Evalueringer af apotekssystemer i udvalgte lande - Identifikation af litteratur og erfaringer December 2011 Milnersvej 42 3400 Hillerød Tel 4820 6000 Fax 4820 6060 www.pharmakon.dk
Rapport Evalueringer af apotekssystemer i udvalgte lande - Identifikation af litteratur og erfaringer December 2011 Forfattere Linda Aagaard Thomsen, Bente Frøkjær, Charlotte Rossing og Hanne Herborg 1
2011 Pharmakon, december 2011 ISBN 978-87-91598-56-2 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk 2
Forord Rapporten præsenterer resultater fra undersøgelsen Evalueringer af apotekssystemer i udvalgte lande - Identifikation af litteratur og erfaringer. Undersøgelsen er et studie under Apotekernes Dokumentationsdatabase og er udarbejdet i et samarbejde mellem Pharmakon og Danmarks Apotekerforening. Undersøgelsen blev foretaget i perioden juni december 2011. Rapporten er baseret på indholdet af tre notater udarbejdet undervejs i projektforløbet, som hver især sammenfatter processer og resultater af tre delundersøgelser. Rapporten er opbygget som en tværgående analyse af resultaterne af de tre delundersøgelser. Den indeholder foruden den tværgående analyse også en opsummering af resultaterne fra de tre delundersøgelser. Foruden denne rapport er udarbejdet en bilagsrapport med de tre notater og tilhørende bilag. Rapporten henvender sig til forskere med interesse i apotekspraksis, apoteksfaglige organisationer samt andre med interesse for udvikling af apotekspraksis. 3
Indholdsfortegnelse Forord... 3 Indholdsfortegnelse... 4 Resumé... 5 Introduktion... 10 Baggrund... 10 Formål... 10 Problemstillinger... 10 Metode... 12 Resultater... 13 Delundersøgelse 1: Spørgeskemaundersøgelse til identifikation af litteratur om og erfaringer med evaluering af apotekssystemer... 13 Delundersøgelse 2: Cases over udvalgte apotekssystemer... 19 Delundersøgelse 3: Udarbejdelse af en samlet litteraturliste og beskrivelser af udvalgte evalueringsresultater... 27 Diskussion... 31 Værdien af farmaceutejerskab eller personligt ejerskab... 31 Distributionsrelaterede aktiviteter... 31 Kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger (medication therapy management)... 32 Vedligeholdelse og udvikling af den faglige præstation... 32 Forbedring af sundhedsvæsnets effektivitet og folkesundheden... 33 Metodediskussion... 34 Konklusion... 35 Referenceliste... 37 Bilag 1 - Referenceliste over evalueringer af apotekssystemer... 39 Bilag 1 - Referencer fra de nordiske lande... 40 Bilag 1 - Referencer fra Storbritannien og Irland... 43 Bilag 1 - Referencer fra Nordeuropa... 45 Bilag 1 - Referencer fra Mellemeuropa... 47 Bilag 1 - Referencer fra Sydeuropa... 48 Bilag 1 - Referencer fra Østeuropa... 50 Bilag 1 Referencer, der dækker flere europæiske lande... 51 Bilag 1 - Referencer fra USA... 52 Bilag 1 - Referencer fra Canada... 56 Bilag 1 - Referencer fra Asien og Oceanien... 58 Bilag 1 - Referencer fra den øvrige verden... 60 Bilag 2 - Evaluation of community pharmacy systems. Characteristics of selected evaluations... 61 Bilag 3 - Evaluation of community pharmacy systems. Results from selected evaluations... 65 Liste over nøglereferencer... 73 4
Resumé Formålet med undersøgelsen var at identificere evalueringer af apotekssystemer samt personlige erfaringer med præstationen af udvalgte apotekssystemer. Der søgtes både videnskabelig og ikke mindst grå litteratur. Målet var at identificere evalueringer bredt, og derved afdække den eksisterende litteratur, så den er tilgængelig for fremtidige analytiske studier af apotekssystemer. Det primære fokus var på europæiske lande, men også engelsktalende lande uden for Europa indgik, såfremt de kunne bidrage med relevante erfaringer. Metode Der blev gennemført en tværgående sammenfatning af resultaterne fra tre delundersøgelser foretaget til denne undersøgelse. De tre delundersøgelser var: en spørgeskemaundersøgelse til identifikation af litteratur om og erfaringer med evalueringer af apotekssystemer udarbejdelse af cases over udvalgte apotekssystemer udarbejdelse af en samlet litteraturliste og en tabel med resultater af udvalgte evalueringer. Resultaterne blev klassificeret på baggrund af de 4 apoteksroller i Good Pharmacy Practice (GPP) 1 : 1. tilberede, fremskaffe, lagre, sikre, distribuere, udlevere, administrere og kassere lægemidler 2. kvalitetssikre lægemiddelbehandlinger (Provide effective medication therapy management) 3. vedligeholde og forbedre den faglige præstation 4. bidrage til forbedringen af sundhedssystemets effektivitet og af folkesundheden. I de følgende afsnit sammenfattes konklusionerne af de tre delundersøgelser; efterfølgende drages konklusioner på tværs af delundersøgelserne. Sammenfatning af konklusioner fra spørgeskemaundersøgelsen Formålet med spørgeskemaundersøgelsen var at: 1. identificere lande og respondenter relevante for spørgeskemaundersøgelsen 2. indsamle litteratur (videnskabelig og grå) vedrørende evaluering af apotekssystemer 3. indsamle erfaringsbaseret viden om apotekssystemers præstationer 4. få input til lande relevante for den efterfølgende udarbejdelse af case-beskrivelser. Interview med 10 nøglepersoner bidrog med referencer til litteraturlisten og respondenter til spørgeskemaundersøgelsen. Spørgeskemaundersøgelsen resulterede i en svarprocent på 65 % (15 af 23 lande). Der indkom svar fra både europæiske og ikke-europæiske lande. Via spørgeskemaundersøgelsen identificeredes mere end 250 referencer til både videnskabelig litteratur og grå litteratur. Undersøgelsen viste, at det var meget forskelligt, hvilke og hvor mange sundhedsydelser der blev leveret i de forskellige apotekssystemer, og hvordan disse blev finansieret. De hyppigst leverede sundhedsydelser var medicingennemgang, opportunistiske screeninger på sundhedsmål og rygestopprogrammer. De hyppigst leverede distributionsrelaterede aktiviteter var generisk substitution, rådgivning om medicinanvendelse og dosisdispensering/tidsbestemt dispensering. Respondenterne angav en række incitamenter/mekanismer, som bidrager til at kontrollere de offentlige/forsikringsselskabernes lægemiddeludgifter. De hyppigst nævnte mekanismer var 5
generisk substitution, egenbetaling for patienten, brug af positivlister/præferencelister, referenceprissætning og fastprisaftaler. Undersøgelsen afdækkede, at der i 10 af 15 lande fandtes kvalitetsstandarder for apotekets rådgivning; de var nationalt gældende i 7 lande. Implementeringsgrad og kvalitet af rådgivning er forholdsvis ukendt. Til at sikre implementering og kvalitet anvendtes fx pseudokundeundersøgelser, inspektører/auditører og kundetilfredshedsmålinger. Sammenfatning af konklusioner fra cases Formålet var at gennemføre fem interview med personer i udvalgte lande for derved at få et mere indgående kendskab til bestemte landes apotekssystem. Formålet med interviewene til casebeskrivelserne var ikke at udpege gode eller dårlige apotekssystemer, men at tegne et billede af apotekssystemer, som har været inde i en interessant udvikling i løbet af de sidste ca. 10 år. Cases blev udarbejdet på baggrund af interview med 5 farmaceuter med stor indsigt i det nationale apotekssystem fra Holland, Island, Nordirland, Tyskland og Ungarn. Interviewene bidrog med relevant information om udvalgte apotekssystemer, som ikke kunne uddrages af de identificerede referencer. Deregulering af apotekssystemer havde resulteret i meget forskellige apotekssystemer, hvad angår sundhedsfaglighed og professionalisme. Som styrker ved et apotekssystem blev nævnt: et landsdækkende apotekssystem, stor tilgængelighed, stærke faglige kompetencer, tredjepartsbetalte sundhedsydelser, ligeværdigt samarbejde mellem apotek og praktiserende læger, fokus på sundhedsfaglighed og pharmaceutical care, anerkendelse af farmaceuter samt sikker og effektiv distribution af lægemidler. Som svagheder ved et apotekssystem blev nævnt: intern priskonkurrence apotekerne imellem som koster på fagligheden, konkurrence mellem apoteker og praktiserende læger; salgsorientering; faldende apotekstilgængelighed i landområder; tid til rådgivning om medicintilskud tages fra faglig rådgivning; apotekskæders ofte manglende interesse i sundhedsfaglighed; indtjening, der alene er baseret på salg af lægemidler; svag økonomi internt på apotekerne; manglende anerkendelse af farmaceuter; manglende tværfagligt samarbejde; manglende faglig sparring på små apoteker. Interviewpersonerne nævnte, at de vigtigste drivkræfter bag udviklingen i apotekssystemerne var økonomi (for apoteksejere/sygekasser/forsikringsselskaber/offentlige sundhedsmyndigheder), de faglige organisationer/professionen og politik. Interviewpersonerne forudså/ønskede et apotekssystem med mere sundhedsfaglighed, flere tredjepartsbetalte sundhedsydelser, mere tværfagligt samarbejde, en aktør i folkesundhedsprogrammer og et reguleret system integreret i sundhedsvæsenet. Sammenfatning af konklusioner fra udarbejdelse af litteraturliste og tabel over udvalgte evalueringer Litteraturlisten Formålet med litteraturlisten var at samle den afdækkede litteratur om evaluering af apotekssystemer. Alle referencer indsamlet i de indledende interview og spørgeskemaundersøgelsen blev inddraget i den samlede litteraturliste. Litteraturlisten omfatter 251 referencer til videnskabelig og grå litteratur over evalueringer af apotekssystemer indsamlet fra 18 af de 23 deltagende lande (3 fra interview med nøglepersoner, 15 fra spørgeskemaundersøgelsen). 6
Der sås en vis geografisk skævhed i indsamlingen af referencer, idet landene typisk bidrog med referencer til egne systemer. Derudover valgte nogle lande ikke at bidrage til undersøgelsen, bidrog med meget få referencer eller bidrog ikke med grå litteratur. Tabel over udvalgte evalueringer Formålet med tabellen var at beskrive formål, metoder og resultater på baggrund af udvalgte evalueringer omhandlende apotekssystemers drift. Referencelisten blev screenet, og 24 evalueringer udvalgt med henblik på en tværgående analyse af apotekssystemer inden for de 4 roller i Good Pharmacy Practice, som er udviklet af FIP og WHO. Analysen viste, at deregulering i flere lande har ført til flere apoteker og længere åbningstider i byerne, men ikke i landområder. I flere lande er apotekerne førstevalg med hensyn til køb af håndkøbsmedicin. De indsamlede referencer viste, at pharmaceutical care i mange lande kun tilbydes i begrænset omfang, mens der i England er implementeret tredjepartsbetalte sundhedsfaglige ydelser på de fleste apoteker. Samarbejde mellem apotek og læger viste sig i flere undersøgelser at kunne være en god basis for implementering af sundhedsydelser og at kunne give en betydelig nedgang i lægemiddeludgifter. Det er også vist, at apotekerne identificerer og løser mange lægemiddelrelaterede problemer hos kunder, der efterspørger håndkøbsmedicin. En europæisk undersøgelse viste en højere grad af professionel involvering i de regulerede lande og et højere fokus på forretning i de deregulerede lande. 7
Konklusioner Overordnet konklusion Resultaterne er baseret på data fra 15 interviews og 20 spørgeskemabesvarelser fra 18 lande, samt data fra litteraturen via 24 nøglereferencer fra 13 lande. Resultaterne viser, at der både opleves styrker ved apotekssystemer, som er af samfundsmæssig værdi, og faldgruber, som er værd at undgå. Flere respondenter fremhævede følgende styrker, som også fremgår af litteraturen: stærke sundhedsfaglige kompetencer, som gør apotekerne i stand til at udbyde sundhedsydelser med dokumenteret samfundsmæssig værdi, en stor tilgængelighed og sikker medicindistribution. Både i interviews og litteraturen var der en opfattelse af, at apotekerne, trods deres styrker, er en underudnyttet sundhedsudbyder i sundhedsvæsenet. Faldgruber, der blev fremhævet af flere interviewpersoner, respondenter og i litteraturen, var, at uden en regulering af apotekets opgaver får apotekssystemet fokus på salg frem for sundhedsfaglighed, og uden restriktioner på etablering risikerer man en skævhed i befolkningens adgang til lægemidler og sundhedsfaglige ydelser via apotek. Delkonklusioner Udviklingen af et apotekssystem bygger altid oven på et eksisterende system; derfor udvikler apotekssystemer sig forskelligt, fx som følge af en deregulering. Værdien af farmaceutejerskab eller personligt ejerskab er meget sparsomt belyst i litteraturen. Litteraturen, cases og kvalitative kommentarer viser en tendens til, at kædeejede apoteker og franchiseapoteker vægter lægemiddelsalg højere end sundhedsfaglige ydelser. Let adgang til et apotek, stærke faglige kompetencer og sikker medicindistribution blev fremhævet af flere deltagere og i litteraturen som styrker ved de enkelte landes apotekssystemer. Styrker, som opleves at have værdi for folkesundheden. Deregulering af etablering af apoteker har i flere lande medført et øget antal apoteker i byområder og færre i landområder, hvilket har resulteret i en skævhed i befolkningens adgang til lægemidler og til sundhedsfaglige ydelser. Ifølge respondenterne udbyder apotekerne i de deltagende lande en lang række sundhedsydelser, hvoraf de hyppigst nævnte var avancerede ydelser som medicingennemgang, rygestopprogrammer og opportunistiske screeninger på sundhedsmål. Ydelser, hvor der er dokumenteret effekt for deres bidrag til kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger og bedre folkesundhed. Flere respondenter og interviewpersoner fremhævede det som en udfordring for apotekssystemers sundhedsfaglige værditilførsel, at myndigheder og forsikringsselskaber havde fokus på apoteket som distributør af billige lægemidler frem for at stille krav om bidrag til optimalt udbytte af behandlingen for patienten. Det fremgik af både undersøgelser og interviews, at man ser det som en udfordring, at medlemmer af farmaceutprofessionen ofte ikke har forståelse for betydningen af sundhedsfaglige ydelser for den fremtidige udvikling. I en række af de deltagende landes apotekssystemer vægtedes vedligeholdelse og udvikling af de faglige kompetencer højt. Der ses en tendens til, at deregulering fører til mindre fokus på apotekets sundhedsfaglige præstation og større fokus på salg, hvilket kan resultere i færre sundhedsfaglige kompetencer på apotekerne. 8
Ønsker om besparelser på lægemiddeludgifter har været en vigtig driver for udvikling af de deltagende landes apotekssystemer. Apotekerne bidrager i vidt omfang til at stabilisere eller nedbringe sundhedsudgifter gennem generisk substitution, administration af medicintilskud, bidrag til lægemiddelforbrugsstatistikker og udbud af evidensbaserede sundhedsfaglige ydelser. I nogle af de deltagende lande ses en tendens til, at apotekernes interne økonomi svækkes som følge af en deregulering pga. oprettelsen af mange nye apoteksenheder. 9
Introduktion Baggrund I de senere år har strukturen af apotekssystemet i mange lande udviklet sig på baggrund af ændrede reguleringer. Dette har resulteret i, at der i dag eksisterer et bredt spektrum af apotekssystemer, og det er derfor interessant at indsamle viden om, hvordan strukturelt forskellige apotekssystemer præsterer. Apotekssystemer kan strukturmæssigt helt overordnet inddeles i liberaliserede og ikkeliberaliserede systemer. Liberaliserede systemer er kendetegnet ved, at der i lovgivningen ikke stilles krav om farmaceutejerskab, og ofte eksisterer ikke restriktioner på etablering af et apotek. Nedenstående skema illustrerer apoteksstruktur mht. ejerskab og etablering for apotekssystemerne i de 18 lande, som indgik i denne undersøgelse. Restriktioner på ejerskab af apotek Ja Nej Restriktioner på Ja AUS, DK, ESP, FIN, FR, CRO, BE, ISL, SWE, UK etablering af apotek PT, HUN Nej CAN, GER CH, IRL, NL, USA Tabel 1: Forhold mellem restriktioner på ejerskab og etablering af apotek Der eksisterer også en lang række andre strukturmæssige forskelle mellem apotekssystemer; derudover må det forventes, at også kulturelle og historiske faktorer kan influere på apotekssystemers udvikling. Der eksisterer videnskabelig litteratur over evalueringer af forskellige dimensioner af apoteksdrift, som kan bidrage til undersøgelser af forskellige apotekssystemers udvikling og præstation 2-5. Det er dog uvist, i hvor høj grad der eksisterer grå litteratur på området. Der er derfor behov for at indsamle litteratur, som beskriver styrker og svagheder ved apotekssystemer, samt litteratur, som sammenligner flere apotekssystemers præstation. Det er sandsynligt, at mange erfaringer med apotekssystemers præstation ikke er at finde i litteraturen; det vil derfor være relevant at supplere en indsamling af litteratur med personlige erfaringer i forhold til udvalgte apotekssystemer. Formål Formålet med undersøgelsen var at identificere litteratur over evalueringer af apotekssystemer, samt personlige erfaringer med præstationen af udvalgte apotekssystemer. Den litteratur der søgtes, var både videnskabelig publiceret litteratur og grå litteratur, dvs. ikke offentliggjort akademisk/videnskabelig litteratur. Formålet var at identificere evalueringer bredt, og derved afdække den tilstedeværende litteratur, så den er tilgængelig for fremtidige analytiske studier af apotekssystemer. Det primære fokus var på europæiske lande, men også engelsktalende lande uden for Europa kunne indgå, hvis de kunne bidrage med relevante erfaringer. Problemstillinger Hvilke evalueringer af apotekssystemer er gennemført eller planlagt gennemført i de udvalgte lande? Hvad viste de væsentligste evalueringer med hensyn til: værdien af farmaceutisk/personligt ejerskab for apotekssystemets præstation? apotekssystemets præstation i forhold til distributionsrelaterede services, herunder befolkningens tilgængelighed til lægemidler gennem et apotek og kundetilfredsheden med apotekets service? 10
apotekssystemets bidrag til kvalitetssikring af lægemiddelbehandlinger - det vil sige apotekets ydelser om pharmaceutical care, inklusiv kundetilfredsheden med disse ydelser? apotekssystemets evne til at vedligeholde og forbedre den faglige præstation? apotekssystemets bidrag til forbedring af sundhedsvæsenets effektivitet og af folkesundheden, herunder apotekets bidrag til kontrol af sundhedsudgifter og apotekssystemets økonomiske bæredygtighed? Hvordan evaluerer personer med dyb indsigt i apotekspraksis præstationen af det nuværende apotekssystem i deres eget land med særlig fokus på styrker og svagheder i forhold til tilgængelighed, sundhedsfaglig kvalitet og økonomisk bæredygtighed? 11
Metode Analysen blev baseret på en tværgående sammenfatning af resultater fra tre delundersøgelser: 1. en spørgeskemaundersøgelse 2. udarbejdelse af fem case-beskrivelser 3. udarbejdelse af en samlet litteraturliste og en tabel med resultater fra udvalgte evalueringer. Processen bag og resultaterne af disse delundersøgelser blev løbende afrapporteret til Danmarks Apotekerforening i form af 3 notater. Spørgeskemaundersøgelsen blev afrapporteret i to notater, som kan findes i Bilagsrapporten til denne undersøgelse som Notat 1 og Notat 2 med tilhørende bilag. Pilotstudiet til udarbejdelsen af case-beskrivelser blev afrapporteret i Notat 2, og selve udarbejdelsen af case-beskrivelser i Notat 3, som ligeledes findes i Bilagsrapporten med tilhørende bilag. Selve litteraturlisten og udarbejdelse af tabellen med udvalgte evalueringer findes også rapporteret i Notat 3. I denne rapport gengives en opsummering af de tre delundersøgelser i resultatafsnittet. På baggrund af delundersøgelserne er i diskussionen foretaget en tværgående sammenfatning af resultater og en perspektivering i forhold til fortolkning af data fra delundersøgelserne, sammenligning af resultater på tværs af undersøgelser og lande, og hvad resultaterne kan bruges til fremadrettet. Sammenfatningen besvarer problemstillingerne, som er bygget op over de fire roller for apoteket i de internationale retningslinjer for Good Pharmacy Practice (GPP) udgivet af FIP/WHO i revideret form i 2011 1. De fire roller er: 1. Tilberede, fremskaffe, lagre, sikre, distribuere, udlevere, administrere og kassere lægemidler. Det vil sige en række tjenester relateret til distribution, hvorunder befolkningens tilgængelighed til lægemidler gennem et apotek og kundetilfredsheden med apotekets distribution også hører. 2. Kvalitetssikre lægemiddelbehandlinger - det vil sige apotekets ydelser om pharmaceutical care, inklusiv kundetilfredsheden med disse ydelser. Pharmaceutical care er ansvarlig tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, som forbedrer patientens livskvalitet. Pharmaceutical care handler om apotekets samarbejde med patient og andre sundhedsprofessionelle om afdækning af patientens lægemiddelbehov og udarbejdelse, implementering og monitorering af den behandlingsplan, som vil resultere i bestemte resultater for patienten. Dette involverer identifikation, løsning og forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer. 3. Vedligeholde og forbedre den faglige præstation. Det vil sige, hvordan apoteket planlægger og implementerer strategier for kompetenceudvikling med henblik på at forbedre den nuværende og fremtidige præstation. Det inkluderer efteruddannelse af apotekets personale, og kvalitetssikring af apotekets sundhedsfaglige aktiviteter gennem brug af retningsgivende dokumenter og standarder samt eventuel akkreditering. 4. Bidrage til forbedring af sundhedssystemets effektivitet og af folkesundheden. Herunder hører formidling af evaluerede oplysninger om lægemidler og forskellige aspekter af egenomsorg, deltagelse i forebyggende aktiviteter og ydelser, overholdelse af nationale faglige forpligtelser, retningslinjer og lovgivning, samt hvordan apoteket advokerer for og støtter nationale politikker, der fremmer bedre sundhedsresultater. Herunder hører også apotekets bidrag til kontrol af samfundsudgifterne til lægemidler og apotekets interne økonomi. 12
Resultater Delundersøgelse 1: Spørgeskemaundersøgelse til identifikation af litteratur om og erfaringer med evaluering af apotekssystemer Formål med spørgeskemaundersøgelsen Formålet var at: 1. få identificeret lande og respondenter relevante for spørgeskemaundersøgelsen 2. indsamle litteratur (videnskabelig og grå) vedrørende evaluering af apotekssystemer 3. indsamle erfaringsbaseret viden om apotekssystemers præstation 4. få input til lande relevante for den efterfølgende udarbejdelse af case-beskrivelser. Problemstillinger, som spørgeskemaundersøgelsen skulle besvare Hvilke evalueringer af apotekssystemer er gennemført eller planlagt gennemført i de udvalgte lande? Hvordan evaluerer personer med dyb indsigt i apotekspraksis præstationen af det nuværende apotekssystem i deres eget land med særlig fokus på styrker og svagheder i forhold til tilgængelighed, sundhedsfaglig kvalitet og økonomisk bæredygtighed? Metode Indledende interview med nøglepersoner Første trin var, ved kontakt til en række nøglepersoner, at udnytte en snowball effect til at indsamle information om, hvilke lande og personer der ville være relevante som målgruppe for spørgeskemaundersøgelsen; hvilke erfaringer ville være relevante at få afdækket, og hvilke typer af evalueringer kunne forventes identificeret. En liste over nøglepersoner blev udarbejdet baseret på projektgruppens netværk og opfattelser af, hvilke lande/områder nøglepersonerne skulle have viden om. En nøgleperson defineredes som en person med bred viden om undersøgelser, der måtte være gennemført i eget land/landeområde, hvilke personer, der måtte stå bag undersøgelser af apotekssystemer, og hvilke apotekssystemer ville være interessante at undersøge nærmere. En indledende henvendelse blev sendt pr. e-mail til alle nøglepersoner sammen med en engelsk projektbeskrivelse. Heri blev nøglepersonerne bedt om at deltage i et telefoninterview eller et interview i forbindelse med FIP-kongressen 2011. Nøglepersonerne blev ved hjælp af en interviewguide bedt om at bidrage med egen viden og erfaringer om apotekssystemer og evalueringer af apotekssystemer, nationalt såvel som internationalt, og blev endvidere bedt om at bidrage med navne på andre personer, der ville være relevante for projektgruppen at kontakte. Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen forløb fra 30. september 2011 til 28. oktober 2011. Den endelige liste over respondenter fra de inkluderede lande blev udarbejdet, så hvert land så vidt muligt var repræsenteret af to personer: en person, som repræsenterede apotekerne på organisatorisk niveau, og en person med tilknytning til det akademiske miljø. Spørgeskemaet blev udarbejdet med udgangspunkt i de fire roller for apoteket defineret i Good Pharmacy Practice (GPP) dokumentet udarbejdet af FIP/WHO. De fire roller omhandler: a. tilberede, fremskaffe, lagre, sikre, distribuere, udlevere, administrere og kassere lægemidler b. kvalitetssikre lægemiddelbehandlinger c. vedligeholde og forbedre den faglige præstation d. bidrage til forbedring af sundhedssystemets effektivitet og af folkesundheden. 13
Spørgsmålene faldt inden for temaerne: litteratur om evaluering af apotekssystemer sundhedsydelser på apoteket aktiviteter relateret til apotekets lægemiddeldistribution personlige opfattelser af apotekssystemets præstation. Respondenterne fik tilsendt en e-mail med link til spørgeskemaet sat op elektronisk i programmet Select Survey, samt en PDF-version af spørgeskemaet sat op i Microsoft Word. Resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen blev gjort op på to måder. Der blev udarbejdet rapporter over de enkelte landes besvarelser samt en aggregeret rapport for alle lande. Resultater Indledende interview med nøglepersoner Listen over nøglepersoner bestod fra start af 17 personer fra 17 lande, hvilket dækkede de lande, som på forhånd var tænkt inkluderet i undersøgelsen. En person mente sig ikke i stand til at bidrage til undersøgelsen og henviste i stedet til en kollega; øvrige nøglepersoner tilføjede yderligere 2 nøglepersoner. Listen over nøglepersoner blev lukket d. 16. september, og yderligere forslag til nøglepersoner blev tilføjet listen med respondenter til spørgeskemaundersøgelsen. Der blev gennemført interview med 5 personer, heraf de 3 i forbindelse med FIP-kongressen. Da det var svært for nøglepersonerne at afsætte tid til telefoninterview inden for projektets tidsfrist, fik de øvrige kontaktpersoner tilsendt interviewspørgsmålene og blev bedt om at besvare disse pr. e-mail i stedet. Fem nøglepersoner besvarede spørgsmålene pr. e-mail. Der var bidrag med referencer til litteraturlisten fra Belgien, Norge og England ud over bidragene fra spørgeskemaundersøgelsen nedenfor. De nøglepersoner, som ikke responderede, blev inkluderet på respondentlisten til spørgeskemaundersøgelsen. Udarbejdelse af respondentliste Baseret på projektgruppens og nøglepersonernes input udarbejdedes en respondentliste til spørgeskemaundersøgelsen. Landene blev udvalgt dels på baggrund af projektgruppens og nøglepersonernes forslag, dels på baggrund af lande, som tidligere er evalueret i rapporter fra Pharmaceutical Group of the European Union (PGEU). Deltagere i spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaet blev sendt til 41 personer i 23 lande. Der indkom svar fra 20 personer fra 15 lande (Australien, Canada, Danmark, Finland, Frankrig, Holland, Irland, Island, Kroatien, Portugal, Schweiz, Spanien, Sverige, Tyskland og USA). Typer af evalueringer identificeret i de indledende interview med nøglepersoner Der blev identificeret 5 referencer til evalueringer i projektsammenhæng, som alle var videnskabelig formidlet, og 10 referencer til evalueringer af drift, hvoraf 2 var videnskabeligt formidlet; 6 var henvisninger til hjemmesider, og 2 var henvisninger til konkrete rapporter. De identificerede evalueringer kunne inddeles i to typer: resultater af apoteksinterventioner i projektsammenhæng og vurderinger af forskellige aspekter af apoteksdrift. Selv om det primære formål var at afdække evalueringer af drift, blev evalueringer i projektsammenhæng også inkluderet, da de kan være en proxy for den faglighed, som eksisterer blandt farmaceuter/i apotekssektoren i det pågældende land. Evalueringer identificeret i spørgeskemaundersøgelsen Alle respondenter bidrog med referencer til evalueringer, de fandt vigtige. Der fremkom både referencer til videnskabelig litteratur og til grå litteratur. Der fremkom både konkrete referencer og henvisninger til hjemmesider, organisationer og dokumenter. I ni lande var der planlagt/sat undersøgelser af apotekssystemer i værk (Danmark, Holland, Island, Kroatien, Portugal, Schweiz, Sverige, Tyskland og USA). Seks lande angav at have 14
kendskab til evalueringer, der sammenligner systemer på tværs af lande (Kroatien, Island, Portugal, Schweiz, Sverige og Tyskland). Tretten lande angav kendskab til evalueringer af kundernes tilfredshed med apoteket (Australien, Canada, Finland, Frankrig, Holland, Irland, Island, Portugal, Schweiz, Spanien, Sverige, Tyskland og USA). Sundhedsfaglige ydelser på apoteket Det var forskelligt, hvordan respondenterne skelnede mellem sundhedsfaglige ydelser og distributionsrelaterede ydelser. I de følgende afsnit følger ydelserne opdeling respondenternes inddelinger. Spørgeskemaundersøgelsen gav et godt overblik over leverede sundhedsfaglige ydelser og finansiering af disse. Ydelserne betales af det offentlige sundhedsvæsen (Australien, Canada, Danmark, Finland, Holland, Irland, Spanien og USA), patienten selv (Australien, Danmark, Finland, Holland, Kroatien, Portugal, Schweiz og Spanien), lægemiddelproducenter (Australien) eller private sygeforsikringer (Australien, Canada, Irland, Schweiz og USA). Der blev nævnt 23 forskellige sundhedsfaglige ydelser, hvoraf de hyppigst nævnte var medicingennemgang (9 lande), opportunistiske screeninger på sundhedsmål (6 lande), rygestopprogram (5 lande), astmaprogram (4 lande) og complianceservice (3 lande). Aktiviteter relateret til apotekets lægemiddeldistribution Det er meget forskelligt, hvor mange recepter et gennemsnitsapotek håndterer i de deltagende lande, hvilket Tabel 2 illustrerer. Det er dog også forskelligt fra land til land, hvor mange lægemidler ordineres pr. recept, og hvilke lægemidler er receptpligtige. Antal recepter pr. dag pr. Lande apotek <250 Australien, Finland, Irland, Island, Portugal, Schweiz, Spanien, Tyskland, USA, 250-350 Canada, Kroatien >350 Danmark, Holland Tabel 2: Antal recepter ekspederet pr. apotek pr. dag Der blev nævnt 22 forskellige distributionsydelser, hvoraf de hyppigst nævnte var generisk substitution (11 lande), rådgivning om medicinanvendelse (11 lande), dosisdispensering/ tidsbestemt dispensering (10 lande), metadonudlevering (4 lande), nåleombytning (3 lande) og identifikation og medicinering af mindre lidelser (3 lande). Regulering af lægemiddeludgifter Respondenterne blev spurgt om, hvilke incitamenter/regulatoriske mekanismer, der medvirker til at minimere lægemiddeludgifterne for enten det offentlige eller de private sygeforsikringer. Enkelte lande svarede, at der ikke eksisterer incitamenter eller mekanismer (Irland, Kroatien). De hyppigst nævnte mekanismer er generisk substitution (7 lande), egenbetaling for patienten (6 lande), brug af positivlister/præferencelister (3 lande), referenceprissætning (2 lande) og fastprisaftaler (2 lande). Derudover nævnes, at apoteket pålægges at betale prisdifferencen ved manglende substitution, apotekets indtjening stiger ved salg af billigere lægemidler; læger fratages muligheden for at fravælge substitution og krav om bevis for klinisk og økonomisk benefit i forhold til pris og tilskud. Respondenterne i 12 lande oplever, at disse incitamenter/regulatoriske mekanismer virker; men der er også kritiske kommentarer. Fra Spanien og Portugal lyder det, at initiativerne havde til formål at sænke prisen på lægemidler, men ikke til at sænke lægemiddelforbruget. Fra Sverige 15
lyder det, at generisk substitution sparer omkostninger for det offentlige, men kan give omkostninger i form af lægemiddelrelaterede lægekontakter og indlæggelser. Adgang til apotek De tiltag, der ifølge respondenterne sikrede patienter adgang til et apotek uden for normal åbningstid, var lokale aftaler apotekerne imellem om adgang til medicin via bestemte apoteker aften/nat/weekend eller tiltag i form af døgnapoteker (8 lande) eller nattevagt/tilkaldevagt (5 lande). I nogle lande findes distribuerende læger (4 lande), hospitaler (4 lande) eller medicindepoter (2 lande), som udleverer medicin. Respondenterne beskrev ikke hvorvidt myndighederne pålægger apoteker, læger og hospitaler at sikre medicinudlevering uden for apotekernes normale åbningstid. Samarbejde i apotekets lokalområde I 8 lande oplevedes et formelt samarbejde mellem apoteker og lægepraksis i form af fælles behandlingsprotokoller, jævnlige møder, et organisatorisk link, brug af onlinerecepter, fælles adgang til medicinanamnese, samarbejde om medicingennemgang og primærsektornetværk. I 6 lande opleves et formelt samarbejde mellem apoteker og kommuner/regioner i form af samarbejde om folkesundhedskampagner, interdisciplinære quality circles, dosispakket medicin eller medicinleverancer til plejehjem. Uvildighed i rådgivning og valg af lægemidler på apoteket Respondenterne svarede typisk for receptpligtige lægemidler. Det var blandet, hvorvidt der oplevedes at være en regulering af apotekets udlevering af medicin. I 3 lande oplevedes der ikke en egentlig regulering, mens andre lande nævner, at apoteket ikke må substituere; rådgivning og valg af lægemidler styres gennem uddannelse, rådgivningsstandarder, etiske standarder og kliniske guidelines. I de lande, hvor substitution er en mulighed, giver det apoteket mulighed for at influere på valg af lægemiddel baseret på pris. Uvildighed styres også regulatorisk gennem forbud mod at reklamere for receptpligtig medicin direkte til forbrugeren, gennem standardisering af produktinformation og indlægssedler til forbrugeren og forbud mod, at apotekerne modtager rabatter fra producenter. Undervisning for praktiserende læger i valg af lægemidler ses også. Kvalitetsstandarder for lægemiddeldistribution I 10 lande findes kvalitetsstandarder for apotekets rådgivning; de er nationalt gældende i 7 lande. I Holland findes endvidere kvalitetsstandarder for kundeservice. Det var forskelligt, i hvor høj standarderne menes at være implementeret. Holland, Tyskland, Danmark og Australien mente, at standarderne var implementeret på apotekerne. USA var usikker på implementeringsgraden, idet der er for få inspektører til at sikre dette. Schweiz anslog implementeringsgraden til 20 %. Til at sikre implementering anvendes pseudokundeundersøgelser (6 lande), inspektører/auditører fra organisationernes side (4 lande), kundetilfredshedsundersøgelser (3 lande), opfølgning på klager fra kunder (1 land) eller selvmåling (1 land). Ventetidsmålinger har stor fokus i flere lande (5 lande). Respondenterne havde generelt ikke viden om, i hvilken grad apotekerne lever op til standarder for rådgivning, men henviser til hjemmesider/organisationer/medier, som offentliggør evalueringer eller undersøgelser af apotekets rådgivning. Akkreditering menes at medføre, at apotekerne overholder kravene. En respondent fra Holland anslog, at kvalitetsmålene nås, men ligger i den lave ende. En portugisisk respondent skrev, at pseudokundeundersøgelser viser, at rådgivning ikke lever op til standarderne. 16
Personlige oplevelser af apotekssystemets præstation Respondenterne blev bedt om deres personlige erfaringer med præstationen af apotekssystemet i eget land. Formålet var, ligesom med case-beskrivelserne, at illustrere erfaringer med apotekssystemer, som ikke nødvendigvis kan læses i litteraturen. Der kom svar fra 9 personer fra 7 lande. Det resulterede i nogle meget personlige overvejelser, som ikke kan anvendes til at vurdere, om et apotekssystem er enten godt eller dårligt, men som giver anledning til nogle overvejelser hos læseren, og som giver et billede af debatten om apotekssystemet i de enkelte lande. Af hensyn til anonymitet blev disse personlige overvejelser gengivet i oversigtstabeller, der illustrerede erfarede styrker og svagheder ved apotekssystemerne (se Bilagsrapport, Notat 2, Tabel 1 og 2). En tematisering af styrkerne på baggrund af de 9 personers svar, viste, at tilgængelighed er en styrke ved apotekerne, modsat andre sundhedsudbydere. Det handler både om tilgængelighed til lægemidler, til rådgivning og til opfølgning på iværksat behandling. En anden styrke omhandler stærk faglig kompetence. Det blev fx nævnt, at farmaceuter leverer troværdig sundhedsinformation og er anerkendt for professionelle kompetencer. Nogle respondenter beskrev, at kæderne medvirker til at udvikle farmaceuternes kompetencer, mens andre respondenter beskriver, at kæderne begrænser farmaceuternes muligheder for at udvikle sundhedsfaglige kompetencer. Derudover nævnte flere respondenter, at det ikke så meget er apotekssystemets struktur, men mere farmaceutprofessionen, der har betydning for den faglige præstation i det enkelte apotekssystem. Der var divergerende holdninger til, hvorvidt store eller små apoteker var en fordel. Lande, som traditionelt har haft mange små apoteker, mente, små apoteker sikrede tilgængelighed. Lande, som traditionelt har haft større apoteker, mente til gengæld, at større apoteker var med til at sikre fagligheden. De svagheder ved apotekssystemerne, som blev beskrevet af de 9 respondenter, kan overordnet inddeles i temaer relateret til udefrakommende faktorer, der påvirker apotekssystemet og temaer relateret til kulturen og organiseringen internt i apotekssystemet. Temaer relateret til udefrakommende faktorer er: når der opstår et politisk ønske om øget konkurrence og liberalisering når myndighederne og forsikringsselskaberne har fokus på billige lægemidler frem for bedre resultater af behandlingen for patienten når myndigheder og forsikringsselskaber ser apoteket som distributør (af billige lægemidler) når apoteket ikke anses som værende en del af sundhedsvæsenet. Temaer relateret til kulturen og organiseringen internt er: når apoteksprofessionen mangler forståelse for betydningen og vigtigheden af sundhedsydelser for apotekssystemets fremtid når apotekerforeningers manglende investering i sundhedsydelser skubber apotekets fokus i retning af distribution når apoteket prioriterer kortsigtet profit i et liberaliseret, økonomisk presset system når farmaceuter har fokus på distribution og er utrygge ved at gå ind i patientbehandlingen/pharmaceutical care når apotekets fysiske og organisatoriske rammer bliver en barriere for apotekets udvikling i retning af pharmaceutical care. 17
Opsummering og konklusioner Det tog tid at få input fra nøglepersonerne, som pga. travlhed havde svært ved at stille op til interview. Nøglepersonerne bidrog til at afklare, hvilke lande og hvilke respondenter der var målet for spørgeskemaundersøgelsen. Nøglepersonerne bidrog endvidere med en række relevante referencer til både videnskabelig og grå litteratur, som omhandler evaluering af apotekssystemer i både drifts- og projektmæssig sammenhæng. Spørgeskemaundersøgelsen resulterede i en svarprocent på 65 % (15 af 23 lande). Spørgeskemaundersøgelsen identificerede mere end 250 referencer til både videnskabelig og grå litteratur. Det var meget forskelligt, hvilke og hvor mange sundhedsydelser der leveres i de deltagende landes apotekssystemer, og hvordan disse finansieres. De hyppigst leverede sundhedsydelser var medicingennemgang, opportunistiske screeninger på sundhedsmål og rygestopprogrammer. De hyppigst leverede distributionsrelaterede aktiviteter var generisk substitution, rådgivning om medicinanvendelse og dosisdispensering/tidsbestemt dispensering. Respondenterne angav en række incitamenter/mekanismer, som bidrager til at kontrollere de offentlige/forsikringsselskabernes lægemiddeludgifter. De hyppigst nævnte mekanismer var generisk substitution, egenbetaling for patienten, brug af positivlister/præferencelister, referenceprissætning og fastprisaftaler. I 10 af 15 lande fandtes kvalitetsstandarder for apotekets rådgivning; de var nationalt gældende i 7 lande. Implementeringsgrad og kvalitet af rådgivning var forholdsvis ukendt. Til at sikre implementering og kvalitet anvendtes fx pseudokundeundersøgelser, inspektører/ auditører og kundetilfredshedsmålinger. 9 personer fra 7 lande bidrog med personlige erfaringer med eget apotekssystem. De oplevede styrker som tilgængelighed og stærk faglig kompetence. Oplevede udfordringer omhandlede en række udefrakommende påvirkninger (politisk, lovgivningsmæssigt og via forsikringsselskaberne), samt en række faktorer relateret til kultur og organisering internt i apotekssystemet (forståelse for og investering i sundhedsfaglige ydelser, prioritering af distribution og salg af lægemidler samt ikke-optimale fysiske og organisatoriske rammer på apoteket). 18
Delundersøgelse 2: Cases over udvalgte apotekssystemer Formål med case beskrivelserne Formålet var at gennemføre fem interview med personer i udvalgte lande for derved at få et mere indgående kendskab til bestemte landes apotekssystem. Formålet med interviewene til casebeskrivelserne var ikke at udpege gode eller dårlige apotekssystemer, men at tegne et billede af apotekssystemer, som har været inde i en interessant udvikling i løbet af de sidste ca. 10 år. Problemstillinger Hvordan evaluerer personer med dyb indsigt i apotekspraksis præstationen af det nuværende apotekssystem i deres eget land med særlig fokus på styrker og svagheder i forhold til tilgængelighed, sundhedsfaglig kvalitet og økonomisk bæredygtighed? Metode Der blev foretaget 5 telefoninterview med henblik på udarbejdelse af cases. Interviewene foregik ved hjælp af en semistruktureret interviewguide. Fokus i interviewene var på at afdække: udviklingen i apotekssystemet de sidste 5-10 år med hensyn til tilgængelighed, sundhedsfaglighed og økonomi hvad der driver udviklingen i apotekssystemet generelt og specifikt med hensyn til sundhedsfaglighed i hvilken retning apotekssystemerne bevæger sig. Der var ønske om cases på baggrund af liberaliserede og ikke-liberaliserede systemer. Samtidig var der også ønske om at afdække en udvikling i sundhedsfaglighed, som vi kan lære af i Danmark, både med hensyn til, hvad der fungerer godt og mindre godt. Derfor faldt valget på Tyskland, Ungarn, Holland, UK og Island. Interviewpersonerne fik interviewguiden tilsendt på forhånd. Intervieweren nedskrev svar undervejs i interviewet. Efter interviewene blev der udarbejdet case-beskrivelser som en opsummering af interviewene med udvalgte citater. Resultater Tabel 3 opsummerer de vigtigste pointer fra interviewene. Selve case-beskrivelserne udarbejdet på baggrund af de fem interview ses efter konklusionen. 19