Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Fredensborg Kommune Projektnummer Projektets navn Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Projektleders navn og kontaktinformation. Hans Bækvang, projektansvarlig Center for Ældre og Handicap Egevangen 3B 2980 Kokkedal Dir. Tlf.: Mobil: aeldre@fredensborg.dk Trine Zørn, projektleder Center for Ældre og Handicap Egevangen 3B 2980 Kokkedal Dir. Tlf.: Mobil: triz@fredensborg.dk Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer X Patientundervisning og egenomsorg 1

2 Dato for udfyldelse af slutrapportering Den 15. april 2013 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12-12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom indgår som et led i en større sammenhæng i forbindelse med Regionens Kronikerprogram. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med projektet var at understøtte implementeringen af forløbsprogrammer i Fredensborg Kommune gennem Projektledelse, der iværksætter programmerne, udvikle tværorganisatorisk samarbejde internt og eksternt, afklare ansvars- og opgavefordeling, kompetenceudvikling og evaluering. Kompetenceudvikling af nøglepersoner i organisationen i samarbejde med Region H. Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Siden marts 2011 har Fredensborg Kommune udbudt fleksible rehabiliteringsforløb bestående af en række enkeltstående tilbud for borgere med type 2 diabetes og KOL. I løbet af projektperioden ( ) har 171 borgere modtaget kommunens 2

3 rehabiliteringstilbud. Tilbuddene omfatter som udgangspunkt følgende elementer: 1. Individuelt samtaleforløb (en indledende og afsluttende samtale, samt mulighed for en midtvejssamtale ved behov) 2. Fysisk træning. 3. Sygdomsspecifik patientuddannelse. 4. Individuel kostvejledning ved type 2 diabetes. 5. Rygestopkursus. 6. Opfølgning efter endt rehabiliteringsforløb. I den patientrettede forebyggelse og i forløbsprogrammerne er det den praktiserende læge der er omdrejningspunktet (tovholder) for implementeringen. Det betyder at det er den praktiserende læge der indgår i dialog med patienten om, hvilke tilbud vedkommende eventuelt skal henvises til. Et væsentligt tiltag i projektet har derfor været, at få udbygget et godt samarbejde med almen praksis om henvisning til og kommunikation om rehabiliteringstilbud. I denne forbindelse har almen praksis via kommunens praksiskonsulent løbende blevet orienteret om forløbsprogrammerne og kommunens tilbud på lægelaugs- og dialogmøder samt fået informationsbreve tilsendt med jævne mellemrum. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Evalueringen viser en række positive resultater men også udviklingsperspektiver i forhold til den fortsatte udvikling og gennemførelse af rehabiliteringsforløb for borgere med kronisk sygdom i Fredensborg Kommune. De væsentligste positive resultater fra evalueringen viser at: De borgere som har gennemgået et rehabiliteringsforløb er overordnet tilfredse med rehabiliteringstilbuddene. Eksempelvis vurderer 90 procent af borgere som har type 2 diabetes, at deres udbytte af undervisningen som værende godt eller virkelig godt, mens det samme gør sig gældende for 96 procent af KOL borgerne. Borgere som har gennemgået et rehabiliteringsforløb forholder sig positivt til rehabiliteringstilbuddene og har oplevet både fysiske og psykiske forbedringer i deres sundhedstilstand. De har derudover opnået øget viden og forståelse for egen sygdom samt bedre håndtering af denne. Borgere som har gennemgået et rehabiliteringsforløb vil anbefale forløbet til andre som har kronisk sygdom. Den anvendte rehabiliteringsmodel bidrager til at understøtte den sundhedsfaglige kvalitet i borgerens sygdomsforløb. Både sundhedsfaglige medarbejdere og læger 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 3

4 forholder sig positivt til rehabiliteringsforløbene, og det påpeges at en standardisering af rehabiliteringsforløbene giver en bedre indsats. Trods generel tilfredshed er der behov for mindre justeringer i den sundhedsfaglige indsats samt udviklingsperspektiver, som kan anvendes i forhold til den videre udvikling og implementering af forløbsprogrammer i Fredensborg Kommune. Disse er primært: Kommunen kan med fordel undersøge alternative kommunikationsformer for deling af information med almen praksis. Det vil kunne afhjælpe problematikken omkring praktiserende lægers manglende viden om rehabiliteringstilbuddets indhold og samtidig kunne antallet af henviste borgere øges. Blandt borgerne er der overordnet tilfredshed med rehabiliteringstilbuddene, men der er fremadrettet behov for mere kostvejledning for begge borgergrupper og praktisk madlavning for T2DM borgerne. Fredensborg Kommune bør derfor undersøge muligheden for at inddrage dette i eksisterende og kommende tilbud. Der ses frafald af borgere undervejs i rehabiliteringsforløbene. Det anbefales derfor, at der fremadrettet udvikles metoder og tilbud, der kan sikre, at tilstrækkeligt med borgere gennemfører rehabiliteringstilbuddene. Læger og sundhedsfaglige medarbejdere vurderer, at udbyttet af rehabiliteringstilbuddene er størst for de mest ressourcestærke borgere. Derfor anbefales det at undersøge, hvordan udbyttet for de mindre ressourcestærke kan øges. Der bør fremadrettet fokuseres yderligere på etablering af sociale træningstilbud for borgerne efter endt rehabiliteringsforløb. Fredensborg Kommune kan eventuelt samarbejde med kommunens lokale foreninger eller med studerende i idræt eller fysioterapi om at etablere aktiviteter, der kan hjælpe borgerne til at fastholde en sund livsstil. I evalueringen er der afdækket et behov for mere fleksible rehabiliterings- og træningstilbud for de erhvervsaktive borgere, som har vanskeligt ved at forene rehabiliteringsforløb med deres arbejdsliv. Derved imødekommes også behovet for, at yngre borgere kan træne sammen. 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Samlet set ses der et positiv resultat af kommunal rehabilitering i regi af forløbsprogrammerne for Type 2 diabetes og KOL. Det drejer sig både om borgerens udbytte af rehabiliteringen, borgertilfredshed og udvikling af den sundhedsfaglige kvalitet i indsatsen for borgere med kronisk sygdom. Evalueringen giver dog ikke svar på, hvorvidt rehabiliteringsindsatsen positive resultater i forhold til borgernes udbytte fastholdes på længere sigt. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, at der fremover gennemføres en mere systematisk afdækning af de hæmmende og fremmende faktorer, der motiverer borgerne til at fastholde ændret livsstil. 4

5 Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Der er i dette projekt taget udgangspunkt i forløbsprogrammerne for diabetes type 2 og KOL. Erfaringerne fra projektet med udvikling og drift af en rehabiliteringsmodel samt deltagelse i kompetenceudvikling, vil være til gavn i arbejdet med at fremme implementering af kommende forløbsprogrammer indenfor hjerte/kar, lænde/ryg og cancerområdet. Det gælder både i forhold til tværorganisatorisk samarbejde internt og eksternt og i forhold til, at personalets sundhedsfaglige viden om rehabilitering og kompetencer til at understøtte borgere med kronisk sygdom, er væsentlig styrket. Resultater fra evalueringen peger derudover på nogle udviklingsområder, hvor indsatsen med fordel kan justeres. Disse vil indgå både i planlægningen af den fremtidige indsats for de to nuværende borgergrupper (diabetes type 2 og KOL) og i planlægningen af nye forløb for nye grupper. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Projektet formidles internt i organisationen ved oplæg på relevante møder og eksternt i forbindelse med møder med Region H, almen praksis og samarbejdskommuner. 5