Temadag for hygiejnesygeplejersker

Temadag for hygiejnesygeplejersker Den dagkirurgiske patient forholdsregler samt modtagelse og opvågning Brian Kristensen, overlæge, fagchef Helle Amtsbiller, hygiejnesygeplejerske, MPH Central Enhed for Infektionshygiejne, SSI 4. marts 2015. Odense

DAGENS OPLÆG I UPRIORITERET RÆKKEFØLGE Historie Risiko Evidens grundlag Ventilation FAW/ (Bairhugger) Beklædning Et versus to- korridorsystemer Rengøring Haiba

HISTORIEN OM NIR Fra DS til NIR Denne NIR adskiller sig fra tidligere anbefalinger vedrørende peroperative infektionsprofylakse ved også at inddrage det præ- og postoperative forløb. Overordnede tanker Arbejdsgruppens sammensætning Fagspecialister Høringspartnere

OPBYGNINGEN AF NIR Præ-operativt, patient-relaterede risikofaktorer Præ-operativ behandling af patienten Per-operativ behandling af patienten Postoperativ observation af patienten Per-operative anbefalinger for operationspersonale Operationer med særlige udfordringer Særlige områder Operationsstuens indretning Fem bilag

INFEKTIONSHYGIEJNISK FOREBYGGELSE Forholdsregler man bør vurdere, iagttage og udføre: i forbindelse med forberedelse klargøring af patienten til operation hvilke retningslinjer man bør gøre under og efter operationen for at forebygge sundhedssektorerhvervede infektioner. Anbefalinger er rettet mod organisationer som primært har til formål at udføre invasive indgreb. Udgangspunktet er, at dette foregår i rum som er indrettet til dette formål en operationsstue. For andre procedurer som har karakter af invasiv indgreb og som ikke foregår på operationsstue, bør principperne i NIR følges, dvs. brug af aseptisk teknik og sterile utensilier.

PATIENTRELATEREDE RISIKOFAKTORER Underliggende sygdom Alkohol Rygning Overvægt Immunologiske faktorer Infektionsstatus før operation Bærertilstand med Staphylococcus aureus Perioperativ regulering af antithrombotisk behandling (PRAB)

ANBEFALINGER EVIDENSGRUNDLAG Infektionshygiejne Patientsikkerhed og kvalitetssikring Litteraturstudier Internationale og nationale guidelines Strukturerede review Metaanalyser Evidensklassifikation iht. sekretariat for referenceprogrammer og guidelines AGREE II Skal og bør Lovmæssigt grundlag NIR kan anvendes som fagligt grundlag på der infektionshygiejneiske område i relation til DDKM

HVAD ER RISIKO???? Græsk, rhiza klippe/skær Fare, tab eller uønsket/utilsigtet hændelse At løbe/tage en risiko - en bevidst udsættelse mhp at opnå noget ønsket En risiko er noget, som man ikke kan sige noget med sikkerhed om En risiko er omgærdet af usikker viden og dermed også følelser

SNAVS SOM RISIKO Udgangspunktet for hygiejne er tilstedeværelsen af snavs! Urenhed er uorden og truer vores identitet Orden og evnen til at skabe orden er vigtig Kulturelt betinget, hvad der opfattes, som snavset/rent og hvad der er orden! M. Douglas (1997) L.H. Schmidt 1986

STYRING AF RISIKOADFÆRD Værdigrundlaget for DS 2450 + 2451 serien: at støtte sundhedssektorens bestræbelser på at opnå en endnu bedre infektionshygiejne og derved reducere risikoen for erhvervelsen af infektion under sygehusophold eller tilsvarende at sikre passende og korrekt adfærd eller fremgangsmåde hos personale, patienter, klienter og/eller pårørende i specifikke situationer

HVAD ER EN ACCEPTABEL RISIKO? En risiko der er reduceret til et niveau, som organisationen kan acceptere under hensyntagen til juridiske forpligtelser, moral, værdier og egen politik. (OHSAS 1801: 2001)

NIR OPERATIV: NOGLE AF DE UDVALGTE EMNER TIL I DAG Præ-operativ - Patient-risikofaktorer, elektive indgreb, dagkirurgi Peroperativ - Homeostasen, normotermi, oxygenation - Antal kim i luften Adfærd, Ventilation, beklædning - Den rene hud Kropsvask (klorhexidin) Brug af drapes - Antibiotika-profylakse Postoperativ - Evaluering - monitorering CEI 4. marts 2015 12

PER-OPERATIVE PATIENTFAKTORER: HOMEOSTASE Temperatur Oxygen-tension Blodsukker-niveau Alle faktorer påvirker evnen til at præstere et sufficient immun-respons medieret via macrofager (væsentlig celle-komponent mht destruktion af mikroorganismer) CEI 4. marts 2015 13

HVORFOR UNDGÅ HYPOTERMI Hypotermi forårsager thrombocytopeni Hypotermi forlænger uhensigtsmæssigt virkning af anæstesimidler Hypotermi øger sammentrækning af blodkar -> belaster hjertet Øget forbrug af blodtransfusion (i 1. postoperative døgn) Nedsætter antallet af tilfælde med kulderystelser Infektion Colorektal kirurgi (Kurz 1996): Peroperativ opvarmning: reducerer forekomst af SSI (19% vs 6%) Clean surgery (herniotomi, brystkirurgi, varicer) (Melling 2001) Præoperativ opvarmning: reducerer forekomst af SSI (14% vs 4/6%) CEI 4. marts 2015 14

OPVARMNING: METODER Forced air warming Elektrisk varme tæppe CEI 4. marts 2015 15

HYPOTERMI: METODER OG EFFEKT Effekt af forskellige varme-metoder målt på core-temperatur - FAW > almindelig pleje - FAW > reflekterende varmetæpper (reg. anæstesi, 60,120 minutter) - FAW > varmede bomuldstæpper (generel anæstesi) - FAW > elektrisk varme tæppe (120 minutter) - FAW aggresive > FAW conventional - FAW + varm væske vs FAW ikke-opvarmet væske!! (metode usikker) CEI 4. marts 2015 16

FORCED AIR WARMING (FAW) OR NOT! The evidence also does not support the concern that use of a forcedair- warmer may cause an increase in bacteria near or on the patient or cause unwanted airflow disturbances. Kellam et al AORN 2013:353 We recommend consideration of the use of alternative patient warming devices when performing orthopaedic hip and knee implant surgery until a definitive trial can be performed. Wood et al JHI 2014:132 To reviews; som baserer konklusionen på de samme artikler Anbefaling for brug af metoder der sikrer normotermi hos kirurgiske patienter Der bør implementeres plejetiltag, der sikrer at patienter er normoterme under et operativt indgreb. Uanset opvarmningsmetode bør risikoen minimeres for, at operationsfeltet bliver kontamineret. Udstyr til opvarming som genbruges bør dekontamineres imellem hver patient. CEI 4. marts 2015 17

FORCED-AIR-WARMING: PRO ET CON PRO - Hurtig og stabil sikring af temperatur hos patienten CON - Påvirker luftstrømme ved operationsfeltet - Forurening med mikroorganismer inde i FAW, pga. filter effektivitet på max 94% - Forurening også ved udblæsning - Usikker evidens mht. øget forekomst af sår-infektioner McGovern et al 2011: observationsstudie af hofte og knæ-implantat (FAW 3% vs varme-tæppe 0,8%) CEI 4. marts 2015 18

HYPOTERMI: ENGELSKE ANBEFALINGER 2008 The GDG (NICE) concluded that all patients at higher risk of IPH for anaesthesia durations less than 30 minutes and all patients receiving anaesthesia lasting more than 30 minutes should be given warmed fluids and forced air warming. Patients at lower risk of IPH should receive warmed fluids only, if the duration of anaesthesia was expected to be less than 30 minutes. High risk: mindst 2 af : ASA grade greater than I. Preoperative temperature less than 36.0 C. Undergoing combined general and regional anaesthesia. Intermediate or major surgery. Risk of cardiovascular complications. CEI 4. marts 2015 19

OXYGENERING Anbefaling fra NICE 2008: There is evidence to suggest that higher inspired oxygen concentrations in the perioperative period reduce SSI rates when compared with lower oxygen concentrations. [EL = 1+] s Kiurgisk indgreb Colo-rectal Abdominal Colo-rectal Infektions-rate: 8,9 % 21,2% CEI 4. marts 2015 20

CHRISTIAN S. MEYHOFF ET AL JAMA. 2009;302(14):1543-1550 Prospektiv, dobbelt-blind, randomiseret studie Primær mål: 30% O 2 vs 80% O 2 effekt på forekomst af sårinfektioner (14 dages follow-up) Sekundære mål - Forekomst af: Pneumoni, atlektase Indlæggelse på intensiv Abdominal re-operation Postoperativ indlæggelsestid Mortalitet (30 dages follow-up) follow-up 14 dage CEI 4. marts 2015 21

UDVALGTE MÅL FOR INKLUDEREDE PATIENTER KONKLUSION Ingen effekt på forekomsten af sårinfektioner ved at give 80% ilt i forhold til 30% ilt Meyhoff CS et al. JAMA 2009;302:1543-1550 NIR Operativ: Betydningen af hyperoxygenering betragtes som uafklaret CEI 4. marts 2015 22

LUFTKVALITET PÅ OPERATIONSSTUEN Hvilke knapper er der at skrue på? Ventilation m 3 /sek Antal personer Beklædning Adfærd Efter Elsebeth Tvenstrup Jensen CEI 4. marts 2015 23

BETYDER VENTILATION NOGET I DET VIRKELIGE LIV Whyte et al 1982: - hovedparten af implantat-infektioner skyldes luftbåren smitte Knobben et al, JHI 2006 for knæ- og hofteprotese operationer: Intervention: Ingen Udpak i LAF NYT LAF bl.a udpak i forrum % dyb infektion: 7,4 4,5 1,4 Anderson et al, AJIC 2014: - Hver gang døren åbnes, øges kim i luften med 3% - Hver ekstra person på stuen, da øges kim i luften med 13% CEI 4. marts 2015 24

SAMMENHÆNG MELLEM ANTAL PERSONER, BEKLÆDNING, VENTILATION OG KIMTAL? Den svenske tekniske specifikation SIS-TS 39:2012 viser tydeligt den proportionelle sammenhæng, når målet er ultrarene forhold, illustreret ved følgende eksempel baseret på test i en mock-up OP-stue: Tilstræbt kimtal under (cfu/m 3 ) Krav til lufthastighed ( luftskifte ) med 5 personer på operationsstuen Med almindelig arbejdsdragt Med barriere arbejdsdragt 5 5 m 3 /s 1,5 m 3 /s 10 2,5 m 3 /s 0,75 m 3 /s 50 ca. 0,5m 3 /s < ca. 0,5 m 3 /s* 100 < ca. 0,5m 3 /s* < ca. 0,5 m 3 /s* Kilde: Fig. 1a-1d. SIS-TS 39:2012 Mikrobiologisk renhet i operationsrum.. Sadrizadeh S: Journal of Infection and Public Health (2014) 7, 508 516 *dvs. i teorien under det minimumsflow af friskluft på 0,56 m 3 /s, standarden angiver som nødvendigt af hensyn til komfort og arbejdsmiljø Modificeret efter Elsebeth Tvenstrup Jensen CEI 4. marts 2015 25

ANTAL PERSONER PÅ STUEN Mock-up studie og avanceret computeriseret modellering af antal kim på stue i relation til antal personer i rum CEI 4. marts 2015 26

BEKLÆDNING: BETYDER DET NOGET Sadrizadeh S: Journal of Infection and Public Health (2014) 7, 508 516 Tid til antal partikler er reduceret med en factor 2: Ved LAF ca 10 minutter Patientens eget tøj: Ambulante og dagkirurgiske skifter til hospitalstøj, hvor det vurderes operationsteknisk nødvendigt eller hvor der er risiko for forurening af tøjet. - Hvordan bedømmes at tøjet er rent - Hvordan styres denne proces CEI 4. marts 2015 27

HELKLÆBENDE PLAST: ØGER RISIKO FOR SÅRINFEKTIONER The Cochrane Library 2011, issue 10 CEI 3. november 2014 28

HELKLÆBENDE PLAST-AFDÆKNING ELLER EJ Primære mål - effekt på frekvensen af post-operative sårinfektioner Sekundære mål - Effekt vedr. Mortalitet Indlæggelsesvarighed Omkostninger Genindlæggelser Bivirkninger (fx allergi) Andet Webster & Alghamdi 2007 CEI 3. november 2014 29

PLAST VS NON PLAST: RELATIV RISIKO FOR SÅRINFEKTION Kiurgisk indgreb Almen Abdominal Kejsersnit Hoftefraktur Kejsersnit Favoriserer brug af helklæbende plast Favoriserer ikke brug af helklæbende plast Webster & Alghamdi 2007 CEI 3. november 2014 30

JOD-IMPRÆGNERET PLAST VS NON PLAST: RELATIV RISIKO FOR SÅRINFEKTION Kiurgisk indgreb Almen Hjerte Favoriserer brug af jodimprægneret plast Favoriserer ikke brug af jodimprægneret plast Webster & Alghamdi 2007 CEI 3. november 2014 31

BRUG AF HELKLÆBENDE PLAST Kommentar Gamle studier Kun delvis randomisering Ikke ensartede kriterier for sårinfektion Variation i opfølgning Og ikke kontrolleret for brug af antibiotika KONKLUSION Helklæbende plast øger risiko for sårinfektion Imprægnering med jod ændrer ikke på risiko for sårinfektion Anbefaling for patientafdækning hos kirurgiske patienter Operationsafdækning skal være CE-mærket Patienten skal afdækkes i et passende stort område så aseptisk teknik kan overholdes Selvklæbende incisionsfilm bør ikke anvendes, da risikoen for postoperativ sårinfektion øges. Hvis der af afdækningstekniske grunde overvejes at anvende selvklæbende incisionsfilm bør der foretages en risikovurdering. CEI 3. november 2014 32

KORRIDORSYSTEMER (NYBYGNING) 1- gangs korridorsystem 2- gangs korridorsystem operationsstue Udfordringer: Opretholdelse af overtryk på OP-stuen. Det stiller større krav til personalets efterlevelse operationsstue når trafikken er blandet Højere kimtal / partikler i korridoren/de rum der støder op til op-stuen Osv osv osv operationsstue fx krydser gangbanerne hinanden? fx kan døråbninger undgås? Affaldshåndtering Sterilt gods Urent gods Stort problem hvis det også bliver gennemgangsområde, lidt mindre hvis det er endestation = dedikeret OP

RENGØRING PÅ OPERATIONSSTUEN På en operationsstue er der øget risiko for at mikroorganismer kan overføres til patienten og resultere i infektion, da eksempelvis: Hud- og/eller slimhindebarrieren er brudt Der er direkte adgang til sterilt område Der er påvirket blodforsyning (evt. afbrudt karforsyning) Der er generelle faktorer peroperativt

RENGØRING Smitterisikoen på en operationsstue kan enten være luftbåren eller ske ved direkte eller indirekte kontakt via humanbiologisk materiale støv eller løst snavs Denne risiko kan minimeres ved hjælp af bl.a. rengøring. Rengøring med vand og egnet rengøringsmiddel er tilstrækkelig Alkoholbaseret overfladedesinfektion af rene overflader kan dog vælges som alternativ til fugtig overtørring, når der er behov for at overfladerne tørrer umiddelbart.

RENGØRINGSAFTALE Udførelse af rengøring hyppighed metode personalets kvalifikationer lokaler der er omfattet kontrol af rengøringskvalitet m.m. Skal fastlægges i forbindelse med udarbejdelse af rengøringsaftale og skal være godkendt af den lokale infektionshygiejniske enhed

RENGØRING En operationsstue er vurderet til at skulle rengøres efter den højeste hygiejneprofil 5 Mikroorganismernes antal skal reduceres så ophobning, ophvirvling og opformering undgås Overfladerne skal fremstå synligt rene, og derudover skal risikoen for indirekte kontaktsmitte via kontaktpunkter minimeres

RISIKOVURDERING I FORHOLD TIL PATIENTTYPE Patient med kendt eller mistænkt resistent mikroorganisme Patienten kan sættes til når som helst på operationsprogrammet, med mindre andet er aftalt med infektionshygiejnisk enhed. Efter operation foretages slutrengøring som ovenfor beskrevet, efterfulgt af desinfektion med egnet desinfektionsmiddel af patientnære områder og kontaktpunkter. Patient med smitsom sygdom Infektion må normalt ikke betyde, at indgreb udsættes. Enkelte infektioner kan dog betyde behov for særlige forholdsregler, eksempelvis TB pga. risiko for luftbåren smitte. Placering på operationsprogrammet, øvrige forholdsregler samt slutrengøring efter indgreb aftales med infektionshygiejnisk enhed.

ANBEFALINGER FOR RENGØRING Anbefaling generelt Operationsstuer, der ikke er anvendt inden for de sidste 24 timer, skal inspiceres og rengøres, så lokalet overholder hygiejne-og kvalitetsprofil 5 Udstyr, som berøres mange gange af hænder, som er i stor risiko for at blive kontamineret med blod eller andet humanbiologisk materiale og/eller som er vanskeligt at rengøre kan med fordel tildækkes med beskyttelsesovertræk inden operation Forberedelse til operation bør inkludere visuel inspektion inden sterile utensilier bringes ind i rummet Inden dagens første procedure rengøres alle horisontale overflader med fugtig overtørring, herunder skærme i henhold til producentens anvisninger Anbefaling inden mellem- og slutrengøring Spild og forurening med humanbiologisk materiale optørres /fjernes straks eller snarest muligt. Oprydning og fjernelse af affald og snavsetøj bør ske inden rengøring. Anbefaling for mellemrengøring Det patientnære område og kontaktpunkter på operationsstuen rengøres efter hver kirurgisk eller invasiv procedure, dvs. mellem hver patient. Der foretages våd rengøring med vand og egnet rengøringsmiddel, alternativt engangsrengøringsklud. Eventuelt foretages eftertørring med en tør klud. Gulvet rengøres, hvor der er synlig forurening. Anbefaling for slutrengøring Slutrengøring udføres dagligt af operationsstuer, når dagens procedurer er slut, eller en gang i hver 24 timers periode på arbejdsdage. Alt inventar på operationsstuen rengøres. Vægge og lofter ses efter og rengøres ved forekomst af urenheder. Gulvet vaskes.

INFEKTIONER I HAIBA: Bakteriæmier Urinvejsinfektioner Udvalgte dybe sårinfektioner efter operationer Efter hofte-alloplastik Efter knæ-alloplastik Efter cholecystektomi Efter kejsersnit Clostridium difficile CEI 3. november 2014 40

AUTOMATISK HAIBA BRUGERGRÆNSEFLADEN DATAFANGST Brugere Landspatientregistret LPR Medicinmoduler (regioner) Informationssøgere (f.eks. borgere) HAIBA Import Region H. SSI brugere Konsolideret HAIBA Database Import Region N. Sundhedsprofessionelle Anvendersystem Import EPI MiBA Mikrobiologi-databasen. Osv. CEI 3. november 2014 41

HVOR ER INFEKTIONERNE HOHA: detekteret på hospital COHA: detekteret hos patienter der ikke er indlagt CEI 4. marts 2015 42