Vejledning til udfyldelse af Børneklinikens indstillingsskema. For at sikre hurtigst mulig sagsbehandling og bedst mulig kommunikation må I gerne være opmærksomme på: 1. HUSK alle underskrifter! Der skal underskrives på både indstillingsskema og samtykkeerklæring, for at vi kan gå i gang med sagen. 2. Udfyld alle relevante kontaktinformationer som adresser, telefonnumre og mailadresser til Sikker Post på samtykkeerklæring bedst muligt det letter sagsgangen væsentligt. 3. Forældre modtager digital post via cpr.nr i e-boks / www.borger.dk. Er forældre fritaget for digital post, gives svar pr. brev. Indstillingskemaet kan sendes til Børnekliniken på 2 måder. 1. Underskrevet sendes som BREVPOST til: Børnekliniken Kristianiagade 13 2100 København Ø 2. Underskrevet og scannet pdf-fil sendes DIGITALT med Sikker Post. Gå ind på vores hjemmeside: www.boernekliniken.dk På forsiden finder du linket: Send sikker mail med digital post Husk at skrive "Att. Børnekliniken" i emnefeltet i mailen, som sendes til Københavns Kommune. Forudsætninger for visitation. For at Børnekliniken kan visitere en sag forudsættes, at indstillingsskemaet vedlægges: 1. en pædagogisk funktionsbeskrivelse 2. en begrundelse fra PPR-psykolog, der dokumenterer visitationsgrundlaget 3. anden relevant dokumentation for visitation 1
2
INDSTILLING TIL UDREDNING af børn 1-6 år Personlige oplysninger udfyldes af FORÆLDRE Barnets navn CPR.NR Kommune Mors navn Tlf. privat Aktuelt job Tlf. arb. E-mail Fars navn Tlf. privat Aktuelt job Tlf. arb. E-mail Søskende Myndighedsindehaver (sæt X) Antal Alder Fælles Mor Far Værge Oplysninger om helbred m. v. udfyldes af FORÆLDRE Graviditet og fødsel Aktuel helbredstilstand Alvorlige eller langvarige sygdomme med omtrentligt tidspunkt Kronisk(e) sygdom(me) Er særlige forholdsregler foreskrevet (hvilke)? 3
Medicinering Har barnet været henvist til en speciallæge? Hvornår? Årsag? Evt. hospitalsophold? Hvornår og varighed? Årsag? For tosprogede børn udfyldes af FORÆLDRE Hvilke sprog taler barnet? Hvilke sprog tales der i hjemmet? Er der behov for tolk ved Forældresamtalen? (sæt X) Ja Nej Sprog? Oplysninger om dagtilbud udfyldes af FORÆLDRE Institution/dagpleje Stue Tlf. E-mail til Sikker Post Stuepædagog/dagplejer Leder Tidligere dagtilbud udfyldes af FORÆLDRE Årstal fra/til Dagtilbud 4
Indstilling udfyldes af FORÆLDRE og FAGPERSONER Hvem har taget initiativ til indstillingen? Hvem har udfyldt indstillingsskemaet? Beskriv problemstillingen, der ønskes hjælp til På hvilke områder viser barnets udfordringer sig? (sæt X) udfyldes af FORÆLDRE og FAGPERSONER Tale/sprog Adfærd Hørelse Bevægelse/motorik Syn Udvikling generelt Kontakt Samspil Generel trivsel Andet Beskrivelse af barnet udfyldes af FORÆLDRE Barnets styrkesider i og udenfor hjemmet - hvordan udnyttes disse? Giv gerne eksempler Beskriv situationer, hvor barnet deltager i fællesskab med andre børn 5
Beskriv situationer, hvor barnet deltager i hjemlige hverdagsaktiviteter Hvornår og hvordan oplever du/i, at barnet har det svært? Hvorledes er barnets sociale relationer dels til voksne dels til andre børn? Barnets leg - Hvilke lege foretrækkes? - Hvilke lege undgås? - Hvordan leger barnet? Barnets sproglige og kommunikative udvikling. Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, som barnet har lært noget nyt om inden for det sidste ½ år. 6
Barnets kognitive udvikling (evne til at lære, hukommelse, opmærksomhed mm.) Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, hvor barnet har lært noget nyt inden for det sidste ½ år. Barnets motoriske udvikling (Finmotorisk, grovmotorisk og sansemæssigt). Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, som barnet har lært noget nyt om inden for det sidste ½ år. Beskrivelse af barnet udfyldes af FAGPERSONER Barnets styrkesider i dagtilbuddet - hvordan kommer de til udtryk? Giv eksempler. Beskriv hvordan barnet deltager i børnenes egne fællesskaber. Beskriv hvordan barnet deltager i pædagogisk tilrettelagte aktiviteter. Beskriv hvilke forhindringer, der kan være for barnets deltagelse i en situation? 7
Hvornår og hvordan oplever I, at barnet har det svært? Hvorledes er barnets sociale relationer dels til voksne dels til andre børn? Barnets leg - Hvilke lege foretrækkes? - Hvilke lege undgås? - Hvordan leger barnet? Barnets sproglige og kommunikative udvikling. Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, hvor barnet har lært noget nyt inden for det sidste ½ år. Barnets kognitive udvikling (evne til at lære, hukommelse, opmærksomhed mm). Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, hvor barnet har lært noget nyt om inden for det sidste ½ år. 8
Barnets motoriske udvikling (finmotorisk, grovmotorisk og sansemæssigt). Beskriv aktuel funktion, og beskriv gerne eksempler på færdigheder, hvor barnet har lært noget nyt om inden for det sidste ½ år. Iværksatte foranstaltninger udfyldes af FORÆLDRE og FAGPERSONER Hvilke erfaringer har du/i gjort dig/jer i forhold til at støtte barnet i hverdagen? Har I modtaget støtte og vejledning i hjemmet? Hvilke andre fagpersoner er inddraget (talepædagog, psykolog, støttepædagog, hospital m.fl.)? Vedlæg evt. beskrivelser fra andre fagpersoner, samt seneste beskrivelse fra pasningstilbuddet. Øvrige bemærkninger Dato: Underskrift af MOR Underskrift af FAR 9
SAMTYKKEERKLÆRING Undertegnede giver hermed samtykke vedrørende: Barnets navn Barnets cpr.nr. til at Børnekliniken må indhente oplysninger fra/videregive oplysninger til: UDFYLD NAVN, ADRESSE, OG MAIL, NÅR DU SÆTTER KRYDS DET LETTER SAGSBEHANDLINGEN. Egen læge: Indhente fra Videregive til Daginstitution: Indhente fra Videregive til Sundhedsplejerske: Indhente fra Videregive til PPR: Samtykke forudsættes Sagsbehandler: Indhente fra Videregive til 10
Hospital & afdeling: Indhente fra Videregive til & dokumenter om: Speciallæge: Indhente fra Videregive til VISO Indhente fra Videregive til Nationale Videns- og Specialrådgivningsorganisation, Socialstyrelsen Edisonsvej 18. 1., 5000 Odense C 72424000 VISO@socialstyrelsen.dk Andet: Indhente fra Videregive til Eneforældremyndighed: Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Fælles forældremyndighed: (Underskrift fra bopælsforælder er tilstrækkeligt) Ønskes orientering om undersøgelse sendt til anden forælder? JA NEJ Dato: Underskrift: Forælder/-re Gælder 1 år fra underskrift-dato Om samtykkeerklæringer - Du kan tilbagekalde et samtykke til indhentning/videregivelse af oplysninger jf. persondatalovens 38. - Et samtykke bortfalder, når sagen er afsluttet. Om opbevaring af oplysninger I henhold til Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand BEK nr. 896 af den 22/9 2000 gælder følgende 14 stk. 2. Pædagogisk-psykologiske rapporter m.v. tilintetgøres, når de ikke længere har praktisk betydning og senest når eleven efter undervisningspligtens ophør udskrives af folkeskolen if. folkeskolelovens 22. Hvis eleven eller forældrene ønsker det, opbevares rapporten dog, indtil der er forløbet 10 år efter, at eleven er udskrevet fra folkeskole. 11