Debatoplæg Den ældre medicinske patient

Debatoplæg Den ældre medicinske patient I de kommende år bør indsatsen samle sig om at udvikle det borgernære sundhedsvæsen med kommunerne og almen praksis som de vigtigste aktører. Sundhedsstyrelsens Temaavis, Oktober 2011. 1.0 Udfordringer og perspektiver på sundhedsområdet I de nordiske lande, og i det hele taget i den vestlige verden, fokuseres der i øget omfang på sundhedsvæsenets udfordringer i et perspektiv frem mod 2015 og 2020. De samfundsøkonomiske tendenser peger i retning af relativt færre ressourcer til sundhedsvæsenet i de kommende år samtidig med at den demografiske udvikling, med stadigt større andele af ældre, væksten i omfang af kronisk syge samt den fortsatte behandlingsteknologiske udvikling peger i retning af voksende behov og muligheder. Udredninger og fremskrivninger i mange lande tyder på, at der i 2020-2025 kan vokse et betydeligt gap frem mellem på den ene side udgiftsbehovene og på den anden side ressourcemulighederne i relation til sundhed såfremt der arbejdes videre på samme måder og indenfor samme rammer som nu. Det omhandlede gap forstærkes af, at forskellige patientgrupper, der ofte ikke udgør store andele af det samlede patientvolumen, ressourcemæssigt fylder en stigende og uforholdsmæssig stor del bl.a. som følge af nye former for meget dyre medikamenter. Ressourcerne til behandling af mere udbredte former for sygdomme (kronisk sygdom, sammensatte lidelser (co-morbiditet), stress og psykisk sygdom mv.) kommer dermed, alt andet lige, under yderligere pres. Der bliver stadig flere ældre og færre til at passe og pleje dem. Fremskrivningerne fra FOA Fag og Arbejde har vist, at der vil mangle op mod 70.000 medarbejdere i hjemmeplejen i år 2020, hvis de ældre skal have samme servicetilbud som i dag. Kommunernes økonomi er samtidig presset. Jes Søgaard, direktør, professor Dansk Sundhedsinstitut Der er således et stort behov for at forbedre de nuværende former for sundhedsløsninger og at udvikle nye former for sundhedsløsninger. I flere lande forekommer der da også at være lagt en linje, hvor eksisterende sundhedsløsninger samt eksisterende organisationsformer og arbejdsdelinger på sundhedsområdet gentænkes med henblik på at afsøge mulighederne for at udvikle nye former for omkostningseffektive løsninger, der kan medvirke til at imødegå udviklingen og det anførte gap. 1

Særligt løsninger i det nære sundhedsvæsen er på dagsordenen. I en dansk kontekst kan dette betyde, at kommunerne og primærsektoren generelt skal spille en langt mere væsentlig rolle i det samlede sundhedsvæsen. Allerede med de senere års stigende pres på sygehusene og de stadigt kortere indlæggelsesforløb, er kommunernes opgaver med pleje og omsorg samt rehabilitering vokset. Denne tendens vil formentlig fortsætte, især hvis det vurderes eller kan godtgøres, at en række sundhedsopgaver kan udføres mere omkostningseffektivt i primærsektoren end i sygehusvæsenet. Kommunerne og til dels almen praksis kan her komme til at spille en langt mere omfattende rolle i forhold til ikke alene forebyggelse og sundhedsfremme samt rehabilitering, men også i relation til udredning og behandling samt pleje og omsorg. I mange lande i Nordeuropa er dels opgave- og arbejdsfordelingen, dels koordinationen mellem hospitaler, kommuner og praktiserende læger et helt særligt omdrejningspunkt for overvejelser i tilknytning til fremadrettede og samfundsøkonomisk bæredygtige sundhedsløsninger. I disse lande synes også målsætninger om øget egenomsorg, bl.a. via sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser samt bedre og mere effektivt virkende former for rehabilitering at være i fokus. I alle landene vurderes endvidere betydningen af, at ældregruppen (65 år+) i de kommende år generelt forventes at have en bedre sundhedstilstand i en stadig senere alder, og at levealderen forventeligt vil fortsætte med at stige. I takt med at sygehusvæsenet specialiseres, bliver det kommunernes opgave og ansvar at skabe rammerne for sundhedsydelser af høj kvalitet i det nære sundhedsvæsen. Forskellene mellem kommunerne, i henseende til f.eks. geografi og indbyggertal samt afstand til sygehustilbud, kan i den sammenhæng være en væsentlig faktor. Ikke alle kommuner vil være i stand til på egen hånd at drive omkostningseffektive sundhedstilbud, især ikke på felter, der kræver mere specialiserede former for kompetencer, og/eller hvor der er forholdsvis små volumener. Eksempelvis intermediære enheder, der kan aflaste sygehusene samt modvirke indlæggelser, kan sagtens tænkes som kapacitet, som flere kommuner er sammen om. Allerede i dag er der kommuner, der arbejder med tværkommunale løsninger i forhold til eksempelvis rehabilitering. Endelig forekommer også finansierings- og incitamentsformerne og snittet mellem private og offentligt finansierede ydelser at være et gennemgående tema. 2.0 Kommunerne og den ældre medicinske patient Det er en generel opfattelse, at der er behov for at styrke indsatserne i relation til den ældre medicinske patient og at en af de helt væsentlige forudsætninger her er at forbedre sammenhæng og koordination mellem indsatserne fra sygehuse, det kommunale sundhedsvæsen og de alment praktiserende læger. Også internt i kommunerne samt internt på sygehusene kan der være behov for forbedringer de sammensatte problemstillinger og komplekse sygdomsbilleder, der ofte ses hos ældre medicinske patienter, kan således vedrøre flere kommunale funktioner, og de falder ofte ikke entydigt indenfor et enkelt, specifikt lægeligt speciale. Den ældre medicinske patient er karakteriseret ved at have en eller flere samtidige kroniske sygdomme samt et stort indlæggelses- og omsorgsbehov betinget af såvel kronisk som akut opstået sygdom. For den ældre medicinske patient er der derfor særligt behov for at sikre koordinering af den samlede behandlings-/rehabiliteringsindsats på tværs af afdelinger og sektorer for at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser og genindlæggelser. Fra Kommissorium for Sundhedsstyrelsens Styregruppe for Den ældre medicinske patient 2

Når det gælder den ældre medicinske patient kan der således være behov for ikke alene at blive bedre til at klargøre opgave- og arbejdsdeling samt ansvarsfordeling på tværs af sektorer, men også at se på mulighederne for at optimere indsatserne indenfor eksempelvis den enkelte kommune. Der er allerede i praksis sket er skred i opgave- og arbejdsdelingen mellem sektorer ikke mindst på ældreområdet: De stadigt kortere indlæggelsestider og den relative vækst i omfanget af ambulant aktivitet giver i sig selv et pres i retning af øgede og mere krævende pleje- og omsorgsopgaver for kommunerne. Denne tendens vil forventeligt fortsætte, og den afspejles af de dimensioneringsmæssige forudsætninger for de nye supersygehuse, hvor der er planlagt med sengekapacitet, der ligger væsentligt under det niveau, en fremskrivning af sengebehovet ud fra nu situationens standarder ville kræve. Sygehusene må fremadrettet forventes at agere som hidtil hvor de mindst syge patienter udskrives til fordel for de mere syge patienter, når kapacitet skal udnyttes effektivt. Men i et fremadrettet perspektiv kan de mindst syge meget vel være stadigt mindre raske og stadigt mindre restituerede jo mere pres der kommer på også sygehusenes kapacitet. Den kommunale kerneopgave med sygepleje og hjemmesygepleje, som naturligt at knyttet til den ældre del af befolkningen funktionsnedsættelse vil derfor vokse i omfang men også i kompleksitet. Det vil derfor være en rimelig antagelse, at kommunerne vil blive nødt til at opprioritere disse ydelser og dermed udvide sygeplejerskekapaciteten, selv om der gennem de seneste år ikke har været økonomi hertil. Det omhandlede pres på kommunernes pleje- og omsorgskapacitet forstærkes med en realisering af de principper, der ligger bag de nye Fælles Akutmodtagelser (FAM konceptet). Og hvor bl.a. en øget andel af de ældre medicinske patienter forudsættes udredt og behandlet samt udskrevet direkte fra FAM enhederne. For de ældre medicinske patienter ligger akutandelen højt (ca. 2/3 af de ældre medicinske patienter, der indlægges på sygehus, har akut karakter) og med præmisser om hurtige udskrivninger fra FAM enhederne kan disse patienter, selv i udskrivningsfasen, få en semi akut karakter, som kommunerne nødvendigvis må være i stand til at håndtere. Presset på kommunernes sundhedskapacitet bliver ikke mindre af, at der i ældrebefolkningen (65 år+) er en klar overrepræsentation af kroniske sygdomme, såsom KOL, hjerte/kar og diabetes. Og at der er en vækst i antallet af borgere, der overlever alvorlig sygdom (cancer mv.), og som i nogen udstrækning kan have samme behov for monitorering som borgere med kronisk sygdom. Overfor de anførte udviklingstendenser og udfordringer står på den anden side en antagelse om, at den ældre del af befolkningen generelt er mere sunde og har højere funktionsniveauer end tidligere, og at dette i sig selv kan medføre behov for færre sundhedsinterventioner end hidtil. Udredninger fra bl.a. Sverige indikerer dog, at væsentlige virkninger af en forbedret sundhedstilstand i ældre-befolkningen kan ligge en del år ude i fremtiden, og at virkningerne modvirkes af, at det blot bliver for et senere aldersspænd, f.eks. fra 90 år til 100 år, at belastningen på sundhedsvæsenets kapacitet vil være markant. 3

Samlet set indikerer tendenser og udfordringsbillede et væsentligt øget pres på kommunernes sundhedskapacitet på ældreområdet (aflastningspladser, hjemmehjælp, rehabilitering, pleje og omsorg mv.) og med den øgede ældrebefolkning i de fleste kommuner også stigende udgifter til aktivitetsbestemt medfinansiering. I et samlet billede er der således et tydeligt behov for at opgradere kommunernes sundhedskapacitet på ældreområdet, så kommunerne er langt bedre rustede til at modtage ældre medicinske patienter efter stadigt kortere sygehusophold og med stadigt større pleje- og omsorgsbehov efter udskrivning. Det vil desuden være nødvendigt at se på kommunernes kapacitet og kompetencer, når det gælder om med kort varsel at tage imod ældre borgere med problemer efter udskrivning. Et stigende antal ældre medicinske patienter vil blive udskrevet tidligere og på forskellige tidspunkter af døgnet herunder direkte fra FAM, indenfor 24-48 timer efter indlæggelse. Parallelt hermed vil der også være behov for at udbygge kommunal sundhedskapacitet samt udvikle nye former for sundhedsløsninger, der kan medvirke til at øge kommunernes opgavevaretagelse på ældreområdet, i forhold til den ældre medicinske patient, og som kan medvirke til at aflaste sygehussystemet ved at reducere behovet for indlæggelser og dermed også niveauet for kommunal medfinansiering samt måske væsentligst af alt sikre borgerne bedre og mere borgernære tilbud.. En udvidet kommunal opgavevaretagelse på området med ældre med kronisk sygdom samt en udvidet kommunal involvering også i de mere specialiserede dele af rehabiliteringsforløbene kunne her være eksempler. Ligesom den allerede igangværende udvikling med stadigt flere pleje- og omsorgsspecialiserede, behandlingsorienterede indsatser i kommunerne (iv behandling, sonde-ernæring mv.) kunne accelereres. Kommunerne kunne i sammenhæng hermed udbygge indsatserne med sundhedsfremme og forebyggelse samt rehabilitering, således at fokus intensiveres på de ældre borgeres (og den ældre medicinske patients) muligheder for egenomsorg og muligheder for gennem effektive rehabiliteringsindsatser at fastholde hidtidige funktionsniveauer i så vid udstrækning som muligt. Kommunerne kan med de anførte perspektiver og muligheder have behov for at udbygge de sundhedsmæssige personalekompetencer og i det hele taget justere den kommunale kompetence-profil både indenfor rammerne af den enkelte kommune eller via kommunale fællesskaber samt i nye former for samspil med og arbejdsdeling i forhold til sygehuse og praktiserende læger. De største udfordringer kan opsummeres således: Færre økonomiske ressourcer til sundhedsopgaverne Færre hænder til at løse opgaverne Voksende ældrebefolkning både i andel og antal Stadigt flere borgere lever med en kronisk sygdom Stigning i antallet af patienter med flere samtidige sygdomme (co-morbiditet) Specialisering af sygehusopgaven og stadigt mindre kapacitet i det regionale sygehusvæsen Nedenfor gennemgås forskellige felter og/eller former for udbygget sundhedskapacitet i kommunerne, som kan bidrage til at forbedre de fremadrettede muligheder for at tage vare på de ældre borgere og den ældre medicinske patient - i stadigt mere effektive former for arbejdsdeling, samspil og koordination mellem kommuner, sygehuse og praktiserende læger. Der er på ingen måde tale om en udtømmende gennemgang, og på Workshop om den ældre medicinske patient forudsættes også andre løsningsmuligheder og andre former for sundhedskapacitet i kommuner eller involverende kommuner præsenteret ligesom workshopdeltagerne får lejlighed til selv at præsentere erfaringer og ideer, når det gælder forbedrede, fremadrettede sundhedsløsninger i regi af kommunerne. 4

2.1 Hverdagsrehabilitering Et øget og mere systematisk fokus på fastholdelse og forbedring af den ældre borgers evne til egenomsorg og den ældre borgers funktionsevner kan være et væsentligt led i kommunernes bestræbelser på at omkostningseffektivisere sundheds- og omsorgsopgaven, samtidig med at kvaliteten i den ældre borgers livssituation forbedres. Jf. en netop offentliggjort rapport fra DSI har erfaringer fra Fredericia Kommune vist, at det kan lade sig gøre at forbedre bl.a. den borgeroplevede kvalitet, samtidig med at ressourceforbruget reduceres. Det er her et væsentligt element at udnytte fysio- og ergoterapeuternes kompetencer langt mere systematisk, og i langt højere grad end det typisk hidtil har været tilfældet. Ældreomsorg omdefineres med et hverdagsrehabiliterende perspektiv fra at være afhjælpende og servicerende til at være rehabiliterende og aktiverende og med den målsætning, at borgeren i videst mulige omfan g skal hjælpes til at kunne klare sig selv. Denne måde at tænke og agere på er taget op af en række kommuner allerede indenfor rammerne af strategiske linjer ( Gør borgeren til mester mv.), hvor der satses på væsentlige indsatser og forskellige kombinationer af sundhedsfremmende, forebyggende og rehabiliterende aktiviteter. Samtidig synes der dog at være udpræget varians, når det gælder kommunernes grad af satsning på samt konkrete håndtering af hverdagsrehabilitering og af rehabiliterende indsatser. I perspektivet kunne et intenst arbejde med hverdagsrehabilitering ikke alene have gavnlige effekter for den ældre borger (den ældre medicinske patient), men også udgøre en del af fundamentet for at udvide den kommunale andel af de samlede rehabiliteringsindsatser.. Der kan flere steder observeres initiativer, hvor frivillige og fritidsorganisationer samt patientforeninger mere systematisk inddrages i arbejdet med hverdagsrehabilitering bl.a. ud fra en erfaring om, at indsatserne overfor de ældre medborgere, herunder den ældre medicinske patient, i høj grad også handler om at fastholde de sociale kontakter og det sociale netværk. Uanset de mange gode erfaringerne fra bl.a. Fredericia, når det gælder hverdagsrehabilitering mv., synes det samtidig at være begrænset, i hvor høj grad en omlægning fra omsorgs- og plejeydelser efter behov til proaktiv og involverende hverdagsrehabilitering, kan aflæses på sygehusforbruget og på graden af aktivitetsbestemt medfinansiering. Der kan imidlertid bygges videre på gode erfaringer, idet hverdagsrehabilitering eventuelt kan kobles med andre former for initiativer og tiltag, som mere direkte tager sigte på at øge kommunernes evne til at reducere behovet for sygehuskontakter. 2.2 Intermediære enheder Intermediære enheder er her betegnelsen for kommunale døgnbemandede enheder, hvor specialiserede former for sygeplejekapacitet muliggør modtagelse af den ældre medicinske patient også i de tilfælde, hvor den ældre medicinske patient har været indlagt akut på sygehus og udskrives indenfor kort tid efter indlæggelse, og hvor udskrivning sker udenfor normal dagtid. Intermediære enheder kan have tilknyttet lægelige ressourcer, principielt under flere former eksempelvis via sygehusets læger (vagt- og tilsynsordning), via egne, kommunale læger eller via involvering af alment praktiserende læger. Der kan observeres eksempler på former for intermediære enheder i Danmark aflastningsenheder, døgnrehabiliteringsenheder, midlertidige plejepladser mv. Der er oftest tale om døgnbemandede enheder, der kan fungere som aflastning af sygehusene ved hurtige udskrivninger af den ældre medicinske patient, og hvor en overgangsperiode under overvågning af specialiseret sundheds-personale kan være grundlag for hurtigere restituering til hidtidige funktionsniveauer og for modvirkning af behov for genindlæggelse. 5

Intermediære enheder opbygges i disse år i Norge, med udgangspunkt i den såkaldte Samhandlingsreform. Samhandlingsreformen forudsætter øget kommunal varetagelse af de samlede sundhedsopgaver, men også en ændring af den ressourcemæssige balance til fordel for kommuner og primær sektor i øvrigt. I mange tilfælde er de intermediære enheder i Norge bemandet med læger eller har sygehusbaseret lægelig dækning. De intermediære enheder i Norge har i noget (og vekslende) omfang kapacitet til opgavevaretagelse såsom blodtransfusion, intravenøs behandling, blodprøvetagning og ukomplicerede røntgen-undersøgelser. Enhederne har i alle sammenhænge døgnbemanding. De stadigt kortere indlæggelsesforløb og tendenserne til hurtige udskrivninger fra akutmodtagelsesenheder begrunder disse former for bemandingsintensitet. De intermediære enheder kan principielt have til formål at sikre kommunal kapacitet til aflastning af sygehussystemet efter hurtige og i mange tilfælde udelukkende FAM baserede sygehusophold på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet. De intermediære enheder kan principielt også have som et supplerende formål at modtage ældre medicinske patienter, fra hjemmet eller fra andre dele af det kommunale omsorgssystem, og at forsøge at monitorere den ældre medicinske patient, således at sygehusindlæggelse undgås. Der er i Norge eksempler på begge typer af intermediære enheder idet gennemførelse af kommunal medfinansiering på det medicinske område fra 2012 forventes at øge tendensen til, at intermediære enheder ikke alene aflaster sygehussystemet, ved at tage fra, når patienter hurtigt udskrives, men også ved at have kapacitet til udredning og monitorering, der reducerer genindlæggelser og indlæggelser i det hele taget. Der er langt fra konsensus i Norge, omkring behovet for og nytteværdien af de omhandlede intermediære enheder, som de følgende citater illustrerer: Kommunale døgnbehandlingssenger er en dårlig ide. Vi må ikke frata eldre livsviktig, effektiv og kostnadsbesparende utredning og behandling i sykehuset. Endringer i organiseringen av helsetjenester må være kunnskapsbasert for å redusere risikoen for skadelige virkninger for store pasientgrupper. Frykten er, at de eldre skal få helsetjenester på et kvalitativt lavere nivå med Samhandlingsreformen. Innleggelse i geriatriske sykehusenheter gir bedre overlevelse og bedre funksjonelt resultat. Kommunene har problemer med å ta raske avgjørelser, og kommunenes kapasitet og arbeidsmåter er ikke tilpasset behovet for stor volumen av ø hjelp (akut hjælp). Det er viktigere, at kommunene setter fokus på forebyggelsesstrategier og at de gis ressurser til å gi tilstrekkelige helsetilbud, der supplerer spesialisthelsetjenesten og ikke dublerer den. Høringssvar fra Østvold Sykehus i relation til Samhandlingsreformen. Garåsen i sin studie fra Saupstad i Trondheim har undersøkt 142 pasienter over 60 år innlagt ved St. Olavs hospital for akutt sykdom eller forverring av kronisk sykdom. Pasientene ble randomiserte til to undergrupper der den ene ble ferdigbehandlet ved St. Olav Hospital mens den andre ble ferdigbehandlet ved intermediæravdeling på et sykehjem. Etter seks måneder var der 25 % i intervensjonsgruppen som klarte seg selv, mot 10 % i sykehusgruppen. 18 % i intervensjonsgruppen var døde et år etter, 31 % i sykehusgruppen. I tillegg til å gi muligheter for tidlig tilbakeføring av sykehuspasienter, kan en intermediæravdeling av denne typen utvides til å omfatte akuttbehandling før transport til sykehus og diagnostisering og behandling av enklere tilstander slik at man unngår sykehusinnleggelse. Kommunal medfinansiering kan derfor overveies på avgrensede områder, og primært når det gjelder eldre pasienter som legges inn akutt ved medisinske avdelinger og når det gjelder langtids liggedager. Garåsen, Universitetet i Oslo, Helseøkonomisk Institutt. 6

2.3 Udgående sundhedsindsatser og sundhedsindsatser i eget hjem Der gennemføres i disse år en del projekter med det formål at udvide omfanget af udgående tjenester og hjemmetjenester, hvor der kan være muligheder for i højere grad end nu at monitorere den ældre medicinske patient via udgående teams, udgående akutte teams, udgående sygeplejersker og hjemmebesøg efter udskrivning. Hjemmemonitorering ved hjælp af ny former for teknologi kan opfattes som del af dette sæt af nye sundhedsløsninger, hvor patienten i højere grad hjælpes i eget hjem eller lokalt, og hvor ofte belastende transport til sygehus undgås. Disse former for tjenester kan appliceres i forhold til den ældre medicinske patient samt og/eller i forhold til ældre borgere med kronisk sygdom. Og de kan være begrundet i såvel behovet for at sikre hurtig opfølgning efter udskrivning som behovet for at yde indsatser, der modvirker indlæggelse eller genindlæggelse. Netop ældregruppen og den ældre medicinske patient kan være en særlig målgruppe for udgående indsatser og hjemmemonitorering mv., fordi den ældre borger både fysisk og psykisk kan have vanskeligere ved at modtage behandling samt pleje og omsorg uden for hjemmet og uden for lokalsamfundet. Der er aktuelt regionale projekter i gang, der vedrører mulighederne for at yde hjemmemonitorering til bl.a. kroniske patienter, herunder ældre borgere med sammensatte og kroniske lidelser. Hjemmemonitorering udgår i disse projektsammenhænge fra sygehusregi, fordi behandlingsansvaret anses for at ligge hos sygehuslægen. Principielt er der dog ikke noget til hinder for, at der også via kommunal sundhedskapacitet kan udføres hjemmemonitorering af den ældre medicinske patient og af ældre borgere med kronisk sygdom såfremt de faglige ressourcer for sådanne indsatsformer er til stede. Genindlæggelser efter opfølgende hjemmebesøg fra almen praksis og hjemmepleje (i halvåret efter udskrivning) er noget lavere end uden opfølgende hjemmebesøg (henholdsvis 40% og 52%). Sundhedsstyrelsen, Styrket indsats for den ældre medicinske patient, maj 2011. Akutte udgående teams (rekvireret af praksislæge eller hjemmeplejesygeplejersker) kan have samme delformål som intermediære enheder og være med til reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser gennem hurtige aktioner i primærsektoren med anvendelse af mere specialiseret personale, eventuelt personale fra såvel kommuner som sygehuse. Akutte udgående teams kan, som andre udgående tjenester og som hjemmemonitorering, være eksempel på en indsatstype, hvor sygehusenes, kommunernes og praksissektorens ressourcer må kombineres, og hvor forskellige former for gensidigt forpligtende samarbejde eller koordinerende samspil er forudsætningen for optimale effekter. Der er eksempler på forsøg med akutte udgående teams, der er standset, fordi kommuner og sygehuse ikke har kunnet opnå konsensus omkring den videre finansiering af og/eller arbejdsdelingen omkring sådanne teams, selvom begge parter i udgangspunktet har anerkendt formål og hensigtsmæssighed af akutte udgående teams og selvom delresultater har vist en reduktion i antallet af indlæggelser af ældre. De forskellige former for udgående sundhedsindsatser og sundhedsindsatser i eget hjem kan i mange tilfælde kræve stor grad af involvering af personaleressourcer på tværs af kommuner, sygehussystem og praksissektor og det tager erfaringsmæssigt tid, før hjemmesygeplejen, praksislægerne og det relevante sygehus finder ind i hensigtsmæssige samarbejds- og koordineringsmæssige rammer. 7

Samtidig kan det ovenfor anførte omkring standsede forsøgsprojekter være en afspejling af, at de nuværende organisatoriske og finansieringsmæssige rammer i sundhedsvæsenet hæmmer anvendelsen af udgående indsatser og indsatser i eget hjem og dermed måske også hæmmer udviklingen af sundhedsløsninger i primærsektoren, der kunne være forholdsvis omkostningseffektive. 2.4 Nære ambulante sundhedsindsatser Adgang til subakutte og akutte ambulante tilbud kan være en form for indsats, der kan forebygge indlæggelse, eller som kan anvendes ved hurtig udskrivning af den ældre medicinske patient, hvor der er behov for forholdsvis intensive pleje- og omsorgsindsatser samt monitoreringsindsatser i efterforløbet. Sådanne former for subakutte og akutte ambulante tilbud kan gennemføres via sygehuskapacitet, men i princippet også via kommunal sundhedskapacitet, såfremt der ageres med tilstrækkelige kompetenceniveauer, herunder eventuelt lægelige kompetencer. Hensynet til nærhed kan gøre, at det i nogle sammenhænge er optimalt med kapacitet til subakutte og akutte ambulante besøg i sygehusregi (eksempelvis i en kommune, hvor der ligger et sygehus), mens det måske i andre sammenhænge kan være optimalt med kommunal ambulant kapacitet, såfremt nærmeste sygehus ligger længere væk. Udgående ambulant virksomhed fra sygehusregi kan herudover være en variant, der forener hensynet til specialiseret lægelig betjening med hensynet til nærhed. De diagnostiske centre, der er etableret eller er under etablering i regionerne, kan være et kapacitetsmæssigt fundament for hurtig udredning og vurdering af status for den ældre medicinske patient men også et supplement til sygehusbaserede eller kommunalt baserede former for ambulant subakut/akut kapacitet. Ligesom for udgående indsatser og indsatser i eget hjem gælder det, at adgangen til subakutte og akutte ambulante besøg skal kendes af alle relevante sundhedsaktører således at der visiteres til denne form for aktivitet. Igen synes succesen af sådanne former for sundhedsindsatser derfor i vid udstrækning at være afhængig af, i hvilket omfang de organisatoriske og styrings- samt finansieringsmæssige rammer for sygehuse, kommuner og praksislæger understøtter gensidigt forpligtende samarbejde, koordination og indsatser. 2.5 Forbedret kommunal indsats i relation til lægemidler Generelt er der en del indlæggelser, der skyldes lægemiddelrelaterede problemstillinger. For de ældre patienter peger undersøgelser på, at op mod 40% af indlæggelserne på medicinske afdelinger kan skyldes lægemiddelrelaterede problemer. Der synes at være et stort behov for, at kommunernes sundhedsfaglige medarbejdere kompetenceudvikles, således at håndtering af medicin professionaliseres i endnu videre omfang end nu. Den umiddelbart forestående implementering af det nye Fælles Medicinkort (FMK), giver kommuner samt praksislæger og sygehuse et fælles overblik over den enkelte ældre medicinske patients aktuelle og hidtidige medicinforbrug. FMK kan således i sig selv være et omfattende løft i bestræbelserne på at skabe fælles overblik, på tværs af sektorgrænser mv., når det gælder medicinering og også være en løftestang for kommunernes sundhedspersonale, når det gælder om at styrke kompetencer og erfaringer med håndtering og monitorering af medicin. 8

I et eventuelt perspektiv med mere specialiseret sundhedsfaglig ekspertise og måske også med lægelig tilstedeværelse i det kommunale sundhedssystem, enten via udgående eller hjemmemonitorerende ressourcer fra sygehusregi eller via øgede sammenhængende indsatser mellem praksislæger og kommuner eller via kommunalt ansatte læger og specialistsygeplejersker, vil væsentligt øgede kommunale kompetencer i tilknytning til medicin under alle omstændigheder være helt nødvendige. 2.6 Kommunikation og It-understøttelse Kommunikation og It-understøttelse er et helt afgørende element i forbindelse med bestræbelserne på at skabe sammenhæng mellem indsatserne i praksissektor, på sygehuse og i kommuner. FMK, nævnt ovenfor i forbindelse med lægemidler, indebærer et længe ønsket fremskridt for alle relevante sundhedsaktører. Et samlet, fælles kroniker datasæt, hvor relevante oplysninger udveksles mellem kommuner, sygehuse og praksislæger er under udvikling og planlægges testet. Samtidig er det åbenbart, at der er lang vej endnu, før mere samlede og dækkende kommunikationsog It-løsninger kan være aktive fundamenter for informationsmæssig sammenbinding mellem sektorer og sundhedsaktører. Der er aktuelt også store forskelle på tværs af regionerne og på tværs af kommunerne, når det gælder mellem IT- og kommunikationsinfrastrukturen idet Region Syddanmark (med SAM:BO) synes at være længst fremme med løsninger, der vinder accept og anerkendelse i driftsmiljøerne, og som kan være med til at binde sundhedsaktører sammen på tværs af sektorer og organisatoriske grænser. I Sverige, hvor praksislægerne er tilknyttet de offentligt finansierede Vårdcentraler der kan opfattes som en art udvidede lægehuse, der ofte også har sygeplejerskebetjente kronikermodtagelser og ældremodtagelser er der i mange län etableret samme patientadministrative og kliniske systemer på tværs af sygehuse og Vårdcentraler. Samtaler med ledere og medarbejdere i disse län giver ikke anledning til tvivl om, hvilket kvalitets- og kommunikationsmæssigt løft denne form for integrerede løsninger indebærer både for de ældre medicinske patienter og for de ældre borgere med kronisk sygdom samt for sundhedspersonalet på tværs af sektorer og organisatoriske enheder. Den svenske model med praksislæger som offentligt ansatte indenfor rammerne af Vårdcentraler kan måske være en mere gunstig ramme for etablering af samarbejdsformer, der involverer praksislægen i gensidigt forpligtende arbejdsformer. Også selvom der i Sverige, udover praksislægerne i Vårdcentralerne, er privatpraktiserende læger, der agerer på linje med de praktiserende læger i Danmark. 2.7 Stratificering og individuel plan Stratificering anvendes i en del sammenhænge i forbindelse med både sygehusindsatser og kommunale sundhedsindsatser. Mange ældre borgere kan have sammensatte og måske også kroniske lidelser, der kræver sygehusindlæggelse med mellemrum, men hvor den almindelige livssituation kan være forholdsvis gunstig veletableret ægteskab og stor familie samt stort socialt netværk, god økonomi osv. Samtidig kan andre ældre borgere, også med væsentlige sundhedsproblemer, der kræver regelmæssige indsatser fra kommune og sygehus samt praksislæge, have en væsentligt dårligere grundlæggende livssituation med tilknyttede psykiske problemer, med generelt dårligt funktionsniveau, med få sociale kontakter osv. Behovet for bistand fra sygehusregi kan være det samme i de to eksemplificerende typer. Men behovet for kommunale indsatser og indsatser fra praksislæger kan være vidt forskellige. 9

I Norge og Sverige arbejdes der med Individuel Plan, hvor der fokuseres ekstraordinært på netop borgere med ikke alene sammensatte medicinske lidelser, men også med sammensatte sociale problemer. Behovet for hjælp kan her, både rent indsatsmæssigt, men også i henseende til koordination mellem sygehus og kommune samt praksislæge og mellem relevante kommunale funktioner, være omfattende og kræve mange ressourceindsatser. I Norge og Sverige er det en lov baseret ret for borgeren at få udarbejdet en samlet Individuel Plan under medvirken fra sundhedspersonale i sygehussystem og kommunalt system samt praksislæge, såfremt der er tale om komplekse, sammensatte og sektorovergribende indsatser. Sundhedsstyrelsen har i det faglige oplæg til national handlingsplan for den ældre medicinske patient anført det som en mulighed at indføre et koncept a la Individuel Plan også i Danmark. Det kan observeres, at en del forløbskoordinatorer i kommuner og regioner i Danmark i praksis opgaveafgrænser således, at borgere der netop har særlige, omfattende og komplekse, sammensatte sygdomsproblemer og sociale problemer, får (omfattende) bistand, mens borgere der kan klare sig selv netop klarer sig selv (eller får meget begrænset bistand). Det er erfaringerne fra især Norge, at Individuel Plan kan fungere som fundament for opbygning af tillidsrelationer og samarbejdsrelationer på tværs af sektorer og sundhedsaktører og at der især indenfor to områder, nemlig feltet med den ældre medicinske patient samt det psykiatriske felt, kan observeres klare forbedringer i koordination og samspil. 2.8 Fælleskommunal fysik og kapacitet Udbygning af sundhedskapaciteten og sundhedsopgaverne i kommunerne eksempelvis via intermediære enheder og øget omfang af udgående aktivitet og hjemmebesøg, bedre og mere systematiske former for rehabilitering samt øgede behandlingsorienterede opgaver kan realiseres gennem mange former for fysisk og kapacitetsmæssig tilrettelæggelse. For små og mindre kommuner vil de kommende års stigende udfordringer og det øgede behov for også mere specialiseret sundhedskapacitet i kommunerne være en stor udfordring. Der kan meget vel være tale om øget behov for specialiserede personalekompetencer, og hvor den relative reduktion i omfanget af erhvervsaktive kan gøre det vanskeligt for mindre kommuner at rekruttere sådanne kompetencer. Selvom det er en mulighed, at der kan etableres mere omkostningseffektive sundhedsløsninger i kommunerne eller i primærsektoren generelt, så vil der alligevel være tale om niveauer for investeringer og drift, der kan være næsten prohibitive for mindre kommuner og hvor kommunale fællesskaber eller samarbejdskonstruktioner kan vise sig at være nødvendige. Der er allerede eksempler i Danmark på denne form for tværkommunale løsninger, bl.a. på rehabiliteringsfeltet herunder i tilknytning til hjerneskaderehabilitering. De kommende års udfordringsbillede og stigende pres på de kommunale sundhedsressourcer kan nødvendiggøre langt større udbredelse af denne form for tværkommunal sundhedskapacitet og måske også langt større udbredelse af forskellige former for offentlig-privat samspil. For en del mellemstore kommuner kan akut- og sundhedshuse eller sundhedshuse måske være en egnet fysisk ramme om sundhedsløsninger ikke mindst, hvis praktiserende læger integreres i sådanne huse, og ikke mindst hvis en sådan integration også følges af former for gensidigt forpligtende samarbejde mellem kommuner og praksislæger, eksempelvis omkring den ældre medicinske patient og ældre borgere med kronisk sygdom. 10

I Sverige og Norge ses der eksempler på forsøgsprojekter og også forsøgsprojekter, der nu er gået i almindelig drift hvor mange former for sundhedskapacitet samles ét sted eller få steder i nærheden af hinanden. Der ses også eksempler på, at sundhedsindsatser udføres af kommuner og regionalt niveau (län i Sverige), og hvor det er valgt at have samme fysiske arbejdssted. Endelig ses der (efterhånden) ret mange eksempler på kapacitet i de to andre skandinaviske lande, hvor det regionale niveau og det kommunale niveau er fælles om ejerskab til bestemte former for kapacitet. For kommunerne kan det fremadrettet være helt afgørende at overveje løsninger, der sikrer samme form for stordriftsfordele, som det sygehusene sigter imod gennem koncentration og samling. Såfremt eksempelvis udgående funktioner fra sygehusregi eller kommunale funktioner med læger og specialsygeplejersker skal fungere omkostningseffektivt, så må de volumener der dækkes også være pænt store og være nogenlunde samlet, rent fysisk. Opsummerende kan følgende potentialer og løsningsområder udpeges, hvor det samtidig er væsentligt at understrege, at der ikke er tale om en udtømmende gennemgang, samt der kan være store variationer i de konkrete løsninger indenfor de enkelte områder samt betydelig synergieffekter ved kombinationer af disse: Hverdagsrehabilitering øget indsats for opretholdelse og genopbygning af funktionsevne Intermediære enheder Udgående sundhedsindsatser og sundhedsindsatser i eget hjem Nære ambulante sundhedstilbud Forbedret kommunal indsats i relation til lægemidler Kommunikation og It-understøttelse Stratificering og individuel plan Fælleskommunal fysik og kapacitet 11