Antal anslag i opgaven: 69.418

Afsluttende opgave efter Bachelorkriterier 16. december 2009 Diakonhøjskolen i Århus 8.semester Vejleder: Lisbeth Andreassen Antal anslag i opgaven: 69.418

Oplysninger om ophavsret Denne opgave er skrevet på Diakonhøjskolen i Århus. Opgaven foreligger ukommenteret og er et udtryk for fatterens egne synspunkter. Kopiering eller anden gengivelse af opgave eller dele af den er kun tilladt med forfatterens tilladelse. Forsidebilledet er hentet fra: http://www.akacieparken1.dk/gaest/billeder/skov.jpg 2

Resume Denne opgave sætter fokus på de mennesker, som lider af både en psykisk lidelse og et samtidigt misbrug de dobbeltdiagnosticerede. Disse to lidelser behandles traditionelt i hvert sit system, nemlig under henholdsvis sundhedsministeriet og socialministeriet. For at tilgodese den dobbeltdiagnosticeredes behov, forsøges en tværfaglig indsats og en integreret behandling etableret. Via den integrerede behandlingsmetode, hvor de to systemer arbejder sammen, skal den psykisk syge misbruger således kun henvende sig ét sted. I opgaven beskrives, analyseres og diskuteres denne integrerede behandling med fokus på dens stærke og svage sider. Samtidig bearbejdes også emner som livskvalitet; hvad det gode liv indebærer, samt diskussionen om inklusion eller eksklusion i samfundet, for løbende at redegøre for og diskutere socialpædagogens rolle i det tværfaglige arbejde for og med de dobbeltdiagnosticerede mennesker. Teorien og diskussionen i opgaven er funderet i forskellig relevant litteratur og relevante undersøgelser omhandlende emnerne. 3

Indholdsfortegnelse INDHOLDSFORTEGNELSE... 4 INDLEDNING... 6 PROBLEMFORMULERING... 6 METODEAFSNIT... 7 UNDERSØGELSESMETODE... 7 Refleksion over induktion som metode... 7 EMNEAFGRÆNSNING... 8 Udvalgt teori... 8 Udvalgt empiri... 8 Behandlingsregi... 9 BEGREBSAFKLARING... 9 Betegnelsen Dobbeltdiagnose... 9 Et misbrug... 10 SITUATIONEN FOR EN DOBBELTDIAGNOSTICERET... 10 STATISTISKE OPLYSNINGER... 10 MEDICIN OG RUSMIDLER... 11 RETTIGHEDER OG MULIGHEDER... 11 METODER I BEHANDLING... 12 INTEGRERET BEHANDLING... 13 Assertive Community Treatment... 14 CASE MANAGEMENT... 15 Koordinerende eller klinisk... 16 SKADESREDUKTION... 17 MOTIVATIONSTEORI... 18 MOTIVATIONSARBEJDEREN... 18 Menneskesynet som grundpille... 18 At motivere... 19 ÆNDRINGSTEORI... 20 ANALYSE OG DISKUSSION AF DE FORSKELLIGE TEORIER... 20 FORSKELLIGE KOMPETENCER... 20 Pædagogens bidrag... 21 Kompetencer hos den kliniske manager... 21 TVÆRFAGLIGHED OG SAMARBEJDSRELATIONER... 22 BRUGERINDDRAGELSE... 23 For meget eller for lidt... 24 Hvem skal hjælpes?... 24 Relationer... 25 MÅLSTREGEN... 26 LIVSKVALITET... 27 DE SVAGE SKAL HJÆLPES... 28 HVAD ER DET GODE LIV?... 28 4

SAMFUNDSPERSPEKTIV... 30 INKLUSION MODSAT INTEGRATION... 31 I PRAKSIS... 31 KONKLUSION... 32 PERSPEKTIVERING OG VURDERING... 34 LITTERATURLISTE... 35 BILAGSFORTEGNELSE... 39 5

Indledning Jeg er ikke som de andre, jeg er noget for mig selv, sådan synges i den danske sang af Jens Bjørn og Jens Memphis. Dette er hverdagen for mange mennesker i dagens Danmark, der ikke passer ind i de eksisterende systemer. Vi betegner dem som de udsatte, de udstødte. Der kan være mange grunde til, at man i et samfund betragtes som udstødt, men gruppen, jeg tænker på, og som denne opgave omhandler, er de såkaldt dobbeltdiagnosticerede. Når jeg i denne opgave anvender betegnelsen dobbeltdiagnosticerede, handler det om mennesker, der kæmper med to lidelser både en psykisk lidelse og et misbrugsproblem. Jeg vil gerne benytte opgaven til at rette fokus mod netop disse mennesker, fordi jeg dels har hørt om og dels selv oplevet, hvordan hullerne i systemet træder frem, når en dobbeltdiagnosepatient søger hjælp og støtte. Problemet opstår kort fortalt, når den dobbeltdiagnosticerede pga. sit misbrug ikke kan få hjælp af psykiatrien og pga. sin psykiske diagnose ikke kan få hjælp og behandling hos misbrugscentrene. Populært sagt falder denne gruppe af mennesker mellem to stole og bliver således noget for sig selv. De udfordres ved at skulle finde den sti, de må og kan færdes ad. Jeg vil undersøge, hvordan situationen er for en person, der har disse to diagnoser. For at imødekomme denne gruppe af menneskers behov for hjælpende og støttende foranstaltninger er et tværfagligt team nødvendigt. Da jeg uddanner mig til socialpædagog, vil jeg fokusere på pædagogens udfordringer og pædagogens rolle i et integreret behandlingsarbejde med dobbeltdiagnosticerede. Hvad består behandling af, og hvad skal den udmunde i? Hvordan opnås livskvalitet? Jeg finder problemstillingen interessant og vigtigt at bearbejde, fordi nødden ikke er så enkel at knække. Problemerne er mange og forskelligartede og kan synes at køre i en ubrydelig ring. Jeg mener, det er vigtigt som pædagog at fokusere på de ressourcer og kompetencer, den pædagogiske profession kan bidrage med i et tværfagligt arbejde. Pessimistisk kan man spørge, hvad én lille spillebrik i et stort system kan forandre. Men mere positivt og optimistisk kan spørges om, hvad jeg som pædagog og menneske kan bibringe, så endnu en brik i det store til tider uoverskuelige puslespil kan placeres korrekt. Problemformulering Hvilke udfordringer findes i et integreret behandlingsarbejde med dobbeltdiagnosticerede og hvilken rolle spiller pædagogen i det tværfaglige arbejde? 6

Metodeafsnit Dette er en teoretisk opgave bygget på empiriske undersøgelser samt erfaringer beskrevet af forskellige forfattere i den anvendte litteratur. Opgaven er bygget op af først et informerende afsnit om situationen for en dobbeltdiagnosticeret. Dernæst et teoriafsnit med en efterfølgende analyse og diskussion, hvor jeg fremhæver nogle elementer eller problemstillinger. For at kunne give et bredere svar på spørgsmålet om behandlingens udfordringer og pædagogens rolle, vil jeg se på teori om og diskutere livskvalitet. Den anvendte litteratur er primært dansk, men enkelte bøger er på norsk. Undersøgelsesmetode Jeg vil undersøge og besvare problemformuleringen via induktion. Den induktive undersøgelsesmetode rummer redskaber til at gennemarbejde og analysere tidligere gennemførte undersøgelser på området samt de i tiden anvendte behandlingsmetoder for dobbeltdiagnosticerede. Herudfra vil jeg forsøge at danne mig et overblik, påpege fordele og ulemper positive såvel som negative aspekter ved de forskellige indgangsvinkler i integreret behandling og slutteligt generalisere og konkludere, som den induktive undersøgelsesmetode lægger op til. Under hele undersøgelsen vil jeg have pædagogens rolle i fokus. Det, de øvrige faggrupper bidrager med i det tværfaglige arbejde, inddrages naturligvis i opgaven for derudfra at kunne specificere det pædagogiske islæt. Refleksion over induktion som metode Jeg er klar over, at jeg ved at anvende den induktive metode, vil generalisere ud fra en brøkdel af virkeligheden. Når jeg vælger induktion frem for f.eks. abduktion som metode, skyldes det, at de forskellige behandlingsmetoder ikke fremkommer med endegyldige resultater på, hvorledes en person med to diagnoser bedst hjælpes, men fremkommer med eksempler på og forslag til, hvorledes arbejdet bedst gøres. Jeg undersøger, skriver og arbejder ud fra et menneskesyn om, at alle mennesker har værdi og er unikke. Men i en opgave som denne, mener jeg, den induktive metodes generaliserende facon, bidrager med et fingerpeg om styrker og svagheder ved forskellige tilgange. Reliabiliteten og validiteten er således relativ, da undersøgelsen forsøger at kortlægge det mest optimale af mennesker i at arbejde med mennesker. Jeg anser min 7

opgave for at være valid, da jeg undersøger det, jeg i problemstillingen har sat mig for at undersøge. Dog er validiteten og reliabiliteten samtidig relativ og manglende idet, kun få undersøgelser, få aspekter og få udfordringer sættes i fokus. Emneafgrænsning Udvalgt teori For at besvare problemformuleringen vil jeg anvende teori, der beskriver integrerende behandlingsmetoder. I forhold til teori om det opsøgende psykoseteam og harm reduction er speciallæge i psykiatri og psykiatrichef Per Vendsborg ofte referencepersonen, da han har skrevet derom flere steder. I forhold til case management er antropolog Katrine Schepelern Johansen og psykolog og psykiatriprofessor Kim T. Mueser de hyppigste referencepersoner. Da en del af pædagogens rolle er at motivere brugeren, har jeg valgt at medtage teori om motivation. For at undgå denne teoridel blev ensporet samt at skabe mulighed for at tage det bedste fra to verdener, har jeg valgt at se på både Per Revstedt og Birgit Trembacz teori om motiverende samtaleforløb. Selvom Trembacz arbejder inden for alkoholbehandlingsområdet, mener jeg, hendes ændringsteorier også har anvendelse inden for det generelle misbrugsområde, da de peger på almene træk ved menneskets ændringsprocessor. I udvælgelsen af teori er samtidig fravalgt en række metoder og terapeutiske indgangsvinkler. Da dette er en pædagogisk opgave, er de klinisk terapeutiske metoder fravalgt, og for endnu tydeligere at fokusere på pædagogens rolle er ej heller konkrete misbrugseller psykiatriske behandlingsformer nærmere beskrevet. Jeg er dog bevidst om, at disse elementer ikke kan eller skal udelades, når behandlingsmetoden er integreret behandling. Udvalgt empiri De empiriske data i opgaven er hentet fra fire undersøgelser. Det drejer sig om et forsøgs- og udviklingsarbejde til psykisk syge misbrugere i Ålborg fra 1996 af Nordjyllands amt, Ålborg kommune og KFUM s sociale arbejde; Projekt Vista Balboa i Odense fra 2000 af Odense Kommune; et Samarbejdsprojekt vedrørende dobbeltdiagnosepatienter fra Ribe Amt fra 2006 samt en undersøgelse i Skandinavien fra 2006 om tilbud og behandling til patienter med dobbeltdiagnose, der er blevet til i et samarbejde mellem flere instanser, bl.a. team for misbrugspsykiatri Danmark. Disse undersøgelser anvendes 8

eksemplarisk i opgaven, og udpluk fra undersøgelserne tjener løbende som eksempler på teorien. Projektet fra både Odense og Ribe er medtaget, da det er initiativer, der bevidst drejer sig om og fokuserer på værdien i integreret behandling. Selvom undersøgelsen fra Skandinavien i 2006 giver et statistisk overblik over Danmark, Norge og Sveriges tilbud, har jeg valgt, kun at fokusere på de danske resultater. Jeg vurderer, det bliver for omfattende både at undersøge forskellige behandlingstilgange og samtidig undersøge forskellene nationerne imellem. Den fjerde undersøgelse er snart 15 år gammel, men alligevel refereret til i denne opgave. Jeg mener, det giver mulighed for refleksion, at de fire undersøgelser spreder sig over en periode på mere end ti år, og alligevel forsøger at besvare de samme problemstillinger. Behandlingsregi De dobbeltdiagnosticerede er at finde mange forskellige steder i systemet og uden for systemet. Er de hjemløse kan de opholde sig på gaden eller på landets forsorgshjem og herberger. Måske er de indlagt på psykiatrisk afdeling eller forøger at klare sig i egen bolig. Få er i former for behandling eller på forskellige måder i kontakt med systemet. Jeg vælger at fokusere min opgave på denne kontakt netop i behandlerregi. Dette valg har jeg truffet, da jeg mener, det er et godt udgangspunkt for et senere arbejde inden for området. Institutioner som f.eks. forsorgshjemmene, hørende under Servicelovens 110, er ikke steder, der tilbyder behandling. Men som pædagog et sådant sted, må jeg nødvendigvis kende til de dobbeltdiagnosticeredes situation og mulighed, for at kunne vejlede dem i den bedst mulige retning. Begrebsafklaring Betegnelsen Dobbeltdiagnose Psykiske lidelser kan både være psykoselidelser eller lidelser som depression, angst og personlighedsforstyrrelser. Misbruget kan bestå af mange forskellige rusmidler, f.eks. alkohol, hash eller morfinstoffer. Betegnelsen dobbeltdiagnosticeret kan således rumme forskellige kombinationsmuligheder med både forskellige former for psykiske lidelser og forskellige legale og illegale rusmidler. (Vendsborg 2005, 23). Selvom Per Vendsborg fremhæver, at en begrebsafklaring er afgørende for effektiviteten af hjælpen (Vendsborg 2005, 24), vælger jeg i denne opgave at anvende en bred betegnelse. Jeg er opmærksom på, at forskellige lidelser kan og skal afhjælpes på for- 9

skellige måder, men da jeg som socialpædagog skal kunne forholde mig til mange former for dobbeltdiagnose, vælger jeg ikke at udvælge og fokusere på kun én bestemt sygdomskombination. Et misbrug Der findes mange forskellige definitioner på, hvad et misbrug er. Da misbrugsbehandlingen er frivillig i Danmark ligger definitionen af, hvornår et forbrug er blevet til et misbrug hos den enkelte. Psykiatrien definerer misbrug ud fra mindst tre gældende forhold 1, men misbrug kan også defineres ud fra sociale eller helbredsmæssige forhold. (Blinkenberg, psyknet.dk). Sundhedsguiden definerer misbrug som stofindtagelse, der enten giver psykiske, fysiske eller sociale komplikationer i hverdagen (se bilag 1) I denne opgave vælger jeg at følge Sundhedsguiden i definitionen af et misbrug; hvor forbrugets størrelse giver forskellige problemer i hverdagen. Situationen for en dobbeltdiagnosticeret I dette afsnit redegøres kort for forskellige vilkår, problemstillinger og rettigheder for en person med en psykisk lidelse og et misbrug. Statistiske oplysninger I en undersøgelse fra 2006 af bl.a. Lotte Sønderby, se bilag 2, ses en opgørelse over det antal dobbeltdiagnosticerede personer fra Danmark, der på undersøgelsestidspunktet var tilknyttet bo- og behandlingstilbud. Antallet var 1.239 mennesker. Af samme undersøgelse ses, at 53 % af de dobbeltdiagnosticerede i Danmark er mellem 36-49 år, og at de foretrukne rusmidler enten er et blandingsmisbrug, substitutionsmedicin eller alkohol. Af de i undersøgelsen medregnede personer, lider langt de fleste af en psykose. Ifølge Vendsborgs opgørelse (Vendsborg 2005, 23) oplever op mod halvdelen af de psykoseramte et misbrug; det svarer til ca. 10.000-20.000 personer. Hertil kommer misbrugende patienter, som lider af en ikke-psykose. Det tyder således på, at kun en lille del af dobbeltdiagnosepatienterne er i enten bo- eller behandlingstilbud. 1 Trang til stoffet (craving). Manglende evne til at kontrollere indtagelsen. Abstinenssymptomer. Udvikling af tolerance. Adfærden har høj prioritet overfor andre handlemuligheder. Forsættelse af forbruget selv om den pågældende har erkendt skadevirkningerne. Kilde: www.psyknet.dk 10

Medicin og rusmidler Dopamin er et signalstof, som dannes i hjernens nerveceller. Det har betydning for belønning og motivation og er nødvendig hvis hjernen skal fungere. En hypotese siger, at for meget dopamin i hjernen gør personen psykotisk. Mange rusmidler øger dopaminmængden i hjernen, og derfor kan man blive psykotisk ved brug af rusmidler. På psykiatrisk afdeling kan sindslidende patienter blive behandlet med neuroleptika, som lukker af for dopamin og derved dæmper det psykiske ubehag. Men neuroleptika påvirker også andre dopamin-områder i hjernen, som ikke har med de psykotiske symptomer at gøre. Derfor kan patienten opleve muskeluro og afhængighed i belønningscentret. For at ophæve denne bivirkning kan patienten f.eks. indtage rusmidlet amfetamin, som ophæver neuroleptika, men samtidig øger dopaminmængden og dermed gør mere psykotisk. Svaret hertil er da at øge neuroleptikamængden, hvilket igen øger trangen til stoffer. Rusmidler og medicin kan således ophæve hinandens virkninger. (Rindom 2005) Psykiatriprofessor Mueser opstiller fire forklaringsmodeller på sammenhængen mellem brug af rusmidler og psykisk sygdom. Enten er det den psykiske lidelse, der er årsagen til misbruget, hvor den pågældende har villet selvmedicinere sig, eller omvendt at misbruget er årsagen til den psykiske sygdom. En tredje mulighed lyder, at det er de samme årsager, der ligger bag både den psykiske sygdom og misbruget eller, at de to lidelser gensidigt påvirker og forstærker hinanden. Det er forskelligt og kan ikke altid klarlægges med sikkerhed, hvorvidt hønen eller ægget kom først. (Evjen 2003, 42-43). Rettigheder og muligheder En person, der ikke kan forsørge sig selv har sin grundlovsbestemte ret til at modtage hjælp fra det offentlige 2. Indsatsen over for mennesker med en dobbeltdiagnose er spredt mellem sundheds- og socialsektoren (Vendsborg 2005, 19). Ifølge serviceloven skal regionsrådet i samarbejde med kommunalbestyrelserne etablere pleje- og kontaktordninger til personer med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med sociale problemer. De skal tilbyde behandling til stofmisbrugere samt botilbud til personer med nedsat fysisk og psykisk funktionsevne, personer med sociale problemer eller hjemløse borgere. 3 Under serviceloven hører således socialpsykiatrien, mens psykiatrien på hospitalerne derimod hører under sundhedsministeriet. Kontakten til psykiatrisk hospital 2 Danmarks Riges Grundlov 75, stk. 2 3 Kap 16 + 18-20 i Serviceloven 11

sker oftest gennem lægen. Sundhedsloven lovgiver også om gratis lægelig behandling til alkohol- og stofmisbrugere 4. Ifølge den ovenfor omtalte undersøgelse (bilag 2) fordeler tilbudene i Danmark til de dobbeltdiagnosticerede sig mellem botilbud, behandlingstilbud og ambulante tilbud. Formålet med disse hjælpeforanstaltninger skal ifølge loven være at fremme den enkeltes mulighed for at klare sig selv eller at lette den daglige tilværelse og forbedre livskvaliteten 5. Brugerne skal desuden have mulighed for indflydelse. 6 Det betyder i mødet med den dobbeltdiagnosticerede, at den enkelte er i fokus; dialog og samarbejde er blevet omdrejningspunktet (Pedersen 2008, 16). Endvidere udtrykker ét af de fire opstillede formål i servicelovens særlige afsnit rettet mod voksne, at servicetilbudet skal afpasses den enkeltes særlige behov i enten egen bolig eller diverse botilbud. 7 En person, der både lider af en psykisk lidelse og af et misbrug, har ifølge lovgivningen flere muligheder for hjælp, støtte og/eller behandling. Men som beskrevet, er hjælpen mellem mindst to ministerier, og intet sted i lovene nævnes gruppen af dobbeltdiagnosticerede. Narkotikarådet definerer denne gruppe af mennesker som de svært integrerbare psykisk syge misbrugere, der karakteriseres ved, at de på alle måder er svære at rumme de er så at sige ustyrlige og passer ikke ind i de eksisterende/traditionelle institutionsrammer (Johansen 2007, 22) At tilbudene til de dobbeltdiagnosticerede kan være svære at gennemskue og få øje på, fremgår af den omtalte undersøgelse af Lotte Sønderby, som i sin rapport beretter om, at man i Danmark i 2006 ikke havde en fortegnelse over eksisterende tilbud specialiseret i dobbeltdiagnose (Sønderby 2006, 17). Metoder i behandling Traditionelt behandles psykiske lidelser i psykiatrien, mens misbrugsproblemer behandles på misbrugscentrene. Skillelinien er klar og tydelig, hvert system har sine kompetencer. Lider en borger af begge lidelser på én gang, kan der enten vælges at behandles sekventielt eller parallelt. Behandles sekventielt ønsker man først at behandle den ene 4 Sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005: 141 og 142. 5 Serviceloven 1 6 Serviceloven 16 7 Serviceloven 81 12

lidelse og dernæst den anden forinden skal da vurderes, hvilken lidelse, der er vigtigst at behandle først. Ulempen er, at den ubehandlede lidelse forværrer den behandlede. Ved en parallel behandling bør de to systemer koordinere deres tilbud via en jævnlig kontakt, så behandlingerne kan forløbe på samme tid; parallelt. (Mueser 2006, 36-37). En patient placeres i det system, der kan varetage den mest fremtrædende lidelse hos den pågældende. Senere, når den anden lidelse opdages, må patienten da finde sig i igen at blive afvist. (Merinder 2009, 81-82). Selvom parallel behandling er en traditionel måde at tilbyde hjælp til dobbeltdiagnosticerede i Danmark, vil jeg i det følgende fremhæve tre forskellige metoder og indgangsvinkler, som ifølge forskellige undersøgelser sammenfattet af Mueser (Mueser 2006, 300) giver bedre resultater end den parallelle behandling i arbejdet med dobbeltdiagnosticerede. Undersøgelsernes resultater peger på, at integreret behandling giver dels øget bedring af rusmisbruget og dels færre tilbagefald og indlæggelser på psykiatrisk afdeling. Den integrerede behandling kan komme til udtryk gennem flere tiltag og på forskellige måder. Derfor vil jeg i det følgende beskrive case management, som dækker over forskellige tilgangsvinkler samt integreret behandling gennem de opsøgende psykoseteams. Slutteligt vil jeg også fremhæve skadesreduktion, der efter min mening byder ind med en anderledes indgangsvinkel og samtidig indirekte rummer den integrerede behandling. Jeg er opmærksom på, at der eksisterer andre metoder og teorier, som f.eks. recovery-metoden, konsulentmodellen eller kompetenceudviklingsmodeller, men jeg har valgt at fokusere på de ovennævnte tilgangsmetoder, som dog også kan indeholde elementer, der er sammenlignelige med andre metoder. Integreret behandling I New Hampshire i USA arbejder man med integreret behandling. Behandleren eller teamet har både kompetencer inden for psykiatri og misbrugsbehandling, og behandlingen gives således af den samme person eller i det samme team eller hus. (Evjen mf. 2003,119 ). I modsætning til den sekventielle behandling opfattes begge lidelser ved den integrerede behandling som værende primære og behandles samtidig. Til en sådan samtidighed kræves, at der udvikles nogle behandlingsstrategier, så der dels tages hensyn til begge problemstillinger hos den dobbeltdiagnosticerede, og dels at de to behandlingssystemer lærer samarbejde. Når de to behandlingssystemer har til huse samme sted undgås også organisatoriske- og administrative vanskeligheder. (Mueser 2006, 38). 13

Ud over de primære lidelser skal integreret behandling også tilbyde hjælp på andre funktionsområder, som hos den dobbeltdiagnosticerede har lidt skade. Det kan f.eks. være hjælp til at finde en bolig. Således skræddersys behandlingen for hver enkelt bruger. De bedste resultater ses ved langtidssigtede behandlinger. (Mueser 2006, 39-40). Et af elementerne i New Hampshire modellen, er opsøgende behandling. Klienterne opsøges i deres hjem eller skærmede boenheder og tilbydes intensiv opfølgning. (Evjen. 2003, 203). Assertive Community Treatment Det opsøgende element findes i Danmark i det opsøgende psykoseteam (OP-team) eller med det amerikanske navn Assertive Community Treatment (ACT) udviklet af Stein og Test (Vendsborg 2002, 262). Det tværfaglige team har medlemmer tilknyttet med forskellige fagligheder og kompetencer og fungerer som integreret behandling for dobbeltdiagnosepatienter, når det rummer ekspertise inden for misbrug og behandlings- og socialpsykiatri.(vendsborg 2005, 32). Narkotikarådet beskriver det opsøgende og behandlende team som indeholdende social, psykiatrisk og somatisk ekspertise (Olsen, 2000, 16). I undersøgelsen fra Ribe ses et mere konkret eksempel, hvor det opsøgende team kan bestå af faggrupper som læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, ergoterapeuter, psykologer, socialpædagoger og socialrådgivere (VFC Socialt udsatte 2006). Mennesker, som lider af en psykisk lidelse kan via det opsøgende psykoseteam modtage støtte og behandling i kendte og hjemlige omgivelser og således forblive i lokalmiljøet. Patienten behøver ikke komme til behandlingssystemet, men behandlerne kommer til den trængende patient og oplever derved dennes dagligdag. Her udarbejder behandleren en individuel, grundig og langsigtet plan for behandlingen, som kan justeres, hvis behovene ændres. Det prioriteres at holde kontakten og psykoseteamets medarbejdere kan træffes alle 24 timer i døgnet. (Vendsborg 2002, 261-262). Hver ansat i teamet har ca. ti klienter tilknyttet (Vendsborg mf. 1999), men flere af teamets medlemmer kender de samme patienter. Styrken heri er, at patienten ikke føler sig efterladt, selvom vedkommendes primære kontaktperson er fraværende eller skifter arbejde.(vendsborg 2002, 263). Nøgleordene i arbejdet er vedholdenhed, empati og tillid (Olsen 2000, 19). Et vigtigt behandlingsmål er at give dobbeltdiagnosepatienterne mening i livet. Det kan ske ved at hjælpe dem i arbejde, at tilbyde psykoedukation også til familien så de kan opfylde en støttende rolle for patienten, indlæring af sociale færdigheder, udarbejde 14

strategier til håndtering af den psykiske lidelse eller brug af psykofarmaka. Hver intervention må tilpasses den enkeltes motivationsniveau. (Mueser 2006, 41-45). Case management Metoden er et organiseringsprincip, hvor en case manager har primært ansvar for et forholdsvist lille antal brugere. Kort fortalt udreder manageren den enkelte bruger, afdækker behandlingsbehovet og koordinerer derefter behandlingsforløbet individuelt. Man vil se det hele menneske og finde relevante foranstaltninger til alle brugerens forskellige problemstillinger (Hesse 2007, 30-32). Case managerens arbejde for og/eller behandling med dobbeltdiagnose-brugeren kan opdeles i fire faser. Oversat fra Muesers engelske bog til norsk hedder den første fase engagements-fasen, hvor en god arbejdsalliance og relation, behandler og bruger imellem, skal skabes. Anden fase kaldes overtalelsesfasen, hvor brugeren gøres opmærksom på misbrugets skadelige virkninger og samtidig får øget sin motivation for en ændring. Den tredje fase er den aktive del af behandlingen, hvor brugeren forsøger at komme fri af sit misbrug. Til sidst indtræder fasen, hvor tilbagefald skal forebygges. (Mueser 2006, 46). Inden for hver fase kan igen anvendes forskellige teknikker og metoder for at føre brugeren videre til næste fase (Mueser 2006 103). Én af disse metoder er fortalerrollen, hvor case manageren skal tale brugerens sag over for hjælpesystemet (Hesse 2007, 30). Fortalerrollen eller talsmandsfunktionen, som Mueser kalder den, er vigtig, da den psykisk syge ofte har svækkede kognitive evner og derfor ikke er i stand til at fastholde sine rettigheder. Fortalen kan også handle om at skaffe brugeren botilbud, job, rådgivning, hjælp i retssystemet og til sidst at lære brugeren igen at blive sin egen talsmand. (Mueser 2006, 109-111). Brugeren, der måske lider af sociale problemer, skal via case management kun forholde sig til én medarbejder; sin manager. Men har case manageren brug for råd og vejledning inden beslutninger om behandlingen træffes, kan han eller hun søge assistance hos det tværfaglige team. Efterfølgende er det case managerens arbejde at igangsætte behandlingen. (Johansen 2007, 22-24). Relation til en bestemt manager bevirker at motivationen og fastholdelsen i den medicinske behandling oppebæres. Kommer brugeren ud i ulykker, voldsepisoder, kriminalitet osv. må case manageren hjælpe med at rede trådene ud. I den tætte relation, som præger case management som metode, opstår en fare, hvis relationen bliver for tæt, for 15

privat og dermed for uprofessionel. Brugeren kan også blive for afhængig af sin manager, hvorfor han intet kan foretage, hvis manageren er fraværende. Metoden er ifølge anbefalingen tidsubegrænset. (Johansen 2007, 25-26). Koordinerende eller klinisk Den mindst intensive model i case management-metoden kaldes på dansk den koordinerende model. Her sidder manageren på sit kontor og skal hjælpe brugeren med de problemstillinger vedkommende fremlægger. Manageren opsøger ikke brugeren men skal efter brugerens henvendelse fremskaffe og koordinere de nødvendige servicetilbud. (Nordentoft 2002, 100). En del af den koordinerende management er f.eks. den ovenfor beskrevne fortalerrolle og det arbejde, der deraf følger. Samtidig skal manageren, som det ligger i navnet, koordinere behandlingsaftaler og aftaler vedrørende medicin, følge op og yde praktisk hjælp til forskellige problemstillinger. Gennem de fire faser i case manager-arbejdet skulle også gerne opnås, at brugeren får en tro på sig selv og på, at det er muligt at skabe positivt liv, som kan leves uden misbrug. (Mueser 2006, 117-118). En mere intensiv metode benævnes den kliniske case management. (Nordentoft 2002, 100). Denne form anvendes f.eks. på et ambulatorium i København (KASA) og ifølge Katrine Johansen, som beskriver dette projekt, består den kliniske del i, at manageren både varetager den vejledende del og den psykiatriske behandling. Bruger-behandlerratioen er ved denne model lavere end ved den koordinerende model. (Johansen 2007, 24). Når en tæt arbejdsrelation er etableret i engagementsfasen, er behandleren i en udbytterig position for selv at tilbyde denne behandling. Dermed skal brugeren ikke videresendes til et andet behandlingssted med efterfølgende fare for at opfølgningen udebliver. Denne nære kontakt er vigtig for mennesker med dobbeltdiagnose. (Mueser 2006, 104). Kort til sidst vil jeg fremhæve endnu en form for case management, som Morten Hesse nævner i en artikel, nemlig den ressourceorienterede case management. Her har manageren dels fokus på brugerens ressourcer og dels på sine egne faglige og menneskelige ressourcer. Forløbet er ofte tidsbegrænset. (Hesse 2007, 31). Jeg antager, han henviser til Strenghts-modellen, som netop fokuserer på identifikation af brugerens ambitioner 16

og færdigheder. Herved kan brugeren lykkes med livet og anvende sine styrker til at opfylde sine mål og drømme. (Mueser 2006,105) Skadesreduktion Metoden, som på engelsk kaldes harm reduction, stammer fra stofmisbrugsbehandlingen og har til formål at reducere skaderne ved misbrug eller stoppe misbruget helt. Begrebet stammer fra 1985, hvor man i forsøget på at begrænse udbredelsen af aids og hepatitis udleverede gratis engangssprøjter til misbrugerne. Med skadesreduktion som metode skelner man mellem brug og misbrug af illegale stoffer, og man mener, det er urealistisk at satse på helt afholdenhed fra alle brugere. Desuden vil man uden løftede pegefingre, advarsler og trusler forsøge at forstå brugeren og dennes interesse for stoffer. Heraf følger oplysninger og dialog med brugeren om misbruget, så vedkommende mærker støtte og omsorg til eventuelt på et tidspunkt at reducere misbruget. Fokus er i første omgang ikke på afholdenhed, men på den enkeltes ressourcer, mestringsstrategier og relationen mellem bruger og medarbejder. At relationen og kontakten holdes ved lige, har den effekt, at medarbejderen også kan støtte op om en psykiatrisk behandling. Kristian Wedel Andersen påstår at dialogen med de dobbeltdiagnosticerede er alfa og omega, da der i den skabes reel mulighed for skadesreduktion. Dermed understreger Andersen også, at skadesreduktion ikke er det samme som en laissez faire-holdning. (Andersen 2005, 64-67). Samy Visvanathan, forstanderen for et pensionat for dobbeltdiagnosticerede, fortæller, at med deres anvendelse af skadesreduktion som metode, ønsker de udover en reduktion af misbruget samtidig at give beboernes fysiske, psykiske og sociale tilstand et løft. Helt konkret handler det om nærende mad, opfordring til lægebesøg, tæt samarbejde med beboer og behandlingssystem, konfliktreduktion, fælles udflugter og forskellige aktiviteter i hverdagen. I samme erfaringsdeling skriver Visvanathan, at beboerne ofte skal bruge ca. tre måneder på at vinde tillid til personalet. (Visvanathan 2005, 86-87 + 84) Som et andet eksempel på brug af skadesreduktion i den integrerede behandling vil jeg nævne Vista Balboa. Dette var oprindelig navnet på et tilbud til dobbeltdiagnosticerede i Californien, men er nu også et tilbud til samme gruppe i Odense med udgangspunkt i et integreret hverdagslivsperspektiv. Da tilbudet henvender sig til mennesker med dobbeltdiagnose er målsætningen ikke at helbrede helt. Succeskriterierne er derimod at give brugerne større livskvalitet og reducere misbruget samt de deraf følgende negative fak- 17

torer som hjemløshed og dårlige relationer til familie og omgivende samfund. Ud over behandling for dels den psykiske lidelse og dels misbrugsproblemerne har målgruppen brug for social støtte og omsorg i stedet for krav. (Olsen 2000). Motivationsteori Uanset behandlingsstrategi finder jeg det anvendeligt at medtage teori om at motivere. Motivation er nødvendig for et samarbejde, der kan gøre behandlingen udbytterig. En umotiveret bruger forstår ikke, at han/hun også selv må arbejde med og gøre noget for at fremkalde en positiv forandring. Jeg vil i det følgende beskrive først Per Revstedts teori om motivation og dernæst Birgit Trembacz teori om ændringsprocesser. Jeg har valgt også at beskrive Trembacz ændringscirkel, selvom hun ikke anvender begrebet motivation, som Revstedt gør, men jeg mener, teorien om ændringsprocesserne udtrykker noget af det samme, som Revstedt beskriver, blot med andre ord og desuden bidrager med en anden tilgangsvinkel i arbejdet med at motivere brugeren til at fortage alternative valg. Motivationsarbejderen Per Revstedt tager udgangspunkt i behandleren, som han benævner motivationsarbejderen, han vil sikre, at motivationsarbejderen ikke mister energien i relationen til brugeren. Menneskesynet som grundpille Revstedt har et positivt syn på mennesket; at mennesket rummer en positiv livskraft og en god indre kerne, hvor destruktiviteten først opstår i samspillet med omverdenen. Mulighed for forandring opstår netop ved, at dette samspil ændres i det nye sammenspil med motivationsarbejderen. Således findes ingen håbløse hverken tilfælde eller situationer, påstår Revstedt. En tro på og fast overbevisning om dette må være grobund for motivationsarbejderen. Har han eller hun virkelig taget det positive menneskesyn til sig og udsender forhåbninger og forventninger, samt viser følelser i mødet med brugeren, vil brugeren blive smittet. Omvendt er det modsatte også gældende; at tilbageholdenhed og tvivl hos behandleren medfører lukkethed og usikkerhed hos brugeren. Som den tredje trosartikel hedder det, at motivationsarbejderen har hovedansvaret. Alle mennesker har ansvar for deres egen livssituation og har valgmuligheder til at gå andre veje, 18

end dem de valgte. Men disse valgmuligheder må være kendte, for at den enkelte reelt har et valg. På denne måde er det motivationsarbejderens job at tage medansvar, at gøre alternativer tydelige og troværdige samt forsøge at motivere brugeren til at træffe andre valg. (Revstedt 2004, 19-39). Menneskesynet spiller også ind i mødet med medmennesket. Selvom motivationsarbejderen og brugeren har forskellige roller, skal relationen være jævnbyrdig (Revstedt 2004, 98). At motivere Motivationsarbejderen må tilstræbe en indre følelsesmæssig forandring hos brugeren. Det vil sige, at den positive livskraft må styrkes, så der langsomt sker en indre motivation. Revstedt nævner et eksempel med, at en bolig til en hjemløs ikke er den bedste løsning, hvis den hjemløse ikke har livskraften til at bo i egen bolig (Revstedt 2004, 41). Billedlig talt skal motivationsrelationen fungere som startkabler mellem et opladet batteri og et afladet, dødt batteri (Revstedt 2004, 99). Motivationsarbejdet definerer alle som værende motiverede, selvom ikke alle giver udtryk for at være det. Således er nogle latent motiverede og andre manifest motiverede. Hos den manifest motiverede har de konstruktive kræfter overvundet de destruktive. Når den latent motiverede kontaktes, vil vedkommende dels forsvare sig og dels søge kontakten; denne dobbelthed benævner Revstedt en kontaktrebus. Udadtil kan brugeren signalere, at vedkommende ikke ønsker kontakt ved f.eks. at være ondskabsfuld eller ødelæggende. Men bagved de ydre handlinger gemmes et uudtalt råb om hjælp. Bedes om hjælp direkte, risikerer man at blive afvist og føle sig såret og svigtet, derfor testes, så at sige, om isen kan bære. Hvis motivationsarbejderen kender til denne rebus og har øje for det indirekte kontaktforsøg, kan tilliden langsomt vindes, og brugeren tør efterhånden begynde at åbne op. (Revstedt 2004, 58-59). I motivationsprocessen skal man være opmærksom på tilbageslaget, som følger efter en positiv udvikling. Tilbageslaget er egentlig en kvittering på, at brugeren er i forandringsprocessen, men må tolkes som endnu en kontaktrebus. Efterhånden som udviklingen skrider frem, bliver disse tilbageslag mindre og mindre destruktive. (Revstedt 2004, 81-84). Det at motivere er således ikke en stille gåtur ud ad en lige vej, men en veksling mellem destruktive og konstruktive tilbageslag, hvor motivationsprocessen ændres til en demotivationsproces. Denne demotivationsproces må motivationsarbejderen forsøge at bryde (Revstedt 2004, 90). 19

Ændringsteori Birgit Trembacz præsenterer en ændringsteori med en ændringscirkel til illustration af de fem faser forandringsprocessen indeholder (se bilag 3). Trembacz understeger, som Revstedt, at enhver har ret til at træffe sine egne valg og prioriteringer. Behandleren må da styre samtaleprocessen så brugerens eventuelle ønske om ændring ikke forpurres, men et spinkelt ønske styrkes. Behandleren skal undersøge og løsne ambivalens (Trembacz 2006, 55). Professionelle omkring brugeren kan vække et spirende ønske om ændring, ved f.eks. at spørge nysgerrigt og forstående ind til misbruget; hvordan misbruget bidrager positivt, og hvordan misbrugt er en hjælp for vedkommende. Ved at give plads til argumenter imod en ændring af misbruget kommer argumenter for en ændring lettere frem fra den misbrugende selv. Når ulemperne ved at fortsætte misbruget bliver tydelige, er vedkommende i anden fase, hvor bekymringer og hindringer må minimeres. I den tredje fase udarbejdes en handleplan, som skal være specifik, målrettet og realistisk. Det er således en handlende fase. Ændringen og handlingen skal vedligeholdes i den fjerde fase, hvor hverdagens udfordringer skal takles uden brug af rusmidler. Alternativer til rusmidler som problemløser må derfor findes. Den femte fase er tilbagefaldet. Men tilbagefald er en naturlig del af menneskets ændringsprocesser. Gennemgang af de forskellige faser flere gange er således ikke ualmindeligt. Det er også muligt at bevæge sig frem og tilbage mellem faserne og ikke følge dem i kronologisk rækkefølge. Et tilbagefald kan give læring om, hvordan et eventuelt kommende tilbagefald takles bedst muligt. (Trembacz 2006, 56-64). Analyse og diskussion af de forskellige teorier Forskellige kompetencer I uddannelsessystemet skal den studerende som oftest på et tidspunkt vælge én vej frem for en anden; smedelærlingen kan vælge at specialisere sig inden for f.eks. aluminium eller rustfast 8, ernærings- og sundheds-diætisten vælger efter sin beståede basisdel en 8 Se f.eks. www.sde.dk - om smedeuddannelserne 20

specialiseringsdel 9, og pædagogen skal også i sin uddannelse vælge sig et specialeområde 10. Et speciale, et særligt fagområde, et særligt arbejdsområde må være det mest effektive, det, der giver den størst mulige faglighed, siden man i langt de fleste uddannelser har indlagt et specialiseringsområde. Når samfundet således i sine tilbud om uddannelse lægger op til specialisering, er det vel ganske logisk, at behandlingssystemet traditionelt i Danmark er parallelt tilrettelagt. Men med den integrerede behandling mødes de forskellige faggrupper og specialiseringer i et samarbejde. Således må den enkelte medarbejder have både faglige og personlige kvalifikationer samt evnen til at samarbejde. Pædagogens bidrag Pædagogik handler om relationer, formidling af værdier, brug af teorier og metoder og derudfra begrundede processer, tværfagligt samarbejde samt at udvikle den pædagogiske praksis sådan foreskriver loven 11. Da der hverken står noget om psykiatri eller misbrugsbehandling, hvad kan en socialpædagog da bidrage med over for en dobbeltdiagnosticeret? En god relation opnås ikke som en selvfølgelighed, selvom to parter mødes og tilbringer tid sammen. I et pædagogisk arbejde må initiativet og invitationen til en tillidsfuld relation komme fra pædagogens side. Pædagogen arbejder via redskaber som motivationsteorier, viden om kontaktrebuser og menneskelige forsvarsmekanismer, tilknytningsteorier, fortalerrollen samt evnen til at turde være menneske sammen med et andet menneske. Da arbejdet er med mennesker findes mange af arbejdsredskaberne i pædagogen som person. En pædagog er ikke uddannet terapeut og kan derfor ikke gennemføre terapeutiske behandlingsforløb; men er interaktioner som ADL-træning, socialfærdighedstræning eller en uforpligtende, måske opsøgende samtale ikke en form for behandling? Kompetencer hos den kliniske manager Den kliniske case manager må have kompetencer og erfaringer inden for flere områder for enerådigt at kunne varetage både den rådgivende, vejledende del og samtidig udføre behandlingsdelen. At tolke ud fra beskrivelsen af den kliniske manager har denne et stort ansvar for den enkelte bruger. I hænderne på denne ene medarbejder ligger både koordinering, behandling og opfølgning. Som nævnt er den let genkendelige struktur for 9 http://www.diaetist.dk/om_uddannelse 10 Se f.eks. www.sl.dk - fakta om pædagoguddannelsen 11 Lov om uddannelsen til professionsbachelor som pædagog 1 21

den dobbeltdiagnosticerede at foretrække og sammenhængen i en integreret behandling giver bedre resultater for brugeren end den traditionelle parallelle behandling. I klinisk case management er alt integreret i én person. Det stiller store krav til denne medarbejder, om at have åbne øje for mange indviklede problemstillinger og dilemmaer. De fire faser i case management minder om Trembacz fem faser i ændringscirklen. Efter erkendelse og viden følger aktiv ændring, inden det må afprøves, om den holder. Farer opstår selvsagt ved, at denne medarbejder ikke magter at varetage opgaven. Man må afveje hvorvidt en enkel struktur centreret om én person, er en ubetinget fordel. Tværfaglighed og samarbejdsrelationer Som udgangspunkt skal én manager i case management-modellen afhjælpe brugerens problemstillinger. Manageren kan dog hente hjælp og få ideer til handling fra det tværfaglige team. Således kommer forskellige videnskaber til orde og ser sagen fra flere vinkler. Men den gode koordinerende manager, der oftest arbejder alene, må nødvendigvis have et stort kendskab til andre hjælpesystemer i området og en god samarbejdsrelation med disse for at sikre den mest effektive hjælp til brugeren. Men hvis kendskabet ikke er dybt nok, kan tilbud efter tilbud slynges ud til brugeren, uden at der af den grund tages hensyn til det enkelte hele menneske. (Hesse 2007, 32). For hvert forsøg må en opfølgning koordineres. Torsten Kolind skriver i en artikel, at case managerens uddannelsesmæssige baggrund spiller ind, når brugeren skal hjælpes. Den bedste kontakt ses ofte til de felter, hvor indenfor manageren har en professionel viden (Kolind 2007, 34). Dermed får det stor betydning, hvorvidt den enkelte medarbejder i sin position som manager, kan og vil åbne sig for tværfagligheden. En vis selvfølgelighed eksisterer i det, at man ved mest om sit eget felt, men når til dels den kliniske- og især den integrerede model arbejder med tværfaglige teams, må muligheden for at dele viden udnyttes. I samarbejdsprojektet fra Ribe erfarede man vigtigheden af at sænke egne parader og lytte til hinanden, hvis samarbejdet skulle fungere (VFC Socialt udsatte 2006). Hvor medarbejderne i den kliniske case management både har pædagogiske opgaver og terapeutiske opgaver, trækker den integrerede model og det opsøgende psykoseteam på de forskellige medarbejderes kompetencer. Forståelsen af at et team samarbejder, og at tværfaglighed handler om, at alle ikke skal kunne alt, kommer til udtryk ved det opsø- 22

gende psykoseteam. I teamet spiller hver deltager ind med den faglighed og de kompetencer, som netop han eller hun har. Derved opstår helheden, den positive afhængighed af hinanden og derudfra virker teamet efter hensigten. Man kan overveje om denne virkelighedskonstellation ikke, som en bonus ud over hjælpen til og for borgeren, virker forbilledlig. Det optimale er vel, at vi alle hver især sygdomsplaget eller ej spiller ind med hver vores kompetencer. Når ressourcerne og kompetencerne er fundet, gives ifølge Stengths model muligheden for at lykkes med livet. Ved metoden om skadesreduktion er samarbejdet mellem bruger og ansat af største vigtighed; relationen skal plejes. Mere indirekte vedligeholdes derved også samarbejdsrelationen til det behandlingssted og med den behandling, for f.eks. en psykisk sygdom, brugeren deltager i. Den tværfaglige kontakt mellem den daglige pædagogiske opgave med relationsstyrkelse og de behandlende instanser er da skabt. Ressourcerne må udnyttes bedst muligt, således at den daglige, f.eks. pædagogiske, medarbejder eller opsøgende medarbejder bruger den nødvendige tid til at skabe tillid og en god relation. Ressourcen i en tillidsfuld relation må da anvendes til at hjælpe brugeren hen til psykiatriens ressourceområde. En fare kan opstå, hvis de forskellige instanser ikke giver sig tid, og brugeren kommer til at føle sig presset og manipuleret med. Balancen mellem en støttende hånd og kærligt fremadskubbende hånd må findes. Brugeren må dog også vise sin del i samarbejdsrelationen, som kun består, hvis både bruger og medarbejder møder op. Brugeren, som sandsynligvis har oplevet gentagne svigt fra både familie og bekendte samt fra samfundet, skal endnu engang turde kaste sig ud på den gyngende grund, der bygger på tillid til andre mennesker. Her ses udfordringen, som kan synes så lige til, men som kræver mange kompetencer fra både bruger og medarbejder. Medarbejderen må da her være opmærksom på brugerens reaktionsmåde, som Revstedt kalder en kontaktrebus. Man må som medarbejder, når brugeren yder modstand, medtænke, om det ikke blot er en kontaktrebus, hvor brugeren tester medarbejderen. Brugerinddragelse I de forskellige nævnte indgangsvinkler i den integrerede behandling indgår på forskellige måder, den efter loven påkrævede, brugerinddragelse. Det spænder vidt fra en fokusering på bruger-relationen, til det opsøgende team, der opsøger dem, de mener, værende trængende, og til den ihærdige case manager, der træffer en række beslutninger på vegne af brugeren. 23

For meget eller for lidt Jeg vil se på den sidstnævnte problemstilling først. En bruger kommer til case manageren givetvis med en række komplekse problemer; brugeren føler sig så fastspændt i problemerne, at udefrakommende hjælp er nødvendig. Case manageren, som netop arbejder ud fra en model om at udrede, planlægge, koordinere og tale brugerens sag, tilrettelægger et forløb. Men har case manageren da tjent brugeren på bedste måde? Har manageren da gjort det bedste for brugeren på kort sigt og på langt sigt? Problemstillingen er kompleks og ikke ny i det socialpædagogiske arbejdsfelt. Hvor meget skal brugeren inddrages, for at hjælpen bliver bedst mulig? Ordnes alt af manageren kan hjælpen passivisere brugeren, men omvendt var vedkommende måske netop ved at drukne i sine problemer. Overlader manageren de fleste overvejelser, beslutninger og f.eks. telefonopringninger til brugeren selv, er der en sandsynlighed for, at det hele glider ud i sandet. Hvordan findes den gyldne mellemvej? Det handler om mennesker! Det handler om mennesker, som befinder sig forskellige steder i deres liv og derfor må mødes på individuelle måder. Den hjælpsomme og praktisk koordinerende manager-rolle rummer handlekraft og mulighed for at anvende systemets og samfundets forskellige tilbud og kompetencer for at tilgodese brugerens behov. Men metoden rummer også en stor fare for at glemme den individuelle bruger. Brugeren må inddrages så konstellationen ikke tipper i en retning af umyndiggørelse og afhængighed af case manageren eller i den modsatte grøft, hvor brugeren pålægges et for stort og uoverskueligt ansvar. Hvem skal hjælpes? I forlængelse af overvejelserne om hvordan en trængende hjælpes, kan overvejes hvem den trængende er. At være opsøgende forbinder jeg med noget positivt; har man interesse for noget, opsøger man viden herom, og har man brug for hjælp, opsøger man en hjælper. Men gælder den samme positive forståelse ved det opsøgende team? Når teamet arbejder på gadeplan og henvender sig til nogle borgere, ud fra hvilke kriterier udvælges da offeret? Per Vensborg kalder det en grænseoverskridende indsats, som kræver, man beslutter, at det er etisk forsvarligt at anvende metoden ( ) (Vensborg 2005, 33). På hvilken baggrund skal denne beslutning da tages? Som tidligere omtalt har alle en grundlovsbestemt ret til at modtage hjælp, hvis man ikke kan forsørge sig selv eller forsørges af andre; dermed kunne grundlaget oplagt være grundloven. Men grundloven tydeliggør ikke, hvorvidt den trængende selv skal opsøge hjælpen, eller hjælpesystemet skal opsøge 24

den trængende. Hvorvidt det via det opsøgende team er ydmygende at blive stemplet som udsat og trængende til hjælp, eller det er befriende at modtage hjælp uden i sig selv at skulle finde kræfterne til at bede om den, kan være svært som udenforstående, ikkeudsat at vurdere. Men da indsatsen tilbydes gennem mange år, tilpasses den enkelte borger og foregår i borgerens hjem, må formodes, det grænseoverskridende minimeres, og at borgeren inddrages, så der ikke trækkes noget ned over hovedet på vedkommende. Relationer I skadesreduktion som metode inddrages brugeren i høj grad, da behandlingen centrerer sig om relation. Relation er ifølge psykologisk-pædagogisk ordbog et forhold mellem to eller flere genstande. Dermed fokuseres ikke kun på brugeren men også indirekte på behandleren; på samspillet. Hvis relationen mellem disse to parter brister, falder håbet om på sigt at kunne enten reducere misbruget eller omlægge adfærden. Ansvaret for at opretholde den gode forbindelse tilskriver Revstedt medarbejderen. Han arbejder med, at en god og ligeværdig kontakt kan gøre en forskel og påvirke brugerens motivation og håb for fremtiden. Netop håbet og identiteten uden misbruget, som forsøges fundet via en tættere og vedvarende relation, minder om recovery-metoden, som ganske vist ikke er beskrevet i denne opgave. Men med skadesreduktion som metode står brugeren ikke alene, men må støtte sig til den anden, eller de andre, genstand(e), der nødvendigvis må være i en relation. Når medarbejderen støtter og empatisk forsøger at sætte sig ind i brugerens tankegang, er medarbejderen ved at hjælpe brugeren ind i ændringscirklen, der i sidste ende ved en positiv forandring kan ende ud med en vedvarende ændring i brugerens liv. Jeg forstår hvorfor, metoden kan opfattes som værende laissez faire, da mit kritiske spørgsmål netop går på, hvordan man kan acceptere rollen som tilskuer, mens misbrugeren fortsætter sit misbrug. Hvordan man tør lade tiden gå sin gang og så blot håbe på en bedring i fremtiden. Dog må mulighederne i dialogen, samværet og relationen ikke overses. Netop dialogen, empatien og tålmodigheden er vel pædagogens væsentligste arbejdsredskaber. Den integrerede tilgangsform ses ved denne metode i det, at medarbejderen er involveret i den enkelte brugers liv og tankevirksomhed og således en integreret del af brugerens hverdag. Dette er det samme, som de opsøgende psykoseteams ønsker, når de kontinuerligt opsøger og besøger den dobbeltdiagnosticerede i vedkommendes eget hjem, i vedkommendes egen hverdag. Herved styrkes livskraften, som, Revstedt påpeger, er vigtig for at vedkommende kan motiveres til ændring. 25