ANSVARSFORSIKRING TIL ARKITEKT, INGENIØR- & BYGNINGSKONSTRUKTØRVIRKSOMHED SPØRGESKEMA 1. Virksomhedens navn: Virksomhedens adresse: Telefon nummer: CVR-nummer: Kontaktperson: Mailadresse: Website: Hvornår blev virksomheden grundlagt? Under hvilken selskabsform drives virksomheden? Har virksomheden datterselskaber, forretningsafdelinger eller andre CVR-nr., hvor der er foretaget rådgivning, som skal medforsikres? Angiv hvilke samt om disse ønskes omfattet af forsikringsdækningen: Hvilken fagorganisation er virksomheden medlem af? Betjener (forsikringsmægler eller forsikringsagent): Mail adresse (forsikringsmægler eller forsikringsagent): 2. Side 1 af 8
Oplysninger vedrørende samtlige personer, der yder rådgivning (indehavere og ansatte): Navn Profession Navn på uddannelse Eksamens år Antal år og uddannelsessted som rådgiver 3. Antal og opdeling af personale - incl. indehavere. Antal, heraf indehavere/partnere 1. ingeniører 1. 2. arkitekter 2. 3. bygningskonstruktører 3. 4. tegnere 4. 5. yderligere teknisk personale - herunder tekn. rådgivere 5. 6. kontorpersonale, assistenter m.m. 6. 7. andre, angiv hvilke: 7. 4. Angiv hvilke arbejdsopgaver, som du beskæftiger dig med samt den procentuelle andel heraf, fordelt på din årlige omsætning: Opgave Sæt kryds Ca. %-andel af årlige honorarer 1. Traditionelt arkitektarbejde - projektering mv. Byfornyelse Brandkonsulentarbejde Øvrigt, ikke specialtariferet arbejde 2. Udarbejdelse af tilstandsrapporter 3. Landskabsarkitektarbejde 4. Energikonsulentarbejde (erklæringsarbejde) 5. Indretning uden byggefysik produktudvikling Side 2 af 8
6. IT-rådgivning 7. Byplanlægning 8. Idéoplæg; Syn- og skønsmandsvirksomhed; Konkurrencer uden projektering; Udarbejdelse af præsentationsmateriale; Andet akkvisitivt arbejde uden projektering. 9. Aeroteknisk eller maritimt ingeniørarbejde 10. Kemisk ingeniørarbejde 11. Bygningsteknisk ingeniørarbejde 12. Elektroteknisk ingeniørarbejde 13. Varme- og ventilationsingeniørarbejde 14. Mekanisk ingeniørarbejde 15. Geoteknisk ingeniørarbejde 16. Andet, angiv venligst hvilke opgaver 5. Angiv venligst Forrige år Dette år (forventet) Næste år (budget) a. byggesummer tilsammen kr. kr. kr. b. bruttohonorarer modtaget for teknisk rådgivning og bistand mv. kr. kr. kr. 6. Er virksomheden tillige leverandør eller entreprenør i nogen sammenhæng, f. eks. som leverandør til byggeprojekter eller som deltager i byggeprojekters gennemførelse? I bekræftende fald, angiv venligst i hvilket omfang: Opmærksomheden henledes på, at forsikringsdækning ikke kan tilbydes, hvad angår de projekter, hvor rådgiveren også deltager som entreprenør eller leverandør. 7. Side 3 af 8
Er virksomheden eller nogle af dets indehavere finansielt tilknyttet firmaer eller virksomheder, som udøver byggevirksomhed, maskinmontage, eller er firmaet leverandør af materialer til sådanne arbejder? I bekræftende fald, giv detaljeret oplysning: Opmærksomheden henledes på, at forsikringsdækning ikke kan tilbydes, hvad angår ansvar for skader der påføres virksomheder, i hvilke rådgiveren har en økonomisk eller anden interesse. 8. Deltager virksomheden i: 1. maritime arbejder eller inspektioner 1. 2. jordbundsundersøgelser 2. 3. arbejder i forbindelse med broer, dæmninger, tunneller 3. 4. planlægning og/eller tilsyn med arbejder uden for Danmarks grænser 4. Såfremt et eller flere af ovennævnte spørgsmål besvares bekræftende, beder vi Dem venligst vedlægge så detaljerede oplysninger herom som muligt. 9. Angiv beliggenhed, byggesummer for de 5 største arbejder, hvormed firmaet har været beskæftiget i de sidste 5 år: Beliggenhed: Byggesum: 1. 2. 3. 4. 5. 10. Side 4 af 8
11. 12. Har der tidligere været rettet krav om erstatning mod virksomheden, virksomhedens indehavere, eller indehavernes eventuelle tidligere virksomheder, som følge af mangelfuld eller påstået mangelfuld rådgivning? I bekræftende fald, giv detaljeret oplysning) Kan virksomheden og samtlige indehavere erklære, at de ikke er bekendt med forhold, som kan føre til, at erstatningskrav vil blive rejst mod virksomheden, dets forgængere eller nuværende og tidligere indehavere: I benægtende fald, giv detaljeret oplysning: Er begæring om forsikring fremsat af firmaets nuværende eller tidligere indehavere blevet: a. afslået a. b. krævet mod forhøjet præmie b. c. krævet med særlige begrænsninger c. d. bragt til ophør af forsikringsselskab d. - i bekræftende fald, beskriv venligst hvorfor? e. ingen tidligere forsikring, sæt kryds 13. Side 5 af 8
Giv detaljerede oplysninger om eventuelt tidligere lignende forsikringer, der har været i kraft i de sidste 5 år: Selskab Dækningssum Selvrisiko Præmie Periode Hvornår udløb sådanne forsikringer, helt eller delvis? 14. Med hvilken årlig maksimal dækningssum ønskes tilbud på forsikring? Kr. 2.500.000 pr. ting- og formueskade og kr. 5.000.000 pr. personskade Kr. 5.000.000 pr. ting- og formueskade og kr. 5.000.000 pr. personskade Kr. 10.000.000 kombineret dækningssum Med hvilken selvrisiko ønskes tilbud på forsikring? Kr. 35.000 pr. skade (minimums selvrisiko) Kr. 50.000 pr. skade Kr. 100.000 pr. skade Anden selvrisiko, angiv venligst hvilken 15. Anvender du aftalevilkår i forbindelse rådgivning: Angiv i givet fald hvilke, og om disse altid anvendes: Såfremt de anvendte vilkår ikke er standardvilkår (ABR 89), beder vi dig vedlægge en kopi. 16. Side 6 af 8
Ønsker du tillige tilbud på dækning for ansvarspådragende forhold udvist i op til 12 måneder før forsikringens ikrafttræden? 17. Såfremt dækning ønskes for ansvarspådragende forhold udvist før forsikringens ikrafttræden, angiv da venligst om virksomheden i denne periode har beskæftiget sig med andre opgaver end ovenfor angivet, eller om forholdet mellem opgaverne har været væsentligt anderledes: Opmærksomheden henledes på, at policen alene dækker krav, der rejses i forsikringstiden, såfremt den ansvarspådragne handling eller undladelse også er begået i forsikringstiden, medmindre andet jf. ovenfor aftales. Virksomhedens regnskabsår: fra til Hvornår ønsker du i givet fald, at forsikringen sættes i kraft? Ønsker du herefter policen fornyet i overensstemmelse med virksomhedens regnskabsår? 18. Har du af og til behov for tilbud på objektforsikringer (dvs. forsikringer, der alene dækker rådgivning mv. i forbindelse med et konkret projekt, og som også omfatter en dækning i fem år efter byggeriets aflevering)? Opmærksomheden henledes på, at også tilbyder denne form for forsikringer, idet det dog som udgangspunkt er en betingelse, at der også er tegnet en løbende forsikring. Vi har for denne typer af forsikringer et særligt spørgeskema Du er meget velkommen til også at vedlægge brochurer eller lignende, der beskriver din virksomhed, ligesom vi også meget gerne ser eksempler på rådgivningsopgaver, som du har været involveret i. Opmærksomheden henledes på at; 1. Denne begæring behørigt udfyldt tillige med supplerende oplysninger bedes underskrevet af firmaets indehavere. 2. Underskriften forpligter hverken forsikringssøgeren eller selskabet til at afslutte forsikringsaftalen. 3. Såfremt forsikring etableres på baggrund af ovenstående oplysninger, skal enhver ændring vedrørende de ovenfor opgivne oplysninger uden ophold meddeles selskabet. 4. de forsikringssøgende kan bekræfte, at de ikke har viden om eller kendskab til nogen handling, fejl eller undladelse, som kan give anledning til krav mod eller tab under denne forsikring. Side 7 af 8
Jeg/vi erklærer, at ovenstående besvarelser samt supplerende oplysninger er sandfærdige, og at jeg/vi ikke har tilbageholdt eller forvansket forhold, der kan være af betydning for selskabets bedømmelse af risikoen, ligesom jeg/vi erklærer, at der ikke på nuværende tidspunkt foreligger omstændigheder, som måtte lade formode, at noget erstatningskrav refererende sig til uagtsomhed eller undladelser, som nogen af de i firmaet beskæftigede, herunder indehaverne, har begået, og jeg/vi erklærer at være enig i, at denne erklæring indgår i forsikringsaftalen mellem mig/os og selskabet som en del af policebetingelserne for forsikringen. Den 20 (forsikringssøgendes underskrift) Side 8 af 8