HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. e-mail :.. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt, uden at udelade noget fx forhold som ryglidelser, psykiske tilstande og brug af piller og alkohol også selvom du tror at det ikke har betydning for forsikringen. Oplyser om nuværende og tidligere sygdomme. Oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter mv. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger på sygehuse, ambulatorier, laboratorier mv. Du er selv ansvarlig for at erklæringen er udfyldt korrekt. Vær opmærksom på at manglende eller ikke helt korrekte oplysninger i værste fald kan medføre at du står uden dækning hvis skaden sker. Du skal ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der belyser dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1 Har du indenfor de sidste 10 år været i kontakt med læge, sygehuse, speciallæge eller anden behandler for: Du skal oplyse om alle nuværende og tidligere sygdomme, også hvis de ikke er anført på listen. NB: Du skal kun medregne egne kontakter ikke børns eller andres sygdom. Hvis JA, udfyldes her: a. Infektionssygdomme (undtaget alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, HIV/AIDS, malaria, b. Svulster (godartede og ondartede tumorer), fx kræft (cancer) inkl. forstadier til kræft, blod- og lymfekræft, polypper, cyster og andre godartede svulster, NB: Kontakter vedr. modermærker angives her. c. Blodsygdomme fx blodmangel, koagulationssygdomme, andre forstyrrelser i blodet? H2Femten01112012
d. Stofskiftesygdomme fx sukkersyge og sukker i urin, struma eller forstyrrelser i stofskiftet, Basedow eller Graves sygdom, forøget fedt i blodet (kolesterol), hormonforstyrrelser, e. Sygdomme i nervesystemet fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, besvimelser eller kramper, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning eller blodprop i hjernen, føleforstyrrelser, sklerose (MS), f. Øjensygdomme fx nedsat syn, betændelser, stær, g. Øresygdomme fx nedsat hørelse, øresusen (tinnitus og svimmelhed), h. Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme (inkl. åreknuder) fx forhøjet blodtryk, brystsmerter (angina pectoris), hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersygdom (claudicatio intermittens),
i. Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis eller rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, sarkoidose, j. Mave-, tarm- og spiserørssygdomme fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, k. Lever-, galde- og bugspytkirtelsygdomme fx gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (påvist ved blodprøver), bugspytkirtelbetændelse, l. Hudsygdomme fx eksem, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt, NB: Kontakter vedr. modermærker mv. angives under 1.b. m. Nyre- eller urinvejssygdomme fx nyre- eller blærebetændelse, nyreeller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, misdannelser eller cyster,
n. Sygdomme i mandlige eller kvindelige kønsorganer fx kønssygdomme, graviditetskomplikationer, blødningsforstyrrelser, forstørret prostata, o. Andre sygdomme bortset fra børnesygdomme og andre almindelige ikke tilbagevendende infektionssygdomme? 2 3 NB: Gener fra ryg, arme og ben (inkl. gigt) samt psykiske tilstande besvares nedenfor (spørgsmål 2 og 3.a. til b.). Har du indenfor de sidste 10 år haft eller været i kontakt med læge, psykiater, psykolog eller anden behandler for psykiske tilstande, fx depression, angst, nervøsitet, stress, krisereaktion, forgiftningstilfælde eller Har du indenfor de sidste 10 år haft eller været i kontakt med læge, sygehuse, speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme i a. Nakke, ryg eller lænd fx muskelspændinger, iskias, diskusprolaps, whiplash (piskesmæld), sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? Nærmere beskrivelse?... Hvornår sidst?..... Hvem er du behandlet af?. / b. Led, sener, knogler eller bindevæv (inkl. gigtlidelser) i arm (skulder, albue eller hånd), knæ eller ben (hofte, bækken eller fod)? Nærmere beskrivelse?... Hvornår sidst?..... Hvem er du behandlet af?. /
4 a. Har du indenfor de sidste 10 år været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus/hospital/ privatklinik? NB: Du skal ikke medtage indlæggelser i forbindelse med barns indlæggelse eller ukomplicerede fødsler. Hvor?. / For hvad?..... Hvornår?... Har du følger/gener? Nej Ja, hvilke?..... b. Har du indenfor de sidste 10 år været henvist til laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted, herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik? Hvor?. / For hvad?..... Hvornår?....... c. Har du indenfor de sidste 10 år været hos andre behandlere end læger, fx alternativ behandler? Hvilken behandler?. / For hvad?..... Hvornår?....... 5 Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? Hvor/hos hvem?.. sygehus/læges For hvad?. 6 a. Har du medfødte legemsfejl eller følger (mén) efter skader? Hvilke?.. Har du fået erstatning for invaliditet? Nej Ja Hvornår?... Hvilke symptomer og evt. ménprocent? b. Har du nedsat hørelse? Årsag?.. Kan du uden besvær høre almindelig talestemme (evt. med høreapparat på) på mere end 2 meters afstand? Nej Ja c. Har du nedsat syn? Årsag?.. Brille/kontaktlinsestyrke: Højre: +/..... Venstre: +/.. Kan du uden besvær læse dette skema (evt. med briller/kontaktlinser)? Nej Ja
7 a. Bruger du medicin (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) ordineret af læge eller anden behandler? Hvilke præparater?. For hvad?. b. Har du tidligere været i medicinsk behandling mere end 1 måned, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Hvilke præparater?. For hvad?. 8 a. Drikker du øl, vin, hedvin eller spiritus? Antal:... genstande ugentlig (gennemsnitlig) b. Har du tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c. Modtager du eller har du modtaget behandling eller rådgivning herfor? Antal: genstande ugentlig (gennemsnitlig) I hvilke perioder?. Hvilken behandling?... I hvilke perioder?. 9 a. Ryger du? Hvor stort et dagligt forbrug?..... antal cigaretter, cigarer, pibestop b. Hvis ikke, har du tidligere røget? Hvornår er du ophørt?.... Hvor stort et dagligt forbrug?..... antal cigaretter, cigarer, pibestop 10 c. Anvender du eller har du anvendt hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, anabole midler, organiske opløsningsmidler eller andre stimulerende midler? a. Har du indenfor de sidste 10 år været syg eller uarbejdsdygtig i en sammenhængende periode på 2 uger eller mere? Hvilke stoffer?.. I hvilke perioder?. Har du modtaget behandling/rådgivning herfor? Nej Ja Af hvilken årsag?. Hvornår?... Varighed?..... Er der følger/gener? Nej Ja, hvilke?.... b. Hvor mange sygedage har du haft indenfor de sidste 12 måneder? Antal arbejdsdage: 0-5 6-10 11 eller derover, angiv årsag: 11 Er du fuldt arbejdsdygtig? JA NEJ Hvis NEJ, hvorfor ikke?..... 12 a. Har du fået erstatning for invaliditet? b. Har du nu eller tidligere bedt din kommune vurdere om du kan få fleksjob, er du indstillet til eller ansat i fleksjob, under revalidering, forrevalidering eller arbejdsprøvning eller arbejder du på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? Hvornår?..... Hvilken erstatning/ménprocent?. Hvad er der tale om? Fleksjob Under revalidering Forrevalidering Arbejdsprøvning Arbejder på nedsat tid af helbredsmæssige årsager Årsag?.. Siden hvornår?......
c. Er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver vedr. dagpengeforpligtelsen ( 20-56 i Lov om dagpenge ved sygdom)? d. Er du indstillet til eller får du offentlig førtidspension, anden pension eller invaliditetsydelse? Årsag?.. Siden hvornår?...... Årsag?.. Siden hvornår?...... 13 Hvad er din højde og vægt? Højde cm Vægt. kg 14 a. Er der eller har der været forekomst af arvelige sygdomme i din nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hvilke sygdomme?. Hos hvem?.. (angiv slægtskab, fx mor, søster, far, bror) I hvilken alder fik de konstateret sygdommen? b. Har været kræft før 55-års-alderen i din nærmeste familie? Hos hvem?.. (angiv slægtskab, fx mor, søster, far, bror) Hvilke sygdomme?. I hvilken alder fik de konstateret sygdommen? 15 Hvem er din læge? Navn:. Adresse: Postnr.:.. By:. Hvis du har yderligere bemærkninger, kan du skrive dem her. Husk at angive hvilket punkt bemærkningerne vedrører. Har du brug for yderligere plads kan du anvende et ekstra ark. Husk at datere og underskrive arket.
FP 601 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne en forsikring i AP Pension eller foretage ændringer i din forsikringsaftale, påtager vi os en økonomisk risiko. Derfor har AP Pension behov for oplysninger, som kan være af betydning for at vurdere denne risiko, så vi kan fastsætte prisen og vilkårene for forsikringen. Konsekvens af urigtige oplysninger Afgiver du urigtige eller mangelfulde oplysninger, kan det medføre, at dækningen helt eller delvis falder bort den dag, du har brug for den. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig i henhold til anden lovgivning. AP Pensions behandling af oplysningerne i sagen Vi behandler oplysningerne i overensstemmelse med persondatalovens regler. Du får at vide, hvilke oplysninger vi behandler, og du kan gøre indsigelser mod, at oplysningerne indgår i behandlingen af din sag. Hvis indsigelserne er berettigede, må behandlingen ikke længere omfatte de pågældende oplysninger. Jeg giver hermed samtykke til, at AP Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som AP Pension finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som AP Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som AP Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor AP Pension har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked, hver gang AP Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato: Underskrift og CPR-nr.: Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.