Protokol for Projekt Bad.

Protokol for Projekt Bad. Ledende oversygeplejerske Lis Horstmann Nøddeskou. 2. november 2009

Udarbejdet af Lis Horstmann Nøddeskou, 27. september 2009. Redigeret 2. november 2009. Baggrund Interessen for at undersøge forhold omkring sengebadning stammer fra en tidligere opgave, hvor fokus var, gennem litteraturstudie, at belyse problemstillingen omkring valg af metode til hjælp til personlig hygiejne(nøddeskou 2009). Der er mulighed for at styrke evidensen, hvis hypotesen kan verificeres, hvilket kan have stor betydning for patienternes pleje(melnyk, Fineout-Overholt 2005). En amerikansk undersøgelse havde fokus på tid og kvalitet, mikrobiologi, økonomi og sygeplejersketilfredshed i forhold til valg af metode for sengebad(larson et al. 2004). Dette ønskes gentaget som et replikationsstudie for at højne evidensniveauet og for at undersøge om de amerikanske fund også gælder i Danmark. Denne undersøgelse vil desuden afdække patientens holdning og præference. Hvis patienten inddrages, får patienten størst udbytte af pleje og behandling(scheel 2008). Projektet gennemføres på Medicinsk afdeling, Køge sygehus i vinteren 2009-2010 og vil involvere mange ansatte. Der er en hovedansvarlig sygeplejerske, udviklingssygeplejerske Brita Lindeberg, desuden 4 andre sygeplejersker, der vil blive direkte involveret som hhv. udførende af interventionen og som observatører, disse to roller alternerende, fremover benævnt Projektsygeplejersker. Det vil fremgå, hvornår projektsygeplejersken har rollen som interventionssygeplejerske, og hvornår hun er observatør. Sengebadene udføres på alle 6 medicinske afsnit i Køge. En bred involvering i flere afsnit af afdelingen kan påvirke implementering af en senere klinisk retningslinje i positiv retning(kjærgaard 2008). Formål, hypotese og forventet betydning Formål: At sammenligne traditionelt sengebad med engangssengebad til 50 sengeliggende medicinske patienter i forhold til faktorerne tid, kvalitet, økonomi, sygeplejetilfredshed og patienttilfredshed. 2

Hypotese: Engangssengebad har højere evidens, hvad angår patienttilfredshed, tid, sygeplejersketilfredshed og økonomi, end traditionelt sengebad. De fokuserede spørgsmål er: Kan det afklares hvilken metode patienterne foretrækker? Hvordan er tidsfaktoren ved de to typer sengebad, og udføres de med samme kvalitet? Fortrækker danske sygeplejersker også engangssengebad frem for traditionelt sengebad? Hvordan er økonomien i de to sengebadstyper? Tabel 1 Population/problem Intervention Alternativ intervention Resultat 50 danske sengeliggende medicinske patienter indlagt på Køge Sygehus med behov for hjælp til personlig hygiejne i 2 på hinanden følgende dage. 1.dag traditionelt sengebad 2.dag engangssengebad 1. dag engangssengebad 2.dag traditionelt sengebad Tid og kvalitet Sygeplejersketilfredshed Patienttilfredshed Økonomi Undersøgelsen kan danne baggrund for udvikling af en dansk klinisk retningslinje, der kan sendes til vurdering i Clearinghouse ved Århus Universitet for at blive eksternt vurderet. 3

Oversigtsskema 1 Forfatter Design/ Instru- Undersø Sygepleje Patient Konklus Publis / Titel/ Metode menter gel-sens aktiviteter/ udbytte/ ion eret år/ land antal/ handlinger Fund datakilde Larson, Randomise Observatio 47 To Der var Engang- Ameri Elaine ret ner. patienter sengebade ingen ssengeb can RN, PhD Compari son of tradition al and disposab le bed baths in critically ill patients 2004 USA. kontrolleret undersøgels e. Konsekutiv inkludering. 40 patienter på kirurgiske, medicinske og thoraxkirur giske intensive afdelinger modtog to forskellige typer sengebad på to af hinanden følgende Spørgeske maer. Mikrobiolo giske undersøgels er. 7 drop outs pga. død eller udskrive lse fra afdeling en. Sengeba de var observer et i og kvalitets vurderet, tidsmåli nger udført. Mikrobi ologiske prøver blev blev udført to på hinanden følgende dage. 1. dag traditionelt sengebad. 2. dag med Engangsseng ebad. Der blev dyrket fra ingven og umbilicus før og efter sengebadet. Sygeplejersker var interviewet i fht deres vurdering af de to typer signifikant forskel i hverken kvaltitetssco re eller mikrobiologi sk tælling i de to typer sengebad. Der var signifikant mindre forbrug af produkter (P < 0.01) og mindre tidsforbrug og færre udgifter og højere sygeplejersk e tilfredshed med adet er at foretræk ke hos patienter, der ikke selv kan udføre personli g hygiejne på intensiv e afdeling er. Engangs - sengeba d bør vælges frem for Journa l of Critica l care. 4

dage. taget før sengebad. engangsseng tradition og efter e-badet. elt sengeba sengeba det. d. Jan En Spørge- Ud af Patienter og Foretrukket Der er Journa Florin, kvantitativ skema. 330 sygeplejersk beslutnings kun l of MSN, RN, lecturer, Departm ent of Health and social Sciences, Dalarna Universi ty, Falun, Sweden. Anna Ehrenber g, PhD, RN, assistant professo r, samme sted. Margret sammenlig nen-de undersøgels e. Konsekutiv inkludering. 80 sygeplejers ke/ patient par. Control Prefe-rence Scale. er spørges i par om, hvilken deltagerrolle patienten ønsker og har i forhold til 9 sygeplejefag -lige områder ud fra 5 trins spørgekort. mæs-sig rolle: Patienterne ønskede oftest den passive rolle (61%). Patienter valgte ALDRIG kort E = fuldstændig selvstændig beslutning. Sammenlig ning mellem opfattelsern e: Patienterne ønskede en mere passiv rolle end mulige, fuldførte 59 hele undersøgel sen. Grundig redegøre lse for inklusio n og eksklusi on. Undersø gel-sen fandt sted på et svensk hospital, infektion s- medicins overensstemmel se med hvad pt ønsker og oplever for 1/3 dels vedkom -mende. Resten fordeler sig i 1/3, der har en mere passiv rolle end ønsket og 1/3 der er mere aktive Clinica l Nursin g, 15, 1498-1508. 5

Ehnfors, k sygeplejersk end PhD, afdeling. erne troede. ønsket. RNT, Professo r, Departm ent of Caring Sciences, Örebro, Sweden. Patient participa tion in clinical Kun 9 % af patienterne ønskede en mere aktiv rolle, sygeplejersk erne troede at 45 % af deres patienter ønskede en mere aktiv rolle. Sygeplej erskerne (64%) tror, at patienter ne ønsker mere involver ing end pt selv ønsker. decision- Oplevet 16 % er making beslutnings enig in mæs-sig med pt i nursing: rolle: 17 % grad af a af involver compara patienterne ing og tive synes der var 20 % study of overensstem tænker nurses melse at pt and mellem den ønsker patients rolle de mindre percepti ønskede og involver on. den de fik/ ing end 2006 tog. 37 % havde været pt selv ønsker. Sverige. mere passive 6

end de havde troet og 34 % mere aktive end de ønskede. 7

Inklusionskriterier Sengeliggende patienter med vurderet behov for hjælp til sengebad to på hinanden følgende dage. Dansktalende hospitalsindlagte voksne +19 årige patienter, der er i stand til at tage stilling til, om de vil medvirke til undersøgelsen. Konsekutiv inkludering i perioden 30. november 11. december og igen 4. 29. januar 2010 eller kortere, hvis alle er inkluderet før. Pilotafprøvning med 2 3 patienter i november 2009. Eksklusionskriterier Patienter med demens, kroniske hudsygdomme eller som er døende eksluderes. Randomisering og grunddata for patientpopulationen Randomiseringen foregår lavpraktisk ved, at der i forvejen er pakket 60 kuverter, hvori der ligger en beskrivelse af, om der skal startes med traditionelt sengebad eller engangssengebad 1. dag og det alternative 2. dag. Kuverterne blandes og tilfældighederne råder, når en patient samtykker, inkluderes og der trækkes en kuvert(polit, Beck 2006). Grunddata indsamles af observatøren fra patientens data i OPUS patientforløb: Patientens alder og køn. Diagnose. Indlæggelseslængde. Beskrivelse af interventionen Patienten er orienteret mundtligt og skriftlig og har samtykket inden opstart af sengebadet. Observatøren starter sine optegnelser og tidsmålinger, så snart sygeplejersken fortæller patienten, at hun nu er klar til at hjælpe ham med den personlige hygiejne. Der observeres 8 kvalitetspunkter: 1. Samler nødvendigt materiale før sengebadets start 2. Bærer handsker ved nedre toilette 3. Informere patienten om proceduren 4. Checker patientens velbefindende gennem hele badet 5. Tager hensyn til patientens blufærdighed 6. Undgår rekontaminering af huden 8

7. Vasker patienten overalt (fx axillen, tæer, ingve osv.) 8. Skaffer sig af med affaldet uden at kontaminere omgivelserne Der gives 0 eller 1 point for hvert kvalitetspunkt(larson et al. 2004). Observatøren stopper tiden, når sygeplejersken er færdig med sin oprydning. Observatørernes uddannelse Observatørerne skal uddannes til at kunne udføre et kvalificeret job i undersøgelsen. Derfor skal de gennemgå nogle dages undervisning i bl.a. metode, observation, selve projektet/ undersøgelsen, faldgrupper og bias. Observatørerne skal være sygeplejersker, da de i forvejen er veluddannede i at observere(polit, Beck c2010). I fht selve observationen, skal observatørerne kende til Hawtorne effekten og forsøge at være mindst mulig iøjnefaldende under sengebadet(drewes Nielsen, Bransholm Pedersen 2004). Sygeplejerskens vurdering Som i den amerikanske undersøgelse spørges de deltagende sygeplejersker om deres mening om sengebadet med 6 faktorer: o Hvor nemt er det at udføre de to typer sengebad o Tidsbehovet o Patienternes velbefindende o Behovet for remedier o Hvilket system, sygeplejersken mener renser og fugter huden bedst 1 o Hvilken sengebadstype hun generelt synes bedst om(larson et al. 2004). Sygeplejerskerne spørges, når sengebadet er udført og skal aflevere svaret samme dag. Svarene vil have samme nr., som den patient sygeplejersken har badet, for at kunne sammenligne deres svar i analysen. Der er bevidsthed om, at samme sygeplejerske vil svare flere gange, men det ses som en styrke, da den enkelte patients situation vil blive belyst derved. Svarene vil blive behandlet anonymt(polit, Beck 2006, Kjærgaard 2008). Patientens vurdering Det nye, hvor der nu ikke længere er tale om replikationsstudie, er spørgsmålene til patienterne. Spørgeskemaet udleveres til patienten lige efter sengebadene og indsamles samme dag af 1 De to sidste faktorer er meget subjektive, og vil derfor ikke kunne betegnes som fagligt begrundede, da der ikke kan opstilles kriterier herfor. 9

observationssygeplejersken. Skemaerne er kodet med numre, og patienten vil være anonym i behandlingen af data. Der er samme nr. på observatørens optegnelser og på patientens og sygeplejerskens spørgeskema, for at der kan analyseres fx i 2x2 tabeller, mhp at se en sammenhæng mellem to variable(kjærgaard 2008). Hovedemnerne, der vil have interesse, er: o Om patienten følte sig ren o Hvordan tiden føltes o Hvordan huden føltes o Generel mening om sengebadet 2 På dag 2, vil patienten desuden blive bedt om at svare på hvilken type sengebad, han foretrak, dette kan så fx sammenlignes med sygeplejerskens vurdering(polit, Beck 2006). Økonomiberegninger Ved opgørelsen af de to sengebadstyper skal man forsøge at få alle udgifter med, for at få et så reelt billede som muligt. Det drejer sig fx om sengelinned, håndklæder, vaskeklude, sæbe, creme, engangsengebads-produktet osv. Som angivet i tidsplanen kan der laves stikprøver af dette, inden selve undersøgelsen går i gang. Der udformes en tjekliste, som observatørerne blot krydser af på under selve sengebadet, i fht antal forbrugte remedier.(larson et al. 2004). Endelig beregnes sygeplejerskeomkostningerne ved at omregne den forbrugte tid til løn.(larson et al. 2004) Analyseplan Der er først og fremmest tale om et replikationsstudie, hvorfor der foretages de samme analyser som i den amerikanske undersøgelse(larson et al. 2004). Det drejer sig om sammenlignende svar på indikatorerne for traditionel sengebad og engangssengebad. Der skal beregnes gennemsnitstider for badelængden. Kvaliteten af sengebadene skal være sammenlignelige, hvorfor observationerne skal analyseres og indgå i vurderingen. Sygeplejerskernes vurdering af interventionerne skal opgøres og gerne sammenlignes med patienternes svar. Endelig skal det økonomiske regnskab gøres op. Datamaterialet skal analyseres overordnet mhp fund af confoundere eller bias.(kjærgaard 2008) 2 Samme problemstilling, som for sygeplejerskernes spørgsmål, men medtages for at kunne sammenligne. 10

Fremstilling af projektets resultater skal foregå på en pædagogiske og overskuelig måde. Derfor vil der vil blive brugt tabeller, diagrammer og oversigter i den afsluttende artikel, for at hjælpe læseren til hurtigt selv at kunne se og fortolke resultaterne(kjærgaard 2008). I dette projekt er der størst fokus på naturvidenskaben med målinger af fx tid, økonomi osv. Den humanvidenskabelige vinkel kommer ind i projektets interesse for patientens mening, mens økonomien mere er den samfundsvidenskabelige vinkel(bjerrum 2007). Der er således tale om et universalistisk syn, hvor der ses på helheden, hvor der kan prioriteres og argumenteres for lige og retfærdig fordeling af sygeplejen til de indlagte patienter, men også et konkret praksisniveau, hvor hensynet til den enkeltes behov, sættes i højsæde i den daglige plejesituation(scheel 2008). Etiske aspekter Kravet om informeret samtykke er en generel regel. Reglen sikrer, at deltagerne i undersøgelser er informeret om, hvad der skal ske. Både patienter og de involverede sygeplejersker skal samtykke(kjærgaard 2008). Anonymitet skal sikres. Deltagerne skal være velorienterede om, at det er frivilligt at deltage, og at de kan trække sig ud på et hvilket som helst tidspunkt, hvis de ønsker det. Gennem hele projektet skal det sikres at deltagerne ikke belastes unødigt. Fx at spørgsmål, der kan besvares ud fra allerede eksisterende materiale trækkes der(bjerrum 2007). Projektet skal godkendes af Afdelingsledelsen i den involverede afdeling og i Sygehusledelsen(Bjerrum 2007). Idet de patientfølsomme data opbevares på computer, skal der søges tilladelse fra Datatilsynet. Der skal være opmærksomhed på Persondatalovens bestemmelser, hvori der står at personoplysninger skal behandles og opbevares med største omhu og oplysningerne skal anonymiseres ved offentliggørelse af resultater(stigaard Jensen 2006, Bjerrum 2007). Gennem hele interventionen skal der tages hensyn til patientens tilstand, om det er rimeligt i situationen at udsætte patienten for observationen. Der skal tages højde for det private i situationen, særlig mhp. blufærdighed. (Bjerrum 2007). 11

Praktisk gennemførelse Den praktiske gennemførelse vil foregå på 6 medicinske afsnit, Køge sygehus. Afsnittene har mange patienter indlagt med komplekse problemstillinger, bl.a. behov for hjælp til personlig hygiejne. Der skal indgå 60 patienter i projektet, da man kan forvente frafald, og minimum antallet er 50, for at danne grundlag for statistiske analyser. Projektet styres overordnet af Ledende oversygeplejerske Lis Nøddeskou og udviklingssygeplejerske Brita Lindeberg. Der er behov for uddannelse af et antal projektsygeplejersker, behovet skønnes at være 4 sygeplejersker ( er udvalgt, nov 09). Projektsygeplejerskerne bliver frikøbt i på projektdagene, ca 2 pr dag. (december 2009 og jan 2010)(Kjærgaard 2008). Der vil være behov for 2 projektssygeplejerskers tilstedeværelse hver dag i perioden, da der ellers vil gå for mange observationer tabt hen over weekenderne. Observatøren skal se begge typer 2 sengebad hos hver patient, og efterfølgende udlevere spørgeskema til patient og sygeplejerske, for senere på dagen at indsamle disse igen. Hver observatør vil kunne observere gennemsnitlig 2,5 sengebade dagligt. Der skal udføres 120 sengebade, hvilket vil svare til 50 observationsdage. Da der kan forventes et vist udsving i inklusionen, kræves en vis margin. I forbindelse med oplæringen kan to observatører observere samme sengebad, og efterfølgende stemme observationerne af, dette foregik også i den amerikanske undersøgelse, og vil give sikrere observationer(larson et al. 2004). Økonomi i projektet Udgifts art Beløb En hovedprojektmedarbejder på fuld tid i nogle af månederne, deltid i andre. Samlet gennemsnitligt 20 timer / uge i perioden august 2009 til maj 2010. Beregnet på en månedsløn på 40.000 kr. 5 sygeplejersker som observatører 2 uddannelsesdage til oplæring, og 1½ 200.000 kr 260.000 kr 12

måned fuld tid= 2 måneders løn á ca. 26.000 kr. Løn til statistiker 100.000 kr. Betaling for de mikrobiologiske prøver 4 hos hver patient á 150 kr. 30.000 kr. Diverse materialer 15.000 kr. I alt 605.000 kr Tidsplan Tid April 2009 Emne Undring, overvejelser. Første litteratursøgning. 10. maj 2009 Litteratursøgning og abstrakt udarbejdes. 25. maj 2009 Projektbeskrivelsen udarbejdes. Juni august 2009 Projektbeskrivelsen vurderes eksternt. Spørgeskemaer udarbejdes og valideres. Observationsskemaer udarbejdes. Økonomi søges i forskellige fonde, DSR centralt og regionalt, Region Sjælland og Medicinsk Afdelingsledelse, Køge. Ansøgning til Datatilsynet. Ansøgning til Etisk videnskabelig komité. September 2009 Projektbeskrivelsen pudses af. 13

Aftale med statistiker om databehandling. Informationsmateriale og skemaer til informeret samtykke udarbejdes. Oktober 2009 Aftaler træffes med sengeafsnit, mikrobiolog, økonomiafd osv. Økonomiberegninger påbegyndes ud fra et par pilotobservationer. Oktober- november 2009 December 2009 januar 2010 Februar 2010 Marts april 2010 Praktiske forhold tilrettelægges. Observatører uddannes. Interventionen gennemføres. Jul og nytårsdage undtaget. Projektet færdiggennemført Projektet analyseres. Statistiker inddrages. Maj 2010 Ultimo 2010 Forår 2011 Artikel færdig. Projektet gennemført, analyseret og publiceret. Udarbejdelse af klinisk retningslinje for valg af metode til sengebad. Perspektivering Når dette projekt er gennemført vil resultaterne enten understøtte allerede opnået viden og derved styrke evidensniveauet for engangssengebad, eller vise det modsatte og dermed trække evidensen ned. I begge tilfælde vil der stås på et bedre videnskabeligt fundament end i dag (Willman, Stoltz & Spliid Ludvigsen 2004). Der er endog publiceret enkelte undersøgelser, som fokuserer på de smitteveje, der kan være ved brug af vandfade, som allerede nu, på det punkt, trækker evidensen i retning af engangssengebad(arya, Agarwal & Agarwal 2009, Anonymous2007). 14

Det vurderes, at projektet er gennemførligt indenfor en tidsramme på godt et år, hvilket er meget positivt og forholdsvis hurtigt. Dette kan evt. medvirke til, at en godkendt klinisk retningslinje om metode for sengebad er realistisk inden sommeren 2011. The importance of replications studies in different settings with new subjects cannot be overemphasized (Polit, Beck 2006). 15