Læringssæt 7. PowerPoint præsentation 2. Patientsikkerhed. En introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer

Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 2 Patientsikkerhed En introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer November 2006

Patientsikkerhed. Introduktion PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende cd-rom. Patientsikkerhed Introduktion til patienter samt til pårørende og patientorganisationer Her følger en introduktion til patientsikkerhed. Målgruppen for præsentationen er primært voksne patienter med somatiske sygdomme. Også pårørende og andre interesserede i patientsikkerhed kan få stort udbytte af præsentationen. Af tekniske grunde omtales alene patienter i præsentationen. At nævne pårørende, venner og bekendte samt patientorganisationer hver gang vil gøre præsentationen meget omstændelig. Denne præsentation indgår som 1 af 3 præsentationer i læringssættet Patientsikkerhed for patienter og patientorganisationer, der er udgivet af Tryg Patient november 2006. 2

Denne præsentation Hvad er patientsikkerhed? Hvilke situationer skal patienter være særligt opmærksomme på? Hvordan kan patienter medvirke til at styrke patientsikkerheden? Præsentationen henvender sig først og fremmest til patienter, men ikke kun til patienter. Præsentationen kan også med fordel bruges i forhold til pårørende og andre interesserede i patienters forhold. Præsentationen omhandler emnerne: Hvad er patientsikkerhed Hvad skal man som patient være opmærksom på Hvordan kan patienter medvirke til at styrke patientsikkerheden. Derudover giver præsentationen en række eksempler på fejl. Alle eksemplerne er autentiske hændelser. Det vil sige at de har fundet sted. 3

Hvad er patientsikkerhed? Det handler om patienters sikkerhed: At beskytte patienter mod skader og risici som følge af behandling i sundhedsvæsenet Så patienter fx ikke: Får forkert medicin Får infektioner i operationssår Bliver forvekslet med andre patienter Forsinkes i behandlingen fordi journaler el.l. bliver væk 4

Hvorfor patientsikkerhed? Fordi: Det skal være trygt og sikkert at søge behandling i sundhedsvæsenet. I langt de fleste tilfælde forløber patienters møde med sundhedsvæsenet godt, men indimellem opstår der hændelser, der skader patienterne! Forstyr mig ikke Jeg ophælder medicin Skilt udenfor medicinrum. Eksempel på stærk sikkerhedskultur. Patientsikkerhed er først blevet et emne i sundhedsvæsenet indenfor de sidste 10 år. Tidligere tog man (personale, ledelser, beslutningstagere og patienter) det bare for givet. Selvfølgelig var det sikkert at søge behandling i sundhedsvæsenet! Siden 2. Verdenskrig er udviklingen af den medicinske teknologi imidlertid gået meget hurtigt. Mange af de sygdomme som ikke tidligere kunne kureres og lindres behandles med succes i dag. Det skyldes bl.a. at medicinen er blevet mere effektiv, og at der opereres for ting som tidligere blot blev lindret. Denne positive udviklings bagside er, at skaderne ved forkert behandling kan blive så meget større og omfattende. Sundhedssektoren har udviklet sig til at være en kompleks og højrisikofyldt sektor, der kræver en udviklet sikkerhedskultur. Det er det danske sundvæsen godt i gang med at skabe. Du kan understøtte den proces ved at bidrage med dine erfaringer. 5

Hvorfor patientsikkerhed? Et studie fra 2001 viser, at: 1. 9% af alle indlagte patienter i Danmark kommer ud for en utilsigtet hændelse* under deres indlæggelse 2. 40% af fejlene kunne være undgået 3. Hver fejl medfører i gennemsnit 7 ekstra dage på sygehuset. Kilde: Utilsigtede hændelser på de danske sygehuse. Af DSI 2001 Men der sker fejl, - og desværre kan ikke alle fejl kan undgåes! Dér hvor arbejdet udføres af mennesker, vil der opstår menneskelige fejl. *I sundhedsvæsenet er en utilsigtet hændelse defineret som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme. Undersøgelsen fra 2001 viste, at: 9% af alle indlagte patienter kommer ud for en fejl eller komplikation under deres indlæggelse Af dem som oplever en fejl under behandlingen kunne knapt halvdelen 40% - af fejlene være undgået. Undersøgelsen viste også, at for de patienter som blev udsat for fejl under deres indlæggelse, betød det, at de i gennemsnit lå 7 dage ekstra på sygehuset. Disse resultater er ikke unikke. Den samme andel af fejlbehandlinger m.m. genfindes i tilsvarende undersøgelser fra bl.a. USA, England og Australien. Der er således ikke tale om et unikt dansk fænomen. Kilde: Utilsigtede hændelser på de danske sygehuse. Udgivet af DSI, 2001. Rapporten kan downloades fra DSIs hjemmeside www.dsi.dk eller fra www.patientsikkerhed.dk 6

Hvorfor patientsikkerhed? Vi kan ikke undgå fejl Men fejl kan begrænses, hvis vi lærer af dem for ikke at gentage dem Vi kan ikke undgå alle fejl for der hvor mennesker arbejder, vil der opstå fejl. Vi kender alle mundheldet, det er menneskeligt at fejle. Men det er muligt at begrænse fejl, hvis vi målrettet arbejder på ikke at gentage dem. Dette er rationalet bag Lov om patientsikkerhed. Loven trådte i kraft i 2004 og pålægger alle sundhedspersoner på offentlige sygehuse at rapportere de fejl, der sker og fejl, der er lige ved at ske. Rapporterne sendes til Sundhedsstyrelsens nationale database og danner grundlag for at finde risikoområder og udvikle retningslinier, der kan modvirke at de samme fejl gentages. Sundhedsstyrelsens nationale database kaldes Dansk Patients-Sikkerheds-Database og forkortes DPSD. Læs eventuelt mere på www.dpsd.dk 7

48% 12% 40% Fejl fordelt på kategori DPSD modtog i 2005: Medicinering Operative/invasive procedurer Andre 11.400 rapporter 9.096 er analyseret Fejlene fordeler sig: 40% medicinering 12% operative og invasive procedurer 48% andre Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 DPSD = Dansk Patient-Sikkerheds-Database. Den nationale database som alle sundhedspersoner fra sygehusene rapporterer til. I 2005 sendte sundhedspersoner fra landets sygehuse i alt 11.400 rapporter til databasen. Sundhedsstyrelsen modtog i 2005 9.096 færdigt analyserede rapporter fra amtskommunerne/h:s. Sundhedsstyrelsen har opdelt rapporterne efter 3 hændelseskategorier: Medicinering, Operative/invasive procedurer og andre. 40% af rapporterne omhandler fejl i forbindelse med medicinering 12% omhandler fejl ved operative og invasive indgreb 48% betegnes som Andre. Det er en stor blandet gruppe der bl.a. omfatter patienters fald på sygehuset, bortkomne journaler og undersøgelsesresultater, mangelfuld information mellem sygehuse, kapacitetsproblemer, urene blodprøver og selvmord. Sundhedsstyrelsen har også fordelt rapporterne efter, hvor alvorlige de fejl var, som rapporterne omhandlede: 4% af fejlene vurderedes som meget alvorlige dvs. fejl med alvorlige følger for patienten 17% vurderes som betydende fejl dvs. fejl med følger for patienten, men med varierende skade 76% - altså langt størstedelen af rapporterne omhandlede fejl af moderat til ingen betydning for patienten. Her findes mange af medicineringsfejlene. Kilde: Årsrapport 2005 DPSD en udredning fra Sundhedsstyrelsen (2006, febr.). Kan downloades fra www.dpsd.dk og www.sst.dk. 8

Fejl fordelt på kategori I medicinsk behandling Ved operative og invasive indgreb Under indlæggelse og behandling Forkert dosis og præparat Ingen medicin Forkert patient Venekatetre Diagnosticering Forvekslinger Fald (42%) Ombytning af journaler o.l. Mangelfuld information Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 DPSD = Dansk Patient-Sikkerheds-Database Kilde: Årsrapport 2005 DPSD en udredning fra Sundhedsstyrelsen (2006, febr.) Jf. tabel 1 s9, tabel 2 s15 og tabel 3 s21. Inden for de 3 hovedkategorier af fejl har Sundhedsstyrelsen lavet endnu en opdeling af fejlene alt efter i hvilken forbindelse de fandt sted. I kolonnen til venstre er de 3 hovedkategorier anført, dem som vi så i lagkage - diagrammet på den foregående slide. I højre side er de hyppigste fejl og situationer, hvor der kan opstå fejl nævnt. Er du i kontakt med sundhedsvæsenet og indlagt på sygehus, så vær særlig opmærksom på højre kolonne. Det er så at sige risikoområderne inden for de enkelte kategorier. Medicinering: Forkert dosis udgør 34% af de fejl der omhandler medicinering Forkert præparat udgør 20% Ingen medicin 17% Medicin til den forkerte patient fremgår af 10% af rapporterne i gruppen om medicineringsfejl. Der er således god grund til at lære sin medicin at kende og tjekke den, når man bliver indlagt på sygehuset. 9

Operative og invasive indgreb: Hændelser i forbindelse med anvendelse af venekatetre udgør 11% af de fejl som er kategoriseret som fejl ved operative og invasive indgreb. Fejl eller manglende diagnosticering og behandling vedrørende operation udgør ligeledes 11% Forvekslinger ved operative procedurer (fx forkert patient, forkert side eller lignende) udgør 9% af fejlene. 1/3 af gruppen udgøres af nærhændelser, dvs. hændelser, der kunne have resulteret i forvekslingskirurgi, men hvor fejlen blev opdaget i tide. Under indlæggelse og behandling: (Kaldes i Årsrapporten for Andre, en stor og uensartet gruppe) Fald tegner sig for 42% af fejlene i denne gruppe; det er mange, næsten halvdelen! Ombytning af journaler, undersøgelsesresultater m.m. udgør 15% Mangelfuld information 12% Endvidere tegner fejl eller manglende diagnosticering og behandling sig for 7% af fejlene i gruppen. 10

Kommunikation Kommunikér! Spørg! Fortæl! Ved mere end ½ af alle fejl anføres mangelfuld kommunikation som en hovedårsag til fejlen Spørg altid når der er noget du ikke forstår! Du kan være med til at sikre, at du og sundhedspersonalet ikke taler forbi hinanden hvis du fx spørger, når der er noget som: Du gerne vil vide Du er tvivl om Du ikke forstår Bekymrer dig. Accepter aldrig et svar du ikke forstår. Spørg igen eller sig fx: Det her er nyt for mig - skal jeg forstå det sådan, at... (og fortæl nu med dine egne, hvad du lige har hørt). 11

Ansvar for fejl Det er sundhedspersonalets ansvar, at patienter får en god og sikker behandling Ingen ønsker at begå fejl, vi ønsker alle at undgå fejl Som patient, kan du være den sidste stopklods for at forhindre en fejl En fejl er karakteriseret ved, at det ikke var meningen at den skulle ske. Når det alligevel sker, skyldes det, at sikkerhedsprocedurerne ikke er stærke nok. Som patient kan du medvirke til at gøre sikkerhedsprocedurerne stærkere. Det kan du fx gøre ved at fortælle personale, hvis du oplever at du har været udsat for en fejl. Som patient kan du også være den sidste stopklods, - den der råber vagt i gevær, hvis noget er ved at gå galt. 12

Patienten, den sidste stopklods Reason, J: Understanding adverse events. (BMJ Books 2001) Når man taler om sikkerhed og sikkerhedssystemer bruges ofte osten med huller som billede på, hvorfor det kan gå galt på trods af mange rigtige sikkerhedsprocedurer. Hver osteskive kan sammenlignes med en sikkerhedsprocedure, hullerne i osten står for mangler i sikkerhedsprocedurerne og pilen viser, hvordan risikoen for uheldet forstærkes for hvert hul pilen farer igennem. En sikkerhedsprocedure kan fx være en instruks til sygeplejerske ved medicinophældning. Et eksempel på en osteskive/sikkerhedsprocedure: 1. skive som proceduren for at tjekke, at det er det rigtige medicinpræparat som sygeplejersken griber fat om i medicinrummet 2. skive som proceduren for at tjekke, at det er den rigtige styrke af medicinen som hældes op 3. skive som proceduren for at tjekke, at det er den rigtige dosis af medicinen som hældes op 4. skive som proceduren for at tjekke, at det er den rigtige patient der får den rigtige medicin. Hullerne i osten hullerne i sikkerhedsproceduren kan for eksempel være, at: sygeplejersken bliver afbrudt mens hun står i medicinrummet medicinen står ikke på sin sædvanlige plads på hylden i medicinrummet medicinen var i en anden styrke end den sædvanlige uden at det tydeligt fremgik af beholder, etiket el.l. medicinen blev sat på natbordet til en forkert patient patienten godkendte ikke sig selv dvs. sagde ikke sit fulde navn og sit cpr.nr., da hun fik udleveret medicinen. 13

Patienten, den sidste stopklods 1. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige medicin 2. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige styrke 3. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige dosis 4. skive - procedure for at tjekke, at det er den rigtige patient der får den rigtige medicin Her er eksemplerne på sikkerhedsprocedurer sat ind ved osteskiverne. 14

Patienten, den sidste stopklods Som patient kan du være en del af sikkerhedssystemet ved at være den sidste stopklods, der kan forhindre fejl, fx hvis du: Kender din medicin Kender din behandlingsplan Spørger, når der er noget du ikke forstår Som patient kan du være en del af sikkerhedssystemet ved at være den sidste stopklods, der kan forhindre fejl. Hvordan? For eksempel ved, at du: kender din medicin, så du ved hvad, hvornår og hvorfor du tager den kender din behandlingsplan, så du husker dine aftaler med sundhedsvæsenet, får undersøgelsesresultaterne rettidigt, ved hvem du kan kontakte hvis et undersøgelsesresultat mod forventning udebliver og hvem du kan kontakte, hvis der dukker andre uforudsete ting op spørger, når der er noget du ikke forstår og siger fra, når der er noget som du ikke finder rigtigt. 15

Nu følger der en række autentiske eksempler på fejl som patienter har oplevet. Brug eksemplerne som udgangspunkt for en sammenligning med lignende hændelser inden for din sygdom. Eksemplerne illustrerer hvor mangfoldig og kompleks patientsikkerhed er. Brug eksemplerne til at tænke over dine tidligere hospitalsindlæggelser og behandlingsforløb. Har du/i oplevet noget lignende som i eksemplerne? Er det noget som sker hyppigt? Er det noget som er skadeligt? I givet fald, hvordan? Og hvad vil du/i gøre, hvis du en dag er i den samme situationen som patienten i eksemplet? Eksemplerne kan også bruges som springbræt til at tale om andre relevante risiciområder for netop dit/jeres sygdomsområde. Skriv dem ned. Fortæl om dem i jeres medlemsblade, på medlemsmøder og andre relevante steder. På den måde er du/i med til at styrke patientsikkerheden! 16

Medicinering, et eksempel En patient bliver flyttet tilbage til sin stamafdeling efter operation Efter nogle dage ser personalet, at patienten efter operationen ikke har fået sin vanlige tablet Amaryl (sukkersygemedicin), for behandlingen var ikke ordineret Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 Hvad ville du gøre i den situation? hvis du kender din medicin, så kan du spørge hvorfor du ikke får din Amaryl tablet hvis dine pårørende kender din medicin, så kan de tjekke om du får den medicin som du skal have du eller dine pårørende kan spørge personalet, om de er opmærksomme på at du har sukkersyge og får medicin herfor. Vil en lignende hændelse kunne forekomme indenfor din sygdomsgruppe? Patienter der har mere end en diagnose fortæller ofte om vanskeligheder med at få behandling og pleje for den diagnose, som de ikke er indlagte for. Kan det også blive aktuelt for dig? Hvordan vil du i givet fald forberede dig på den situation? Kilde: Årsrapport 2005. DPSD en udredning fra Sundhedsstyrelsen. (2006). Kan downloades fra www.dpsd.dk og www.sst.dk. 17

Medicin, hvad kan du gøre? Kend din medicin Skriv og ajourfør din medicinliste Fortæl dine pårørende om din medicin Tag al din medicin med til lægen Spørg når du er i tvivl Kilde: Patientens bog. (2006) Her vises det medicinskema, der er optrykt i Patientens bog, (2006) Du kan lære din medicin at kende ved at føre en medicinliste over al den medicin du tager. Det vil sige: den medicin som din praktiserende læge anviser dig den medicin som du får på sygehuset den medicin som du køber i håndkøb naturmedicin, hvis du tager det kosttilskud, hvis du tager det. Skriv også: hvorfor du tager medicinen / hvad skal den hjælpe for hvis der er specielle hensyn du tage i forbindelse med medicinen som fx ikke at drikke alkohol, tage medicinen når du har spist, drikke 2 glas vand sammen med tabletten osv. hvis du oplever problemer i forbindelse med, at du tager medicinen fx kvalme, oppustet mave, løs mave hvis/når du ophører med at tage medicinen, noter datoen og hvorfor du stopper med at tage den. Tag din medicinliste med til lægen. Hvis du får ordineret ny medicin, så vis lægen din medicinliste, så kan hun vurdere hvordan den nye medicin spiller sammen med den, du i forvejen tager. Vis eventuel også din medicinliste til dine pårørende. Så kan de bedre hjælpe dig med at få den rigtige medicin, hvis du ikke selv magter det. Medicinskemaet kan downloades fra Tryg Patients hjemmeside. Her kan du også bestille Patientens bog. Hjemmesidens adresse er www.trygpatient.dk. 18

Eksempel, forkert identifikation 2 patienter på en tosengstue, begge med parkinsons sygdom Leif skal have madopar Bo får sinemet, ibumetin, pamol og glucosamin Sygeplejersken henvender sig til Leif med Hej Bo, de taler lidt sammen, og sygeplejersken sætter Bos medicin til Leif Sygeplejersken går videre til Bo og bliver straks opmærksom på, at hun har givet Leif Bos medicin Dette er en typisk situation hvor venlig og hyggelig snak vinder over en korrekt identifikation af patienten. Sygeplejersken skulle have spurgt Leif om hans navn og cpr. nr. og samtidig tjekket navn og cpr. nr. på medicinglasset, før hun tager det fra sin medicinbakke og rækker det til ham. Det er naturligvis sygeplejerskens ansvar, at patienten identificeres korrekt. Men hjælp hende bare næste gang: sig uopfordret dit navn og cpr. nr. så sikrer du dig mod at få naboens medicin! Se eventuelt også på www.trygpatient.dk, hvor der er en case om patienter med enslydende navne. Den case indeholder den samme problematik og løsning. 19

Identifikation, hvad kan du gøre? Svar med glæde når du bliver spurgt om hvad du hedder Bed personalet om at spørge om dit navn Reager altid hvis du bliver hentet til undersøgelse, får tilbudt medicin el.l. som du ikke er forberedt på Det er vigtigt, at du som patient er med til at sikre, at personalet altid ved hvem du er. Der kan ske fejl ved navnesammenfald eller personforveksling. Nogle forvekslinger sker, fordi personalet: tror, at de ved hvem du er bliver afbrudt midt i identifikationsprocessen er bekymrede for om de ved at spørge igen signalerer, at de ikke kan genkende dig. Fra undersøgelser ved man, at personalet forventer af sig selv, at de efter et par dage kan huske en patient, - men sådan er det ikke altid. Hjælp dem - hjælp dig selv. Det er din sikkerhed det handler om. 20

Eksempel, undersøgelse En patient får taget en biopsi pga mistanke om hudkræft Patienten har hudkræft, men får først besked 3 måneder efter ved næste kontrolbesøg Journalen var blevet arkiveret, uden at henvisningen til plastikkirurg var sendt til patienten Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 Undersøgelsesresultater bliver ofte væk. Op mod 10% af de fejl, der er registret i gruppen Andre vedrører bl.a. bortkomne undersøgelsesresultater. Hvad vil du gøre, hvis du kom i en situation hvor du ikke fik et undersøgelsesresultat? Kan du forestille dig, at noget tilsvarende kan ske for dig? Og i givet fald, hvad kunne det få af følger for dig? Hvad skal være din sikkerhedsprocedure for, at det ikke sker for dig? Kilde: Årsrapport 2005. DPSD en udredning fra Sundhedsstyrelsen. (2006). Kan downloades fra www.dpsd.dk og www.sst.dk. 21

Undgå brud i din behandling Hvad kan du gøre? Kend din behandlingsplan Spørg, hvornår du kan forvente at få svar på en undersøgelse, indkaldelse el.l. Spørg, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet til den aftalte dato Skriv ned Hvor og hvornår du skal til undersøgelse Hvornår du kan forvente at få svar, blive indkaldt m.m. Et behandlingsforløb er tit meget omfattende. Særligt i starten eller periodisk kan der være mange aktiviteter at holde styr på. Fx: undersøgelser hos speciallæger blodprøvetagning, scanning og meget andet på et eller flere sygehuse kontakt til egen praktiserende læge, hjemmesygeplejerske m.fl. Alle har intentioner om at alt skal gå planmæssigt og at resultater og beskeder sendes rettidigt og til de rette instanser. Sådan går det bare ikke altid. Har du overskud til det, så før din egen journal: skriv ned, hvornår du skal til undersøgelse Skriv ned, hvornår du kan forvente at få resultatet Skriv ned, hvem du kan kontakte hvis du ikke får resultatet Skriv ned, hvilke aftaler og muligheder der drøftes om dit videre forløb og spørg til dem, hvis tilbuddene udebliver. Alle har interesse i, at din behandlingsforløb går som det skal. Mest af alle har du interesse i det! Du er den eneste der er med fra begyndelsen af og med hver gang. Så hvis du magter det, så før din journal og hold den ajour! 22

Fald, eksempel En patient med kræft i hjernen falder ud af sengen Sengehesten var oppe, og patienten har passeret sengehesten Patienten er forvirret og kan bagefter ikke huske hændelsen Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 Rigtigt mange patienter falder på sygehusene fordi: Gulvene kan være glatte Gangene kan være mørke Sengestuerne kan være overfyldte med indbo som stole, borde, dropstativer etc. Sengene kan være højere end patienten er vant til hjemmefra Dertil kommer, at mange patienter i sig vil være svækket pga sygdom og medicinering (fx sovemedicin). Hvordan vurderer du din risiko for at falde på sygehuset? I hvilke situationer tror du, at din risiko for at falde er størst? Hvilke forholdsregler vil du tage for at undgå at falde? Kilde: Årsrapport 2005. DSPS en udredning fra Sundhedsstyrelsen. (Kbh. 2006). Kan også downloades fra www.sst.dk. 23

Fald, hvad kan du selv gøre? Tag skridsikkert fodtøj med på sygehuset Tænd altid lyset, hvis der er mørkt der hvor du går Kald på personalet, hvis du er utryg ved at gå selv Spørg hellere om hjælp en gang for meget end en gang for lidt Hvad vil være dine/jeres råd til én som skal indlægges for første gang? Det kunne fx være: HUSK at få din sengs højde tilpasset, så du når du sidder på sengekanten kan nå gulvet med dine fødder! 24

Venekateter, forkert indført En patient i kemobehandling får indgivet 20 ml adriamycin i en vene Patienten føler svien ved indstikstedet og venekatetret bliver fjernet Biopsi fra indstikstedet viser, at adriamycinen er løbet under huden Kilde: Årsrapport 2005 DPSD, 2006 Adriamycin er et lægemiddel, der i eksemplet gives som en del af kemoterapibehandling. I 2005 rapporteredes om 127 tilfælde, hvor venekatetre var lagt forkert. De fleste af disse rapporter handler om venekatetre, hvor væsken løber under huden. Det sker særligt hyppigt i forbindelse med kemoterapibehandling. De lægemidler der indgår i kemobehandlingen er meget vævsgiftige og i nogle tilfælde er følgen for patienten, at vævet dør hvor væsken er sivet ud. Andre hændelser om venekatetre vedrører manglende udskiftning af katetrene. Det øger risikoen for udvikling af betændelse. Er du utryg ved det venekateter du har fået lagt, så bed om, at personalet tjekker at det ligger korrekt og bed om, at få det tilset dagligt. Forvekslinger ved operation forekommer heldigvis ikke så ofte, som man kan få indtryk af i pressen. Af rapporterne til Dansk Patient-Sikkerheds-Database udgør forvekslinger 9% af fejlene i kategorien Fejl ved operative og invasive indgreb. I forhold til samtlige analyserede rapporter i 2005 udgør forvekslingsfejlene godt 1%. En amerikansk undersøgelse vurderer, at for hver 30.000 kirurgiske indgreb sker der ét (1) forvekslingsindgreb. Kilde: Årsrapport 2005 DPSD - en udredning fra Sundhedsstyrelsen (2006, febr.) 25

Patientens bog: Stil spørgsmål Lægerne svarer kun på det, de bliver spurgt om, hvilket er for lidt, når man ikke ved, hvordan man skal spørge ind til emnet. Citatet er fra en mand mellem 60-69 år. Fra Bare der altid var en rød tråd Brudstykker fra patientens møde med sundhedsvæsenet anno 2004 udvalgte kommentarer udgivet af Kvalitetsafdelingen, Århus Amt. Hvor mange kan ikke nikke genkendende til dette citat? Med der er hjælp at hente! Patientens bog giver en række forslag til spørgsmål, som du enten kan bruge direkte, hvis de er relevante for dig eller som kan give dig inspiration til at formulere dine egne spørgsmål. Når vi ved, at dårlig kommunikation er en medvirkende årsag til fejl i mere end halvdelen af de tilfældene, så må vi i gang med at kommunikere bedre. Patienter kan hjælpe kommunikationen på vej ved: at spørge, når der er noget man ikke forstår ikke at acceptere et svar man ikke forstår! 26

Patienten, der spørger En kræftpatient trækker hænderne til sig, da en laborant kommer for at lægge drop i patientens håndryg fordi hun har ikke hørt at hun skal have drop hun har allerede fået et hickman-kateter indopereret Patienten sender laboranten ud 2 gange for at høre om det er korrekt Efter 2. gang kommer en sygeplejerske og undskylder, at de havde glemt at patienten har fået et hickman-kateter Kilde: H Øster: Kræft og Livskraft. (1999) En laborant kommer for at lægge drop i en patients håndryg. Patienten forstår ikke hvorfor og spørger laboranten, som heller ikke ved hvorfor. Han har bare fået besked på at gøre det. Patienten beder laboranten om at gå ud og spørge hvorfor. Laboranten kommer tilbage med svaret, at droppet skal hjælpe hvis patienten pludselig skulle blive meget dårlig og få brug for at få væske intravenøst. Det forstår patienten ikke. Hun har nemlig fået indopereret et hickman-kateter. Patienten fortæller laboranten dette beder ham derfor igen om at gå ud at spørge, om det nu kan være rigtigt. Sygeplejersken kommer ind til patienten med en stor undskyldning. De havde glemt, at patienten havde fået et hickman-kateter. Et hickman-kateter lægges når patienten har behov for gentagne indsprøjtninger i blodbanen. Fx ved kemoterapi. Stærkt forkortet efter Hanne Øster: Kræft og Livskraft. En personlig skildring og de professionelles råd og vejledning. Gads Forlag, 1999. (ss.81-82) 27

Spørg Det er ikke farligt at spørge! En kvinde i 50 erne skal have sprøjtet kontraststof ind i kroppen før en kogleundersøgelse Kvinden ser, at bioanalytikeren gør nål og væske klar Hun ser ikke, at nålen tages fra en ny pakke og spørger: Er nålen nu også ren? Jeg tager en ny og ren nål det skal vi ikke være i tvivl om!, svarer bioanalytikeren Ingen ved, om den første nål var ren, men tvivlen blev brugt til at skabe et sikkert forløb Kilde: Anonym kvinde (2006) Mange patienter frygter at blive opfattet som geschæftige, nævnenyttige eller bare besværlige hvis de spørger personalet om for mange ting, og især hvis de spørger til grundlæggende ting som fx: Er nålen nu også ren? Har du vasket hænder? Frygt for støde og fornærme personalet må dog vige i forhold til eget helbred og velbefindende. Derfor, træn dig i at spørge på en høflig måde, så du hvis tvivlen pludselig opstår, ikke får spurgt på en uhøflig eller anklagende måde. Vi kan alle komme til at glemme de mest banale ting. Vi kan også alle være med til at hjælpe hinanden med at huske på dem! 28

Hvor svært kan det være? Det kan være svært! Derfor har vi udgivet: Med de 10 gode råd og Patientens bog får du en række forslag til en mere sikker patientadfærd. Du kan gratis bestille og få tilsendt de 10 gode råd og Patientens bog. De kan bestilles på www.trygpatient.dk. Her kan du også udskrive medicinskemaet, som blev vist på planche nr. 15. De 10 gode råds overskrifter: 1. Spørg hellere for meget end for lidt 2. Fortæl os om dine vaner 3. Skriv ned undervejs 4. Flere ører høre bedre (så tag en pårørende med, når du skal til samtale om undersøgelser og resultater) 5. Lad eventuelt en anden tage samtalen 6. Godkend dig selv (tjek dit navn og cpr.nr sammen med personalet, hver gang du skal undersøges, have medicin m.m.) 7. Hør om operationen 8. Sig til hvis det gør ondt 9. Spørg hvordan behandlingen skal fortsætte 10. Kend din medicin I Patientens bog får du En oversigt over typiske situationer i et behandlingsforløb Forslag til spørgsmål i de forskellige situationer Forslag til redskaber til hvordan du fx lærer din medicin at kende, registrerer dine smerte, holder styr på de informationer du modtager Introduktion til patientrettigheder samt en række andre gode tips og råd. 29

Patienten, den sidste stopklods Her har vi osten igen! Osten, der illustrerer sikkerhedssystemet. Nu er du parat til at tage fodboldsspillerens plads i sundhedsvæsenet. Forestil dig, at du er fodboldspilleren: Altid parat til at se hvor bolden her vil det sige hvor risikoen er Når fodboldspilleren vil skyde til hjørne, vil du råbe vagt i gevær: Jeg vil godt fortælle dig mit navn og cpr. nr. Hvorfor får jeg i dag 3 piller til frokost, jeg plejer kun at få 2 til frokost Vil du hjælpe mig ud af sengen for der er så langt ned til gulvet Skal jeg forstå det du siger sådan, at jeg 30

Lad andre hjælpe dig Ikke alle patienter magter at være aktive og opmærksomme, - og slet ikke igennem et langt og alvorligt behandlingsforløb. Derfor: Inddrag dine pårørende, så de kan støtte og hjælpe dig undervejs Fortæl personalet når du ikke magter, at være så aktiv som du plejer Husk at du skal fortælle sundhedspersonalet, hvem af dine pårørende de må informere om din sygdom og behandling og som må træffe beslutninger på dine vegne, hvis du selv bliver ude af stand til det. Det er vigtigt, at personalet noterer det i din journal. Det kan i mange sammenhænge være en fordel at have en pårørende inddraget i dit behandlingsforløb fx: når du skal til samtale med sundhedspersonalet, for flere ører hører bedre hvis din sygdom gør, at du ikke længere magter at følge med i den daglige behandling, så er det betryggende at du har en som kender dig, dine ønsker og din behandling. 31

Sundhedsvæsenet har ansvaret Det er personalets ansvar, at patienter får en god og sikker behandling Personalet i sundhedsvæsenet ønsker, som alle andre, at være omhyggelige og arbejde samvittighedsfuldt Du kan understøtte personalets arbejde ved at holde dig orienteret om din sygdom og behandling og ved at spørge, når der er noget du ikke forstår 32

Patienters engagement er vigtig Fordi Patienter kan være med til at forstærke sundhedsvæsenets sikkerhedsprocedurer Patienter ser situationen fra et andet perspektiv end sundhedspersonalet Det gælder din sikkerhed, - du skal åbne munden for at hjælpe dig og dine medpatienter Grib muligheden - det gælder din og dine medpatienters sikkerhed! 33