Tab og traumer Kaj Sparle Christensen, praktiserende læge, PhD. Mai-Britt Guldin, Cand.Psych, PhD m.guldin@ph.au.dk
Sorg som udfordring i sundhedsvæsenet Beskrivelse, screening og støtte. Et randomiseret kontrolleret studie Projektgruppe: Mai-Britt Guldin (1) Frede Olesen, Professor, forskningsleder (1) Anders Bonde Jensen, Overlæge (2) Bobby Zachariae, professor, forskningsleder (3) Peter Vedsted, Professor, forskningsleder (1) 1. Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus Universitet 2. Onkologisk Afd. Århus Universitetshospital 3. Psykoonkologisk Forskningsenhed, Århus Univesitet Mai-Britt Guldin
Psykisk traume og sorg En betegnelse for en psykisk beskadigelse som følge af en pludselig, chokerende og uventet tildragelse eller længerevarende pinefuld belastning Den emotionelle reaktion på at miste en nærtstående, til hvem der var knyttet nære bånd. Reaktionen omfatter psykologiske, kognitive, sociale, adfærdsmæssige og fysiske reaktioner Den proces det er, at tilpasse sig tab og livsændring og lære at leve livet uden den/det mistede Handbook of Bereavement Research, 2001 Käthe Kollwitz Mutter mit totem Sohn, 1937/38
At sætte scenen. Hvis jeg bare havde vidst, at det handlede om sorg, så kunne jeg måske have hjulpet hende. Hun har kontaktet mig flere gange over de seneste måneder.med smerter og skavanker, men hun nævnte jo ikke, hun var i sorg. Det ville have forklaret hendes symptomer for mig. Praktiserende læge som deltog i studiet
Refleksion Hils på sidemanden Fortæl om din seneste erfaring med tab og/eller traume Beskriv situationen Hvad gjorde du? Hvad er du eventuelt i tvivl om?
Psykotraumatologi Empiriske undersøgelser og kortlægning af reaktioner Beskrivelse og differentiering af tilstande Tydeligere begrebsafklaring (begrebet krise er blevet udvandet og benyttes ikke længere forskningsmæssigt) Større skelnen mellem tab og traumer Udarbejdelse af mere effektiv behandlingsmetodik Tab og traumer
Kritiske hændelser og traumer Kritiske hændelser (ulykker, overfald, tab, katastrofer m.v.) kan udløse voldsomme psykologiske reaktioner som kan få langvarige konsekvenser for det psykiske helbred. Belastningsreaktioner opstår når, den stress og belastning der følger efter en kritisk hændelse overstiger personens copingsstrategier (evner og færdigheder). Posttraumatisk stress opstår, når det ikke lykkes at komme over traumet, og reaktionen udvikler sig til at være langvarig/kronisk Seahealth. dk Psychotraumatology, 1995
ICD-11 diagnoser Stress-tilstande Akut belastningsreaktion (Varighed< 48 timer efter kritisk hændelse) Tilpasningsreaktion (Varighed< 6 måneder efter kritisk hændelse) med depressiv reaktion med angst reaktion med andre emotionelle symptomer PTSD Post traumatisk stress disorder (Varighed > 6 mdr efter kritisk hændelse) Kompleks PTSD (Ny!) Kompliceret sorg-reaktion (Ny!!) (Varighed > 6 mdr efter tabet) Angst Depression Tab og Sorg
Stress og sårbarhed Mash & Wolfe, 1999. Fra Stroebe et al (2006). The prediction of bereavement outcome: Development of an integrative risk factor framework. Social Science & Medicine 63: 2440-2451.
Coping Evnen til at tilpasse sig skift i livsomstændighederne Forsøg på at mestre, minimere eller tolerere stress under udfordringer Copingsstrategierne er hensigtsmæssige hvis stressniveauet reduceres, og maladaptive hvis stressniveauet øges. Forskning tyder på, at copingstrategierne bliver mere effektive, hvis personen kan aflæse om strategien virker, og løbende justerer den ind efter behov
Reaktionsmønstre Resilience (robusthed) 66% Kronisk depression/psykiske problemstillinger 15% Restitueret 11% Langvarig, kompliceret sorg 9% Galatzer-Levy & Bonanno, 2012
Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. Dagmar arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af ruminerende tanker, Fra Historien om en moder af Peter Madsen tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.
Case: Dagmar 52 årig sygeplejerske, 2 voksne børn der bor langt væk pga uddannelse. Ægtefællen død for næsten 6 mdr siden af lungekræft, døde i hjemmet med bl.a. hjernemetastaser og mange andre følgevirkninger. Agate arbejder i hjemmeplejen på nedsat tid. Hun opsøger e.l. og er meget grådlabil. Hun lider af tristhed, træthed, søvn+ koncentrationsbesvær, meningsløshed, der er påtrængende minder om ægtefællen og især hans sidste tid, hun er plaget af ruminerende tanker, tænker meget på døden, er vredladen overfor venner/familie, har isoleret sig socialt.
Akut intervention
PTSD Posttraumatisk stress disorder Kriterium A Begivenhed Tidligere udsættelse for exceptionel svær belastning (af katastrofekarakter). Kriterium B Genoplevelse 1. Tilbagevendende genoplevelse af traumet i flashbacks, påtrængende erindringer eller mareridt 2. Stærkt ubehag ved udsættelse for omstændigheder, der minder om traumet Kriterium C Undgåelse Undgåelse af alt der minder om traumet Kriterium D - Kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige symptomer Delvis eller fuld amnesi for de traumatiske oplevelse Vedvarende symptomer på fysisk overfølsomhed eller alarmberedskab Med >= 2 af følgende: Irritabilitet eller vredesudbrud Koncentrationsbesvær Hypervigilitet Tilbøjelighed til sammenfaren Kriterium D Varighed Varighed på > 6 sammenhængende måneder fra tabet.
PTSD Billede fra Springer Images
Psykologisk krisehjælp Akut psykologisk krisehjælp: På ulykkesstedet, krisestyring, basal omsorg, information og nedsættelse af angst og dissociation. Debriefing: 24-72 timer efter hændelsen. Arbejde omkring faktuelle forhold ved hændelsen, handlinger, tanker, følelser, sanseindtryk. Psykoedukation om forventelige reaktioner og krisehåndtering. Stress reduktion: Psykologiske teknikker der fokuserer på stressreduktion men ikke den kritiske hændelse Strukturerede klinisk forløb: Uger måneder efter hændelsen. Traumebearbejdning. Sorgbearbejdning. Når der er indikation for det!
Akut psykologisk kriseinterventioner Sikkerhed og struktur: Højt behov for at føle sikkerhed, lettilgængeligt og højt informationsniveau virker beroligende Basal omsorg: Ro, varme, tæpper, en kop kaffe Beroligelse især overfor smerter, kropslige reaktioner Kropskontakt har i undersøgelser vist sig effektiv som beroligelse Præcise råd, nærvær Aktivering af netværk: Støtte til at ringe til pårørende. Tidlige råd om, at undgå PTSD (6 timers tidsramme: ingen søvn første nat er ok, afledning er godt) Efter Thomas Iversen + Atle Dyregrov
Mai-Britt Guldin
Hvordan identificere en behandlingskrævende traumereaktion Vurdering af opfyldelse af kriterier for: depression, angst, suicidale tanker, post traumatisk stress Ingen gradvis reduktion af arousal/psykologiske reaktioner Besvær med at opretholde normal hverdag efter hændelsen fx uro, søvnforstyrrelser og koncentrationsbesvær Flashbacks: Påtrængende minder eller fantasier omkring hændelsen Grublerier, vedvarende fastlåste tanker/holdninger omkring hændelsen Udtalt social tilbagetrukkethed (isolation)
Den længerevarende reaktion Fænomenologi Forklaringsmodel Tab og traume
Sorg symptomer Affektive Fortvivlelse, modløshed, magtesløshed, depressivitet Angst, frygt, skræk Skyld, selvbebrejdelser Vrede, fjendtlighed, irritabilitet Tab af lystfølelse anhedoni Ensomhed, tomhed Længsel Adfærdsmæssige Gråd, hulk, råb Agitation, anspændthed, rastløshed Træthed, overaktivitet Søgeadfærd Isolation, undgåelse Ritualisering Kognitive Optagethed af tanker om afdøde Hukommelses- og koncentrationsproblemer Nedsat kognitiv forarbejdning Dissociative oplevelser, uvirkelighed Mindsket selvfølelse Hjælpeløshed, håbløshed Sanse- og perceptionsforstyrrelser Somatiske Dysregulering af vejrtrækning, appetit, søvn, sexlyst m.v. Nedsat energi, fatigue Somatiske klager: svimmelhed, kvalme, mundtørhed, svedtendens, smerteklager. Nedsat immunforsvar Fra Handbook of Bereavement Research
To-spors-modellen Tabet Smerten over tabet Accept af endelighed Give slip/omforme tilknytning Undgåelse af restaurerende forandringer Det restaurerende Gøre nye ting Forholde sig til livsændringer Nye roller/relationer Undgåelse/afledning fra tabet Tab og traume
To-sporsmodellen - proces og forløb Tabs-orienteret Hverdagsliv Tabet tillægges mening dynamisk vekselvirkning Restaurerende Følelses-orienteret coping Problem-fokuseret coping Integration af tabet i selv-opfattelsen Tab og traume
Kompliceret sorg - et åbent sår
Kompliceret sorg En sorgreaktion der er kendetegnet ved en klinisk signifikant afvigelse fra den kulturelle norm i varighed, intensitet, funktionsnedsættelse og mortalitet. Et stress-lignende syndrom med et tab som udløsende faktor, og som har stået på >6 months efter tabet Prævalens i internationale studier: 9-15% af sørgende 24 Timer Feb. 2nd, 2010.
ICD-11 Forslag: Disorders related to stress: Prolonged Grief Disorder (Maercker et al., 2014) Kriterium A Begivenhed Lidelse som følge af tabet af en nærtstående person Kriterium B Tilstanden er kendetegnet ved vedvarende og gennemgribende savn og længsel efter afdøde og en vedholdende optagethed af afdøde som varer I abnormt lang tid og ud over den kulturelt og socialt forventelige norm Kriterium C Problemer med at acceptere dødsfaldet, følelser af at have mistet en del af sig selv, vrede i forbindelse med tabet, skyldfølelse i forhold til tabet, vanskeligheder med at komme videre i livet efter tabet engagere sig social eller i nye aktiviteter Kriterium D Varighed Varighed på > 6 måneder eller længere Kriterium E Funktionsnedsættelse Signifikant nedsat funktionsniveau Kriterium F Differentialdiagnostisk Udelukke PTSD, depression, angst.
Hvordan identificere behandlingskrævende sorg Vurdering af psykopatologiske reaktioner: depression, angst, suicidale tanker, PTSD Besvær med at opretholde normal hverdag Ingen gradvis reduktion af emotionel intensitet/ingen dynamisk tilpasning til tabet Problematisk accept af tabet Vedvarende stærk længsel Påtrængende minder eller fantasier omkring dødsfaldet Grublerier og/eller fastlåste tanker omkring tabet Udtalt social tilbagetrukkethed (isolation) Mangelfuld følelsesregulering Inspireret af Znoj, 2006
Intervention Britta Egebjerg: Når lyset gennembryder den inderste zone
The Center for Complicated grief http://www.complicatedgrief.org/ Psykoedukation Følelsesregulering Kognitiv strategier om at forstå tabet og dets betydning Fremtidsrettet tilpasning til livet uden afdøde Motiverende samtaler om at gå videre i livet Relationelt arbejde med at finde nye fortrolige Evaluering af fremskridt og fokus på afslutning Shear et al., JAMA 2014
Centrale temaer i forskningen i intervention Gennemarbejdning af tanker og følelser som strategi Tolerance overfor psykisk smerte Selvregulering af arousal-niveau og følelser: konfrontation afledning Symptom-specifik behandling Mai-Britt Guldin
At tale om tanker og følelser Pennebaker, 2001 Mange oplever, at det er behageligt at lette sit hjerte. Effektivt til at sætte kognitiv struktur på kaotiske tanker. Det bekræfter hændelsen og bistår mod uvirkelighed og dissociation Det bidrager til følelelsesmæssig nærhed til et andet menneske, at fortælle om følelser Associeret med bedre mentalt og fysisk helbred Kan virke som brænde på et bål hvis den følelsesmæssige udladning fortsætter uden pauser Virker kun befordrende når der er aktiv bearbejdning i tanker og følelser Muligvis mest effektivt for mennesker med utilstrækkelige copingmekanismer. Guldin
Opøve tolerancen for psykisk smerte Psykoedukation om forventelige reaktioner Formålet med at blive fortrolig med smerten, er at mindske sårbarheden overfor den Identificere hvad der fordyber smerten og hvad der lindrer den Undersøge hvad der styrken udholdenheden Opsøge hensigtsmæssig trøsteadfærd
Følelsesregulering: Dansen mellem konfrontation og afledning: Konfrontation Sorg/traume-aktiverende interventioner, der sigter mod at fordybe undgåede aspekter af tabet/traumet eller ved traumerelaterede genoplevelser, manglende accept/erkendelse af tabet, m.v. Afledning Interventioner der sigter mod at lave andre ting, at finde en anden stemning, at drage omsorg for sig selv, at stoppe generende tanker fordi der er risiko for depression, rumination, tilbagetrækning fra social adfærd, mangelfuld restaurerende adfærd. Mai-Britt Guldin
Diagnose-specikke symptomer Depression Nedsat lyst/interesse/ billeddannelse Forsænket stemning Vrede indadrettet Optaget af sig selv/ negativ selvopfattelse Den professionelle har tendens til at mærke tomhed, irritation eller fastlåsthed PTSD Genoplevelse af begivenheden Vagtsomhed, uro Irritabilitet Optaget af at undgå steder der minder om begivenheden Den professionelle har tendens til at mærke uro, angst eller sekundær traumatisering Kompliceret sorg Påtrængende minder om afdøde Labil Vrede udadrettet Optaget af tabet/afdøde Den professionelle har tendens til at mærke sympati, savn.
Symptom-specifik behandling Depression PTSD Kompliceret sorg Arbejde med at finde aktiviteter der giver lyst/interesse Aktivitet der giver energi Identificere/omstrukturere uhensigtsmæssige antagelser Ændre negativt selvbillede/selvfølelse positiv tankeinstallation Den professionelle kæmper med tomhed, irritation eller fastlåsthed Dæmpe angst, afspænding Distraktion fra genoplevelser Øge tillid Konfrontation/ eksponering og omstrukturering Den professionelle kæmper med mistillid, angst og sekundær traumatisering Øge tolerancen for psykisk smerte Afledning fra tabet/ følelsesregulering Arbejde med længsel og det nye liv Konfrontation med påtrængende minder om afdøde Den professionelle kæmper med sympati og afhængighed.
Tak for nu! m.guldin@ph.au.dk