Sundhedsaftaler i Praksis

Sundhedsaftaler i Praksis

2 Forord Det nordjyske sundhedsvæsen står i de kommende år overfor flere store udfordringer. En meget væsentlig udfordring er, at sikre et sammenhængende sundhedsvæsen hvor borgerne ubesværet modtager sundhedsydelser på tværs af kommuner, almen praksis og sygehuse. Bedre sundhedstilbud, mere sundhed og øget livskvalitet for de nordjyske borgere er pejlemærkerne for samarbejdet. Grundstenen i den fælles indsats er sundhedsaftalerne, hvor de politiske visioner, strategier og mål aftales for en 4-årig periode.. Visionen er: At Nordjylland er et godt sted at være borger, fordi vores sundhedsvæsen er sammenhængende, og fordi vi samarbejder om bedre sundhedstilbud til borgerne. Sundhedsaftalerne omfatter 6 obligatoriske områder: 1. Indlæggelses- og udskrivningsforløb 2. Træningsområdet 3. Hjælpemidler og behandlingsredskaber 4. Forebyggelse og sundhedsfremme herunder patientrettet forebyggelse 5. Mennesker med sindslidelse 6. Opfølgning på utilsigtede hændelse Som praktiserende læge spiller du en stor rolle som patientens vejviser i det primære og sekundære sundhedsvæsen. Det er derfor vigtigt, at du kender til de aftaler, der er indgået, og som PLO-Nordjylland har været med til at godkende og dermed forpligte de praktiserende læger på. Denne pjece synliggør både din rolle som læge i relation til sundhedsaftalerne og målet om at sikre det sammenhængende patientforløb. Venlig hilsen Kaj Bernth Per Harfeld Thomas Kastrup-Larsen Formand for PLO Formand for Næstformand for - Nordjylland Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedskoordinationsudvalget

3 Indlæggelse og udskrivning Sundhedsaftalen skal sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til en sygehusindlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb samt forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Det politiske mål for indsatsområdet er, at der inden 2012 eksisterer en velfungerende IT-kommunikation mellem sygehuse, kommuner og praktiserende læger i forbindelse med indlæggelse og udskrivning af borgerne i regionen. Målgruppen er primært de patienter, der ved indlæggelsen modtog eller efter indlæggelsen forventes at skulle modtage en kommunal ydelse efter sundhedsloven eller serviceloven. Almen praksis er patientens tovholder i relation til indlæggelse og udskrivning. Hvis du, som patientens læge, skønner, at der er behov for behandling i sygehusregi, er det vigtigt, at der udarbejdes en fyldestgørende henvisning til den relevante sygehusafdeling jf. de til enhver tid gældende retningslinjer. Ved planlagte indlæggelser modtager egen læge en kvittering fra sygehuset for modtagelse af henvisningen indenfor 8 dage. I kvitteringen meddeles tidspunkt for udredning, forundersøgelse eller behandling. Efter hvert somatisk ambulant besøg sendes ambulatorienotat/skadejournal til egen læge, ligesom der efter hvert psykiatrisk ambulant lægebesøg, hvor der foretages væsentlige ændringer i patientens behandling, sendes et ambulatorienotat/ skadejournal. Regional tovholder for Indlæggelse og udskrivning Fuldmægtig Ole Bertram Andersen E-mail: o.andersen@rn.dk Tlf.: 9635 1809 PLO-Nordjyllands repræsentant i Koordineringsgruppen for Indlæggelse og udskrivning er: Praktiserende læge Ove Grann Ambulatorienotatet/skadejournalen sendes som udgangspunkt samme dag som besøget og senest 3 hverdage efter besøget. Hvis der er brug for ydelser fra dig som patientens læge, skal det fremgå af det fremsendte. Efter hver indlæggelse kan du, som patientens læge, forvente at få epikrisen umiddelbart efter udskrivelsen eller alternativt senest 3 dage efter udskrivelsen. Aftalen om Indlæggelse og udskrivning findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 1.

4 Træningsområdet Sundhedsaftalen skal sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og uden unødig ventetid for de patienter, der efter endt sygehusindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Kommunerne har ansvar for at yde almen ambulant genoptræning, og sygehusene har ansvar for at yde den specialiserede ambulante genoptræning. Regional tovholder for Træningsområdet Konsulent Vivian Grauting E-mail: vmag@rn.dk Tlf.: 9635 1874 PLO-Nordjyllands repræsentant i Faglig Følgegruppe for Træningsområdet er: Praktiserende læge Ove Grann Ved behov for genoptræning udfærdiges en genoptræningsplan, som sendes til patientens hjemkommune og til den praktiserende læge efter samtykke fra patienten. I relation til træningsområdet er det primært Almen praksis s rolle at være patientens tovholder. Såfremt du, som patientens læge, skønner, at der er forhold, der taler for en ændring fra almen til specialiseret genoptræning, således at patienten følges af en speciallæge, kan patienten henvises til fornyet vurdering. Henvisningen sendes til den kliniske afdeling på sygehuset, hvor patienten er udskrevet fra. Aftalen om Træningsområdet findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 2.

5 Behandlingsredskaber og hjælpemidler Sundhedsaftalen skal sikre, at alle borgere, som har behov for et behandlingsredskab eller et hjælpemiddel, får dette tilbudt uden unødig ventetid og med den fornødne instruktion og tilpasning. Regionen har ansvar for behandlingsredskaber, mens kommunerne har ansvar for varige hjælpemidler samt for hjælpemidler i forbindelse med genoptræning. Vær opmærksom på, at borgeren selv skal betale hjælpemidler, som ikke er et led i behandling eller genoptræning. Almen praksis s rolle i relation til behandlingsredskaber og hjælpemidler er primært at være patientens tovholder. Såfremt du, som patientens læge, vurderer, at patienten har behov for et hjælpemiddel, mens patienten venter på forundersøgelse eller indkaldelse til forundersøgelse, kan du gøre sygehuset opmærksom på dette i forbindelse med henvisningen, så sygehuset kan foretage en vurdering. Aftalen om Behandlingsredskaber og hjælpemidler findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 3. Regional tovholder for Behandlingsredskaber og hjælpemidler Konsulent Vivian Grauting E-mail: vmag@rn.dk Tlf.: 9635 1874 PLO-Nordjyllands repræsentant i Faglig Følgegruppe for Behandlingsredskaber og hjælpemidler er: Praktiserende læge Ove Grann

6 Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Sundhedsaftalen skal sikre, at forebyggelse er en del af det sammenhængende patientforløb. Det betyder bl.a. at rådgivning om kost, rygning, alkohol og motion, er en integreret del af patientforløbet, både i almen praksis, kommuner og i det regionale sygehusvæsen. Det er aftalt, at forebyggelse, som er en del af forberedelsen til operation / behandling i sygehusregi, er et regionalt ansvar, og at forebyggelse efter endt sygehusbehandling er et kommunalt ansvar. Din rolle, som praktiserende læge, er at vurdere patientens forebyggelsesbehov i forbindelse med henvisning til sygehuset. Regional tovholder for Forebyggelse og sundhedsfremme Sundhedsfremmekonsulent Iben Mortensen E-mail: im@rn.dk Tlf.: 9635 1873 PLO-Nordjyllands repræsentant i Faglig Følgegruppe for Forebyggelse og sundhedsfremme er: Praktiserende læge Jonna Thomsen Som praktiserende læge kan du også henvise patienter til kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. På www.nordjysksundhed.dk findes en oversigt over både de regionale og kommunale forebyggelses- og rehabiliteringstilbud. I forbindelse med henvisning til kommunal rehabilitering anvendes en sygehushenvisning - XREF01 der sendes til den pågældende kommunes lokationsnummer. Når det er muligt at henvise elektronisk, vil lokationsnummeret fremgå af beskrivelsen af tilbudet på www.nordjysksundhed.dk. Henvisningskriterier vil fremgå af forløbsbeskrivelserne, som findes på www.praksisinformation.rn.dk Aftalen om Forebyggelse og sundhedsfremme findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 4.

7 Kronikerindsatsen i Nordjylland Region Nordjylland og de nordjyske kommuner har indgået aftaler om en koordineret og systematisk kronikerindsats. Den Nordjyske Kronikermodel er udviklet i et samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis. Der er p.t. indgået sygdomsspecifikke sundhedsaftaler for: Kronisk obstruktiv lungelidelse Iskæmiske Hjerte-kar sygdomme Diabetes Type-2 Demens Aftalerne beskriver de aktiviteter, der indgår i patientforløbet, og hvem der har ansvar for at give tilbudene i henholdsvis almen praksis, sygehuse og kommuner. Kronikerenheden Nordjyllands hovedformål er at koordinere den kronikerindsats, som region og kommuner har aftalt i samarbejde med almen praksis. For hvert af de 4 sygdomsområder er der nedsat tværsektorielle fora, hvor kommuner, sygehuse, de praktiserende læger og patientforeningerne deltager. Disse fora bærer den sundhedsfaglige forankring af indsatsen, og har bl.a. til opgave at udvikle og understøtte implementeringen af aftalerne. Kontaktperson i Kronikerenheden: Kontorchef Alice Morsbøl E-mail: alice.morsboel@rn.dk Tlf.: 9635 1054 På www.kronikerenheden.dk kan du se de enkelte aftaler i deres helhed og den organisatoriske opbygning herunder navnene på de praktiserende læger, der repræsenterer PLO Nordjylland og NordKap i de tværsektorielle fora. På www.nordjysksundhed.dk findes en oversigt over de regionale og kommunale rehabiliteringstilbud.

8 Indsatsen for mennesker med sindslidelser Regionale tovholdere for aftalen om Mennesker med sindslidelser Voksenpsykiatri: Fuldmægtig Anne Kristine Hvidtfelt E-mail: ankrh@rn.dk Tlf.: 9631 1693 Børne- og ungdomspsykiatri: Fuldmægtig Johannes Kjeldahl E-mail: johannes.kjeldahl@rn.dk Tlf.: 9631 1204 Sundhedsaftalen skal sikre effektive og sammenhængende patientforløb for mennesker med sindslidelse, der både har behov for et psykiatrisk behandlingstilbud herunder også tilbud fra praktiserende læger samt for kommunale tilbud. Regionen har ansvar for at udrede og behandle mennesker med sindslidelser, mens kommunerne har ansvar for den sociale indsats overfor mennesker med sindslidelser samt misbrugsbehandlingen. Som praktiserende læge er du en central og vigtig samarbejdspartner, både i forhold til behandlingspsykiatrien og for kommunerne, idet du foretager en lægefaglig vurdering af behovet for behandling. På baggrund af den forudgående udredning, fremsendes en henvisning til den fornødne behandling ved regionens sygehusvæsen eller relevant praktiserende speciallæge. Det er vigtigt, at henvisninger til sygehusbehandling indeholder tilstrækkelig information. Henvisningskriterier kan findes på www.psykiatri. rn.dk. Som praktiserende læge kan du endvidere varetage opfølgning og kontrol af psykiatriske patienter efter behandling på sygehus. Det er aftalt, at du, som patientens læge, informeres, når patienten tilknyttes samt afslutter behandling i et opsøgende psykoseteam, og at du modtager det ambulante journalnotat ved ændring af medicin Såfremt du, som patientens læge, får kendskab til eller mistanke om, at patienten er holdt op med at tage lægeordineret medicin, der administreres via hjemmeplejen, skal relevante samarbejdspartnere kontaktes, hvis det vurderes nødvendigt af hensyn til patienten eller andre Vedrørende børn og unge med sindslidelse er det aftalt, at i tilfælde med svære psykiske sygdomme (svær depression, psykose og mistanke om skizofreni) bør henvisningen ske fra den praktiserende læge, mens kommunen almindeligvis fremsender henvisninger vedr. børn og unge med sværere udviklingsforstyrrede (ADHD, autisme eller tilgrænsende psykiatriske problemstillinger). Det er den henvisende instans, der har ansvar for at koordinere samarbejdet i forbindelse med at udarbejde henvisningen Aftalen om Mennesker med sindslidelser findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 5.

9 TIL DIG, DER SKAL RAPPORTERE UTILSIGTEDE HÆNDELSER SKET I PRAKSISSEKTOREN mere info på www.dpsd.dk eller kontakt Primær Sundhed, Region Nordjylland på mail: UTH-praksis@rn.dk Opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen skal være med til at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering og opfølgning på utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, samt bidrage til at styrke regionens og kommunernes forebyggende indsats i relation til patientsikkerhed. Begrebet utilsigtede hændelser dækker både over fejl og nærved fejl. Aftalen gælder utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem kommuner og regioner, herunder praksissektor, apotekssektor og det præhospitale område. Utilsigtede hændelser i sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning sker i et samarbejde mellem parterne. Som praktiserende læge er du forpligtiget til at rapportere utilsigtede hændelser, som forekommer i egen praksis, eller som du støder på i forbindelse med sektorovergange. Regional tovholder for Opfølgning på Utilsigtede hændelser Konsulent Vivian Grauting E-mail: vmag@rn.dk Tlf.: 9635 1874 PLO Nordjyllands repræsentant i Faglig Følgegruppe for Utilsigtede hændelser er: Praktiserende læge Karen Margrethe Bjerre Aftalen om Opfølgning på utilsigtede hændelser findes på: www.sundhedsaftaler.rn.dk under indsatsområde 6.

10 Organisationsplan Sundhedskoordinationsudvalget Bilaterale Politiske Styregrupper Administrativ Styregruppe Kontaktudvalg på sygehuse 5 Faglige Følgegrupper: Indlæggelse og udskrivning Træning Hjælpemidler og behandlingsredskaber Forebyggelse og sundhedsfremme Opfølgning på Utilsigtede hændelser Fora Forum for Elektronisk kommunikation Forum for økonomi og data Kommuner Sygehuse Almen praksis

11 Nyttige oplysninger om tiltag i Aalborg Kommune Selvindskrivningsophold som alternativ til sygehusindlæggelse Selvindskrivningsafdelingen Aagaarden er et tilbud for pensionister og efterlønsmodtagere, der i en periode har brug for hjælp, men ikke har behov for en hospitalsindlæggelse. Det kan være ved forværring af kronisk sygdom, infektioner, knoglebrud eller behov for observation ved medicinregulering. Udover læger, kan borgere eller pårørende rette henvendelse til afdelingen. Kontakt døgntelefon: 9931 6550. Læs mere her: www.aalborgkommune.dk/selvindskrivning Opsøgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra sygehus Den gode overgang er et tilbud om opsøgende hjemmebesøg efter Glostrupmodellen, der opstartes foråret 2011. Tilbuddet bliver målrettet skrøbelige ældre, som egen læge finder det relevant at tilbyde et hjemmebesøg. I besøget deltager læge og hjemmesygeplejersken. Læs mere her: www.aalborgkommune.dk/dengodeovergang Demensudredning Ved kognitiv svækkelse og mistanke om demens kan egen læge eller en demensfagperson sammen tage initiativ til at gennemføre en udredning. Der anvendes et fælles skema, som sammen med øvrig information, kan findes her: www.aalborgkommune.dk/demens Medicingennemgangsprojekt Medicingennemgangsprojektet er under udvikling. Målgruppen bliver nytilflyttede ældre på plejehjem og ældre i eget hjem i Ældreområde Centrum og Sydvest, hvor hjemmesygeplejersken skønner, at der er behov for en lægelig vurdering. Derefter er det borgernes egen læge, som afgør, om der skal gennemføres en medicingennemgang. Projektet forventes igangsat i løbet af 2011. Henvisning til rehabiliteringstilbud Egen læge kan henvise borgere med KOL, hjerte/kar sygdom, diabetes type-2, rygsmerter eller kræft til rehabilitering på Sundhedscenter Aalborg. Henvisningen foretages på samme måde som en sygehushenvisning med 5790000121786, som lokationsnummer. Henvisningen må gerne påføres en overskrift, som f.eks. Sundhedscenter Aalborg diabetesrehabilitering. Læs mere her: www.aalborgkommune.dk/vejledning Lægekonsulent Ove Grann E-mail: grann@aalborg.dk Tlf.: 9931 3451

Kontaktinformation: www.bronderslev.dk www.frederikshavn.dk www.hjoerring.dk www.jammerbugt.dk Jammerbugt Komune www.laesoe.dk www.mariagerfjordkommune.dk www.morsoe.dk www.rebild.dk www.thisted.dk www.vesthimmerland.dk www.aalborgkommune.dk Kontaktperson Region Nordjylland Jane Pedersen Projektleder for implementering af sundhedsaftaler Tlf.: 9635 1872 E-mail: jp@rn.dk Kontaktperson PLO Nordjylland Ole Sørensen Sekretariatschef Tlf.: 3544 8181 E-mail: os@dadl.dk Region Nordjylland, Februar 2011 www.sundhedsaftaler.rn.dk www.praksisinformation.rn.dk www.nordjysksundhed.dk www.kronikerenheden.dk www.sundhed.dk www.laeger.dk www.rn.dk