frugtbar komplementaritet? Gestaltterapi og kognitiv terapi- en Ulla Sommer

Transkript

1 Gestaltterapi og kognitiv terapi- en frugtbar komplementaritet? Ulla Sommer 2008 Artiklen er skrevet som del af godkendelsen til specialist i psykoterapi. Der istandsættes et dialogisk møde mellem gestaltterapi og kognitiv terapi, hvor grundlagsforståelserne i de to tilgange samt deres prototypiske interventioner afledt af dette er i fokus. Det dialogiske møde lægger dermed op til at gestaltterapi og kognitiv terapi med fordel kan opfattes som komplementære tilgange til forståelse af det psykoterapeutiske felt. Af forfatteren opleves dette som en skærpelse af sensitivitet og øgede interventionsmuligheder i klinisk praksis. Kontaktoplysninger: Ulla@telekia.dk Tlf

2 Jeg er udannet gestaltterapeut og kognitiv terapeut i nævnte tidslige rækkefølge, men har de sidste 10 år som klinisk psykolog på en behandlingsinstitution for unge primær haft den kognitive referenceramme som figur, mens den gestaltterapeutiske teori og metodik har fungeret som grund, hvorfra den har udgjort en ikke ubetydelig ræsonanskasse for den kognitive figur. Jeg har aldrig opfattet mig selv som rendyrket kognitiv terapeut, hvilket muligvis kan forstås på baggrund af, at nogle forholdemåder i kognitiv terapi, har skabt uro i mit system og har skullet modificeres i forhold til mine gestaltterapeutiske basale antagelser. Det sidste års tid har jeg igen opsøgt og opdyrket gestaltterapien gennem litteratur og faglige miljøer, hvilket har affødt nogle teoretiske og kliniske overvejelser, som jeg finder, er af mere almen relevans, især naturligvis for integrative kognitive - og gestaltterapeuter. Indledningsvis kan man i integrationens ånd konstatere, at begge referencerammer er solidt forankret i fænomenologien, og muligvis som en naturlig følge heraf, begge orienteret mod integration og i deres natur udogmatiske. Der er frihed til at indkorperere aspekter fra andre traditioner, så længe det der indkorpereres, ikke øger vold mod det fænomenologiske princip. Her på den hjemlige scene, er der så den pudsighed, at kognitiv terapi er velanskreven og accepteret, også som akademisk disciplin, mens gestaltterapien ikke er det. Muligvis selvforskyldt, da danske gestaltterapeuter med akademisk baggrund, med få undtagelser, ikke er de flittigste skribenter. Noget af den forbeholdenhed, jeg har mødt i faglige akademiske kredse mod gestaltterapien, synes dog i nogen udtrækning at bero på uvidenhed om den udvikling, som gestaltterapien, i lighed med andre psykodynamiske teorier 1 såvel som den kognitive terapi, har gennemgået de sidste 25 år, primært i USA. Men helt berettiget er nogle gestaltterapeuter blevet kritiseret for ikke at tage højde for den skrøbelighed, som kendetegner mennesker med personlighedsforstyrrelser. Disse har antageligt alt for ukritisk ladet sig inspirere af den ældre Perls noget konfronterende tjubang- terapeutiske stil kombineret med selektiv (eller ingen) litteraturstudier (Tønnesvang 2001). Selvsagt til skade for klienterne, men ligeledes en hindring for at væsentlige indsigter fra gestaltterapien har kunnet anvendes til berigelse og nuancering af andre terapiformer. Disponering 1 Det er min opfattelse (i overensstemmelse med Tønnesvang 2001), at gestaltterapi ret beset er en psykodynamisk terapiform om end psykodynamikken er af fænomenologisk-eksistentiel art og naturligvis ikke driftsteoretisk. Også Maddi (1996) placerer gestaltterapien under konfliktmodellerne i sin komparative analyse af personlighedsteorier lighed med de psykoanalytiske, mens den kognitive referenceramme er placeret under konsistensmodellerne med henvisning til Epstein og Kelly. 2

3 Først udfoldes det, jeg opfatter som gestaltterapiens mest basale begreb overhovedet, nemlig gestaltformations processer samt andre centrale grundbegreber. Efterfølgende fremstilles så den kognitive terapis grundbegreber til belysning af patologi og terapi. Herefter følger et mere diskuterende afsnit, hvor jeg prøver at klargøre den potentielt frugtbare komplementaritet mellem positionerne, samt skitserer de kliniske implikationer heraf undervejs. Bl.a. overvejelser om tænkningsfokus overfor oplevelsesfokus. Til allersidst, som en yderligere illustrering af denne komplementaritet belyses en case gennem kognitiv caseformulering og kognitive interventioner, hvorefter gestaltterapeutiske interventionsmuligheder skitseres. 1.Gestaltterapiens grundbegreber Dannelsen og opløsning af en gestalt er den basale fænomenologiske undersøgelsesenhed i gestaltterapien og definerer dermed også, hvad gestaltterapi er (Burley2003, Perls et al.1994 p.250). Inspireret af Maddis (1996) begreber om kernetendenser og kernekarakteristika i forskellige teoriers udsagn omkring personlighed og menneskelig stræben, hævder Burley (2003), at gestaltterapiens statement, forstået som kernetendens, er vores tilbøjelighed til at forme og lukke eller opløse gestalter. Denne proces sættes i gang på baggrund af et organismisk behov eller interesse. Når et sådan behov dukker op, vil det fænomenale felt polariseres i figur og grund, energien vil samle sig om den figur, som nu står skarpt eller i forgrund, hvorved andet træder i baggrunden. På den måde er det dette behov, i relation til kontekst, som vil være styrende for personens awarenessproces 2 og dermed styrende for de kognitive, følelsesmæssige og adfærdsmæssige bestræbelser på at opfylde behovet, hvorefter gestalten så kan opløses, i og med at behovet er opfyldt (Burley 2003). Det er kun muligt at have en klar figur af gangen, men til gengæld kan der ske lynhurtige skift mellem grund og figur (Yontef og Jacobs 2008 p 18). Eksempelvis lige nu. hvor jeg er af optaget af skriveprocessen, fornemmer jeg først perifert en lyd, uden egentlig rigtig at notere mig den. Den er så at sige stadig blot en figur under dannelse, men i løbet af et par minutter bliver denne lyd skærpet som den centrale figur for min awareness. Jeg må vide hvad det er, for om muligt at stoppe lyden, som er forstyrrende. Altså kikker jeg væk fra skærmen, scanner selv-omverden feltet for potentielle støjproducerende ting, og kan ret hurtigt konstatere, at det er min nye termokande, hvis lyde jeg endnu ikke kender, som forstyrrer mit behov for 2 Jeg vælger at fastholde den engelske terminologi, idet det danske opmærksomhed ikke helt dækker det samme, awareness handler om: en tilstand af ufokuseret vågenhed (Hostrup 1998 p 36) 3

4 ro. I dette tilfælde sker opløsning via planlægning, udførelse og verifikation så at sige automatisk, idet jeg drejer lidt på låget. Lyden ophører, hvorefter jeg vender tilbage til skærm og tastatur. Assimilation (at tage ind/tage til efterretning de ændringer i selv/omverden feltet, som er resultatet af gestaltformationsprocessens afslutning), er i dette eksempel simpelthen, at jeg vender tilbage til det, jeg var i gang. I ovennævnte eksempel er de kursiverede udtryk hentet fra Burley og Freier (2004) og Burley (2004), hvor netop gestaltformationsprocessen foldes grundigt ud med inddragelse af kognitive og neuropsykologiske modeller og sprogbrug. Herved tilnærmes det moderne gestaltterapeutiske sprogbrug til anden teoridannelse i integrationsnøjemed. Organismiske behov skal her opfattes i bred forstand, for som utallige studier og hverdagserfaringer viser, så er vi stadig aktive, også når alle biologiske behov er opfyldt, så med i de organismiske behov (tilhørende personen og kroppen) hører også f.eks. nysgerrighed og stimulation i sig selv (Burley 2004 p 4). Feltteoretisk fundering og kontaktbegrebet Gestaltterapien er i sin grundlagsforståelse en feltteori 3 (Yontef og Jacobs 2008, Hostrup 1998). En af implikationerne heraf er, at man ikke meningsfuldt kan t tale om isolerede individer, men kun om individer i organisme-omverden feltet. Dette er tilfældet, hvad enten vi taler om følelser, tænkning, observerbar adfærd eller fysiske og biologiske funktioner som fødeindtag, syn og vejtrækning (Perls et al p 228f). Det gælder selvsagt også mere teoretiske konstruktioner, som impulser, indre repræsentationer f.eks. i form af skemata eller introjekter, at disse i gestaltregi nødvendigvis refererer til person-omverden feltet og tilsvarende mht. diagnostisk kategorisering af mennesker (ibid.). Menneskets komplekse indre organisering, kan forlede os til at tro, at det giver mening alene at have individet som analyseenhed, men er ikke desto mindre en reduktion, hvilket selvsagt kan være uhyre meningsfuldt. Hverken undersøgelsesdesign i forskningsregi eller psykoterapeutisk arbejde kan håndtere eller intervenere i hele det komplekse og i princippet uendelige felt. Det gør dog en væsentlig forskel, at man gør sig klart, at man har foretaget disse nødvendige fravalg for at kunne kompleksitetsreducere feltet og dets strukturerende kræfter (Tønnesvang 2001). Men selve feltet er netop et hele, hvor alting påvirker alting (Hostrup 1998 p 84). Ligesom vi altså ikke kan forstå en person, uden at medtage konteksten eller feltet, så vil feltet ligeledes opleves afhængig af personens position i feltet (Yontef og Jacobs 2008 p12). Terapeuten 3 En grundig udfoldelse af feltteorien som sådan, bl.a. med rødderne tilbage til gestaltpsykologien og den Lewinske feltteori kan findes i Yontef 1993 kap. 10 4

5 kan derfor heller ikke have et objektiv syn på hverken terapiprocessen eller klienten, i og med at terapeuten selvsagt er underlagt samme feltlogikker. Derfor kan den fænomenologiske oplevelse hos forskellige individer heller ikke være ens, men vi kan udveksle og undersøge vore fænomenologiske oplevelser med hinanden i kontakt og dialog, en aktivitet som den terapeutiske proces i høj grad består af. Skåret kraftig ind til benet, kan man sige, at det centrale i feltteorien udfra en terapeutiske betragtning er den, at mennesket altid befinder sig i et kompleks felt, som det påvirker og påvirkes af og ud. Dette forhold kaldes i gestaltterapien for kontakt (Hostrup 1998 p 118). Kontakt anses for selve livsnerven i menneskelig vækst fra livets begyndelse og til slut (Yontef og Jacobs 2008 p 20) Hvor der er kontakt med andethed er der vækst, det er i kontaktgrænserne at vækst og mening kan komme i stand (Hostrup 1998). Når vores fænomenale oplevelse på den måde kun kan forstås, som en funktion af altid forekommende dialog mellem organisme og verden, bliver det mere forståeligt, hvorfor gestaltterapeuter er så optaget af dialogen i jeg-du modus samt tilsvarende optaget af kontakt og kontaktbrud i terapi. Hermed også en klargøring af dialog og kontakt som helt centrale begreber i gestaltterapien både i det grundlagsteoretiske fundament og den praktiske udførelse af gestaltterapi (Hostrup 1999). Med gestaltformationsproceser, feltfundering og kontaktbegrebet har man i al væsentlighed indfanget gestaltterapiens grundsubstans, som andre begreber udspringer af. Det centrale projekt og genstandsfelt for gestaltterapi kan således sammenfattes som undersøgelsen af gestaltformationsprocesser at the contact boundaries in the organism enviroment field (Perls et al 1994 p 229, min kursivering). Sundhed og patologi i gestaltterapeutisk forståelse Forstyrrelse forklares ved at den organismiske selvregulering ikke fungerer hensigtsmæssig. Det betyder, at dannelse og opløsning af figurer på baggrund af organismiske behov ikke forløber på en tilstrækkelig smidig eller hensigtsmæssigt måde, hvor både individets behov og omgivelsernes fordringer og krav imødekommes, hvor især de andre personer som befolker livsverdenen selvsagt er centrale (Burley 2004, Yontef/Jacobs 2008 p17). Når den organismiske selvregulering fungerer, så formår vi at bringe det mest vitale og centrale behov i situationen frem som figur (jvf. beskrivelsen af de første stadier i en gestaltformationsproces). Det kræver, at vi både ved og vil vide af det, vi sanser, føler, tænker og gør her og nu, samt tilpasser opfyldelsen af disse behov til den konkrete 5

6 kontekst (interpersonel, materiel og kulturel), vi aktuelt befinder os i. For at dette kan ske (hvilket så samtidig er en kernemarkør på sundhed eller creative adjustment i gestaltterminologi), kræves at jeg-grænserne er gennemtrængelige. Dette for at man kan være i kontakt med og sige ja til det, som giver sundhed og vækst (forbundenhed), men samtidig må grænsen netop også kunne opleves og håndteres, derved at man afviser det, som ikke er sundt og nærende (adskillelse) (Yontef og Jacobs 2008 p 20f, Perls et al p 230f ). Man kan her tænke på den grundlæggende problematik, som kendetegner mange personlighedsforstyrrede, når den potentielt nærende forbinden sig med andre aktiverer frygten for at blive opslugt eller tilintetgjort af den anden (jeg grænsens ikke blot gennemtrængelighed, men opløsning). Omvendt når personen nærmer sig en potentiel jeg-grænse og dermed oplevelse af sig selv som adskilt, kommer en lige så voldsom angst på banen, ved fornemmelsen af at blive overladt til egen umodne selvregulering eller selvstøtte- angsten for adskilthed som også kan være tilintetgørelse. Man fornemmer den frygteligt pinagtige og udmarvende eksistentielle pendulering, som den basale forstyrrelse af kontakt drejer sig om. Gestalten kan selvsagt ikke alene lukkes ved at behovet opfyldes, sådan som det skete i mit meget forsimplede termokande eksempel, men også ved at det erkendes, at behovet ikke kan opfyldes (i sin nuværende form, på nuværendes tidspunkt, i nuværende kontekst eller aldrig nogensinde). Når dette er tilfældet, vil lukning af gestalten indebære accept af, at behovet ikke kan opfyldes og dermed en form frustrationshåndtering eller sorgprocesser i større eller mindre grad. Fra det omfattende sorgarbejde, (i erkendelsen af barndommens tabte land, hvor man f.eks. for altid må sige farvel til håbet om, at ens mor kunne være der som en tryg base) til dagligdagens mindre omfattende sorgarbejde, når man havde glædet sig til at være sammen med lige netop den veninde, som så melder afbud, fordi hun er blevet syg. Hvor omfattende sorgarbejdet er, er selvsagt relativ. For mennesker med en labil personlighedsstruktur er det jo netop kendetegnende, at det som udefra set fremstår som dagligdagens små stød og svigt, indefra opleves som en rystelse af hele eksistensen. Ganske som gestalten ikke alene kan lukkes gennem opfyldelse af det behov, som satte gestaltformationsprocessen i gang, ligger der også i forståelse at ikke alle behov, som træder frem som figur, er legitime (Burley 2004). F.eks. kan der være tale om fejlfortolkning, hvor kropssansninger i maveregionen fortolkes som sult, når figuren dannes, men rent faktisk er udtryk for tørst eller måske ner- 6

7 vøsitet. Konsekvenserne er naturligvis så at man går videre i figurformationsprocessen på et falsk grundlag, så man får nok fuldført en gestaltformationsproces, men det er ikke den rigtige proces, forstået som sund organismisk selvregulering, som fører til øget sundhed og trivsel. 4 Som yderligere skærpelse af de delprocesser, der ligger i en gestaltformationsproces, kan det her være hjælpsomt at indskyde sansning forud for figur under dannelse, som i Burleys model, er første delproces. Zinker (1978) starter sin beskrivelse af gestaltformationsprocessen med netop sansning, men han har ikke helt så præcise (og moderne) begreber som Burley mht. den videre proces. Herudover er der andre væsentlige forskelle, som dog ikke her er sagens kerne, blot en præcisering af, at det altså starter med en sansning, hvad enten denne sansning kommer fra inderzonen (i form af kropslige fornemmelser som smerte eller varme) eller yderzonen (omgivelserne som de kan registreres med vores sanseapparat) (Hostrup 1998 p 102f). Gestaltterapeutisk diagnosticering Iflg. Burley er alvorligheden af forstyrrelse forbundet med, hvor tidligt eller sent i gestaltformationsprocessen, at der finder brud sted. Han nævner svær depression som eksempel på tidlige afbrud, idet personen ikke formår rigtig at danne figurer pga. oplevelse af hjælpeløshed og håbløshed (Burley 2004, 2005). Tilsvarende kan borderlineforstyrrelsen, i denne optik, forstås som en forstyrrelse eller brud, der tilsvarende finder sted på stadiet for figurdannelse. Der sker det, at både grund og figur opdeles i 2 oplevelsesverdener, som udelukker hinanden, hvor så dette split føres med hele processen rundt (ibid.). Den tvangsprægede vil typisk have sine blokeringer i gestaltformationsprocessen længere henne i cyklus. Figuren er nemlig trådt frem klart, men under selv-omverdenskanning bliver figuren overtaget af andre figurer (Burley 2005) Videre kategoriserer gestaltterapeuter også mennesker efter hvilke primære kontaktformer klienten benytter sig af, især selvsagt overfor terapeuten. Kontaktformerne er som udgangspunkt helt nødvendige og sunde metoder, som vi er afhængige af at kunne benytte for at forbinde os med omgivelserne og regulere kontakten til andre og sig selv. Men disse nødvendige og sunde kontaktformer kan også fremtræde som patologisk kontaktforstyrrelse (Hostrup 1998 p 128). I det følgende oplistes kontaktformerne helt summarisk efter Hostrup (1998 p ). 4 Man kan også her tænke på fejltolkning af kropssignaler som et meget karakteristisk element i angstlidelser, f.eks. når den panikangste fortolker hjertebanken som tegn på forestående hjerteanfald (Rosenberg 2005). 7

8 1. Konfluens betegner oplevelsen af, at grænserne mellem jeg og du er ophævet. Den sunde konfluens handler om fornemmelse af vi-hed. I den usunde konfluens har vi-hed overtaget jeg du og der vil være stort besvær med netop at finde balancen mellem adskilthed og forbundenhed. 2. Introjektion belyser evnen til i psykologisk forstand at kunne tage verden ind. Hvis ikke vi kan introjicere, kan vi ikke lære eller på anden vis tage imod det, som gives os af andre. Den usunde introjektion viser sig ved, at man sluger for meget ved ukritisk eller ufordøjet at have taget ind anskuelser, som tilhører andre. Det introjicerede vil ofte optræde som en indre stemme, som blander sig i det, personen er optaget af og derved blokere den organismiske selvregulering. Personen vil typiske være dårlig til at adskille egne fra andres behov. 3. Projektion er kendetegnet ved at det, som faktisk tilhører en selv, opleves som tilhørende omverden. Den sunde projektion er forbundet med evnen til at se sig selv i den anden og med empati og den er bevægelig. Patologisk projektion kan ikke trækkes hjem til os selv, hvorfor vi er afhængige af andres villighed til at fungere som projektionsskærm for det, vi ikke selv kan vedstå os. 4. Retroflektion består i at den energi som var tiltænkt omverden holdes tilbage i sig selv. Den sunde retroflektion er dermed forbundet til impulskontrol. Forstyrrelse i denne kontaktform vil optræde enten som overdreven hæmning og tilbageholdning af følelser og adfærd eller omvendt mangelfuld selvbeherskelse. 5. Deflektion belyser evnen til at holde sig fri af uønsket fuld kontakt. Hermed opnås bl.a. evne til at bevare ro trods vældig følelsesmæssig larm hos sig selv eller andre. Humor og diplomati kræver også evne til deflektion. Som patologisk kontaktforstyrrelse ses, at personen faktisk ikke kan indgå i kontakt til andre, men lader invitationer prelle af som vand på en gås. 6. Kontakt svarer til det tidlige nævnte med jeg-grænsernes samtidige gennemtrængelighed og opretholdelse. Individuelle forskelle i gestaltregi er altså forskellige måder, hvorpå vi praktiserer eller lever gestaltformation. Det drejer sig både om hvor i denne proces, vi hver især har tendens til at afbryde processen, såvel som måden det foregår på, hvilket i Burleys (2004) terminologi benævnes karakterstruktur. Det er videre en antagelse i gestaltregi, at dette mønster for afbrud og måden det foregår på, er et mønster, om vi har med os over alt. Mønstret vil derfor spille sig ud i den terapeutiske setting på samme måde, som det spiller sig ud på arbejde, i familien osv., ligesom mønstret vil være uafhængig af det bestemte indhold for den terapeutiske dialog (Burley og Freier 2004,Yontef og Jacobs 2004). Fordringerne i de forskellige miljøer kan og vil naturligvis give en forskellig adfærd og håndtering, men selve måden at praktisere gestaltformation på er altså den samme som proces og procesbrud forstået. 8

9 Målsætning og metodik i det terapeutiske arbejde Øget awareness er den eneste eksplicitte målsætning, som gestaltterapien vil tages til indtægt for at gå efter (Hostrup 1998, Yontef og Jacobs 2008). Dermed at symptomreduktion ikke et mål i sig selv, men kan være en mulig sidegevinst, hvilket nok vil undre i hvert fald kognitive terapeuter, herunder nærværende forfatter. Men der er logik i udsagnet, forbundet til gestaltterapiens grundlagsteoretiske fundament, ligesom der i udsagnet er en pointe fra gestaltterapien, som (vi) kognitive terapeuter kan have stor glæde af. Den eftertragtede organismiske selvregulering forstået som smidige og klare gestaltformationsprocesser kan og skal netop skabes gennem awareness og kontakt. Det er med andre ord kontakten mellem terapeut og klient, som sætter scenen for klientens kapacitet til være i kontakt med (vide og vide af) de skiftende figurer, som træder frem fra øjeblik til øjeblik (Yontef og Jacobs 2008 p35) Og i det omgang klienten dermed øger sin awareness for disse skiftende figurer, så vil den organismiske selvregulering bedres. Så når gestaltterapeuter (i jargonform) siger, at terapiens centrale arbejdspunkt er hvordan samt her-og-nu, så er det i ovennævnte betydning, det skal forstås, fordi det er den måde, de gestaltformationelle processer kan fanges og opleves, når de foregår. I forlængelse heraf, kan den prototypiske metodik i gestaltterapi fælles for al gestaltterapi, beskrives som en fokusering på og af den direkte oplevelse i det interpersonelle rum samt eksperimentet (Yontef og Jacobs 2008 p36, Naranjo 2000 p 50). Gestaltterapeuter søger så vidt muligt at bringe erindringer, fantasier, forestillinger osv. ind i en nutidsform og handleform i terapien. Mange vil være bekendt med teknikken med at fortælle en drøm, som den foregår her og nu, eller anden konkret iscenesættelse af drømmens elementer, samt naturligvis de legendariske stoleøvelser. Dels afhængig af den konkrete person- herunder grad og art af patologi, dels af terapeutens viden, erfaring og personlighed, så kan dette foregå på mange forskellige måder. Der kan inddrages et væld af teknikker i dette arbejde, hvad enten disse er udviklet i gestaltregi eller ej. Det er en kernemarkør i gestaltterapi, at man som terapeut har frihed og tilladelse at være kreativ (Zinker 1978, Tønnesvang 2001). Gestaltterapien er i udpræget grad en genstandslære og ikke en metodelære 9

10 2. Kognitiv forståelse af patologi og sundhed Den kognitive model forklarer psykiske lidelser og psykologiske forstyrrelser på baggrund af dysfunktionel tænkning på forskellige niveauer. Det mest overfladiske niveau er niveauet for automatiske tænkning på situationsniveau og det mest grundlæggende niveau er skemataniveau, 5 som rimeligvis kan opfattes som en personlighedsstruktur (Beck et al 2004 p27f.). Skemataniveau og det mellemliggende niveau, oftest kaldet basale antagelser eller leveregler i dansk terminologi, er det mest interessant udfra en psykoterapeutisk betragtning, fordi varige ændringer kræver en ændring på et af disse to niveauer. Skemata er organiseringsprincipper og meningsstrukturer som, når de er aktiverede, udgør et bestemt filter for vores perception og oplevelser (Rosenberg og Mørch 2005). Skemata har deres oprindelse i det dyadiske samspil mellem omsorgsperson og barn og kan på mange måder sidestilles med Bowlbys begreb om arbejdsmodeller (Young et al 2003 p 54f). Skemata er uhyre stabile og udvikles fra tidlige (præverbale) barndom til adolescens, men forsætter med at blive elaboreret og justeret gennem hele livet (ibid.). Den væsentligste forskel på forstyrrelse og sundhed er den rigiditet henholdsvis fleksibilitet, som kendetegner de forskellige skemata, såvel som den lethed og styrke hvorved de aktiveres. For mennesker med personlighedsforstyrrelser gælder, at deres centrale skemata er både præpotente (trænger andre skemata i baggrunden) og hypervalente (meget lav tærskel for aktivering) samt meget rigide med en utilbøjelighed til at lade information og oplevelser, som ikke er i overensstemmelse med det aktiverede skemata, gøre indtryk hvorved skemaet ikke modificeres eller justeres (Beck et al 2004 p 28). Med Piagets begreber pågår der så at sige overvejende assimilation og ikke akkomodation. F.eks. vil det være ret sandsynligt, at et fiaskoskema i en eller anden form (jeg duer ikke til noget, jeg er inkompetent) bliver aktiveret hos de fleste mennesker i forbindelse med en fyring eller for den sags skyld i forbindelse med at et projekt, som man var ansvarlig for, ikke lykkes. Men i modsætning til skemaet hos den personlighedsforstyrrede, er der ikke tale om en totaloplevelse. Man er muligvis en fiasko her og nu, men har ikke altid været det vil ikke altid forblive det, ligesom oplevelsen ikke vedrører alle livsområder. Eksempel til illustration: 5 Jeg vælger her at se bort fra modusbegrebet, som man kunne mene ligger et niveau dybere end skemata ved at omfatte en tilstand hvor flere skemata er aktiveret samtidig(rosenberg og Mørch 2005 ) men da modusbegrebet under alle omstændigheder omfatter aktivering af skemata og i øvrigt anvendes noget forskelligt af f.eks. Beck og Young, vælger jeg her at opfatte skemata som det mest grundlæggende niveau (sammen med modus) og dermed for nærværende gå udenom diskussionen af hvordan modus skal forstås. 10

11 Jeg sætter på dagsordenen, at vi skal finde ud af, hvordan hun kan blive mere stabil i fremmødet til sessioner. Hun regerer med at gå ud af kontakt, vil først ikke sige noget, det hele kan være lige meget og hun vil bare hjem, jeg er ikke til at snakke med og behandler hende dårligt som om hun var en journal. Da vi når frem til at kunne samtale om, hvad der foregår, viser sig, at hun har tolket mit udsagn om fremmøde som min intention om at afslutte forløbet. Udsagnet har aktiveret skemata om andre som kritiske, afvisende og utilgængelige samt skemata om selv som værdiløs, uduelig, forkert og uelskelig og der er stærke impulser til selvbeskadigelse samt selvmordstanker. Alt dette foregår i hendes system på ca. ½ minut, og det tager det meste af sessionen af få hændelsen redt ud. Opretholdelse af skemata Når skemata engang er etableret, de vil søge efter at blive bekræftet og opretholdt, også når data i omverden modsiger det. Dette foregår dels gennem forskellige kognitive forvrængninger, dels gennem de adfærdsmønstre som udvikles til at cope med skemata. Young opererer med 3 generelle copingstrategier i forhold til skemata: 1)kompensering, 2)undgåelse og 3)overgivelse, hvor disse copingstrategier oftest er adfærdsmønstre, men det kan også være mentale mønstre (Young et al 2003 kap 1). F.eks. når det gælder skemaet mistillid, som jeg ofte ser hos de unge i terapi og som i Youngs model hører til domænet for manglende kontakt og afvisning. Her er et typisk copingmønster af typen overkompensation, at de opererer udfra et mønster (både tanke og adfærdsplan) om at bruge andre eller få ram på andre, før man selv bliver ramt. Tilsvarende ses, at de igen og igen løber ind i kærester eller venner, som rent faktisk misbruger og udnytter dem f.eks. seksuelt eller økonomisk (overgivelsesmønster). Endelige ses undgåelsesmønstret, når selvsamme mistillid får dem til at undgå involvering og intimitet med andre, inklusiv mig som terapeut, som søges holdt 3 skridt fra livet på forskellig vis. Det fremgår forhåbentlig, hvordan samtlige mønstre vil virke voldsomt selvforstærkende, givet andres typiske respons, som desværre alt for ofte netop bliver en bekræftelse af, at mellemmenneskelig kontakt ikke er nærende. Youngs model består af 16 forskellige tidligt etablerede maladaptive skemata, som yderligere kan grupperes i 5 forskellige domæner 6. Domænerne er relateret til antagelsen om 5 grundlæggende og universelle emotionelle behov, som når de ikke er blevet imødekommet tilstrækkeligt i barndom- 6 Young har udviklet flere spørgeskemaer til at hjælpe med til vurdering af hvilke maladaptive skemata, som er fremtrædende hos personen. Jeg har gode erfaringer med det omfattende skema (205 spørgsmål) som er oversat til dansk (Young 2003) 11

12 men, danner baggrund for udvikling af maladaptive skemata i varierende omfang. Des flere maladaptive skemata personer er præget af, des mere forstyrrelse. Disse grundlæggende behov og de hertil relaterede skematadomæner er skitseret herunder efter Young et al 2003 kapitel Sikker tilknytning, hvortil knytter sig skematadomænet manglende kontakt og afvisning. 2. Autonomi, kompetence og oplevelse af identitet, hvortil knytter sig et domæne vedr. forringet selvstændighed og ydeevne. 3. Frihed til at udtrykke behov og følelser hvortil knytter sig et domæne for ydrestyring og overdreven rettethed mod andre. 4. Spontanitet og leg hvortil knytter sig et domæne for vagtsomhed og hæmning 5. Realistiske grænser og selvkontrol hvortil knytter sig domænet for defekte grænser. Foruden de beskrevne coping og adfærdsstrategier, spiller kognitive forvrængninger en central rolle i opretholdelse af engang etablerede skemata. Følgende ret almindelige forvrængninger kan fremhæves efter Rosenberg og Mørch Selektiv abstraktion, hvor visse dele af virkeligheden udelades og andre fremhæves, overgeneralisering, dikotom tænkning, hvor feltet brydes i skiftende polariteter af god-ond, had-kærlighed, selvbestemmelse underkastelse osv, personalisering, hvor hændelser i omverden tilskrives personen selv, arbitrære slutninger, hvor årsagsforklaringer sker tilfældigt og inkonsekvent og endelig kan katastrofetænkning også fremhæves. Terapeutiske mål og behandlingsprincipper I overensstemmelse med at psykopatologi beskrives som karakteriseret ved dysfunktionel tænkning er det centrale mål for den psykoterapeutiske proces netop, at der sker en justering af tænkningen i retning af det mere funktionel og selvunderstøttende, hvilket vil føre til mindre lidelse. Selv om Young et al, foruden rigiditeten i skemaet, som den centrale vedligeholdende kraft, peger på copingstrategier (som i højere grad handler om adfærd) som vedligeholdende elementer i forstyrrelsen, så er disse strategier stadig skematadikteret, hvorfor det egentlige mål som jeg læser Young stadig er en modifikation eller heling af centrale skemata (2003 kap. 1). Modifikation eller heling skal ses i modsætning til en egentlig omstrukturering, som uhyre sjældent er realistisk (ibid., Mørch 2005). Endnu en graduering eller variant kaldes for refortolkning, som indbefatter etablering af mere hensigtsmæssige levemåder med de givne skemata (Mørch 2005). F.eks. kan den histrioniske person støttes i at finde relevante lege og udfoldelsesmiljøer for trangen til at være i centrum. 12

13 Young et al (2003) fremhæver 4 generelle forandringsstrategier som anvisning for det terapeutiske arbejde med modifikation af skemata: 7 1. Den terapeutiske relation med især fokus på den empatiske konfrontation og limited parenting rettet mod de behov som ikke er blevet opfyldt. 2. Kognitive strategier med anvendelse af standard kognitive metoder, f.eks. sokratisk dialog, rettet mod at skabe indsigt i tænkningen. 3. Oplevelsesorienterede strategier hentet bl.a fra gestaltterapien. 4. Adfærdsstrategier med fokus på at bryde den adfærd som vedligeholder og understøtter skemata. Jeg vil her yderligere fremhæve princippet om samarbejdende empiri som den generelle modus, der kendetegner forholdet mellem terapeut og klient i en kognitiv terapiproces og derved ligger som understrøm for anvendelse af alle specifikke metoder, såvel som de mere overordnede strategier. Samarbejdende empiri kan i korthed beskrives som fælles undersøgelse af, hvordan personen fortolker verden og agerer i denne samt hvilke konsekvenser dette har for personen, og hvordan personen kan skabe de ønskede forandringer (Holm 2001). De mentale mønstre, adfærdsmønstre og symptomer, som er genstand for terapi, er så at sige at betragte som data, som i lighed med andre data, kan underkastes en nærmere udforskning og afprøvning i forhold til holdbarhed. Så vidt den empiriske del af den samarbejdende empiri, men yderligere kan så præciseres i forhold til samarbejde, at den kognitive terapeut er ganske optaget af at formidle den kognitive terapimodel og dens rationale til klienten. Naturligvis i fortættet og simplificeret form, tilpasset den enkelte klient. Ved at være gennemsigtig omkring model og metode, tilstræbes bl.a. et så ligeværdigt samarbejde som muligt, hvor personen har mulighed for, i samarbejde med terapeuten, at træffe kvalificerede valg vedrørende målsætning, metodevalg, træningspunkter mv.(oestrich 2001). I forlængelse heraf er det også central i den kognitive terapiforståelse, at de pædagogiske elementer spiller en betydelig rolle sammen med de indsigtsgivende strategier, også i individuel terapi. Disse pædagogiske elementer kan efter Rosenberg og Mørch (2005) sammenfattes i: 1. Psykoedukation, som sigter mod at give personen viden om sin lidelse. 2. Social færdighedstræning, som med fordel kan underinddeles i: 2a. Udvikling og træning af kommunikative færdigheder og egenskaber. 7 Forandringskomponenterne hos Young et al er, set fra min position, mere udbyggede i forhold til de ikke-kognitive- og adfærdsmæssige strategier, end hos Beck et al (2004). 13

14 2b. Problemløsnings- eller mestringsstrategier, som sigter mod at personen lærer bedre og mere effektive metoder til problemløsning, herunder mere hensigtsmæssig mestring og håndtering af symptomer. Eksempel på integration af social færdighedstræning i individuel terapi: En 18-årig kvinde, hvis indledende problematik handlede om angst og overforbrug af alkohol. Videre en underliggende labil personlighedskonstellation, hvor hjælpeløshed var det centrale skema, som blev bearbejdet i forbindelse med håndtering af angstsymptomer. Efterhånden fik hun ganske godt styr på sin angst, ligesom jeg-er hjælpeløs-skemaet blev modificeret og der kom mere kontakt til hendes jeg-kanskema. I forbindelse med opstart på et kursusforløb, efter at vi havde arbejdet 1 års tid, havde hun imidlertid også brug for meget konkret samtaletræning. Hvad kan man tale med sine medstuderende om i pauserne, når man ikke kender dem? (Der havde været mange afbrudte uddannelser, praktikforløb mv. bl.a. begrundet i angst, alkoholmisbrug og isolation pga. mangel på færdighed, ligesom familiehistorien ikke havde budt på rollemodeller i form af at have et arbejde). Træningen foregik både i form af demonstration og rollespil hos mig, hvor jeg i en periode var mere træner og vejleder end terapeut, ligesom vi opstillede adfærdseksperimenter, der kunne trænes, før hun skulle starte. Den simple teknik som blev trænet (og som hun lærte) var at tale om det der nu konkret er i det fælles felt (maden i kantinen, underviserne, udsmykningen, Arrivas forsinkelser, avisens spiseseddel). Det er min vurdering, at denne træning var lige så nødvendig som det forudgående terapeutiske arbejde, hvis kursusforløbet skulle gennemføres, og er fremhævet dels til illustration, dels til påpegning af det pædagogiske element i kognitive terapi, et element jeg ikke oplever, er udfoldet på samme måde i gestaltterapien. I gestalttermer kan man dog sige, at vi arbejdede på den sidste del af gestaltformationsprocessen og så at sige forudgreb selv-omverden skanning såvel som konkret handling via rollespil. 3. Diskussion til belysning af mulig komplementaritet Først vil jeg starte med at konstatere, at der synes at være særdeles god overensstemmelse mellem gestaltmodellen og den kognitive model, når psykisk lidelse (og for den sags skyld mere almindelige trivselsproblemer) forstås, på baggrund tidligere adaptive og nødvendige mønstre. Med andre ord barnets bedste bud på at tilpasse sig familiesystemet, sådan som det faktisk var og blev oplevet af barnet. Tilsvarende ses stor lighed mellem gestaltformation og aktivering af skemata Men det beskrives i forskellig terminologi, hvilket muligvis dækker over mere grundlæggende forskelle, ligesom der er forskellige bud på, hvad som konstituerer de individuelle forskelle. Og ikke mindst, er der i høj grad forskel i den metodiske tilgang i terapien og i hvad der opfattes som det centrale mål. 14

15 Stærkt forsimplet kan man sige, at kognitive terapeuter er optaget af at modificere tænkning og adfærd fra det ikke funktionelle til den mere funktionelle og selvunderstøttende i en modus af samarbejdende empiri, mens gestaltterapeuter undersøger gestaltformationsprocesser som de fremtræder i kontakten her-og-nu, med det eneste eksplicitte formål at øge awareness. En modificerende terapeutmodus overfor faciliterende modus (Kellogg 2004). Jeg vil indlede diskussion med en undren over hvorfor forandring egentlig er så svært og kommer så langsomt, som det gør. Psykoanalysens begreb om modstand (og gentagelsestvang), tilbyder en teoretisk forklaring på besværet hermed, men antagelsen om modstand, er ikke en man har taget til sig hverken i kognitiv eller gestaltterapi. Det ville, som jeg ser det, heller ikke stemme overens med den fænomenologiske forankring, men selve oplevelsen af ufrihed, mangel på valg samt rigiditet og infleksibilitet i adfærd, samt langsommelighed og træghed i forhold til ændringer, er og bliver en oplevelsesmæssig realitet, som man er nødt til at forholde sig til i det terapeutiske rum (Shub 1999). Jeg har indtil nu belyst spørgsmålet i kognitiv regi vha. skemaet vedholdenhed, når først det er opstået, herunder ikke mindst det vedligeholdende system, hvor adfærdsstrategierne interpersonelt og copingmønstre med skemata, kommer til at virke voldsomt selvforstærkende. Fra gestaltside er fremført dårlig organismisk selvregulering og grundlæggende forstyrrelse af kontakt. Gennem begrebet om procedural hukommelse, bliver det imidlertid mere klart, hvilket derfor skal uddybes her. Procedural hukommelse og semantisk hukommelse Procedural hukommelse (også kaldet nondeklarativ eller implicit hukommelse) er karakteriseret ved at være ikke bevidst samt kropsligt forankret. Det er procedural hukommelse vi bruger, når vi cykler, binder vores sko, eller når en kode på et tidspunkt blot ligger i fingrene, hvor vi automatisk anvender et bestemt bevægelsesmønster, og i fald man afkræves koden, så kan man ikke redegøre herfor, uden først at gennemføre bevægelsesmønstret igen. Den procedurale hukommelser tager sig af hukommelse for hvordan man gør ting i forskellige situationer og hvordan verden fungerer og er det den form for hukommelse, som iflg. Burley er allermest central at få adgang til i psykoterapi (Burley og Freier 2004). Den procedurale hukommelse er ikke rigtig egnet til det verbale sprog, mens både episodisk og semantisk hukommelse fint lader sig verbalisere. Episodiske og semantisk hukommelse kan siges at udgøre byggestene i den procedurale hukommelse, men hver har så at sige deres egen indlæringsmodus (ibid.) Den semantiske hukommelse ekstraherer og generaliserer på baggrund af situationer med en vis lighed, hvorved vi danner en indre repræsentation (en leveregel 15

16 eller et skema), som kan bearbejdes eller manipuleres rent mentalt, dvs. uden direkte kontakt til noget i feltet her og nu eller uden adfærdsmæssig respons. Når man i kognitiv terapi med sokratisk dialog udforsker baggrund for, og hensigtsmæssighed af en leveregel om f.eks. at være nødt at klare sig selv, al den stund andre ikke er til at stole, er det således ofte en udforskning, som foregår på det semantiske niveau. Den procedurale hukommelse derimod fordrer på sin siden en eller anden form for handling med kroppen eller sansning, og kan ikke manipuleres alene på det mentale niveau, men leves eller udføres direkte. Den semantiske hukommelses modus for indlæring er omstrukturering, mens den procedurale er tuning eller afstemning (Burley og Freier 2004). Burleys pointe er nu, at det netop er procedurale mønstre (affektive, kognitive eller adfærdsmæssige) som opretholder og skaber symptomer og psykisk mistrivsel, hvorfor netop disse procedurale mønstre er det centrale i den terapeutiske proces. Det traditionelle gestaltmål med at bringe awareness til gestaltformationsprocessen skal mere præcis forstås som det at bringe awareness på procedural hukommelse (ibid.). Så længe der ikke er awareness på det procedurale niveau, er vi så at sige dømt til at blive ved med at gøre, som vi nu engang gør, uanset hvor uhensigtsmæssigt det virker i feltet nu. Også uanset om man er i stand til erkendelsesmæssig (på det semantiske niveau) at se netop det uhensigtsmæssige. F.eks. kan klienten godt efter nogen tid i terapi se, at hendes grundlæggende opfattelse af sig selv som ikke værd at elske, siger mere om den familie, hun voksede op i, end det gør om hende, men hun lever alligevel stadig mønstret, så hver gang hun i feltet løber ind i noget, som har nogle af de samme kvaliteter som hendes (tilknytnings)forhold til hendes mor (og far), så aktivers et bestemt mønster om tilpasning til andre, gøren sig umage på forskellig vis for at gøre sig mere elske-værdig i andres og egne øjne. Det der er tilbage er et handleberedskab på niveauet for procedural hukommelse. Hvis en ny situation ligner noget tidligere oplevet tilstrækkelig vil den procedurale hukommelse i høj grad sættes dagsordenen for vores håndtering af og oplevelse af situationen. (Burley og Freier 2004) Freier og Burleys pointe er videre, at den kognitive terapi har sit fokus på det semantiske aspekt af hukommelsen, mens gestaltterapien i sin metodik er fokuseret på det det procedurale niveau (Burley 2004). Jeg er ikke helt enig i denne fremstilling, idet jeg finder at det procedurale niveau for så vidt er repræsenteret i den kognitive tilgang, gennem hele adfærdsorienteringen, som er en integreret del i både den kognitive grundforståelse og i den terapeutiske metodik. Adfærdseksperimenter laves i 16

17 kognitiv regi i grove træk for 1)At teste tankers holdbarhed som model af verden. 2)For at fundere nye/modificerede legeregler og skemata samt 3)For at træne ny adfærd. Når dette så er sagt, kan jeg følge Burley så langt, at kognitiv terapis primære forklaringsmodeller teoretisk set er mest udbygget på det semantiske niveau, hvilket ikke kan undgå at have konsekvenser for den praktiske håndtering af terapi. Og det er netop pointen 8 I min optik handler det om mikroprocesser og nuancer i det terapeutiske rum. Nogle af den kognitive terapis centrale anvisninger kan indimellem gøre det mindre sandsynligt, at disse processer fanges og får den tid, den slags processer og oplevelser nu skal have. Refleksioner fra egen praksis Jeg har som terapeut oplevet især oplevet mig hæmmet af de kognitive anvisninger i forbindelse med den ganske stramme strukturering af en session med fastlagte dagsordenspunkter. Dels de eksplicitte målsætninger som helst skal fastlægges og operationaliseres tidligt i forløbet, 9 samt den skærpede opmærksomhed på tænkning set i modsætning til gestaltterapiens oplevelse. Hvis vi tager det sidste først så kan jeg ganske godt identificere mig med Fodor, hvis terapeutiske baggrund også er kognitiv og gestaltterapeutisk, når hun skriver, at highlighting the moment of experience is often lost in the talking about beliefs (1996 p33). Den sokratiske udforskning med fokus på tænkning (hvad går igennem hovedet på dig nu?, hvad siger du til dig selv?) er jo netop en invitation til klienten om at fremkomme med attribueringer og antagelser om det nu, som leves og opleves her og nu, mens gestaltterapien så at sige er optaget af at sætte disse antagelser i parentes (Fodor 1996) 10. At være sansende nærværende nærmest som en 8 Williams belyser tilsvarende (fra en kognitiv referenceramme) den træghed og langsommelig hvorved den procedurale hukommelse ændrer sig i belysning af traumers indvirkning på forskellige hukommelsessystemer. I konklusionen fremhæves vigtigheden af i terapi at være optaget af Not only what they remember but the way in which they remember it; not only their consious recollection, but their behavioral memories that have survived long after the initial event that precipitated them; not only their retrospective memory but their prospective memory ( Williams 1996 p 111, oprindelig kursiv). 9 Nu er det meste af mit arbejde som terapeut netop med personlighedsforstyrrede unge, hvor den kognitive terapi selvsagt også har blødt op og anviser mindre stram strukturering ( Young et al 2003, Mørch 2005). 10 Igen betyder dette naturligvis ikke at gestaltterapeuter ikke arbejder med tænkning og fortolkninger, hvilket de i høj grad gør. Gestaltterapiens begreb om introjekter er f.eks. meget lig den kognitive terminologi med dysfunktionelle og irrationelle overbevisninger. Ligeledes er gestaltterapeuter optaget af at skille sansninger fra forestillinger/fantasi 17

18 meditativ indstilling er noget meget central i gestaltterapi, fordi det gestaltterapeutiske projekt, som vi har set, går ud på at skærpe awareness på de gestaltformationelle processer for at styrke den organismiske selvregulering. Naranjo sammenligner i den sammenhæng (gestalt)terapeutens hyppig anvendte støtte til og opfordring til klienten om at være opmærksom på bevidsthedsstrømmen som en verbaliseret interpersonel meditation (2000 p24). Men tilbage til den kognitive klassiker: hvad siger du til dig selv lige nu? Der er for så vidt intet i den kognitive begrebsliggørelse eller anvisninger som sådan, der hindrer, at jeg holder min mund og lader øjeblikket udfolde sig i sin dynamiske oplevelsesstruktur, hvis det er det, jeg i nuet skønner, er bedst. Eller at jeg i stedet spørger, hvad mærker du (i kroppen)? / hvad er du opmærksom på lige nu?/jeg lægger mærke til, at dine skuldre løfter sig en smule, hvilket evt. kunne efterfølges af opfordring til at løfte skuldrene endnu mere. Sidstnævnte opfordring eller eksperiment at undersøge, om en overdreven og bevidst gøren noget af det, som klienten allerede gør ikke bevist (procedural), kunne bringe os videre og skabe mere klarhed. Ikke desto mindre er det min oplevelse, at jeg faktisk intervenerer med flere spørgsmål, spejlinger og opfordringer af sidstnævnte type, efter at gestaltlitteraturen igen er blevet taget ned fra hylderne. Min erfaring er indtil videre, at det er hjælpsomt for processen, at jeg så at sige i min grund, (semantisk og procedural) oplever at have flere tilgængelige interventioner at bringe frem som figur. Og hvad videre er, jeg gør det uden, bagefter når jeg skriver journal, som første automatiske tanke at spørge mig selv, om ikke det var et uproduktivt svinkeærinde, set i forhold til fokus for caseformulering, målsætning og de konkrete dagsordenspunkter for dagens session. Hermed ikke sagt at det ikke også kan være svinkeærinde og uklogt, hvilket det selvsagt kan. 11 Pointen handler om terapeutens parathedsindstilling til at udforske og følge nogle stier frem for andre på mikroprocesniveau i den terapeutiske setting, og om at være til stede i det terapeutiske møde med lidt forskellig sensitivitet. (tænkning). Igen må læseren huske at det her handler om belysning af principielle forskel i teori og metodik udfra en grundlagsbetragtning. 11 En dagligdags illustration af fænomenet om at processen er vigtigere end både indholdet og målet er en fest. Denne kan lynhurtigt afvikles ved en opdeling af deltagerne i forret, hovedret, dessert, snak, dans, taler osv. hvorved det hele uden svinkeærinder kan afvikles på 1 time i stedet for en hel aften. (Eksemplet er lånt fra et foredrag af Niels Villemoes). 18

19 Stern (2004) har en tankevækkende beskrivelse og udforskning af det nuværende øjeblik og mødeøjeblikke, som kan belyse ovenstående yderligere. Eksemplet drejer sig om en studerende, som deltog som forsøgsperson i det såkaldte morgenmadsinterview (p 36). 12 Den unge mand beskriver her, hvordan han åbner køleskabsdøren (ikke for kraftfuldt og ikke for svagt men balanceret, så den bliver stående åben) samt hvordan juicen hældes op i glasset (ikke helt til kanten, så jeg spilder, når glasset føres op til munden, men alligevel skal glasset være fyldt). Denne leg (med optagethed af for meget og for lidt, balancering og grænsesøgning) er et centralt tema for denne unge mand i al almindelighed, både i det faglige og interpersonelle liv. Som Stern skriver, så spejles verden så at sige i et sandkorn. Dette eksempel handler om proces, hvor indholdet faktisk er ligegyldigt, og fanger dermed terapiens hvad og hvordan som proces, således som jeg opfatter den gestaltterapeutiske puls gennem mine primære inspirationskilder (Burley, Yontef og Jacobs, Naranjo og Hostrup). På det metodiske plan er det altså min oplevelse som kognitiv terapeut, at gestaltterapiens begrebsapparat kan bidrage til at oplevelsernes og sansernes øjeblikke får mere fylde. Omvendt kan kognitive terapis begrebsapparat bidrage til at de kognitive aspekter af gestaltformationsprocessen bliver mere tydelige og klarere formuleret end med gestaltterapiens begreber. Det traditionelle gestaltterapeutiske mål for terapien om at skabe awareness handler jo ikke kun om awareness som sansning og oplevelse, fordi der i den oplevelse som en gestaltformationsproces er, også foregår meningstilskrivning og fortolkning, altså tænkning i kognitiv terminologi (Fodor 1993). Oplevelse og meningstilskrivning er så at sige to sider af samme sag og udgør et samlet hele snarere end et modsætningsforhold (Fodor 1993). Den kognitive terapi er særdeles veludbygget med et stringent begrebsapparat til at beskrive netop meningstilskrivning, mens gestaltterapien forekommer mere udbygget i forhold til beskrivelse af oplevelse. Med disse forskelle i nuancer og betoning i mente, kan man så hævde, at det som i kognitive regi forklares med aktivering af skemata og basale antagelser, er det samme som forklares og beskrives i gestaltregi som gestaltformationsprocesser? Det hævder Kellog (2004) såvel som Fodor (1993), når hun definerer gestalter, i lighed med skemata, som dynamiske vidensstrukturer som organiserer op- 12 Et mikroanalytiske interview designet til at indsamle empiriske data til belysning af nuværende øjeblikke og mødeøjeblikke (i psykoterapi og hverdagslivet). Emnet for interviewet var, som navnet antyder netop morgenmadssituationen, som på interviewtidspunket stadig måtte anses for at være i rimelig frisk erindring. Videre anså man situationen tilstrækkelig automatiseret til at sindet så at sige kunne have frihed til at vandre, ligesom der var forventning om at det emotionelt ville være så relativ neutralt, at der ikke forekom censur i større omfang. Hvilket morgenmadssegment forsøgspersonerne udvalgte, var op til dem selv (Stern 2004 i appendix) 19