Magnus Petersen - Speciallæge i psykiatri 1

Transkript

1 Hvor finder vi psykoser Psykodynamisk forståelse af Psykoser Oplæg ved kursus Psykoterapi for læger i introduktionsuddannelse Delir Skizofrenier Affektive lidelser Posttraumatisk Belastning Anoreksi Svære personlighedsforstyrrelser Katatoni (Kahlbaum) (1874) Akut paranoia (Hecker) Personlighedens struktursammenhæng går tabt på grund af sygdommen 3 4 Eugen Bleuler 1911 Basissymptomer Autisme Ambivalens Affektforstyrrelse Tankegangsforstyrrelse Accessoriske Symptomer Hallucinationer Vrangforstillinger Katatoni 5 6 1

2 Ernst Kretschmer Beskriver en case, hvor en rask kvinde i løbet af et årrække udvikler paranoid psykotiske symptomer i from af enkeltparanoia. Han beskriver sygdommen på baggrund af psykodynamisk forståelse. Konflikt bliver ikke fortrængt, men forbliver i bevidstheden. 7 8 Sygdommen udvikler sig ud fra en personlighed. 1. Auflage 1950 Symptomerne forstås som følge af psykologiske hændelser, som ikke kan forstås uden en delvis identifikation med patientens oplevelser rangs symptomer 2.rangs symptomer!. Auflage

3 Forstå skizofreni? Grundproblemet i skizofrenien er at patienter mister common sense. Jaspers uforståelighed er ikke så uforståelig. Sass & Parnas 2007 skizofreni er forstyrrelse af ipseitet 2. Auflage Milano Studie Resultater 50 patienter (38 afsl, 3 afbr., 9 ) Varighed 3-10 år, gns 5 Hyppighed 2-5/uge, gns 3 Alder år Antal terapeuter 15 Funktion utilfredsstillende ringe tilfredsstillende god % før efter før efter Før Efter Før efter arbejde social Bennedetti Ipseitet Forstyrret bevidsthed om selvet Hyper-reflexivitet Nedsat self-affektion Tab af perceptual/conceptual hold Skizofreniens primære symptomer Spaltung (spaltning) Autisme Egen virkelighed Manglende udtryksmuligheder Manglende selvindsigt Athymie At blive passiv Devitalisering Negativisme

4 31/05/2018 Psykodynamik af Skizofreni Soteria Bern Negavitet af eksistensen Depersonlisation og Derealisation Jeg og Overjeg Legemlighed Problemet Identitet Ambivalens og Negativisme Aggression og Suicid Psykose som forsvar Ciompi, Luc It is wrong to think of psychotic illness as a breakdown, it is a defence organization relative to a primitive agony, and it is usually successful (Winnicott 1974) I have purposely used the term 'breakdown' because it is rather vague and because it could mean various things. On the whole, the word can be taken in this context to mean a failure of a defence organization. But immediately we ask: a defence against what? And this leads us to the deeper meaning of the term, since we need to use the word 'breakdown' to describe the unthinkable state of affairs that underlies the defence organization. (ibid.) I contend that clinical fear of breakdown is the fear of a breakdown that has already been experienced. (ibid.) Agony - rædsel Angsten ligger i det ubevidste In this special context the unconscious means that the ego integration is not able to encompass something. The ego is too immature to gather all the phenomena into the area of personal omnipotence. Winnicot op.cit.) 23 It must be asked here: why does the patient go on being worried by this that belongs to the past? The answer must be that the original experience of primitive agony cannot get into the past tense unless the ego can first gather it into its own present time experience and into omnipotent control now. In other words, the patient must go on looking for the past detail which is not yet experienced. This search takes the form of a looking for this detail in the future.(winnicott op.cit.) 24 4

5 Den psykoterapeutiske holdning (Lempa et al. 2017) Åbenhed Fasthed Autenticitet Nysgerrighed Egenomsorg Åbenhed Giv bevidst afkald på definerede mål Det drejer sig ikke om at overbevise Se bort effektivitet Relationen i sig selv er målet At se patientens perspektiv Patient er meget usikker pga. psykosen Fasthed Autencitet Entydige settings Klare aftaler Modstå indflydelse af ydre faktorer Fokus alene på relationen til patienten Fx terapeut kommer igen og igen, selv om patienten ikke taler Fx terapeut ændrer ikke sin holding selv om pt forelsker sig i terapeut og udtrykker det. At være en person i relationen til den psykotiske patient. Afmagt, usikkerhed og uudtalte spørgsmål er muligt på terapeutens side og patientens spørgsmål vedr disse skal besvare på en rimelig måde, for ikke at belaste patientens realitetsfornemmelse. Opgiv positionen som den vidende og overlegne Nysgerrighed Terapeutens Egenomsorg Vær nysgerrig på patienten, hans/hendes oplevelser og handlemåder Spørg tålmodig og med forsigtighed til forhold, som du endnu ikke forstår Anamneseskema eller diagnostiske undersøgelser er ikke relevante Som Winnicott(1962) siger: to keep awake, to keep alive, to keep sane Supervision Intervision (gensidig supervision) Jan Pohl(2008): At dele oplevelsen i stedet for at forsvare sig med interpretation

6 Målbeskrivelse Setting Langsigtet personlig udvikling og øget jeg-strukturelle kompetencer Sociale færdigheder på kort sigt er ikke mål Finde frem til faktorer der udløser Psykose (krise) Lær at forholde sig til følelser i relationer Patientens egne ønsker Forsamtaler for at vurdere om der kan etableres bæredygtig relation Forhistorie > psykodynamisk hypotese Private relationer hæmmer terapien Tavshedspligt for terapeuten Kontakt udenfor terapisessioner kun i nødstilfælde Aftale om håndtering af manglende fremmøde Information om mulig tilbagefald Modoverføring Scan Modoverføring På grund af mangel af basal tillid vil der være en store beredskab til at reagere med angst, som hverken patient eller terapeut er opmærksom på. Hvis terapeuten mæker angsten ureflekteret, vil det føre til en for hurtige reaktion mhp. en løsning eller terapeuten vil være lammet og der vil mangle en reaktion. For at opnå viden om mulig gentagelse af patologisk relationsnoter Gentagelse af præsymbolsk interaktion Undgåelse af reaktualisering af dilemma og åbning af interpersonelle muligheder At lade sig bruge At overleve angreb (Winnicott) Psykotiske patienter kan have behov for at styre terapien. Terapeut skal have klar identitet for ikke at frygte at patienten manipulerer terapeuten Ikke at imødekomme alle patientens ønsker, men at imødekomme relationsbehov. Terapeut skal kunne overleve angreb uden at hævne sig. For at patient kan opnå realistisk forhold til egen aggressivitet og impulsivitet. Fokus på terapiens fremgang - ikke noget for noget

7 Mulige Fejl Selvregulering Terapeut overtager for meget ansvar Terapeut tager inderlig afstand fra en krævende patient Manglende relation er ikke til at holde ud og terapeut fylder hullet. Pga angst vælger terapeut en tekniskdistanceret holdning Terapeut identificerer sig med patient og mister den refleksive distance. Biologisk og psykisk ligevægt Regulering af agiterethed Narcissistisk ligevægt Beskyttelse mod overstimulering Nærhed distance Autonomi og afhængighed 37 Psykoterapi af Skizofreni ifølge Benedetti Relations- og Selvregulerende funktioner Das Mitsein væren falles Introjektion af pt gennem terapeut Terapeut som overgangsobjekt Identifikation mellem pt og terapeut Symptomer i terapien Hvad er realitet? 39 Opretholde selvværdsfølelse og relationer til andre mennesker Få et realistisk billede af andre mennesker og forstå deres motiverede adfærd (Mentalisering) Perception af egne grænser for belastning og tolerance (angst, krænkelse, anspændthed, ulyst) Skelne sikkert mellem indre og ydre realitet (realitetstestning) Forudse andres reaktioner på egen adfærd og tilpasse egen adfærd til mulige konsekvenser. Iagttage egne følelser, modulere, kontrollere og styre dem (mentalisierte følelser) At afstemme egen adfærd med såvel egne idealer, værdier og samvittighed, som den ydre realitet. Eksempel fra film Frieda Fromm-Reichmann I never promised you a rose garden Efter novellen af samme navn af Hannah Green

8 Kendetegn af den Specifikke Terapeutisk Holdning Åbenhed:ingen fast plan, terapeut er åben for udvikling Stabilitet:eksplicit stabil setting for at mindske pres på pt Autenticitet:give afkald på ekspertrollen, lighed Nysgerrighed:vis interesse, spørg forsigtigt Egenomsorg: også noget for terapeuten, supervision Lempa,G