Beskrivelse af rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune

Transkript

1 Beskrivelse af rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 1 af 27

2 Forord. Specialiseringen og kravet om en høj kvalitet i vores behandlingssystem i Danmark, har stillet krav til kommunerne. Ikast-Brande Kommune vil gerne leve op til disse krav, og tilbyde vore borgere forebyggelse og høj kvalitet i vore indsatser. I forbindelse med en plejeboligstrategi i Ikast-Brande Kommune i 2011, besluttede Byrådet, at der skulle etableres et Rehabiliteringscenter på Dybdalsparken i Engesvang. Planlægningsfasen i denne opgave har varet halvandet år. Vores opgave var at sammenlægge genoptræningsafdelingen på Frisenborg og én af afdelingerne på Dybdalsparken. Et Rehabiliteringscenter skulle oprettes på Dybdalsparken, med 11 rehabiliteringspladser og 2 plejeog behandlingspladser. Under hele processen har vi haft meget fokus på involvering og medinddragelse af personalet, og information til beboere, pårørende og frivillige, og vi har haft nogle særdeles gode processer. Rehabiliteringscenteret åbnede 1. Februar Leder, sygeplejerske og terapeut blev ansat i månederne før åbningen. Vi ønskede at inddrage ledelse og medarbejderne i planlægningen omkring Centeret. En stor tak til organisations- og udviklingskonsulent Per Kloster, der har hjulpet os med denne beskrivelse, og har ledt os igennem de mange processer, der har været i forbindelse med etableringen af Rehabiliteringscenter, Ikast-Brande Kommune. Beskrivelsen er et dynamisk værktøj. Beskrivelsen har dels været en proces, og dels været et ønske om at informere personale, interne og eksterne samarbejdspartnere og borgere om, hvilken indsats vi kan tilbyde på Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune. Rigtig god fornøjelse med læsningen! Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 2 af 27

3 Indhold Vision og mission... 5 Vision... 5 Mission... 5 Kerneopgaver... 5 Forløbsdiagram i rehabiliteringsafdelingen Målgrupper... 6 Pleje- og behandlingsophold... 7 Vurderingsophold... 7 Rehabiliteringsophold... 7 Et kort ophold > 14 dage... 7 Et længere ophold 14 dage - 1 måned... 7 Et langt ophold mere end 1 måned... 7 Visitation... 8 Kriterier... 8 Fremgangsmåde... 9 Borgerforløb... 9 Rehabilitering... 9 Forventningssamtale Opfølgningssamtale Afsluttende samtale Organiseringen i rehabiliteringsafdelingen Koordination af rehabiliteringsindsatsen i Care Døgnrytmen Det faglige grundlag Rehabilitering Mål i rehabiliteringen Klinisk beslutningstagning Den faglige refleksionsproces Kvalitetsudvikling og monitorering Den oplevede kvalitet Den faglige kvalitet Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 3 af 27

4 Den organisatoriske kvalitet Bilag Bilag 1 Døgnrytme Bilag 2 Stjernepersonen Bilag 3 Dataindsamling Bilag 4 Opfølgningssamtale Bilag 5 Afsluttende samtale Bilag 6 Tjekliste ved ind- og udflytning Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 4 af 27

5 Vision og mission Vision Det er visionen at styrke borgerne til at mestre deres liv med sygdom, effekten af sygdom og funktionsnedsættelser i øvrigt, og dermed udvikle den funktionsevne, der gør det muligt for borgerne at fortsætte livet med størst mulig grad af selvstændighed i egen bolig. Mission Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune har som hovedopgave at støtte og styrke borgerne til at kunne klare sig så godt som muligt. Rehabiliteringen tager derfor udgangspunkt i at sikre borgernes evne til mestring i hverdagen i et sådan omfang, at borgerne igen kan klare at bo i egen bolig med eller uden hjælp fra kommunen eller andre. Kerneopgaver Træning o Medarbejderne støtter borgerne i systematisk udførsel af øvelser med henblik på opnåelse af fysiologiske, psykiske og sociale egenskaber, der har betydning for kroppens præstationsevne Personlig og praktiske støtte og hjælp til egenomsorg o Medarbejderne tilrettelægger og evaluerer praktisk og personlig hjælp ud fra borgerens evne til og behov for egenomsorg, i samarbejde med borgeren. På samme måde gennemføres aktivering ved at tage udgangspunkt i den enkelte borgers trivsel og livskvalitet. Herved støttes borgeren i at kunne mestre sit hverdagsliv med respekt for de fysiske, psykiske og sociale handicap, vedkommende måtte have. Sygepleje o Medarbejderne udfører sygepleje med omsorg og respekt for det enkelte menneske og med udgangspunkt i en forståelse af den enkelte borgers samlede livssituation. Sygepleje har fokus på sundhedsfremme, forebyggelse, rehabilitering og lindring. Formidling af viden o Medarbejderne skal støtte borgerne i at mestre deres egenomsorg, vilje og evne til at leve et sundt liv. Dette sker bl.a. gennem information, kommunikation og en målrettet sundhedspædagogisk indsats. De pædagogiske opgaver omfatter også samarbejdspartnere i gruppen, og uddannelsessøgende Behandling o Behandlingen omfatter specifikke lægefaglige opgaver i forhold til den enkelte borger på vegne af egen læge, speciallæge eller sygehus. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 5 af 27

6 Forløbsdiagram i rehabiliteringsafdelingen Praktiserende læge Borger med behov for rehabilitering og eller behandling og sygepleje Hjemmepleje og træningsområdet Visitation og borgers accept Sygehus Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Målgrupper Borgere der har behov for et pleje- og behandlingsophold Borgere der har behov for et vurderingsophold Borgere der har behov for et rehabiliteringsophold Kvalitetssikring - Monitorering Visitation Kriterier Fremgangsmåde Borgerforløb ved rehabiliteringsophold Rehabilitering Forventningssamtale Opfølgningssamtale Afsluttende samtale Organisering i rehabiliteringscentret At arbejde efter mål og med mål Koordination og dokumentation Døgnrytme Det faglige grundlag Rehabilitering Klinisk beslutningstagning Den faglige refleksionsproces Målgrupper Rehabiliteringscenteret har 3 målgrupper: borgere, der har behov for et pleje- og behandlingsophold Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 6 af 27

7 borgere, der har behov for et vurderingsophold borgere, der har behov for et rehabiliteringsophold Pleje- og behandlingsophold Denne målgruppe er borgere med komplekse behandlings- og plejebehov, der ikke kræver hospitalsindlæggelse, og hvor indsatsen ikke kan varetages i eget hjem. Det kan dreje sig om: Borgere med akut opstået sygdom, og hvor behandling og pleje kan varetages i et midlertidigt ophold. Borgere, der kommer fra sygehus til fortsat behandling. Vurderingsophold Denne målgruppe er borgere, hvor denne, de pårørende eller visitatorteamet er i tvivl om behovet for anden bolig, eller borgere, der ikke er afklaret med at søge en anden bolig. Det kan dreje sig om: Borgere, der ikke er færdigudredt i forhold til fremtidig boligform. Borgere, der kan have et rehabiliteringsbehov. Rehabiliteringsophold Denne målgruppe er borgere, der pga. et væsentligt funktionstab har behov for rehabilitering i forhold til fysisk, psykisk og/eller sociale funktioner med henblik på at opnå at kunne klare sig i eget hjem, evt. med hjælp. Rehabiliteringsforløbene opdeles i 3 kategorier, der primært er adskilt ved længde af ophold. Den enkelte borgers rehabiliteringsforløb planlægges i en af de 3 kategorier på baggrund af: Antallet af ICF-faktorer med funktionsnedsættelser Sværhedsgraden af funktionsnedsættelserne Borgerens ressourcer Borgers egen oplevelse (selvoplevet helbred) Et kort ophold > 14 dage Borgerens situation er karakteriseret ved et færre antal påvirkede ICF-faktorer Funktionsnedsættelserne er moderate - svære for aktivitet, og lette for deltagelse og omgivelser Borgeren har mange ressourcer Borgeren har en grundlæggende positiv opfattelse af sin situation Et længere ophold 14 dage - 1 måned Borgerens situation er karakteriseret ved adskillige påvirkede ICF-faktorer Funktionsnedsættelserne er svære i forhold til aktivitet og deltagelse, moderate for omgivelser Borgeren har færre ressourcer Borgeren har en usikker opfattelse af sin situation Et langt ophold mere end 1 måned Borgerens situation er karakteriseret ved mange påvirkede ICF-faktorer Funktionsnedsættelserne er svære - totale for aktivitet, svære for deltagelse omgivelser Borgeren har få ressourcer Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 7 af 27

8 Borgeren har en negativ opfattelse af sin situation Kort ophold < 2 uger Afklaring af rehabbehov. Forventningssamtale S a m t a l e Opfølgning på rehabiliteringsforløb Afsluttende samtale 1 dag 2 dage Længere ophold 2-4 uger Afklaring af rehabbehov Forventnings samtale S a m t a l e S a m t a l e Opfølgning på rehabiliteringsforløb Afsluttende samtale 1 dag 2 dage Langt ophold > 4 uger Afklaring af rehabbehov Forventnings samtale S a m t a l e S a m t a l e S a m t a l e Opfølgning på rehabiliteringsforløb Afsluttende samtale 1 dag 2 dage Figur 1 De 3 typer rehabiliteringsforløb Visitation Kriterier For at kunne få tilbudt et pleje- og behandlingsophold skal borgerens situation være karakteriseret ved: Opgaven, der skal løses, er kompleks For at undgå indlæggelse/genindlæggelse finder praktiserende læge behov for observation, pleje eller ukompliceret behandling i akut fase. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 8 af 27

9 Borgere, der er udredte på akutafsnit og som, i samarbejde med praktiserende læge eller vagtlæge, vurderes at have behov for observation, pleje eller ukompliceret behandling i akut fase, på en kommunal pleje- og behandlingsplads. For at kunne få tilbudt et rehabiliteringsophold, skal borgerens situation være karakteriseret ved flere af nedenstående kriterier: Behov for rehabilitering efter midlertidig sygdom. Udskrevet fra sygehus med en genoptræningsplan. Kan profitere af et aktivt træningsmiljø. Har ressourcer og skønnes motiveret for at yde en aktiv træningsindsats. Har haft et væsentligt fald i funktionsevnen i forhold til tidligere funktionsevne. Konkurrerende lidelser er ikke dominerende i forhold til den funktions-nedsættelse, der fremgår af genoptræningsplanen. Rehabilitering ikke kan varetages i hjemmet. Fremgangsmåde Visitationen modtager besked fra hospital eller andre om borgere, der ønsker rehabiliteringsplads. Visitationen træffer afgørelse og giver besked til rehabiliteringscenteret. Rehabiliteringscentret modtager borgeren og gennemfører forventningssamtale med afstemning af gensidige forventninger. Rehabiliteringscentret bidrager til at styre kapaciteten på de midlertidige pladser ved at melde antallet af borgere til visitationen. Ved udskrivelse kontakter rehabiliteringscentret visitationen i så god tid, at der kan planlægges et visitationsmøde hos de borgere, hvor det er relevant. Her skal der være fokus på de indsatser, borgeren evt. har brug for efter et rehabiliteringsophold. Borgerforløb Rehabilitering Visionen i rehabiliteringsforløbet er at understøtte og hjælpe borgerne ud fra de evner og ressourcer, den enkelte har, til selv at kunne mestre eget liv med den funktionsevne, vedkommende har og komme til at klare sig i eget hjem igen, med eller uden hjælp. Det er således nytten af indsatsen og den værdi, de opnåede resultater har for borgeren, der er i centrum for den hjælp og støtte, der iværksættes hos den enkelte borger. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, samarbejdet med personalet og de rehabiliterende aktiviteter, der tilrettelægges. De rehabiliterende aktiviteter beskrives i en rehabiliteringsplan, så borgeren, de pårørende og personalet løbende ved, hvilke mål, der arbejdes efter, hvad der skal ske, og hvornår der skal ske opfølgninger. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 9 af 27

10 De rehabiliterende aktiviteter vil variere fra borger til borger. Hos den enkelte borger vil de også variere afhængig af borgerens ressourcer og behov. De rehabiliterende aktiviteter bygger på personalets kerneopgaver. For at sikre, at borgeren og de pårørende er med i samarbejdet om rehabiliteringsforløbet, gennemføres løbende en række samtaler. Disse samtaler begynder ved ankomsten til rehabiliteringscentret med en forventningssamtale og afsluttes med en opfølgningssamtale umiddelbart inden, borgeren forlader rehabiliteringscentret. Forventningssamtale Forventningssamtalen gennemføres inden for de første 2 hverdage efter, borgeren er ankommet til rehabiliteringscentret. Samtalen gennemføres af en medarbejder fra teamet og en terapeut fra afdelingen eller træningsområdet. Formålet med samtalen er at introducere borgeren og dennes pårørende til rehabiliteringscentret og afstemme de gensidige forventninger til samarbejdet om borgeres rehabilitering og det egentlige rehabiliteringsforløb. I samtalen skal borgrens og de pårørendes oplevelse af egen situation og ønsker til fremtiden, afdækkes. Ved 1. samtale mellem borger og personalet gennemføres en vurdering af borgerens sundhedsproblemer, behandlingsbehov og funktionsevne. Vurderingen gennemføres ud fra valgte områder. Statusvurderingen skal kunne afdække borgerens rehabiliteringsbehov. Ud fra borgerens mål og ønsker for forløbet afgør teamet i et samarbejde med borger længden af opholdet og udarbejder en skriftlig plejeplan med indsatsområder, indsatser og dato for evalueringer og næste opfølgningssamtale. Der er udarbejdet et samtaleskema til støtte for dataindsamling, så de indsamlede data kan overføres til Care. Forventningssamtalen varer ca. 1 time. Opfølgningssamtale Én gang om ugen gennemføres en opfølgningssamtale, hvor de pårørende kan deltage. Fra rehabiliteringscentret deltager en medarbejder fra teamet og en af terapeuterne fra træningsområdet. Opfølgningssamtalen gennemføres i det fælles møderum, hvor oplysninger om borgerens mål og funktionsevne kan visualiseres. Formålet med opfølgningssamtalen er at evaluere, hvad borgerne har opnået i løbet af den forgange uge og sætte nye mål for den kommende uge samt de følgende dage. Opfølgningssamtalen skal understøtte de fælles mål, der er sat af de forskellige faggrupper. Opfølgningssamtalerne varer ca. en halv time. Afsluttende samtale Hos alle borgere i et rehabiliteringsophold gennemføres en opfølgningssamtale hver uge. I de sidste 2 dage af rehabiliteringsforløbet gennemfører personalet den afsluttende samtale. Her sikres status på borgerens handlekompetencer og det videre forløb, anbefalet kontrol og evt. medicinjustering ved egen læge, evt. aftaler med visitationen om yderligere kommunale indsatser om opfølgninger eller lignende planlægges. Alle borgere får et tilbud om opfølgning evt. pr. telefon efter udskrivelse fra Rehabiliteringscenteret. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 10 af 27

11 Organiseringen i rehabiliteringsafdelingen Effekten af den rehabiliterende indsats er afhængig af, hvordan indsatserne organiseres og koordineres hos den enkelte borger på tværs af fagligheder og med eksterne samarbejdspartnere. Det er derfor helt afgørende, at faggrupperne samarbejder om planlægning, prioritering, evaluering og justering af indsatserne og arbejder frem mod fælles mål. Der gennemføres derfor personalemøder, hvor hjemmesygeplejersker og terapeuterne fra træningsområdet kan deltage sammen med rehabiliteringscentrets personale. Der vil ligeledes være fælles undervisning, hvor dette kan være relevant. Koordination af rehabiliteringsindsatsen i Care Den rehabiliterende indsats udøves af alle medarbejdere og af alle faggrupper. Den specifikke faglige viden, som den enkelte faggrupper besidder, suppleres i samarbejds mæssige sammenhænge af den tværfaglige indsats. Det er den enkelte fagperson, der i samarbejdet med teamet, fastlægger borgerens rehabiliterings plan, som dokumenteres i Care. Dette betyder, at den enkelte fagperson skal læse de andre faggruppers notater. Det er de faggrupper, der er hos borgerne, der til en hver tid er ansvarlig for, at der findes en ajourført plan med de aftalte evalueringer. Information om mål Evaluering genforhandling og afslutning Opnåelse af accept af mål (skabe mening og forståelse) Arbejdsindsats hos borgeren Målsætning Målrettet adfærd Figur 2 Et målrettet samarbejde i rehabiliteringscentret Døgnrytmen Der er udarbejdet en struktur på døgnets aktiviteter, som tilgodeser borgernes træningsbehov, og den enkelte borgers behov for at kunne leve en dagligdag, som vedkommende ønsker. Personalets opgaver planlægges i forhold hertil, og beskrives i en døgnrytmeplan, som løbende udvikles. Døgnrytmeplanen ved centrets opstart fremgår af bilag 1. Det faglige grundlag Rehabilitering Visionen i rehabiliteringsforløbet er at understøtte og hjælpe borgerne ud fra egne evner og ressourcer til selv at kunne mestre eget liv med den funktionsevne, de har. Borgerens funktionsevne Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 11 af 27

12 skal samtidig ses i lyset af de muligheder, vedkommende har for forsørgelse og evt. den jobmæssige situation, vedkommende befinder sig i. Den rehabiliterende indsats har derfor til formål at sætte den enkelte borger i stand til at opnå og vedligeholde den bedst mulige fysiske, sansemæssige, intellektuelle, psykologiske og sociale funktionsevne. Rehabiliteringen giver borgerne, med nedsat funktionsevne, de redskaber, der er nødvendige for at opnå størst mulig grad af uafhængighed og selvbestemmelse. Det er således nytten af indsatsen og den værdi, de opnåede resultater har for borgeren, der er i centrum for den hjælp og støtte, der iværksættes hos den enkelte borger. For at sikre den bedst mulige rehabilitering vil der hos visse borgere være brug for en særlige ledelsesmæssig styret koordinationen med tværfaglige samarbejdspartnere i og udenfor kommunen. Målgrupperne for denne særlige indsats er borgere, hvor der kan være en række kendetegn: Helbredsmæssige forhold Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom eller terminale patienter Behov for opfølgning på medicinændringer, fx som følge af polyfarmaci/multimedicinering Ved væsentlige og støt faldende funktionstab, hvor der over tid er sket en gradvis vækst i personlig og praktisk hjælp, og hvor årsagen kan være begrundet af ændret sundhedssituation Ved pludselig opstået ændring i borgers sundhedstilstand, fx ved symptomer på dehydrering, forstoppelse, blærebetændelse mm. Ved større ændringer i borgers sundhedssituation, typisk i forbindelse med udskrivning fra hospital Organisatoriske problemstillinger Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver koordination udover det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre aktører, som er involveret i patientforløbet. Sociale kriterier Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsindsatser. Fx patienter med svagt eller intet netværk, enlige, hvor ægtefælle nyligt er død, patienter med begrænset egenomsorgskapacitet, patienter med misbrug eller patienter med nedsat kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer. Mål i rehabiliteringen Målene for rehabiliteringen hos den enkelte borger er et udtryk for den fremtidige situation, borgeren ønsker. Den værdi, borgeren forventer at opleve ved at nå målet er motivationen for rehabiliteringen. Det er derfor afgørende, at målet er formuleret positivt, og er almen forståeligt for borgeren, de pårørende og det tværfaglige personale. Det er personalets faglighed, der skal sikre, at målet er realistisk, og kan nås og at der bliver lagt planer for rehabiliteringen, der gør, at borgeren kan nå målet. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 12 af 27

13 For at borgeren kan vurdere om målet nås, skal det være målbart og tidsfastsat. I rehabilitering skal der løbende sættes små mål, som kan nås indenfor 3 4 dage. Der er derfor en løbende opfølgning på målene i samarbejde med borgeren og de pårørende. Et mål er VARMT: Værdifuldt for borgeren Almen forståeligt Realistisk Målbart Tidsfastsat I det tværfaglige samarbejde sikrer alle faggrupper, at de arbejder frem mod de samme fælles mål, med hver deres faglighed. Klinisk beslutningstagning For at få et retvisende billede af borgernes behov og rehabiliteringsindsatsen er det væsentligt at sammenholde den objektive faglige vurdering baseret på ICF faktorerne med borgerens subjektive oplevelse af sin egen situation, tilstand og behov, for at få et reelt billede af, hvad der er behov for og hvor lang tid, opholdet skal vare. Længden af opholdet og de rehabiliterende indsatser skal derfor vurderes på baggrund af både personalets faglige skøn, og det af borgeren oplevede behov. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 13 af 27

14 Figur 3 Faglig beslutningstagning Den faglige refleksionsproces For at sikre et sammenhængende forløb hos den enkelte borger, frem for at tænke i enkeltstående ydelser og vedvarende indsatser, skal indsatsen være systematisk og struktureret. Dette kan ske gennem anvendelse af en faglig funderet refleksionsproces, illustreret i figur Ny borger eller ændret behov 6. Opfølgning på igangsat indsats 2. Udredning af borger 5. Rehabiliterende indsats 3. Planlægning af indsats: Mål og planer 4. Dokumentation af rehabiliteringsplan Figur 4 Den faglige refleksionsproces Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 14 af 27

15 Kvalitetsudvikling og monitorering Rehabiliteringsindsatserne skal tage afsæt i best pratic og bygge på nationale anbefalinger, standarder og kliniske retningslinjer. For at sikre den bedst mulige kvalitet og effektivitet i rehabiliteringscentret finder der en løbende kvalitetsudvikling sted på baggrund af en systematisk monitorering af: den oplevede kvalitet den professionelle kvalitet den organisatoriske kvalitet Den oplevede kvalitet Den oplevede kvalitet monitoreres løbende ved, at borgeren og de pårørende opfordres til at tage stilling til spørgsmål fra de fagprofessionelle. På sigt skal der udvikles en systematisk og tilbagevendende borgertilfredshedsundersøgelse. Den faglige kvalitet Den faglige kvalitet monitoreres ved at der løbende foretages audits på baggrund af dokumentationen i Care og ved at udføre tests af borgernes funktionsevne ved ankomsten og afrejsen fra rehabiliteringscenteret. Metoder hertil skal udvikles Den organisatoriske kvalitet Den organisatoriske kvalitet omhandler grad af målopfyldelse en effektiv ressourceudnyttelse. Dette monitoreres ved at gennemføre wasterunder. Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 15 af 27

16 Bilag Bilag 1: Døgnrytme Bilag 2: Kontaktperson Bilag 3: Dataindsamling v. indflytningen Bilag 4: Opfølgningssamtale Bilag 5: Afsluttende samtale Bilag 6: Tjekliste ved ind- og udflytning Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 16 af 27

17 Bilag 1 Døgnrytme Strukturen på den gode arbejdsdag i Rehabiliteringscenter Ikast-brande Kl Vi går i gang med dagens opgaver: - gennemgang af dagens program, fordeling og koordinering af dagens opgaver, fordeling af borgere v. summemøde (den person, der har stjernen er ansvarlig) - ind til beboer - forberede samtaler - sikre borgere får morgenmad + medicin - læse Care på de borgere, man er tilknyttet den pågældende dag Måltider: ta selv + opvask Støtte til morgen ADL Træning og støtte til selvtræning Kl Afvikling af frokost (på skift) fælles med resten af huset Kl Onsdage afholdes tværfaglig konference m. gennemgang af nye borgere og status på mål og evaluering hos øvrige. Kl DV går hjem Kl AV fordeler borgere Træning med borgerne og støtte til selvtræning Læse Care på borgere, man er tilknyttet den pågældende vagt Forberede aftensmad Kl Samtaler og fortsat træning og selvtræning Kl Aftensmad og medicin Kl Fælles nyheder i TV kl. 19 Aften ADL Div. spil Kaffe kl. ca. 20 Kl Konference med fokus på borgernes mål og evaluering og planlægning af næste aftens opgaver Samtaler og fortsat træning og selvtræning Nat ADL Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 17 af 27

18 Kl Sygeplejerske går hjem Kl AV går hjem NV møder ind Kl Møde med NV i plejeboligerne om fælles planlægning Kl Fælles pause Kl NV går hjem Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 18 af 27

19 Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 19 af 27

20 Bilag 3 Dataindsamling Dataindsamling v. ankomsten til Rehabiliteringscenteret Borgerens og de pårørendes forventninger til rehabiliteringsforløbet Hvor længe regner du med at skulle bo her? Borgerens og de pårørendes oplevelse af hverdagslivet - Hvordan har du taget vare på dig selv og din sygdom i hverdagen indtil nu? Husk i velkomstsamtalen: Gøre klart, hvad personalet kan tilbyde Udlevere pjece om rehab.center Forventninger til samarbejdet: Borger: Ønsker at komme hjem Ønsker at deltage i aktiviteter rehab. Deltager i daglige aktiviteter i rehab. center Pårørende: o Deltage i træning o Deltage i samtaler Hvor længe regner fagpersonerne med, at borgeren skal bo på rehab.centeret? - Hvordan er din forsørgelse og din arbejdssituation? - Hvilke ressourcer mener du kan styrkes, så du bedre kan klare dig i hverdagen, medens du er på Rehabiliteringscenteret? - Hvad kunne du godt tænke dig selv at gå i gang med? - Personer, du gerne vil medinddrage til hjælp i dagligdagen Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 20 af 27

21 Funktionsområder 1. Løsning og anvendelse af viden - Kan sanserne bruges - Lære nyt og tilegne sig nye færdigheder - Problemløsning - tage beslutninger - Viden om nuværende sygdom - situation 2. Bevægelse og færden - Brugen af kroppen, gang, rejse sig - Klare forflytninger - Løfte og forflytte genstande Kan og kan ikke tage vare på sig selv Mål Aktivitet og deltagelse TIDLIGERE - Færden i hjemmet og færden ude 3. Omsorg for sig selv - Personlig pleje o Hygiejne o Af-og påklædning o Toiletbesøg - At spise og drikke 4. Husførelse - Madlavning og husligt arbejde 5. Samspil og kontakt - netværk - Sociale relationer - evnen til kontakt med andre 6. Interesser 7. Fritidsaktiviteter og religion Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 21 af 27

22 Kropsfunktioner NU Helbredsområder 1. Mentale helbred - Motivation, handlekraft og udholdenhed - Psyke, angst, depression, hukommelsestab - Søvn 2. Sanser og smerte - Syn og hørelse - Svimmelhed og balance - Følesans i fingre - fødder - Smerter: hvor, hvordan, hvornår, hvor ofte 3. Hjerte kar og respiratoriske funktioner - Puls - blodtryk - Respiration rygevaner - Åndenød - Blodsukker 4. Fordøjelse - Vægt højde - BMI - Spise-, tygge- og synkebesvær - Mundens slimhinder - Slimproduktion og kvalme - Væskeindtag - Væskeophobning ødemer - Afføring 5. Urinveje og kønsorganer - Vandladning - Bækkenbund 6. Bevægeapparat - Ledbevægelighed Ledstabilitet - Muskelstyrke muskeltonus reflekser - Gangmønster 7. Huden - Huden hudheling fodsår - Hår og negle Problemer Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 22 af 27

23 Funktionsområder Kan udføre helt delvis - ikke Begrænsninger? 8. Løsning og anvendelse af viden Kan sanserne bruges Lære nyt og tilegne sig nye færdigheder Problemløsning - tage beslutninger Aktivitet og deltagelse NU Omgivelser NU Viden om nuværende sygdom - situation 9. Bevægelse og færden Brugen af kroppen, gang, rejse sig Klare forflytninger Løfte og forflytte genstande Færden i hjemmet og færden ude 10. Omsorg for sig selv Personlig pleje o Hygiejne o Af-og påklædning o Toiletbesøg At spise og drikke 11. Husførelse - Madlavning og husligt arbejde 12. Samspil og kontakt - netværk - Sociale relationer - evnen til kontakt med andre 13. Interesser - Fritidsaktiviteter og religion Forsørgelsesgrundlag Jobsituation Funktionsområder Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 23 af 27

24 Bilag 4 Opfølgningssamtale Én gang om ugen gennemføres en opfølgningssamtale, hvor de pårørende kan deltage. Fra rehabiliteringscentret deltager en medarbejder fra teamet og en af terapeuterne fra træningsområdet. Opfølgningssamtalen gennemføres i det fælles møderum, hvor oplysninger om borgerens mål og funktionsevne kan visualiseres. Formålet med opfølgningssamtalen er at evaluere, hvad borgerne har opnået i løbet af den forgange uge, og sætte nye mål for den kommende uge samt de følgende dage. Opfølgningssamtalen skal understøtte de fælles mål, der er sat af de forskellige faggrupper. Disposition Hvordan oplever borgeren og de pårørende, at borgerens funktionsevne har udviklet sig? o Hvad kan borgeren nu og hvad kan borgeren ikke? o Hvordan er det anderledes end sidste samtale? Hvad ønsker borgeren at få ud af opholdet i den næste uge og hvad vil borgeren gerne kunne om en uge? Hvad vurderer fagpersonen, at borgeren kan udvikle i den kommende uge? Hvordan deltager borgeren i de fælles aktiviteter? Er borgeren/de pårørende begyndt at tænke på, hvad der skal ske efter opholdet? Hvad er tidspunktet for næste samtale Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 24 af 27

25 Bilag 5 Afsluttende samtale I de sidste 2 dage af rehabiliteringsforløbet gennemfører personalet den afsluttende samtale. Her sikres status på borgerens handlekompetencer og det videre forløb, anbefalet kontrol og evt. medicinjustering ved egen læge, evt. aftaler med visitationen om yderligere kommunale indsatser om opfølgninger eller lignende planlægges. Der gennemføres tillige en afsluttende test til vurdering af effekten af opholdet. Disposition Hvordan oplever borgeren og de pårørende, at borgerens funktionsevne har udviklet sig? o Hvad kan borgeren nu og hvad kan borgeren ikke? o Hvordan er det anderledes end sidste samtale? Hvad har borgeren opnået i løbet af opholdet på rehabiliteringscentret? Hvordan skal rehabiliteringen fortsætte efter forløbet er afsluttet? Hvad vurderer fagpersonen, at borgeren kan udvikle i den kommende tid? Hvad vil være vigtigt, der sker i forbindelse med, at opholdet slutter og borgeren skal hjem? Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 25 af 27

26 Bilag 6 Tjekliste ved ind- og udflytning Forventningssamtale/ Ernæringsscreening Opfølgningssamtale Indflytning Udflytning Pårørende underrettet Besked til Solveig Jacobsen og Mona Hartmann Besked til køkkenet Forflytningsskema APV Tilgangsføre/ afgangsføre i Care Tjek stamdata og henvisning Kontakt til: Socialrådgiver/ jobcenter Visitator Sygepleje Hjemmehjælp Hjælpemiddelterapeuter Fysio- og ergoterapeuter orientere om udflytning Orientere om mulighed for dagcenter Div. Bevillinger ble og katheter Evt. sikre madbestilling Evt. aftale 1. besøg af hjemmesygepl./hjemmehjælp Opdatere sygeplejefagligvurdering Medicindosering Evt. bestille medicin til hjemadresse Afslutningssamtale Afgangsføre ved dødsfald Aftale om opfølgning efter udskrivelse Medbragte hjælpemidler: Ordning med vasketøj: Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 26 af 27

27 Navn: CPR. nr.: Ankomstdato: Afrejsedato: Opholdets art: o Akut plads o Rehabiliteringsplads o Vurderingsplads o Pleje- og omsorgsplads o Venteplads o Aflastning af pårørende Rehabiliteringscenter Ikast-Brande Kommune Side 27 af 27