Gastrointestinaleinfektioner. infektioner. Lise Tornvig Erikstrup Afdelingslæge Klinisk Mikrobiologi

Transkript

1 Gastrointestinaleinfektioner infektioner Lise Tornvig Erikstrup Afdelingslæge Klinisk Mikrobiologi

2 Clostridium difficile Norovirus

3 Clostridium difficile Anaerob, Gram-positiv stav Allestedsnærværende i samfundet Kolonisation 40-60% af neonatale 2-3% af raske voksne 10-25% af indlagte patienter Virulens faktorer Toksiner Toksin A (enterotoxin) Toksin B (cytotoxin) Binære toksin Sporer

4 C. difficile infektion (CDI) C. difficile er den hyppigste årsag til hospitalserhvervet diarré Vigtigste risikofaktorer Indlæggelse på hospital Antibiotika => ændring af normalflora Alder, > 65 år Symptomer Diarré (fra mild to svær) Pseudomembranøs colitis Ileus Toksisk megacolon Sepsis Død Tilbagevendende infektion Ca. 20% af patienter behandlet for en første episode of CDI Risikoen for efterfølgende infektion er ca % Recurrence: relapse or reinfection (inden for 8 uger efter forudgående episode) 4

5 Patogenese 5 Rupnik, Wilcox and Gerding. Nat. Rev. Microbiol.2009:

6 Behandling Seponer udløsende antibiotiske behandling og sikre relevant væsketerapi Antibiotika Metronidazol Vancomycin Andre muligheder Kirurgi Fæces transplantation The first randomised controlled trial of faecal enteric instillation was recently published, and the authors reported that infusion of donor faeces was significantly more effective for the treatment of recurrent CDI than vancomycin. Van NoodE,. N EnglJ Med. 2013: Immun terapi IVIG: betterthanvancomycin at treatingrecurrentcdi in a randomisedcontrolledtrial. (7% vs. 25%; P < 0.001) Lowyet al 6

7 7

8 Indikationer for diagnostik Hospitals-erhvervet eller antibiotika-associeret diaré. En fæcesprøve er tilstrækkeligt. Undtagen børn < 2 år Undersøgelse kan rekvireres

9 Diagnostik PCR direkte fra fæces Ved bestilling af CD PCR Svartid 1-2 hverdage PCR direkte fra fæces (hurtigtest) Svar samme dag Begrænset kapacitet Prisen højere Svar Der undersøges for Clostridium difficile toxin A, toxin B og det binære toxin. Clostridium difficile er påvist hvis prøven er positiv for et eller flere toxiner. Telefonisk svar når CD 027 påvises

10 PCR for CD toxiner Rupnik. Nature Reviews Microbiology 7, (July 2009).

11 PCR ribotype 027 (CD 027) CD Toksin A+B og det binære toksin Den øgede virulens af CD027 og dens evne til at forårsage udbrud er blevet forklaret med: Øget produktion af toksin A og B in vitro Warny M. et al. Lancet. 2005: Freeman J. et al. Lancet. 2006:982-3 (production over longer time - human gut model) Øget spore produktion Merrigan M. et al. J Bacteriol. 2010: Produktion af det binære toksin Barbut F. et al J Med Microbiol. 2005:181 5 Bacci S. et al. Emerging Infect. Dis. 2011: Schwan C. et al.. PLoS Pathog. 2009;5(10). Stewart DB. et al J Gastrointest Surg.2013.: Goldenberg SD. et al J. Infect. 2011: Fluoroquinolone resistens Pépin J. et al.clin Infect Dis. 2005: Søes L. et al. Euro Surveill Apr 16;14(15) 12

12 Udbrud i Nordsjælland tilfælde Næsten alle patienter har forudgående modtaget behandling med antibiotika Stammen er resistent for moxifloxacin, clindamycin, erythromycin og rifampicin.

13 18. Marts 2012

14 Introduction 15

15 Introduction 16

16 17

17 CD027 i Region Midt Regionshospitalet Randers 2 Patienter, sommeren 2009 Århus Universitetshospital 7 patienter, efteråret 2010 Aktuelt sporadiske tilfælde de fleste i den vestlige del af regionen.

18 Infektionshygiejne Sporer er en udfordring Alkohol har ingen effekt Klorholdigt desinfektionsmiddel: Desinfektionsmiddel indeholdende ppm frit klor. Isolation ved påvist CD027 19

19 Hypoklorit effekt ved høj CD prævalence ammonium hypoclorit ammonium Jennie L. Mayfield et al. Clin Infect Dis. 2000;31:

20 C. difficile konklusion Særlig opmærksomhed på CD027 Større sygelighed ved infektion Epidemisk på Sjælland, men faldende incidens Antibiotikabehandling øger risiko for sygdom Nosokomiel smitte

21 Forebyggelse Fornuftig antibiotikapolitik Infektionshygiejniske forholdsregler Isolation ved CD027 og begrundet mistanke om CD027

22 Viral gastroenteritis

23 Norovirus Roskildesyge Norwalk-virus Viral gastroenteritis

24 Viral gastroenteritis Norovirus Kan også skyldes Sapovirusog Rotavirus. Sjældnere årsager er Enterovirusog Adenovirus. Små nøgne virus Modstandsdygtige over for udtørring, temperaturer op til 70 C og mange desinfektionsmidler, bl.a. ethanol70-85%. Syrestabil. Virus kan derfor overleve længe i miljøet. Virus udskilles i store mængder i fæces og opkast Få viruspartikler er tilstrækkelige for at fremkalde sygdom.

25 Historisk - de første beskrivelser 1929 winter vomiting disease 1936 En ejendommelig epidemi i Roskilde december /3 af Roskildes borgere blev smittet. En smitsom sygdom, som overføres med lethed fra person til person. Smitteoverførsel begunstiges af at mange syge går oppe (og ud blandt andre) 1968 Norwalk, Ohio

26 Transmisson Kontakt-smitte Smitte sker via kontakt med opkast og afføring samt via aerosoler dannet ved eksplosive opkastninger. Attack rate > 50%

27 Transmission of norovirus på en restaurant Marks et al. Epidemiol. Infect. (2000), 124,

28 Sygdomsforløb Inkubationstid 1-2 døgn Pludseligt indsættende sygdom Sygdomsvarighed 1-2 døgn Virus-udskillelse fra sygdomsdebut

29 Symptomer Kvalme 79 % Opkast 69 % Diarré (ikke-blodig) 66 % Mavesmerter 30 % Feberfornemmelse 37 % Kulderystelser 32 % Hovedpine 22 % Muskelsmerter 26 % Ondt i halsen 18 % Kaplan et al.: Ann Intern Med 1982

30 Immunitet Der udvikles subtype-specifikke antistoffer efter eksposition / sygdom Antistoffer giver kun kortvarig beskyttelse af få måneders varighed

31 Forekomst af større udbrud Plejehjem Skoler / institutioner Sygehuse Feriesteder f.eks. krydstogtskibe

32 - også fødevarebåren

33 Ålborg Sygehus maj 2005 Sygdomsudbrud i løbet af en weekend 144 patienter 128 personalemedlemmer 4 familiemedlemmer 2 geografiske lokalisationer Mistanke om fødevarebåren smitte Yderligere udbrud i hjemmepleje, Sjælland

34 Smittekilde Ålborg Frosne hindbær brugt i dessert Hindbær fra Polen, samme batch Samme importør

35 Ethanol følsomhed Inactivation of caliciviruses in suspension at room temperature by 70% ethanol. Error bars indicate 1 standard deviation (n = 4). Erwin Duizer. Appl Environ Microbiol August; 70(8):

36 Forurening af omgivelser Barker et al. Journal of Hospital Infection (2004) 58,

37

38 Konklusioner fra undersøgelsen Procedurer som reducerer virus-load Håndvask med vand og sæbe 1 minut og skylning 20 sek. Rengøring og efterfølgende desinfektion af overflader Desinfektion af ikke synligt forurenede overflader Ingen sikker reduktion af virus-load Rengøring uden desinfektion af overflader Handsker tilrådes Barker et al. Journal of Hospital Infection (2004) 58,

39

40 Påvisning i laboratoriet Kun 1 prøve fra 2 patienter pr udbrud Diagnosticeres med PCR Polymerase chain reaction (Elektron Mikroskopi)

41 Norovirus konklusioner Robust virus med højt smittepotentiale Smitte via kontakt eller fødevarer Infektionshygiejniske foranstaltninger for at bryde smittekæder på hospitaler

42 Mistanke om norovirus-udbrud udbrud Flere med diarre og opkastning > 50% af syge har opkastning Både personale og patienter syge

43 Huskeregel Inkubation Sygdomsvarighed Raskmelding efter 2 dage 2 dage 2 dage Noroviruspåvisning 2 ptt / udbrud

44 Pludselig opstået gastroenteritis

45