Sundhedsaftale. mellem Odder Kommune og Århus Amt

Transkript

1 UDKAST 14/ dok. nr Sundhedsaftale mellem Odder Kommune og Århus Amt Principgodkendt af: Odder Byråds socialudvalg d. 12. december 2003 og Århus Amts Sundhedsudvalg d. 26. november 2003 Sundhedsaftale vedtaget af: Århus Amt Sundhedsudvalg d

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... side 3 - Mål - Principper - Målgruppe - Sundhedsaftalens indhold - Den løbende opfølgning på sundhedsaftalen 2. Samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivelse af ældre patienter/borgere fra sygehusene... Side 8 3. Samarbejde om genoptræning... Side Aftale om korttidspladser og vagtberedskab... Side En styrket indsats på det sundhedsfremmende og forebyggende felt... Side Samarbejde om indsatsen i forhold til alvorlige syge og døende... Side Samarbejdet om sundhedstilbudene på Tunø... Side Et samarbejde om hjælpemidler... Side 25 2

3 1. Indledning Hvordan er aftalen blevet til Sundhedsaftalen er blevet til i et tæt samarbejde mellem repræsentanter fra Odder Kommune, Århus Amt, Århus Sygehus, Odder Sygehus og praktiserende læger i Odder og bygger primært på erfaringer fra den tidligere ældreaftale og på det nye samarbejde mellem Odder Kommune og Århus Amt som følge af Odder Sygehus ændrede funktion. Ved sammensætningen af de forskellige elementer i aftalen er der taget højde for de emner, som Ældrerådet i Odder Kommune har anført som vigtige emner. Aftalens elementer er desuden drøftet på et fælles møde med de praktiserende læger i Odder d. 21. oktober Alle lægehuse i byen - på nær to solopraksis - var repræsenteret på mødet. Målene med sundhedsaftalen Målet med sundhedsaftalen er overordnet at yde borgerne i Odder Kommune en service præget af høj kvalitet gennem faglighed, omhu og medmenneskelighed. Det er hensigten, at den enkelte patient/borger kommer i centrum, så der ikke forekommer situationer, hvor en patient/borger kommer i klemme mellem to uafhængige systemer - amt og kommune. Sundhedsaftalen tager afsæt i de ældreaftaler, som Odder Kommune og Århus Amt har indgået siden starten af 1990 erne. Aftalen er udbygget, så den også omfatter elementer af sundhedsfremme og forebyggelse. Aftalen er også tilpasset de nye vilkår for samarbejde - bl.a. som følge af den nye sygehusstruktur i Århus Amt, hvor Odder Sygehus nu har andre funktioner end tidligere. Sundhedsaftalen betyder, at Odder Kommune og Århus Amt gennem en samordnet indsats skal sikre, at patienter/borgere i Odder Kommune oplever en høj kvalitet i servicen med et hensigtsmæssigt og sammenhængende behandlingsforløb uanset, hvem opgaven påhviler. at indlæggelse og udskrivelse af færdigbehandlede patienter/borgere fra Odder Kommune sker på en måde, der er præget af omtanke og værdighed. at patienter/borgere oplever høj kvalitet i servicen med et gennemskueligt, hensigtsmæssigt og sammenhængende forløb i forbindelse med udskrivelse fra sygehus ved eventuelle behov for: - ny bolig/boligændring - hjælpemidler - midlertidige og varige - trænings- og aktivitetstilbud - personlig hjælp - hjemmesygepleje en styrkelse og en videreudbyggelse af informationen og det gode samarbejde mellem sygehusene, de praktiserende læger og Odder Kommune. 3

4 Der er fokus på, at Odder Kommunes borgere skal have færrest mulige overgange mellem sektorer og afdelinger, og det tilstræbes, at flest mulige opgaver skal løses i hjemmet i vante omgivelser Generelt er hensigten fra såvel kommunal som amtslig side, at samarbejde, kommunikation og informationsudveksling parterne imellem skal styrkes og udbygges på alle niveauer til gavn for patienterne/borgerne. Det betyder bl.a., at der skal arbejdes med: at opbygge de bedst mulige kommunikationsveje mellem sygehusafdelinger og kommunen at sikre både den gode indlæggelse og den gode udskrivelse. Det betyder bl.a. en tidlig tæt kontakt mellem sygehus og hjemmepleje - gerne allerede ved indlæggelsen - således at primærsektorens kendskab til den ældre patient/borger kan udnyttes i behandlingsforløbet på sygehuset. Planlægning af udskrivningen skal tænkes ind allerede ved indlæggelsen at sikre kendskab til og respekt for hinandens arbejdsvilkår, herunder en forventningsjustering, således at patienten/borgeren ikke får forskellige oplysninger fra sygehus- og plejesektor løbende kvalitetssikring af ydelserne fra de forskellige systemer bl.a. ved at arbejde med evaluering som et gennemgående princip. Generelt er der i sundhedsaftalen lagt vægt på styrkelse af det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde. Principperne bag sundhedsaftalen Principperne bag sundhedsaftalen er: at aftalen mellem Odder Kommune og Århus Amt løber indtil udgangen af 2006 at elementerne ved aftalen evalueres inden aftaleperiodens ophør at udgifterne som udgangspunkt deles ligeligt mellem kommune og amt med 50 % til hver part - men finansieringsandelen varierer, alt efter hvilken del af sundhedsaftalen, det drejer sig om. Målgruppen for sundhedsaftalen Målgruppen for aftalen er fortrinsvis ældre fra en af følgende grupper: Kronisk svækkede personer, som svækkes yderligere på grund af tilstødende sygdom - 4

5 f.eks. en lungebetændelse, og dermed får brug for hjælp fra kommunens sundhedsafdeling Personer, som rammes af akut sygdom der medfører svær funktionsnedsættelse - f.eks. en hjerneblødning eller et lårbensbrud, og dermed får behov for hjælp fra sygehuset og efterfølgende et af kommunens tilbud. Herudover er målgruppen fortrinsvis ældre patienter/borgere, som efter en sygehusindlæggelse får behov for hjælp i sygehusregi og/eller i kommunalt regi. Sygehusindlæggelse af borgere fra Odder Kommune sker primært på sygehusene i Århus - evt. med efterfølgende ophold på Odder Sygehus. I stigende grad ses sygehusindlæggelser af borgere fra kommunen på Horsens Sygehus. Principielt er sundhedsaftalen mellem Odder Kommune og Århus Amt gældende for alle sygehuse i amtet. Hidtil er der ikke indgået samarbejdsaftaler med en kommune i Århus Amt, hvor aftalen også omfatter sygehuse udenfor amtsgrænsen. Århus Amt vil dog tage kontakt til Horsens Sygehus og gøre opmærksom på indholdet i sundhedsaftalen. 5

6 Sundhedsaftalens indhold Aftaleområder 1) en samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivning af ældre patienter/borgere fra Odder Kommune 2) en aftale om samarbejde om genoptræning 3) en aftale om akutpladser og vagtberedskab 4) en styrket indsats på det sundhedsfremmende og forebyggende felt 5) samarbejde om indsatsen i forhold til alvorligt syge og døende 6) samarbejdet om sundhedstilbudene på Tunø 7) et samarbejde om udlevering af hjælpemidler Hensigtserklæringer Herudover indeholder aftalen hensigtserklæringer om en række projekter, som vil blive etableret i løbet af aftaleperioden i den udstrækning, Odder Kommune og Århus Amt kan afsætte midler hertil. udbygning af den elektroniske kommunikation mellem sygehusene og kommune samt praksissektor fælles skolebænk vedrørende viden om den ældre patient/borger og andre emner nye samarbejdsmodeller mellem sygehuse, kommune og praksissektor 6

7 Den løbende opfølgning på aftalen Den løbende opfølgning på sundhedsaftalen mellem Odder Kommune og Århus Amt sker via en styregruppe, som består af repræsentanter fra sygehusene, kommunen, praktiserende læger og amtet. Det er styregruppen, der udarbejder forslag til en sundhedsaftale. Aftalen skal godkendes både i byråd og amtsråd. Efter den politiske godkendelse, er det styregruppens opgave løbende at følge med i, at aftalens intensioner efterleves, samt inden aftaleperiodens udløb at få evalueret aftalen. Styregruppen består af: Økonomidirektør Erling Jensen, Odder Kommune Afd.chef Jens Ole Skov, Sundhedsstaben, Århus Amt Cheflæge Anne Thomassen, Århus Sygehus Visitationschef Anne Stenbæk, Odder Kommune Ældrechef Kirstine Markvorsen Praktiserende læge Ebbe Winthereik, Odder 1 repræsentant fra afdelingen for folkesundhed, Århus Amt Kontorchef Gert Sørensen, Sundhedsstaben, Århus Amt Fuldmægtig Jonas Rafn, Sundhedsstaben, Århus Amt 7

8 2. Samarbejdsaftale om indlæggelse og udskrivelse af ældre patienter/borgere fra Odder Kommune Indlæggelse og udskrivning er situationer, der kræver et helhedsorienteret og tværfagligt fokus på såvel: - helbreds- og funktionsmæssige forhold og - sociale og personlige forhold Samarbejdsaftalen indeholder retningslinjer for et formaliseret samarbejde mellem sygehusvæsenet og kommunens hjemmepleje i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse fra sygehus til eget hjem eller en ny bolig. Det grundlæggende fundament ved samarbejdet mellem sygehus og hjemmepleje er, at der tages udgangspunkt i borgerens situation. Borgeren skal sikres et sammenhængende forløb præget af en helhedsorienteret og smidig indsats, høj faglig standard, tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med fokus på borgerens helbreds- og funktionsmæssige forhold såvel som borgerens sociale og personlige forhold. Kommunikation, koordinering og kontinuitet indgår som vigtige nøgleord. Personalet i Odder Kommune og på Århus Amts sygehuse forpligtes med samarbejdsaftalen til at tænke i helheden i borgerens sygdomsforløb, og til at handle ud fra, at borgeren skal være i de rammer, hvor han/hun har det bedst. Samarbejdet skal ske med respekt for den enkelte person, dennes historie, ressourcer og ønsker. Nye typer af patientforløb Generelt er patientforløbene på sygehusene blevet kortere end tidligere. Nogle patienter udskrives allerede efter 24 timer på sygehusets medicinske visitationsafsnit. Andre patienter har behov for indlæggelse på en stationær sengeafdeling og skal måske overflyttes til anden specialafdeling. Der er patienter, der bliver fulgt hjem af et følge-hjem team, mens andre udskrives til hjemmet med fortsat opfølgning og behandling fra sygehusets geriatriske team eller en udgående sygeplejerske med særlig viden om iltbehandling eller behandling af patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse). Der kan også være forløb, hvor patienten selv klarer en stor del af behandlingen (f.eks. diabetes), men løbende har behov for assistance fra ældreområdet og løbende kommer til ambulant kontrol hos egen læge eller sygehusambulatorium. Patientforløbene er meget forskellige men ens for alle er, at de kræver et stort koordinerings-arbejde og fleksibilitet fra alle faggruppers side. Information og kommunikation En høj kvalitet af mundtlig og skriftlig information samt planlægning af udskrivelsen allerede ved indlæggelsen er afgørende forudsætninger for at kunne leve op til målsætningen om et effektivt samarbejde og et sammenhængende patientforløb. Sundhedsaftalen beskriver overordnet, hvordan samarbejdet skal være. Det erstatter aldrig den direkte kontakt f.eks. pr. telefon mellem personalet på sygehusafdelingen og kommunens 8

9 ældreområde. Mange misforståelser kan ryddes af vejen på den måde. Hvis en sag går i hårdknude kontaktes Odder Kommunes Visitationschef. På sygehuset kontaktes oversygeplejersken på den relevante afdeling. Chefsygeplejersken kan kontaktes, hvis problemet fortsat er uløst. Udgangspunktet er, at borgeren skal have den ydelse, han/hun har krav på. De ansatte ved kommunens ældreservice og på sygehusafdelingerne har pligt til at give borgeren ydelsen. Eventuelle uenigheder mellem kommune og sygehus/amt om hvem, der skal give og finansiere ydelsen afklares administrativt uden inddragelse af borgeren. Kontaktperson Den 1. januar 2004 trådte en ny bekendtgørelse i kraft, der bl.a. præciserer, at sygehusene er forpligtet til gennem samarbejde at skabe sammenhængende træningsforløb for den enkelte patient. Af den nye bekendtgørelse fremgår det bl.a. som noget nyt at amterne skal udpege en person med ansvar for kontakten til primærkommunerne. Kontaktpersonen har ansvar for, at sygehuset varsler og koordinerer udskrivningen af patienter med et genoptræningsbehov med patientens bopælskommune. Århus Amt har valgt, at det er sygehusafdelingen, der i hvert patientforløb skal udpege en kontaktperson med ansvaret for varsling og koordinering af udskrivningen af patienter med et genoptræningsbehov med patientens bopælskommune. Det vurderes, at en sådan praksis allerede er indført ved hovedparten af afdelingerne i amtet. Ved eventuelle tvistsager er det sygehusledelsen, der er kontaktperson i forhold til kommunen. Personale i Århus Amts Sundhedsstab, som står for den løbende kontakt til Odder Kommune, kan inddrages efter behov. Indlæggelse Ved indgåelse af sundhedsaftalen er parterne enige om, at følgende elementer er vigtige for en god indlæggelse: Kontinuitet: Det plejepersonale, der medvirker ved indlæggelsen, sikrer, at ajourførte oplysninger om patientens/borgerens hidtidige pleje- og omsorgsniveau samt status for funktions- og færdighedsniveau medsendes eller eftersendes hurtigst muligt Medicin: Den indlæggende læge/sygeplejerske/personale fra hjemmeplejen sikrer, at medicin sendes med på sygehuset ved indlæggelsen ellers medsendes doseringsæsker og/eller medicinliste Hjælpemidler: Ved planlagte indlæggelser sikres det, at sygehuset forberedes bedst muligt af såvel hjemmeplejen som borgerens/patientens egen læge f.eks. vedrørende behov for specielle foranstaltninger/hjælpemidler under indlæggelsen Information hjemmepleje og praktiserende læge: Med borgerens/patientens samtykke sendes information om indlæggelsen til hjemmeplejen og egen læge. Patientens kontaktperson på sygehuset er ansvarlig for dette. 9

10 Den færdigbehandlede patient En færdigbehandlet patient er en patient, hvis videre behandling, pleje og/eller genoptræning/rehabilitering ikke er sygehusbetinget. Det er sygehuslægen, der har kompetencen til at erklære en patient færdigbehandlet. Sygehusafdelingen registrerer færdigbehandlede patienter i det patient administrative system, og der sendes besked til kommunen. Færdigbehandlede patienter, der har behov for pleje og/eller praktisk bistand fra kommunen, registreres som plejegruppe 2 i det patientadministrative system. Odder Kommune har kompetencen til at vurdere, hvordan en færdigbehandlet patients/borgers midlertidige og varige behov i eget hjem skal imødekommes. Det er altid nemmere at skabe sammenhængende patientforløb ved direkte dialog mellem det udskrivende personale på sygehuset og personalet på kommunens lokalcentre eventuelt via en af kommunens visitatorer. Udskrivelse Udskrivelsen fra sygehuset planlægges allerede fra indlæggelsestidspunktet. Kontaktpersonen i den afdeling, som borgeren /patienten indlægges på, tager snarest muligt efter indlæggelsen kontakt til hjemmeplejen, hvis det vurderes, at der efter udskrivelsen bliver behov for kommunens indsats. Planlægningen skal altid ske i samarbejde med patienten/borgeren og eventuelt pårørende. Personalet i kommunen og på sygehusafdelingen skal i tæt samarbejde sikre, at patientforløbet opleves så smidigt og fleksibelt som muligt. Parterne må have forståelse for hinandens arbejdsvilkår og være indforstået med at hjælpe hinanden særligt i pressede situationer (f.eks. overbelægning på sygehusafdelingerne og ved højtider). Almindelige forløb Borgere/patienter uden væsentlige plejebehov, og hvor der under indlæggelsen ikke er sket væsentlige ændringer i borgerens/patientens plejebehov. Det gælder både for borgere/patienter, der før indlæggelsen modtog hjælp og borgere, der ikke gjorde. Udskrivelser kan forekomme efter meget kort indlæggelsestid f.eks. på et MVA afsnit. Udskrivelser kan godt forekomme en fredag. Hvis der er tale om udskrivelse på en fredag efter et længerevarende indlæggelsesforløb skal kommunen adviseres i god tid, så hjemmet kan være klar til, borgeren kommer hjem (det skal f.eks. sikres, at der er mad i køleskabet). Kontaktpersonen fra sygehuset kontakter Odder Kommunes Ældreservice og aftaler udskrivelsen. Udskrivelsen sker hurtigst muligt og senest 2-3 hverdage efter, at hjemmeplejen har fået 10

11 besked om, at en patient er færdigbehandlet. Ældreservice sørger for, at den fornødne hjælp er klar til borgeren/patienten udskrives. Kommunens visitator sørger for eventuel revurdering af patientens situation indenfor de første dage efter udskrivelsen. Mere komplicerede udskrivelser Borgere/patienter, hvor der under indlæggelsen er sket væsentlige ændringer i plejebehovet. Gruppen omfatter også både borgere/patienter, der før indlæggelsen modtog hjælp fra kommunen og borgere, der ikke modtog hjælp. Kontaktsygeplejersken fra sygehuset kontakter kommunens visitator. Der aftales udskrivningsdato og dato for udskrivningssamtale. Sygeplejerske fra kommunen, egen læge og pårørende deltager efter behov i samtalen. Udskrivelsen sker hurtigst muligt og i sjældne tilfælde op til 2 uger efter, at hjemmeplejen har fået besked om, at patienten er færdigbehandlet. Terminale patienter skal hjemmeplejen kunne tage imod med få timers varsel. Generelt ved udskrivelse Funktionsniveau, plejebehov og hjælpemidler: Når borgere/patienter, der er omfattet af kommunens hjemmepleje, forberedes til udskrivelse, sørger kontaktpersonen på sygehuset for, at hjemmeplejen så tidligt som muligt får oplysninger om forventet pleje- og omsorgsniveau, status for funktions-/ og færdighedsniveau samt behov for eventuelle hjælpemidler. Hvis der er tvivl om, hvorvidt det er sygehus eller kommune, der skal udlevere hjælpemidlet: Hvis der er opstået tvivl om, hvorvidt udlevering af et særligt hjælpemiddel er en sygehusopgave eller en kommunal opgave, skal tvivlen komme patienten til gode. Afklaringen af finansieringen af hjælpemidlet sker efterfølgende rent administrativt. I tilfælde hvor hjælpemidler ikke kan udlånes: I tilfælde, hvor borgeren/patienten ikke har krav på udlån af hjælpemidler f.eks. ønske om at låne en kørestol midlertidigt for patienter med et brækket ben/opereret ben skal personalet både på sygehuset og i kommunen informere patienten om, hvor hjælpemidlet kan lejes f.eks. ved Reva eller i en forretning med sygeplejeartikler. Det hjælper ikke at kaste bolden over til modparten, og langt de fleste patienter er indforstået med selv at betale for leje af hjælpemidlet. Medicin: Kontaktpersonen på sygehuset sørger for i forbindelse med udskrivelsen, at borgeren/patienten eller dennes pårørende har relevante recepter og mulighed for at 11

12 hente medicinen. Er det ikke muligt, indtelefonerer den udskrivende læge recepterne og bestiller udbringning fra apoteket. Borgeren/patienten får medicin med hjem til den første efterfølgende hverdag. Information til hjemmepleje og praktiserende læge: Med borgerens/patientens samtykke sendes udskrivningsbrev (epikrise) til den praktiserende læge og plejeplan til hjemmeplejen. Sygehusets kontaktperson er ansvarlig for, at det sker. Genoptræningsplan: Patienter, der lægefagligt vurderes at have behov for genoptræning efter sygehusindlæggelse, skal have en skriftlig genoptræningsplan med i hånden ved udskrivelsen. Hvis en genoptræningsplan indebærer, at kommunen skal yde en indsats over for patienten/borgeren, skal kommunen have givet accept heraf. Det betyder, at visitator i kommunen skal kontaktes af sygehusafdelingen, når der laves en genoptræningsplan, der forudsætter træning i kommunalt regi. Respekt: Samarbejdsaftalen mellem Odder Kommune og Århus Amt omfatter, at personalet i Odder Kommune og på sygehusene omtaler hinanden respektfuldt, og i samarbejde løser opgaverne med udgangspunkt i borgerens situation. Respekt betyder også, at borgeren ikke får stillet urealistiske forventninger af den ene part til de ydelser, den anden part skal yde. Respekt og imødekommenhed gælder også i travle perioder. Opfølgning på samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivelse Der skal løbende ske opfølgning på samarbejdsaftalen om indlæggelse og udskrivelse. Blandt andet drøftes erfaringerne med samarbejdsaftalen på møderne i styregruppen for sundhedsaftalen. 12

13 3. Aftale om samarbejde om genoptræning Baggrund Genoptræning af borgere fra Odder Kommune varetages af såvel Odder Kommune (Ørting Lokalcenter) som Århus Amt (Odder Sygehus og Geriatrisk afdeling, Århus Sygehus). Patienterne på de amtslige rehabiliteringspladser er generelt dårligere og har brug for en anden type af sundhedsydelser end de borgere, der modtager genoptræning på Ørting Lokalcenter. Der vil imidlertid være en mellemgruppe, hvor der kan opstå usikkerhed om, hvorvidt borgeren skal til Odder Sygehus eller til Ørting Lokalcenter, ligesom der vil være borgere, som gennemgår et forløb, der indebærer ophold begge steder. Med sundhedsaftalen ønskes en samordnet indsats, så borgerne i Odder Kommune oplever en høj kvalitet og højt serviceniveau med hensigtsmæssige patientforløb - uanset hvem opgaven påhviler. Borgeren skal som udgangspunkt have færrest mulige overgange mellem sektorer og afdelinger - og flest mulige opgaver skal løses i hjemmet i vante omgivelser. Som en del af sundhedsaftalen planlægger Odder Kommune at flytte sine 6 genoptræningspladser fra Ørting Lokalcenter til Odder Sygehus med henblik på at opbygge et stærkt samarbejde med det amtslige rehabiliteringsafsnit. Århus Amt og Odder Kommune ser et betydeligt perspektiv i at afprøve en ny samarbejdsform omkring intensiv genoptræning af ældre borgere for at skabe en mere ensartet forståelse for og gennemførsel af rehabilitering samt for virkelig at give borgeren en oplevelse af sammenhæng i forløbet. Etablering af fælles genoptrænings- og rehabiliteringsprojekt Odder Kommune og Århus Amt (Århus Sygehus) ønsker fremover at etablere et fælles genoptrænings- og rehabiliteringsprojekt med døgnpladser og udbygget ambulant træningsfunktion (træning i eget hjem). De fælles faciliteter indrettes på Odder Sygehus i nyrenoverede lokaler. Der vil være 14 amtslige pladser i det amtslige rehabiliteringsafsnit, hvilket svarer til de sengepladser, Odder Sygehus har i dag. Herudover vil der være et antal dagpladser og en betydelig udefunktion i form af træning i eget hjem samt følge-hjem funktion. Odder Kommune vil have visitationsret til et kommunalt afsnit med 6 døgnpladser samt ambulante træningstilbud. De kommunale pladser er forbeholdt Odder Kommunes borgere. Ledelsesmæssigt bliver den fælles rehabiliteringsafdeling opdelt således, at Geriatrisk Afdeling, Århus Sygehus leder amtets afsnit, mens Odder Kommune varetager ledelsen for kommunens afsnit. Der nedsættes en overordnet styregruppe for den fælles rehabiliteringsafdeling med repræsentanter fra Århus Amt og Odder Kommune. Formålet er gennem intensiv fysisk, psykisk og social rehabilitering at øge brugerens evne til at klare sig i dagligdagen. Hensigten er på én gang at øge brugerens selvværd og integritet samt at spare aflastningspladser, plejeboliger og brug af hospitalets senge. Desuden er det målsætningen med initiativet: At borgeren oplever én indgang til den fælles afdeling At borgeren oplever et sammenhængende forløb 13

14 At de to afsnit samarbejder i videst muligt omfang At en række fælles opgaver løses og finansieres i fællesskab Målgruppen Borgere, der tilbydes rehabilitering i de to genoptrænings- og rehabiliteringsafsnit fordeler sig i to hovedgrupper: Gruppe 1: Ældre patienter med rehabiliteringsbehov efter akut sygdom og indlæggelse på Århus Sygehus (og helst med bopæl i Odder Kommune / Århus Syd) Patienter med lårbensbrud overflyttes 1-2 døgn efter operation Patienter med blodprop eller blødning i hjernen (apopleksi) overføres få dage efter indlæggelse og den første diagnostiske udredning Andre med behov for rehabilitering efter svær akut sygdom Gruppe 2: Borgere fra Odder Kommune, der gradvist har tabt funktionsevnen i eget hjem og derfor har vanskeligt ved at klare sig For patienterne i gruppe 1, som hurtigt overflyttes fra behandling på Århus sygehusene, vil der fortsat være medicinske problemstillinger, der skal tages hånd om. Her vil den lægelige del primært varetages af sygehuslægen. For de øvrige borgere med ophold på det kommunale genoptræningsafsnit gælder, at eventuelle lægelige problemstillinger skal løses i samråd med patientens egen læge / vagtlæge. Fælles funktioner Det er hensigten, at en række funktioner opbygges og udvikles i fællesskab mellem det amtslige og det kommunale afsnit. Eksempler kan være: Fælles genoptræning Fælles opholdsfaciliteter Fælles metode til vurdering af funktionsevne Fælles metode/skabelon til udarbejdelse af individuel rehabiliteringsplan Fælles metode til måling af effekt og kvalitetssikring Fælles politikker og retningslinjer for inddragelse af patient og pårørende Fælles udvikling af kompetencer til at arbejde tværfagligt og tværsektorielt Fælles dokumentationssystem Fælles vidensformidling og uddannelse Fælles vision Fælles vagtdækning Der vil være en række områder, hvor det ikke er hensigtsmæssigt med fælles løsninger. Her skal målsætningen være gensidig respekt og forståelse for hinandens metoder og løsninger. 14

15 Henvisning og visitation Patienterne/borgerne henvises fra: Odder Kommune egen læge kirurgiske og medicinske afdelinger, Århus sygehusene andre sygehuse (f.eks. Silkeborg Centralsygehus, Horsens Sygehus m.m.) Visitation til Århus Amts pladser sker via geriatrisk team på Århus Sygehus. Patienterne vurderes af en speciallæge i geriatri, en erfaren sygeplejerske og evt. en terapeut. Visitation til Odder Kommunes pladser sker via ledelsen af Odder Kommunes Sundhedscenter. Indenfor 1 uge efter modtaget henvisning afholdes et visitationsbesøg i borgerens hjem. Formålet med visitationsbesøget er bl.a., at se borgeren i vante omgivelser, at orientere om det kommende træningsophold og forventningsafstemning - hvilke forventninger har borgeren, og kan afdelingen honorere det. Kontaktperson Patienten på rehabiliteringsafdelingen får ved indlæggelsen en kontaktperson, og samtidig udpeges der en kontaktperson i Odder Kommune. Kontaktpersonen på rehabiliteringsafdelingen er gennemgående person under opholdet på afdelingen, og er den primære kontaktperson til Odder Kommunes kontaktperson. Kontaktpersonen i afdelingen er bl.a. ansvarlig for at sammensætte det team, der skal arbejde med patienten. Teamet kan godt skifte undervejs i patientforløbet. Træningstilbudene Der vil være forskellige træningstilbud - afstemt efter brugernes behov: 1) træningsophold i døgnsenge på rehabiliteringsafdelingen 2) ambulant træningstilbud - med hjemmetræning 3) holdtræning ambulant på rehabiliteringsafdelingen Fælles for alle tilbud er, at der fra starten er lagt en genoptræningsplan, og at genoptræningen tilbydes som moduler af en fastlagt varighed. I den sidste del af modulet foretages en revurdering af kursistens funktionsniveau og mulighed for at klare sig i eget hjem. Forløb under træningsophold/træningsforløb Det endelige patientforløb kan først beskrives ved inddragelse af det personale, der skal arbejde i rehabiliteringsafdelingen. I det arbejde er der en række områder, der nærmere skal afklares eksempelvis: Hvilket serviceniveau, borgeren kan forvente i rehabiliteringsafdelingen Afklaring af hvor megen træning, borgerne får Det skal nærmere beskrives hvilke patientgrupper, der skal have træning under indlæggelse og hvilke, der skal have ambulant træning (eget hjem) 15

16 Der skal fastlægges tidspunkter i patientforløbet for forventningsaftale/målsamtale, midtvejssamtale og udskrivningssamtale Det skal afklares hvordan, der sker en opfølgning på, om målene for træningsforløbet er nået. Der er enighed om at medtage de gode erfaringer fra afsnit G4, som er et samarbejde mellem Århus Kommune og Århus Amt - og at tilpasse det til Odder-forhold. Faglig udvikling af personalet Der vil løbende ske en faglig udvikling af personalet. Ved at samle rehabiliteringsfunktionerne opnås en tværgående vidensdeling - nogle af de ansatte har stor viden om sygehussektoren, andre har mest viden om den kommunale sektor. I takt med at den ambulante træning - træning i eget hjem - udbredes, vil erfaringerne herfra kunne udnyttes i rehabiliteringsafdelingen. Den faglige udvikling af personalet går også i retning af, at der i højere grad skal arbejdes tværfagligt og tværsektorielt, at træningsforløbene strømlines og målrettes den enkelte kursist og at der er en større vifte af træningstilbud til rådighed. Tidligere har det ikke været muligt ressourcemæssigt at lave opfølgning på de afsluttede træningsforløb. Efterkontrol/opfølgning på træningstilbudet prioriteres i sundhedsaftalen - da det giver indblik i, om målene for kursistens træningsophold nås (nytter det?), og det giver personalet større arbejdsglæde ved at se helheden (se hele forløbet - og se, at kursisten kan klare sig i eget hjem). Normering og personalesammensætning Det amtslige afsnit på Rehabiliteringsafdelingen vil blive bemandet med en afdelingssygeplejerske og en ledende terapeut, der sammen fungerer som daglig ledelse af det amtslige afsnit. Den daglige ledelse refererer til ledelsen på Geriatrisk Afdeling, Århus Sygehus. Odder Kommunes afsnit vil blive ledet fra Odder Kommunes Sundhedscenter. Som udgangspunkt forventes personaleudgifterne dækket via de budgetter, der allerede i dag er til rehabiliteringsfunktionerne i Odder Kommune og i Århus Amt (herunder de midler, der indgår i den nuværende ældreaftale). Øvrige udgifter Der vil være andre udgifter i forbindelse med samling af rehabiliteringsfunktionerne. Der vil være udgifter til kost for de borgere, der henvises fra den primære sektor, idet det er aftalt, at kosten skal være gratis uanset om, borgeren er på det amtslige eller det kommunale afsnit. Som udgangspunkt bidrager Odder Kommune og Århus Amt med de hjælpemidler, der hidtil 16

17 har været benyttet til den fælles rehabiliteringsafdeling. Den løbende udskiftning og nyindkøb af hjælpemidler påhviler hhv. Århus Amt og Odder Kommune. Der kan være mindre etableringsomkostninger. Der vil være stigende udgifter til kørsel ved hjemmetræning + hjemmebesøg. Der kan evt. være fordele ved at lease en bil til rehabiliteringsafdelingen. Forventet start Det forventes, at den fælles rehabiliteringsafdeling på Odder Sygehus kan starte d. 1. januar På Odder Sygehus er der ledige lokaler til indretning af rehabiliteringsafdelingen. Der skal ske mindre ombygninger, før der er klar til indflytning. Odder Kommune vil få mulighed for indflydelse på indretningen af lokalerne i rehabiliteringsafdelingen. Finansiering Alle fælles udgifter deles mellem Århus Amt og Odder Kommune efter en fordelingsnøgle baseret på antallet af sengepladser. Det daglige ansvar for budgettet påhviler de respektive ledelser på de to afsnit. I tilfælde af budgetoverskridelser vurderes konsekvenserne heraf på møder i styregruppen for sundhedsaftalen. Evaluering Der afholdes kvartalsvise møder i styregruppen om sundhedsaftalen suppleret med deltagelse af ledelserne på genoptrænings- og rehabiliteringsafdelingen. 17

18 4. Samarbejde om korttidspladser og vagtberedskab Baggrund: Odder Kommune og Århus Amt ønsker i et samarbejde fleksible løsninger i lokalmiljøet for borgeren med et akut behov, hvor der ikke kræves sygehusindlæggelse. Den ældre borger kan have behov for ekstra hjælp eller overvågning i en periode, hvor vedkommende er mere sårbar evt. på grund af akut opstået sygdom, ændret funktionsniveau eller ændrede livsvilkår ( f.eks. syg ægtefælle). Der er desuden behov for at kunne lave en intensiv vurdering af borgeren i vante omgivelser for at kunne tilbyde den rigtige hjælp/ boligtilbud. Det er en fælles holdning mellem amt og kommune, at styrke den forebyggende indsats ved at den ældre borger, som er i en akut situation, forbliver i vante omgivelser, så længe det kan lade sig gøre både praktisk og sundhedsmæssigt forsvarligt. Formål: At sikre den ældre borger en individuel tilpasset løsning med udgangspunkt i Sundhedsaftalen At sikre den ældre borger akut hjælp/bistand ud fra den enkeltes behov i en afgrænset periode - perioden er afhængig af tilbudet. At undgå unødvendige indlæggelser / genindlæggelser Målgruppe: Ældre borgere i Odder Kommune, som af fysisk, psykisk eller social årsag ikke kan klare sig i eget hjem med hjemmepleje, men som har behov for sygepleje, observation, vurdering, træning eller behandling uden at der kræves hospitalsindlæggelse. Målgruppen kan også være terminale/døende, der ønsker at være i eget hjem, hvor ordningen kan være aflastning for pårørende med plejeorlov. Viften af tilbud Der er en bred vifte af tilbud i Odder området. Der tages udgangspunkt i de eksisterende tilbud i lokalområdet - kombineret med nye tilbud. Udgangspunktet er, at borgeren skal forblive i lokalområdet, hvis der ikke er behov for indlæggelse. 1) Borgeren kan tilbydes vagtberedskab/fast vagt i hjemmet i en kortere periode for at se tiden an. Praktiserende læge kan evt. aftale tid på Odder Sygehus dagen efter til nærmere udredning/undersøgelse. Praktiserende læge kan også rekvirere besøg fra det distriktsgeriatriske team, som er specialister i sygdomme og sygdomsforløb hos ældre. Her må dog beregnes ventetid på 1-2 uger. 2) Borgeren kan tilbydes ophold på en af Odder Kommunes 10 korttidspladser, hvoraf én plads fungerer som en akut korttidsplads med ophold på maksimalt 5 dage. Det kan ske både som forebyggelse til en sygehusindlæggelse (aflastning), men også i forbindelse med udskrivelse fra sygehus, f.eks. hvis borgeren skal vente på at kunne flytte i en ny (pleje-)bolig 18

19 3) Borgeren kan komme i et træningstilbud via den fælles genoptrænings- og rehabiliteringsafdeling på Odder Sygehus. Lokal forankring af tilbudene I den hidtidige ældreaftale har der været et forsøg med mulighed for at rekvirere vagtberedskab (fast vagt) fra Århus Kommunehospitals (nu Århus Sygehus) afløserkontor, som også står for det vagtberedskab, der er etableret i ældreaftalen mellem Århus Amt og Århus Kommune. Vagtberedskab er en ordning, der giver de praktiserende læger mulighed for i et samarbejde med hjemmeplejen at rekvirere fast vagt til borgere i eget hjem. Ordningen har ikke været udnyttet optimalt. Det skyldes dels, at ordningen ikke har været tilstrækkelig fleksibel - der har bl.a. været transporttid (fra Århus) og unødige transportudgifter (taxa), og der har ikke været tilstrækkelig opmærksomhed på ordningen. Hertil kommer, at en fast vagt fra Århus ikke har det samme kendskab til Odder Kommune og dets øvrige tilbud. Det betyder, at fast vagt ordningen kommer til at stå isoleret fra de øvrige tilbud i lokalområdet. Det er ikke hensigtsmæssigt. I den nye sundhedsaftale er der et ønske om at binde tilbudene bedre sammen. Derfor er det besluttet, at vagtberedskabsordningen pr. 1. juni 2005 i stedet forankres lokalt, med fysisk placering på Odder Kommunes Sundhedscenter / Ørting Lokalcenter. Det giver mulighed for at skabe en god sammenhæng til Odder Kommunes tilbud om korttidspladser, som også fysisk er placeret på Odder Kommunes Sundhedscenter / Ørting Lokalcenter. En lokal forankring af tilbudene giver større mulighed for samspil mellem de forskellige lokale tilbud - og optimal udnyttelse af personaleressourcerne. Ansættelse af personale til vagtberedskabet vil ske i Odder Kommunes vikarkorps og på Odder Kommunes Sundhedscenter. Tilbud om fast vagt via vagtberedskab Det er de praktiserende læger og vagtlæger, der kan rekvirere fast vagt. Rekvirering af fast vagt bør ske i samarbejde med borgerens lokalcenter/hjemmeplejen, således at de får mulighed for at vurdere, om de selv kan løse opgaven, inden der tages kontakt til vagtberedskabsordningen. Læger fra geriatrisk team og det palliative team kan ligeledes rekvirere fast vagt til borgere i hjemmet. Der er følgende kriterier for bestilling af fast vagt: Der skal være tale om en akut opstået situation Den faste vagt kan rekvireres af den praktiserende læge/vagtlæge eller hjemmesygeplejersken efter samråd med lægen idet; Patienten skal være vurderet af egen læge eller læge fra det geriatriske eller det palliative team 19

20 Er det vagtlæge eller vikarlæge, der ønsker at rekvirere en fast vagt til en patient/borger, skal patienten/borgeren være tilset af en læge indenfor de seneste 24 timer Patienten/borgeren skal som hovedregel være fyldt 60 år. Der er dog mulighed for dispensation i tilfælde af terminalfaseproblematik Den faste vagt kan maksimalt rekvireres for 3 sammenhængende aftener og nætter svarende til i alt 6 vagter. Det er også muligt kun at rekvirere f.eks. nattevagter. Der er følgende kriterier for genbestilling af faste vagter: Genbestilling kan imødekommes ved forværring eller ændring i patientens/borgerens tilstand Ved genbestilling skal egen læge vurdere behov for evt. tilsyn af distriktsgeriatrisk team. Normering/personalesammensætning Det skal nærmere afklares hvilke personalegrupper, der skal varetage opgaven. Der vil være behov for et løft i normeringen for at kunne varetage vagtberedskabsfunktionen. Tidligere har der været afsat kr. til vagtberedskabet, hvor Århus Amt har betalt kr. og Odder Kommune har betalt kr. Starttidspunkt Den nye vagtberedskabsordning kan træde i kraft pr. 1. sept Finansiering: I den nye sundhedsaftale afsættes kr. til formålet. Vagtberedskabsordningen finansieres med kr. af Odder Kommune og kr. af Århus Amt. Odder Kommune har finansieret en ekstra akut korttidsplads ( kr.). Evaluering Der udarbejdes månedlige opgørelser over forbruget af vagtberedskabet her skal bl.a. fremgå hvem, der rekvirerer ydelserne. Odder Kommune har ansvaret for den løbende rapportering af forbrug og budgetopfølgning til styregruppen. Styregruppen drøfter løbende, om samspillet mellem de forskellige tilbud fungerer optimalt. Drøftelserne vil ske med udgangspunkt i konkrete cases. 20