Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 26. marts 2009

Transkript

1 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 26. marts 2009 Bilag til sag nr. 1 Emne: Medicinering i psykiatrien 1 bilag

2 Til: Underudvalget for psykiatri og socialområdet Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge Hillerød Opgang Blok B Telefon Direkte Web Dato: 10. marts 2009 Medicinering i psykiatrien Den medicinske behandling i psykiatrien adskiller sig ikke fra behandling af somatiske sygdomme, idet den bygger på en videnskabeligt dokumenteret effekt med baggrund i talrige studier af virkninger og bivirkninger. Specielt for psykiatrien er, at behandlingsmetoder som psykoterapi, miljøterapi og forskellige sociale foranstaltninger ofte er en integreret del af patientbehandlingen. Den medicinske behandling af psykiatriske sygdomme er effektiv og ofte nødvendig, for at patienten kan indgå og have glæde af de nævnte terapiformer. De fleste psykiatriske sygdomme har formentlig en eller flere biologisk faktorer, der forårsager eller medvirker til sygdommens udvikling og de symptomer patienten har. De medicinske præparater der anvendes, påvirker de biologiske forstyrrelser, der er forbundet med de forskellige psykiatriske sygdomme. Psykofarmaka Lægemidler, der anvendes til behandling af psykiatriske sygdomme, psykofarmaka, kan groft inddeles i midler mod psykoser herunder skizofreni, midler mod depression, midler mod bipolar affektiv (manio-depressiv) sindslidelse samt nerve- og sovemedicin. Ud over de ønskede effekter har al medicin også en række uønskede effekter (bivirkninger). Nogle præparater anvendes i den akutte behandlingsfase andre skal patienten tage over længere perioder. Atter andre har forebyggende effekt overfor særlige diagnosegrupper. Inden for psykiatrien har der især været fokus på bivirkninger i forhold til ældre antipsykotisk medicin. Dette skyldes, at de tidligere antipsykotiske præparater er forbundet med risiko for udvikling af en række væsentlige bivirkninger. Det drejer sig særligt om bevægeforstyrrelser, som kan have vedvarende konsekvenser for det enkelte menneske. Den nye generation af antipsykotisk medicin har andre bivirkningsprofiler, der af patienterne opleves som mere tålelige. Dette er et stort fremskridt, fordi patienter ofte skal tage medicin i lange perioder. For at finde det rigtige præparat til det enkelte menneske kan det være nødvendigt at afprøve flere præparater.

3 Mange af de psykiatriske sygdomme har en tilbøjelighed til at vende tilbage også efter et succesfuldt behandlingsforløb. For at forhindre tilbagefald, er det vigtigt at fastholde patienten i behandling. Tilbagefald kan medføre genindlæggelse og forlængelse eller forværring af sygdomsforløbet. Det er afgørende vigtigt, at patienten er velinformeret dels om baggrund for behandling og dels om hvad der kan forventes af virkninger og bivirkninger. I psykiatrien er det et krav, at der gives mundtlig såvel som skriftlig lægemiddelinformation til alle patienter, når de får ordineret et nyt præparat, ligesom man løbende vurderer effekt og bivirkninger af medicinen. Kvalitet i den medicinske behandling Det kræver en betydelig indsigt i de enkelte psykofarmakas virkninger og bivirkninger at yde den bedst mulige behandling. Da udvalget af lægemidler er stort og svært at gennemskue, er Psykiatriens Lægemiddelkomité ved at udarbejde et standardsortiment over de psykofarmaka, der som udgangspunkt skal anvendes i patientbehandlingen i Region Hovedstadens Psykiatri. Komiteens eksperter udvælger her de midler, som er fundet mest effektive, og som samtidig både er de sikreste og billigste. Ved at have et begrænset udvalg af præparater til rådighed, opnår lægen et langt større kendskab til det enkelte præparats effekt og kan dermed optimere den medicinske behandling af patienterne. Man må dog være opmærksom på, at der stadig kommer nye præparater på markedet, ligesom der publiceres ny viden om de allerede kendte præparater. Lægemiddelkomitéen er også involveret i udarbejdelsen af kliniske retningslinjer på lægemiddelområdet. De kliniske retningslinjer sammenfatter lovgivning og best practice inden for det givne område og skal sikre, at patienten tilbydes en opdateret og evidensbaseret medicinsk behandling. Endelig skal retningslinjerne leve op til standarderne fra de to kvalitetsmodeller Joint Commission og Den Danske Kvalitetsmodel, som regionen skal akkrediteres efter i 2011 og Siden regionsdannelsen har Psykiatrien været i færd med at harmonisere retningslinjerne fra de forskellige fusionsparter, så Region Hovedstadens Psykiatri kan tilbyde ensartet behandling af høj kvalitet overalt i regionen. Man er i de senere år blevet mere opmærksom på den meget effektive, men desværre også vanedannede nerve- og sovemedicin, som anvendes til behandling af angst og søvnforstyrrelser. Efter blot få ugers brug udvikles fysisk afhængighed, og til gengæld aftager virkningen også efter kort tids brug. Mange patienter har et årelangt forbrug bag sig, som gør det svært at komme ud af behandlingen igen på grund af abstinenser. Som opfølgning på Sundhedsstyrelsen skærpede vejledning for anvendelsen af afhængighedsskabende lægemidler, der udkom sidste sommer, har Psykiatriens lægemiddelkomité udarbejdet retningslinjer for ordination og nedtrapning af nerve- og sovemedicin. Konkrete projekter Et psykiatrisk behandlingsforløb er ofte langvarigt og behandlingen forbundet med bivirkninger. For nogle patienter er det ydermere nødvendigt at anvende en kombination af flere psykofarmaka for at opnå tilstrækkelig effekt. Derfor er det til stadighed rele- Side 2

4 vant at forsøge en opkvalificering af behandlingen, og flere medicinkvalificeringsprojekter er således forankret i Region Hovedstadens Psykiatri. Her skal nævnes tre projekter, der har fokus på polyfarmaci det vil sige behandling med flere psykofarmaka samt anvendelsen af nerve- og sovemedicin. MTV projekt omkring polyfarmaci med antipsykotika Projektet har til formål at finde metoder, som kan medvirke til en begrænsning af polyfarmaci med antipsykotika. Man har blandt andet gennemført et interventionsstudie, hvor man gennem undervisning har søgt at ændre personalets viden, holdninger og praksis på medicinområdet. Der har i forlængelse af projektet været afholdt en række undervisningsarrangementer rettet mod sundhedspersonale i regionen. Samarbejde med primærsektoren Overgange mellem sektorer er overalt et svagt punkt i behandlingssystemet. Med fokus på at kvalificere medicineringen arbejder et udvalg under lægemiddelkomitéen med at forbedre samarbejdet med primærsektoren. Indsatserne omhandler blandt andet undervisning af de praktiserende læger i anvendelsen af psykofarmaka med særlig vægt på nerve- og sovemedicin samt at sikre et højere informationsniveau fra hospitalet til den praktiserende læge omkring patientens medicinske behandling. Udvalget skal samtidig undersøge uhensigtsmæssig brug af nerve- og sovemedicin og forekomsten af polyfarmaci, Medicinkvalificeringsprojekt på Ringbo Region Hovedstadens Psykiatri er i samarbejde med Københavns Kommunes Socialforvaltning ved at opstarte et medicinkvalificeringsprojekt på botilbudet Ringbo. Projektets sigte er at kvalificere medicineringen af beboerne i forhold til polyfarmaci og at reducere forbruget at nerve- og sovemedicin ved at motivere beboerne til nedtrapning. Det er indlejret i dette projekt at vurdere et muligt alternativ til angstdæmpende medicin øreakupunktur som har været anvendt sporadisk nogle steder i landet, dog uden at der foreligger systematiske undersøgelser af virkningen. Øreakupunktur anvendes også i et vist omfang på Ringbo, men uden at Psykiatrien har været involveret og uden en systematisk opsamling af data med henblik på en vurdering af effekten. Patientsikkerhed den rette medicin til den rette patient Medicingivning er en kompliceret proces. De mange arbejdsgange fra personalet ophælder medicinen og til den gives til patienten, øger risikoen for at der opstår fejl. I den seneste opgørelse af det psykiatriske personales indberetninger over utilsigtede hændelser vedrørte halvdelen af hændelserne medicineringsfejl, hvilket er på linje med de andre hospitaler i regionen. I alt blev der indberettet 464 medicineringsfejl i løbet af et år, men set i sammenhæng med hvor mange gange der gives medicin til på alle regionens psykiatriske afsnit, ambulatorier og distriktspsykiatriske enheder, er dette et forsvindende lille tal. De utilsigtede hændelser medfører meget sjældent skade Side 3

5 hos patienten, men forebyggelse af fejl inden for medicineringsområdet er en vigtigt del af psykiatriens patientsikkerhedsarbejde. Udgangspunktet for indberetning af en utilsigtet hændelse er, at vi skal lære af vores fejl og dermed undgå, at den samme fejl opstår igen. Personalet kommer på arbejde for at yde deres bedste, og når der alligevel opstår fejl, må det være fordi, at systemet for fx medicingivning ikke er tilstrækkelig godt. Patientsikkerhedsarbejdet handler i denne forbindelse om at finde bristerne og at definere systemer og procedurer, der i højere grad forebygger, at fejlene sker. Psykiatrien kører aktuelt en kampagne om De seks internationale patientsikkerhedsmål, hvoraf det første mål netop adresserer medicingivningen gennem sikker patientidentifikation. Målet er at personalet skal undgå forveksling af patienter ved altid at spørge patienten om både navn og cpr- nummer forud for alle procedurer. Socialpsykiatrien Der har i de seneste år været en del opmærksomhed omkring varetagelsen af medicineringen i de sociale tilbud. I Psykiatrien har man i 2008 udarbejdet fælles retningslinjer for speciallægebetjening af beboere i socialpsykiatriske botilbud. Det understreges her, at beboerne i behandlingsmæssigt øjemed skal betragtes som ambulante patienter og derfor skal følges på lige fod med øvrige psykiatriske patienter i ambulant regi. Dette indebærer blandt andet en årlig gennemgang af patientens medicin, og der stilles samtidig skærpede krav til lægernes journalføring og til informationsniveauet mellem læger og det øvrige personale. I 2008 er der ligeledes udarbejdet fælles retningslinjer for medicingivning i de botilbud, der drives af regionen, og i forlængelse heraf er der stillet krav om, at alt ikkesundhedsfagligt personale i botilbuddene skal gennemføre et grundlæggende medicinkursus. Psykiatrien følger blandt andet op på medicineringsprocessen i botilbuddene på de halvårlige tilsyn. Side 4

6 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 26. marts 2009 Sag nr. 2 Emne: Afrapportering om anvendelse af tvang i psykiatrien 1 bilag

7 Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet Afrapportering om anvendelse af tvang i psykiatrien xx. april 2009 UDKAST

8 Indholdsfortegnelse 1. Udvalgets kommissorium 3 2. Tvang grundlæggende principper i psykiatriloven 3 3. Tilladte tvangsindgreb 4 4. Anvendelse af tvang i psykiatrien 5 5. Indsatser for at nedbringe brugen af tvang 5 6. Udvalgets drøftelser 6 2

9 1. Udvalgets kommissorium Underudvalget for psykiatri og socialområdet har fået i opdrag at belyse brugen af magtanvendelse i psykiatrien, herunder kortlægge arbejdet med at finde alternativer til brug af bæltefiksering og andre former for magtanvendelse. Underudvalget skal afrapporterer til forretningsudvalget og regionsrådet henholdsvis den 21. og 28. april Underudvalget har drøftet brugen af magtanvendelse og alternativer hertil på møderne den 18. februar og den 26. marts Som indledning til drøftelserne er udvalget præsenteret for, hvordan Region Hovedstadens Psykiatri arbejder med området. 2. Tvang - grundlæggende principper i psykiatriloven Behandlingen af patienter i det danske sundhedsvæsen kan som altovervejende hovedregel alene ske med patientens samtykke. Det fremgår af bestemmelserne om patienters rettigheder i Sundhedsloven. Der gælder imidlertid særlige regler i psykiatrien, idet det i særlige tilfælde kan være nødvendigt og ligefrem en pligt - at anvende tvang over for psykiatriske patienter af hensyn til patienten selv eller andre personer. Reglerne om anvendelse af tvang i psykiatrien står i lov om anvendelse af tvang i psykiatrien også kaldet Psykiatriloven. Det er en grundtanke i psykiatriloven, at tvang skal begrænses mest muligt. Derfor indeholder loven nogle generelle principper for anvendelsen af tvang. Et vigtigt princip er, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at få patienten til at medvirke frivilligt. Hvis det kan lade sig gøre i den konkrete situation, skal patienten desuden have en passende betænkningstid. Hvis det ikke er muligt at få patienten til at medvirke frivilligt, skal der handles efter mindste middels princippet. Det vil sige, at den mindst indgribende løsning skal benyttes, og at den anvendte tvang skal stå i rimeligt forhold til, hvad man ønsker at opnå. Tvang må altså ikke være standardsvaret på alle problemer eller konflikter. Tvang skal udøves så skånsomt som muligt, og der skal tages størst muligt hensyn til patienten. Det er et grundlæggende princip, at patienten ikke må opleve unødig krænkelse eller ulempe. 3. Tilladte tvangsindgreb Psykiatriloven regulerer og beskriver de former for tvang, det er tilladt at bruge på de psykiatriske centre. De tilladte tvangsindgreb ifølge psykiatriloven er: 3

10 frihedsberøvelse o tvangsindlæggelse o tvangstilbageholdelse o tilbageførsel tvangsbehandling o tvangsmedicinering o elektrostimulation o behandling af legemlig lidelse tvangsfiksering beskyttelsesfiksering brug af fysisk magt indgivelse af beroligende medicin i forbindelse med brug af fysisk magt brug af personlige alarm- og pejlesystemer og særlige dørlåse aflåsning af døre i afdelingen personlig skærmning (konstant overvågning) i mere end 24 timer personlig hygiejne under brug af tvang. Tvangsindlæggelse eller tvangstilbageholdelse Patienten kan blive frihedsberøvet (tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt), hvis patienten er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der må ligestilles hermed. Herudover skal der med indlæggelsen være udsigt til helbredelse eller en betydelig og afgørende bedring af patientens tilstand, eller patienten skal være til væsentlig fare for sig selv eller andre. Tvangsbehandling Hvis det mod patientens vilje er nødvendigt at give psykiatrisk behandling, skal de samme betingelser, som gælder for tvangsindlæggelse og tvangstilbageholdelse, være opfyldt. Tvangs- og beskyttelsesfiksering Patienten må kun spændes fast (tvangsfikseres), hvis det skønnes nødvendigt ud fra et eller flere af de følgende hensyn: 1. Patienten udsætter sig selv eller andre for nærliggende fare for at lide skade på legeme og helbred, 2. Patienten forfølger eller på anden måde groft forulemper de andre patienter, eller 3. Patienten laver hærværk af betydeligt omfang. En fastspændt patient skal have fast vagt. Fastspænding foretages med bælte og beslutning herom skal tages af en læge. I sjældne tilfælde kan overlægen beslutte, at der også skal anvendes hånd- og fodremme samt handsker. Det er tilladt at spænde en patient fast for at forhindre, at han eller hun utilsigtet udsætter sig selv for væsentlig fare (beskyttelsesfiksering). Målgruppen vil overvejende være patienter, der er demente. 4. Anvendelse af tvang i psykiatrien Det fremgår af Sundhedsstyrelsen rapport Anvendelse af tvang i psykiatrien 2007, november 2008, at anvendelsen af tvang i 2007 på landsplan er nogen- 4

11 lunde stabil i forhold til 2006-opgørelsen. På landsplan blev 21,2 procent af de psykiatriske patienter i 2007 (og i 2006) berørt af en form for tvangsforanstaltning. Det svarer til 0,9 pr indbyggere. For Region Hovedstadens Psykiatri er tallet 1,3 pr indbyggere. Det tal er ikke overraskende. Hovedstadsregionen rummer en højere andel af psykisk syge end resten af landet, og vi har samtidig en højere andel af de meget vanskelige patienter. Den 1. januar 2007 trådte den reviderede psykiatrilov i kraft. Formålet med revisionen er blandt andet at nedbringe langvarige fikseringer. Ifølge Sundhedsstyrelsen er der i 2007 i hele landet sket et fald i antallet af patienter, som er blevet bæltefikseret i mere end 48 timer (fra 720 i 2006 til 588 i 2007). I 2007 dækker Region Hovedstadens Psykiatri 35 procent af det samlede antal af bæltefikseringer i mere end 48 timer. Tilsvarende viser opgørelsen, at ud af det samlede antal af personer, der blev bæltefikseret, var i alt 37 procent indlagt i Region Hovedstadens Psykiatri. Begge procenter er forholdsvis lave i relation til, at Region Hovedstadens Psykiatri dækker ca. 40 procent af den samlede psykiatri i Danmark. De lave procenter skal yderligere ses i lyset af, at Region Hovedstadens Psykiatri rummer mere end 40 procent af det samlede antal skizofrene i Danmark. 5. Indsatser for at nedbringe brugen af tvang Der er iværksat følgende indsatser i Region Hovedstadens Psykiatri for at nedbringe brugen af tvang: Der er nedsat en Komite for Patientrettigheder og Tvang som en del af Psykiatriens Kvalitetsorganisation. Komiteen skal bidrage til at skabe en kultur for løbende læring, så personalet er rustet til at håndtere de svære etiske situationer i samarbejde med patienten og de pårørende. Der indgår en pårørende- og en brugerrepræsentant i Komitéen. I 2008 har risikovurdering været det overordnede tema for Komite for Patientrettigheder og Tvang. Risikovurdering af patienterne sætter fokus på at sikre handling, før der bliver behov for at anvende tvang. Erfaringer fra det nationale gennembrudsprojekt om tvang i psykiatrien er ved at blive samlet med henblik på at sprede god praksis til hele Region Hovedstadens Psykiatri. På uddannelsesområdet har Region Hovedstadens Psykiatri vedtaget en fælles praksis for forebyggelse af konflikter. Der bliver løbende udbudt kurser om kommunikation og fysisk magtanvendelse til plejepersonalet. Der udbydes ca. 300 pladser om året. Som noget nyt udbydes der i 2009 kurser til nøglepersoner, som skal sikre opfølgning på det enkelte psykiatriske center. Derudover bliver der udbudt fagspecifikke kurser i voldsforebyggelse til blandt andet læger. Der er i 2008 vedtaget fælles retningslinjer for, hvordan patienten skal observeres i de forskellige faser af en indlæggelse. Formålet er at skabe fælles praksis og sikre, at patienten følges tæt med henblik på at mindske brugen af tvang. 5

12 Der er i 2008 vedtaget fælles retningslinjer for, hvordan bæltefikserede patienter skal observeres af personalet. Formålet er at skabe fælles praksis og bidrage til, at varigheden af en bæltefiksering bliver kortere. Der er i 2008 vedtaget fælles retningslinjer for eftersamtaler med patienter, hvor der har været anvendt tvang. Retningslinjerne bygger på erfaringer fra de psykiatriske centre og skaber en fælles praksis for eftersamtalerne. Der er i 2008 vedtaget fælles retningslinjer for såkaldt faldscreening. Det drejer sig om de ældre psykiatriske patienter, som ofte har faldulykker. Retningslinjerne skaber fælles praksis og forventes at mindske antallet af beskyttelsesfikseringer for gruppen af ældre psykiatriske patienter. Ombygning og nybyggeri i Region Hovedstadens Psykiatri foregår ud fra et patientsikkerhedsperspektiv. De rette bygninger kan medvirke til at nedbringe anvendelse af tvang. Overvågning af anvendelse af tvang har høj prioritet i Region Hovedstadens Psykiatri. I 2008 har der været tekniske vanskeligheder med at få adgang til de indberettede data fra Sundhedsstyrelsen. Det forventes, at der i 2009 bliver igangsat en halvårlig overvågning af anvendelse af tvang med henblik på at nedbringe brugen heraf. 6. Udvalgets drøftelser 6

13 REGION HOVEDSTADEN Underudvalget vedrørende psykiatri- og socialområdets møde den 26. marts 2009 Sag nr. 3 Emne: Afrapportering om forberedelse til akkreditering i psykiatrien 1 bilag

14 Region Hovedstaden Underudvalget for psykiatri og socialområdet Afrapportering om aktuel forberedelse til akkreditering xx. april 2009 UDKAST

15 Udvalgets kommissorium Regionsrådet vedtog den 16. december 2008 et delkommissorium om forberedelse til akkreditering for Underudvalget for psykiatri og socialområdet: Underudvalget drøfter regionens aktuelle forberedelser til akkreditering ved Den Danske Kvalitetsmodel og Joint Commission International med særlig vægt på psykiatrien. Udvalget skal sammen med underudvalget for hospitalsområdet og underudvalget for praksis og forebyggelsesområdet afrapportere til regionsrådet i maj Underudvalget har drøftet de aktuelle forberedelser til akkreditering på møderne den 19. januar, 18. februar og den 26. marts Som indledning til drøftelserne er udvalget præsenteret for akkrediteringsstrategien generelt i Region Hovedstaden samt de aktuelle forberedelser der pågår i Region Hovedstadens Psykiatri. Forberedelse til akkreditering i regionen Regionsrådet traf i august 2008 beslutning om en akkrediteringsstrategi der omfatter akkreditering ved såvel den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) og Joint Commission International (JCI). Regionens drøftelser vedrørende akkrediteringsstrategien tager afsæt i Region Hovedstadens Kvalitetsstrategi , status for den Danske Kvalitetsmodel og det hidtidige kvalitetsarbejde i regionens virksomheder, herunder erfaringerne med international akkreditering ved Joint Commission International. Akkreditering efter den Danske Kvalitetsmodel, som efter planen skulle påbegyndes ultimo 2009, blev i Økonomiaftalen for 2009 mellem regeringen og Danske Regioner, udsat til medio Regionens virksomheder skal først akkrediteres i Hovedfokus er, at hospitalerne og psykiatrien skal akkrediteres ved DDKM. Region Hovedstaden deltager uændret i udvikling og videreudvikling af DDKM, og regionen er stærkt optaget af udviklingen af en national, tværsektoriel akkrediteringsmodel, der kan understøtte hele patientforløbet og binde sundhedsvæsenets aktører tættere sammen. Hidtidig akkreditering og arbejde med standarder De tidligere H:S hospitaler er akkrediteret tre gange efter JCI s internationale standarder. De tidligere amtshospitaler i regionen har arbejdet med at definere egne standarder for kvalitet, monitorere disse og følge op herpå, bl.a. ved at gennemføre interne besøg i mindre skala og uden samarbejde med en ekstern akkrediteringsorganisation. 2

16 Det vurderes, at regionens hospitaler allerede nu opfylder en del af DDKM standarderne, hvilket skyldes flere års arbejde med at opfylde kvalitetsstandarder samt et systematisk arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetsvurdering generelt. Akkrediteringsstrategien skal sikre den nødvendige samordning af kvalitetsarbejdet i regionen for at kunne tilvejebringe ensartede tilbud og kvalitetsniveau til borgerne. Den fælles akkrediteringsstrategi er således en væsentlig forudsætning for virkeliggørelsen af hospitals- og psykiatriplanerne, der indebærer samordning af en række funktioner på tværs af matrikler og tidligere amtsgrænser. DDKM og JCI Temaerne og kravene i standarderne i DDKM er meget inspireret af og berører de fleste temaer i JCI s standarder. På visse områder er JCI standarderne mere deltaljerede, komplekse og går mere i dybden. Men som udgangspunkt er der fin sammenhæng i kravene i de to sæt af standarder. På grund af det store emnemæssige sammenfald mellem DDKM og JCI er det muligt at udarbejde regionale vejledninger på en sådan måde, at de adresserer begge sæt af standarder. Dette har meget stor betydning, da vejledningerne og ikke standarderne, er det primære arbejdsredskab for medarbejderne i relation til akkreditering. Klinikerne skal således ikke forholde sig til de to sæt standarder, men til de udarbejdede retningsliner. Fastholdelse af fremdrift i regionens kvalitetsarbejde Region Hovedstaden er stærkt optaget af at fastholde fremdrift og niveau i kvalitetsarbejdet for alle virksomheder. Dette synes ekstra vigtigt i de kommende år, der vil være præget af fusioner og sammenlægninger. Erfaringen fra især JCI akkrediteringen er, at der er opnået en lang række forbedringer og en betydelig ledelsesmæssig og organisatorisk stringens internt på det enkelte hospital og en større ensartethed hospitalerne imellem. Det er regionens opfattelse, at akkreditering vil være et stærkt redskab i skabelsen af en fælles regional kvalitets- og sikkerhedskultur. Dertil kommer, at samarbejdet med JCI har været årsag til en førende position indenfor patientsikkerhed og klinisk kvalitet. En uventet gevinst har været, at international akkreditering har været den mest virksomme faktor for implementering af dansk sundhedslovgivning på hospitalerne, herunder sikring af et tilstrækkeligt fokus på lovgivningen om patientrettigheder. Akkrediteringsstrategien skal desuden revurderes i lyset af udviklingen af DDKM, idet det ikke er optimalt på langt sigt at skulle fungere med to akkrediteringssystemer. 3

17 Forberedelse til akkreditering i psykiatrien Psykiatrien er en ny virksomhed, som skal finde et fælles niveau for måden at arbejde med kvalitetskrav og kvalitetsmål på. De psykiatriske centre, der hører til det tidligere H:S, har som nævnt ovenfor arbejdet efter internationale kvalitetsstandarder, mens de tidligere amtslige centre har arbejdet efter deres egne kvalitetsstandarder. Således har centrene meget forskellige udgangspunkter for akkrediteringsarbejdet. Den forskellighed afspejles også i kvalitetsdokumenterne (politikker, vejledninger og instrukser), som aktuelt gennemgår en harmoniseringsproces, så de samme retningslinjer gør sig gældende på alle de psykiatriske centre. Her er det en særlig udfordring, at psykiatriens kvalitetsdokumenter ikke udgives i ét, men i fem forskellige elektroniske systemer. I forberedelsesarbejdet har psykiatrien særligt fokus på følgende fire områder. Ledelsesforankret kvalitetsudvikling Psykiatrien er meget bevidst om, at processen skal være båret af ledere. Psykiatriens Kvalitetsråd er derfor reorganiseret og fremstår så der i endnu højere grad skabes sammenhæng mellem ledelse og kvalitetsudvikling. Uddannelse Psykiatrien prioriterer, at organisationens forskellige lag hurtigt kan være informerede om, hvad der skal ske, om deres rolle i forberedelsesarbejdet og om hvordan det kommer til at påvirke hverdagen. Der afholdes i første halvår af 2009 en række kurser, temadage og møder på alle niveauer i organisationen (ledelser, kvalitetsorganisation, administration og frontpersonale), så alle er velinformerede i forhold til de opgaver, som de skal løfte. Det er for eksempel vigtigt at få slået fast, er det ikke er nødvendigt, at klinikerne kender indholdet af kvalitetsstandarderne, men de skal til gengæld vide, hvad der står i vejledningerne. Herudover uddannes en del af administrationens medarbejdere til projektledere for at være rustet til de kommende projektopgaver, som ofte vil gå på tværs af administrationens stabe og foregå i samarbejde med klinikken. Udarbejdelse og harmonisering af politikker, vejledninger og instrukser Produktionen af vejledninger omhandler dels den regionale udarbejdelse og harmonisering af de vejledninger, der gælder for alle hospitaler i regionen, dels de psykiatrispecifikke kvalitetsdokumenter, som håndteres i eget regi. Psykiatrien har indledningsvis oprettet en større database, som giver overblik over, hvilke kvalitetsdokumenter vi på nuværende tidspunkt har, og hvilke vi skal igangsætte udarbejdelsen af. Databasen giver samtidig overblik over de områder, hvor der er krav om monitorering i form af indsamling af kvalitetsdata. 4

18 Implementering i klinikken Psykiatriens kvalitetsorganisation sikrer udarbejdelsen af vejledningerne, mens den efterfølgende implementeringsopgave er forankret i klinikken således, at det, der står i vejledningerne, at vi skal gøre, også rent faktisk er det, som vi gør. Fokus for klinikken er ikke standarderne, men vejledninger og instrukser, som medarbejderne forventes at kende. Implementeringen involverer centrenes lokale kvalitetsorganisation og er en ledelsesopgave, som understøttes af centrenes kvalitetskoordinatorer, der fungerer som bindeled mellem medarbejdere, ledelse og kvalitets- og udviklingsafdelingen i kvalitetsarbejdet. Udvalgets drøftelser 5