At beskrive retningslinjer for køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati (HIE)

Transkript

1 Køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati Kirsten Wisborg, februar 2010 Formål At beskrive retningslinjer for køling af nyfødte med hypoxisk iskæmisk encephalopati (HIE) Patientgruppe Mature nyfødte med moderat eller svær HIE Definition af begreber Hypoxisk iskæmisk encephalopati: Encephalopati betinget af iltmangel. Kliniske tegn på encephalopati er kramper eller nedsat respons på stimuli/nedsat tonus/svage eller manglende sutterefleks/moro samt abnormt aeeg (kramper eller abnorm baggrundsaktivitet) Asfyksi ved fødslen: Kritisk iltmangel hos fosteret medførende insufficient respiration efter fødslen og metabolisk acidose. aeeg: Amplitude integreret electroencephalogram Indikation: Nyfødte med gestationsalder 36 uger 1 og <6 timer gamle 2 1. Ikke evidens for effekt og bivirkninger ved kølebehandling af børn med gestationsalder <36 uger. Indikation for behandling af børn med gestationsalder , må vurderes i hvert enkelt tilfælde. 2. Kølebehandling af børn, der i øvrigt opfylder kriterierne for køling, men er 6 12 timer gamle, vurderes i hvert enkelt tilfælde. og Mindst ét af følgende kriterier: Apgar score efter 10 minutter <6 Acidose inden for de første 60 leveminutter (Ph<7,00 eller BE < 16 i navlearterie/ arterieblod) Behov for ventilation (tube eller maske) efter 10 minutter og Moderat eller svært encephalopatisk Encephalopati kriteriet for køling er opfyldt, hvis et eller flere kliniske tegn er til stede i mindst 3 af de 6 kategorier. Antallet af krydser under henholdsvis moderat og svær encephalopati definerer encephalopati graden. Hvis antallet af krydser er ens defineres graden ud fra bevidsthedsniveauet. Side 1 af 10

2 Moderat encephalopati Svær encephalopati 1. Bevidsthedsniveau Letargisk (sløv) Stuporøs eller comatøs 2. Spontan aktivitet Nedsat Ingen 3. Kropsholdning Distal fleksion, ekstension af alle ekstremiteter Decebreret 1 4. Tonus Hypoton (fokalt el generelt) Slap 5. Primitive reflekser Sutterefleks Svag Ikke tilstede Mororefleks Ufuldstændig Ikke tilstede 6. Autonome nervesystem Pupiller Sammentrukne Devierende, dilaterede el. uden respons på lys Puls Bradycard Variabel Respiration Periodisk Apnø 1. Ekstension af alle ekstremiteter, tæer pegende nedad og hoved og nakke bagud flekteret Kontraindikation: Tilfælde, hvor intensiv behandling ikke iværksættes Behandling: Behandlingen iværksættes efter genoplivning (ABC, derefter cooling). Køling: Monitorer temperatur via rectal probe straks efter genoplivning Undgå hyperthemi før køling initieres Beregn Thompson score før start af aktiv køling og registrer resultatet i journalen Anlæg NVK og NAK/perifer A kanyle før el. samtidig med start af behandling Køling startes hurtigst muligt efter fødslen ( time is brain ) og senest efter 5½ time Der tilstræbes kernetemperatur på 33,5 C (33,0 34,0 C) Mål temperaturen skal opnås i løbet af 30 minutter Registrer tidspunkt for opnåelse af 33,5 C i barnets journal. En del børn vil have denne temperatur før vi starter aktiv køling/temperaturregulering Varighed af køling: 72 timer Side 2 af 10

3 Ingen hue! Ingen/lille ble! Opvarmning: Opvarmning begyndes efter 72 timer med 0,2 C per halve time til 36,5 C Beskyt hovedet mod direkte varme. Pude under hovedet og skærm mod overvarme Undgå temperatur >37 C efter opvarmning Fortsæt monitorering under opvarmning (puls, blodtryk, temperatur, aeeg). Cave hypotension, hyperthermi og kramper Husk at udfylde registrerings ark løbende både under køling og opvarmning Antibiotika: Start sepsisbehandling efter vanlige retningslinjer Smertebehandling: Barnet smertevurderes i hele kølingsperioden Overvej morfin 0,02 mg/kg/time de første 6 timer, herefter 0,01 mg/kg/time Morfin seponeres senest, når opvarmningsfasen startes Respiration: Behov for respirationstøtte vurderes i hvert enkelt tilfælde Vanlig temperatur på indåndingsluft ved CPAP eller respiratorbehandling Tilstræb normoventilation. Hypothermi nedsætter metabolisme og CO 2 produktion og derfor behov for nedsat minutvolumen (tidalvolumen og/eller frekvens reduceres). Ingen CPAP hue! Sekretion er mere sejt ved hypothermi. Hyppig sugning og vending af barnet. Væske og ernæring: 1. døgn 60 ml/kg 2 (5) ml/kg p.o. hver 4. time (mors mælk eller bankmælk). Stige efter evne. Start evt. TPN efter 6 12 timer (1 2 ml/kg/time) Kramper: Behandles efter vanlige retningslinjer Nedsat udskillelse af fenemal ved køling. Stor variation Vær opmærksom på temperaturen ved behandling af kramper. Varmeproduktionen falder, når kramper behandles og fenemal nedsætter metabolismen. Begge med risiko for fald i temperatur under target niveau. Inotropi: Behandl efter vanlige retningslinjer Koagulation: Ved kliniske tegn på forlænget blødningstid, undersøg herfor og behandl Side 3 af 10

4 Hypocalcæmi: Behandles efter afdelingens vanlige retningslinjer Monitorering: aeeg under køling og opvarmning Pulsoximetri Transcutane gasværdier Rectal temperatur Invasivt blodtryk Thompson score dagligt Smertescoring (nedsat morfin clearence, øget behov!) Fortsæt monitorering 4 8 timer efter endt opvarmning Behandlingsmål: Sat>92%: PO 2 : > 8 kpa PCO 2 : 4,5 6,5 kpa 3 MABP: > 40 mmhg Lactat indenfor normal området Blod sukker: 3 8 mmol/l Calcium niveau efter afdelingens vanlige retningslinjer Kalium lavt i normalområdet 4 3. Resultater af blodgas analyser skal korrigeres for den lavere temperatur. Korriger den målte værdi med en faktor 0,83. Alternativt korrigeres normalområdet til 5,5 8,0 kpa. De transcutant målte gasværdier er ikke påvirket af køling. 4. Hvis hypokaliæmi i kølingsfasen behandles aggressivt, har der været rejst bekymring for opståen af sekundær hyperkaliæmi i opvarmningsfasen. Hvis der i kølingsfasen opstår hypokaliæmi med behov for behandling tilstræbes kaliumniveau lavt i normalområdet. Bivirkninger: Øget behov for inotropi Trombocytopeni Mulige bivirkninger: Respirationsdepression Hypokaliæmi Koagualtionsforstyrrelser/trombocytfunktionsforstyrrelser Hyperglycæmi Øget risiko for sepsis PPHN Ikke tilstræbte virkninger: Side 4 af 10

5 Sinus bradycardi (pulsen reduceres 14 slag/minut per grad celcius køling, slagvolumen øges) Interaktioner (terapi medikament): Nedsat metabolisme og elimination af en række farmaka (formentlig stor variation!) o Fenemal o Morfin o Dormicum o Vancuronium Ændret respons til farmaka o Nedsat effekt af morfin Undersøgelser: Blodprøver dagligt (se også registreringsskema): Syrebase Væsketal BS Lactat Mg, Ca 2+ Trombocytter CRP og leukocytter Creatinin ALAT, bilirubin PP Thompson score dagligt Overvej at underøge for metabolisk sygdom aeeg kontinuerligt under hypothermi og under opvarmning Overvej konventionel EEG første hverdag efter start af behandling Overvej ultralyd af cerebrum Overvej flowmålinger (RI) 24 og 48 timer efter fødslen Overvej MR/ MR spektoskopi Opfølgning: Børn med moderat eller svær HIE skal følges ambulant efter udskrivelse. Børnene skal ved mistanke om neurologiske senfølger henvises til fysioterapeut og efter afslutning i neonatal ambulatoriet til lokalt neuropædiatrisk ambulatorium/småbørnscenter. Alle forældre tilsendes ASQ skema, når barnet er 10 og 18 måneder gammel Baggrund: 0,5 1 af alle levende fødte rammes af moderat til svær HIE. Af disse vil 25% dø og 25% overleve med handicap. Kliniske og eksperimentelle studier har vist, at neuron død finder sted i to faser. Første fase i umiddelbar forbindelse med den hypoxiske episode og anden fase efter en latens periode på 6 eller flere timer. Anden fase er ansvarlig for en væsentlig del af det samlede celletab. Side 5 af 10

6 Køling menes at virke via en modificering af nerveceller programmeret til celledød. Studier har vist, at kroppens kerne temperatur skal under 35 C for at kunne nedsætte temperaturen i de dybt liggende dele af hjernen. Litteratur Der er publiceret 9 randomiserede studier inkluderende i mere end 800 børn med moderat til svær encephalopati. Resultaterne viser, at køling nedsætter risikoen for død og øger chancen for overlevelse uden handicap. Behandlingen er forbundet med en øget risiko for trombocytfunktionsforstyrrelse og hypotension med behov for inotropi behandling. Begge forbigående og ikke argument mod iværksættelse af behandling. Aktuelt (dec 2009) afventes resultater fra to randomiserede studier. Vil med al sandsynlighed ikke ændre hovedkonklusioner fra tidligere studier. Dokumentation Behandlingen dokumenteres i patientjournal Ansvar Vagthavende læge har ansvar for behandlingen Side 6 af 10

7 Referencer S. Jacobs, R. Hunt, W. Tarnow Mordi, T. Inder, and P. Davis. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane.Database.Syst.Rev. (4):CD003311, 2007 T. Hoehn, G. Hansmann, C. Buhrer, G. Simbruner, A. J. Gunn, J. Yager, M. Levene, S. E. Hamrick, S. Shankaran, and M. Thoresen. Therapeutic hypothermia in neonates. Review of current clinical data, ILCOR recommendations and suggestions for implementation in neonatal intensive care nits. Resuscitation 78 (1):7 12, 2008 P. S. Shah, A. Ohlsson, and M. Perlman. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy: systematic review. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 161 (10): , 2007 J. D. Barks. Current controversies in hypothermic neuroprotection. Semin.Fetal Neonatal Med. 13 (1):30 34, 2008 M. A. Tortorici, P. M. Kochanek, and S. M. Poloyac. Effects of hypothermia on drug disposition, metabolism, and response: A focus of hypothermia mediated alterations on the cytochrome P450 enzyme system. Crit Care Med. 35 (9): , 2007 Thompson CM, Puterman AS, Linley LL, Hann FM, van der Elst CW, Molteno CD et al.: The value of a scoring system for hypoxic ischaemic encephalopathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta Paediatr 1997, 86: Side 7 af 10

8 Navn:.CPR: Klokkeslæt for fødsel. Køling startet: Dato..Klokkeslæt Registreringer efter start af køling i timer /dage Blod aph pco 2 * 6/0 12/0 24/1 48/2 72/3 96/4 120/5 po 2 HCO 3 BE Lactat Glucose Hb Leukocytter Trombocytter PP ALAT CRP Creatinin Na + K + Ca 2+, (skriv minus, hvis ikke målt) Mg 2+ (skriv minus, hvis ikke målt) Phosphat (skriv minus, hvis ikke målt) Undersøgelser Ultralyd af cerebrum RI CPAP, FiO2? % Respirator, FiO2? % NO ppm Thomson score Behov for inotropi J/N Kliniske kramper? J/N Behandl. af kramper? J/N aeeg baggrundsaktivitet ** Sleep wake cycling J/N Kramper på aeeg J/N MR (tidspunkt/fund) Side 8 af 10

9 * pco 2 angives uden korrektion for temperatur **Continous activity (C), Discontiomous activity (DC), Continous low voltage (CLV), Burst suppression (BS), Flat trace (FT) Side 9 af 10

10 THOMPSON SCORE Scoringen kan ikke anvendes på et paralyseret barn Tegn Score Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Dag 6 Dag 7 Tonus Normal Hyperton Hypoton Helt slap Bevidsthed Normal Irritabel, stirrende Sløv Reaktionsløs Kramper Ingen < 3 / dag > 3 / dag Kropsstilling Normal Knyttede hænder med flekterede, adducerede, opponerede tommelfingre. Cyklende arme og ben Udtalt flektion af tæer, fingre og håndled Moro reflex Normal Delvis Fraværende Gribe reflex Normal Svag Fraværende Sutte reflex Normal Svag, bider eventuelt Fraværende Anfald med opistotonus, extenderede albuer og pronation af hænderne (decerebreret) Respiration Normal Hyperventilerer Korte apnøer Apnø (respiratorkrævende) Fontanelletonus Normal Fyldig Spændt Total antal point