Delirium hos voksne intensive patienter på ITA 4131 Detektering Behandling og Formidling

Transkript

1 Delirium hos voksne intensive patienter på ITA 4131 Detektering Behandling og Formidling Formål At understøtte en systematisk og ensartet diagnosticering, observation, pleje og behandling af patienter indlagt på intensiv afdelingen med delirium. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale på intensive afsnit med ansvar for diagnostik, observation og behandling af patienter med delirium. Definitioner Delirium er et komplekst neuropsykiatrisk syndrom med akut opstået dysfunktion af hjernen, præget af fluktuerende ændringer i den mentale status i form af ændret bevidsthedsniveau, svækket opmærksomhed, kognitive forstyrrelser og nedsat opfattelsesevne. Intensivdelirium er delirium opstået under indlæggelse på intensiv afdeling. I DK er det beskrevet at op til 60 % af intensivpatienter oplever delirium under deres indlæggelse på ITA. ICDSC: Intensive Care Delirium Screening Checklist. Et valideret scoringsredskab til vurdering af delirium. Ramsey: Ramsey sedations score. Til vurdering af bevidsthedsniveau. Fremgangsmåde Delirium Delirium defineres som: En forstyrrelse i bevidsthed så som: o Nedsat bevidsthed o Nedsat opmærksomhed på omgivelserne o Nedsat evne til at opretholde til at koncentrer sig o Problemer med at opretholde eller skifte opmærksomhed En ændring i kognitionen så som: o Hukommelsesbesvær o Desorientering o Sproglige forstyrrelser (uklar tale, snakker et andet sprog end normalt) o Udvikling af ændret opfattelsesevne som ikke skyldes en allerede eksisterende demens eller anderkendt under udvikling. Udviklet over en kort tidsperiode (som regel timer til dage) Der kan ses en tendens til at forstyrrelsen variere i løbet af døgnet (fx mellem hypo- og hyperaktivt delirium el. mellem at have delirium eller være relevant). 1

2 Risikofaktorer Følgende faktorer kan udløse delirium (listen er ikke fyldestgørende, men dækker de vigtigste årsager). Ikke korrigerbare korrigerbare Associeret til omgivelserne - Tidligere delirøse episoder - Alder - Tobaks- og alkoholforbrug - Diverse former for misbrug - Co-morbiditet, især demens - APACHE II / SAPS-score - Indlæggelse på Intensiv - Medicin, især benzodiazepiner, opioider og steroider - Infektioner - Smerter - Hypoxi, acidose, elektrolytforstyrrelser - Hæmodynamisk in-stabilitet - Patient / respirator samarbejdsvaskeligheder - Immobilisation - Stress, frustrationer - Manglende søvn - Abstinenser - Høre og synsnedsættelse - Urinretension og obstipation - Hypertermi - Uro, alarmer - Manglende dagslys - Manglende mulighed for søvn Patogenese Patogenesen er kompleks. Flere neuro-transmittersystemer er formentlig involveret, inkl. underaktivitet i det kolinerge system, overaktivitet i det dopaminerge system og påvirkning af GABA-receptorer. Prognose Delirium hos patienter indlagt på en intensiv afdeling medfører komplikationer som følge af utilsigtet seponering af diverse katetre og selv-ekstubation. Det er derudover vist, at udvikling af delirium er associeret til forlænget indlæggelsestid på intensivafdeling og hospitalet, nedsat kognitiv funktion og forøget dødelighed. Blandt ikke-intensive patienter er der påvist en bedre prognose for patienter med hyperaktivt delirium sammenlignet med de, der har hypoaktivt delirium. Dette forhold er dog ikke systematisk undersøgt for intensivpatienter. Delirium diagnosticeres ved hjælp af ICDSC. Alle patienter skal vurderes En gang i vagten og Hvis der sker en markant ændring i løbet af vagten til det bedre eller en forværring Patienter der ikke skal screenes. Medfødt hjerneskade. Neurologiske sygdomme Psykiatriske sygdomme Lever patienter med encephalopati Ramsey sedations score (se EOS I CIS) ICDSC (se PDF fil) 2

3 Vejledning til test: Dokumentation Ramsey dokumenteres i CIS - EOS ICDSC arbejdsseddel tages i brug og følger den kliniskspecifikke patientjournal. Husk patient label. Undertyper af delirium Hyperaktivt delirium: o Ramsey = 1: Agiteret, rastløs, psykomotorisk urolig, tendens til selv-seponering af tube osv. Hypoaktivt delirium: o Ramsey 2: tilbagetrykket, apatisk, sløv, psykomotorisk hypoaktivt, depressions tegn, forlænget reaktionstid. Blandet delirium: o Vekslen mellem de to ovennævnte. Differential diagnose Får patienten kontinuerligt infusion af sedativer såsom propofol, midazolam, remifentanil medhenblik på sedation, og har en positiv delirium score, skal denne patient betragtes som havende en sedations påvirkning af hjernen og ikke værende delirøs. Behandling Ikke-farmakologiske behandling. De ikke-farmakologiske tiltag iværksættes uanset hvilken undertype af delirium patient har. Kontinuitet Skabe faste rammer og rutiner, patienten kan forholde sig til. Der kan med fordel udarbejdes en døgnrytmeplan. o Hjælper til med at de samme rutiner bliver fulgt hver dag. o Vigtigt at indarbejde hvileperioder og skabe rammer for nattesøvn. o Oprette et plejeteam så patienten har færre personaler at forholde sig til. Fysisk aktivitet Aktivering og mobilisering, kan skabe mening og hjælpe til med at få en naturlig søvn. Prioriter mobilisering af delirøse patienter. o Se VIP Mobilisering af patienter indlagt på Intensiv Terapiklinik 4131, RH. Under mappen mobilisering. Søvn Man har restituerende søvn, når man har en hel søvncyklus. En søvncyklus består af 4 stadier, samt REM-søvn, og starter i stadie I og II (den lette søvn) ned i stadie III og IV (dyb søvn eller slow wave søvn) og tilbage til stadie I. En cyklus har normalt en varighed på 1-1½ time. Varigheden af denne cyklus kan være anderledes hos den kritisk syge patient. Sikre ro ved at samle opgaver, lave aftaler med kollegaer om at skabe ro. Der bør være mørkt eller dæmpet lys. Overvej at tilbyde ørepropper til patienter, der kan sige til og fra. 3

4 Benzodiazepiner (fx midazolam), propofol og opioider hæmmer REM-søvn. Benzodiazepinligende sovetabletter (fx imoclone og stilnoct ) og olanzapin (Zyprexa ) sikrer ikke et bedre søvnmønster. Nat-sedation med propofol eller midazolam skal så vidt muligt undgås, da det kan vedligeholde en delirøs tilstand. Nat-sedation kan overvejes ved længerevarende (dage) hyperaktivt delirium. En naturlig sovende patient må kun forstyrres af uopsættelige årsager. Kommunikation Orientering. o Briller og/eller høreapparat. o Kalender og ur som patienten kan se. o Hyppig orientering af patienten om tid og sted. Kommunikation o Skal være konkret. o Begrænse i tidshorisont (kun et par minutter ud i fremtiden). o Individuelle erfaringer om hvad, der beroliger patienten, eller gør patienten mere urolig dokumenteres. Miljø Realitetsorientering (anbefalinger er generelt erfaringsbaserede og kan varierer meget fra patient til patient). o Gå ikke direkte imod patientens hensigt. o Undlad at bruge vendinger som fx Nej, det må du ikke. Det kan udløse aggressiv adfærd. o Realitetsorientering skal få patienten til SELV at indse, at det bedste er at samarbejde. o Prøv at aflede den fastkørende tankegang med noget andet. o Vil patient fx hjem, kunne der spørges til, hvad patienten vil gøre det? Tekniker til at modvirke aggressiv adfærd o Ét personale medlem skal tage styringen i situationen. o Sørg for at der ikke foregår andre forstyrrende ting på stuen. o Spørg ind til hvad der udløser den aggressive adfærd. o Se om du kan tale patienten til fornuft. o Brug åbne spørgsmål. o Vis at du er interesseret i at løse problemet, både non-verbalt og verbalt. o Ved svær agiterede patienter kan det afhjælpe nogle at man er til stede ved sengen det meste af tiden, hvorimod hos andre kan være et stress moment. Minimere stimuli o Tilpas alarmgrænser. o Ændret respiratormodus (ved gentagende alarmer). o Skifte sprøjte/kontinuerlig medicin i infusionspumper inden den alarmerer (5 min. før den er tom). o Overveje monitoreringsniveauet. o Gøre andet sundhedspersonale/pårørende opmærksom på patients delirium og de specielle forhold der gør sig til gældende. o Brug skilte med Ro på stuen. 4

5 Nærvær ved angst o Inddrage meget gerne pårørende og udlevere pjece om delirium. o Følelsesmæssige reaktioner på delirium symptomerne kan i sig selv forværre tilstanden. For at modvirke dette, kan det være af betydning at forsikre patienten og de pårørende om, at symptomerne er forbigående og reversible. Overvej valg af stue. Anvend personlige effekter (briller, tøj, egne tandbørste osv.). Sygeplejeinterventioner Mål Forebygge at patienten får delirium. Minimere de stimuli, der fastholder patienten i delirium. At patienten oplever velvære, kan samarbejde til intensiv behandling eller Ramsey=2. Interventionerne for at forebygge delirium og plejen til patienter med delirium er langt hen af vejen de samme. Men vær opmærksom på at især behovet for information er anderledes. Tilpasning af plejen til patienter med delirium. Planlæg eller udskyd personlig hygiejne, stuegang, fysioterapi, rengøring, besøg etc. til tidspunkter, hvor patienten er naturligt vågen. En delirøs patient skal ikke vækkes for at opretholde døgnrytmeplanen. Vurdere søvn i forhold til varighed, kvalitet, fremmede og hæmmende faktorer. o Aftale evt. sovemedicin. o Sørge for sufficient smertebehandling. Udarbejde døgnrytmeplan Sørge forlys på stuen i dagtimerne og mærke/dæmpet lys om natten. Kommuniker på et niveau som det er realistisk for dem at forstå. Undgå helst ord der kan misforstås (fx slanger, skyde etc.). Hyppig orientering til patienten om hvor vi er, dag og tid på døgnet. o Gentag forklaringer: fx at ernæringssonde, blærekateter etc. hjælper patienten trods ubehag. o Optimer patientens muligheder for at høre og se i vågne perioder (briller/høreapparat). o Sikre at der er ur og kalender på stuen, og at patienten kan se dem. o Anvend gerne personlige effekter (billeder, eget tøj, egne toiletting). Lad være med at kæmpe for at få dem til at tilpasse sig. Information til pårørende om patients tilstand udlevere pårørende folder: (pjece). Tilstanden kan variere i løbet af døgnet. Søvn er meget vigtigt, hvis patienten sover skal han ikke vækkes. o Trykhed er vigtigt, da det kan give ro til at sove. o Tilstanden er ikke en psykisk lidelse. Undgå over- eller understimulering fra pårørende. Fjern unødvendig støj fra overvågningsudstyr (alarmer, unødvendig monitorering). Skærmning så overinformation eller anden stimulation minimeres, når det er muligt. Forstærk patientens følelse af selvtillid, selvværd og kontrol gennem normaliseringsstrategier fx personlig pleje, påklædning, mobilisering og samtale. 5

6 Farmakologisk behandling Se VIP Sedationsstrategi Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom En vejledning vedrørende brug af sedativa, analgetika og adjuvansterapi til patienter indlagt på Her findes også strategi for abstinens behandling og abstinensskema. Se under dokumentsamlingen i mappen lægeinstrukser 4131 Sedation en kort vejledning. Ansvar Sygeplejersken Udføre Ramsey score og ICDSC vurdering en gang i vagten. Udføre Ramsey gentagende gange i forhold til vurdering af tiltag. Ved ICDSC 4 starte og tilrettelægge de ikke-farmakologiske tiltag. Lægen Vurdering af de korrigerbare faktorer. Gennemgå patientens aktuelle medicin og eventuelt revurder sedationsmål. Ordinere medicinsk behandling for delirium jf. instruks. Delirium er multifaktoriel og man kan med fordel lave en tværfaglig gennemgang og plan. 6

7 Referancer Jackson JC, Gordon SM, Hart RP, Hopkins RO and Ely EW. The association between delirum and cognitive decline: A review of the empirical litterature. Neuropsychology Review 2004; 14: Ely EW, Shintani A, Truman B et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 2004; 291: Ely EW, Gautam S, Margolin R et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: Lin S-M, Liu C-Y, Wang C-H. The impact of delirium on the survival of mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32, Bergeron N, Dubois M-J, Dumont M et al. Intensive care delirium screening checklist: evaluation of a new screening tool. Intensive Care Med 2001; 27: Dubois M-J, Bergeron N, Dumont M et al. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001; 27: Griffiths RD og Jones C. Delirium, cognitive dysfunction and posttraumatic stress disorder. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: Hein L. et al. Sedationsstrategi Målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom. Version 1_1. (2010) Pandharipande P, Cotton BA, Shintani A. Prevalence and risk factors for development of delirium in surgical and trauma intensive care unit patients. J Trauma 2008; 65: Pandharipande P, Shintani A, Peterson J. Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 2006; 104: Pandharipande P, Jackson J, Ely EW. Delirium: Acute cognitive dysfunction in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2005; 11: Pandharipande P, Pun BT, Herr DL et al. Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepamo acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: The MENDS randomized controlled trial. JAMA 2007; 298 (22): American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition, text revision. Whasington, DC: American Psychiatric Association; Girard TD, Pandharipande P og Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Critical Care 2008; 12 (Suppl 3): S3 Svenningsen H.; Egerod I; Videbech, P; Christensen D; Frydenberg M; Tønnesen E; (2012): Fluctuations in sedation levels may contribute to delirium in ICU-patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2013;57:

8 Svenningsen H., Tønnesen E., Videbech P., Frydenberg M., Christensen D., Egerod I. Intensive care delirium effect on memories and health-related quality of life a follow-up study. Journal of Clinical nursing Doi: /jocn The 2013 clinical practice guidelines for Pain, Agitation, and Delirium (PAD) (Barr, J et al Crit Care Med Jan;41(1): ) 8

9 Bilag 1. Medicinske tilstande knyttet til udvikling af delirium Type Sygdomme i CNS Metaboliske sygdomme Kardiopulmonale sygdomme Systemiske sygdomme Sygdom Hovedtraumer Kramper Postiktal tilstand Vaskulær sygdom (f.eks. hypertensiv encephalopathi) Degenerative sygdomme Nyreinsufficiens Leversvigt Anæmi Hypoksi Hypoglykæmi Thiamin mangel Væske- og elektrolytforstyrrelser Syre- base forstyrrelser Endokrine tilstande Myokardie infarkt Hjerteinsufficiens Arytmier Shock Respirationsinsufficiens Intoxikationer/abstinens Infektion Maligne lidelser Svære traumer Sensorisk deprivation Postoperative tilstande 9

10 Bilag 2. Stoffer, som kan medføre delirium ved forgiftning eller abstinens Kategori Misbrugsstoffer Medikaminae Toksiner Stof Alkohol Amfetamin Cannabis Kokain Hallucinogener Opioider Sedativa Hypnotika Anæstesimidler Analgetika Antikonvulsiva Antihistamin Antihypertensiva Antibiotika Antiparkinson medicin Cyclosporin Dopamin Digoxin H2-blokkere Korticosteroider Litium Primperan Theofyllamin Muskelrelaxantia Anticholinesterase Organofosfat insekticider Carbonmonoxid Carbondioxid Flygtige stoffer såsom benzin eller organiske opløsningsmidler 10