Programleder Vibeke Høy Worm, Socialstyrelsen Teamleder Birgitte Grønnegård Jepsen, Rudersdal Kommune Projektkoordinator Lena Wivel, KL og

Transkript

1 Programleder Vibeke Høy Worm, Socialstyrelsen Teamleder Birgitte Grønnegård Jepsen, Rudersdal Kommune Projektkoordinator Lena Wivel, KL og Sundhedskartellet

2 Grundlaget for en håndbog i rehabilitering Kortlægninger af aktuelt bedste viden Kliniske retningslinjer Systematisk målsætning Evidensbaseret arbejde Hvorfor arbejde ud fra evidensbaserede kliniske retningslinjer? Hvordan bliver kliniske retningslinjer en del af den daglige praksis?

3 Kortlægninger af aktuelt bedste viden

4 Kortlægninger Videnskabelig litteratur Målgruppeanalyse Kommunale erfaringer i ind- og udland Håndbog i rehabilitering - til hverdagens aktiviteter på ældreområdet Effektstudie Implementeringsstøtte Selvevalueringsredskab Kompetenceudvikling

5 Funktionsevnetab i alderdommen medfører nedsat livskvalitet og behov for hjælp Borgere med behov skal vedligeholde eller genvinde deres funktionsevne gennem Forebyggelse Rehabilitering

6 Resultat, hvor en person har genvundet, udviklet eller vedligeholdt sin samlede funktionsevne i et omfang, så den svarer til personens egen opfattelse af et selvstændigt og meningsfyldt liv. Funktionsevnen udvikles, så den så vidt muligt svarer til personens aktuelle behov, muligheder og ønsker, og så personen opnår størst mulig grad af selvhjulpenhed.

7 De fleste tror, at man må opgive de fleste af sine aktiviteter, når man bliver gammel. Men man kan også blive gammel af at opgive sine tidligere aktiviteter. Gunnel og Kjell Swärd

8 Proces, der har rehabilitering af personen som mål. Helhedsorienteret Koordineret Målrettet Tidsafgrænset Samarbejde mellem en person og fagfolk, netværk og civilsamfund Forløbet : Baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger Er en sammenhængende og vidensbaseret indsats, Involvere typisk flere ydelser og fagpersoner på tværs af fagområder og sektorer. Er simpelt til komplekst afhængigt af borgerens behov

9 Ældre borgere på 65+, der har mistet deres funktionsevne, og som på baggrund af en faglig helhedsorienteret udredning, vurderes at have behov for et rehabiliteringsforløb.

10 Antagelsen er, at skrøbelighed kan forebygges eller forsinkes Stigende evidens for, at identifikation af skrøbelige patienter er omkostningseffektiv. Flere faktorer disponerer til udvikling af skrøbelighed, ex. Rygning Overforbrug af alkohol BMI (højt eller lavt) Kronisk sygdom Lav fysisk aktivitet Et studie finder, at det kun er ganghastighed, der som enkeltparameter kan identificere skrøbelige ældre.

11 Interventioner, hvor rehabiliteringen foregår i primærsektor eller i kommunen Interventioner, som er individuelt målrettet den ældre borgers behov Interventioner, der er multikomponente, tværfaglige og helhedsorienterede, dvs. omfatter sammensatte indsatser, der involverer flere sundhedsprofessionelle faggrupper, og som har fokus på det brede funktionsevnebegreb (fysisk, psykisk og/eller social funktionsevne)

12 Komplekse interventioner kan hjælpe ældre til en mere sikker og uafhængig tilværelse i form af: Nedsat risiko for at falde At blive i egen bolig At mindske sandsynligheden for at flytte i plejebolig At undgå indlæggelse

13 Brugen af hjælpemidler, medicinsk udredning og social deltagelse/deltagelse i forskellige aktiviteter bør inkluderes. Tegn på, at rehabilitering er mere effektiv for borgere, som har fysiske, mentale og sociale ressourcer - dog ingen nedre grænse. Gruppeintervention målrettet ensomhed ser ud til at have effekt.

14 Sandsynligheden for at modtage hjælp er størst blandt borgere: Med et højt forbrug af sundhedsydelser Der oplever et stigende forbrug af sundhedsydelser Der er blevet enke/enkemand inden for et år Der føler sig uønsket alene Sandsynligheden for at modtage hjælp er større for kvinder, rygere og borgere med stigende BMI. Lang erhvervserfaring nedsætter sandsynligheden for at modtage hjælp.

15 Borgeren har et ønske om at opnå størst mulig grad af: Selvstændighed ved udførelsen af daglige aktiviteter. Tryghed ved fortsat mulighed for hjælp, hvis behov. Mobilitet er et vigtig mål for borgeren: Ønske om at kunne komme omkring i hjemmet eller i lokalsamfundet

16 Fastsættelse af mål tager afsæt i borgerens tidligere livsførelse. Borgere, som har været igennem et pludseligt funktionstab, har typisk et ønske om, at kunne genoptage sine tidligere aktiviteter. Borgere med en langsomt fremadskridende funktionsnedsættelse har allerede tilpasset deres gøremål og aktiviteter til et reduceret funktionsniveau. De har ikke i alle tilfælde samme forventning om at kunne genoptage tidligere aktiviteter.

17 98 organiseringer, men 4 arketyper Hjemmepleje i samarbejde med andre afdelinger (60) Hjemmepleje med ekstra ressourcer (14) Tværfaglig specialenhed (13) Terapeutmodellen (8) Det varierer Hvilke borgere der får tilbud om rehabilitering Hvilke fagpersoner der indgår Det afsatte timeforbrug

18 Vigtige faktorer for succes: Fælles fagligt udgangspunkt Formidling af målet en kvalitetsforbedring At der er et vedvarende og tydeligt ledelsesfokus Rette kompetencer Rekruttering af borgere At der sker en systematisk identifikation og visitation til rehabilitering At der er gode rammer for tværfagligt samarbejde om den enkelte borger Skab tæt faglig sparring At der sker en målrettet styring af tidsforbrug

19 Det ser ud til at være omkostningseffektivt At koble en (evt. flere) rehabiliteringsansvarlige fagperson(er) At der lægges en rehabiliteringsplan med mål og handlinger, der løbende evalueres At den visiterede tid hos borgeren justeres, så den afspejler borgerens aktuelle hjælpebehov Udenlandske erfaringer fra NZ, AU og England viser såvel effekt i forhold til Et nedsat behov for hjælp Udvikling af funktionsevnen. Andre velfærdmodeller derfor også andre incitatmentsstrukturer.

20 At der er vedtaget en strategi med klare mål Udarbejdes en implementeringsplan Ledelsesmæssig forankring Rette Kompetencer når organisationen er klar Løbende monitorering af: Hvilke borgere får hvilken type hjælp Frafald med årsag Udviklingen i borgerens funktionsevne +mål Ressourceforbrug over tid

21 Det er ingen kunst at blive gammel. Kunsten er at være gammel. Goethe

22 Systematisk målsætning

23 OK aftale KL og Sundhedskartellet Tværfaglig arbejdsgruppe Center for Kliniske retningslinjer Peer Review offentlig høring Implementering - erfaringsopsamling Pilotkommuner

24 Er systematisk udarbejdede udsagn om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer Bygger på den bedst tilgængelige eksisterende viden evidens Bruges til beslutningsstøtte af sundhedsfaglige medarbejdere (og patienter)

25 ??????

26 ? Aktivitet? Hjemmepleje Hjælp til selvhjælp Hjælpemidler boligændringer? Træning Sundheds fremme Forebyggelse? Rehabilitering?

27 Rehabilitering*, der tilbydes borgere med funktionsevnenedsættelse og deraf følgende behov for personlig eller praktisk hjælp. Indsatsen foregår i eget hjem eller nærmiljø, ydes af forskellige sundhedsaktører og er rettet mod at bibringe eller bevare størst mulig autonomi i hverdagen. * Rehabilitering refererer til Hvidbogens definition. Kliniske retningslinje

28 Rehabilitering i eget hjem, målrettet borgere +65, med behov for personlig pleje og/eller praktisk hjælp bør inkludere systematisk målsætning, som foregår i et samarbejde mellem borger og fagpersoner Anbefalingsstyrke: A

29 Målsætning anbefales at rumme følgende elementer En systematisk identifikation af borgeroplevede problemområder Forhandling af målsætning over flere seancer Indeholde kortsigtede og langsigtede mål Inddrage pårørende Tværfaglig kommunikation omkring borgers mål Udarbejdelse af en individualiseret handleplan ud fra fælles aftalte mål En løbende justering af mål og handleplan efter behov Anbefalingsstyrke: A

30 Øget helbredsbetinget livskvalitet (SF 36) Øget sandsynlighed for at forblive i eget hjem Bedret målopfyldelse (Borgers vurdering) Mindre afhængighed af hjælp til personlig pleje Formindsket risiko for akut indlæggelse Formindsket risiko for genindlæggelser Kortere hjemmeplejeintervention Reduceret timeforbrug til pleje og praktisk hjælp Effekt ses i særlig grad på borgeroplevet livskvalitet og på reducerede sundhedsydelser ( Kliniske retningslinje )

31 Det vidste vi da godt det har vi da altid gjort Målsætningseffekt uanset indsats? Studiernes overførbarhed til en dansk kontekst? Konkrete anbefalinger til særligt redskab? Implementering i praksis hvordan?

32 Kontekst Patientens præference Klinisk erfaring Conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Sackett et al.1996 Viden

33 Den fundne litteratur viser på tværs, at rehabilitering kan have effekt på ældre borgere i forhold til, at de opnår: Forbedret funktionsevne Øget helbredsbetinget livskvalitet Øget sandsynlighed for at forblive i eget hjem Mindre afhængighed af hjælp til personlig pleje Rehabilitering kan øge hjemmeboende ældres selvstændighed i hverdagen og medføre besparelser i form af: Formindsket risiko for akut indlæggelse Formindsket risiko for genindlæggelser Nedsat risiko for at komme på plejehjem Kortere hjemmeplejeintervention Reduceret timeforbrug til pleje og praktisk hjælp Flere evalueringer, peger på at rehabilitering medfører øget arbejdsglæde og fagligt udbytte blandt medarbejderne.

34 Hvorfor arbejde ud fra evidensbaserede kliniske retningslinjer?

35 Fokus på evidens, kvalitetssikring, ensartethed, dokumentation og opfølgning KL og kommunernes udspil om det nære sundhedsvæsen Regeringens sundhedsudspil Mere borger, mindre patient Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker Projekt om Patientsikker Kommune Nationale kliniske retningslinjer i SST KL og SHKs kommunale kliniske retningslinjer Håndbog i rehabilitering, Socialstyrelsen

36 ét blandt flere redskaber, som kommunerne bør bruge for at sikre kvalitet og ensartethed

37 Gøre det, der er evidens for virker i alle kommuner Den enkelte borger får den rette indsats De kommunale indsatser står mål med ressourceforbruget Kompetenceudvikling af medarbejderne

38 Hvordan bliver kliniske retningslinjer en del af den daglige praksis?

39

40 Indsatsens karakteristika De professionelles karakteristika Målgruppens karakteristika Kontekstens karakteristika Implementeringsstrategien (jf. Francke et al 2008)

41 Flerhed af løsninger ingen sikker roadmap til succes Teoretisk grundlag: projektledelse, forandringsledelse, innovationsforskning og organisationspsykologi

42 Let modificeret Model for implementering og fastholdelse af ny praksis, CFK Medarbejdere Involvering kompetencer Holdning/motivation Proces Troværdighed Tilpasningsevne Monitorering af forandringsproces Ledelse faglig/overord. Involvering Kompetencer Engagement Implementeringsfaktorer (forudsætninger) Ressourcer/infrastruktur Timer/Midler Fysiske rammer IT Organisation Værdigrundlag og kultur Jobbeskrivelser, politikker Kommunikationssystemer Samarbejdsstrukturer

43 Hvad gør vi i dag hvad skal vi til at gøre betydning for hvem, hvornår, hvordan? Analyse af fremmende og hæmmende faktorer af betydning for implementeringen af det nye fx en KR - vha. fx Model for implementering og fastholdelse: id. af styrkegrad (svag/stærk) af de faktorer, som (ifølge modellen) har betydning for implementeringen Valg af tiltag til at styrke dér hvor udvalgte faktorer er svage, fx ledelsesengagement (den faglige og/eller overordnede ledelse) Tiltag fx: Større ledelsesmæssig involvering, synlighed, deltagelse Håndbog i implementering af NKR under udarb. i SST

44

45 Tak for opmærksomheden Birgitte Grønnegård Jepsen Vibeke Høy Worm Lena Wivel