Relationel fokus på det accelererede indlæggelsesforløb. Titel på engelsk: Relational focus on patients in accelerated hospitalization.

Transkript

1 Sundhedsfaglig Højskole Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted Skriftlig opgave Titel: Relationel fokus på det accelererede indlæggelsesforløb Titel på engelsk: Relational focus on patients in accelerated hospitalization Prøvens art (ekstern/intern): Bachelor Modul: 14 Anslag/ tegn: Måned /år: 01/2013 Vejleder: Lise Bjerre Christensen Studerendes navn(e): Janni Nielsen Jeanette Sørensen Rasmus Geras Vangsgaard Hold: ST09 Jeg (alle gruppemedlemmer) bekræfter hermed, at opgaven/projektet er udfærdiget uden uretmæssig hjælp (jf. BEK nr af 24/08/ stk. 6) Underskrift: Ophavsret: Denne opgave er udarbejdet af en studerende/en gruppe studerende ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Viborg/Thisted. Opgaven er udtryk for den/de studerendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af skolen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven, eller dele af den, er kun tilladt med forfatterens /-ernes tilladelse.

2 Resumé Dette Bachelorprojekt omhandler det accelererede indlæggelsesforløb til patienter med coloncancer. Projektet belyser følgende problemformulering: Hvordan kan sygeplejersker sætte fokus på relationen i forhold til, at sikre patienten medindflydelse så patienten med coloncancer kan mestre sit sygdomsforløb i det accelererede indlæggelsesforløb? Formålet med projektet er, at skabe en øget opmærksomhed fra sygeplejerskernes side, på det mellemmenneskelige aspekt af det accelererede indlæggelsesforløb. Derudover ønsker vi med projektet at belyse, hvilke aspekter der spiller ind på relationen mellem patienten og sygeplejersken. Bachelorprojektet er udarbejdet som et litteraturstudie, og tager udgangspunkt i den hermeneutiske videnskabsteoretiske tilgang. Til at belyse vores problemstilling har vi valgt at bruge Kari Martinsens teori om magt og tillid, Johan Cullbergs kriseteori og Aaron Antonowskys teori om oplevelsen af sammenhæng. Til at analysere og diskutere denne teori har vi valgt følgende empiri: Ph.d. afhandling af Annelise Norlyk After Colonic Surgery A phenomenological study of participation in a fast-track programme fra Kandidatspeciale af Anette Have Patienter og sygeplejersker i det hofteaccelererede operationsforløb fra Vi har gennem arbejdet med opgaven konkluderet, at det som har betydning i forhold til at sikre patienten medindflydelse er, at sygeplejerskerne får opbygget en tillidsfuld relation, hvor der tages hensyn til den krisetilstand patienterne er i, og samtidig søger at styrke deres oplevelse af sammenhæng. I perspektiveringen kommer vi med forslagene: Udvidet kontaktpersonsordning, samt en ekstensiv undersøgelse af sygeplejerskers oplevelser på landets afdelinger for accelererede operationsforløb. Vi mener netop dette kan skabe fokus på området, og være med til at sikre patienternes medindflydelse samt styrke mulighederne for optimal mestring.

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problembeskrivelse Samfundsmæssige perspektiv Curologisk perspektiv Patientperspektiv Problemafgrænsning: Problemformulering Formål med projektet Metodebeskrivelse Hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang Litteratursøgningsprocessen Valg af litteratur Kari Martinsen Aaron Antonovsky Johan Cullberg Valg af empiri Annelise Norlyk Anette Have Analyse Kari Martinsen (Jeanette) Suveræne livsytringer Magt og svag paternalisme Johan Cullberg (Rasmus) Krisefaser Fokus på reaktionsfasen Aaron Antonovskys teori om Oplevelse af Sammenhæng (Janni) At opnå en følelse af sammenhæng Mestring af indlæggelsesforløb og deltagelse Diskussion Metodekritik Konklusion Perspektivering Referenceliste Baggrundslitteratur... 39

4 1.0 Indledning Formålet med dette projekt er at belyse, hvordan sygeplejersker kan have fokus på relationen i det accelererede indlæggelsesforløb i forhold til, at hjælpe patienter med coloncancer til at mestre deres sygdomsforløb. Til at belyse dette emne har vi valgt, at tage udgangspunkt i Kari Martinsens teori omkring det relationelle, sammenholdt med Anette Haves kandidatspeciale omhandlende patienters og sygeplejerskers oplevelser af det accelererede indlæggelsesforløb. Derudover benyttes Aaron Antonowskys teori omkring oplevelse af sammenhæng og Johan Culbergs kriseteori. Disse teorier vil blive anvendt sammen med Annelise Norlyks ph.d. afhandling, som omhandler patienters oplevelser i et accelereret operationsforløb for coloncancer. Den videnskabsteoretiske metode anvendt i opgaven er hermeneutik, og det vil derfor også være ud fra hermeneutikken, at teori og empiri vil blive analyseret. 2.0 Problembeskrivelse Hvert år rammes ca danskere af kræft i tyk- og endetarm, og ca dør årligt af sygdommen (Sundhedsstyrelsen 2011). Derudover lever omkring danskere med sygdommen, og dette antal forventes at stige sammen med regeringens indførelse af screening for tarmkræft i Sygdommen diagnosticeres ved en koloskopi, som patienterne som regel henvises til af egen læge. Alt afhængig af hvilke symptomer patienterne har, kan de allerede her henvises som en del af et pakkeforløb. Pakkeforløbene blev implementeret i det danske sundhedsvæsen i perioden , og havde til formål at alle danske kræftpatienter skulle indgå i et forløb uden unødig ventetid med akut behandling og med klar besked (Ibid.). I vores bachelorgruppe har vi alle været direkte implicerede i patientmøder, og sygepleje med patienter, der har fået konstateret coloncancer. Under klinisk praktik på et skopiafsnit har vi som både deltagende og observerende, set mennesker møde ind med forskellige symptomer og anamneser. Størstedelen af disse patienter har været meget nervøse i forhold til, at skulle have sin tyktarm undersøgt, både over undersøgelsen, men især over hvilke eventuelle fund der ville være. Under skopierne var patienterne bevidste, og havde mulighed for at følge med på en monitor. Samtidig fik en stor del af patienterne smertestillende og beroligende medicin under undersøgelsen (rapifen og dormicum). Desværre var der patienter, hvor man fandt en tumor, og der blev taget vævsprøver og lavet eventuelle farvemarkeringer af tumorvævet. Patienterne blev 1

5 derefter fulgt tilbage til deres sengestue, og afventede nu en samtale med en læge og en sygeplejerske. Denne samtale bestod af information omkring fundet, lægens skøn, samt fremtidig strategi og kontakt til en kræftkoordinator. Samtalen varede kun få minutter, hvorefter lægen og sygeplejersken skulle tilbage til arbejdet undersøgelser og modtagelser af andre patienter. Vores oplevelser samt iagttagelser omkring disse sårbare patienter, stillede os undrende i forhold til at samtalen, kommunikationen og relationen omkring patienten var så kortvarig og flygtig. Man overlod patienterne til at tage vare på sig selv efter kun få minutters interaktion, og samtidig var patienterne medicinerede og skulle forholde sig til ord som: Kræftkoordinator, kræftpakke, henvisning, brev i posten, telefonopkald og operation. Flygtige ord, der kunne blive overhørt pga. krisetilstand omkring deres egen eksistens. I forhold til kræftpakken og behandlingsgarantier var patienterne hurtigt videre i systemet, og ofte indstillet til et accelereret operationsforløb. Problematikkerne syntes at gå igen her, da patienterne nu skulle trække hårdt på deres egne ressourcer i forhold til, at skulle være motiverede og engagerede i at følge anvisningerne fra fagpersonalet omkring ernæring, mobilisering, smerter osv. (Norlyk 2010, s.39). Ovenstående giver et billede af en problematik, som vi bestemt synes er relevant at arbejde med. 2.1 Samfundsmæssige perspektiv I år 2005 etablerede man Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, som fik til opgave at stå for den praktiske planlægning og udvikling af den danske kvalitetsmodel. Dette skete efter at nogle amter og sygehuse, på grund af øget fokus på utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet, var begyndt at udvikle egne kvalitetssystemer. Man besluttede derfor, at der skulle være et fælles nationalt kvalitetsudviklingssystem (IKAS 2012). De overordnede mål for kvalitetsudviklingen er fastsat ud fra WHO s kvalitetsmål som er: Høj professionel standard Effektiv ressource udnyttelse Minimal patientrisiko Høj patienttilfredshed 2

6 Helhed i patientforløbet (Sundhedsstyrelsen 2002, s. 5-7). Det accelererede patientforløb blev introduceret af Professor ved Enhed for Kirurgisk Patofysiologi på Rigshospitalet, Henrik Kehlet, der sammen med senior forsker Ingrid Egerod, sidder i styregruppen for Enheden for Perioperativ Sygepleje (EPS). EPS blev stiftet i 2004, og er et landsdækkende udviklings/innovationsprojekt, som har til formål at fremme implementerings processen af det accelererede patientforløb. Fokusområderne i det accelererede patientforløb er præoperativ information, stressreduktion, smertebehandling, mobilisering og ernæring. Når patienten får den evidensbaserede bedste smertebehandling kan han/hun hurtigere mobiliseres, og den orale ernæring kan hurtigere genoptages, og man undgår derved mange af sengelejets komplikationer (Kehlet, Egerod 2010, s. 4-7). En undersøgelse, hvor man har sammenlignet en gruppe patienter, der har været i det accelererede forløb, med en gruppe, som har været i et ordinært forløb viser, at tilstedeværelsen af postoperative komplikationer er 56,1 % i de ikke accelererede forløb, og kun 39 % i de accelererede forløb (Teeuwen 2011, s. 836). Ser man på det accelererede patientforløb ud fra et økonomisk perspektiv, er der også her en samfundsøkonomisk gevinst at hente. Årligt fortages der ca colonoperationer på danske sygehuse, og det vurderes at indlæggelsestiden kan nedsættes fra 7 til 3 dage, og at der kan spares ca kr. pr. patientforløb, ved implementeringen af det accelererede patientforløb (Særkjær 2007, s. 2). Når indlæggelsestiden er faldet så drastisk kunne man frygte at antallet af genindlæggelser ville stige, men dette er heller ikke tilfældet. Undersøgelser foretaget af Indenrigs- og Sundhedsministeriet viser, at antallet af genindlæggelser er faldet stødt gennem de seneste år, sammen med at indlæggelsestiden er faldet, og antallet af ambulante behandlinger er steget (Indenrigs- og Sundhedsministeriet 2011, s. 5-7). I og med at indlæggelsestiden for patienter opereret for coloncancer er blevet markant kortere, og at sygeplejen er blevet mere standardiseret, er det blevet svære for sygeplejersken at etablere en god og tillidsfuld relation til patienten. Dette er et problem fordi en god relation er en forudsætning for, at sygeplejersken kan hjælpe patienten til at håndtere sygdom og lidelse (Overgaard 2010, s ). I dag er det accelererede forløb implementeret på mange kirurgiske afdelinger, og patienter med koloncancer kommer også i det accelererede patientforløb. Der er udarbejdet standarder for, hvordan det accelererede forløb skal foregå. Fordelen 3

7 ved disse standarder er, at man sikrer at sygeplejersken kan yde en god ensartet og evidensbaseret sygepleje, og man sikrer at alt sundhedspersonale arbejder ud fra de samme målsætninger. En ulempe ved standarderne kan derfor også være, at sundhedspersonalets fokus ligger så meget på at opfylde standarderne, og derfor risikere at overse patienternes individuelle behov (Björvell 2001, s ). Man kan derfor ud fra ovenstående sige, at principperne for det accelererede patientforløb ligger sig tæt op af de fastsatte kvalitetsmål for det danske sundhedsvæsen, i forhold til at fastholde en høj professionel standard, have en effektiv ressourceudnyttelse og minimal patientrisiko. Ser man på, hvordan patienterne oplever at deltage i de accelererede patientforløb, viser landsdækkende spørgeskemaundersøgelser af patienttilfredsheden (LUP), at patienterne generelt er meget tilfredse med den behandling de modtager (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2011). Der sås dog tvivl om hvorvidt LUP undersøgelsen giver et reelt billede af, hvad patienterne egentlig oplever. Ifølge Erik Riiskjær (forsker på Aarhus Universitet), Jette Ammentrop og Poul-Erik Koefoeder (forskere på Sygehus Lillebælt) viser forskning nemlig, at patienterne gerne vil fremstå som gode patienter, da de godt ved at personalet har meget travlt, og derfor besvarer spørgsmålene i patienttilfredshedsundersøgelsen med en vis form for solidaritet med sundhedspersonalet. Endvidere kritiseres spørgeskemaundersøgelsen for ikke at være nuanceret nok i sine svar (Riiskjær et. al. 2011). Som sygeplejestuderende har vi set, hvordan et accelereret forløb for patienter med coloncancer ser ud, og har i den sammenhæng undret os over, hvorvidt denne form for behandling er helt i orden, hvis man ser det i et rent etisk perspektiv, og ser bort fra ovennævnte positive ting ved det accelererede forløb. Ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinier er man som sygeplejerske forpligtet til at arbejde for prioriteringer, der sikrer en retfærdig og hensigtsmæssig ressourcefordeling, og som tilgodeser de grupper af patienter, der har størst behov for sygepleje (Sygeplejeetisk Råd 2004). Hvis man ser på cancerpatienter som en patientgruppe med et stort behov for sygepleje, kan man argumenter for at det ikke er etisk korrekt at denne type patienter hastes gennem et accelereret forløb. 2.2 Curologisk perspektiv. Mødet mellem patienten og sygeplejersken starter allerede med dataindsamling og anamnese. Dette giver sygeplejersken en forforståelse, som danner et grundlag, eller nærmere et afsæt til mødet med patienten. 4

8 Samtidig er sygeplejersken oftest den første, som patienten møder på hospitalet og der vil i denne sammenhæng være en udfordring i at skabe en god kontakt og tillid. Patienter der har fået en kræftdiagnose, oplever ofte en stor følelse af usikkerhed. En usikkerhed om livet og recidiv af sygdommen. Det er også sandsynligt, at disse patienter er i risiko for at udvikle depression, angst og lignende tilstande (Faulkner et al 1999, s. 13). Det at kunne tage højde for de problemstillinger, og de forudsætninger patienten kommer med, og samtidig arbejde med patienten i forhold til den mestring, der kræves, har vi oplevet i praksis som værende meget vigtig. At være i stand til at hjælpe patienterne med at tage vare på de behov, som de ikke selv har styrken og viljen til, har været en udfordring for os. Der vil være begrænsninger og muligheder i forhold til at oprette relationen til patienten, og sygeplejen skal udføres under strukturelle og fysiske rammer. Et andet vigtigt element i sygeplejen er at opbygge et tillidsbånd, og tage udgangspunkt i den relation man skal indgå i sammen med patienten, samt kunne arbejde med det hele menneske og ikke kun sygdommen (Madsen 2010, s. 45). I det korte forløb er der et stort flow af patienter, og der sættes stadig større tidspres på sygeplejerskerne. I en artikel, udarbejdet af Karin Bundgaard et al. prøver forfatterne at beskrive fænomenet korttidsafsnit og forståelsen af sygeplejen, der hører sig dertil. Dette er et litteraturstudie, hvor det tilkendegives at der er sparsom litteratur tilhørende det curologiske perspektiv. I de resultater artiklen kommer frem til, gives der belæg for, at sygeplejerskerne gennem god kommunikation har de bedste muligheder for at vurdere patienternes individuelle behov, men sygeplejerskerne føler ikke altid at have mulighed for at fokusere på relationer og medmenneskelighed pga. overtagende instrumentelle opgaver (Bundgaard 2011, s ). Manglen på tid spiller således en rolle, og der beskrives yderligere at sygeplejen formes efter de strukturer, der gør sig gældende på behandlingsstedet, og at sygeplejerskerne ønsker de havde bedre tid og mulighed for at udføre en helhedsorienteret sygepleje. Et kandidatspeciale skrevet af Anette Have, som omhandler patienter og sygeplejerskers oplevelser i det hofteaccelererede forløb viser også, at de interviewede sygeplejersker ønsker bedre muligheder i forhold til den tid de har sammen med patienterne. Der eksisterer en følelse af, at de ikke er til stede på stuerne i det omfang de ønsker i forhold til, at kunne observere og være mentalt til stede med et overskud. Observationer beskrives som værende overfladiske, og hæmmer nærmere kendskab til patienterne. Smerter, angst og afmagt bliver svære at kompensere for, når der ikke er tilstrækkelig mulighed for at indgå i en relation, 5

9 der skal støtte patienten i den fysiske og psykiske underskud, der kan opstå ved sygdom. Kandidatspecialet viser yderligere at tid og evne kræves for, at kunne observere og tolke på nonverbal adfærd, og for at kunne forstå og sætte sig ind i patienternes situationer (Have 2007, s ). Sygeplejersken har et grundlæggende ansvar for at tage hånd om patienten, samt udvise respekt og omsorg således at faget kan udøves på en ansvarlig måde, så patienterne beholder sin værdighed og autonomi. Der ligger dog mere i det, hvis man samtidig medtænker at sygeplejersken også skal have fokus på de konsekvenser som retningsliner og politiske prioriteringer har for den sygepleje, der skal udføres (Sygeplejeetisk Råd 2004). 2.3 Patientperspektiv Deltagelse i det accelererede forløb involverer et møde med flere dilemmaer, og patienterne kan opleve det daglige regime både som en medspiller og en modspiller. Patienterne værdsætter at blive involveret som aktive deltagere i egen restitutionsproces, men undersøgelsen viser også, at de oplever at befinde sig i en periode præget af sårbarhed og eksistentiel usikkerhed (Norlyk, Harder 2010, s. 58). Citatet stammer fra en artikel i Tidsskriftet Sygeplejersken, som er udarbejdet ud fra Annelise Norlyks ph.d. afhandling En fænomenologisk undersøgelse af colonopererede patienters oplevelse af at deltage i et accelereret operationsforløb 1, hvor selve budskabet er, at der skal lægges særlig opmærksomhed på patienternes autonomi i forhold til det asymmetriske magtforhold, som afspilles i systemverden (ibid.). I en anden artikel af Annelise Norlyk skrevet ud fra samme ph.d. afhandling, beskrives patienterne som værende meget imødekommende for, at skulle modtage informationer om deres videre forløb. Disse patienter er ofte meget modtagelige og indstillede på at deltage i et fastsat program, der kan bidrage til bedring af deres tilstand (Norlyk 2010, s. 39). De mødes af de professionelle, som har til opgave at være medvirkende til at de møder struktur, tillid og tryghed i den situation de er stillet overfor. Samtidig beskriver artiklen også at patienterne oplever et magtforhold forankret i den situation, hvori de befinder sig. Oplevelsen af at det er autoritært og uden invitation til samarbejde, var nogle af punkterne de interviewede patienter gav utryk for (Ibid. s ). 1 Annelise Norlyks ph.d. afhandling findes kun på engelsk og hedder After colonic surgery. A phenomenological study of participating in a fast-track programme 6

10 Ph.d. afhandlingen beskriver også at patienterne udsættes for et pres fra sygeplejerskernes side, hvilket påvirker patienternes autonomi, da vilkårene er ensidige og præsenteret fra hospitalets side. Sygeplejersken skal dermed arbejde med patienter, der er underlagt deres egne forventninger, men også systemets forventninger. Der er således noget, der tyder på at denne gruppe af patienter opbygger forventninger omkring deres situation ud fra et afsæt i systemets præsentation. Hvorefter patienterne efter operationen skal opnå målene stillet for plejen, hvilket kan være svært pga. smerter, ubehag eller komplikationer (ibid. s.40). Patienterne skal motiveres, vurderes og støttes i forhold til det accelererede forløb. De skal indgå i et samarbejde, hvor der veksles mellem forskellige kommunikationsformer, der er tilpasset patienten. Nogle patienter har oplevet at sygeplejersker kan virke befalende og uden mulighed for at have medindflydelse. Undersøgelsen viser netop, at den største styrke hos patienterne var til stede når de indgik i et samarbejde, hvor medindflydelse var i fokus (ibid. s. 41). Participation means getting involved or being allowed to become involved in a decision-making process or the delivery of a service or even simply to become one of a number of people consulted on an issue or a matter (Florin 2006, s. 1499). Som patient i et accelereret forløb skal man leve op til sundhedsvæsenets forventninger om aktiv deltagelse, samt engagement for at opnå de mål, der er opstillet. Dermed forventes der et øget medansvar fra patientens side til, at dette skal kunne lykkes (Norlyk, Harder 2010, s. 58). I vores møde med patienterne i det accelererede forløb har vi stiftet bekendtskab med patienter, som står i en sårbar og eksistentiel situation, hvor de føler at kommunikationen er mangelfuld i forhold til relationen til de sundhedsprofessionelle. Patienterne følte ofte at de stod alene, og at samtalerne med de sundhedsprofessionelle var flygtige og meget kortvarige. Når lægen havde fremlagt det videre forløb, manglede patienterne ofte sygeplejersken til at følge op på samtalen, så de kunne tale ud om de følelser og bekymringer, der var forbundet med det accelererede forløb. I Sundhedsloven kapitel 5 paragraf 16 stk. 3, står der blandt andet skrevet at: Informationen skal gives løbende og give en forståelig fremstilling af sygdommen, undersøgelsen og den påtænkte behandling. Informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens 7

11 individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v. (Sundhedsministeriet, 2010). At kommunikationen med de professionelle ikke altid var fyldestgørende, eller den skriftlige information ikke altid blev ledsaget af en mundtlig opfølgning, kan i kontrast til ovenstående citat tyde på, at der lægges mere vægt på det instrumentelle, hvor der faktisk skulle være større fokus på mennesket. Især når sundhedsloven foreskriver det. I en artikel baseret på en kvalitativ undersøgelse, hvor henholdsvis konventionel og accelereret colonkirurgisk behandlingsforløb undersøges ud fra et patientologisk perskektiv, skriver forfatterne at den verbale og nonverbale formidlingsform, påvirker patienternes opfattelse og modtagelse af informationer, men den har også betydning for deres velbefindende. Forfatterne beskriver også, at mange patienter følte det accelererede forløb bragte både tillid og tryghed, men også en fysisk kamp og psykisk følelse af ambivalens, hvor patienternes autonomi kom under pres. Dette skyldtes blandt andet at de følte kroppen havde overtaget kontrollen, og derved fungerede som en modstander, der skulle overvindes i forsøget på at opfylde målene (Lindstrøm et al. 2009, s. 62). Tillid er det bærende i omsorg, hvor engagement og indlevelse er en vigtig del i opbygningen og vedligeholdelsen af tillid og relation imellem patient og de sundhedsprofessionelle (Martinsen 2006, s. 145). Patienternes møde med det strukturerede regime bringer ifølge Norlyk tillid og tryghed ind i patienternes usikre livssituation (Norlyk 2010, s. 39). 3.0 Problemafgrænsning: Der er videnskabeligt belæg for, at det fysisk er mest sikkert for patienterne at følge det accelererede forløb, hvis man ser på risikoen for komplikationer. Samtidig gavner det samfundet og passer godt med de tiltag og rammer, som sundhedssektoren i Danmark tilbyder. Dette ser på papiret ud til at være godt, men problematikker viser sig dog, når man ser på, hvordan sygeplejerskerne oplever at skulle udføre sit arbejde i forhold til den strategi det accelererede forløb byder. De føler, at de ikke er nok til stede for patienterne, og den tid de har udtales som værende for lidt, da de ikke kan nå at vurdere patienternes behov ud fra den overfladiske kontakt de oplever, da de relationelle faktorer ikke bliver prioriteret. Patienterne oplever en kamp, hvor ambivalens og splittede følelser kommer til udtryk, da de på den ene side gerne vil gennemføre det, men på den anden side kæmper de med smerter, ubehag, somatisk og psykisk frustration, samt plejepersonalets forventninger og befalinger om, hvad de skal gøre. Denne gruppe står samtidig overfor at skulle mestre sygdom og ambivalens mellem krop 8

12 og følelser, hvorpå det kan virke underligt at tiden omkring dem netop skal være så begrænset. I den travle hverdag kan det virke som om at patienternes medbestemmelse, autonomi og værdighed tilsidesættes, hvilket bevirker at man faktisk også tilsidesætter de etiske perspektiver som sygeplejen bygger på. Forholdene mellem mestringen af sygdom og den relation hvorpå der udspiller sig et magtforhold mellem patient og sygeplejerske, har også betydning for det samarbejde der skal udspilles. Undersøgelserne peger netop på at patienterne opnår de bedste resultater, hvis de føler at de har medindflydelse, frem for paternalistisk at få at vide, hvad de skal gøre. 3.1 Problemformulering Hvordan kan sygeplejersken sætte fokus på relationen i forhold til, at sikre patienten medindflydelse, så patienten med coloncancer kan mestre sit sygdomsforløb i det accelererede indlæggelsesforløb? 4.0 Formål med projektet Formålet med dette projekt er, på baggrund af empiri og teori, at belyse hvilke faktorer der har betydning for relationen mellem sygeplejersken og patienter med coloncancer i det accelererede patientforløb. Derudover håber vi at projektet kan være med til at øge sygeplejerskers opmærksomhed på den etiske og mellemmenneskelige del af det accelererede patientforløb således, at der gøres opmærksom på, at vi som sygeplejersker skal se det hele menneske. Da udviklingen i det danske sundhedsvæsen gør, at patientforløbene bliver kortere og mere standardiserede, kommer vi som sygeplejersker uundgåeligt til, at skulle arbejde under disse omstændigheder. Vi ønsker derfor at belyse, hvordan vi som sygeplejersker kan forbedre relationen og tilliden imellem de professionelle og patienterne således, at der er balance i det magtforhold, der udspiller sig mellem sygeplejersken og patienten. 5.0 Metodebeskrivelse Det følgende afsnit redegør for opgavens grundlag. Her fremstilles projektets valgte videnskabsteoretiske tilgang, litteraturprocessen samt projektets udvalgte teori og empiri. 5.1 Hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang Dette projekt er et litteraturstudie, hvor hermeneutikken er valgt som den videnskabsteoretiske tilgang. Metoden er brugt som et redskab til, at kunne opnå en forståelse af problemstillingen, samt at skabe ny viden inden for dette. 9

13 Hermeneutikken betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (Birkler 2005, s. 95). Her er forforståelse et vigtigt nøgleord i forbindelse med forståelsen af et andet menneske, da der henvises til den forståelse, som altid går forud for selve forståelsen. Dvs. at vi ud fra vores meninger, holdninger og erfaringer ved projektets start har haft en forventning og en forforståelse til vores problemstilling. Her vil vi bevidst og ubevidst opstille hypoteser om problemstillingen, hvor vi under projektets udformning vil få be- eller afkræftet vores forforståelse således, at vi får en ny forståelse af problemstillingen (Birkler 2005, s. 96). Ifølge Hans-Georg Gardamar, der er grundlægger af den moderne hermeneutik, vil vi med vores forforståelse skabe en samlet horisont, et såkaldt synsfelt, hvor alt bliver tolket ud fra (Birkler 2005, s. 97). Det, jeg forstår, kan jeg kun forstå på baggrund af det, jeg allerede forstår (Birkler 2005, s. 98). Her er der tale om den hermeneutiske cirkel, hvor grundtanken er, at der skal opstå et cirkulært forhold imellem vores helhedsforståelse og vores delforståelse af problemstillingen. Hvilket vil sige, at delene kun vil kunne forstås, hvis helheden inddrages og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene (Ibid. s.98). Så ud fra vores synsfelt og forforståelse skal vi med dette projekt opnå en ny forforståelse af problemstillingen, hvor vores horisont udvides (Ibid s. 101). På baggrund af denne forståelseshorisont håber vi, at denne opgaveproces kan skabe os en ny forståelse omkring det at være patient med coloncancer i et accelereret indlæggelsesforløb. Før projektets start er vores forforståelse, at patienterne ikke bliver set som det hele menneske, men som en del af et accelereret forløb, hvilket kan medvirke til en skævvridning af den relation som patient og sygeplejerske indgår i. I analyse afsnittet vil vi bruge teorier om relation, etik, mestring og krise ved at analysere, fortolke og vurdere den udvalgte empiri, som herigennem skal begrunde vores problemformulering. Dette vil vi gøre ved at sætte vores forforståelse i spil og prøve at opnå en ny forforståelse af problemstillingen. I diskussionsafsnittet sætter vi igen vores forforståelse på spil, og sammenkobler teorierne for, at kunne opnå en ny viden omkring denne problemstilling. I afsnittet omkring metodekritik vil vi foretage en kritisk gennemgang af metoden i forhold til bearbejdning af vores problemformulering, hvor vi i konklusionen vil besvare denne. Til sidst perspektiverer vi problemformuleringen med udgangspunkt i sygeplejeprofessionen og den faglig udvikling, der er indenfor det accelererede forløb. 10

14 5.2 Litteratursøgningsprocessen For at kunne belyse vores sygeplejefaglige problemstilling, har vi søgt efter forsknings-, udviklings- og praksisbaseret viden. I starten af søgeprocessen valgte vi at benytte os af metoderne, bevidst tilfældig søgning og kædesøgning og derefter systematisk søgning beskrevet i bogen Bachelorprojektor indenfor det sundhedsfaglige område: Indblik i videnskabelige metoder (Hørmann 2011, s ). Vi startede ud med bevidst tilfældig søgning på Google.com for netop, at kunne give os en inspiration til, hvilken vinkel indenfor det sygeplejefaglige problemområde vi skulle vælge at arbejde med. Ud fra den bevidst tilfældige søgning fandt vi brugbar litteratur, heriblandt Annelise Norlyks ph.d. afhandling som vi foretog en kædesøgning ud fra, hvilket ledte os videre til ny brugbar litteratur. Udover ovennævnte to søgemetoder har vi også søgt systematisk i både nationale og internationale databaser. Vi har brugt Cinahl, Pubmed og Svemed. Vi har valgt at bruge de forskellige databaser fordi Cinahl er en international database, som dækker sygeplejevidenskab, Pubmed fordi den også er international og dækker natur- og sundhedsvidenskab, og Svemed fordi den er skandinavisk og dækker områder som sundhed, sygepleje, omsorg og rehabilitering. Ligeledes har vi brugt tidsskriftet Sygeplejersken til at søge danske artikler. I alle tre databasesøgninger brugte vi søgeord såsom: fast-track surgery, day surgery, colon cancer, patient perspective og patient participation, hvoraf vi søgte med fraserne AND/OR OG/ELLER. Hvor vi i Sygeplejersken har søgt på specifikke ord som: patientperspektiv, accelererede patientforløb, sygeplejerskeperspektiv. Til vurdering af den fundne litteratur har vi arbejdet med tidsmæssige inklusionskriterier, og vi har derfor hovedsagligt valgt ikke at benytte litteratur, der er mere end 10 år gammelt netop for at få den viden, der er relevant i forhold til udviklingen af accelererede forløb. Derudover har vi forholdt os kritisk i forhold til forfatter og udgiver af diverse kilder således, at vi kun har brugt de mest valide kilder. Dette blandt andet ved at søge litteratur som er peer reviewed, og som er udgivet i relevante databaser. 5.3 Valg af litteratur I det følgende afsnit vil vi præsentere og argumentere for vores valg af teoretikere og deres teorier. 11

15 5.3.1 Kari Martinsen Til at belyse den relationelle del af vores problemstilling har vi valgt at tage udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgsfilosofi. Kari Martinsen er født i 1943, er norsk sygeplejerske og filosof, og har siden 2002 været ansat som professor ved universitetet i Bergen. Kari Martinsen er inspireret af den danske teolog og filosof Knud Ejler Løgstrup , og hendes syn på sygeplejen bunder i fænomenologien. Vi har valgt at bruge det Kari Martinsen siger om suveræne livsytringer, magt og svag paternalisme. Dette har vi valgt fordi, vi mener at disse elementer kan være med til at belyse, hvilke ting der kan have betydning for, hvordan relationen bliver mellem sygeplejersken og patienten Aaron Antonovsky Aaron Antonovsky ( ) er professor i medicinsk sociologi, og til at belyse patienters mestring af de stressfaktorer der kan opstå i det accelererede indlæggelsesforløb, har vi valgt at arbejde ud fra hans salutogenetiske tankegang. Dette er med henblik på brugen af hans teori omkring Oplevelse af Sammenhæng (herefter OAS), set ud fra et sundhedsperspektiv, idet teorien kan give os som sygeplejersker en dybere forståelse og viden omkring patienternes mestring af krise (Antonovsky 2000, s. 23). Vi har valgt at arbejde ud fra Antonovskys 3 kernekomponenter; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, da disse giver et godt fundament til, hvordan vi som sygeplejersker skal støtte patienterne i den grad, der er behov for i indlæggelsesforløbet Johan Cullberg For at kunne få et indblik i hvad patienterne skal mestre i forhold til den livsændring de ufrivilligt er stillet overfor, samt hvilke krisefaktorer der udspiller sig, har vi valg Johan Cullberg. Han er professor i psykiatri og har med sine 2 bøger, Krise og udvikling samt Dynamisk psykiatri et solidt fodfæste i begrebet kriseteori. I kontrast til forholdet mestring, hvor det der skal mestres delvis vil være kriseorienteret i og med, at patienterne oplever en eksistentiel trussel, er det vigtigt at have et fokus på, hvad der hører ind under dette begreb. Dette vil kunne give et billede af, hvad der sker inde i en person, der er ramt af krise, og dermed være med til at nuancere det kropslige og psykiske, for at kunne få en større forståelse af hvad patienter oplever i en krisesituation. 5.4 Valg af empiri I dette afsnit redegøres der for vores valg af empiri, som vores analyse vil blive udarbejdet ud fra. 12

16 5.4.1 Annelise Norlyk After colonic surgery. A phenomenological study of participating in a fast-track programme, er en ph.d. afhandling skrevet af Annelise Norlyk, der er cand.cur. og ph.d. Adjunkt ved Afdeling for Sygeplejevidenskab, Inst. For Folkesundhed, AU. Annelise Norlyk tager i sin ph.d. afhandling, udgangspunkt i patienter med coloncancer og deres oplevelser og erfaringer med det accelererede indlæggelsesforløb, igennem litteraturstudier og interviews med patienterne. I ph.d. afhandlingen interviewes 16 patienter med coloncancer, hvor 3 af dem var aleneboende og resten havde en samlever. Patienterne blev interviewet af to gange, hvor første gang var 2 uger efter udskrivelsen og igen 2 måneder efter udskrivelsen. Ph.d. afhandlingen vurderes som værende forskningsbaseret litteratur, da den indeholder et tydeligt beskrevet forskningsformål, som er at finde ud af, hvordan patienterne oplever at deltage i et accelereret indlæggelsesforløb. Der er en velbeskrevet metode, hvor forskningsdesignet er tydeligt beskrevet. Derudover er der også redegjort for etiske overvejelser i forbindelse med undersøgelsen. Den er valgt, da den tager udgangspunkt i, hvordan patienterne oplever det accelererede indlæggelsesforløb, og hvilke krav de bliver stillet overfor som medansvarlige i forløbet. Ud fra resultaterne vil vi analysere og fortolke vha. teorierne om krise, mestring og relationel omsorg for derved, at kunne belyse hvordan man som sygeplejerske kan støtte patienterne i det accelererede indlæggelsesforløb Anette Have Kandidatspecialet Patienter og sygeplejersker i det hofte accelererede patientforløb er skrevet af Anette Have, Afdeling for Sygeplejevidenskab, Inst. for Folkesundhed, AU. Anette Have tager udgangspunkt i et kvalitativt interview på Ortopædkirurgisk Afdeling, Randers Central Sygehus, hvor der var fokus på temaerne; Tid, autonomi og information. Her blev der interviewet ud fra patienterne og sygeplejerskens perspektiv. I undersøgelsen interviewes 4 patienter. De blev interviewet enten dagen før eller på selve udskrivelsesdagen. Derudover blev 3 sygeplejersker interviewet og inklusions kriterierne for disse var, at de skulle have arbejdet på ortopædkirurgisk afdeling i mere end to år, og have et godt kendskab til patienter som skulle hofte opereres. Kandidatspecialet vurderes som værende udviklingsbaseret viden, idet der blandt andet er: 13

17 et klart beskrevet formål/spørgsmål vedrørende en sygeplejefaglig relevant problemstilling og der er en klar beskrivelse af den anvendte metode/plan til undersøgelse af problemstillingen/gennemførelse af interventionen (Bjerg, Larsen, u.å). Specialet er valgt for, at belyse sygeplejerskens perspektiv i det accelererede indlæggelsesforløb da der er meget lidt fokus på dette i den øvrige litteratur vi har fundet i forbindelse med søgeprocessen. 6.0 Analyse I analyseafsnittet vil den udvalgte teori og empiri anvendes til at analysere og fortolke vores problemstillingen. 6.1 Kari Martinsen (Jeanette) Med udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgsfilosofi og herunder begreberne suveræne livsytringer, svag paternalisme og magt vil vi belyse, hvilke ting der spiller ind på relationen mellem sygeplejersken og patienten. Derudover vil vi også bruge Kari Martinsens teori til at belyse nogle af faktorerne i relationen mellem sygeplejerske og patient, der har betydning for patientens opfattelse af medindflydelse i det accelererede indlæggelsesforløb (Martinsen 2012, s. 10). Kari Martinsen har et kollektivistisk menneskesyn, hvilket betyder at hun arbejder ud fra den tese, at det grundlæggende træk ved tilværelsen er, at vi er sårbare og afhængige af hinanden. Ud fra denne afhængighed springer der en etisk fordring, som Løgstrup udtrykker således: At menneskers liv er forviklet med hverandre, deraf udspringer fordringen om at tage vare på hverandre (Martinsen 2006, s. 145). Denne fordring om at tage vare på et andet menneske ligger i ethvert møde mellem mennesker og derfor også i mødet mellem sygeplejerske og patient. I dette møde mellem mennesker er tillid det bærende. Det er et etisk fænomen og det er centralt i sygeplejerskens omsorg (Ibid. s ). Tillid er en suveræn livsytring, hvilket vil blive belyst i følgende afsnit Suveræne livsytringer Kari Martinsen beskæftiger sig med suveræne livsytringer. Suveræne livsytringer er åbenhed, barmhjertighed, håb, tillid og kærlighed. Disse er ting som er givet os ved skabelsen, og som er udenfor vores påvirknings muligheder. Suveræne livsytringer er fænomener, som mennesket tager imod med samme selvfølgelighed som vi 14

18 tager imod, tid, rum, luft, vand og føde og hvis vi ikke tager imod disse, går livet i opløsning. De suveræne livsytringer er ifølge Kari Martinsen forudsætninger for, at omsorg kan finde sted, og omsorgshandlinger er forudsætningerne for at livsytringerne kan realiseres. Sygeplejersken kan handle på en måde som gør at patienterne, gennem omsorgen, oplever betydningen af livsytringerne, hvilket kan være det, der bringer tillid og åbenhed frem i forholdet mellem patient og sygeplejerske. Samtidig vil det bringe mistillid i relationen, hvis ikke patienterne oplever betydningen af livsytringerne gennem plejen (Alvsvåg 2011, s ). Man kan derfor tolke at noget af det, der har betydning for, hvordan relationen mellem sygeplejersken og patienten bliver er, hvorvidt sygeplejersken klarer at få ydet en omsorg, der gør at patienterne oplever disse livsytringer, og at der derigennem opstår en tillidsfuld relation. At netop dette er betydningsfuldt for patienterne kommer også til udtryk i kandidatspecialet af Anette Have. I specialet er patienterne blevet spurgt, hvordan det har været at deltage i et accelereret indlæggelsesforløb, og hvad de mener er betydningsfuldt i forhold til, hvordan deltagelsen har været. Det de ligger vægt på var ting som omsorg og de nære relationer. I den forbindelse udtaler patienterne, at de har en opfattelse af at sygeplejerskerne interesserer sig for dem, men at de også er meget fortravlede, og at de oplever at der kun er ganske lidt tid til hver enkelt patient (Have 2005, s ). I det samme Kandidatspeciale er også sygeplejersker blevet spurgt, hvordan de oplever det accelererede indlæggelsesforløb. Sygeplejerskerne finder det betydningsfuldt, at kunne yde en individuel pleje og omsorg for patienten. Men de udtaler, at de ikke altid går hjem med en følelse af, at kunne leve op til dette i den travle hverdag. I den forbindelse udtaler patienterne også, at den nærhed de mangler fra sygeplejerskerne, finder de hos deres medpatienter, som de faktisk opbygger et mere tillidsfuldt forhold til end sygeplejerskerne (Ibid. s ). Det problematiske ved at sygeplejerskerne er så fortravlede er, at den tillid som mennesker generelt altid møder hinanden med kan blive brudt, og at der i stedet vil opstå mistillid i relationen mellem sygeplejersken og patienten fordi patienterne ikke føler, at sygeplejersken interesserer sig for dem som personer, men bare skal have opgaverne på afdelingen overstået. 15

19 Ifølge Kari Martinsen er det at vise tillid, at udlevere sig og at vove sig frem for at blive imødekommet. Til at skildre dette bruger hun følgende citat af Løgstrup: Den enkelte har aldrig med et andet menneske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd. Det kan være meget lidt, en stemning, en oplagthed, man får til at visne, eller som man vækker, en lede man uddyber eller hæver. Men det kan også være forfærdende meget, så den simpelthen står til den enkelte, om den andens liv lykkes eller ej (Martinsen 2006, s. 151). Den måde patienten føler sig mødt af sygeplejersken, vil derfor have stor betydning for, hvordan patienten vil opleve det at være på sygehuset, og for hvorvidt sygeplejersken formår at gøre sig værdig til patientens tillid. Kari Martinsen skriver at tillid i begyndelsen er præget af gensidig forbeholdenhed, og beskriver dette med endnu et Løgstrup citat: Som regel er det en højst forbeholden tillid, vi viser hinanden. Vi reserverer os og slipper os ikke løs i tilliden. Ikke engang en af nød og hjælpeløshed tilspidset situation gør nødvendigvis tilliden uforbeholden (Martinsen 2006, s ). I det accelererede indlæggelsesforløb kan det derfor blive en udfordring for sygeplejerskerne at gøre sig værdig til denne tillid fra patienterne, fordi de er pressede på tiden, og derfor måske ikke har den ekstra tid eller overskud til at sætte sig i 5 minutter og tale med patienten om det han har på hjerte. Hvis sygeplejerskerne ikke formår at gøre sig værdig til tilliden, vil dette også gøre det vanskeligt for hende at sikre patienten medindflydelse, da patienten da ikke vil turde at vove sig frem og fortælle om, hvilke problemer lige netop han har i forhold til indlæggelsesforløbet, og vil derfor have svært ved at kunne få medindflydelse Magt og svag paternalisme Kari Martinsen har en grundlæggende holdning om, at alle mennesker er lige og skal behandles ens. I relationen mellem sygeplejerske og patient mener hun dog, at der ligger en vis magt hos sygeplejersken i form af hendes uddannelse og faglige viden. Ved anvendelse af magt i sygeplejen er der risiko for, at denne bliver paternalistisk. Dette sker når sygeplejersken objektiverer og distancerer sig i forhold til patienten (Martinsen 2006, s ). I forhold til magtanvendelse i sygeplejen arbejder Martinsen med fænomenet svag paternalisme. Den svage paternalisme er underlagt princippet om patientens autonomi. Forudsætningen for den svage paternalisme er, at sygeplejersken altid vil forsøge at gavne den enkelte patient mest muligt. Dette kan sygeplejersken kun gøre ved at være villig til at 16

20 sætte sig ind i patientens realitet, og forsøge at forstå ud fra hans horisont, og derved handle som hun formoder at han selv ville have gjort, hvis han kunne eller havde haft samme viden. I kandidatspecialet af Anette Have forklarer sygeplejerskerne, at de rammer de har at arbejde indenfor gør, at de ikke altid kan leve op til ovenstående. Sygeplejerskerne udtaler, at de er nødt til at prioritere i forhold til, hvad de mener er vigtigst for patienten. I det accelererede indlæggelsesforløb har sygeplejerskerne dog mere end kun patientens ønsker at tage højde for i deres prioriteringer. De skal også kunne leve op til de krav, der ligger i forhold til, hvor hurtigt patienten skal kunne udskrives igen (Have 2005, s ). I forhold hertil beskriver Kari Martinsen, at der er træk ved sygeplejerskens arbejdssituation, som fremmer denne form for tænkning hos sygeplejerskerne. Det er en tidsstruktur, som fremmer opgaveorienteringen i sygeplejen, og gør at der ikke bliver plads til at fremme relationerne (Martinsen 2006, s ). I specialet udtaler sygeplejersker også, at de ikke ønsker at forholdet mellem dem og patienterne skal blive for personligt (Have 2005, s ). Ifølge Kari Martinsen kan sygeplejersken dulme hendes egen samvittighed ved at haste forbi patienten for, at undgå at skulle forholde sig til hans lidelse (Martinsen 2006, s. 169). Dette tyder på at den tidsstruktur og opgaveorientering, som er tilstede i det accelererede indlæggelsesforløb gør, at sygeplejerskerne ikke opnår en relation til patienten, som giver dem kendskab nok til at kunne sætte sig ind i deres tanker og følelser. Sygeplejersken kan derfor have svært ved, at kunne handle til patientens bedste. Derved er der fare for at plejen går over og bliver paternalistisk, og patienten bliver herved frataget mulighederne for at være deltagende i forløbet. Denne handlemåde begrundes ifølge Kari Martinsen med, at den professionelle altid ved, hvad der er bedst for patienten. Patienten bliver herved gjort magtesløs, og har ingen form for medindflydelse på sit behandlingsforløb (Martinsen 2006, s ). Ph.d. afhandlingen af Annelise Norlyk viser også, at patienterne føler at deres autonomi kommer under pres, da der stilles krav til dem både fra de professionelle og fra dem selv om, at være samarbejdsvillige og arbejde aktivt mod målet. Dette kan være svært for patienterne, da de kan være præget af blandt andet postoperative smerter (Norlyk 2009, s. 57). I sådan en situation kan sygeplejersken anvende den magt, hun har i relationen i form af hendes uddannelse til at presse patienten til for eksempel at komme ud af sengen og gå en tur på gangen. Her handler sygeplejersken ud fra svag paternalisme, fordi 17

21 sygeplejersken har en faglig viden som gør, at hun ved at det vil være til patientens eget bedste at komme ud af sengen for at undgå sengelejets komplikationer. Man kan derfor ud fra ovenstående sige at de sygeplejersker, der arbejder med det accelererede indlæggelsesforløb, har så travlt, at det kan være hæmmende i forhold til, at de kan opbygge den tillid til patienten, som gør at relationen bliver således, at sygeplejerskerne kan hjælpe patienterne til at mestre deres situation, og tør vove sig frem og gøre krav på medindflydelse i forløbet. Derudover taler Kari Martinsen om magtanvendelse i sygeplejen, og begrunder at den optimale måde at bruge magt på i sygeplejen, er det hun kalder svag paternalisme, hvor sygeplejersken anvender magt til udelukkende at handle til patientens bedste. I og med at travlheden vanskeliggør opbygningen af tillid i relationen, udgør travlheden også en barriere for sygeplejerskernes mulighed for at praktisere svag paternalisme. 6.2 Johan Cullberg (Rasmus) Med udgangspunkt i Johan Cullbergs (herefter Cullberg) teori om krise vil vi belyse, hvad der sker omkring og indeni patienterne, når disse er i det accelererede indlæggelsesforløb. Det gælder såvel for patientens tilstand, men også som led i at vurdere og tolke på, hvad det er sygeplejersken skal have fokus på ud over det somatiske, der udspiller sig i indlæggelsesforløbet. Cullberg beskriver en krise som værende en psykisk tilstand, hvori man ikke har erfaring og tidligere reaktionsmønstre, der kan hjælpe til at forstå den livssituation man befinder sig i (Cullberg 2007, s. 19). Vores fokus vil være stillet på teorien omkring den traumatiske krise, idet patienterne i vores problemstilling er i et forløb, hvor deres eksistens er truet af tab og sygdom. Cullberg bruger 4 aspekter for at præcisere den psykologiske krisesituation. Disse aspekter omtaler han som: 1. Den udløsende situation. 2. Hvilken indre, personlig betydning det skete har for den pågældende. 3. Den aktuelle livsperiode. 4. De sociale forudsætninger. 1. Den udløsende situation Som er de situationer i livet, der er udløsende for en krisetilstand. I praksis omtaler han 2 slags, som ofte hænger sammen. 18

22 Pludseligt opståede ydre belastninger som indebærer en trussel mod fysisk eksistens. Yderligere er der også ydre begivenheder som hører til det normale liv, men som i visse tilfælde kan blive for overvældende (at få et barn, at blive pensioneret og lign.) Disse kaldes livs- eller udviklingskriser og er ifølge Cullberg sværere at afgrænse end traumatiske kriser (Cullberg 2007, s. 19). Mennesket med nyopdaget coloncancer som pludseligt har fået sit eksistensgrundlag rystet må siges at lide under for en belastning, der er pludselig og skræmmende. Norlyk beskriver livet som stående stille i en spændingstilstand uden kontrol over situationen, samt manglende evne til at kunne forudse udviklingen af sygdommen (Norlyk 2009, s. 58). Den pludselige og udløsende hændelse må siges at være nyheden om sygdommen, som slår lige på og hårdt og bringer patienterne i en tilstand, hvori de mødes af nye professionelle til et accelereret indlæggelsesforløb. Der vil bestemt være en udfordring i, at møde denne gruppe af patienter i den krise de befinder sig. 2. Hvilken indre, personlig betydning det skete har for den pågældende Hvis vi ser på dette, har vi mulighed for at forstå reaktionen hos den pågældende, da reaktioner er forskellige fra person til person. Det kræver dog et vist kendskab og forhistorie til mennesket man har med at gøre (Cullberg 2007, s ). En eksistentiel trussel ryster ifølge Norlyk patienterne, hvorved de fik en livsændring med følelse af angst omkring at overleve operationen, og få behandlet kræften. Denne sårbare tilstand gjorde patienterne i stand til, at ville gå langt for deres egen overlevelse og velbefindende, og en patient udtalte: I am very, very willing to do almost anything to recover (Norlyk 2009, s. 58) Her ser man betydningen for de gældende patienter som værende forskellige, men alligevel er der en fællesnævner for patientgruppen. Nemlig at ville og være villig til at gøre, hvad systemet lagde op til, i forhold til det accelererede forløb. Den indre betydning kunne således blive til en kamp for livet 3. Den aktuelle livsperiode Et vigtigt kendskab i forbindelse med krisesituationer er, at kende til den periode som personen befinder sig i. Det drejer sig om den udviklings- og forandringsproces alle mennesker befinder sig i, og som betyder, at der er forskel på hvilke problemstillinger samt, hvilke betydninger disse har i forhold til 19