Handleplan for Neurologisk afdeling i forlængelse af ekstern implicit audit

Transkript

1 Handleplan for Neurologisk afdeling i forlængelse af ekstern implicit audit Områder med forbedringspotentiale fundet ved implicit audit juni 2016 Audit på 10 journaler vedr. patienter overflyttet til eller fra intensivt afsnit. 6 forløb er under standarden på grund af: o Manglende objektiv neurologisk status eller manglende journalføring heraf o Manglende stuegang / lægeligt tilsyn eller manglende journalføring o Manglende opfølgning på journalførte aftaler o Afslag på relevant anmodning om tilsyn o Mangelfuld eller manglende behandlingsplan for svært syge patienter inkl. manglende stillingtagen til evt. behandlingsloft o Komplekse kliniske situationer og beslutninger overladt til Iværksatte handlinger Audit Hvert kvartal (anbefaling) gennemføres en journalaudit på 10 indlagte og 10 ambulante tilfældigt udtrukne patienter fra Neurologisk afd., Slagelse. Første audit gennemføres 28. september Resultatet af audit danner grundlag for vurdering af behandlingskvaliteten samt iværksættelse af eventuelle tiltag såsom f.eks. kompetenceudvikling af personalet. Afdelingsledelsen har efter møde med Sundhedschefen og sundhedskonsulent valgt, at der skal udføres månedlige audits. Tidshorisont Opstart Månedlig journal audit frem til og med januar Team af speciallæge, sygeplejerske, lægesekretær samt konsulent fra S&U udfører struktureret audit på 10 indlagte ptt. hver måned. Auditmøderne bookes af ledelsessekretær i Outlook. Tjekskema udarbejdet på baggrund af auditrapports konklusioner og møde med lægerne samt ledelsen. Såvel lægefaglige, som sygeplejefaglige og sekretærfaglige områder auditeres. Supervision af konsulent fra S&U. Hver audit følges op af et prioriteringaf-indsatser-møde med deltagelse af afdelingsledelsen og RM (ca. en uge efter audit, så data er klar)

2 reservelæger og vikarer (herunder stud.med. vikarer). Kliniske problemer som burde være varetaget af speciallæger i dagtid og ikke af uerfarne yngre kolleger i aften-nattevagt Audit på 10 journaler vedr. patienter overflyttet til eller fra neurokirurgisk klinik, Rigshospitalet: 2 er under standarden på grund af: o Akut patient udelukkende tilset af stud.med. lægevikar før overflytning o Relevant forespørgsel om akut indlæggelse ikke imødekommet Audit på 5 journaler vedr. patienter udskrevet fra FAM (Fælles Akut Modtageafdeling). 1 er under standard på grund af: o Patient udelukkende tilset af stud.med. lægevikar Hvert prioriteringsmøde følges op af en tilbagemelding til klinikerne med deltagelse af ledende oversygeplejerske, afdelingens personale og chefkonsulent RS fra Kvalitet og Lean, hvor man drøfter hvordan praksis kan ændres, og hvilken læring der er behov for. Resultat af audit og prioriteringsmøder forelægges løbende sygehusledelsen til orientering Herudover er der iværksat tiltag, hvor der allokeres en speciallæge i dagtid til at gennemgå ny-indlagte patienter, der er beliggende i Akutafdelingen og på N1. Ingen patienter må udskrives af stud. medlægevikarer. Alle patienter, der udskrives, skal som minimum være konfereret med speciallæge. Tilsyn på andre afdelinger gås som udgangspunkt af speciallægerne, men i aftennattetid kan man foretage akutte tilsyn ved reservelæge, hvis tilsynet ikke kan vente. Der er udsendt en mail (19/8-16) med vejledning omkring tilsyn og visitation vedr.

3 UTH: Man har hæftet sig ved følgende eksempler på anledninger til UTH: Manglende lægetilsyn Manglende journalskrivning Manglende objektiv undersøgelse Manglende mulighed for kontakt til bagvagt Fejldosering af fenytoin ved behandling af status epileptikus Manglende svar på CT-skanning Manglende assistance i forbindelse med behandling af respirationsstop Manglende ledsagelse af patient med dilaterede lysstive pupiller til CTscanning (patienten død ved ankomst til CT-rum) Patientforløbsbeskrivelse og instrukser Der foreligger en patientforløbsbeskrivelse for apopleksi, udarbejdet af afdelingsledelsen Der omtales i dokumentet audit på følgende parametre: Neurologisk journal iht. regional retningslinje FMK CAVE UTH gennemlæses på ugentlig basis af lokal sagsbehandler, afdelingsledelse og Riskmanager (RM). Dødelige hændelser tages op af RM umiddelbart med afdelingsledelsen med henblik på analyseforløb. Lokal sagsbehandler tager sig af sagsbehandlingen af øvrige UTH er i tæt samarbejde med afdelingsledelsen, de patientsikkerhedsansvarlige og evt. RM. Udviklingen følges på KPI-tavle og der gennemføres ugentligt systematisk problemløsning på udvalgte UTH er i samarbejde med Kvalitet og Lean. Læringstiltag fra UTH præsenteres på diverse mødefora i afdelingen - skal indarbejdes i de konferencestrukturer, der er etableret. Der er udarbejdet tjeklister til plejepersonalet til brug som huskeliste ved såvel indlæggelse som udskrivelse. Listerne er udarbejdet på baggrund af fund, hvorfor de berørte områder er med på listerne. neurologiske patienter fra Akutafdelingens ledende overlæge. Er iværksat, dog ikke nærmere aftalt, hvordan læring spredes. Herudover forventes de øvrige tiltag at mindske forekomsten af UTH på de bemeldte områder. Der er etableret både lægefaglig rådgivning fra Neurologisk afd., Sjællands Universitetshospital og lægefaglig rådgivning fra Sundhed og Uddannelsesenheden på NSR om forbedring af arbejdsgange samt morgenog røntgenkonferencestrukturer, der skal tage højde for en forbedring i forhold til de helt konkrete hændelser. Indgår i auditmaterialet på patienter, hvor det er relevant se ovenfor.

4 Informeret samtykke SIP-skema Tværfaglig kontaktperson Medicinstatus tirsdage og fredage Nationale DAP-audit 2015 For følgende indikatorer lever Slagelse sygehus IKKE op til nationale standarder (i kontrast til Nykøbing Falster på de fleste): Trombocythæmmer AK-behandling ved AFLI Fysioterapi Ergoterapi Mobilisering Ernæring Indirekte synketest Direkte synketest Ultralyd af halskar Karkirurgi (ikke en eneste patient er opereret i 2015) Der er udviklet patienttavler, der giver et fælles tværfagligt overblik over de enkelte patientforløb Der er implementeret KPI-tavler, hvor afdelingens personale ugentligt følger op på de fem vigtigste kvalitetsindikatorer. For tiden, hvor afd. ikke længere modtager akutte apopleksipatienter, er disse forhold ikke relevante, da patienterne køres direkte til Roskilde i fase 1. Der er ikke tiltag, der er relevante for fase 2- patienter, da tiltag skal ske indenfor de første to døgn. Det er aftalt, at hvis DAP ikke er færdigopfyldt ved ankomst til NSR, så tager Neurologisk afdeling, NSR, sig af den videre relevante opfyldelse af indikatoren. Ikke relevant. Diverse løbende kvalitetsdata: FMK ajourføring <2 timer, stabilt cirka 80 %, acceptabelt Journalaudit 2015: o Smertevurdering 17/20, smertebehandlingseffektvurderin g 16/20 o CAVE 17/20 Følges tæt afafdelingen for Kvalitet og Lean på tavlemøderne. Er iværksat. Hver morgen tjekkes på morgenkonferencen en liste over udskrevne patienter med henblik på, om der er skrevet epikrise. Hvis der er mangler, bliver en læge afsat til arbejdet med at færdiggøre epikrise.

5 o Ernæringsscreening 14/20, plan ved ernæringsrisiko 12/20 o Vurdering rehabiliteringsbehov 20/20 o GOP 20/20 o Samtykke til behandlingsplan 18/20 Klage- og erstatningssager 2015 ifølge udleveret liste: Patientombudssager 3 uden kritik, disciplinærnævnssager 1 uden kritik Patienterstatningssager 5 uden erstatning, patientskadeankenævn 1 uden erstatning Serviceklager 2 Adskiller sig ikke fra det forventelige for en neurologisk afdeling af denne størrelse. Klage- og erstatningssager sendes til afdelingsledelsen. Den sygeplejefaglige afdelingsleder ringer alle klagere op pr. telefon med henblik på dialog og relevante forbedringstiltag fremadrettet omkring forløbet. Er iværksat.

6 Lægefaglige kompetencer: Lægelig ledelse Struktur i dagligdagen Daglige lægefaglige konferencer Røntgenkonferencer Systematisk intern undervisning Supervision af yngre kolleger Den konstituerede lægelige chef har møde med sine med-chefer dagligt i forbindelse med morgenkonferencen. Etablering af en morgenkonferencestruktur, hvor dagens opgaver gennemgås, og der sættes navn på de forskellige opgaver, ligesom supervision af yngre læger aftales. Der er morgenundervisning to gange om ugen i udvalgte emner/artikler. 2 gange ugentlig er der middagskonference over video med Roskildes neurologiske afdeling. Røntgenkonferencer 1 gang pr. uge Er iværksat.

7 Bemanding/rekruttering på lægesiden Ledende overlæge Etnisk danske speciallæger Uddannelsesansvarlig overlæge Afdelingsledelsen har anmodet om, at den lægelige chefstilling slås op snarest. Spørger om det kunne være en geriater? AL har foreslået, at der sættes ind i forhold til særlig rekruttering af etnisk danske speciallæger evt. med udveksling for 1-2 år med læger fra Odense Universitetshospital. Man har ønske om ansættelse af en uddannelsesansvarlig overlæge, så man kan opstarte en proces med henblik på opbygning og udvikling af uddannelsesfunktioner, så uddannelse af yngre læger kan komme tilbage i takt med kvaliteten og organiseringen bedres markant. Er under afklaring. Fysiske rammer på neurologisk afsnit Man har slået N1 og N2 sammen på N1, således at der kan opnås bedre døgnbemanding af plejepersonalet på N1. Medfører også, at det er lettere for lægerne at betjene afdelingerne til stuegang, når der kun er et afsnit. Er iværksat.

8 Samarbejdet med Akutafdelingen Afvikling i dagtid Afvikling i aften-nattid Speciallæge dagligt i dagtiden i Akutafdelingen til supervision og gennemgang af døgnets patienter. Samling af de neurologiske patienter i den ene ende af Akutafdelingen med sygeplejersker fra neurologisk afdeling medfører opgradering af alles kompetencer og bedre patientbehandling. Er iværksat Ønske fra Afdelingsledelsen: Den gode historie fra neurologiske forløb: hvor kan de offentliggøres? Hvor skal det bringes? I nyhedsbrev? Medier? Er under afklaring. Opdateret september 2016