Viborg den 25. april 2010

Transkript

1 Viborg den 25. april 2010 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup: - Audit på standard 3 og standard 4 i Strategi for dokumentation af sygeplejen på hospitalerne i Region Midtjylland Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup anvender EPJ til dokumentation af sygeplejen. Hospitalets EPJ havde en sygeplejeepikrise til brug ved udskrivelse af patient fra hospital til kommunalt regi og ved overflytning til andet hospital. Den eksisterende sygeplejeepikrise rummede dog ikke alle indikatorerne i standard 4, såvel som hospitalet ikke havde en standard for indhold af den sygeplejefaglige dokumentation ved overflytning mellem afsnit og afdelinger. Da den regionale strategi var godkendt af Det Regionale Sygeplejefaglige Råd påbegyndte hospitalets sygeplejefaglige dokumentationsråd arbejdet med at implementerer standard 3 og standard 4. For at kunne leve op til indikatorerne i strategiens standard 3 og 4 var det nødvendigt at udarbejde nye redskaber i EPJ. Hospitalet var i samarbejde med kommunerne langt med udvikling af en MedCom standard, hvorved patientrettede data kunne kommunikeres elektronisk mellem hospital og kommunalt regi. Derfor blev det naturligt at videreudvikle MedCom standarden, så den indeholdt alle indikatorerne i standard 4. MedCom var navngivet udskrivningsrapporten og det blev besluttet, at dette dokument skulle anvendes ved overflytning til andet hospital og ved udskrivelse af patient til kommunalt regi. Til den sygeplejefaglige dokumentation ved overflytning mellem afsnit og afdelinger blev den eksisterende sygeplejeepikrise videreudviklet, så den rummede alle indikatorerne i standard 3. Da de 2 redskaber lå klar blev den regionale strategi gennemgået for alle ledende sygeplejersker med særligt fokus på, hvad der skulle til for at indfri standard 3 og 4. EPJ sygeplejerske i IT afdelingen udarbejdede manual for brug af udskrivningsrapport og sygeplejeepikrise og afholdt undervisning i brug af de 2 redskaber. To dokumentations nøglepersoner fra hvert sengeafsnit blev undervist i brug af EPJ-redskaberne og var efterfølgende ansvarlige for at undervise kolleger i eget afsnit. Herefter blev de 2 redskaber taget i brug i november måned Audit på standard 3 og standard 4 blev gennemført i uge 2 i Det Regionale Dokumentationsråd besluttede, at det enkelte hospital selv valgte metode og redskab til deres interne audit. Det Sygeplejefaglige Dokumentationsråd på Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup lod sig inspirere af auditredskab og metode udviklet på Regionshospitalet Randers. Formålet med den interne audit på standard 3 og standard 4 var: 1

2 At vurdere kvaliteten af sygeplejeepikrisen og udskrivningsrapporten. At identificere områder i sygeplejeepikrisen og udskrivningsrapporten, som kræver en særlig indsats. At skabe læring i relation til den gode sygeplejefaglige dokumentation Forberedelse til audit I ugen op til gennemførelse af audit blev der givet undervisning til nøgleperson for dokumentation og afdelingssygeplejersken fra hvert sengeafsnit. I forbindelse med undervisningen blev auditredskabet testet af deltagerne. Inklusion til audit Journaler fra patienter, som havde været indlagt på Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup fra uge 44 i 2009 og frem til uge 2 i 2010 og hvor patienterne opfyldte kriterierne for udarbejdelse af henholdsvis sygeplejeepikrise eller udskrivningsrapport. Redskab Spørgeskema udarbejdet af hospitalets sygeplejefaglig dokumentationsråd, hvor svarmulighederne var ja eller nej og desuden plads til bemærkninger ud for hver besvarelse. Der var 7 spørgsmål til standard 3. De 5 spørgsmål relaterede sig til indikatorerne i standarden, mens de sidste 2 spørgsmål gik på, om der var udarbejdet sygeplejeepikrise og om sygeplejeepikrisen gav overblik over det individuelle plejeforløb. Der var 6 spørgsmål til standard 4. De 5 spørgsmål relaterede sig til indikatorerne i standarden og det sidste spørgsmål gik på, om der var udarbejdet udskrivningsrapport.. Procedure: Audit blev gennemført i uge 2 (11/1 til 17/1 2010). Afdelingssygeplejersken og dokumentations-nøglepersonen i afsnittet gennemførte audit. Kunne det praktiseres var der lagt op til, at audit blev gennemført som et samarbejde, hvor afsnittene gik sammen 2 og 2. Dette for at gøre undersøgelsen så objektiv som muligt og øge læring. Kun få afsnit praktiserede dette. Hvert sengeafsnit lavede audit på 3 journaler ift. sygeplejeepikrisen (standard 3) og 3 journaler ift. udskrivningsrapporten (standard 4) Udvælgelse af patientjournaler til audit 2

3 Da der først sent i processen var skabt mulighed for, at hospitalets patientadministrative system kunne finde frem til de inkluderede patienter, kunne udvælgelsen af patientjournaler (EPJ) foregå enten ud fra den liste, hvor afsnittet har gemt patient cpr-nr. på patienter, som i perioden opfyldte kriterierne for udarbejdelse af henholdsvis sygeplejeepikrise eller udskrivningsrapport. eller ved søgning i det patientadministrative system efter patienter, som opfyldte kriterierne for udarbejdelse af sygeplejeepikrise og udskrivningsrapport. Resultat af audit på standard 3 Der blev udført audit på 55 sygeplejeepikriser fra 21 afsnit i forhold til standard 3. Ikke alle sengeafsnit havde i den valgte periode haft 3 patienter, som var overflyttet fra afsnittet til andet afsnit og nogle afsnit havde slet ikke haft patienter, som var blevet overflyttet. Det samlede resultat viste, at der var udarbejdet sygeplejeepikrise i 67,3 % af de tilfælde, hvor kriterierne var opfyldt til at oprette en sygeplejeepikrise. Ligeledes viste opgørelsen, at standarden var helt opfyldt i 23,6 % af tilfældene. Opfyldelsesgraden for de enkelte indikatorer varierede med den laveste opfyldelsesgrad på 54,0 % og den højeste på 86,5 %. For yderligere se i tabel 1 nedenfor. Tabel 1 Afdeling Standard 3 opfyldt Udarbejdet epikrise Årsag til overflytning fremgår Opdateret status med oplysninger om fremadrettet plejetiltag. Oplysninger om pt s lægemidler på overflytningstidspunktet Dokumentation for om pt er bekendt med årsag til overflytning Oplysninger om orientering af pårørende Sygeplejeepikrisen giver overblik over det individuelle plejeforløb ALLE (21 afsnit) 23,6 % (13/55) 67,3 % (37/55) 81,1 % (30/37) 77,7 % (28/36) 86,5 % (32/37) 63,6 % (21/33) 54,0 % (20/37) 83,8 % (31/37) (I parentes: antal sygeplejeepikriser, hvor spørgsmålet er besvaret med ja ud af det samlede antal sygeplejeepikriser, der er udvalgt til audit, fratrukket besvarelser angivet med ikke relevant ). Resultat af audit på standard 4 Der blev udført audit på udskrivningsrapporter fra 21 afsnit i forhold til standard 4. Ikke alle afsnit havde i den valgte periode haft 3 patienter, som var udskrevet fra afsnittet til kommunalt regi og nogle sengeafsnit havde slet ikke haft patienter, som var blevet udskrevet til fortsat pleje i kommunalt regi. Det samlede resultat viste, at der var udarbejdet udskrivningsrapport i 98,0 % af de tilfælde, hvor kriterierne var opfyldt til at oprette en udskrivningsrapport. Ligeledes viste opgørelsen, at 3

4 standarden var helt opfyldt i 59,7 % af tilfældene. Opfyldelsesgraden for de enkelte indikatorer varierede med den laveste opfyldelsesgrad på 79,0 % og den højeste på 91,2 %. For yderligere se i tabel 2 nedenfor. Tabel 2 Afdeling Standard 4 opfyldt Udarbejdet udskrivningsrapport Opdateret sygeplejestatus Beskrivelse af igangværende behandling Opdateret medicinliste Beskrivelse af behov for efterbehandling evt. genoptræningsplan eller rehabiliteringsplan Beskrivelse af behov for hjælpeforanstaltninger Alle sengeafdelinger (21 afsnit) 59,7 % (37/62) 98,0 % (61/62) 85,5 % (53/62) 91,2 % (56/61) 79,0 % (49/62) 86,1 % (49/57) 84,2 % (47/56) (I parentes: antal udskrivningsrapporter, hvor spørgsmålet er besvaret med ja ud af det samlede antal udskrivningsrapporter, der er udvalgt til audit, fratrukket besvarelser angivet med ikke relevant ). Perspektivering og handleplan. I løbet af meget få måneder formåede hospitalet at implementere strategiens standard 3 og 4. På det tidspunkt, hvor audit blev foretaget havde de 2 EPJ redskaber været i brug i de enkelte sengeafsnit i knap 2 måneder. Sygeplejerskerne havde i stort omfang lært at anvende de 2 nye EPJ redskaber. Audit på standard 3 afdækkede behov for øget indsats for at udarbejde sygeplejeepikriser ved alle interne overflytninger dokumentation for, at patienten er bekendt med overflytning dokumentation for, at patientens pårørende er orienteret om overflytning dokumentation for, at medicinen er afstemt i medicinmodulet Audit på standard 4 afdækkede behov for at opdateret medicinliste på det tidspunkt, hvor udskrivningsrapporten færdiggøres opmærksomhed på, at der er dokumenteret i alle udskrivningsrapportens felter, så alle standardens indikatorer bliver opfyldt. På baggrund af audit og de afdækkede indsatsområder har Det Sygeplejefaglige Dokumentationsråd anbefalet, at afdelingssygeplejerskerne i samarbejde med afsnittets 4

5 dokumentationsansvarlige gør en ekstra indsats i forhold til de identificerede problemområder med henblik på at opnå målopfyldelse for de 2 standarder. 5