Akut PCI Møde i Hjertefølgegruppen

Transkript

1 Akut PCI Møde i Hjertefølgegruppen

2 Akut PCI i Region Sjælland Hjertefølgegruppen Kvalitets Audit 2012 Akut PCI i Roskilde Risiko Akut PCI i Roskilde Gevinst Guidelines og international praksis

3 Kvalitets Audit 2012 Status i Region Sjælland Baggrund Sundhedsstyrelsens rundspørge til hjertecentrene har afdækket Styrelsen havde ikke data der beskrev kvaliteten af behandlingstilbuddet da man afslog Region Sjællands ansøgning om tilladelse til akut PCI De data der er kommet ind fra centrene har afdækket Mangelfuld datagrundlag/indrapportering, ingen standardisering hvorfor data fra centrene ikke kan sammenlignes og kvaliteten på landsplan ikke kan bedømmes. Konsekvens Kvalitets Audit 2012 Region Sjælland har gennemført kvalitetsaudit for STEMI-behandlingen i 2012 for at tilvejebringe et grundlag for debat og informeret beslutning 112 FMC EKG Ankomst Start Wire Kald Første Medicinske Kontakt Diagnose Ankomst PCI-center Start KAG Første PCI-wire

4 Akut PCI ved STEMI Status kvalitet Region Sjælland %# 75%# 50%# 25%# Målopfyldelse+ESC/DCS+ Tiden+fra+FMC+7l+Wire+ Region#Sjælland#2012,#n#=#352# Kvalitets Audit 2012 overfor Standarder Standard: FMC- wire < 90 minu5er: Kun 12% af pa=enter fra Region Sjælland nåede målet. Bør være så høj som muligt i hht Europæiske og Amerikanske STEMI guidelines. Standard: FMC- wire < 120 minu>er: Kun 47% af pacenter fra Region Sjælland nåede målet. Bør være tæt på 100% i hht NICE, Amerikanske, Europæiske og Danske STEMI- guidelines. Standard: FMC- wire < 150 minu5er Behandlingskvalitet som ved thrombolyse eller ringere når målet overskrides. Kun 66% af STEMI pa=enterne fra Region Sjælland nåede målet i %# <#90#minu.er# <#120#minu.er# <#150#minu.er# Behandlings=lbudet for STEMI- pa=enter i Region Sjælland lever ikke op =l na=onale og interna=onale kvalitetsmål (ref.1-4) 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

5 Akut PCI ved STEMI Status kvalitet Region Sjælland 2012 Tid$fra$FMC$+l$wire/ballon$ Region"Sjælland" "(ref.6,7)" Median"Gd"="Tiden"hvor"50%"er"nået"frem"Gl"behandling" Kvalitets Audit 2012 overfor publicerede data Sammenligning med publika=oner udgået fra Rigshospitalet 2012 og " 120" 60" 0" SA SA SA + VA København" Kort" Langt" " " " Perioden (ref.7) København" SA + VA Lu7" Land" " " Perioden (ref.6) Region"Sjælland" SA + VA + RA Audit" 2012" Fundet i Kvalitets Audit 2012 stemmer overens med publicerede opgørelser fra Region Sjælland. Det =lsyneladende fald i =derne er forklaret af forskelle i popula=onerne idet kun Kvalitets Audit 2012 indeholder alle pa=enter fra Roskilde Amt (RA) tæt på Rigshospitalet. Kvaliteten af STEMI- behandling i Region Sjælland bedømt på =den =l akut behandling er ikke ændret meget siden 2005, og er fortsat markant ringere end den var i København for 8 år siden. 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

6 Tid til Akut PCI i 2012 Svenske landsting og Region Sjælland Uppsala Stockholm Örebro Östergötland Värmland Västmanland Kalmar Blekinge Jönköping Gotland Västra Götaland Gävleborg Skåne Dalarna Sörmland Norrbotten Halland Jämtland Västerbotten Västernorrland Kronoberg Region Sjælland Figur 2b. Start av reperfusionsbehandling inom rekommenderad tid (90 min) från reperfusionsgrundande EKG till målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarktspatienter <80 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), ,5 poäng Medel: 73 % 1 poäng Andel (%) Kvalitets Audit 2012 overfor Sverige Målopfyldelse for den Svenske standard: Tid fra Ekg =l Start procedure < 90 minu5er. Opgjort for de 21 Svenske lands=ng. Omfa5er kun pa=enter < 80 år. Samme opgørelse for Region Sjælland viser en målopfyldelse på betydeligt lavere niveau end i Sverige, på trods af at svenskerne har betydeligt større geografiske og klima=ske udfordringer. Kilde ref 8 : Årsrapport, SWEDEHEART 2012, Figur 19 Kvalitet af behandlings=lbud er bedre i hele Sverige end i Region Sjælland. Fundet bekræfes af publicerede data (ref. 5-8) 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

7 Akut PCI uden hjertekirurgi Lægevidenskabelig dokumentation Alle publicerede arbejder inklusive et systema=sk review og meta- analyse, finder at hjertekirurgisk =lstedeværelse, herunder de højt specialiserede stø5efunk=oner der følger med hjertekirurgisk ak=vitet, ikke har betydning for overlevelsen ved planlagt eller akut PCI på højvolumen centre som Roskilde. I overensstemmelsen hermed er hjertekirurgisk =lstedeværelse ikke et krav i aktuelle guidelines for STEMI- behandling fra ESC, ACC/AHA eller NICE. PCI- centeret i Roskilde opfylder alle forudsætninger for planlagt og akut PCI ak=vitet i Europæiske, NICE og Amerikanske guidelines. Kilde: Int J Cardiol PCI with and without on- site coronary artery bypass surgery. A systema=c review and meta- analysis (ref.9)

8 Død efter akut PCI i Sverige På centre med og uden hjertekirurgi Pilenne angiver PCI- centre med hjertekirurgisk =lstedeværelse Der er ingen sammenhæng imellem hjertekirurgisk =lstedeværelse og dødelighed ved akut PCI. Fundet fra Sverige er i fuld overensstemmelse med resultatet i samtlige 12 lægevidenskabelige publika=oner der har fokuseret på de5e spørgsmål. Kilde: Årsrapport, SWEDEHEART 2011, Figur 26. (ref.10)

9 Forsinkelse til Akut PCI Transport direkte til PCI-centeret bedst Tid$fra$FMC$+l$Ankomst$ Region#Sjælland#2012# Median,#minuBer# 81# 182# 149# 70% 18% 12% Direkte#fra# skadested# Fra#skadested# via#lokalsygehus# Fra# lokalsygehus# Kvalitets Audit 2012 Direkte transport =l PCI- centeret er en forudsætning for hur=g behandling. 78% blev telemedicinsk visiteret, 24% blev transporteret i helikopter. Transport fra skadested 70% Klart hur=gste behandlingsvej. Omfa5er ikke kun ukomplicerede =lfælde men også pa=enter i shock og genoplivet efer hjertestop. Transport fra skadested via lokalsygehus 18% Kun 20% (5% af den samlede popula=on) kørte =l lokalsygehuset pga behov for stabilisering før lang transport. Transport fra lokalsygehus 12% Op=mering omfa5er hur=gere ru=ner på lokalsygehusene og ved folkeoplysning om at ringe 112 ved brystsmerter. 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

10 Præhospital beredskab 2012 Tid på Skadested og Transporttid Apoplexi og STEMI Apoplexi" STEMI" Tid$fra$112$*l$Ankomst$ Region$Sjælland$2012,"median9d" n=176"apolpexi/roskilde,"n=352"stemi/rigshospitalet" 0" 30" 60" 90" 120" Respons9d" Tid"på"skadestedet" TransporFd" Kvalitets Audit 2012 Respons=d og =d på skadestedet afviger ikke betydeligt imellem Apoplexi og STEMI pa=enter. Den samlede =d fra 112 =l ankomst på behandlingsstedet er betydeligt kortere for Apoplexi- end for STEMI- pa=enter og den 38 minu>er længere transporjd er udslagsgivende. Baggrunden herfor er at flere Apoplexi pa=enter kommer direkte =l behandlingsstedet fordi det er nærmeste sygehus eller fordi den ekstra transporjd =l behandlingsstedet frem for nærmeste sygehus er lille. Helikoptertransport blev anvendt hos væsentligt færre Apoplexi- (12%) end STEMI- pa=enter (24%) 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

11 Akut PCI på Rigshospitalet minutters unødig forsinkelse Flere Lokale direkte =l PCI- centeret PCI- center er Lokalsygehus Direkte Adgang Kortere Transportvej Forskel på transport af Apoplexi og STEMI Forskellen ligger i organiseringen og ikke i hvilken akut sygdom pa=enterne har. Kortere transportvej 60% Realiseres fra første dag ved akut PCI i Roskilde. PCI- center er lokalsygehuset 10 % Alle i lokalområdet køres direkte =l PCI- centeret. Realiseres fra første dag ved akut PCI i Roskilde. Flere lokale direkte Cl PCI- centeret 20 % Flere fra de omgivende lokalområder køres direkte =l PCI- centeret pga den kortere transporjd. Ankomst direkte i laboratoriet 10% Direkte adgang fra ambulancen =l opera=onsstuerne i Roskilde. Realiseres fra første dag ved akut PCI i Roskilde. 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

12 Akut PCI ved STEMI Betydning af Arteriel Adgangsvej OR (fixed): 0.56 (95% Cl ) Forklaring Arbejdsgruppen for PCI under det Europæiske Cardiologiske Selskab (ESC) anbefaler i en aktuel publika=on (ref.17) at man anvender en pulsåre i armen (arteria radialis) frem for en fra lysken ved akut PCI. Baggrunden er at flere randomiserede studier har vist en overlevelsesgevinst ved adgang via armen og at en metaanalyse på grundlag af 4400 pa=enter viser det samme. Størrelsen af denne overlevelsesgevinst er stor i de anførte studier og det er rimeligt at antage at den også vil være betydelig i almindelig klinisk praksis. Kilde: EAPCI Consensus Doc (ref.17)

13 Akut PCI ved STEMI Dødsfald før PCI er gennemført Region Sjælland 2012 Diagnose Akut PCI 7/27 (25%) af pa=enter visiteret =l akut PCI døde inden de nåede at få behandlingen. Det er sandsynligt at nogle havde overlevet ved hur=gere behandling. Gruppens størrelse er betydelig og afspejler behandlingskvalitet men monitoreres ikke i Danmark Dødsfald på lokalsygehus (85) eller skadested (4). Ikke akut PCI pga: hjertestop, døende, andre sygdomme, sen præsenta=on. Dødsfald før gennemført PCI 4 før ankomst =l PCI- center 3 efer ankomst =l PCI- center Dødsfald under indlæggelse efer gennemført PCI

14 Dødsfald efter akut PCI er gennemført Opgørelse efter 1 år er misvisende 4S Studiet Lancet 1994 (ref.15) Den fordel der kan være ved én behandlingsstrategi frem for en anden bliver nogen gange større over =d. Et godt eksempel på de5e ses i 4S studiet, der danner grundlag for behandling med sta=n ved iskæmisk hjertesygdom på grund af en overlevelsesgevinst der først blev manifest efer mere end 1 års opfølgning. Havde man insisteret på at vurdere effekten af sta=n efer 30- dage eller 1 år ville man ikke have set nogen overlevelsesgevinst og man ville ikke anbefale sta=nbehandling =l alle med iskæmisk hjertesygdom sådan som hele verden er enige om at gøre i dag. En =lgang hvor man insisterer på at vurdere effekt af en behandling efer 30- dage eller 1 år, når man véd at effekten er meget større efer længere opfølgning, er e=sk og lægevidenskabeligt problema=sk.

15 Dødsfald efter akut PCI er gennemført Opgørelse efter 1 år er misvisende Terkelsen JAMA 2010 (ref.16) Terkelsen har i sin ar=kel i JAMA 2010 fundet at forsinkelse =l akut PCI er selvstændig prædiktor for død i mul=variat analyse og at den nega=ve effekt af forsinkelse s=ger over =d. De viste univariate kurver fra ar=klen, illustrer princippet om at overdødelighed relateret =l forsinkelse (højden på de farvede kasser) er lille ved kort og meget større ved lang opfølgning. Hvis man udelukkende interesserer sig for hvad der sker det første år efer akut PCI vælger man altså med vilje at se bort fra det meste af den overdødelighed der er relateret =l forsinkelse!!! 112 FMC EKG Ankomst Start Wire

16 Akut PCI ved STEMI Dødsfald efter akut PCI er gennemført 6" 3" 0" Unødige(dødsfald(hvert(år( blandt"pa6enter"der" når"frem"6l"akut"pci"i"live" Tidsbesparelse" 20"minu3er" 1"års"opfølgning" Tidsbesparelse" 40"minu3er" Lang"opfølgning" Med hjælp fra 2 uarængige biosta=s=kere ved Københavns og Århus Universiteter har Region Sjælland udregnet hvilken betydning reduk=on i =den =l akut PCI har for overlevelsen. Grundlaget er den model for lang=dsoverlevelsen hos pa=enter der når frem =l akut PCI i live som Terkelsen har præsenteret i sin ar=kel i JAMA 2010 (ref 16). Denne Excel- formel er anvendt =l beregningerne Overlevelse efer reduk=on i forsinkelse = EKSP(LN( overlevelse i % )/POTENS(1,1; reduk=on i forsinkelse i minu5er /60))*100% Søjlediagrammet viser hvor mange liv der hvert år går tabt på grund af unødig forsinkelse på henholdsvis 20 og 40 minu5er og hvordan korjds opfølgning undervurderer antallet af unødigt tabte liv. I eksemplet er valgt overlevelse på 90% og 75% svarende =l korjds og lang=ds opfølgning i Terkelsens ar=kel. Pa=entantallet er sat =l FMC EKG Ankomst Start Wire

17 Akut PCI i Roskilde Beregning af overlevelsesgevinst 10" 5" 0" Unødige(dødsfald(hvert(år( Pga"organisa8on"af"Akut"PCI" Sundhedsstyrelsen" "e?er"pci" (8d)" "før"pci" (8d)" Region"Sjælland" "e?er"pci" (adgangsvej)" Region Sjælland har beregnet den samlede posi=ve effekt af akut PCI i Roskilde =l 5-10 unødige dødsfald forhindret hvert år. De indregnede effekter udgøres af 1) at flere når frem =l behandling i live, 2) at de der når frem =l behandling lever længere på grund af mindre skader på hjertet og 3) lavere risiko for død relateret =l blødning ved adgang via armen. Beregningen baserer sig på publicerede data, relevant opfølgnings=d og observerede =dsgevinster (ref. 1-7,9,11-17) Sundhedsstyrelsen beregning baserer sig på en lægevidenskabeligt bedømt indlysende forkert observa=ons=d, fik=ve =dsgevinster og modregning af en risiko relateret =l hjertekirurgi som der ikke er lægevidenskabeligt belæg for.

18 Akut PCI i Region Sjælland Guidelines og international praksis ESC Guidelines 2012 PCI centeret i Roskilde opfylder alle forudsætninger ACC/AHA Guidelines 2013 PCI centeret i Roskilde opfylder alle forudsætninger NICE Guidelines 2013 PCI centeret i Roskilde opfylder alle forudsætninger Praksis i andre lande Akut PCI uden hjertekirurgi på adressen er praksis i alle andre europæiske lande

19 Akut PCI i Region Sjælland Referencer

20 Kvalitets Audit 2012 Misforhold: Rapporteret vs Publiceret

21 Hjertekirurgi efter Akut KAG Aktivitet for Region Sjælland 2012 Hjertekirurgi* Indenfor*1*døgn*e2er*akut*KAG,*n=17* Tid fra ankomst på Rigshospitalet Cl start operacon (median): Kirurgi planlagt (8 pa=enter): > 18 =mer Kirurgi ikke planlagt (9 pa=enter): > 4 =mer Overflytning mhp Akut KAG 9 pa=enter Kirurgi planlagt før overflytning 8 pa=enter Det er vig=gt at gøre sig klart hvilke pa=enter den anvendte sta=s=k omfa5er i de5e =lfælde var hjertekirurgi planlagt før overflytning =l Rigshospitalet hos halvdelen af pa=enterne hvorfor akut PCI i Roskilde aldrig ville komme på tale. De aku5e hjertekirurgiske opera=oner der her er tale om kræver betydelig forberedelses=d. Akut undersøgelse i Roskilde frem for på Rigshospitalet indebærer =dligere beslutning om opera=on, transport af en diagnos=sk aylaret pa=ent, og måske hur=gere opera=on

22 Decentralisering? Ikke i forhold til specialeplanen " 2" 1" 0" 3" 2" 1" 2010$%$SSTs$Specialeplan$ Befolkningsunderlag"(mio)" Gento+e" Skejby" Rigshospitalet" Odense" Ålborg" 2014%&%PPCI%i%Region%Sjælland% Befolkningsunderlag"(mio)" I Sundhedsstyrelsens specialeplan fra 2010 blev strukturen med akut PCI på 5 centre ikke anfægtet. I 2011 blev akut ak=vitet på PCI- centeret i Gentofe inds=llet på foranledning af Region Hovedstaden der samlede hjertekirurgien på Rigshospitalet af drifsmæssige hensyn. Ved =lladelse =l akut PCI i Region Sjælland vil strukturen fra Specialeplanen i 2010 være genetableret. PCI- centeret i Ålborg vil som dengang være landets mindste og centeret i hovedstaden landets største. PCI- centeret i Roskilde vil modsvare det største i Sverige. Tilladelse =l akut PCI i Region Sjælland vil derfor hverken medføre udtynding af volumen eller af eksper=se i forhold =l Specialeplanen fra " Rigshospitalet" Skejby" Odense" Roskilde" Ålborg"

23 Akut KAG ikke STEMI Udrednings- og behandlingskompetence En person ringer 112. Han er svært hæmodynamisk påvirket men har ikke ST-elevation i Ekg og vurderes at kunne fejle et nedenstående. Hvor kører Ambulancen ham hen til akut udredning og behandling? Akut hjertesvigt nærmeste Sygehus Akut klapsygdom nærmeste Sygehus Lungeemboli nærmeste Sygehus Aortadissektion nærmeste Sygehus Perikarditis nærmeste Sygehus Hjertetamponade nærmeste Sygehus Bornholmsk syge nærmeste Sygehus Pneumothorax nærmeste Sygehus Subaracnoidal blødning nærmeste Sygehus Akut udredning og behandling af alle disse =lstande foregår i Danmark på nærmeste sygehus. Det gælder uanset om sygehuset har hovedfunk=on, regionsfunk=on eller er en højt specialiseret enhed. Kompetencen =l at modtage disse pa=enter er altså =l stede på Roskilde Sygehus, som den er det på landets øvrige sygehuse.

24 Akut PCI ved STEMI Dødsfald inden PCI kan gennemføres Erfaringer fra litteraturen Diagnose Akut PCI 35% (10%+25%) af de pa=enter der kunne behandles med akut PCI døde indenfor 30 dage efer STEMI- diagnosen var s=llet, men før akut PCI kunne udføres. Det ville have været meningsfuldt at monitorere omfanget af disse dødsfald efer indførelse af akut PCI 25% 10% 10% 65% Risiko ved transport for høj Kardiogent shock og ustabile Behandles på lokalsygehus 30- dages dødelighed 67% Død efer beslutning om transport men før akut PCI 30- dages dødelighed 100% Når frem =l akut PCI i live 30- dages dødelighed 6% Kilder: PRAGUE- 1, PRAGUE- 2, DANAMI- 2 (ref.11-14)