Træning til kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter

Transkript

1 Træning til kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter Bachelorprojekt Fysioterapeutuddannelsen VIA University College Campus Holstebro Udarbejdet af: Tina Andersen Sandra H. Hotvedt Lisbeth S. Aasholm Karianne M. Seim Hold: F75 Vejleder: Karin Balling Antal anslag: Afleveret: Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeutuddannelsen i Holstebro. Den er udtryk for forfatterens egne synspunkter, der ikke nødvendigvis falder sammen med Fysioterapeutuddannelsens. Denne opgave - eller dele herafmå kun offentliggøres med forfatterens tilladelse.

2 Abstrakt Træning til kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter Af: Tina Andersen, Sandra H. Hotvedt, Lisbeth S. Aasholm og Karianne M. Seim Vejleder: Karin Balling Kontaktperson: Lisbeth S. Aasholm Fysioterapeutuddannelsen VIA UC Campus Holstebro Professionsbachelorprojekt Juni Baggrund: PPGP er en belastning for samfundsøkonomien med sygedage årligt. I dag er der stadig uenighed om terminologien vedrørende PPGP. En konsekvens af dette er at kvinderne ikke får den optimale behandling, samt gør det svært at påvise hvilken træningsform, der har den mest optimale effekt. Formål: Vores hensigt er, igennem en kritisk litteraturgennemgang og interviews, at skabe et overblik over, hvilke træningsformer, der giver en forbedring af stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet. Vi vil vurdere sammenhængen mellem forskning og praksis på området og om den nyeste forskning og European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (EG) anvendes i praksis. Metode: 1. del består af en teoretisk del, hvor vi beskriver bækkenets funktionelle anatomi, samt symptomer og risikofaktorer for udvikling af PPGP. 2. del består af en kritisk litteraturgennemgang af EG og 4 RCT-studier. 3. del består af en kvalitativ forskningsmetode i form af et semistruktureret interview af 4 fysioterapeuter. Resultater: Et af de udvalgte studier viste en signifikant træningseffekt. Studiet omhandlede specifikke stabiliserende øvelser til kvinder med PPGP efter graviditet. Informanterne behandler kvinder med PPGP hovedsagligt ud fra deres kliniske erfaring, og har et begrænset kendskab til EG. Informanterne er enige om at bassintræning er førstevalget ift. træning til kvinder med PPGP. Konklusion: Der mangler evidensbaseret forskning ift. at fastslå, hvilken træningsform, der viser forbedring ift. at fremme stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet, og samtidig reducerer kvindernes smerter og øger deres funktionsniveau. Vi konkluderer at specifikke stabiliserende øvelser, samt bassintræning kan anbefales til kvinder med PPGP. Nøgleord: Graviditetsrelaterede bækkensmerter, Træning, Stabilitet, Effekt, European Guidelines. 2

3 Abstract Training to Women with Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain By: Tina Andersen, Sandra H. Hotvedt, Lisbeth S. Aasholm and Karianne M. Seim Supervisor: Karin Balling Contact: Lisbeth S. Aasholm School of Physical Therapy, VIA UC Campus Holstebro Bachelor Project of Physical Therapy June 2011 Background: PPGP is a burden on the society with days of sick leave a year. Today there is still a disagreement about the terminology of PPGP. A consequence of this is that women do not get optimal treatment and it makes it hard to detect what type of training that provides the most optimal effect. Purpose: Our purpose is trough a critical literary review and interviews to provide an overview of what kind of training that provide an improvement of stability and muscle interaction in the pelvic area. We will evaluate the relationship between research and practice on the field and whether the latest research and European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (EG) is used in practice. Method: The first part consists of a theoretical part where we describe the functional anatomy of the pelvis, symptoms and risk factors for developing PPGP. The second part consists of a critical literary review of EG and four RCT- studies. The third part is a qualitative research method with a semistructured interview of four physical therapists. Results: One of the selected studies showed a significant training effect. The study referred to specific stabilizing exercises to women with PPGP post partum. The informants treat women with PPGP mainly based on their clinical experience and have limited knowledge of EG. The informants agree that pool training is the first choice in relation to women with PPGP. Conclusion: There is a lack of evidence based research in relation to establishing what form of training that shows improvement in terms of promoting stability and muscle interaction in the pelvic area, while reducing pain and increase their level of functionality. We conclude that specific stabilizing exercises and pool training can be recommended to women with PPGP. Key words: Pregnancy-related Pelvic Girdle Pain, Training, Stability, Effect, European Guidelines. 3

4 Fra BEK nr 782 af 17/08/2009 Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser 19. En eksaminand, der under en prøve skaffer sig eller giver en anden eksaminand uretmæssig hjælp til besvarelse af en opgave eller benytter ikke tilladte hjælpemidler, skal af uddannelsesinstitutionen bortvises fra prøven. Stk. 2. Opstår der under eller efter en prøve formodning om, at en eksaminand uretmæssigt har skaffet sig eller ydet hjælp, har udgivet en andens arbejde for sit eget eller anvendt eget tidligere bedømt arbejde uden henvisning, indberettes dette til uddannelsesinstitutionen. Bliver formodningen bekræftet, og handlingen har fået eller ville kunne få betydning for bedømmelsen, bortviser uddannelsesinstitutionen eksaminanden fra prøven. Stk. 3. Udviser en eksaminand forstyrrende adfærd, kan uddannelsesinstitutionen bortvise eksaminanden fra prøven. I mindre alvorlige tilfælde giver uddannelsesinstitutionen først en advarsel. Stk. 4. Uddannelsesinstitutionen kan i de i stk. 1-3 nævnte tilfælde under skærpende omstændigheder beslutte, at eksaminanden skal bortvises fra institutionen i en kortere eller længere periode. I sådanne tilfælde gives en skriftlig advarsel om, at gentagelse kan medføre varig bortvisning. Stk. 5. En bortvisning efter stk.1-3 medfører, at en eventuel karakter for den pågældende prøve bortfalder, og at eksaminanden har brugt en prøveindstilling, jf. 6, stk. 3 og 4. Stk. 6. En eksaminand skal ved aflevering af en skriftlig besvarelse med sin underskrift bekræfte, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. stk. 1 og 2. Undertegnede bekræfter hermed at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp. Tina Andersen Sandra H. Hotvedt Lisbeth S. Aasholm Karianne M. Seim 4

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Forord Indledning Problembaggrund Definition Epidemiologi Ætiologi Formål Problemformulering Hypoteser Design Bækkenet hos den gravide kvinde Symptomer Bækkenets funktionelle anatomi De stabiliserende systemer Det passive stabiliserende system Det aktive stabiliserende system Det neurale kontrolsystem Generelle træningsanbefalinger Videnskabsteoretisk synspunkt Hermeneutik Fænomenologi Positivisme Vores videnskabsteoretiske tilgang Søgestrategi Inklusion og eksklusionskriterier Beskrivelse af inklusion- og eksklusionskritierier Inklusionskriterier Eksklusionskriterier

6 12.0 European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain (5) Vurdering af EG Gradueringssystem Formål Konklusion Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet EG s træningsanbefalinger Kritisk litteraturgennemgang af RCT-studier The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain af Stuge m.fl. (24) Formål Konklusion og resultater Metode Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after preganancy af Gutke m.fl. (25) Formål Konklusion Resultater Metode Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy af Granath m.fl. (26)

7 Formål Konklusion Resultat Metode Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain af Elden m.fl. (27) Formål Konklusion Resultater Metode Intern validitet Ekstern validitet Reliabilitet Delkonklusion Interview Baggrund for interview Metodebeskrivelse Valg af informanter Etiske spørgsmål Transskribering Analysemetode Tværgående analyse Definition European Guidelines Træning Behandlingsprincipper

8 15.5 Ny viden Delkonklusion Metodekritik Søgestrategi Kritisk litteraturgennemgang Interview Diskussion Problematikken angående begrebet PPGP Træningsformer med henblik på at øge stabilitet og muskelsamspil Konklusion Perspektivering Litteraturliste BILAG I ORDFORKLARINGER Bilag II DATABASEBESKRIVELSE AF ANVENDTE DATABASER BILAG III SØGEPROFIL PÅ DANSK OG SVENSK BILAG IV SØGEHISTORIE BILAG V EVIDENS GRADER BILAG VI FAGLIGE RETNINGSLINJER BILAG VII SUPPLERENDE OPLYSNINGER OM EG FRA REVIEW BILAG VIII OVERSIGT OVER DE 4 INKLUDEREDE RCT-STUDIER BILAG IX INFORMANTERNES UDDANNELSES- OG ERFARINGSBAGGRUND INDENFOR GYNOBS-OMRÅDET BILAG X FORFATTERANSVAR

9 1.0 Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af 4 fysioterapeutstuderende fra VIA University College campus Holstebro. Vi vil gerne takke de fagpersoner, som har støttet og vejledt os gennem forløbet: Karin Balling, intern vejleder. Susanne Buch Nielsen, videnskabs- og metodevejledning. Mai Aggerbeck, søgemetode. Trine Nøhr Winding, kritisk litteraturgennemgang. De fire informanter, som har medvirket til vores interviews. 9

10 2.0 Indledning Ifølge Jamtvedt m.fl. indebærer kundskabsbaseret fysioterapi at fagudøvelsen baseres på god og relevant forskningsbaseret kundskab, sammen med klinisk erfaring gennem et langt arbejdsliv, samt værdier og præferencer (1, s. 11,17). Derfor har vi valgt at inddrage både kvantitative- og kvalitative data i vores bachelorprojekt i form af en analyse af RCT-studier og interviews. Som fysioterapeuter mener vi, at man ikke kun skal symptombehandle kvinder med bækkenløsning, da det ikke fjerner problemet på længere sigt. Vi mener, at genoptræning af kvinder med bækkenløsning er en nødvendighed, da det kræver en optimal muskelfunktion for at have et stabilt bækken. Derfor har vi valgt at tage udgangspunkt i træningen, som anbefales kvinder med bækkenløsning. Yderligere har vi valgt at definere begrebet bækkenløsning, for at skabe en tydelig og ensartet referenceramme. 3.0 Problembaggrund Bækkenløsning er en belastning for samfundsøkonomien og koster det danske samfund sygedage årligt (2). Det graviditetsbetingede fravær er steget med 5% i tidsrummet til Man mener at samfundstendenser kan have indflydelse på denne stigning, da kvinderne i dag ikke accepterer smerter på samme måde, som tidligere generationer gjorde. Den gravide kvinde ønsker i stigende grad sygemelding for almindelige graviditetssmerter (3). 3.1 Definition Begrebet bækkenløsning defineres i litteraturen på flere forskellige måder. Eksempelvis beskrives bækkenløsning eller svangerskabsrelaterede smerter, som smerter lokaliseret til symfysen og SI-leddene, der opstår under graviditet eller fødsel. For at stille diagnosen bækkenløsning findes der ingen objektive tegn, og heller ingen entydig grænse mellem normale gener og bækkenløsning (4). 10

11 Vi har i vores opgave valgt at tage udgangspunkt i European Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Pelvic Girdle Pain (EG) s definition, for at ekskludere gynækologiske og/eller urologiske lidelser og have en ensartet terminologi. EG definerer bækkenløsning som: Pelvic girdle pain (PGP) generally arises in relation to pregnancy, trauma, osteo-arthrosis and arthritis. Pain is experienced between the posterior iliac crest and the gluteal fold, particularly in the vicinity of the sacroiliac joints (SIJ). The pain may radiate in the posterior thigh and can also occur in conjunction with/or separately in the symphysis. The endurance capacity for standing, walking, and sitting is diminished. The diagnosis of PGP can be reached after exclusion of lumbar causes. The pain or functional disturbances in relation to PGP must be reproducible by specific clinical tests (5, s. 8). I vores opgave har vi dog indsnævret definitionen yderligere, således at den kun omhandler kvinder med PGP under og efter graviditeten, hvilket kaldes pregnancy-related pelvic girdle pain (PPGP). Hermed udelukker vi PGP på basis af traume eller andre patologiske tilstande. PPGP er tætteste på den engelske betegnelse for bækkenløsning i forbindelse med graviditet og graviditetsrelaterede bækkensmerter. Vi har derfor valgt at anvende denne betegnelse i opgaven. 3.2 Epidemiologi I dag er der stadig uenighed om terminologien vedrørende PPGP og om, hvordan diagnosen skal defineres og ud fra hvilke kriterier. Denne problemstilling gør det vanskelig at sammenligne studier, da forskerne ikke altid anvender samme terminologi. Et yderligere aspekt af denne problemstilling er at diagnosen i nogle studier baseres ud fra en subjektiv vurdering, hvor diagnosen alene stilles ud fra kvinders smerte- og symptomanamnese, mens andre studier supplerer med kliniske smerteprovokationstests før diagnosen kan stilles. 11

12 Et område, hvor denne problemstilling kommer til udtryk er i forsøget med at beskrive incidensen og prævalensen for PPGP. Flere studier har forsøgt, men det er endnu ikke lykkedes at få et tydeligt billede heraf, da incidensen for PPGP varierer mellem 4%-76,4%. En yderligere årsag til denne store spredning skyldes at nogle studier er retrospektive, mens andre er prospektive. EG har testet 3 studier, der rapporterer om incidens og prævalens for PPGP, for inter-reliabilitet og fandt at incidensen for PGP er 20% for alle gravide kvinder (6). Efter fødslen falder incidensen til 7% (4). 3.3 Ætiologi Årsagen for udvikling af PPGP er mangfoldig, men kun nogle få faktorer har vist at have en indvirkning. Under graviditeten er den kvindelige krop eksponeret for bestemte faktorer, der har en indvirkning på den dynamiske stabilitet af bækkenet. En af faktorerne er hormonet relaxin, som sammen med de mekaniske forhold gør at ligamenterne i symfysen og SI-leddene bliver mere slappe, hvilket øger bevægeligheden i leddene. Hvis ikke der sker en kompensation i form af øget neuromuskulær kontrol vil det resulterer i smerte (7, s. 578). I et hollandsk review beskriver de, hvilke risikofaktorer, der findes evidens for kan udvikle PPGP. Risikofaktorer med stærk evidens: - Hårdt fysisk arbejde. - Tidligere LBP under eller efter graviditet. - Tidligere lumbopelvic pain under og efter graviditet (7 s. 582). Der findes flere risikofaktorer, men med svagere evidensgrundlag. I dag kan man konkludere, at hvis man har haft PPGP, så får man det meget ofte igen, og det kommer tidligere og bliver værre i den næste graviditet (8). 12

13 4.0 Formål Vores hensigt er, igennem en litteraturgennemgang og interviews, at skabe et overblik over, hvilke træningsformer, der giver en forbedring af stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet. Vi vurderer også på om træningen giver en positiv effekt på kvinder med PPGP ift. smerte og funktionsniveau. Yderligere vil vi vurdere sammenhængen mellem forskning og praksis på området, og om den nyeste forskning og EG anvendes i praksis. Til sidst vil vi komme med en oversigt over de træningsformer, der har vist sig at have en positiv indvirkning på kvindernes symptomer og funktionsniveau. 5.0 Problemformulering - Hvilke træningsformer kan anbefales til kvinder med PPGP med henblik på at øge stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet? - Hvad er belægget for at disse træningsformer kan implementeres i behandling af kvinder med PPGP? 5.1 Hypoteser - Fysioterapeuter, der arbejder med kvinder med PPGP, følger muligvis ikke EG, da vi har en formodning om at EG er ukonkret og at de tager mere udgangspunkt i erfaringsbaseret praksis i behandlingen. - Det kan være vanskeligt for fysioterapeuter at vælge den optimale træningsform til den enkelte kvinde, da der mangler evidensbaseret forskning på området. - Det er muligt ud fra studier at finde den mest optimale træningsform til kvinder med PPGP, samt at finde belæg for at implementere disse i behandlingen. 13

14 6.0 Design Til at svare på vores problemformulering har vi delt opgaven op i 3 hoveddele: - Teoriafsnit omkring bækkenets funktionelle anatomi, samt hvilke forudsætninger, der skal være tilstede for at opretholde et stabilt bækken. - Kritisk litteraturgennemgang med fokus på EG og RCT-studier udvalgt på baggrund af om interventionen fremmer stabilitet og muskelsamspil. - Empirisk del, hvor vi beskriver udarbejdelsen af interview af fire fysioterapeuters ekspertviden. Afsnittet vil bestå af en analyse af interviewene. Understregede ord er forklaret i bilag I. 14

15 FIGUR 1: Metode Problembaggrund Problemformulering Hypoteser Design Teoretisk del Søgestrategi Kritisk litteraturgennemgang Empirisk del Interviews Metodekritik Diskussion Konklusion Perspektivering 15

16 7.0 Bækkenet hos den gravide kvinde Det er normalt at kvinden tager kg på under graviditeten. Når den gravide kvinde bliver rigtig stor, øges det lumbale svaj og tyngdepunktet for rotationen flyttes nedad (9) Normalt er leddene i bækkenet stramt forbundet med ligamenter, som forhindrer bevægelse mellem ledfladerne. Under graviditeten går kvinden, som nævnt, op i vægt og ledbåndene bliver mere elastiske. Ledbåndene tåler derfor påvirkningen dårligere og har endnu sværere ved at holde ledfladerne sammen. Dette kan medføre nedsat stabilitet i bækkenleddene og resultatet er smerter og et ustabilt bækken, som er særligt fremtrædende under belastning (4). 7.1 Symptomer Kvinder der udvikler PPGP har ofte flere forskellige symptomer, der varierer meget i hyppighed og intensitet. Det er meget vigtigt at man tager disse symptomer alvorligt, når de opstår og at man lytter til sin krop (4). Smerterne er værst imellem uge 24 og 36 og har man smerter i første trimester, er dette en stærk indikation på at man også vil have smerter i tredje trimester, i de værste tilfælde kan smerteintensiteten være helt oppe på 90 mm på en 100mm VAS-skala (7, s. 578). I 70% af tilfældene sidder smerterne ved symfysen, 40-45% i begge sider af SIleddene og 5% af tilfældene ser man oftere smerter i højre side. Disse syndromer har hver deres specielle kendetegn, både i sygehistorien, smerternes udbredelse og ikke mindst i prognosen (9). Diagnosen er hovedsageligt baseret på patientanamnese, hvor der ofte bliver brugt VAS-skala og smertetegninger for at definere smerten. Yderligere findes der forskellige diagnostiske smerteprovokationstests. Smerterne kan komme fra selve bækkenleddene eller fra muskulaturen omkring bækkenet. Dette kan afsløre problemer vedrørende proprioceptionen og den 16

17 motoriske kontrol, hvor smerte kan forstyrre funktionen af musklerne (10, s. 22). Smerterne kommer typisk ved belastning og beskrives som dybe og borende. Nogle kvinder har så meget smerte at de har svært ved at udføre daglige opgaver. Mange af disse faktorer har stor betydning for kvindernes livskvalitet og påvirker deres hverdag. Meget ofte har smerterne en sammenhæng med, hvor aktiv man er, og hvor meget belastning man udsætter sin krop for. Jo mere belastning, jo mere intens smerte, men smerten kan også forekomme i hvile (4)(8). 8.0 Bækkenets funktionelle anatomi Bækkenringens hovedfunktion er at bære kropsvægten og derfor er stabilitet i bækkenleddene en nødvendighed. Bækkenet skal virke støddæmpende på de belastninger, som kroppen og benene udsættes for, f.eks under asymmetriske betingelser, som opstår under f.eks. gang og løb. Musklerne rundt om bækkenet skal sørge for at bækkenleddene ikke overbelastes eller fejlbelastes, derfor er muskelkraft- og udholdenhed meget vigtig. Da leddene bliver mere bevægelige under graviditet og fødsel, betyder dette også at de lettere forstuves og overbelastes. Bækkenets muskler og ligamenter har derfor en vigtig opgave i at holde leddene på plads og beskytte dem (4). Bækkenet har normalt en meget lille bevægelighed pga. de faste ledforbindelser, men bækkenet er dog bevægeligt. Hovedbevægelserne i bækkenet er ant. rotation som også kaldes nutation, hvor os sacrum bevæger sig fremover ift. os ilium. Og post. rotation som også kaldes counternutation, hvor os sacrum bevæger sig bagover ift. os ilium (5, s. 8). 8.1 De stabiliserende systemer Vleeming tog udgangspunkt i Panjabis koncept om de tre stabiliserende systemer, der har til opgave at opretholde og skabe stabilitet i bækkenet. Et instabilt bækken kan opstå som følge af en dysfunktion i ét af de tre systemer. Panjabi beskriver instabilitet, som værende en signifikant nedsat evne til at 17

18 stabilisere indenfor den neutrale zone, som medfører smerte eller fejlfunktion (11 s. 4). Stabilitet er grundlaget for bevægelse med kontrol sådan at vægtbæring kan finde sted. En aktiv stabilitet kræver ko-kontraktion af musklerne på begge sider af leddet for at holde en stilling (12, s. 366 ). 8.2 Det passive stabiliserende system Vleeming kaldte det passive system for form closure. Når vi taler om form closure kræves der ingen kontraktioner fra musklerne for at holde SI-leddene og os sacrum sammen (10, s. 22). Os sacrum og to gange os coxa danner bækkenringen, som er forbundet via tre led. Ventralt sidder symfysen og forbinder de to os coxa, dorsalt på hver side dannes ledforbindelsen mellem os sacrum og de to os coxa, art. sacroiliaca (SI-leddet) (13, s. 255). (13, s. 255) FIGUR 2 Symfysen er en tyk fibrøs båndskive, der danner ledforbindelsen mellem de to os coxa. Leddet er forstærket af lig. pubicum superius på oversiden og lig. arcuatum pubis på undersiden. SI-leddet er et ægte led, som dannes mellem os sacrum og os ilium. Ledfladerne er sagittalt orienterede og plane. Leddene er flade, og er velegnede til at overføre store kræfter. Ledkapselen er stram og er forstærket med lig. sacroiliaca ventralia, interossea og dorsalia. De interossøse og dorsale ligamenter er meget stærke og sikrer stabiliteten i bækkenet. 18

19 Lig. sacrotuberale og lig. sacrospinale danner foramen ischiadicum majus og minus, de fungerer som accessoriske ledbånd for SI- leddet. Ligamenterne begrænser os sacrums bevægelse bagud, når den forreste del af hvirvelsøjlen presses nedad og fremad. Lig. iliolumbale, der spænder sig fra crista iliaca til processus transversus på 4. og 5. lænderygshvirvel, regnes også for at være et af bækkenets ligament, som er med til at sikre stabiliteten i bækkenet (13, s ). (13, s. 256) FIGUR 3 Der er en tydelig sammenhæng mellem PPGP og asymmetrisk slaphed i SIleddene. Asymmetrien kan også fortælle noget om PPGPs symptomer og varighed af disse efter fødslen. Det har også blevet foreslået at SI-leds dysfunktion har en sammenhæng med PPGP, og at leddene kan stå i en lille sublukseret stilling, som kan give smerte (10, s. 22). 8.3 Det aktive stabiliserende system Force closure svarer til det aktive system, her er det muskelkontraktioner der holder leddene sammen. Self-locking mechanism er en kombination af form closure og force closure, og er meget vigtig for stabiliteten i bækkenet. Selfbrace mechanism er en nutation af SI-leddene, som skal forberede pelvic på en øget belastning. Spændingen i SI-ligamenterne øges, og holder SI-leddene sammen, og skaber kompression og stabilitet i leddet (10, s. 20). 19

20 (10, s. 20) FIGUR 4 Mange forskellige muskler bidrager til force closure af SI-leddene. Bækkenbunden, særlig m. pubococcygeus og m. puborectalis er afgørende for stabiliteten i bækkenet. Kontraktion i bækkenbundens muskler nedsætter slapheden i ligamenterne i bækkenet og øger dermed stivheden i bækkenringen, hvilket hjælper til at opretholde stabiliteten omkring bækkenet. Dysfunktion af bækkenbundsmuskulaturen kan føre til en defekt af force-closure mekanismen hos kvinder med kroniske smerter i SI-leddene, men man er også kommet frem til at disse kvinder kan have en øget aktivitet i bækkenbunden og at denne mekanisme formentlig kompenserer for nedsat bækkenstabilitet. Kendskab til bækkenets stilling og ændring af muskelrekrutteringsmønsteret, kan således være betydningsfuld i behandlingen af kvinder med PPGP (10 s. 22). Bergmark inddeler muskler i lokale og globale muskler. De lokale stabiliserende muskler er dybtliggende, lednære og strækker sig kun over ét enkelt bevægesegment. Deres funktion er, vha. ko-kontraktioner, at stabilisere leddene og opretholde holdningen. De globale muskler er store og overfladiske muskler, som opdeles i globale stabilisatorer og mobilisatorer, der hver har deres specifikke funktion. De stabiliserende kontrollerer bevægeudslaget og hjælper til med stabiliseringen under bevægelser, hvor de mobiliserende har til opgave at lave store bevægeudslag. Opdelingen er lavet på baggrund af tanken om, at stabilitet er en nødvendighed for at udvikle velkoordinerede bevægelser (14, s. 2). 20

21 M. transversus abdominis, er ifølge Bergmark en lokal muskel. Muskelkontraktion af m. transversus abdominis stabiliserer lumbopelvic regionen. Musklen er den vigtigste af alle bugmusklerne, og aktiveringen af denne musklen har en direkte indflydelse på det intra abdominale pres. Ko-aktivering af bækkenbundens muskler og bugmusklerne er derfor nødvendig for at kunne fremkalde det indre abdominale pres, hvilket bidrager til stabilisering af columna og pelvis. I bevægelser som er påvirket af belastning fra tyngdekraften, skal m. transversus abdominis presse os sacrum mellem de to os ilium, for at opretholde stabiliteten i SI-leddene og nedsætter dermed slapheden i ligamenterne omkring SI-leddene (10, s. 21). Mm. obliquus abdominis, m. multifidi, m. gluteus maximus og m. latissimus dorsi, samler kræfter kontralateralt via fascia thoracolumbalis. M. gluteus maximus og m. latissimus dorsi, overfører primært disse kræfter via fascien. Fascien har en vigtig funktion i at overføre og fordele kræfter mellem columna, pelvic og underekstremiteterne. En øget kontraktion og spænding i fascia thoracolumbalis kan ifølge Vleeming øge kompressionen i SI-leddene, og dermed øge force closure. Specielt i sammenhæng med rotation i truncus, da den har en vigtig funktion i at stabilisere lumbal columna og SI-leddene, for at opretholde lumbopelvic stabiliteten. Stabiliteten og stivheden i SI-leddet kan også forbedres via kontraktion i m. erector spinae, m. biceps femoris og m. gluteus maximus, selv om muskelkontraktionerne er meget små. Hermed bliver vægtfordelingen mellem columna og underekstremiteterne også forbedret. Yderligere har m. erector spinae en meget vigtig funktion i at opretholde columnas oprejste stilling og balance. M. gluteus medius er en meget vigtig muskel for at opretholde bækkenstabiliteten og samtidig kontrollerer den bækkenkipningen (10, s. 21) (13, s. 263). 21

22 8.4 Det neurale kontrolsystem Ifølge Vleeming svarer motorisk kontrol til Panjabis neurale system. Forandringer af motorisk kontrol kan være forårsaget af ændringer i den proprioceptive funktion. De proprioceptive receptorer i led og muskler er de to vigtigste grupper af mekanoreceptorer ift. bækkenstabilitet, da ligamenterne i bækkenet giver mange sensoriske inputs. Disse fungerer som feed-forward eller en preprogrammerings mekanisme, som bidrager til muskelkoordination og ledstabilitet Forandringer i det neuromuskulære rekrutteringsmønster kan føre til en øget eller formindsket ledkompression og påvirker den mekaniske stabilitet af bækkenet. Løshed af bækkenet under graviditet kan muligvis ændre den normale innervationstærskel for mekanoreceptorne og resultere i forandret rekruttering af de stabiliserende muskler, hvilket kan føre til dysfunktion og generere smerte. Eksempelvis hos kvinder med PPGP, har det vist at under hoftefleksion kan smerte forsinke rekrutteringen af m. obliquus internus, mm. multifidii, m. gluteus maximus (10, s. 22). 9.0 Generelle træningsanbefalinger Bogen Graviditet og motion anbefaler at, hvis man først har fået smerter i bækkenet kan det i mange tilfælde hjælp at dyrke ikke vægtbærende motion, først og fremmest svømning eller vandgymnastik. Yderligere kommer bogen med anbefalinger generelt til gravide ift. styrketræning: 2-3 gange pr. uge, hver øvelse skal laves gange i serier af 2-3. Det anbefales at man ikke arbejder helt til udmattelse. Inden styrketræningen påbegyndes anbefales en opvarmning på 5-15 minutter (15, s ). Sundhedsstyrelsen anbefaler at gravide er fysisk aktive i mindst 30 minutter af moderat intensitet (64-74% af maksimalpuls) om dagen (16). Krop og Fysik s pjece om Graviditet og bækkensmerter anbefaler øvelser, hvor man træner de stabiliserende musklers styrke og koordination. Yderligere anbefaler de træning i vand, da dette mindsker belastninger på bækkenet og det 22

23 er muligt at udføre de øvelser, der gør ondt på land. De opfordrer gravide kvinder til at være fysisk aktive i det omfang de kan (17) Videnskabsteoretisk synspunkt I det fysioterapeutiske fag har vi ofte et naturvidenskabeligt syn på kroppen, hvor kroppen kan objektiviseres. Gennem tiden er det humanistiske menneskesyn blevet mere inddraget, hvor krop og psyke bliver opfattet som en helhed. I denne forståelse er kroppen erfarende og afspejler det hele individ. Man mener her at verden skal ses i en større sammenhæng, man kan ikke alene kun opfatte den objektivt. Vi står derfor med tre videnskabsteoretiske synspunkter: Hermeneutisk og fænomenologisk indenfor humanvidenskaben, og positivistisk indenfor naturvidenskaben (18, s. 47) Hermeneutik Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse (18, s. 95). Man beskæftiger sig med spørgsmål vedrørende forståelse og fortolkning og ikke mindst med vilkår og fremgangsmåder for at opnå frugtbar forståelse og gyldige fortolkninger. I starten af fortolkningslæren lå fokus på at tilegne sig den oprindelige mening. Her lå udfordringen i at begribe forfatterens intentioner og nå frem til den mest korrekte fortolkning. Her fremhæves det at mennesker er i verden som forstående og fortolkende væsener. Nyere hermeneutiske retninger omtales ofte dybdehermeneutik og her videreudvikles tanker fra den filosofiske hermeneutik, samtidig med at metodiske spørgsmål tages op i fornyet form. Her lægges der vægt på, at tekster er selvstændige produkter, som kan fortolkes løsrevet fra forfattere og deres intentioner (19, s ) Fænomenologi Fænomenologien, søsterdisciplinen til hermeneutikken, handler om forståelse af det bevidsthedsindhold, som opleves af det andet menneske. (18, s. 103). Mens målet i de empiriske/positivistiske retninger er en fuldstændig eliminering af det subjektive, står fænomenologien for det modsatte: Subjektivitet anses 23

24 som en forudsætning for forståelse overhovedet og fænomenologien trækkes oftere ind i forskningssammenhænge. Det er en fra-til-struktur: Menneskets bevidsthed er rettet mod noget og fra noget; der er altid en bevidsthed om noget. En fænomenologisk inspireret nyorientering mod kroppen og kropslig praksis breder sig indenfor samfundsfag og humanvidenskaben (19, s ) Positivisme Det positivistiske paradigme er det videnskabsteoretiske syn, der ligger til grund for naturvidenskabelig forskning, og er knyttet til kvantitative undersøgelser. Positivisme bygger på iagttagelser og målbare resultater samt ønsket om reproducerbare fakta. Videnskabelige fakta handlede derfor alene om deskriptive udsagn. Man ønskede her en sandhed og et bevis, der beskriver verden, som den virkelig er. Udsagn om værdier, mening, intention og oplevelser lå dermed uden for det, som tilhørte videnskabens domæne (19, s ). I praksis medfører det, at terapeuten ofte gør patienten til et objekt, hvor behandlingen af tilstanden er mere i fokus end patienten som det hele menneske Vores videnskabsteoretiske tilgang Litteraturstudiet vil tage udgangspunkt i positivismen, da vi beskæftiger os med kritisk analyse af bl.a. RCT-studier. Vi er opmærksomme på at vi ikke besidder nogen dybdekundskab omkring de videnskabsteoretiske teorier og vi følger Malteruds (20) råd om at erkende at vi har et overfladisk forhold til de forskellige begreber og vi behandler dem med tilsvarende respekt. Vi er bevidste om, at fysioterapeutisk praksis bør bygge på både kvantitativ og kvalitativ evidens for at vi skal kunne opnå den bedste og mest meningsfulde behandling. Vi berører derfor den hermeneutiske tradition, når vi skal fortolke informanternes meninger og erfaringer i diskussionen og konklusionen. Fænomenologien kommer vi ind under senere i opgaven da vi anvender Giorgis fænomenologiske analyse, til systematisk tekstkondensering af informanternes empiri. 24

25 11.0 Søgestrategi Med udgangspunkt i vores problemformulering startede vi søgning på og hvor vi søgte bredt for at få generelle oplysninger om bækkenløsning. Yderligere søgte vi på hvor vi blev henvist til Denne søgning dannede grundlag for, hvilke ord vi valgte at bruge i vores søgeprofil, samt vores inklusions- og eksklusionskriterier (se tabel 2). Efter at vi havde udarbejdet en søgeprofil påbegyndte vi en mere systematisk søgning (21, s ) i de videnskabelige databaser: PubMed, Cinahl, Cochrane, SveMed, Pedro og Embase. Fælles for de valgte databaser er at indholdet har gennemgået en validitetsproces. Vi har valgt at søge i PubMed, der er en undergruppe af MEDLINE, den dækker et bredt felt indenfor medicin/kirurgi og indeholder henvisninger til millioner af referencer. Vi valgte at søge i Cinahl, fordi det er en database, som bl.a. dækker fysioterapi, hvor man kan finde engelsksproglige tidsskrifter, bøger, bogkapitler og doktorafhandlinger. Cochrane er god ift. vores projekt, da den bl.a. indeholder opdaterede systematiske oversigter af RCT-studier og kliniske behandlingsresultater indenfor sundhedsområdet. Vi søgte i Pedro, fordi det er en fysioterapeutisk evidensbaseret database, der lægger vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag. Databasen indeholder RCTstudier og systematiske oversigter. SveMed er en svensk database, som indeholder referencer til artikler indenfor det medicinske område, og har en bred dækning af bl.a. nordisk litteratur. Yderligere blev vi anbefalet at søge i Embase, hvilket er et godt supplement til MEDLINE, da den indeholder flere henvisninger (22). For en detaljeret datebasebeskrivelse se bilag II. Vi startede med at søge i de forskellige databasers tesaurus, for at skabe en fælles forståelse af termerne, da termer kan have forskellige betydninger alt efter, hvilken database man benytter. Herefter søgte vi på emneordene hver for 25

26 sig, for så at kombinerede dem med AND lodret og OR vandret (23, s ). Til sidst i søgningen kombinerede vi alle emneordene, således at søgningen kom til at indeholde alle emneord i vores søgeprofil. På den måde sikrede vi os at alle artiklerne i vores søgning omhandlede præcist vores emnefelt. Ordene i vores nedenstående søgeprofil beskriver de aspekter vi ønskede at belyse ift. vores emne. Emneord Emneord Emneord Afgrænsning af søgeresultaterne Pelvic girdle pain PGP. Pregnancy related Pelvic Girdle Pain PPGP. Pregnancy Pelvic Girdle Pain Physical therapy Effect Systematic review Physiotherapy Long-term effect Clinical trial CT Physiotherapist Outcome Randomised clinical trial RCT Exercise Outcome assessment Exercise therapy Training Stabilizing exercises Specific stabilizing exercises Treatment outcome Outcome measures/measurement 26

27 Pilates Watergymnastic Watertraining Training in warm water Red Cord Therapy master TABEL 1. For dansk og svensk søgeprofil se bilag III. Vores søgning gav flest hits pr. søgeord i PubMed, samt flest resultater efter kombination med AND/OR. Da vi havde udvalgt artikler på baggrund af vores inklusions- og eksklusionskriterer, fandt vi også flest brugbare studier i PubMed. Søgningen har været en løbende proces, hvor vi undervejs er blevet nødsaget til at ændre lidt i vores søgeprofil, da vi ikke fik så mange resultater som forventet. Vi var interesseret i at finde de nyeste artikler, men vi lod os ikke begrænse ved at fravælge ældre materiale og satte derfor ikke et årstal på vores søgning. De 4 studier vi udvalgte repræsenterer forskningsmateriale fra Vores søgning i SveMed blev revideret efter vi havde læst mere svensk litteratur, for at korrigere sprogbruget Inklusion og eksklusionskriterier Inklusionskriterier Kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter (PPGP) Studier der omhandler kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter (PPGP) Eksklusionskriterier Kvinder med low back pain (LBP) Bækkenrelaterede smerter/bækkenløsning(ppgp) hos ikkegravide. 27

28 Fysioterapeutisk intervention der primært omhandler stabiliserende øvelser til kvinder med PPGP Metaanalyser, RCT, Reviews Artikler der er udgivet på dansk, norsk, svensk og engelsk. TABEL 2. Samlede søgehistorier se bilag IV Beskrivelse af inklusion- og eksklusionskritierier Vi valgte at opstille nogle inklusions- og eksklusionskriterier, fordi vi gerne ville have tilstrækkelig litteratur til at belyse vores emne, og for at sikre at vi fandt den mest relevante litteratur for vores opgave Inklusionskriterier Studier der omhandler kvinder med graviditetsrelaterede bækkensmerter (PPGP): Vi ville finde studier, der kun omfattede kvinder med PPGP. For at vores søgeresultater ikke blev for snævre, valgte vi at inkludere studier der omhandlede PPGP, både under og efter graviditet. Fysioterapeutisk intervention der primært omhandler stabiliserende øvelser til kvinder med PPGP: Under vores første brede søgning for at få generelle oplysninger om bækkenløsning, fandt vi frem til forskellige træningsformer, der fokuserede på stabiliserende øvelser. Vi valgte derfor at tage udgangspunkt i denne form for behandlingstiltag. Metaanalyser, RCT, Reviews: Disse studier viser effekten af en given behandling og tiltag, som er evidensbaseret og bærer evidensgraden 1a (se bilag V) (23, s. 108). 28

29 Artikler, der er udgivet på dansk, norsk, svensk og engelsk: Da vores sprogkundskaber ikke er tilstrækkelige, valgte vi kun at søge efter artikler på disse sprog Eksklusionskriterier Kvinder med LBP: Vi ville ikke have studier, der blandede kvinder med LBP og PPGP i interventionsgruppen. Vi ville kun anvende studier, der adskilte begreberne, når interventionen undersøges. Dette viste sig imidlertid at være svært og vi blev derfor nødsaget til at tage ét studie med LBP med i vores litteraturgennemgang. Bækkenrelaterede smerter/bækkenløsning(ppgp) hos ikke-gravide: Vi valgte at ekskludere mennesker med bækkenrelaterede smerter opstået ved traume, fejleller overbelastning m.m., da vores opgave har fokus på træning af PPGP European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain (5) Faglige retningslinjer giver anbefalinger for behandlingsvalg for en defineret sygdom eller problemstilling. For en fysioterapeut, som hver dag skal træffe mange beslutninger om forskellige patientproblemer, repræsenterer gode retningslinjer tryghed for praksis, baseret på den bedste tilgængelige viden. Retningslinjer bør baseres på pålidelig forskningsbaseret viden, primært systematiske reviews, hvis dette findes på området (1, s ). Tabellen nedenfor er lavet på baggrund af Jamtvedt s tjekliste, som vi anvender til at vurdere kvaliteten af EG (1, s. 128). Yderligere har vi taget stilling til, hvad en faglig retningslinje bør indeholde og om EG lever op til disse krav (Se bilag VI). 29

30 12.1 Vurdering af EG Tjekliste for retningslinjer (1, s ) Kommer det klart frem, hvad retningslinjen Ja omhandler og hvem der er målgruppen? Er der gjort rede for hvem der har udarbejdet Ja retningslinjen? Er det forskningsbaserede dokumentation Nej, metodebeskrivelsen er indhentet på en tilfredsstillende måde? Er den metodiske kvalitet på inkluderede studier vurderet og er der beskrevet, hvilke kriterier man har benyttet? ikke fyldestgørende. De har vurderet de inkludere studier ud fra en evidens skala (Level A-D), men der er ikke gjort rede for metode og kriterier. Er de faglige anbefalinger baseret på opdateret Litteratursøgningen har viden? fundet sted fra Er dokumentationsgrundlaget for anbefalingerne Ja, men processen bag er tydeligt vurderet og gradueret? ikke beskrevet. Er retningslinjen tydelig mht. eventuelle Ja usikkerheder i dokumentationen? Er der i processen for udarbejdning af Nej anbefalingerne benyttet en metode som sikre at alle involverede parter bliver hørt? Er retningslinjerne afprøvet i praksis? Nej, der er ikke foretaget et pilotstudie. Er denne retningslinje relevant og gennemførlig i Ja praksis? Supplering til tjekliste: (1, s. 129). Blev der brugt en tydelig og pålidelig proces til at Nej, der mangler en mere identificere, udvælge, vurdere og sammenligne detaljeret beskrivelse af forskningsresultaterne, som er relevant for hver deres fremgangsmetode. anbefaling? Blev der brugt en tydelig og pålidelig proces til at belyse værdien af de forskellige udfald? Er alle vigtige beslutninger og udfald specificeret? Hvor stærk er de metodiske grundlag? Er dokumentationen og anbefalingerne gradueret? Kan usikkerhed knyttet til baggrundsmaterialet, de effektvurderinger eller den værdifastsættelse man bygger på, føre til ændringer af anbefalingerne? TABEL 3. Ja Nej Ja Ja 30

31 12.2 Gradueringssystem De anvendte et gradueringssystem til at vurdere, hvor gode evidensgrundlagene og den interne validitet af studierne indenfor terapi og forebyggelse var: Level A: Level B: Generally consistent findings provided by (a systematic review of) multiple high quality randomized controlled trials (RCT s). Generally consistent findings provided by (a systematic review of) multiple low quality RCT s or non-randomised controlled clinical trials (CCT s) Level C: One RCT (either high or low quality) or inconsistent findings from (a systematic review of) multiple RCT s or CCT s. Level D: TABEL 4 No RCT s or CCT s. I det følgende afsnit vil vi redegøre for formål, konklusion og metode af EG, samt vurdere validitet, reliabilitet og hvilke træningsanbefalinger de kommer frem til. Med validitet mener vi resultaternes gyldighed, hvor man måler det fænomen man ønsker at måle. Det vil sige om der er overensstemmelse mellem formål og konklusion og at der tages hensyn til eventuelle selektions- og informationsbias, hvilket samlet kaldes intern validitet. Yderligere vurderer vi om resultaterne kan generaliseres til andre end dem, der indgår i undersøgelsen og om resultaterne kan overføres til praksis, hvilket kaldes ekstern validitet. Ift. reliabilitet mener vi resultaternes reproducerbarhed og pålidelighed, dvs. om der er overensstemmelse mellem resultaterne ved forskellige målinger af samme fænomen (20, s ) Formål Det primære formål med EG er at lave et regelsæt med anbefalinger til, hvad der kan supplere fremtidige nationale og internationale retningslinjer for PGP, forhindre komplikationer på længere sigt, reducere smerte og forbedre nedsat funktion. 31

32 Yderligere var formålet med EG at forsøge at lave en realistisk indgangsvinkel til at forbedre diagnostik og behandling af PGP ved at: - Lave anbefalinger til diagnosticering og behandling, som er anvendelige for alle sundhedsprofessioner i alle deltagende lande, som ønsker at implementere dem i deres daglige praksis. - Sigte mod at forbedre den kliniske håndtering af PGP, ligeledes ønsker de at give initiativ til ny forskning, fremme en vedholdenhed af definition, diagnose og behandling Konklusion EG konkluderer at: - PGP er en speciel form for LBP, som kan opstå separat eller i forbindelse med LBP, yderligere kommer EG med en ny definition af PGP. - Funktionelt kan bækkenet ikke studeres isoleret. - PGP er relateret til ikke optimal stabilitet af bækkenleddene. - De risikofaktorer, der har vist at have den største betydning for udvikling af PPGP er tidligere LBP og/eller tidligere traume af bækkenet. EG kommer med anbefalinger til: - Hvilke test, der bør anvendes til diagnosticering af PGP og PPGP, med level A og C, for henholdsvis kvinder under og efter graviditet. - Hvilke behandlingsformer, der bør anvendes til behandling af PGP og PPGP, med level B og C for træning og med level C og D for passiv behandling. - Hvilke områder, der er behov for fremtidig forskning som f.eks specifikke anbefalinger for træning Intern validitet Formålet er klart og tydeligt beskrevet. Forfatterne finder frem til relevante, dog lidt overordne svar på formålene, da der ikke er specificeret, hvilke øvelsesvalg, 32

33 varighed, frekvens og intensitet. EG starter med en opsummering af resultater og efterfølgende anbefalinger til diagnosticering, behandling og fremtidig forskning. Anbefalingerne understøttes af evidensgraduering. Undervejs opsummer de resultater fra de inkluderede studier for det specifikke emne. Der er overensstemmelse imellem formål og konklusion Ekstern validitet Vi synes det er kritisabelt at der i EG ikke er en mere udførlig beskrivelse af søgemetoden og en beskrivelse af udvælgelsen af de inkludere studier. Den eksterne validitet af EG er derfor ikke tilfredsstillende Reliabilitet Det er i det hele tatt ikke noen vits i å lese en rettningslinje, som ikke beskriver hvilken fremgangsmåte som er brukt i utarbeidelsen: gyldigheten av anbefalingerne lar seg da ikke bedømme (1, s. 128). Den manglende beskrivelse af fremgangsmetoderne har også indflydelse på EG s reliabilitet. Det vil derfor ikke være muligt for andre forskere at lave et tilsvarende studie og få de samme resultater. Pga. EG s manglende beskrivelse af metoden var vi nødsaget til at finde supplerende oplysninger i et review af EG, skrevet af de samme forfattere (for supplerende oplysninger om EG se bilag VII) EG s træningsanbefalinger Generel fysioterapi til kvinder med PPGP blev vurderet til level B. Studierne med evidensbaseret træning for PPGP under og efter graviditeten, var på level C i gradueringssystemet. Disse studier omhandlede vandgymnastik, information hjemmetræning, holdtræning, instrueret træning for det diagonale truncusmuskelsystem og specifik stabilitetstræning. De fandt ud af at et behandlingsprogram med specifik træning, som inkluderer det lokale og globale muskelsystem og instrueret af en fysioterapeut viste den bedste effekt, hvilket 33

34 anbefales til kvinder med PPGP. De konkluderer at man skal overveje at bruge generel fysioterapi og vandgymnastik under graviditeten. Der er brug for yderligere undersøgelser til at finde de mest effektive elementer til denne type af individuelt interventionsprogram. EG anbefaler, at træningen skal fokusere på passende rådgivning angående aktiviteter i hverdagen og på at undgå uhensigtsmæssige arbejdsmønstre under graviditeten. Efter graviditeten anbefaler de at benytte et individuelt træningsprogram med fokus på specifik stabilitetstræning Kritisk litteraturgennemgang af RCT-studier En kritisk litteraturgennemgang kan være nødvendig for at afdække svagheder, som dårlig kvalitet og resultater, der ikke er holdbare ift. brug i praksis eller i projektarbejde (1, s. 54). Vi har vha. Jamtvedt s tjeklister for RCT-studier lavet et overblik over vores kritiske vurdering af validitet og reliabilitet i de inkluderede studier. Efter vi havde søgt i de forskellige databaser fandt vi 21 poster, der kunne være relevante for vores projekt. Nogle af studierne var reviews, disse brugte vi som oversigt til at finde relevante studier, der ville passe til vores problemformulering og synliggøre, hvilken viden og evidens, der er indenfor området. Ved at gennemlæse disse artikler og ved at have en kritisk tilgang til validitet, evidens og indhold, fandt vi frem til 4 artikler, som vi ville bruge i den kritiske litteraturgennemgang. Vi valgte kun at benytte RCT-studier, da denne form for forskningsdesign er velegnet, da det giver mulighed for at sammenligne udviklingen i interventionsgruppen og kontrolgruppen ift. behandlingseffekten. Styrken ved dette design er at de to randomiserede grupper vha. tilfældighedsprincippet vil være tilnærmelsesvis ens mht. de faktorer, der kan påvirke effektmålet, da en eventuel forskel på effektmålet sandsynligt tilskrives behandlingen (23, s.19 ). De 4 relevante RCT-studier omhandler hovedsagligt PPGP og træning. Yderligere 34

35 er studierne udvalgt, da de repræsenterer nyere forskning indenfor området i Europa. I vores litteraturgennemgang har vi styrket den interne validitet ved hver især først at have læst artiklerne og udfyldt tjeklisten, og derefter sammenstille vores vurderinger. Ved uenighed drøftede vi problematikken, og nærlæste den aktuelle artikel i fællesskab. Yderligere gik vi tilbage til Jamtvedt s og Jørgensen s litteratur for at af- eller bekræfte vores uenigheder. Stuge m. fl., 2004 (24) Gutke m. fl., 2010 (25) Granath m. fl., 2006 (26) Elden m.fl., 2005 (27) Tjeklisten er udarbejdet ud fra en tjekliste til RCT-studier (1, s ) Er formålet klart formuleret? Er studiedesignet velegnet til at besvare spørgsmålet? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Er der anvendt en tilfredsstillende randomiseringsprocedure for interventions- og kontrolgruppen? Stratificeret randomisering Randomisering vha. konvolutter Quasi randomisering Randomisering vha. computer Var grupperne ens ved baseline? Blev grupperne behandlet ens bortset fra tiltaget som evalueres? Blev der anvendt enkelt blinding? Blev der gjort rede for deltagerne ved afslutningen af studiet? Ja Ja Uklar Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja 35

36 Kan resultaterne overføres til lokalbefolkningen/ patientgruppen? Kan resultaterne implementeres i praksis? Blev alle udfald og resultatmål evalueret? Bør praksis ændres som en følge af dette studie? Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Ja Supplerende spørgsmål (23, s ) Er der gjort rede for inklusions- og eksklusionskriterier? Blev der anvendt relevante mål for effekten? Ja Ja Nej Ja Ja Ja Uklar Ja Er der opgivet en p-værdi? Ja Ja Ja Ja TABEL 5 I den nedenstående litteraturgennemgang vil vi redegøre for formål, konklusion og metode af de enkelte studier. For at vurdere studiernes evidens tager vi udgangspunkt i intern validitet, ekstern validitet og reliabilitet. Se inklusions- og eksklusionskriterier for hvert studie, samt uddybelse af interventionerne i bilag VIII The Efficacy of a Treatment Program Focusing on Specific Stabilizing Exercises for Pelvic Girdle Pain af Stuge m.fl. (24) Formål Formålet er at evaluere, hvorvidt specifik stabiliserende træning er bedre end fysioterapi uden specifik stabilitetstræning i behandling af kvinder med PGP efter graviditet. Hensigten er at reducere kvindernes smerte, forbedre 36

37 funktionsniveauet og forbedre den sundhedsrelaterede livskvalitet efter behandlingsperioden og 1 år efter fødslen Konklusion og resultater I studiet konkluderes, at et træningsprogram med specifikke stabiliserende øvelser integreret funktionelt er effektiv ift. at reducere smerte (p<0,001), forbedre funktionsniveau (p<0,001) og forbedre sundhedsrelateret livskvalitet (p=0,001-0,35) Metode 81 kvinder blev vha. randomisering inddelt i 2 grupper. Inden interventionens påbegyndelse blev de vurderet ved baseline vha. test og spørgeskemaundersøgelse, og efter de 20 ugers intervention blev der lavet en tilsvarende undersøgelse, som blev brugt som effektmål. Dette blev også gentaget 1 år efter fødsel. Forfatterne skriver yderligere at en 2 års follow-up spørgeskemaundersøgelse er under udarbejdning. Intervention for de specifikke stabiliserende øvelser blev foretaget som hjemmetræning, hvor kvinderne fik udleveret en Terapi Master og skulle træne minutter 3 gange om ugen. Yderligere havde de mulighed for vejledning og justering af træningsprogrammet hos en erfaren fysioterapeut hver uge eller hver anden uge. Kontrolgruppen modtog individuel fysioterapi, som bestod af mobiliserende og udspændende øvelser, samt passiv behandling. Dette modtog de hver anden uge. Interventionen i kontrolgruppen inkluderede ikke specifikke stabiliserende øvelser Intern validitet Både formål og konklusion er klart og tydeligt formuleret. Konklusionen følger konkret op på formålet med undersøgelsen. Både interventions- og kontrolgruppen fik i perioden yderligere tilbudt passiv behandling. Dette mener vi er en informationsbias, da det kan være med til at skabe usikkerhed omkring, 37

38 hvilken behandlingsform, der har den udslagsgivende effekt. Validiteten styrkes ved at randomiseringen blev foretaget ved enkelt blinding. Den lange interventionstid, follow-up og kun 3 drop outs øger også studiets interne validitet Ekstern validitet De inkluderede kvinder repræsenterer, kvinder man vil møde i praksis, da både interventions- og kontrolgruppen indeholder kvinder med smerter lokaliseret til symphysis pubis, smerter fra alle tre bækkenled eller smerte fra en eller begge SI-led. Studiet var udført uden dyrt træningsudstyr eller høje omkostninger, og med relativt få behandlinger ift. den længerevarende effekt, hvilket er med til at understøtte at studiet kan overføres til praksis. Det kræver dog et forholdsvist stort engagement og compliance fra de inkluderede kvinder, da de skal træne selvstændigt 3 gange om ugen Reliabilitet Metoden i studiet er detaljeret beskrevet ift. randomisering, inklusions- og eksklusionskriterier, intervention, effektmål og resultatbehandling, hvilket gør studiet reproducerbart. Yderligere har de tydeligt gjort rede for egenskaber som bl.a. alder, højde, vægt og antal uger efter fødsel ved baseline, hvilket også er med til at øge reliabiliteten. Der er dog ikke gjort rede for kontrolgruppens træningsdosering, hvilket svækker reliabiliteten Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after preganancy af Gutke m.fl. (25) Formål Formålet med studiet er at undersøge om hjemmebaserede specifikke stabilitetsøvelser med fokus på de lokale stabilisende muskler, er en tilfredsstillende behandling, for kvinder med vedvarende PPGP, eller med kombineret smerte (PPGP og LBP) efter graviditet. 38

39 Konklusion De konkluderer, at der ingen signifikant forskel er mellem behandling bestående af hjemmebaseret specifikke øvelser med fokus på de lokale stabiliserende muskler og det naturlige ophelingsforløb for kvinder med vedvarende PPGP eller kombineret smerte. Ligegyldigt, hvilken gruppe kvinderne var placeret i, viste det sig at størstedelen af kvinderne stadigvæk oplevede smerte og rygrelaterede gener 9 måneder efter graviditet. Ift. det primære effektmål og funktionsniveau, var der ingen signifikant forskel mellem de to grupper ved 3 eller 6 måneders follow-up Resultater Studiet viste en signifikant forskel på smerte frekvens mellem de to grupper ved 3 måneders follow-up, til fordel for interventionsgruppen (p=0,011). Sammenligninger indenfor hver gruppe, viste reduceret smerteintensitet i begge grupper ved 3 og 6 måneders follow-up ift. baseline Metode 88 kvinder blev rekrutteret vha. randomisering og inddelt i en interventions- og kontrolgruppe, med henholdsvis 32 og 54 kvinder. Ved 6 måneders follow-up var der henholdsvis 24 og 36 kvinder tilbage. Interventionen bestod af: - Hjemmetræning 2 timer eller mere pr. dag - I gennemsnit blev der udvalgt 7 specifikke øvelser. - Hver øvelse skulle gentages 10 gange. - Øvelserne havde fokus på m. transversus abdominis, mm. Multifidii og bækkenbunden. - Motorisk læring opdelt i 3 stadier, hvor målet er at nå 3 stadie. - Kvinderne mødtes med en fysioterapeut hver anden uge, ift. vejledning og justering af træningsprogrammet. - Træningsdagbog. 39

40 Kontrolgruppen modtog ét enkelt telefonopkald fra en fysioterapeut, der gav kvinderne information om PPGP og kombineret smerte. Derudover blev de instrueret i at fastholde deres daglige aktiviteter Intern validitet Formål og konklusion er beskrevet kort og præcist. Konklusionen følger op på, hvad de beskriver de vil undersøge i formålet. 8 kvinder i interventionsgruppen modtog yderligere behandling i form af akupunktur, transcutan elektrostimulation, ultralyd, massage og pelvicbælte, hvilket kan virke misvisende, da man ikke kan afgøre om det er interventionen eller en af de supplerende behandlingsformer, der giver den egentlige effekt. Dette giver en informationsbias. Enkelt-blinding af den vurderende terapeut ved follow-up øger den interne validitet. Det store antal drop outs, specielt i kontrolgruppen kan skyldes den minimale kontakt til fysioterapeuten, hvilket muligvis kan have svækket compliance hos kvinderne i kontrolgruppen. Interventionen indebærer at kvinderne træner 2 timer eller mere om dagen, hvilket kan være urealistisk. Vi mener det er kritisabelt at nogle af kvinderne har trænet 4 gange og andre 19, fordi forskellen er for stor. Dette påvirker den interne validitet og vi stiller os kritisk til om man kan få en træningseffekt efter blot 4 gange Ekstern validitet Studiet omfattede 88 kvinder, hvoraf kun 34 var i interventionsgruppen, hvilket er en lille gruppe at generalisere ift. befolkning og pt-gruppen Reliabilitet Studiet er detaljeret beskrevet ift. randomisering, inklusions- og eksklusionskriterier, intervention, effektmål, resultatbehandling, hvilket gør studiet reproducerbart. Yderligere anvender de mange og relevante effektmål, hvilket giver et nuanceret indtryk af følgevirkningerne ved deres intervention. 40

41 Det fremgår ikke, hvor lang tid interventionen strækker sig over og det er derfor svært at efterleve de samme forhold Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy af Granath m.fl. (26) Formål Formålet er at sammenligne effekten af landbaseret fysiske øvelser (LFØ) med vandaerobics (VA) ift. smerte og sygefravær hos gravide kvinder med LBP og PGP Konklusion Konklusion i abstraktet beskriver, at VA anbefales som behandling af LBP under graviditet. Udbyttet af LFØ er tvivlsomt og yderligere forskning er nødvendigt. Konklusionen i teksten beskriver, at VA reducerer sygefravær og kan anbefales til gravide kvinder. Yderligere anbefaler de at gravide kvinder skal opfordres til at forsætte med moderat fysisk aktivitet, så lang tid som muligt under graviditeten Resultat I resultatafsnittet vurderer de at der ikke er nogen signifikant effekt af VA på kvinder med PPGP, men der er en signifikant effekt af VA ift. gravide kvinder med LBP Metode Randomiseringen er foretaget ved at kvinderne blev inddelt efter, hvorvidt de er født på en lige eller ulige dato (Quasi randomisering). 390 kvinder blev inkluderet i studiet, heraf var 124 drops out. Studiet endte med at inkludere 266 kvinder i analysen. Begge interventioner var holdtræning med kvinder på hvert hold. Interventionerne bestod af 45 minutters træning efterfulgt af 15 minutters afslapning 1 gang om ugen, og blev foretaget af erfarne instruktører, jordmødre eller fysioterapeuter. Behandlingen i begge grupper havde fokus på de samme 41

42 muskelgrupper ift. udholdenhed, styrke og bevægelighed. Kvinder med alvorlig PPGP blev i begge grupper tilbudt individuel fysioterapi. Beskrivelsen af baseline er diffus, da de skriver at der ikke er nogen signifikant forskel mellem de to grupper. Dog beskriver de at i gruppen med VA var der færre kvinder med LBP end i LFØ-gruppen og ingen i VA var sygemeldt, hvorimod 6 kvinder var sygemeldt i LFØ-gruppen. I gennemsnit modtog kvinderne træning 13,5 gange i LBØ-gruppen og 16,2 gange i VA Intern validitet I formålet beskriver de at deres effektmål er smerte og sygefravær, men de følger ikke op på smerte i resten af studiet eller i konklusion. De har ikke anvendt tests der er specielt til LBP og kun én diagnostisk test til PPGP, hvilket gør at man kan være usikker på om de har uddifferentieret grupperne godt nok fra hinanden. Der er ingen follow-up i forbindelse med dette studie. Dette svækker den interne validitet. Kvinder med PPGP har i begge grupper fået tilbudt anden fysioterapeutisk behandling, hvilket kan have haft en konkurrerende effekt ift. interventionen, som der ikke er taget hensyn til i studiet, og vil derfor være en informationsbias. Det høje antal af drop outs kan skabe en mistillid til studiets metoder og interventioner. Desuden har studiet ikke foretaget en analyse for at beregne sample-size, som kunne have taget højde for dette høje drop out Ekstern validitet Da VA er en simpel træningsform og ikke kræver store omkostninger, vil det være muligt at implementere i praksis ift. fysisk aktivitet under graviditet. I det studiet omfatter så stort et antal kvinder, vil det højst sandsynligt repræsentere gravide kvinder generelt i samfundet Reliabilitet Eksklusionskriterierne er ikke beskrevet, hvilket påvirker reliabiliteten i negativ retning. Resultatbehandling og effektmål er detaljeret beskrevet, men der følges 42

43 ikke op på begge variabler, hvilket er kritiserbart og er med til at nedsætte muligheden for reproducerbarheden. Yderligere beskriver de heller ikke, hvilken supplerende behandling der er tale om, hvilket også har en indflydelse på reliabiliteten Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain af Elden m.fl. (27) Formål At sammenligne effekten af akupunktur (A) og stabiliserende øvelser (SØ) som et supplement til standard behandling (SB) til gravide kvinder med PGP Konklusion De konkluderer at A og SØ er et effektiv supplement til SB. Dog var A overlegen ift. SØ. De konkluderer, at ingen studier har tidligere vist en så markeret behandlingseffekt hos gravide kvinder med veldiagnosticeret PGP Resultater Reduktion af smerter, svarende til det primære effektmål, var mest udtalt om aftenen i A-gruppen, 1 uge efter afslutning af interventionsperioden sammenlignet med de andre grupper. Reducering af symptomer, svarende til det sekundære effektmål, var størst i A-gruppen. 3 ud af 4 undergrupper af PGP havde en forbedrende effekt efter A ift. SB. 1 ud af 4 undergrupper fik en forbedring efter træning med SØ. P-værdierne er overlegne ift. den førstnævnte intervention: - A vs. SB (P=0,001) - SØ vs. SB (P=0,0312 morgen, P=0,0245 aften) - A vs. SØ (P=0,0130). 43

44 Metode 386 gravide kvinder med PGP blev vha. randomisering opdelt i 3 interventionsgrupper. Studiet bestod af 1 uges baselineperiode, 6 ugers intervention og follow-up 1 uge efter sidste behandling. Kvinderne blev bedt om ikke at benytte andre behandlingstilbud i interventionsperioden. De benyttede diagnostiske tests til indsamling af baseline data. De 3 interventionsgrupper bestod af følgende behandlingsformer. Standardbehandling: - Generel information omkring tilstanden. - Vejledning mhp. at reducere frygt og gøre kvinderne mere aktive i deres egen behandling. - Pelvicbælte - Hjemmetræningsprogram, som havde til formål at øge styrken i de abdominale og gluteale muskler. Akupunktur: - Samme behandling som standardgruppen og akupunktur som supplering. Stabiliserende øvelser: - Samme behandling som SB-gruppen plus stabiliserende øvelser med fokus på aktivering og kontrol af de dybe muskler i lænderyggen og bækkenet, faciliteret af kontraktioner i bækkenbunden. Interventionen omfattede individuel træning 6 timer i løbet af 6 uger, yderligere skulle træningen inkluderes daglige aktiviteter og træning i korte intervaller flere gang om dagen. - Smertedagbog. - Mulighed for massage og udstrækning af hofte ekstensorer og rotatorer. Kvinderne blev yderligere inddelt i 4 forskellige undergrupper ift. deres smerte lokalisation: ensidig sacroiliaca smerte, dobbeltsidig sacroiliaca smerte, ensidig 44

45 sacroiliaca- og symfysis pubis smerte og pelvic girdle syndrom (dobbeltsidig sacroiliaca og symfysis pubis smerter). Det primære effektmål var smerte i bækkenet under bevægelse, hvilket de scorede på en VAS-skala morgen og aften. Det sekundære effektmål var forbedring af symptomer, hvilket blev vurderet af en uafhængig og blindet undersøger Intern validitet Formålet med artiklen fremgår tydeligt og konklusionen svarer konkret på formålet. Konklusionen uddyber påstande om at akupunktur kan etablere kontrol af smerten, som kan have været vigtigt for at forebygge dysfunktion af musklerne. En sample size beregning blev anvendt til at beregne det præcise antal kvinder der var nødvendigt i studiet, for at man kunne tillade et drop out på 20% ved follow-up, dette blev overholdt. Der var 65 drop outs ved 1 uges follow-up. Interventionstiden på 6 uger og den korte follow-up tid på én uge, kan svække den interne validitet. Kvinderne i gruppen med SØ modtog anden behandling, hvilket kan svække den interne validitet, da man kan være usikker på om de egentlig måler effekten af interventionen. Enkelt blinding af den person, der foretog den statistiske bearbejdning og intention to treat analyse er med til at styrke validiteten af studiet Ekstern validitet Antallet af medvirkende kvinder i studiet er med til at styrke den eksterne validitet. Det at studiet deler kvinderne op i 4 undergrupper gør det mere overførbart til praksis, dog mangler der en opfølgning af resultaterne fra undergrupperne Reliabilitet Kvinderne blev ikke bedt om at dokumentere træningsmængden og fik ikke specificeret intensitet eller frekvens, hvilket gør det svært at vurdere den 45

46 egentlige træningseffekt og reproducerbarheden, samt sammenligning med andre studier. Reliabiliteten svækkes ved at kvinderne med SØ modtager anden behandling under interventionen, da resultaterne ikke er pålidelige Delkonklusion Efter en kritisk gennemgang af RCT studierne, kan vi konkludere, at der på nuværende tidspunkt er mangelfuld forskning, der kan fastsætte, hvilken aktiv behandlingsform, der har den mest optimale effekt ift., at forbedre stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet. Studiet af Stuge m.fl. er det eneste i vores kritiske litteraturgennemgang, der har vist at have en signifikant effekt på kvindernes smerte, funktionsniveau og sundhedsrelateret livskvalitet. På baggrund af ovenstående kan vi konkludere, at specifikke stabiliserende øvelser har en positiv effekt på behandlingen af PPGP. Studiet af Elden m.fl. kan understøtte teorien om at stabilitetstræning har en positiv effekt, da dette studie viser at stabiliserende øvelser er et effektivt supplement til en standard behandling. Deres passive behandling med fokus på smertelindring vha. akupunktur, har vist sig at have en positiv effekt ift., at mindske en evt. muskeldysfunktion, som følge af stor smertepåvirkning i bækkenområdet (27, s. 5). I slutningen af deres studie påpeger Elden m.fl. at der er brug for at man evaluerer hver behandlingsform alene, inden man kombinerer dem, for at vide hvad, der har den bedste effekt. I studiet af Gutke m.fl. konkluderede de at stabiliserende træning ikke nødvendigvis er mere effektiv end den naturlige forbedring/heling over tid. Studiet af Granath m.fl., konkluderer at vandaerobic kan anbefales som behandling af LBP under graviditet og reducerer sygefravær. Yderligere referer studiet til at kvinder med PPGP ofte får en følelse af velvære, når de befinder sig i varmt vand. 46

47 Flere af studierne brugte supplerede passiv behandling i tillæg til interventionen ift. smertelindring af PPGP, hvilket svækker kvaliteten af studierne Interview 14.1 Baggrund for interview På baggrund af vores problemformulering ønsker vi at få fysioterapeuters erfaringer, oplevelser, tanker og holdninger frem. Vi vil gerne have fokus på, hvordan fysioterapeuterne anvender træning til kvinder med PPGP, hvor det overordnede mål er at fremme kvindernes stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet. Vi har derfor valgt at bruge en kvalitativ forskningsmetode ved at lave et semistruktureret interview, da det kvalitative forskningsinterviews styrke ligger i, at man kan komme i dybden med et emne (28, s. 125). Vi valgte at foretage et semistruktureret interview, fordi det er, hverken et fuldstændig åbent eller et absolut styret interview. Her skulle vi passe på ikke at styre samtalen for meget imod det vi ønskede at få svar på og være åben overfor, hvad informanten sagde. Vores mål var at informanternes mening kom deskriptivt frem i den kvalitative samtale (20, s. 130). Interviewene tager afsæt i vores problemformulering og hypoteser, men også ud fra de artikler vi har læst, da vi mener det danner en bedre baggrund for spørgsmålene Metodebeskrivelse Alle informanter havde på forhånd modtaget en mail med kort introduktion om formålet med interviewet. Informanterne fik informeret samtykke, hvilket betyder at informanterne informeres om projektets overordnede formål og om hovedtrækkene i designet, information og fortrolighed om hvem, der har adgang til materialet og om hele interviewet eller kun dele deraf vil blive brugt (29, s ). De kunne vælge anonymitet, hvis dette var ønskelig. 47

48 Vi har valgt at trække elementer ind fra det narrative interview, da vi i starten af interviewet gerne vil have informanten til at fortælle om et træningsforløb med en kvinde med PPGP. Dette begrunder vi med, at fortællinger er en af de naturlige kognitive og sproglige former, som mennesker forsøger at organisere og udtrykke mening og viden gennem (20, s. 130). Inden vi startede med at udarbejde interviewguiden, havde vi læst både teori og flere forskellige typer studier, for at have en god baggrund for vores tematisering. Da vi er uerfarne valgte vi, at lave en meget detaljeret interviewguide med hvad og hvordan spørgsmål og uddybende hvorfor spørgsmål til at komme i dybden med. Vi skiftede roller ved hvert interview, så vi alle kunne prøve at være den der interviewede. Inden interviewene afprøvede vi diktafonen og transskriberingsprogrammet. For at sikre kvaliteten i spørgsmålene gennemgik vi interviewguiden inden første interview Valg af informanter Informanterne blev udvalgt ved, at vi skrev mails til de behandlere, der stod under behandlerlisten på Faggruppen for Gynækologisk og Obstetrisk Fysioterapi, inde på for region Midtjylland og region Nordjylland. Vi ville gerne have informanter fra både det offentlige og private, men dette var desværre ikke muligt. Vi fandt 4 informanter med erfaring fra privat praksis. Den ene informant er norsk og blev anbefalet os. Alle informanterne har erfaring med at behandle kvinder med PPGP. Informanterne har forskellig baggrund ift. kurser og da vi også har en geografisk spredning, kan det forventes at de udvalgte informanter har forskellige opfattelser af problemstillingen Etiske spørgsmål Vi har i forbindelse med vores kvalitative forskningsinterview gjort os mange overvejelser i forbindelse med etik. Et væsentligt etisk aspekt af interviewundersøgelser er, at man nøje skal overveje, hvilke mulige 48

49 konsekvenser forskningsresultaterne kan have for informanterne, der indgår i undersøgelsen. Vi bestemte at baggrundsviden som uddannelse og hvor mange års erfaring de har, skal med i bilag (se bilag IX), da vi mener det er vigtig information for at kunne vise en eventuel faglig forskellighed imellem informanterne. Enkelte baggrundsoplysninger kan imidlertid afsløre identiteten af informanterne, men dette er godkendt gennem en samtykkeerklæring. Fortrolighed var også vigtig ift., hvilken information, der kom til at stå i opgaven. Alt materiale, der kunne lede til genkendelse af informanterne, blev opbevaret aflåst, adskilt og destrueret efter opgaven blev afleveret (23, s ). Grundet vi er fire forfattere til opgaven, besluttet vi, at deltage i interviewene to og to. Når man er to kan man supplere hinanden, uden det virker for forstyrrende. Vi ønskede alle den direkte viden fra informanterne, da man ved at lytte til optageren bagefter, ikke vil få den samme opfattelse af stemningen og informantens kropssprog. På samme tid ønskede vi også at informanterne skulle føle sig trygge ved at lade sig interviewe. Dette har vi gjort, fordi interviewsituationen i sig selv kan være belastende og det kan virke voldsomt at skulle fortælle fire mennesker om sine erfaringer. Pga. dette valgte informanterne også selv tid og sted for interviewet. Grundet det nære samspil med informanterne kan intervieweren være særlig tilbøjelige til at lade sig påvirke af informanterne og omvendt (29, s. 93) Transskribering Rådata skal bearbejdes og organiseres så de kan bruges til analyse. Her brugte vi transskribering, da den kvalitative analyse forudsætter at materialet er sammenfattet til tekst på en tilgængelig og håndterbar måde. Transskribering sørger også for at varetage det oprindelige materiale, specielt sådan at informanternes erfaringer og meninger bliver formidlet og opfattet korrekt under interviewet. Dog skal man alligevel være opmærksom på, at en skriftlig gengivelse aldrig vil give helt det samme billede som det mundtlige. Pga. dette valgte vi at transskribere indenfor 24 timer. Vi valgte at skrive det hele ned til at 49

50 starte med, fordi transskription repræsenterer en metaposition, som kan gøre det muligt at lægge mærke til aspekter, som ikke var så tydelige i løbet af samtalen. Transskribering kan dermed bidrage til at styrke den videnskabelige kvalitet af analysen. Dem der var ansvarlige for interviewet, stod også for transskriberingen. Dette gjorde vi, da det kan spille en stor rolle selv ved mindre redigeringer, når den mundtlige samtale skal oversættes til tekst, og det styrker validiteten af analysematerialet (20, s ). Derudover hørte alle medlemmer i gruppen interviewene igennem, således at alle fik et indblik i informantens meninger og udsagn Analysemetode I den videre analyse af interviewene ønskede vi at bygge bro mellem rådata og resultat. Dette gjorde vi ved at det organiserede datamateriale blev fortolket og sammenfattet. Vi havde 103 sider transskriberet rådata (se CD-rom). Analyse af kvalitative data består i at stille spørgsmål til materialet, organisere og genfortælle svarene på en systematisk og relevant måde. Derfor valgte vi at tage udgangspunkt i systematisk tekstkondensering, da metoden ikke kræver noget omfattende teoretisk grundlag for at kunne gennemføres på en forsvarlig måde. Vi har systematiseret og beskrevet vores analyseproces således at andre ligeledes senere kan følge vores metode og forstå vores konklusioner, hvilket styrker reliabiliteten af vores analyse. Vi anvendte analysestrategien editing analysis style, da vi er datastyret i vores analyse og den ligger tættest på metoden systematisk tekstkondensering. Dette betyder at vi fandt frem til enheder i teksten, som kunne danne grundlag for vores databaserede temaer. Analysemetoden vi anvender i vores opgave er inspireret af Giorgis fænomenologiske analyse og er egnet til deskriptiv tværgående analyse af fænomener, som beskrives i materialet fra forskellige informanter. 50

51 I første trin læste vi transskriptionen igennem for at danne os et helhedsindtryk af materialet. Her arbejdede vi aktivt for at lægge vores forforståelse til side og var åbne overfor det materialet formidlede. Ud fra vores data fandt vi temaer, der intuitivt vækkede vores opmærksomhed og gik igen i alle interviewene. Disse var: definition, træning, graviditet, smerter, terapeuternes syn på kvinderne, effekt, EG, muskler, behandling, behandlingsgrundlag og andet. Ved to af informanterne kom et nyt tema, som vi kaldte funktionel anatomi. På andet trin identificerede vi meningsbærende enheder, hvor vi huskede på temaerne fra det forrige trin. Hver meningsbærende enhed blev forsynet med linjetal fra transskriberingen, samt hvilken informant, der havde udtalt det. Hvert af temaerne repræsenterede vores daværende ideer om forskellige sider af den problemstillingen vi ønskede at belyse. Her dekontekstualiserede vi vores data, hvor vi tog de meningsbærende enheder ud fra transskriberingen og satte dem ind i et eget skema, der repræsenterer den langsgående analyse, under de temaer de passede til (se tabel 6 og CD-rom). Dette gav mulighed for at se nærmere på de meningsbærende enheder i sammenhæng med andre relevante elementer af materialet, som omhandlede samme tema. Efter vi havde sat de meningsbærende enheder ind i skemaet, systematiserede vi dem vha. koder. Koderne repræsenterede hovedessensen i hver af de meningsbærende enheder. På tredje trin samlede vi vores koder i subgrupper, hvilket var et led i vores indsnævringsproces, for at komme tættere på data, der var relevant for vores problemstilling, og som samtidig var præget af det perspektiv vi læste materialet ud fra. En subgruppe kunne indeholde flere koder, og var mere specifik ift. indhold, end koderne. Herefter fortættede vi indholdet i hver subgruppe ved at udvikle et kunstigt citat. I de kunstige citater prøvede vi at genfortælle og sammenfatte, fortrinsvis ved brug af informanternes egen ord og begreber fra de meningsbærende enheder. Pga. den ene informants norske sprog og dialekt, samt at det var et telefoninterview, var det svært at tilstræbe en tydelig mundtlig form. Derfor blev 51

52 nogle af de kunstige citater skrevet om til slightly modified verbatim mode, da det ikke ville være sammenhængende at læse i skriftlig form (20, s. 79). Dette blev til dels også gjort i de danske interviews. I analysens fjerde trin tog vi alle citaterne fra de fire informanter ind i et eget dokument, eks. alle citater omkring træning, kom ind under temaet træning. Herefter læste vi alle citaterne i en sammenhæng med temaerne, hvor vi fik et overblik over hvem der havde meninger, der overlappede, supplerede eller modsagde hinanden. Vi vurdere om, hvorvidt det materiale vi sad tilbage med, skulle blive til et nyt tema, slås sammen med et andet tema, eller var irrelevant ift. vores problemstilling. Yderligere blev de spørgsmål i interviewguiden, der var besvaret mest fyldestgørende, set i sammenhæng med de nye temaer. De nye temaer blev; definition, EG, træning, behandlingsprincipper og ny viden. Dette skrev vi om til en tekst, hvilket kaldes rekontekstualisering og repræsenterer den tværgående analyse. Vi validerede delene op mod helheden i den langsgående analyse, for at bevare forbindelsen til rådata og sørge for at informanternes meninger, blev velbevarede. Enkelte citater blev brugt i den tværgående analyse til at understøtte informanternes meninger. Trin 1 Trin 2 Trin 3 Trin 4 Temaer Meningsbærende enheder (dekontekstualisering) Koder Subgrupper Kunstige citater Sammenfatning (rekontekstualisering) Træning TABEL 6 L : De får bedre gangtoleranse, klarer og, jeg opplever atte det gir en muskulær effekt å trene med såpass mye motstand, men allikevel så skånsomt som det vi gjør i vann. Bassin Træningsformer som fremmer stabilitet og muskelsamspil i bækkenet. Det giver en muskulær effekt at træne med så meget modstand, men alligevel så skånsomt som det vi gør i vand. Bassintræning er en skånsom træningsform, men da man bruger vandet som modstand giver det alligevel en muskulær effekt. I ovenstående tabel har vi vist et eksempel fra vores langsgående analyseproces for I4. Under trin 1-3 arbejdede vi ud fra en langsgående analyse, hvor vi færdiggjorde et trin ad gangen for hver informant, før vi gik videre til det næste trin. Dvs. vi fulgte den enkelte informant igennem hele interviewet. 52

53 15.0 Tværgående analyse I trin 4 sammenfattede vi information fra vores informanter, der indtil nu var blevet holdt adskilt fra hinanden. Dette svarer til den tværgående analyse og resultatet heraf bliver fremstillet som en tekst nedenfor. Grundet opgavens rammer, bliver den langsgående analyse ikke vist i opgaven, men citater fra den bliver alligevel inddraget i den tværgående analyse, for at understøtte informanternes meninger Definition Et gennemgående tema i de fire interviews, var at bækkenløsning er svært at definere, da informanterne har forskellige holdninger til, hvad begrebet bækkenløsning omfatter. I sin definition af bækkenløsning, udtaler I3: Bækkenløsning sidder i leddene og jeg har ikke sådan nogen holdning til at det skal være alle tre led, for mig kan det godt være bare det ene led, eller to led, men det skal være en progressions ømhed af leddene og provokationsømhed ved test (I3, L64-72). I2 og I4 er enige om at bækkenløsning nødvendigvis ikke involvere alle tre led, men at der ofte er flere smerter involveret end ved andre typer af graviditetsrelaterede bækkensmerter. Yderligere mener I4, at bækkenløsning er flerfaktuelt, smerterne behøver ikke kun at komme fra leddene. I3 understøtter denne påstand, da hun mener at hovedparten af kvinderne er irriterede i muskler og ledbånd. Tre af informanterne bruger betegnelser som rodekasse, sækkebetegnelse og bredt og ukonkret til at beskrive begrebet bækkenløsning. I2 fortæller, at de på et kursus indenfor gynobsgruppen er begyndt at anvende et nyt begreb: Vi vil gerne have det til at hedde belastnings-relaterede bækkensmerter og så vil vi egentlig gerne have smidt begrebet bækkenløsning væk (I2, L88-92). 53

54 15.2 European Guidelines I interviewet bliver informanterne spurgt til deres kendskab til EG og om de benytter dem i deres praksis. Tre af informanterne havde kendskab til EG og forholder sig kritisk til indholdet, ingen af dem anvender EG i deres praksis. I2 siger at retningslinjer skal være noget med hold i, hvis de bliver for brede, kan man alligevel ikke bruge dem. I3 kommer med kritik til personerne bag EG: Jeg synes, det er interessant at nogen, der laver guidelines måske har set 50 patienter eller noget, det er lidt morsomt (I3, L ). I3 mener yderligere at de kvinder, som anvendes i studierne, ikke er blevet selekteret godt nok. I nogle af studierne har de blot sagt, at kvinderne skal have ondt i bækkenområdet, og at dette kriterium er nok for at deltage i studierne. På den anden side udtaler hun også, at retningslinjer er gode, da man kan blive bekræftet i at det man gør, er ok. I4 siger, at hun har dem i baghovedet som al anden viden, og hun synes de skal tages frem og bruges i relation, sammenhæng og perspektiv, som med alt andet man bruger Træning Under temaet træning blev informanterne bl.a. spurgt om, hvilke former for træning de har erfaring med, hvorfor de anvender netop dem og hvilken, der har bedst effekt ift., at fremme stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet. Informanterne anvendte bassintræning, pilates, redcord og stabiliserende øvelser med/uden redskaber. Alle informanterne er enige om at førstevalget af træning er bassin, fordi der kan de gravide være med frem til terminen, da det er muligt at progrediere træningen ud fra, hvad de kan. De fortæller, at det varme vand og vægtløsheden giver en smertelindrende effekt og i bassin bliver det tydeligt, hvis kvinderne ikke evner at stabilisere under øvelserne. Det vil f.eks. ikke være muligt at svinge med arme eller ben, da man skal være stiv i kroppen for at kunne flytte 54

55 vandet i forskellige retninger. Derfor har mange af øvelserne fokus på forskellige typer af postural kontrol, specielt på kontrol af det lumbosacrale område. Ofte bliver kvinderne generelt så fikseret pga. smerte at de har nedsat rotation og bevægemønstre. Her bidrager vandet til gode naturlige bevægemønstre. Man kan gøre flere ting og bevæge sig bedre, når man er i vand. Bassintræning er en skånsom træningsform, men da man bruger vandet som modstand giver det alligevel en muskulær effekt. Træningen er muskelafslappende og kvinderne evner at hvile bedre. En umiddelbar effekt lige efter træningen er at ødemer og den laterale vraltning reduceres, kvinderne får dermed en større vægtbærende tolerance. I2 konkluderer med udtalelsen: Så jeg tænker, som det ser ud lige nu er bassin nok det bedste og bassin er bedre end land (I2, L ). I1 og I2 anvender specielt principperne og tankegangen fra pilates i træningen. Informanterne fortæller, at her anvender man vejrtrækning og diafragma samtidig med, at man aktiverer bækkenbunden og mavemusklerne, hvilket stabiliserer bækkenområdet. Dette er med til at give en bedre muskelkoordination omkring truncus, som fremmer den neuromuskulære facilitering og hjælper kvinderne til at få bedre kontakt til musklerne. Jo mere vi får i spil af det neuromuskulære, jo bedre virker det (I1, L807). De får dermed en bedre styrke, udholdenhed og dynamisk stabilitet. Yderligere mener informanterne, at træningsformen bidrager til en øget kropsbevidsthed, hvilket gør at kvinderne lærer at overføre principperne til andre sammenhænge i deres hverdag. I3 stiller sig derimod kritisk til pilates som træningsform, da hendes erfaring er: De er så byldeømme nedover symfysen hvor m. transversus sidder, så det gør bare tingene værre, da man kan blive for spændt i m. transversus, m. multifidi, bækkenbunden og diafragma (I3, L , ). Modsat konkluderer I1 at pilates er en god træningsform fordi det er en kombination af bevægelighed og stabilitetstræning, så man føler sig mere 55

56 fleksibel og at det hele hænger bedre sammen. I2 pointerer at stabilitet er vigtigt, men at man også skal mobilisere de områder, der er stive. I4 nævner redcord som en træningsform til kvinder med PPGP, hun erfarer at man i løbet af en lang graviditet ikke kan smertereducere dem nok til, at de kan deltage i denne træningsform. I4 udtaler dog at, hvis hun havde haft nok ressourcer ville hun gerne anvende redcord parallelt med bassintræning, med mulighed for individuel opfølgning. Alle informanterne er enige i at kvinder med PPGP har behov for træning tre gange om ugen, for at opnå en træningseffekt og for at vedligeholde/forbedre muskelfunktionen. De bliver ofte bedt om at træne derhjemme, fordi jeg ved at en gang om ugen ikke er nok, når man skal genoptræne muskler (I1, ). Kvinderne bliver opfordret til at være aktive lige meget, hvor de er i deres graviditet, med respekt for smerter. Informanterne fortæller også, at det er vigtigt med generel træning til kvinder med PPGP som f.eks. styrke- og kredsløbstræning. Specielt er det vigtigt med træning af bækkenbunden, og at dette implementeres i deres daglige aktiviteter som f. eks. at huske og knibe inden de hoster og løfter. Man siger at bækkenbunden med op til 50%, kan være med til at stabilisere omkring sacroiliaca leddene (I2, L ). I2 og I3 har yderligere fokus på venepumpeøvelser, fordi mange af bækkensmerterne kan komme pga. stase i bækkenet. Er man meget siddende så hæver det op, og så får man ondt i bækkenet, ikke fordi at noget er galt med leddene, men fordi blodomløbet står stille, så er det ikke altid stabiliserende øvelser, der er optimalt (I3, L ). I et spørgsmål til informanterne spurgte vi om, hvilke muskler der har betydning for stabiliteten af bækkenet og er væsentlige ift. træningen af kvinder med PPGP. I3 remser følgende muskler op: mm. obliquus abdominis, m. transversus 56

57 abdominis og m. rectus abdominis, der skal være en god lumbosacralfemoralrytme. Det er også glutealmuskulaturen, m. piriformis, m. obturatorius, m. erector spinae, m. multifidi, m. quadratus lumborum og m. pectineus (I3, L ) Behandlingsprincipper I en af vores hypoteser stiller vi spørgsmål ved om fysioterapeuterne, der arbejder med kvinder med PPGP hovedsagligt tager udgangspunkt i den evidensbaserede forskning, der findes på området, eller om de er styret af deres erfaringsbaserede praksis. Dette var også et spørgsmål til informanterne i vores interview. Flere af informanterne havde svært ved at svare på dette, da de var usikre på, hvad der egentlig er evidens for ift. træning, men de er enige om at de er præget af deres erfaringer på området. Ingen fysioterapeuter behandler kun ud fra et teoretisk grundlag, men tager erfaringer med, som man har fået gennem et langt klinisk arbejdsliv (I4, L ). I2 udtaler at der ift. stabilitetstræning er blevet lavet nogle gode studier, som omhandler m. transversus abdominis, smerteproblematik og dårlig holdning. Om dette tænker hun at det måske er så evidensbaseret som det kan blive, men samtidig siger hun, at der ikke er ret meget evidens bag det. I forbindelse med det samme spørgsmål kommer informanterne ind på nogle grundlæggende behandlingsprincipper som de anvender i deres fysioterapeutiske praksis. I1 udtrykker at det nogle gange er nødvendigt at tilpasse træningen, da kvinderne i starten af forløbet kan have svært ved at fange de indre stabiliserende muskler. Derfor kan det være nødvendigt at starte træningen af den yderliggende muskulatur først, fordi de ikke kan mærke, hvad der sker, når det er fokus på de indre stabiliserende muskler. I4 fortæller, at når kvinderne er i stand til at aktivere den skeletnære muskulatur, aflastes de overfladiske strukturer og dette giver en smertelindring. 57

58 At aktivere den skeletnære muskulatur er dermed vigtig ift. smertefulde forflytninger, så ergonomi bliver også meget centralt i behandlingen. I1 og I2 påpeger, at når kvinderne har smerter inhiberes muskulaturen, hvilket har indflydelse på stabiliteten i området omkring bækkenet og truncus. Yderligere stiller I2 sig undrende over, hvor meget af smerten, der er en somatisk refereret smerte fra viscera eller væskeophobning, som kan presse i bækkenområdet og giver smerte svarende til SI-leddene. Et vigtigt element i behandlingen er at man forsøger at hjælpe kvinderne til at have en så normal bækkenhældning så længe som muligt, udtaler I1. Generelt mener fysioterapeuterne, at bevægelse giver smertelindring, og at det er vigtigt at have fokus på at finde de udgangsstillinger i træningen, der er smertefrie uden at leddene skrider. Yderligere mener I3 at: Al rytmisk bevægelse er smertelindrende (I3, L711). Alle informanterne er enige om at kvinderne skal have et individuelt behandlingsoplæg, og at det er vigtigt at man som fysioterapeut ser det enkelte menneske og tilrettelægger behandlingen herefter. Jeg syntes, man skal til at lave designerbehandling, i stedet for at sige at alle kvinderne skal have den samme behandling, sådan tror jeg ikke verden hænger sammen (I3, L ). Informanterne er ligeledes enige om at kernen i behandlingsforløbet er at få gjort kvinderne terapeutuafhængige og selvhjulpne, man skal give dem empowerment ift. deres egen situation. Det nytter ikke at give kvinderne en masse øvelser med hjem, da det kan virke uoverskueligt. Kvinderne skal ikke reddes af fysioterapeuten tre gange om ugen, de skal have et handlemønster. Kvinderne skal forstå, at der kræves en stor egenindsats ift., at få succes med træningen. I3 udtaler at et mål med behandlingsforløbet bl.a. er: at bevægemønsteret bliver smertefrit og at de ikke hæmmes i dette pga. smerte og ubehag (I3, L ). 58

59 15.5 Ny viden Under interviewene kommer to af informanterne frem med viden, som vi ikke tidligere har haft kendskab til. I3 fremhæver bl.a. at bækkensmerter ikke altid kommer fra strukturer i bækkenet, men kan stamme fra nyrerne, når disse er hævede, hvilket kaldes hydronefrose. Yderligere påpeger hun at m. obturatorius er den eneste muskel, der går på tværs af SI-leddene og den er derfor ofte afficeret i forbindelse med PPGP. Musklen kan løsnes op ved at lave sving- og strækøvelser. N. obturatorius kan også være påvirket, hvilket kommer til udtryk ved symptomer som ømme inderlår og irriteret hud i samme område. Som en sidste ting fortæller hun, at når et led er irriteret stiger venetrykket, og når dette er tilfældet kan man ikke gøre andet end at afhæve leddet. I1 fortæller, at hun oplever, at nogle kvinder får hævelse omkring SI-leddene, hvilket viser sig som en pude af hævelse på korsbenet Delkonklusion Ud fra informanternes udtalelser kan vi konkludere at de i praksis har svært ved at definere begrebet bækkenløsning, og at de har svært ved at forholde sig til et så bredt begreb. Det omfatter mange forskellige faktorer, der har indvirkning på diagnosticeringen og det kan derfor være vanskeligt at uddifferentiere behandlingen. De er enige om at dem der har ondt i leddene, ofte har større smerter og man skal have respekt for dem, uanset om de kommer fra led eller muskler. Et nyt begreb bliver foreslået; belastningsrelaterede bækkensmerter. Yderligere konstaterer vi, at 3 af informanterne har et begrænset kendskab til EG, og ingen af dem benytter EG i praksis, da de mener at EG er for uspecifikke og overfladiske. Ud fra informanternes udtalelser kan vi også konkludere at der er enighed om at den træningsform, der har den bedste effekt ift. stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenet, er bassintræning. Dette begrundes ud fra at det giver en muskulær effekt, som påvirker kvindernes funktionsniveau og samtidig er 59

60 smertelindrende. Informanterne er enige om at kvinderne har behov for træning tre gange om ugen, for at opnå en træningseffekt og forbedre muskelfunktionen. Informanterne mener, at det er vigtigt at man i behandlingen har fokus på den enkelte kvinde, og at man laver et individuelt behandlingsoplæg, hvor de lærer at tage ansvar for sin egen behandling. Yderligere er vi blevet gjort opmærksom på at m. obturatorius og n. obturatorius kan give kvinderne problemer under graviditeten, da musklen ofte afficeres og har behov for behandling i form af udstrækning. Afklemning af nerven kan føre til ømhed og irritation i området ved adduktorerne. Vi kan endvidere konkludere, at informanterne hovedsagligt tager udgangspunkt i deres kliniske erfaringer, når de vælger behandling til kvinder med PPGP. Samtidig udtrykker de en vis usikkerhed om, hvilke træningsformer, der egentlig understøttes af evidensbaseret forskning Metodekritik 16.1 Søgestrategi Da vi er uerfarne i vidensøgning, kan dette udgøre flere bias. Vores søgeprofil var meget bred, hvilket kunne have resulteret i en stor mængde litteratur, der ikke var relevant for vores studie. Disse fik vi dog sorteret fra vha. at kombinere søgeordene, således at vi fik 21 relevante poster. Vi oplevede at have for mange kombinationer af søgeord og de var for specifikke, hvilket kan have reduceret antallet af aktuelle poster. Vi vil ikke afvise at vi måske kan have overset væsentlige detaljer i vores udvælgelsesproces. I det der findes mange forskellige termer for PPGP, kan vi sætte spørgsmålstegn ved om søgeordene har været tilstrækkelige og nok struktureret. 60

61 16.2 Kritisk litteraturgennemgang Vi er opmærksomme på at vi ikke har vurderet de diagnostiske test eller de måleredskaber, som anvendes i flere af de inkluderede studier, da dette er for omfattende ift. opgavens rammer. Vi har valgt at inkludere studiet af Granath m.fl. der omhandler både LBP og PPGP selvom LBP var et af vores eksklusionskritier. Dette valgte vi at gøre, da dette studie var det nyeste, som omhandlede bassintræning, og vi mener at det har en overførselsværdi til PPGP Interview I forbindelse med optagelsen af vores interview besluttede vi os for at vi alle 4 skulle prøve at være den der var ansvarlig for at interviewe. Vi er klar over at dette kan have svækket opgavens interne validitet, da vi kan have forskellige måder at spørge på, selvom vi tager udgangspunkt i en semistruktureret interviewguide. For at øge validiteten kunne vi have læst spørgsmålene direkte op, for at alle informanter blev spurgt på fuldstændig samme måde, men dette følte vi dog ville ødelægge den naturlige interaktion mellem interviewer og informant, og at forskellige nuancer mellem informanterne heller ikke ville komme til udtryk på samme frie og fortællende måde. Det var svært at være åben og fokuseret på samme tid, da vi oplevede at vi nemt kunne komme til at styre samtalen for meget imod vores egen viden, men samtidig oplevede vi også at informanterne selv sporede interviewet ind på, hvad der optog dem i deres praksis. Pga. opgavens rammer, valgte vi kun at inddrage 4 informanter, samtidig er vi opmærksomme på at dette kan have påvirket den eksterne validitet i vores opgave. Dog mener vi at 4 informanter er et passende antal, da vi fik et nuanceret billede af informanternes meninger og erfaringer. Vores uerfarenhed kommer yderligere til udtryk, da vi i nogle tilfælde ikke var gode til at spørge i dybden, og dermed får et bredere og mere fyldestgørende svar fra informanterne. Yderligere kunne det have været relevant at have lavet et pilotinterview, for at forbedre vores teknik. Yderligere er vi uerfarne ift. at 61

62 analysere interview, og vi har derfor anvendt Malterud s analysemodel forholdsvist stringent, men der kan muligvis være væsentlige elementer, vi undervejs i vores analyseproces, har overset. I vores interview var vi ikke tilstrækkelig bevidste om, hvilke begreb vi anvendte i de forskellige spørgsmål, da vi både brugte begrebet bækkenløsning og PPGP, hvilket kan have givet en forskel i informanternes svar. Derudover havde vi fokus på træningen under graviditeten, og vi fik derfor ikke spurgt nok ind til behandlingen efter graviditeten Diskussion I det følgende afsnit vil vi sammenfatte teori, kritisk litteraturgennemgang og empiri og holde dem op mod hinanden. For at få et struktureret overblik, deler vi nedenstående diskussionsafsnit op i to dele, som relateres til vores problemformulering Problematikken angående begrebet PPGP I gennem vores interview, fremstår det at informanterne synes problematikken omkring PPGP er meget diffus. En af informanterne udtaler, at hun synes det er en flerfaktuel problematik. Vi fandt frem til at informanterne behandler ud fra symptomer og det kliniske blik, og det har dermed ikke en så stor betydning for træningen, om det kaldes bækkenløsning eller PPGP, eller om problematikken sidder i ét eller flere led. At problematikken er diffus, prægede også vores litteraturgennemgang, da vi oplevede at det var svært at sammenligne studierne, fordi deres inklusions og eksklusionskriterier er forskellige. Bl.a. bliver funktionelle tests og diagnostiske tests, vægtet forskelligt i de pågældende studier og det er meget forskelligt, hvor mange positive diagnostiske testsvar kvinderne skal have, for at blive inkluderet i studie. Dette medfører at pt-gruppen i studierne bliver bred og gør det vanskeligt at vide, hvilken problematik interventionen har/ikke har en effekt på. 62

63 Yderligere var flere af studierne dårlige til at udelukke LBP i deres eksklusionskriterier, og dette svækker deres kvalitet. EG forsøger at kortlægge en international definition og kommer også med begrebet PPGP og anbefalinger bl.a. til træning, for at gøre det håndterbart i praksis. Desværre går EG s intentioner noget tabt, da flere af informanterne udtrykker at de har et begrænset kendskab til EG. Dog fortæller I3 at retningslinjer er et godt redskab, da man kan bruge det som en bekræftelse i sin praksis Træningsformer med henblik på at øge stabilitet og muskelsamspil I vores teoriafsnit kommer det frem at en forudsætning for stabilitet er, at alle 3 af Panjabi s systemer skal indgå i træningen, således man er i stand til at udføre diverse aktiviteter i hverdagen. En forbedring af form- og force closure kan bidrage til at kvinden kan stabilisere indenfor den neutrale zone, hvilket forebygger fejlstilling og smerte. Studiet af Stuge m.fl. understøtter denne teori, da studiet omhandler specifikke stabiliserende øvelser, som har fokus på at forbedre motorisk kontrol og stabilitet, gennem en forbedring af force closure i bækkenet. En mulig årsag til at Stuge m.fl. har fået så gode resultater, kan hænge sammen med at de har været opmærksomme på betydningen af de tre stabiliserende systemer og inddrager dette i træningen. I studiet af Stuge m.fl., er der anvendt Terapi Master, hvilket er træning i slynger. Her indgår bl.a. neuromuskulær træning, der stimulerer til aktivering af de lokale og globale muskler. Studiet pointerer, at træningsredskabet gør det muligt at progradere og regredere øvelser og at man ved anvendelse af slyngerne kan tage noget vægtbæring af, hvilket gør det muligt at træne uden smerteprovokation. I4 anvender redcord som er et nyere koncept af Terapi Master. Hun fortæller, at hun gerne vil kombinere redcord og bassintræning, for at opnå den optimale træningseffekt. Men at det kan være svært for kvinder, der 63

64 er meget smerteprægede eller som er sent i graviditeten, at træne med redcord, da dette bliver for fysisk krævende. I1 og I2 fortæller, at de anvender pilates som træning til kvinder med PPGP. De fortæller, at pilates er teknisk udfordrende og kræver at man er bevidst om sin egen krop. Træningsformen indeholder ofte funktionelle elementer, som kan overføres til diverse aktiviteter i dagligdagen. Informanterne fortæller at, i pilates er det vigtigt med knib af bækkenbunden under aktivitet, og at kombination af bevægelighed og stabilitetstræning, er væsentlig for at bevare de naturlige bevægemønstre og undgå muskeldysfunktion. I1 har erfaring med at det kan være svært for kvinderne at fange den lokale muskulatur, derfor kan det være nødvendigt at starte med at fokusere på de globale muskler, for derefter at fokusere på de lokale. I3 påpeger, at stabiliserende øvelser ikke altid er løsningen til at starte med, da kvinderne kan være meget spændt op i den stabiliserende muskulatur og træning kan da yderligere medføre til en forøget venestase i bækkenet. Studiet af Granath m.fl. viser at vandaerobic har en signifikant effekt på LBP, men ikke specifikt på PPGP. Selvom studiet ikke viser nogen signifikant effekt på PPGP, er der en overførselsværdi til denne pt-gruppe. Da informanterne fortæller, at de har positive erfaringer med bassintræning til kvinder med PPGP. Selvom der mangler evidensbaseret forskning, viser empirien at bassintræning er førstevalget, da man træner effektivt uden smerter og overbelastning af de i forvejen ømme led og muskler, fordi man ikke kan lave kompensationer i vand. Yderligere påpeger I3 og I4 at bassintræning kan reducerer hævelse og smertelindre, således at man umiddelbart efter træning kan se forbedring af gangfunktionen. EG kan ikke anbefale vandgymnastik, da der er manglende evidens af effekten ift. kvinder med PPGP, men kan konkludere at man bør overveje at bruge vandgymnastik under graviditeten. I vores litteraturgennemgang kan man undre sig over, hvor forskellige interventionstiderne er, da det kan gøre det vanskeligt at fastslå en egentlig 64

65 træningseffekt pga. den korte tid. Den passive behandling, er ofte muskelafslappende, smertelindrende og har en mere umiddelbar effekt, derfor vil interventionstiden ikke have en så stor betydning i dette tilfælde. Vi mener dog at dette er anderledes for en aktiv behandlingsform, da det er en begrænset muskeleffekt, der kan opnås over en kort interventionsperiode. For at man kan udtale sig om en evt. længerevarende effekt af interventionen, mener vi det er vigtigt at studierne har en follow-up tid, der er tilfredsstillende lang. Studiet af Gutke m. fl. konstaterer at det er nødvendigt med en interventionsperiode på minimum 20 uger samtidig med at kvinderne følges tæt af en fysioterapeut, før man kan påvise en egentlig træningseffekt. Dette understøttes af studiet af Stuge m.fl., da dette studie havde en interventionstid på 20 uger og kan vise en signifikant effekt af træningen, mens studiet af Elden m.fl. kun har en interventionstid på 6 uger og ikke kan påvise en signifikant effekt af træningen Konklusion I følgende afsnit vil vi af- eller bekræfte vores hypoteser, og komme med en konkret besvarelse af vores problemstilling. Vores 1. hypotese bekræftes, da informanterne udtrykker at de har kendskab til EG, men at de ikke anvender den i praksis, da de i stedet for tager udgangspunkt i deres egne erfaringer og vælger træning ud fra, hvad der har en positiv effekt på kvindernes symptomer og funktionsniveau. I forbindelse med EG efterlyser vi mere specifikke anbefalinger som f. eks. frekvens og intensitet af træningen, for at det skal blive mere konkret og håndterbart for fysioterapeuter. Ift. 2. hypotese konkluderer vi, at der er manglende evidensbaseret forskning på området, da få studier, viser en signifikant forskel ift. træningseffekt. Informanterne fortæller, at de ikke har problemer med at finde den optimale træning til kvinder med PPGP, da de bruger deres kliniske erfaring, og tilpasser behandlingen til den enkelte kvinde ud fra, hvad der reducerer symptomerne og har en positiv indvirkning på funktionsniveauet. 65

66 Vi har haft svært ved at af- eller bekræfte vores 3. hypotese, da det kun har lykkedes os at finde ét studie, som viste en signifikant effekt, dette var træning med specifikke stabiliserende øvelser. Ud fra de 3 resterende RCT-studier har vi svært ved at finde belæg for at sige, hvilke træningsformer, der bør implementeres i praksis. Nedenfor har vi samlet træningsanbefalinger til kvinder med PPGP. Der ses en sammenhæng imellem dem, specielt ift. bassintræning og specifikke stabiliserende øvelser. Generelle anbefalinger: - Vandgymnastik - Styrketræning - Stabilitetstræning - Fysisk aktivitet i minimum 30 min. pr dag. EG anbefaler: - Træning med specifikke stabiliserende øvelser, der fokuserer på det lokale og globale muskelsystem, instrueret af en fysioterapeut. - At man skal overveje brug af generel fysioterapi og vandgymnastik under graviditeten. Vores litteraturgennemgang: - Individuelle specifikke stabiliserende øvelser. Informanternes erfaring: - Vandgymnastik - Pilates - Redcord - Kredsløbstræning, styrketræning og venepumpeøvelser. - Træning bør finde sted min. 3 gange om ugen, for at opnå en træningseffekt og forbedre muskelfunktionen. 66

67 Vi konkluderer, at de træningsformer, der bør anbefales til kvinder med PPGP mhp. at øge stabiliteten og muskelsamspillet omkring bækkenet, er individuelle specifikke stabiliserende øvelser, samt bassintræning. Vi bygger vores anbefaling vedrørende bassintræning ud fra informanternes erfaringsbaserede praksis og specifikke stabiliserende øvelser ud fra litteraturgennemgangen, samt informanterne. Belægget for at implementere disse træningsformer i praksis er, at det har en positiv effekt på kvindernes stabilitet og muskelsamspil, samt symptomer og funktionsniveau. Smerte påvirker funktionsniveauet, ved at inhibere muskulatur og skabe en dysfunktion, hvilket i værste tilfælde kan medføre en ændring af ledstilling. En ændring af ledstilling giver et forringet udgangspunkt for stabilitet og ubalance i muskelsamspillet, da både muskler og ligamenter er ude af stand til at holde leddet indenfor den neutrale zone. Dette påvirker aktiveringen af musklerne, da svækkelse i den neutrale zone og ændring af rekrutteringsmønster, gør at man ikke er i stand til at lave ko-kontraktioner, der specielt er vigtigt under dynamisk stabilisering. Får man ikke rettet op på dysfunktionen, kan det give kroniske smertetilstande. På baggrund af dette, er det vigtigt at give kvinderne et bedre udgangspunkt for træningen under og efter graviditeten, ved at hjælpe dem til en smertelindring. Yderligere mener vi, at der mangler en forbindelse mellem forskning og praksis, da der ofte er uoverensstemmelse imellem effekten i studier og praksis; Det der viser sig at have en effekt i studierne, er nødvendigvis ikke tilfældet i praksis. Det der ikke viser en effekt i studierne, kan muligvis have en stor effekt i praksis. Denne problematik kan ses i de resultater vi har fra vores egen litteraturgennemgang og interviewanalyse Perspektivering I projektet har vi arbejdet med et diffust område indenfor fysioterapien, hvor der er behov for mere ensartet terminologi. Vi har erfaret denne problematik, i 67

68 forsøget på at finde frem til, hvilke træningsformer, der har en positiv indvirkning på stabilitet og muskelsamspil omkring bækkenområdet. Vi oplevede at det var vanskeligt at sammenstille vores fund, pga. den store forskel i, hvilke termer og definitioner, der bliver anvendt i forskning og i praksis. Derfor syntes vi det er en god ide at efterleve studiet af Elden m.fl., som identificerer undergrupper af PPGP ift. smertelokalisation, i fremtidige studier. Dette bidrager til et nuanceret overblik over, hvilke undergrupper, der er modtagelig for den aktuelle intervention. Vi stiller spørgsmål til, hvorfor EG ikke bliver anvendt af informanterne. Vores tanker om årsagen til dette kan være manglende information om at EG eksisterer, eller at EG ikke er anerkendt nok ift. faggruppen. Dette kan skyldes, manglende anvendelighed for fysioterapeuter, fordi de er meget uspecifikke i deres anbefalinger. F.eks. siger de ikke noget om anbefalinger af træningsintensitet og frekvens. Derudover bruger de engelske betegnelser for graviditetsrelaterede bækkensmerter, som fysioterapeuter muligvis ikke har kendskab til, hvilket gør EG svær at finde på nettet. EG er udarbejdet af en blandet faggruppe, og henvender sig ligeledes til en blandet faggruppe, derfor mener vi at det bidrager til at gøre EG meget bred. Vi mener, det kunne være en god ide at lave EG mere specifikt rettet mod fysioterapi, og at der bliver inddraget mere af den erfaringsbaserede viden. En væsentlig del af fysioterapien er at smertelindring først og fremmest skal ske gennem fysisk aktivitet, da bevægelse skaber smertelindring. Vi er dog klar over, at det kan være en nødvendighed at starte med en passiv behandling inden træningen påbegyndes, da de ofte er meget smerteprægede. Det er også vigtigt at man er klar over at f.eks. massage er symptombehandling og at man med massage ikke vil være i stand til at korrigere evt. fejlstillinger og forbedre muskelfunktion og stabilitet i bækkenområdet. Vi mener dog alligevel, at jo tidligere man starter med at smertelindre, jo bedre muskelfunktion og 68

69 funktionsniveau kan kvinderne klare at opretholde under og efter graviditeten, da de hurtigere kan komme i gang med træningen. Et andet vigtigt element i fysioterapien er empowerment, hvilket bør benyttes i forbindelse med behandling af kvinder med PPGP, da det fokuserer på at give dem redskaber til at forstå og håndtere deres problematik. Dette kan bidrage til at kvinderne føler at de har kontrol over deres egen smerte og forstå vigtigheden af fysisk aktivitet. Fysioterapeutens rolle bliver dermed rådgiver frem for ekspert. I forbindelse med træningen er det vigtig at gøre det funktionelt og overførbart til hverdagen. Man kan med fordel benytte en træningsdagbog, således at de får overblik og ansvar ift. deres træning, hvilket kan øge motivation og compliance. Vi har fået indtryk af at informanterne sidder med en stor mængde viden ift., hvad der har en effekt i praksis. For at denne viden kan deles med andre er det nødvendigt at inddrage mere kvalitativ forskning på det fysioterapeutiske område. Uten klinisk erfaring er det fare for at praksisfeltet blir tyrannisert av forskning. Og uten forskning er det fare for at praksisfeltet ikke blir oppdatert, noe som på sin side kan føre til at brukeren ikke får den best mulige behandling, eller får en behandling som er til skade (1, s. 17). Vi synes det er nødvendigt, at den kvalitative forskning, bliver accepteret på lige fod med den kvantitative. Den kvantitative problematik har sin oprindelse i positivismen og opretholdes i nogle tilfælde af beslutningstagende organisationer og politikere. Dette begrundes i at der er tendens til, at der skal fremlægges kvantitative effektmål, før der kan tildeles økonomisk støtte. Som nævnt koster bækkenløsning det danske samfund sygedage årligt. Da man er klar over de største risikofaktorer for at udvikle PPGP, synes vi at der burde sættes et større fokus på de forebyggende aspekter vedrørende PPGP for at give kvinderne bedre forudsætninger under graviditeten. I vores samfund er inaktivitet og overvægt et voksende problem, derfor mener vi at det kunne være 69

70 en idé at tilbyde alle gravide kvinder én times gratis træning om ugen i landets svømmehaller. Vi håber at dette kan give kvinderne mod på selv at fortsætte træningen selvstændigt, gerne flere gange om ugen under graviditeten. 70

71 20.0 Litteraturliste (1) Jamtvedt G., Hagen KB., Bjørndal A. Kunnskapsbasert fysioterapi: metoder og arbeidsmåter. Udgave. 1. Oplag 4. Oslo: Gyldendal akademisk (2) Ottesen B., Skajaa K. Bækkenløsning, er der en løsning? Lægevidenskabelige selskaber, redaktionelt. Nr htm (3) Bach H.B., Henriksen A.C. Gravides sygefraværd. Det nationale forskningscenter for velfærd (4) Lægehåndbogen: (5) Vleeming A., Albert H B., Östgaard H C., Stuge B., Sturesson B. European Guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. European commission, Research Directorate-General, Department of policy, Coordination and strategy. (6) Vleeming A., Albert H B., Östgaard H C., Stuge B., Sturesson B. European Guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Review article. Euro spine journal (7) Wu W H., Meijer O G., Uegaki K., Mens J M A., Dieën J H V., Wuisman P I J M., Östgaard. Pregnancy-related pelvic girdle pain (ppp), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Review article. Euro Spine Journal. Nr (8) Albert H. Bækkenløsning eller hvad? Krop og fysik. Årgang 8. Nr (9) Patientvejledningen, bækkenløsning: esning/ 71

72 (10) Stuge B. Dynamisk kontroll og stabilitet-effektivt mot bekkenplager? Fysioterapeuten (Norge) s Årgang 73. Nr (11) Ris I. Den instabile lænd. MT-nyt nr (12) Ellingsen R.R. Fysioterapi - slik jeg ser det. Fysioterapeuten (Norge) nr (13) Bojsen-Møller F. Bevægeapparatets anatomi. Udgave. 12. Oplag 7. Munksgaard Danmark (14) Carstensen B. Stabilitetstræning. Danske fysioterapeuter nr (15) Pedersen B. K. Graviditet og motion. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S. Udgave. 1. Oplag (16) Sundhedsstyrelsen; anbefalinger til gravide. Anbefalinger%20til%20gravide/Anbefalinger%20til%20gravide.aspx (17) Krop og fysik; Graviditet og bækkensmerter. nsmerter.pdf (18) Birkler J. Videnskabs teori - en grundbog. Udgave 1. Oplag 8. Munksgaard Danmark (19) Thornquist E. Videnskabsfilosofi og videnskabsteori for sundhedsfagene. Udgave. 1. Oplag 1. Gads Forlag (20) Malterud K. Kvalitative metoder i medisinsk forskning. Udgave 1. Oplag 4. Universitetsforlaget (21) Rienecker L., Jørgensen P S. Den gode opgave. Udgave. 3. Oplag 2. Forlaget Samfundslitteratur (22) Søgedatabaser; (23) Jørgensen T., Christiansen E., Kampmann J P. Klinisk forsknings metode. Udgave 2. Oplag 2. Munksgaard Danmark (24) Stuge B., Lærum E., Kirkesola G., Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy. Spine. nr. 4. S

73 (25) Gutke A., Sjödahl J., Öberg B. Specific muscle stabilizing as home exercises for persistent pelvic girdle pain after pregnancy: A randomized, controlled clinical trial. Journal of rehabilitation medicin.nr 4. s (26) Granath A B., Hellegren M S E., Gunnarsson R K. Water aerobics reduces sick leave due to low back pain during pregnancy. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing ( JOGNN). Nr. 4. S (27) Elden H., Ladfors L., Olsen M F., Östgaard H C., Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trail. Journal of rehabilitation medicin. Nr. 42. S (28) Launsø., Rieper., Forskning om og med mennesker. Udgave 5. Oplag 2. Nyt Nordisk Forlag (29) Kvale S., Brinkmann S., Interview introduktion til et håndværk. Udgave. 2. Oplag 2. København: Hans Reitzels Forlag

74 BILAG I ORDFORKLARINGER Compliance Muskelsamspil Gynobsgruppen Ekspertviden Motorisk kontrol Neuromuskulær træning Passiv behandling Pelvicbælte Pilates Proprioception Terapi Master/ redcord Er et udtryk for graden af overensstemmelse mellem kvindens/patientens faktiske træningsmængde og den ordinerede træningsmængde fra fysioterapeuten. Gynækologisk og obstetrisk faggruppe. En person med flere års erfaring indenfor et specifikt område. Omhandler evnen og færdigheden til at organisere og kontrollere funktionelle bevægelser og CNS evne til at regulere det muskuloskeletale system til en målbevidst handling. (Cech, 2002, s. 61) Musklernes evne til at arbejde sammen under en statisk eller dynamisk bevægelse. F.eks skal der ved en dynamisk stabilitet ske en kokontraktion på samme tid på begge sider af leddet, for at man kan være stabil. Ved en dysfunktion kan nogle muskler blive forkortet og andre forlængede, hvilket påvirker innervationstærsklen til den pågældende muskel. Dette forstyrrer samspillet og skaber en ubalance, hvilket også kan bidrage til et uhensigtsmæssigt bevægemønster. Inkluderer balancetræning, dynamisk ledstabiliseringstræning og/eller hoppetræning. Begrebet kan bruges for at beskrive træningsprogrammer som omfatter en eller flere af disse komponenter. Behandling, hvor kvinden/patienten ikke indgår aktivt, f.eks. ved massage, akupunktur eller passiv udstrækning/mobilisering. Giver en ringformet støtte til bækkenet, så leddene bliver aflastet. Er en sikker og effektiv trænings metode, til at give en stærkere og mere smidig krop der forebygger og aflaster rygsmerter. Pilates henvender sig til alle uanset udgangspunkt. Øvelserne i pilates udgår fra og styrker de dybe bug, lænd, hofte og lår - muskler. Øvelserne fokuserer på åndedræt, afspænding, præcision og koncentration og forbedrer kropsholdning og balance. Er blevet defineret som det afferente input af ledstillingssansen. Andre ser på proprioception som en kompleks neuromuskulær proces, der involverer både afferente input og efferente signaler. Dette tillader kroppen at bevare stabilitet og orientering under både statiske og dynamiske aktiviteter (Fysioterapeuten, nr. 9, 2006). Behandlings- og træningsudstyr som er baseret på den unikke behandlingsmetode Neurac (Neuromuskulær aktivering). Dette er en behandlings- og træningsform, som bygger på videnskabelige studier og har dokumenteret effekt på muskel- og skeletplager som f.eks. ryg- og nakkeproblemer. Mulighed for individuel tilpasning og kan vise en umiddelbar effekt for patienter i alle aldre, samt meget gode resultater i træning for motionister så vel som topidrætsudøvere. 74

75 Bilag II DATABASEBESKRIVELSE AF ANVENDTE DATABASER PudMed: PubMed er en offentlig tilgængelig gratis udgave af den bibliografiske database Medline. Databasen dækker bredt indenfor medicin og kirurgi, og indeholder tidsskrifter indenfor odontologi, sygepleje, veterinærmedicin og de prækliniske videnskaber. I 2011 findes der henvisninger til over 20 millioner referencer, som hentes fra Medline, forskningstidsskrifter og online bøger. Tidskrifterne hentes fra hele verden, dog med vægtning af amerikanske tidsskrifter. PubMed opdateres daglig med nye referencer. Emneord kan slås op i MeSH databasen i PubMed (Jørgensen m.fl. 2007, s. 90) ( I PubMed er alle tidskrifterne peer-reviewed, hvilket betyder, at indholdet er vurderet af folk, der normalt bedømmer forskningsartikler eller selv publicerer forskningsresultater. Cinahl: Cinalh står for Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature. Bibliografien dækker syge- og sundhedspleje samt nærtbeslægtede discipliner som fysioterapi, ergoterapi, ernæring m.m. I databasen kan man finde tidskriftsartikler, bøger, bogkapitler og doktorafhandlinger. Databasen har overvejende engelsksproglig litteratur (Jørgensen m.fl. 2007, s. 96). Cinahl er især god ift. kvalitativ forskning og til viden om patienterfaringer. Den indeholder litteratur fra 1982 og frem til i dag, og bliver opdateret månedligt. Cinahl anvender emneordsystemet Cinalh Subjekt Headings, hver artikel får tildelt emneord ud fra dette system. Cochrane: Cochrane databasen indeholder blandt andet opdaterede systematiske oversigter af RCT- studier og kliniske behandlingsresultater inden for sundhedsområdet. Oversigterne udarbejdes af Cochranes arbejdsgrupper (Jørgensen m.fl. 2007, s. 75

76 97). Cochrane- samarbejdet er et uafhængigt, internationalt netværk af læger, forskere, patienter og andre interesserede. Formålet med samarbejde er at indsamle, kritisk vurdere, sammenfatte og formidle pålidelig information om virkninger af behandlinger og forebyggelse ( Databasen opdateres fire gange årligt. Yderligere oversættes artikler på andre sprog til engelsk. Artikler der endnu ikke er publiceret kan findes herinde (Jørgensen, 2007, s. 108). Cochrane Library regnes som et vigtigt redskab i evidensbaseret praksis som bygger på Evidence based medicine (EBM) ( SveMed: SveMed er en bibliografisk database, med referencer til artikler indenfor det medicinske område. Databasen produceres universitetsbibliotek ved Karolinska instituttet. Den er gratis tilgængelig på internettet. Hovedvægten af materiale er på engelsk og svensk, men søgebasen har også en stor dækning af norske og danske artikler. SveMed har ofte en bedre dækning af norsk materiale end den norske søgebase Norart. I SveMed er der mulighed for at kombinere søgeordene med AND, OR eller NOT. Databasen blev startet i 1977 ( PEDro: PEDro (The physiotherapy Evidence Database), blev udviklet af Rob Herbert fra Sydney, der gerne ville have en litteratur database for fysioterapeuter. Den bruges i dag af fysioterapeuter verden over, og er tilgængelig via internet. Databasen har nu over 3500 referencer med vægt på terapeutiske og forebyggende tiltag indenfor fysioterapi. Basen indeholder RCT og systematiske oversigter. Det er hovedsagelig engelsksproglige referencer. De fleste referencer har abstract. De referencer der ikke har abstracts har et link til PubMed, sådan at hele referencen kan hentes der. Basen har et karaktersystem, der vurderer referencerne fra Jo højere karakter desto bedre kvalitet. Søgebasen bliver regelmæssig opdateret (Jamtvedt m.fl. 2007,s ). 76

77 Embase: Embase (Excerpta Medica) er en betalingsdatabase og dækker tidsskriftsartikler. Der indekseres over tidsskrifter med ca referencer årligt, heraf er ca. 60 % forsynet med abstracts. Databasen går tilbage til Embase kan være et godt supplement til Medline, da den bl.a. indeholder flere henvisninger til europæisk litteratur. Overlapningen mellem Medline og Embase er varierende mellem ca. 30 % til 80 % afhængig af emneområde. Da Embase indekserer flere europæiske tidsskrifter end Medline, bliver Embase derfor relevant, når det gælder søgninger i discipliner med en lavere generaliseringsgrad, f.eks. folkesundhedsvidenskab. ( 77

78 BILAG III SØGEPROFIL PÅ DANSK OG SVENSK Søgeprofil på dansk Emneord Emneord Emneord Afgrænsning af søgeresultaterne Bækkenløsning Fysioterapi Effekt Systematiske oversigtsartikler Graviditetsrelateret bækkenløsning Graviditetsrelaterede bækkensmerter Fysioterapeut Langsigtet effekt Kliniske forsøg Træning Vurdering Randomiserede kliniske forsøg Bækkensmerter Øvelser Resultater Gravide bækkensmerter Stabiliserende øvelser Specifikke stabiliserende øvelser Pilates Bassintræning Red Cord Slyngeterapi Måling Søgeprofil på svensk Emneord Emneord Emneord Afgrænsning af søgeresultaterne Bäckenlossning Sjukgymnastik Effekt Systematiska recensioner Foglossning Fysioterapi Långtidseffekt Kliniska prövningar Bäckeninstabilitet Sjukgymnast Värdering Randomiserade kliniska prövningar Bäckendysfunktion Träning Resultat Bäckeninsufficiens Stabilitet träning Mätning Graviditetsrelaterade bäckenlossning Graviditetsrelaterade foglossning Stabiliserande träning Övningar 78

79 Graviditetsrelaterade Bäckensmärta Specifika stabiliserande övningar Vattengynmastik Red Cord Sling terapi Terapi master Pilates 79

80 BILAG IV SØGEHISTORIE Dansk Engelsk Cinahl PubMed Cochrane Pedro 1. Fysioterapi Physiotherapy Physical therapy Fysioterapeut Physiotherapist Bækkenløsning Pelvic girdle pain PGP Graviditetsrelateret Pregnancy related bækkenløsning Pelvic Girdle Pain 7. PPGP Graviditetsrelaterede bækkensmerter 9. Gravide Pregnancy Pelvic bækkensmerter Girdle Pain 10. Træning Training Øvelser Exercises Stabilitetstræning Stability training Stabiliserende Stabilizing exercises øvelser 14. Specifikke Specific stabilizing stabiliserende øvelser exercises 15. Pilates Pilates Bassintræning Water gymnastics Slyngeterapi Redcord Slyngeterapi Therapy Master R.O.P.E.S Physical exercises slyngetræning in slings 20. Effekt Effect OR 2 OR 3 1 OR 2 OR OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 4 OR 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR

81 16 OR 17 OR 18 OR 16 OR 17 OR 18 OR O AND 21 AND 22 2O AND 21 AND AND AND Svenske søgeord SveMed 1 Sjukgymnastik Fysioterapi Sjukgymnast 44 4 Bäckenlossning 0 5 Bäckeninstabilitet 0 6 Bäckendysfunktion 3 7 Bäckeninsufficiens 0 8 Foglossning 1 9 Graviditetsrelaterade bäckenlossning 0 10 Graviditetsrelaterade foglossning 0 11 Graviditetsrelaterade bäckensmärta 0 12 Gravide bäckensmärta 0 13 Träning Övningar 8 15 Stabilitets träning 0 16 Stabiliserande träning 1 17 Specifika stabiliserande övningar 0 18 Pilates 0 19 Vattengymnastik 0 20 Terapi master 0 21 Sling terapi 0 22 Effekt and and and

82 PubMed, foretaget d Cinahl, foretaget den

83 83

84 Cochrane, foretaget den

85 SveMed, foretaget den Pedro, foretaget den I Pedro er det ikke muligt at gemme søgehistorien. Vi søgte under kategorien abstract and title, og det var ikke muligt at kombinere søgningerne. Embase, foretaget den Search for: 1 and 2 and 3 and 4 Results: 9 85

86 Database: Embase <1980 to 2011 Week 19> Search Strategy: (pelvic girdle pain or pregnancy related pelvic girdle pain or pregnancy pelvic girdle pain).af. (107) 2. (physical therapy or physiotherapy or physiotherapist or exercise or exercise therapy or training or stabilizing exercises or specific stabilizing exercises or watergymnastic or watertraining or training in warm water or red cord or therapy master).af. (566586) 3. (effect or long-term effect or outcome or outcome assessment or treatment outcome or outcome measures or outcome measurement).af. ( ) 4 (systematic review or clinical trial or randomised clinical trial).af. (896685) 5 1 and 2 and 3 and 4 (9) 86