Se hvilket menneske. Modernisering til debat. Det var på Torvet i Rønne. Alene til Danmark

Transkript

1 19. oktober årgang Dansk Psykolog Forening 17 Se hvilket menneske Hvor langt holder de naturvidenskabelige principper, når man forlanger evidens i psykoterapi? Side 4 Modernisering til debat Psykologer har i stort antal deltaget i debatten om modernisering af praksisoverenskomsten. SIDE 10 Alene til Danmark En kommunes erfaringer med at hjælpe uledsagede mindreårige flygtninge til et nyt liv. SIDE 10 & 14 Det var på Torvet i Rønne Om et koldblodigt cykeltyveri, en engelsktalende kvinde og den virkelighed, vi konstruerer. SIDE 18

2 19. oktober årgang Dansk Psykolog Forening af praksisoverenskomsten. SIDE 10 En kommunes erfaringer med at hjælpe uledsagede mindreårige flygtninge til et nyt liv. SIDE 10 & Hvor langt holder de naturvidenskabelige principper, når man forlanger evidens i psykoterapi? SIDE 4 Om et koldblodigt cykeltyveri, en engelsktalende kvinde og den virkelighed, vi konstruerer. SIDE 18 LEDER Det er sund fornuft og fin etik, at et barn, der har været offer for seksuelt misbrug, ikke også må blive offer for en mislykket psykosocial indsats.modernisering til debat Psykologer har i stort antal deltaget i debatten om modernisering Se hvilket menneske Alene til Danmark Det var på Torvet i Rønne Medlemsblad for Dansk Psykolog Forening Med barnet i centrum M ange steder i udlandet har man gjort erfaringer med børnehuse, altså institutioner, som på tværs af fag og sektorer kan yde støtte til særligt udsatte børn, hvor den enkelte faggruppe eller sektor kommer til kort. Og nu bliver børnehusene måske en realitet i Danmark. I en netop udkommet rapport anbefaler en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, at kommunerne i hver af de fem regioner etablerer og driver fælles børnehuse som en del af indsatsen i sager om overgreb mod børn. I børnehusene vil man skulle håndtere sager, hvor der er behov for et samarbejde mellem kommune, politi og sundhedsvæsen. Indsatsen i børnehuset kan fx bestå af børnefaglig, psykosocial eller psykologisk undersøgelse, udredning og behandling samt krisestøtte til barnets nære relationer. Ud fra et både fagligt og medmenneskeligt synspunkt leverer rapporten opløftende læsning. Det er indsatsen over for barnet og dets familie, som vægtes, og ikke som man kunne have frygtet hensynet til opklaring af sagen, henholdsvis en medicinsk problemforståelse. Overgreb på et barn er nemlig et psykosocialt problem og ikke et sundhedsfagligt. De psykiske skader og følgevirkninger i kølvandet på overgrebene vejer langt tungere end de fysiske. Børnehustanken forudsætter, at man etablerer sig i en kultur, hvor institutioner på tværs af regioner og kommuner samarbejder. Det giver den tværfaglige indsats bedre vilkår end i et mere konventionelt regi, hvor der ofte er tale om hensigtserklæringer, som ikke realiseres på grund af kassetænkning i instansernes kamp om pengene. Det er sund fornuft og fin etik, at et barn, der har været offer for eksempelvis seksuelt misbrug, ikke også må blive offer for en mislykket psykosocial indsats. Anbefalingerne bør give inspiration til opstramning af også servicelovens tilgang til disse børn. Loven tillader fortsat børnefaglige undersøgelser på et tyndt fagligt grundlag. Da den obligatoriske handleplan blandt andet lægger den børnefaglige undersøgelse til grund, burde vi nu nå dertil, hvor disse undersøgelser alene kan gennemføres af autoriserede psykologer med en baggrund inden for sager om misbrug eller vold mod børn. Ellers bliver handleplanen derefter. Dansk Psykolog Forening Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf dp@dp.dk Psykolog Nyt Stockholmsgade 27, 2100 København Ø. Tlf p-nyt@dp.dk Fax/Psykolog Nyt: Redaktion: Claus Wennermark, ansv. redaktør Jørgen Carl, redaktør Heidi Strehmel, bladsekretær/annoncer DK ISSN: Layout og Tryk: Jørn Thomsen Elbo A/S Trykt med vegetabilske farver på miljøgodkendt papir Oplag: Kontrolleret oplag (FMK): 9468 ex. Trykoplag: ex. Medlem af Danske Specialmedier Indsendt stof: Indsendte artikler dæk ker ikke nødvendigvis redaktionens eller foreningens holdninger. Redaktionen forbeholder sig ret til at afvise, forkorte eller redigere indsendte artikler. Redaktionen påtager sig ikke ansvar for artikler, der indsendes uopfordret. Forside: COLOURBOX NYT: Annoncer 2012 Job- og tekstsideannoncer mv.: DG Media, tlf , epost@dgmedia.dk Anfør Psykolog Nyt i emnefeltet Små rubrikannoncer (maks. 1/6 side): Psykolog Nyt, p-nyt@dp.dk, tlf > Psykolog Nyt > Annoncer Abonnement/2012: kr. + moms. Deadline (kl. 12) Nr. Deadline Udgivelse 18 22/10 9/ /11 23/ /11 7/12 Eva Secher Mathiasen, formand for Dansk Psykolog Forening

3 I KORT FORM Stor a-kassefusion Akademikernes A-kasse (AAK) med medlemmer og Ingeniørernes A-kasse (IAK) med medlemmer har besluttet at fusionere. Fusionen, som skaber Danmarks største a-kasse for højtuddannede, er en realitet fra den 1. juli Baggrunden for fusionen er ikke nød, understreger AAK og IAK i en fælles pressemeddelelse, idet begge a-kasser er i vækst. Omvendt lægges der heller ikke skjul på de økonomiske fordele ved at slå a-kasserne sammen, forene to administrationer, benytte et fælles it-system osv. - Ved at være én stor a-kasse tror vi på, at vi bedre kan fremtidssikre vores organisation til at være på forkant og imødekomme de krav, som vi bliver mødt med. Eksempelvis i form af ændret lovgivning og i forhold til de vilkår, der præger vores medlemmers arbejdsmarked, som også er under konstant forandring, hedder det i pressemeddelelsen. Den langt overvejende del af de offentligt ansatte psykologer er i dag medlem af AAK. jc Fokus på recovery Hjemmesidens navn er lidt en vittighed: Sig det højt! Under navnet er siden dog i enhver henseende seriøs med sit fokus på, hvordan professionelle bedst hjælper mennesker med skizofreni. En af hjemmesidens fire målgrupper er ansatte i psykiatrien, og her er emnet især recovery og personalets manglende opmærksomhed på det i dialogen med patienterne. Initiativtager er PsykiatriFonden, og siden er blevet til i tæt dialog med et panel af læger, sygeplejersker og mennesker med skizofreni. Et af hovedbudskaberne er netop, at ansatte i psykiatrien bør tale meget mere med skizofrenipatienter om recovery. På hjemmesiden fortæller tidligere patienter om, hvordan netop håbet om at komme sig har hjulpet dem. Siden fortæller også om den stigmatisering, som mennesker med skizofreni oplever. En spørgeundersøgelse foretaget på to psykiatriske afdelinger viser, at læger og andre ansatte selv ville være tilbageholdende med at fortælle det til kolleger, hvis de blev ramt af skizofreni. Endelig fortæller hjemmesiden om OPUS det specialiserede tilbud om behandling af unge med psykose og værdien af sammenhængende behandlingsforløb. jc ! Vi skal ikke prale, men må omvendt huske at markere de milepæle, vi passerer. Således anser Psykolog Nyt sig ikke længere for at være et lille blad, men et mellemstort. I den udgave, der udkom den 5. oktober 2012, nåede trykoplaget for første gang Red. Hvor godt var kurset? Dansk Psykolog Forening udvikler løbende sine kurser, blandt andet sker det på baggrund af kursisternes evalueringer. Som noget nyt gøres evalueringerne nu tilgængelige for medlemmerne i Mit DP. Du kan se evalueringen af hvert enkelt kursus på selve kursusbeskrivelsen, når du i forbindelse med tilmeldingen logger ind i Mit DP. Evalueringerne fra 2012 gøres tilgængelige fra og med udgivelsen af Kursusprogram Fremover lægges evalueringerne på efter kursusafslutning. Der vil dog kun være tilgængelig evaluering, hvis der er tale om genoplag af kurser fra 2012 med samme kursusindhold og samme underviser(e). Kursusudvalgets beslutning om synlige evalueringer sker på baggrund af en generalforsamlingsbeslutning i marts nl PSYKOLOG NYT NR SIDE 3

4 EVIDENS Hvad er et menneske? Så dybt skal spørgsmålet stilles, før vi kan forholde os endegyldigt til & kravet om evidens i psykoterapi. Artiklen går om bord i molekyler Psykoterapi og menneskelige ytringer. videnskabelighed E vidensbevægelsen er baseret på eksperimentelle metoder, som behandler psykoterapi parallelt med farmakologisk forskning (Busch 2011; Wampold 2001). Dette biomedicinske paradigme tager udgangspunkt i en sammenhæng mellem symptomer og neurokemiske processer, hvor der er tale om kausale relationer mellem molekyler. Alle andre faktorer søges kontrolleret eller udelukket, hvilket opnås ved kontrollerede, blindede eksperimenter, hvor et stort antal ensartede forsøgsdeltagere udsættes for samme procedure og der laves statistiske analyser på resultaterne. Når denne metode anvendes på psykoterapi, indebærer det visse antagelser: At psykoterapi består i, at en behandler administrerer en specifik intervention. At der er en specifik virksom ingrediens på tværs af kontekst. At denne ingrediens har en kausal virkning. At der findes specifikke psykoterapeutiske interventioner, som kan matches til specifikke symptomer eller symptomets underliggende årsag. Antagelsen om, at en samtale kan forstås parallelt til at tilsætte et molekyle til en organisme, indebærer, at specifikke ytringer har specifikke virkninger i hjernen, således at man kan forestille sig, at jeg kunne opstille en række ytringer, som under de rette betingelser ville medføre bestemte forandringer i hjernen på en patient. Sprog har dog ikke en formel, fastlagt betydning uafhængigt af kontekst. Sprog er et spørgsmål om mening og fortolkning, sprog udtrykker ikke direkte specifikke kognitive eller neurale processer, og sprog er ikke blot en beskrivelse af verden (Harré 1998; Harré 2005). Ytringen Jeg er tørstig kan henvise til en kropslig fornemmelse, men den kan også være en invitation til at drikke en øl eller klandre en anden for manglende gæstfrihed eller gavmildhed, ja ytringen kan også være en kommentar angående vejret. Der er ikke en fast, iboende betydning, som denne ytring har på tværs af kontekster. Molekyler har ikke motiver I molekylernes verden findes ingen mening eller normer forhold, der karakteriserer sprog. Det eneste ved ytringer, som kan tilskrives kausal kraft på molekylært niveau, er elektrokemisk aktivitet i celler og bevægelse af luftens molekyler. Der er ingen mening i denne proces. Fra molekyler til sprog er der et spring, som indebærer et skift fra naturvidenskab til humaniora. Fordi sprog ikke består af afgrænsede procedurer, som har en fast mening, kan samtale ikke forstås som administration af interventioner. SIDE 4 PSYKOLOG NYT NR

5 modelfotos: Colourbox En samtale er en forhandling om mening, identitet og magt, som udspiller sig mellem aktører i en specifik social kontekst, i en større kulturel kontekst. Det er forbundet med en symbolsk, kulturelt skabt verden af mening og normer, som ikke kan indføres under et kausalt paradigme. Molekyler har ikke motiver, holdninger, rettigheder, og deres forhold til andre molekyler er ikke et spørgsmål om mening. Ytringer er heller ikke uafhængige af, hvem der siger dem, eller hvem der hører dem. Personer er de relevante grundenheder i en samtale, ikke molekyler (Harré 1998). Men gennem randomisering, kontrol og statistisk/matematisk bearbejdning fremtræder terapeuten og patienten som faste, gennemsnitlige, abstrakte og dekontekstualiserede størrelser, omskabt i molekylets billede, hvorved intentioner, mening, identitet og magt bortfalder. Ligeledes fortolkes samtalen som en udveksling af specifikt meningsindhold, så at bestemte udsagn har bestemte betydninger, som bestemmes af de formaliserede spørgsmål deltagerne stilles. Kompleks meningsskabelse omsættes derved til faste kategorier, som tilskrives en fast mening på tværs af samtaler og aktører. Der foretages herved for både aktører og samtalens indhold en selektiv abstraktion og generalisering på forskerens præmisser. Dette kan næppe kaldes en objektiv beskrivelse af den terapeutiske samtales virkelighed (Chapman 2012). Ifølge Wampold (2001) er den biomedicinske forståelse af psykoterapi dertil problematisk, fordi dens metoder i høj grad er udviklet til at ekskludere psykologiske faktorer (fx placebo) ud fra en dualistisk skelnen mellem psyke og krop. Dette skel mellem fysiske, farmakologiske processer og psykologiske processer mister sin mening, når man vil foretage et lignende skel over for en behandling, hvor alle de processer, man forsøger at kontrollere, hører til inden for det felt, den biomedicinske models metoder skal udelukke. Hvad angår psykoterapi, findes der ingen meningsfuld ækvivalent til placebo, og dobbeltblindede studier er principielt umulige, da man ikke kan holde hverken terapeut eller patient uvidende om, hvilken behandling de får, idet forståelse og aktiv involvering er en central del af behandlingen (Chapman 2012). Studier af faktorer i effekt af psykoterapi finder desuden, at terapeutens trofasthed over for, og tro på, sin metode har langt større betydning, end hvilken metode der anvendes (Wampold 2002). PSYKOLOG NYT NR SIDE 5

6 Ytringer og hjerneaktivitet Ud fra en naturvidenskabelig tilgang skulle man antage, at nogle teorier (måske ligefrem kun én) om psykoterapeutisk behandling af psykiske problemer i højere grad end andre beskriver sandheden om, hvordan mennesker fungerer, og hvordan de forandres. Følgelig bør den sande teori findes, dvs. den teori, hvis metoder viser størst effekt på et specifikt problem. På ægte biomedicinsk vis taler man ligefrem om nødvendigheden af at udvikle psykoterapeutiske teknikker med større specificitet over for bestemte symptomer og lidelser. En slags jagt efter de magiske ord, der præcis rammer depressionens underliggende årsag, som når man stræber efter at finde det molekyle der rammer præcis de rette receptorer i hjernen. Disse antagelser er problematiske af flere årsager. En ytring forårsager ikke en anden, sådan som et molekyle kan forårsage en virkning, når det møder et andet. Forskellen på ytringer og hjerneaktivitet er ikke blot et spørgsmål om parallelle måder at beskrive det samme på, men hviler på forskellige udgangspunkter. Vi kan fortælle molekylets virkningshistorie eller historien om personernes forhandling af mening, men vi kan ikke betragte dem som den samme historie (Harré 1998). Yderligere tyder megen forskning inden for den forskningstradition, evidensbevægelsen støtter sig til, at den biomedicinske model for psykoterapi er forkert. Messer og Wampold (2002) refererer således, hvordan den biomedicinske models forudsigelser ikke passer til resultaterne af randomiserede, kontrollerede forsøg og foreslår en kulturel model for psykoterapi (Wampold 2001). Fx finder de samlet set ikke evidens for specificitet, eller at nogle metoder er andre overlegne generelt, mens kvaliteten af relationen og terapeutens tiltro til sin metode har betragtelig indflydelse på virkningen. Molekyler har ikke motiver, holdninger, rettigheder, og deres forhold til andre molekyler er ikke et spørgsmål om mening. Ytringer er heller ikke uafhængige af, hvem der siger dem, eller hvem der hører dem. Et andet forhold, der sår tvivl om psykoterapiens teoriers status i naturvidenskabelig forstand, er måden, hvorpå teori om psykoterapi udvikler sig historisk, samt den mangfoldighed af teorier, der findes. I en naturvidenskabelig sammenhæng er målet en beskrivelse, som er så tæt som mulig på nogle af den menneskelige erkendelse uafhængige fænomener. Det samme er umuligt for psykoterapeutiske teorier, da de ikke handler om noget uafhængigt af menneskers fortolkning af sig selv. Teorierne er kulturelle produkter, præcis som den praksis, de skal beskrive. Psykoterapi hviler ikke på nogen opdagelse af objektive forhold, opnået ved hjælp af naturvidenskabens metoder. Psykoterapien hviler på kulturelle forestillinger, som udvikler sig fra middelalderens syndsbekendelse og granskning af selvet, Oplysningstidens humanistiske ideer og udviklingen af en forståelse af galskab som moralsk brist og lægens dermed forbundne moralske autoritet (Dreyfus 1987; Foucault 1987). Dertil kan man følge, hvordan udviklingen af nye teorier står i forhold til samfundsmæssige og teknologiske forandringer. Således reproducerer psykoanalysen kristendommens verdensbillede og syndsbekendelsespraksis og benytter hydrauliske systemer som metafor for sindet. Med kognitiv terapi donerer den nyeste teknologi en metafor for mennesket i form af computeren. Hvor psykiske forstyrrelser før blev forårsaget af blokeringer og deraf følgende overtryk, bliver de nu forårsaget af fejl i den indre software. Hvor mennesket for Freud måtte balancere mellem det dyriske (kødelige/sataniske) og det moralske, er mennesket nu en læringsmaskine, som skal konstruere optimale reaktionsmønstre for på den måde at opnå større funktionalitet og rationalitet. Den eneste sande teori Naturvidenskaben kan siges at tilstræbe en særlig form for beskrivelse, dvs. der skal være et direkte, neutralt forhold mellem begreber og af begrebet uafhængige fænomener. Psykoterapiens beskrivelser må nærmere betegnes som en metadiskurs, dvs. fortolkninger af et samfunds eller en persons fortolkninger af sig selv. Der er således intet uafhængigt fænomen, og de fundamentale enheder i beskrivelserne er personer, hensigter, normer, mening og lignende. Dette hører ikke under naturvidenskabens område, men under humaniora og samfundsvidenskaberne. Dermed må vi forvente, at naturvidenskabens metoder er begrænsede som veje til forståelse af psykoterapi, og deres nuværende privilegerede plads i evalueringen af psykoterapi er uhensigtsmæssig. Det betyder også, at den naturvidenskabelige stræben efter den rigtige teori er problematisk. Når man i naturvidenskabelig sammenhæng har to teorier om samme fænomen, bliver man optaget af at afvise en af dem, så kun den mest korrekte står tilbage. En sådan tankegang mister sin mening i fraværet af en uafhængig genstand for forskningen. Tværtimod er en flerhed af teorier uundgåeligt og endda ønskeligt. Netop fordi der ikke er en uafhængig sandhed om de fænomener, teorierne skal beskrive, er ideen om en objektivt sand teori irrelevant. Det er derimod relevant at kunne anvende en række forskellige teorier for at opnå nuancerede analyser, der kan håndtere den kompleksitet og flertydighed, der gælder menneskelig kommunikation og mening. Idet psykoterapiens teorier er del af en kulturel praksis og dermed er normative, er det også relevant med en mangfoldighed af teoretiske perspektiver og psykoterapeutiske praksisser, som baserer sig på og tilgodeser den mangfoldighed af måder, hvorpå mennesker (herunder både psykologer og de personer der opsøger os) forstår sig selv og hinanden. SIDE 6 PSYKOLOG NYT NR

7 At ville udråbe én teori til den sande i denne kontekst, må betragtes som politisk som en ensretning af måderne, vi kan forstå os selv på, vores liv og det at lide. Det kan derimod næppe betragtes som et udtryk for en bevægelse mod en objektiv sandhed. Spørgsmålet er ikke, om det er sandt, at sindet er som et hydraulisk system, eller som en computer, om lidelse er et produkt af utøjlede drifter eller programfejl. Spørgsmålet er, hvilken anvendelse disse billeder kan have i skabelsen af mening i en samtale mellem to mennesker i konteksten af den moderne vestlige praksis kaldet psykoterapi. Alternative modeller Hvis den biomedicinske model for psykoterapi ikke er meningsfuld, hvilke modeller kan vi så benytte os af? Hvis vi tager konsekvensen af, at de relevante fænomener hører under human- og samfundsvidenskabernes område, kan dette være stedet at finde relevante modeller. Fra antropologien og religionsvidenskaben kan vi hente et par kandidater. Symbolic Healing En af dem er symbolic healing. På baggrund af studier af helbredelsesteknikker og ritualer i forskellige kulturer har Dow (1986) formuleret en model for de symbolske og sociale elementer, der går igen i disse praksisformer, og som er uafhængige af eventuelle farmakologiske processer. Disse symbolske elementer kan genfindes i psykoanalyse og psykiatrisk behandling (Dow 1986; Larsen 2007). Modellen beskriver flere trin i en helbredelsespraksis: 1) PSYKOLOG NYT NR SIDE 7

8 Præsentation af en kulturelt meningsfuld kontekst en mytisk verden. 2) Etablering af en relation mellem helbreder og patient. 3) Etablering af en sammenhæng mellem patientens situation og centrale forestillinger i den mytiske verden. 4) Reformulering af patientens oplevelser ved hjælp af de centrale forestillinger. (Larsen 2007). Processer som disse foregår også i en lægekonsultation og kan være en forklaring på de fænomener, den biomedicinske forskning betegner som placebo. Denne forståelse af helbredelsespraksis fremhæver betydningen af mening, idet forløbet overordnet har karakter af en genforhandling af mening i forbindelse med lidelsen. I kognitiv terapi udgøres den kulturelt meningsfulde mytiske verden af en indre verden som indeholder negative automatiske tanker, leveregler, skemata osv. Via caseformulering indføres klientens konkrete problemer i denne rammeforståelse, og ved bearbejdning af klientens forståelse af sig selv og lidelsen, fx med brug af den kognitive diamant eller kolonneteknik, gennemføres en reformulering. I kraft af den tilknytning, der er etableret mellem klientens situation og den mytiske verden, kan denne reformulering få konsekvenser for selvforståelse, følelsesliv og handlemuligheder. Fx en beroligende virkning af at få præsenteret en forståelsesramme for sin angst i forbindelse med psykoedukation. Overgangsriter Studier af ritualer i forbindelse med livskriser, såsom indvielser, begravelser, har inden for religionsvidenskab og antropologi ført til formuleringen af en treleddet model for strukturen i denne type ritualer (Petersen 1995; Schjødt 1992). Det har siden vist sig, at denne struktur også gælder en række andre rituelle og ceremonielle handlinger ud over klassiske overgangsriter. Ritualerne har typisk tre faser: 1) Adskillelse: Personen sættes uden for den hidtidige væren og gældende sociale orden. Dette kan symbolsk og rituelt udtrykkes ved at gå gennem en port og forstås som en slags død. 2) Overgang: I denne fase er den almindelige orden ophævet, og personen befinder sig i en tilstand af dobbelthed, fx hverken barn eller voksen i forbindelse med en manddomsrite. De normer, kategorier og hierarkier, der strukturerer fællesskab og relationer opløses. Man er ikke det, man var, og er endnu ikke noget nyt. 3) Indoptagelse: Personen indtager sin nye rolle eller identitet og reintegreres i samfundet med de nye relationer og forpligtelser, dette indebærer. Forandringen er gennemført. (Petersen 1995) Mening, forståelse og identitet Psykoterapi kan have det til fælles med livskriseritualer, at den netop sættes i værk i forbindelse med trusler mod eller omfattende forandringer af en persons identitet og status: alvorlig sygdom, dødsfald, tab, vold og lignende. Psykoterapi involverer en konkret adskillelse i form af at træde ind på psykologens kontor, hvor døren lukkes og der er fortrolighed. I terapilokalet sættes nogle af normerne for samvær ud af kraft eller forandres. Man kan sige ting, man ikke ellers kan sige. Man er fortrolig med en fremmed person. Opløsningen i overgangsfasen kan bestå i den måde, hvorpå den mening, der knyttes til forhold i livet destabiliseres og genovervejes. Vanlige måder at forstå sig selv og andre på er ikke længere givet. Ens identitet og den mening, man tillægger sit liv er til forhandling. Reintegreringen kan i den enkelte session ske ved den afsluttende evaluering, som forbinder oplevelserne i overgangsfasen med livet uden for terapilokalet. Set i perspektivet af et helt terapiforløb kan reintegreringen ske ved, at kandidater til ny mening eller nye identiteter, afprøves og bekræftes i livet uden for kontoret. Både dette perspektiv og modellen for symbolic healing, sætter fokus på betydningen af mening, kulturelle forståelsesrammer og identitet i forbindelse med kriser og håndtering af lidelse og udgør mulige human- og samfundsvidenskabeligt funderede perspektiver på processerne i psykoterapi, uafhængigt af specifikke psykoterapiers selvforståelse. De fremhæver netop noget af det, den biomedicinske model eliminerer, og peger på, hvad det er, der sker i psykoterapi, som skaber de forandringer, den eksperimentelle tilgang har demonstreret. Referencer Christoffer Haugaard, cand.psych., autoriseret psykolog Psykiatrien Region Nordjylland Busch, R.S. (2011): Contextualizing a Problematic Relationship between Narrative Therapy and Evidence-Based Psychotherapy Evaluation in Psychology. Massey University, Palmerston North, New Zealand. Chapman, L. (2012): Evidence-Based Practice, Talking Therapies and the New Taylorism. Psychotherapy and Politics International 10 (1). Dow, J. (1986): Universal Aspects of Symbolic Healing: A Theoretical Synthesis. American Anthropologist 88. Dreyfus, H.L. (1987): Foucault s critique of psychiatric medicine. The Journal of Medicine and Philosophy 12. D. Reidel Publishing Company. Foucault, M. The Birth of the Asylum. Rabinow, P. ed. (1987): The Foucault Reader an introduction to Foucault s thought. Penguin Books. Harré, R. (1998): The Singular Self an Introduction to the Psychology of Personhood. SAGE Publications. Kapitel 1 og 2. Harré, R. (2005): Positioning and the Discursive Construction of Categories. Psychopathology 38. Larsen, J.A. (2007): Symbolic Healing of Early Psychosis: Psychoeducation and Sociocultural Processes of Recovery. Cult Med Psychiatry 31. Messer, S.B. & Wampold, B.E. (2002): Let s Face Facts: Common factors are more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice V9 N1. Petersen, A.K. (1995): Begravet og Oprejst Dåben som initiationsrite belyst ud fra Rom 6,1-14. Religionsvidenskabeligt Tidsskrift 27. Schjødt, J.P. (1992): Ritualstruktur og Ritualklassifikation. Religionsvidenskabeligt Tidsskrift 20. Wampold, B.E. (2001): Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history, and methods. Applied and Preventive Psychology 10. Cambridge University Press. SIDE 8 PSYKOLOG NYT NR

9 NYE BØGER Birgitte Bonnerup; Thor Simony: Ledelse af mennesker der arbejder med mennesker. Om et ledelsesområde med en særlig dynamik, og som stiller særlige krav til medarbejdere, samarbejde, organisering og ledelse. Det er mennesker, der er arbejdsopgavens centrum, fx patienter, elever, ældre, døende, børn, socialt udsatte og handicappede. Bogen er skrevet til mellemlederen, der har ansvaret for arbejdets udførelse hver dag og er i tæt kontakt med de mennesker, der er i centrum for opgaven Hans Reitzels Forlag, 2012, 221 sider, 248 kr. Lizl Rand: Kom stærk ud af din angst. En beretning fra en kvinde med succes udenpå og stor angst indeni. Lizl Rand fortæller, hvordan hun arbejdede sig fri af angsten og tilbage til livet. I ti år styrer angsten hendes hverdag: angst for at gå til møder, angst for at spise sammen med andre, angst for at køre i bus og tog. Udadtil opretholder hun facaden og succesen, med støtte fra lidt for meget alkohol og en beroligende pille før vigtige møder. I dag er hun fri af angsten. Bogen handler om hvordan. Pretty Ink, 2012, 192 sider, 250 kr. Preben Brandt: Udenfor. Erindringer fra et liv på kanten. Gennem et langt liv har dr.med. Preben Brandt kæmpet for de mennesker, der lever på kanten af samfundet. Som læge, debattør og frontkæmper har han gennem årtier talt deres sag. I sin erindringsbog fortæller han åbenhjertigt om en barndom præget af moderens svigt, om talrige og turbulente kærlighedsforhold og om et kald til at virke blandt samfundets udstødte. Et liv båret af lige dele ambition, passion og indignation. Kristeligt Dagblads Forlag, 2012, 268 sider, 249 kr. Frank M. Dattilio: Kognitiv adfærdsterapi med par & familier. En omfattende, up to date og praktisk guide til kognitiv adfærdsterapi med dysfunktionelle familier og par. Bogen fokuserer på kognitiv adfærdsterapi, men inddrager også andre behandlingsformer, teorier og emneområder som fx neurobiologi, tilknytningsteori, ACT, mindfulness, emotionalitet og skematerapi samt metoder til assessment og intervention. Indeholder et stort antal kliniske case-eksempler. Dansk Psykologisk Forlag, 2012, 397 sider, 398 kr. Charlotte Ryhl: Autismespektrum-forstyrrelser. Bogen beskæftiger sig indgående med følgende spørgsmål: Hvad er en autismespektrum-forstyrrelse? Hvordan forklares adfærden? Hvordan diagnosticeres autismespektrum-forstyr relser? Hvad er årsagen? Hvilke komorbide tilstande (som fx ADHD, OCD, angst og depression) er hyppigt forbundet med autismespektrum-forstyrrelser? Hvordan interveneres der hensigtsmæssigt i forhold til autismespektrumforstyrrelser? Hans Reitzels Forlag, 2012, 304 sider, 325 kr. Marianne Vesterbirk; Gitte Svanholm: Færdig med fængsle At coache indsatte. Bogen giver et bud på, hvordan personalet med coaching kan hjælpe de indsatte til selv at skabe forandringer i deres liv. Bo gen er en grundig introduktion til coaching som metode og giver mange helt konkrete redskaber til, hvordan man kan føre bevidstgørende samtaler med socialt udsatte, så de bliver eksperter i deres liv frem for i de begrænsninger, der står i kø rundt om dem Hans Reitzels Forlag, 2012, 133 sider, 185 kr. NYE BØGER præsenterer løbende de nye bogudgivelser primært inden for det psykologiske område. Det redaktionelle princip er at søge inspiration til omtalen fx i forlagenes pressemeddelelser. En omtale er en omtale ikke redaktionens anbefaling af bogen. Prisangivelserne er vejledende. PSYKOLOG NYT NR SIDE 9

10 fotos: Nina Lemvigh-Müller Modernisering til debat Succesfuld dialog med de selvstændige psykologer om, hvordan man ser prioriteringerne i en kommende praksisoverenskomst. Psykologforeningens fem møder havde rekordtilslutning. SIDE 10 PSYKOLOG NYT NR

11 DIALOG Mere info A lle privatpraktiserende psykologer var indbudt, da Dansk Psykolog Forening i det tidlige efterår afholdt dialogmøder i København, Vejle, Århus og Aalborg. Fem møder fulgte sidst i september og først i oktober tæt efter hinanden med den kommende modernisering af praksisoverenskomsten på dagsordenen. I alt 250 psykologer deltog. Interessen vidner om udbredt lyst til at præge fremtiden. Den eksisterende overenskomst har snart to årtier på bagen, og der er både i psykologkredse og hos regionerne enighed om, at den trænger til en grundig revision. Opbruddet fra den hændelsesstyrede psykologhjælp er der så småt taget hul på, men de hidtidige forandringer er sket ved knopskydning og tager slet ikke højde for psykologfagets udvikling og klientbehovene. Derfor har Psykologforeningen og Danske Regioner aftalt en egentlig modernisering, som der arbejdes hen imod med henblik dels på overenskomsten i 2014, dels på mere langsigtede muligheder. Det formelle arbejde ligger i Moderniseringsudvalget, som har deltagelse fra Psykologforeningen, Danske Regioner og Sundhedsministeriet. Udvalget blev nedsat i begyndelsen af i år og skal aflevere sine anbefalinger næste sommer. De vigtigste temaer dækkes af tre arbejdsgrupper nedsat af udvalget nemlig 1) behovskriteriet, 2) kvalitet og evidens og 3) det sammenhængende sundhedsvæsen. Behovskriteriet henviser til muligheden for, at det i en fremtidig overenskomst kan blive borgerens behandlingsbehov og ikke formelle krav (kriterier), der åbner for adgangen til at modtage psykologhjælp med tilskud. Kvalitet og evidens hænger sammen med ønsket om at sikre videnskabelighed i almen praksis, mens temaet Det sammenhængende sundhedsvæsen blandt andet skal knytte an til psykologpraksis samarbejde med de øvrige aktører på sundhedsområdet. Du kan læse nærmere beskrivelser af rammer og mål for moderniseringsarbejdet på > Løn og arbejdsvilkår > Selvstændig. Via hjemmesiden kan du følge udvalgsarbejdet via referater, se baggrundsbeskrivelser, kontakte udvalg og arbejdsgrupper mv. Det endelig resultat af moderniseringsarbejdet ser vi i 2013, hvor udvalgets rapport foreligger. Strømpile fra møderne Dialogmøderne var lige så lidt som moderniseringsudvalget besluttende fora, men for de deltagende alligevel en oplagt mulighed for at præge indholdet i det videre udviklingsarbejde. Som alle vil vide og det blev deltagerne på møderne mindet om kan ønskerne til den kommende udvikling fremsættes gratis, hvorimod ideerne senere skal indpasses i en stram virkelighed. Man udvikler nemt træthed, når man altid skal høre om de snærende økonomiske bånd, men faktum er, at den nuværende stramme økonomistyring vil fortsætte, og at en ny og helt anderledes praksisoverenskomst ikke udfolder sig med friere adgang til de offentlige midler end nu. Dette lille aber dabei gjorde det ikke mindre vigtigt, at dialogmøderne satte retning, sådan som det skete i de indlagte gruppearbejder og de tilhørende opsamlinger, hvor grupperne skulle fremlægge hovedpointerne fra deres idékatalog. Ideer og prioriteringer faldt ikke helt ens ud på de fem møder, men et pluk i ønskesedlerne giver strømpile. Eksempler: Mulighed for, at flere psykologer kan dele et ydernummer. Intervaller i, hvor mange klienter en ydernummer psykolog må tage om ugen. Psykologer bør kunne visitere det vil også kunne aflaste lægerne (jf. speciallægemanglen). Nedlæg praksiskandidatordningen, eller lav den om til uddannelsesstillinger. Eventuelt turnusordninger i privat praksis. Bedre og klarere kriterier for adgangen til at få ydernummer. Psykologer i egen praksis skal arbejde på specialist niveau. Flere effektmålinger og mere dokumentation, som kan bruges offensivt. Større fokus på kvalitetssikring og bedre branding af faggruppen. Ovenstående er udpluk i overskrifter, og der fremkom meget mere end dette. Nu samles alle ideer og forslag i Psykologforeningen og går vi dere til de respektive arbejdsgrupper. Mette Holsøe, kommunikationschef & Jørgen Carl, redaktør PSYKOLOG NYT NR SIDE 11

12 ULEDSAGET Vejen til et nyt liv De kommer alene, uden deres forældre, som de enten er blevet skilt fra under flugten eller i hjemlandet. Deres savn er enormt, og deres flugt har været farligere, end hvad tilsvarende unge, der er flygtet med deres familie, er udsat for. modelfotos: Scanpix SIDE 12 PSYKOLOG NYT NR

13 D e uledsagede mindreårige flygtninge, der kommer til Danmark, har masser af PTSD-symptomer som angst og søvnbesvær. Alligevel klarer de sig overraskende godt, er typisk i stand til at passe deres skole, har ofte fritidsjob og -aktiviteter. Mens der er sagt og skrevet en del om tiden for asylansøgere, der opholder sig i modtagecentrene, hører man mindre om arbejdet med denne målgruppe, efter at de har fået opholdstilladelse og skal til at tage hul på en ny tilværelse. De uledsagede mindreårige flygtninge er på mange måder anderledes end voksne og jævnaldrende, der flygter sammen med deres familier, og både kontakt og behandling bliver nødt til at være tilpasset deres særlige situation. Det er en opgave, vi har taget på os i Rudersdal Kommune, og som også involverer psykologer. I 2010 etablerede kommunen et projekt for de unge uledsagede flygtninge. Sideløbende med behandlingen omfattede psykologens arbejdsopgaver or gani sa tionsudvikling og etablering af procedurer i forbindelse med modtagelse af de unge, samt at give supervision til de ansatte, der skulle lære at yde en indsats over for den ny målgruppe. Efter to år er procedurerne og det tværfaglige samarbejde sat i faste, velfungerende rammer, og som psykologer kan vi fokusere mere på behandlingsindsatsen, der på en del punkter adskiller sig fra traditionel traumebehandling. Kulturmødet Det danske velfærdssystem er bygget op over en fælles kulturel forforståelse om, at man som borger i landet har rettigheder, men også pligter. De unge handlingslammes ofte af kombina tionen af langt mere udstrakt hjælp, end de ville få i deres hjemland, og et system, de ikke kan gennemskue. De ved ikke, hvordan det danske system er bygget op, hvad der kan føre til, at de føler sig låst af regler og retningslinjer frem for hjulpet. En vigtig del af vores arbejde er at hjælpe de unge med at se og forstå de handlemuligheder, som det danske system tilbyder, så at de får en fornemmelse af selv at kunne styre deres liv. Det er vigtigt med en opmærksomhed på dette paradoks, så hjælpen til de unge ikke opleves, som om vi fratager dem deres selvstændighed og ansvar for eget liv. Noget af det, som vi gentagne gange er stødt på under projektet i forskellige sammenhænge, er det, vi vælger at kalde taknemmelighedsdiskursen. PSYKOLOG NYT NR SIDE 13

14 Der opstår fra en del af de unges side et meget ensidigt fokus på materielle ting, de synes de mangler. Det tolkes ofte af de professionelle omkring den unge som et udtryk for utaknemmelighed: Nu har vi givet jer så meget, og så fortsætter I bare med at kræve ind Det er mange sagsbehandleres, pædagogers og af og til også psykologens følelse. Det er her vigtigt at forstå adfærden fra de unge som noget tillært, noget, vi har været med til at lære dem, for de havde den ikke, før de kom til landet. Hvad er det, der sker? Vi ser det som et udslag af etnocentrisme, dvs. fortolkning af et udsagn eller handling fra en person med en anden kulturel baggrund ud fra egen kulturel forståelse. I stedet for at forstå det som et forsøg på at navigere i systemet eller noget, de så at sige bliver oplært i efter ankomsten, bliver de unge betragtet som utaknemmelige. Når de så oven i købet ikke dukker op til aftalerne, føler en del hjælpere sig udnyttet og respektløst behandlet. En problemstilling, som efterlader både de professionelle og de unge i en position af magtesløshed og frustration. Den fortælling, den professionelle har om den unge som fx utaknemmelig offer/sårbar stærk/ressourcefuld eller som en parasit på det danske samfund, påvirker de unges billede af sig selv. De dominerende fortællinger hos de professionelle kan således have en stor effekt på de unges selvbillede. En formidling og kulturoversættelse af, hvad der ligger bag, er derfor afgørende for, at situationen for begge parter kan blive løst, for intentionen hos både den professionelle og den unge er den samme: At den unge skal skabe et godt liv i Danmark. Behandlingsmæssige overvejelser I arbejdet med de unge har vi været nødt til at finde en balance mellem på den ene side at respektere deres ønske om at undgå at tale om fortiden og deres traumatiske oplevelser og på den anden side den viden om traumebehandling, der almindeligvis fordrer, at man kommer i gang med at tale om traumerne hurtigst muligt. Det er tydeligt, at de unges problemstillinger ændrer sig, i takt med hvor længe de har været i landet, men de har generelt megen undgåelsesadfærd, direkte og indirekte. Direkte, når de forsøger at undgå tanker, følelser eller stimuli, der kan trigge flashbacks eller lignende, og indirekte ved at have indsovningsbesvær på grund af frygt for tilbagevendende mareridt. Tillid og motivation er fundamentet for at kunne etablere en terapeutisk alliance og dermed hjælpe de unge. De kommer med brudte relationer bag sig og en fordom om, at det kun er sindssy- SIDE 14 PSYKOLOG NYT NR

15 ge, der går til psykolog. Det er blevet tydeligt i løbet af projektet, hvordan psykologens møder med den unge allerede på asylcenteret danner grobund for den senere tillid og for relationen efter deres ankomst til kommunen. Respekterer man ikke deres ønske om fokus på nutid og fremtid i terapien, afbryder de kontakten. Som en af de unge sagde: Hvad hjælper det at snakke med en psykolog? Du går bare hjem og sover bagefter, mens mine tanker kører rundt i hovedet på mig og gør mig ked af det. De unge åbner selv gradvist op for at tale om fortiden, når de føler sig klar til det. Alder ofte ukendt I Danmark betragtes man som voksen, når man fylder 18 år. For både danske og måske især udenlandske unge gælder det, at de kan føle sig og være både mere eller mindre modne end de biologiske 18 år. De unge flygtninge er ofte unøjagtige i angivelse af fødselsdato, hvilket kan tolkes som forsøg på snyd. Det handler efter vores mening snarere om, at man som ung ikke nødvendigvis er orienteret i tid, sted og personlige data på samme måde, som vi er vant til, og dermed oplyser en skønsmæssig alder. De unge kender ofte ikke deres fødselsdag, da den ikke har været en højtid, som er blevet markeret i deres hjemland. På mange måder bliver de unge mødt med mistro ved ankomsten til Danmark, ligesom de selv ofte mangler tillid til andre voksne. Uanset alder er det unge, der er flygtet fra deres hjemland, fordi de har været tvunget til det. Og det har haft store konsekvenser for dem. Da de på én gang er mere selvstændige og mere sårbare, stiller det særlige krav til både boligform og pædagogisk personale at kunne møde de unge relevant. I Rudersdal Kommune bor de i praksis både i plejefamilie, på døgninstitution, i særligt oprettet bofællesskab og i egen bolig. På trods af en udstrakt uafhængighed kan den unge have svært ved at bo selv på grund af en grundlæggende, voldsom ensomhed, der hænger intimt sammen med savnet af familien. Ud over savnet ser vi ofte en ambivalens omkring deres egen situation. Forældrenes forklaring om, hvorfor de skulle af sted, stemmer ikke altid overens med de unges egen oplevelse af deres eksil. Forældrenes forklaring kan være præget af dobbelte budskaber, der kan være svære for den unge at håndtere: Vi sender dig væk, fordi vi holder af dig. Det er farligt at blive her, så du må væk, men vi må blive her, hvor det er farligt. Du er den stærkeste og den, vi tror mest på, derfor må vi beskytte dig ved at sende dig væk. ClinicCare Unikt journalmodul til psykologer Vi har udviklet en ny journal, som kan anvendes uanset hvilket andet edb-system der anvendes. Journalmodulet er udviklet specifikt til psykologer og indeholder: Ekstra sikkerhed, f.eks. at kollegaer i samme klinik ikke kan se dine journaler Genogrammer/tegninger Diagnosekodning (ICD10/IPC-2/Egne) Indtastning i skabeloner Fremhævning af tekst (Understregning/fed/ skråskrift/farver) Markering af tekst som obs/vigtig Frase -bibliotek, hvor du kan tilføje ofte anvendte sætninger Vedhæftning af dokumenter/billeder til journalen Fotooptagelse via Web-kamera (f.eks. til at affotografere tavle) Ubegrænset antal tegn i de forskellige felter Kan anvendes on- og offline: Journaler kan gemmes selvom der ikke er internetforbindelse Du skal ikke tænke på backup Overholder de krav der er omkring journalføring (bl.a. til føring af en log) ClinicCare Gothersgade København K Telefon: For mere information se på eller send mail til support@cliniccare.com PSYKOLOG NYT NR SIDE 15

16 At møde de unge, hvor de er UNHCR betegner de uledsagede mindreårige som en af de mest sårbare flygtningegrupper, hvis ikke dén mest sårbare. Der er ingen til at passe på dem under flugten, og de tager ofte af sted med en følelse af at være uønskede, at blive sendt væk, selv om deres familie kan have sendt dem af sted for at få dem i sikkerhed. Når de kommer til Danmark, er deres grundantagelser om verden som et relativt sikkert sted at være bastant rystet. Det er svært at gennemskue, hvem man kan have tillid til i et dansk system. Hvad er psykologen for én, og hvorfor ligner hendes HTQ (Harvard Trauma Questionnaire) Politiets og Udlændingestyrelsens spørgeskemaer? Samtidig med at man gerne vil tage nænsomt imod de unge, er det vigtigt at danne sig et overblik over behandlingsbehov, og en form for screening er derfor oplagt. Flere værktøjer er da også blevet prøvet af, bl.a. SDQ (spørgeskema om styrker og svagheder), som Dansk Røde Kors har anvendt i asylfasen. Der påtænkes brug af en Thomas tegneserietest, der er under udvikling og validering af Videnscenter for Psykotraumatologi ved Syddansk Universitet. De erfaringer, vi har gjort os i projektperioden, får os til at pege på en række opmærksomhedspunkter. Eksempelvis: Fokus i arbejdet med de unge er på agenthed: De unge støttes i at navigere i deres nye tilværelse og helt konkret i forhold til skole og arbejde. Der arbejdes narrativt med at skabe bedre sammenhæng mellem den identitet, de havde i hjemlandet, og den, de har nu. De unge kan have lovet deres familie at leve et godt liv, men ikke føle sig i stand til det på de nuværende præmisser. Psykoedukation anvendes for at give de unge indsigt i, hvorfor det kan svært for dem at lære, huske, sove alt det, der er svært for dem nu, og som de måske havde let ved engang. Rammen tilpasses. For en del af de unge er det ikke hensigtsmæssigt at have samtaler på kontoret, så vi tilbyder i stedet blandt andet gåture. Behandlingsmetoder varieres efter, hvor længe de unge har været i kommunen: Om de er nyankomne og alt er kaos, eller om de har boet i kommunen i længere tid og har fået etableret en mere stabil hverdag. Tid og timing er anderledes end for en dansk klient, så vi lægger vægt på at være fleksible og have lidt mere udflydende rammer, fx i forhold til tid. De unge er ofte ramt af magtesløshed over ikke at kunne hjælpe familien eller på grund af uvisheden om familiemedlemmers opholdssted og velbefindende. Antallet i vækst Fagligt er vi optaget af, hvordan vi i kommunen ser de unge, og hvordan forskelle i kultur kan spænde ben for vores ønske om at hjælpe dem. Fremad vil vores fokus derfor være på at bibringe både de unge og de professionelle en bedre forståelse af de misforståelser, der sker på grund af begge parters etnocentrisme. Behandlingsmæssigt vil vi fortsat søge at møde de unge, hvor de er, ligesom vi i fremtiden forsat have fokus på ovenstående opmærksomhedspunkter. Vi ønsker også at arbejde videre med erfaringer fra et narrativt gruppeforløb, vi har lavet i samarbejde med Oasis i foråret En ny lovændring om uledsagede mindreårige forventer vi vil få direkte indflydelse på de vilkår, vi arbejder under. Den har medført, at de unge nu kun får opholdstilladelse for et år ad gangen, og at deres opholdstilladelse bortfalder, når de fylder 18 år. Dette står i modsætning til, hvordan uledsagede mindreårige tidligere fik opholdstilladelse i to år ad gangen og med mulighed for forlængelse efter det fyldte 18 år. Vi har endnu ikke modtaget nogen unge, der er omfattet af den ny lov, men vi kan forstå på kolleger andre steder, at de unge reagerer på samme måde som i asylfasen, hvor ventetiden og især uvisheden medfører apati, manglende motivation for at lære dansk eller på andre måder forberede sig på en tilværelse her i landet. Loven kommer i praksis til at modarbejde den integration, der fordres af dem. Arbejdet med de uledsagede mindreårige flygtninge er både udfordrende og berigende for os som psykologer. Deres ungdom gør dem på én gang sårbare og meget målrettede, og vores arbejde fortsætter for at hjælpe dem med at skabe sig et nyt liv her i Danmark. Projektet i Rudersdal Kommune løber til marts Der ses pt. en øget tilgang til modtagecentrene af asylansøgere, og man må derfor også forvente en stigning i antallet af uledsagede mindreårige. Referencer Anne Stærk Dickenson og Trine Normann Vangsbo Psykologer, Projektledere på projektet for uledsagede mindreårige flygtninge i Rudersdal Kommune mail@annestaerk.dk; trva@rudersdal.dk Ankestyrelsen, december Uledsagede mindreårige flygtninge modtagelse og indsats i kommunerne. Koberg Christiansen, L.; Foighel, N. Uledsagede Flygtningebørn. Dokumentation om Indvandrere; vol. 11, nr. 3, Nasjonalt Folkehelseinstitutt. 2011:8. Red. Britt Oppedal. Etter bosettningen: Psykisk helse, mestring og social integrasjon blant ungdom som kom til Norge som Enslige Mindreårige Asylsøkere. SIDE 16 PSYKOLOG NYT NR

17 KLUMME Etikken sat i pakkesystem D et er tid til en høringsrunde på de børne- og ungdomspsykiatriske centre. Planen fra Danske Regioner er, at der fra årsskiftet skal indføres pakker. Ikke gavepakker, tværtimod: udrednings- og behandlingspakker. I voksenpsykiatrien er pakkerne allerede blevet indført, uden at offentligheden har hørt om det. Det startede som udredningspakker, der gav god mening ved hurtig udredning for hjertesygdom eller kræft. Ideen med pakker blev derefter brugt, i forbindelse med at de børne- og ungdomspsykiatriske centre og regionerne ville sørge for at rammesætte de aftaler, der siden 2009 er blevet indgået med privathospitaler. Nu rammer det som en boomerang tilbage som den aftaleform, regionerne ønsker at børne- og ungdomspsykiatrien i fremtiden skal indrette sig på. New Public Management er kodeordet. Målet er effektivisering. Jeg læste for et stykke tid siden i Sygeplejersken, at Danske Regioner ser med tilfredshed på, når udredninger i børne- og ungdomspsykiatri kan udføres i løbet af en dag eller to. For mig at se er det et yderst tvivlsomt succesmål, når man tænker på, hvordan disse hurtige og effektive undersøgelser meget let kan blive identitetsskabende og retningsgivende for løsning af komplekse problemstillinger i mange år fremover. Flere børn skal ifølge Danske Regioner igennem et system, hvor diagnoser mere og mere bliver set på som forklaringer og som livslange tilstande på trods af at diagnoser ikke er forklaringer, men blot beskrivelser, og på trods af at man i princippet kun har en diagnose, så længe man opfylder kriterierne for den. Diagnoser er lægers arbejdsredskaber, men lever deres liv langt uden for psykiatriens egne rammer og bliver dermed det, der i mange sammenhænge efterfølgende udløser tiltag og forestillinger om fremtidige muligheder. Den alt for snævre ramme Det bliver spændende at se, hvordan udspillet fra Danske Regioner bliver. Skeler man til voksenpsykiatrien, ser det ud, som om beløbet i relation til den enkelte pakke bliver lagt fast. Hvis hospitalet vil tilbyde noget ud over dette, er det deres økonomiske hovedpine. Så hvilke muligheder er der for genforhandling af det forløb, som fra et psykiatrisk perspektiv ikke bare skal begrænses af politisk-økonomiske interesser. Jeg spørger til etikken i dette. Jeg spørger til de mennesker, som kommer med det mest vanskelige og samtidig det mest dyrebare til os? Og jeg spørger til, hvor vores faglighed udvikler sig hen, hvis vi får så begrænse(n) de rammebetingelser for at kunne forstå og forholde os til den kompleksitet, som symptomer altid skal forstås i. Og hvem bliver inviteret med i denne høringsrunde? Jeg er bekendt med, at de børne- og ungdomspsykiatriske centre involveres. Men hvad med kommunerne og de praktiserende læger, der henviser til børne- og ungdomspsykiatrien? Og forældrene? Og hvad siger de børn og unge, der risikerer at blive beskrevet, men ikke forstået i forhold til det, som de inviterer deres omgivelser ind i? Effektiviseringen var allerede inden dette gået langt: Når man sender spørgeskemaer ud til forældre og andre, har man allerede sendt tydelige signaler om, at det primært er individet og problemadfærden, man er optaget af. Og når man opdeler undersøgelse og behandling, glemmer man, at en afgørende del af enhver undersøgelse må være en undersøgelse for ændringspotentialer, både i barnet og i dets samspil med omgivelserne. Vigtig kundskab er ved at gå tabt. I bestræbelserne på at udrede børn, der står på en venteliste, kan erfaringerne med at skabe gode udviklingsprocesser blive borte. Tilbage står, at de, der samfundsmæssigt ikke bare passer ind, bliver beskrevet i en ramme, der risikerer at være alt for snæver til at få øje på det, der rækker ud over en konkret diagnostisk problembeskrivelse. Søren Hertz, børne- og ungdomspsykiater PsykCentrum KLUMMEN (lat. columna) Psykolog Nyts klummetekster skrives på skift af seks personer, som har fået frie hænder til at ytre sig om tendenser i det moderne liv og samfund. Skribenterne repræsenterer vidt forskellige fagområder og opgaven lyder ikke på at skrive om psykologi. PSYKOLOG NYT NR SIDE 17

18 VIRKELIGHED Den udenlandske cykeltyv En engelsksproget kvinde franarrer en gruppe danskere en cykel. Eller hvad var det lige, der skete, ved højlys dag på Torvet i Rønne? V ores hverdagslogik og forståelse er stærk præget af en tænkning om, at alle mennesker ser og forstår de samme ting, som vi selv gør (Haslebo, 2010). Vi har tilbøjelighed til at tænke og forstå ud fra vores eget perspektiv i den sociokulturelle position, vi befinder os i (Jensen, 2011). Denne tænkning kan bære præg af realismen som et sandt og entydigt svar på virkeligheden. Virkeligheden forstås hermed som lineær, kongruent, stabil og ser bort fra de kontekstuelle påvirkninger (Christensen, 2011). Ved denne umiddelbare hver- dagsforståelse opsnapper vi ikke andre forklaringer på problemer og muligheder, end vi selv konstruerer (Haslebo, 2010). I et socialkonstruktionistisk perspektiv ført an af Kenneth Gergen (1997) forstås verden som multifacetteret, og meninger og forståelser bliver konstrueret i og mellem de relationelle interaktioner, vi optræder i. Vi bliver dermed nødt til at tænke de kontekstuelle påvirkninger med i vores anskuelse og forståelse af, hvordan vi former verden og verden former os, i et sammensurium af os som producent og produkt af verden. Så meget om teorierne. Og nu ud i virkeligheden! Bornholm, Bornholm, Bornholm Et pudsigt eksempel på, hvordan vores hverdagsforståelse kommer i spil og bliver udfordret, var, da jeg var på Bornholm for nogle uger siden. Min hustru og jeg, samt en ven, Julia fra Bornholm, stillede vores cykler på en plads i Rønne fyldt med cykler. SIDE 18 PSYKOLOG NYT NR modelfoto: Colourbox

19 Da vi var ved at forlade vores cykler, kom en udenlandsk kvinde gående fra en cykel og over til os og spurgte: What is the price?. Vi kiggede lidt forvirret på hende, og Julia svarede: It is for free. Kvinden kiggede overrasket tilbage med store øjne og sagde: Whauw, it is?!. Kvinden gik efterfølgende over til en cykel. Vi så på hinanden og sagde: Selvfølgelig er det da gratis at parkere sin cykel. Jeg kan huske, at jeg kort tænkte, gad vide hvor henne i verden, det koster penge at parkere sin cykel. Tja, der skal jo nok være et eller andet sted. Efter ti minutter, hvor vi havde været i hver vores butik, ringede Julia og sagde: Min cykel er stjålet. Vi skyndte os over til cykelstativet og måtte konstatere, at cyklen ikke var der. Jeg spurgte hende med det samme, om hun havde låst den. Selvfølgelig ikke, sagde hun, det er jo Bornholm. Det havde jeg dog ikke lige tænkt på. Jeg kiggede rundt og så, at de fleste cykler ikke var låst. Hvem ville dog stjæle en cykel på Bornholm? Alle her er jo så flinke og ærlige, desuden skal man jo betale for at få cyklen med fra øen. Der lå altså en implicit norm om, at man sagtens kan lade sin cykel stå ulåst, og at man ikke tager hinandens cykler. Vi talte frem og tilbage om, hvem der havde taget cyklen, og hvor den mon var henne. Jeg kom til at tænke på den udenlandske kvinde fra før. Hvad nu hvis hun ikke spurgte om, hvad det kostede at parkere sin cykel, men om hvad det kostede at låne en cykel. Hvad hvis hun bare ville låne den til at cykle rundt og se øen og derfor havde spurgt os. Min hustru og Julia så lidt skeptisk på mig og sagde: Hun kom gående fra sin egen cykel, men hvis det er rigtigt, så er det godt nok langt ude. Der lå altså en forståelse af, at kvinden ejede den anden cykel, hun kom gående fra. Vi havde hermed konstrueret en passende fortælling om, at hun havde en cykel, og at hun bare ville spørge os om, hvad det kostede at parkere den. Denne fortælling havde vi ubevidst konstrueret ud fra vores eget perspektiv, da vi netop var i færd med at parkere vores cykler og ikke ledte efter en cykel at låne samt mange andre mulige for-forståelser. Jagten gik nu på at finde cyklen, og et par timer senere ringede Julia og fortalte os, at hun havde mødt en ven, som hun havde fortalt denne mulige historie. Julias ven synes godt nok det lød som en noget langhåret forklaring, men havde dog foreslået hende at kigge nede på havnen, hvor der lå et stort krydstogtskib til. Julia fortalte, at hun havde været nede og tale med vagtpersonalet til krydstogtskibet. Vagtpersonalet troede overhovedet ikke på denne historie, og de havde ikke set hendes cykel. Men Julia var vedholdende, og gav dem sit mobilnummer, og fem min efter havde de ringede til hende. Vagtpersonalet havde holdt en kvinde hen, som havde Julias cykel. Kvinden forklarede Julia, at hun jo havde spurgt personalet oppe ved Cykelcentret, hvad det kostede at låne den. Julia måtte sige til kvinden, at det altså var hende, der stod oppe ved cyklerne, og at det ikke var noget cykelcenter. Den udenlandske kvinde havde altså skabt et billede af, at de mange cykler, der stod samlet, var et cykelcenter, hvor man kunne låne cykler og åbenbart gratis. Yderligere havde hun konstrueret et billede af, at vi, der befandt os i færd med at låse nogle cykler, var personalet til dette såkaldte cykelcenter. Fortællinger i sort og hvidt Dette er et eksempel på, at der bliver konstrueret rigtig mange forståelser af, hvordan verden ser ud, og hvad man kan gøre i denne verden ud fra de betingelser, som disse forståelser bærer med sig. Hvis vi kun holder os til vores egne perspektiver og vores selvkonstruerede virkelighed, bliver vores forståelse af omverdenen og andre personer snæver og entydig. Vi er dermed ikke i stand til at forstå og agere på de nuancer og de flertydelige muligheder, der eksisterer i de sociale rum med andre og med sig selv. Ved en afstemning af egne og andre mulige forståelser, er vi bedre i stand til at forstå de positive intentioner med andres handlinger, og dermed kan vi opsnappe en mærkværdig historie om et cykelcenter, hvor man kan låne gratis cykler. Fortællingen kunne lige så godt have lydt, at den kvinde, der havde spurgt os, havde prøvet at stjæle en anden cykel, og da det ikke lykkedes, ventede hun, til vi gik, så hun kunne stjæle en af vores cykler. Denne fortælling kunne ligeledes være den rigtige, men giver ikke de samme handlemuligheder og tager udgangspunkt i, at kvinden havde ondsindede planer om at stjæle. Dette er med til at konstruere et billede af den sociale omverden med det budskab, at folk har onde og negative hensigter. Dette er selvfølgelig lidt karikeret sat op med disse to retoriske sort/hvid-fortællinger, om det positive og negative. Denne retoriske fremlægning er blot for at give anledning til at se forskelle i vores måde at anskue og forstå verden. Slutbemærkningen bliver hermed, at den sociale verden ikke skal anskues isoleret ud fra et entydigt selv-perspektiv, men må tænkes ud fra de kontekstuelle påvirkninger, vi selv og andre skaber i de sociale rum, vi agerer i. Vi får dermed større rådighed til at handle og agere på de mangefacetterede muligheder og kompleksiteter, vi daglig møder i interaktionen med andre. litteratur Sebastian Damkjær-Ohlsen Christensen, G. (2011) Psykologiens videnskabsteori en introduktion. Roskilde Universitetsforlag. Gergen, K.J. (1997) Virkelighed og relationer. Dansk Psykologisk Forlag. Haslebo, G. (2010) Relationer i organisationer En verden til forskel. Dansk Psykologisk Forlag. Jensen, T.W. (2011) Kognition og konstruktion to tendenser i humaniora og den offentlige debat. Samfundslitteratur. PSYKOLOG NYT NR SIDE 19

20 ANMELDELSE Dansk Pædagogisk Udviklingsbeskrivelse Arvtageren til Kuno Beller s udviklingsbeskrivelse af småbørn er født og dermed et fint materiale inden for udviklingspsykologi og pædagogisk psykologi O pbygningen af den nyudgivne Dansk Pædagogisk Udviklingsbeskrivelse, DPU, er enkel, overskuelig og let tilgængelig. Det ses i indholdsfortegnelsen, de enkelte kapitler og de 620 udsagn relateret til et barns udvikling inden for ni udviklingsområder, som udgør majoriteten af materialet. Spiralryggen gør det nemt at anvende materialets kopieringsrettigheder, hvis man ønsker at udfylde skemaerne med udsagnene i hånden. Man kan også direkte på computer udfylde skemaerne til beskrivelse af et barns udvikling sammen med informanterne, der kender barnet indgående, fx dets forældre og en pædagog. Det giver en medfølgende cd-rom mulighed for. En forudgående bekymring hos en kollega, som har udarbejdet to udviklingsbeskrivelser på baggrund af DPU en, for at arbejdsalliancen med informanterne sandsynligvis ville blive kompromitteret af arbejdet ved udfyldelsen af skemaerne på bærbar computer, viste sig at være uberettiget. På forlagets hjemmeside gives læseadgang til en større del af DPU en, og med udgangspunkt i uddraget bliver læseren klædt særdeles fornuftigt på til at kunne træffe en beslutning om, hvorvidt man skal anskaffe materialet til at udarbejde pædagogiske udviklingsbeskrivelser. Appetitvækkeren på hjemmesiden smager af mere. Flot og fin forbedring Det er en flot forbedring i DPU, at hele udviklingsbeskrivelsen er udformet på et empirisk grundlag i sammenligning med Kuno Beller s udviklingsbeskrivelse, hvor trinene for levealderen fra 4 til 6 år er eksperimentaltrin. Det behageligste sollys skal stråle på det faktum, at tidsforbruget til udregning af en samlet udviklingsprofil i DPU en er minimeret med cirka to til tre timer i sammenligning med en manuel udregning, der udarbejdes i Kuno Bellers udviklingsprofil. I en eventuel 2. udgave af DPU vil det være en fin forbedring, at programmet automatisk udfylder rubrikkerne i den digitale version af skemaerne med udsagnene, når de i administrationsmanualen beskrevne nødvendige kriterier til udfyldelse af skemaerne er opfyldt. Det bør være teknisk muligt. I cd-rom ens version af udviklingsprofilen er trin 8 (2½-3 år) fejlbehæftet, hvilket er en skønhedsfejl, som må kunne rettes i 2.-udgaven. Endelig vil det på fineste vis klæde forordet, teoriafsnittet eller litteraturlisten at omtale Kuno Beller s udviklingsbeskrivelse i en 2. udgave, da den ingen steder er nævnt i DPU, trods et større antal lighedspunkter i beskrivelsen af fremgangsmåden til udarbejdelsen af udviklingsbeskrivelsen, konkrete formuleringer af spørgsmål, udformning af layoutet i skemaerne samt udformningen af udviklingsprofilen. Er man i en situation, hvor et personale, nogle forældre eller andre personer omkring et barn oplever uenighed over for eller en diffus og uafklaret bekymring for dets udvikling, eller er et barn tildelt specialpædagogisk bistand, som løbende skal evalueres, giver det god mening at anbefale de bekymrede personer eller støtteforanstaltningen til barnet, at der bliver udarbejdet en DPU. Den giver et gyldigt billede af et barns udviklingsalder, samt af hvilke udviklingsområder der kan ydes en relevant indsats over for i forhold til barnets nærmeste udviklingszone, og den kan fungere som beskrivelsesmateriale til dataindsamling ved behov for løbende og systematisk evaluering af en given specialpædagogisk bistand. Psykologer kan anbefale DPU til pædagoger i institutioner og til kolleger, da DPU fremstår som et nutidigt teoretisk funderet, gyldigt, brugervenligt og fagligt relevant materiale til udarbejdelse af pædagogiske udviklingsbeskrivelser af børn i alderen 0 til 6 år. Arvtageren til Kuno Beller s udviklingsbeskrivelse er født. Henrik Eriksen BOGDATA Jørgen Lyhne og Anne Marie Langhoff Nielsen: Dansk Pædagogisk Udviklingsbeskrivelse 0 til 6 år. Dansk Psykologisk Forlag og forfatterne, sider plus cd-rom. 498 kr. SIDE 20 PSYKOLOG NYT NR