Møde for Kontaktudvalget

Transkript

1 Referat Møde for Kontaktudvalget Mandag den 24. september 2012 Kl i Auditoriet, Hjørring Sygehus Vendsyssel Bispensgade Hjørring 1

2 Referat 1. Velkommen til kontaktudvalgsmøde v/ Sygehusdirektør Ingeborg Thusgaard 2. Det nye medicinmodul FMK Hvilke erfaringer har vi gjort? Hvilke udfordringer ser vi og hvordan løser vi dem v/ IT projektleder Mette Mullerup 30. maj kom FMK i drift i løbet af et døgn i hele regionen. Alle klinikere har været undervist før igangsætningen. For at kunne anvende FMK fordres digital signatur. Det gik fint fra starten men der har været udfordringer nogle ting fungerede i det gamle system andre ting i det nye. Rammeordinationer var ikke klar fra start. I FMK mangler AK skema og diabetesskema det arbejdes der på at få implementeret FMK er en fane i sygehusets medicinmodul. I forhold til ambulatorier er det en stor udfordring i at skulle gennemgå alle medicinlister. Nogle steder er det sygeplejersker, der varetager opgaven med at regulere medicinen men det er en teknisk udfordring, Sygehuset glæder sig rigtig meget til de praktiserende læger er med. Først her giver det rigtig mening. Men vi skal starte et sted. Lige nu er der en del medicinkort, der ikke er frigivet. Det giver problemer i forhold til praktiserende læger, men det vil blive løst. Almen praksis angiver to problemer: Der er 13 forskellige lægesystemer, hvilket giver en udfordring i at få den nye funktionalitet implementeret. Lige nu er 30 % med. Overenskomstmæssigt er man forpligtet til at anvende medicinkortet fremadrettet, men regner med, at de fleste har ambitioner om at få det ordnet. Det fordrer at medicinkortet bliver frigivet. Det er vigtigt, at medicinen fortsat bliver skrevet ind i epikrisen Hjemmeplejen forventes at komme med i 2013 Kolding og Københavns kommuner gennemfører pilotprojekter. Herfra peger på, at det først bliver i Mødets hovedtema: Kronisk Obstruktiv Lungelidelse TeleCare Nord Et partnerskabsprojekt mellem de 11 nordjyske kommuner, almen praktiserende læger i Nordjylland, Aalborg Universitet og Region Nordjylland. Det ambitiøse mål for TeleCare Nord er, at alle nordjyske patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL, der kan have gavn af projektets TeleHomeCare løsning, får mulighed for det uanset hvilken kommune, hvilket sygehus eller hvilken praktiserende læge, de er tilknyttet. Ved TeleHomeCare forstås pleje- og behandling 2

3 mellem borgerens hjem og sundhedsprofessionelle ved støtte af kommunikations- og informationsteknologi. Hvad indeholder tilbuddet? Hvilke patienter får glæde af det? Tidsplan? Organisatorisk set-up? V. Projektchef Tine Heide, TeleCare Nord Tværsektoriel projektchef Tine Heide oplyser, at der er ekstrem opmærksomhed om projektet, fordi alle er med. Alle nordjyske KOL- patienter, der er meget besværet af KOL, og som kan have gavn af projektets løsning skal have den tilbudt, Uanset hvilken nordjysk kommune, de bor i, hvilken praktiserende læge, de har og hvilket sygehus, de bor i nærheden af. Alle nordjyske kommuner er med regionen og praktiserende læger er med. Ideen er at afprøve om fordele med telemedicin i pilot- og forskningsprojekter også findes i fuld skala. TeleCare Nord skal være en generisk model og ikke kun en løsning til KOL patienter. TeleCare Nord er ikke et nyt akutberedskab Der er ingen, der overvåger men der følges op på data proaktivt. Patienten skal selv være opsøgende på hjælp. Det er ikke et forskningsprojekt men man deler patientgruppen i to således at der er indsats et sted og den anden gruppe er kontrolgruppe. Lige nu søges kriterier for logiske par. Projektet er født med alle aktører og praktiserende læger er i projektgruppen repræsenteret ved Leo Thomsen. Alle kommuner er blevet bedt om at udvælge egne projektledere. Sendt til KKR med kommissorium og anmodning om udvælgelse. Projektet finansieres af de nordjyske kommuner og Region Nordjylland og løber over tre år fra 2012 til og med 2014 Der er ved at blive udarbejdet en folder med information om projektet. Se mere om TeleCare Nord: Hvornår er en KOL patient terminal? Palliativt Videncenter har til opgave at kortlægge den palliative indsats i Danmark. Kortlægningen af indsatsen på basalt hospitalsniveau er påbegyndt medio 2011 og afsluttes i Formålet er at styrke og udvikle kvaliteten af en sammenhængende palliativ indsats på basisniveau for mennesker med livstruende sygdomme og pårørende ved kontakt til hospitalsafdelinger. Sygehus Vendsyssel har valgt at fokusere på patienter med KOL. V. Funktionsansvarlig afdelingssygeplejerske Anna Rasmussen og koordinerende palliationssygeplejerske Dorte Buchwald 3

4 Der er gennem de senere år kommet stort fokus på palliation i forhold til kræftpatienter. Det samme er ikke sket i forhold til palliation af KOL patienter, som har været en overset gruppe i den palliative indsats. KOL patienter har været syge i mange år, og det kan være svært at diagnosticere, hvornår de kan betegnes som palliative patienter. Patienterne har hyppige indlæggelser og flere foretrækker trygheden ved at være indlagt på sygehuset frem for at komme hjem og flere genindlæggelser sker uden påviselig fysisk årsag. De nye anbefalinger om palliation fra sundhedsstyrelsen sætter fokus på andre patienter end kræftpatienter. Det medfører nye udfordringer i den palliative indsats, først og fremmest i forhold til at definere, hvornår man kan betragte en KOL patient som palliativ. Det nye projekt i Sygehus Vendsyssel vil undersøge, hvornår en KOL patient er i den palliative fase og hvilke behov den palliative KOL patient oplever at have. Indsatsen består i en screening af alle KOL patienter med henblik på at afdække om patienten kan defineres som værende i palliativt stadie. De palliative KOL patienter skal herefter screene sig selv i forhold til tilstande som: angst, depression mv. Projektet forløber i perioden september 2012 marts 2013 og gennemføres i et samarbejde med PAVI (Palliativt Videncenter). Ph.d. projekt Patienter indlagt med pneumoni, fokus på tidlig mobilisering, dysfagi og tværsektoriel forløbsbeskrivelse Præsentation af projekt V. Udviklingsterapeut Dorte Meldgaard Hvert år indlægges danskere med pneumoni. Et studie fra Københavnsområdet viser en mortalitet på 11.6 %. Indenfor 30 dage efter udskrivelsen genindlægges 12.3 % af patienterne. I 2010 blev der udskrevet 548 KOL patienter med pneumonidiagnose fra Sygehus Vendsyssel. Ph.d. projektet søger svar på: 1. Hvilken effekt har det, hvis KOL-patienter der bliver indlagt med pneumoni bliver tidligt mobiliseret? 2. Hvilken effekt har det, når ovennævnte patientgruppe bliver screenet for dysfagi/fejlsynkning og der bliver igangsat behandling? 3. Hvilken effekt har det i, når der udarbejdes tværsektoriel forløbsbeskrivelse? Effekten forventes at kunne ses på: 1. Antal indlæggelsesdøgn, antal genindlæggelser og mortalitet sammenholdt med kontrolgruppe 2. Antal indlæggelsesdøgn, antal genindlæggelser og mortalitet sammenholdt med kontrolgruppe 3. Tværfaglige samarbejdspartneres udsagn - fokusgruppeinterview Kontrolgruppen er patienter indlagt i

5 Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom BCFC2ED6A61E/0/SygdomsspecifikSundhedsaftaleforKOL.pdf Hvad er opgaven i sygehuset og hvad gøres? v. Specialeansvarlig overlæge Bente Grønlund v. Specialeansvarlig sygeplejerske Anna Rasmussen v. Klinisk diætist Marie Louise Spejlborg Hansen Den sygdomsspecifikke sundhedsaftale anbefaler: Niveau 1. Mild til moderat KOL. Praktiserende læge er tovholder og ser patienten til kontrol 1 gang om året Niveau 2: Svær KOL. Praktiserende læge er tovholder, men patienter følges periodevis i sygehusambulatorier af speciallæge eller specialsygeplejerske Niveau 3: meget svær KOL. Følges i sygehusregi af speciallæge og/eller specialsygeplejerske Antal borgere med KOL i de 5 kommuner: Niveau 3 Meget svær Antal personer Niveau 2 Svær Antal personer Niveau 1 Mild og moderat Antal personer Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø I 2011 så Sygehus Vendsyssel 899 patienter (Aalborg Sygehus 465) Rehabilitering sker som udgangspunkt ved at patienter med meget svær KOL samt patienter med svær KOL og ustabil sygdom eller betydende comorbiditet ses i sygehusregi. Øvrige i kommunalt regi. KOL Rehabiliteringen gennemføres såvel individuelt som individuelt tilpasset på hold. Rehabiliteringen består af: Sygeplejekonsultationer KOL-kursus på hold, som består af undervisning, fysisk træning og information Lægekonsultation Psykosocial støtte Diætist-konsultation ved behov Rygestop samtale efter behov KOL-kursus Der planlægges årligt fire kurser i Frederikshavn og seks i Hjørring 5

6 Der er otte max 10 deltagere pr. kursus Et kursus består af 14 mødegange (to gange pr. uge i syv uger) 2½ time pr. gang Alle mødegange indeholder både undervisning og træning Undervisning varetages af sygeplejerske, læge, diætist, ergo- og fysioterapeut. Pårørende er velkomne Den fysiske træning varetages af fysioterapeut. Sygeplejerske deltager i og er til stede under træningen. Pårørende er velkomne Individuel diætbehandling Med udgangspunkt i patientens præferencer vejledes i, hvordan kosten kan optimeres Typisk 1-5 samtaler KOL-rehababilitering 1 x gruppeundervisning, hvor diætprincipperne gennemgås 1 x kort (5-10 min) individuel samtale ud fra 1-dags kostregistrering. (Individuelle anbefalinger på skrift udleveres til hver enkelt patient) Mulighed for efterfølgende individuel diætvejledning ved behov Hvad er opgaven i praksis og hvad gøres? v. Morten Ohrt Hver praksis har ca. 10 patienter med svær KOL. KOL patienter i praksis er også sygeplejerskeopgaver. Patienterne kommer typisk 2 gang om året. Fra 2013 skal alle praksis med i datafangst. KOL patienterne er svære at fastholde i kontrollerne. Det er en patientgruppe, der fylder rigtig meget med komorbiditet. Ernæring er meget vigtig. Overraskende er et BMI over 30 måske det sundeste. Den dynamiske henvisningsblanket rulles ud 1. oktober. Henvisninger kan sendes til henvisningshotel hvor kommunerne kan trække henvisningerne. Det er vigtigt at alle kommuner har opdateret deres soft-tilbud. Hvad er opgaven i kommunen og hvad gøres i hver af de 5 kommuner? Frederikshavn Kommune: Kommunen har den nødvendige kapacitet til de borgere, som kommer. Borgerne henvises fra almen praksis og sygehusene. Der er KOL tilbud i de tre sundhedscentre. Læsø Kommune: Ergoterapeut indleder tilbuddet og en ergoterapeut tager hjem til patienterne. Desuden får borgerne tilbud om deltagelse i et salt-inhallationsprojekt. Her er man tilknyttet måneder. 6

7 Hjørring kommune: Kommunen har tilbud om 8 ugers undervisningsforløb. Her henvender mange borgere sig selv. Kommunen deltager i KOALA kvalitetssikringsprojekt (KOL KVALITETSSIKRINGS AKTIVITET på sundhedscentre og hospitaler), hvor der er fokus på undervisning vedr. forværring mhp at forebygge indlæggelse. Desuden er der en netværksgruppe for KOL patienter Brønderslev kommune: Både hold og udgående funktion til svære KOL borgere. Indholdet i kurserne minder om sygehusets tilbud med et 10 ugers forløb i tværfagligt team. Flere tilgange til kommunens tilbud almen praksis hjemmesygepleje og sygehuset. Den udgående funktion har været kørt i nogle år ved hjælp af projektmidler. Funktionen er nu drift. Der starter hold op 4 gange om året med i alt KOL patienter på årsbasis. Jammerbugt kommune: Kommunens tilbud omfatter bl.a. at være ude og lokalisere, hvor patienterne er. Kommunen har en delestilling med Aalborg Sygehus Drøftelse af den fælles indsats. Hvad tænker kommunerne, praksis og sygehuset i forhold til nedenstående - Er der sammenhæng for patienten særligt fokus på sektorovergange? - Hvordan overleverer vi oplysninger/opgaver til hinanden? - Hvilke udfordringer er der i den fælles indsats? - Rygestop - hvilken tilgang har vi til den opgave? Kommunal opgave - Social ulighed i sundhed og sundhedsprofilen Iltbehandling i hjemmet telemedicinsk projekt foran os. Patienterne kan godt være utrykke ved hvordan der følges op måske en lille folder med information Når et forløb er afsluttet hvad skal der så ske? gerne noget skriftligt til patienterne. Dårlige KOL patienterne udskrives kunne vi kontakte egen læge evt. opsøgende hjemmebesøg efter udskrivelse Plan for hvad der skal ske efter udskrivelse efterspørges. Tryghed betyder meget. Kunne vi have det samme fælles rehabiliteringsforløb? så genkendeligheden er der for patienterne? Dette punkt blev ikke nået - udsættes Er der behov for fælles undervisning? Dette punkt blev ikke nået - udsættes 7

8 4. Geriatri i Sygehus Vendsyssel Hvad kan sygehuset tilbyde? Hvad kan vi gøre sammen kommune praktiserende læge sygehus? V. Overlæge Marianne Mørch, Speciallæge i Geriatri De fleste syge er gamle og de fleste gamle er raske Geriatri er et intern medicinsk speciale, der beskæftiger sig med akutte og kroniske sygdomme hos de gamle med multimorbiditet, hvor der samtidigt er fysiske og evt. psykiske færdighedstab og dertil sociale problemstillinger. Særlige geriatriske begreber er: Frailty (skrøbelighed) = øget sårbarhed for svækkelse mulighed for forebyggelse Disability ( svækkelse) Comorbiditet (sygelighed) 2 el. flere diagnoser I geriatri foregår behandling og rehabilitering samtidigt. Det tværfaglige arbejde er en forudsætning i geriatrien - mellem faggrupper - mellem specialer og mellem sektorer Vi kan gøre indsatser bedre sammen, så eksempelvis et umiddelbart uforklarligt fald undersøges. Sygehus Vendsyssel tilbyder nu ambulant geriatrisk teamudredning, som omfatter:» Fald- og svimmelhedsudredning -» Funktionstab (fysisk/psykisk) Smerter Medicingennemgang Skæve laboratorieværdier Vægttab Samt ortogeriatri. En geriater går stuegang i ortopædkirurgisk sengeafsnit. 5. FAM og samarbejde med kommunerne V. Ledende overlæge Kjeld Damgaard, FAM En aftaleramme er på vej til godkendelse i Den Administrative Styregruppe. Det bliver forventelig en meget lille rammeaftale, som skal drøftes med kommunerne efterfølgende. 6. Diagnostisk Center Diagnostiske Centre er blevet evalueret. En af konklusionerne er, at der er behov for en mere intensiv implementeringsindsats ift. Almen praksis idet kun 2/3 af praktiserende læger har henvist til Diagnostisk Center. Hvilken indsats er der behov for for at gøre opmærksom på mulighederne i Diagnostisk Center? Præsentation af Diagnostisk Center og aktiviteten indtil nu 8

9 V. Centerchef Nils Johannesen Praktiserende lægers brug af og ønsker til Diagnostisk Center V. Praksiskoordinator Morten Ohrt Der er løbende dialog mellem Medicinsk Center og praktiserende læger fra de diagnostiske Centre 7. Medicin i overgangene Medicin i overgangene udfordrer både kommunerne og sygehuset i forhold til patientsikkerhed i overgangene. I dag er det svært at få et entydig billede af, hvilken medicin patienten får/skal have, hvilket har givet anledning til UTH er. Forventningerne til det fælles medicinkort er store men der er generelt tvivl om, hvorvidt alle problemer er løst med FMK. På det seneste møde understøttede kontaktudvalget, at medicin-problemer i overgangene blev afdækket og efterfølgende løftet til regionalt niveau. Udkast til kommissorium vedlagt til godkendelse V. Risk Manager Vivi Pedersen Der er nedsat en regional gruppe, som arbejder med forventelige og aktuelle fejl vedrørende såvel FMK som Medicinmodulet også fejl begrundet i sektor overgang. Sygehusets og kommunernes Risk Managere arbejder med medicineringsfejl. Lige nu ses de vigtigste opdagelser i indblikket i hinandens forskellighed mht. lovgrundlag og embedslægetilsyn. Denne indsigt kan være med til at forebygge medicineringsfejl i sektorovergang. Udfordringer i forhold til FMK er, at der p.t. kun er 30 % af almen praksis, som er tilknyttet FMK og kommunerne får tidligst tilknytning i Kontaktudvalget ønsker, at en arbejdsgruppe skal identificere medicineringsfejl i sektorovergange og arbejde proaktivt og innovativt for forebyggelse af disse. Kontaktudvalget godkender oplæg til kommissorium og det aftales, at Kommissorium udsendes til kommunerne, som udpeger en deltager hver til arbejdsgruppen. Repræsentant for de praktiserende læger er praksiskonsulent Jesper Oddershede 8. Tværsektorielle meddelelser TSM Arbejdsgruppen har holdt sit første møde. Problemstillinger i forhold til anvendelsen af TSM vil blive gennemgået. V. Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard TSM gruppen ved Sygehus Vendsyssel. Gruppen kommer med forslag, som koordineringsgruppen arbejder videre med. Statistik er vedlagt referatet. Desuden serviceres afsnittene stadig. 9. Opgaveflytning væskebehandling i hjemmet 9

10 Kontaktudvalget på Sygehus Vendsyssel skulle melde til den administrative styregruppe, hvilken opgaveoverdragelse der skal arbejdes videre med at få planlagt. Formålet med forandringen er, at forebygge uhensigtsmæssige følger af dehydrering. Forandringen forudsætter bl.a. udarbejdelsen af kliniske retningslinjer for opgaveudførelsen og et oplæringsprogram for sygeplejerskerne. På mødet drøftes vedlagte udkast til dialoggrundlag bilag vedlagt V. Jytte Aaen Kommunerne giver udtryk for, at væskebehandling i sig selv ikke er nok. Der er behov for at kunne give IV medicin. 10. Næste møde: Mandag, den 10. december 2012 Er efterfølgende flyttet til den 14. januar på grund af Konference 11. Beslutning om næste mødes tema Eventuelle emner: Overvægtige gravide? Den kommende sundhedsaftale? Den ældre medicinsk patient måske (puljemidler)? Der blev ikke truffet nogen beslutning Referent: Jytte Aaen 10

11 Bilag vedr. pkt. 7 Den 24. september 2012 Kommissorium for arbejdsgruppe vedrørende medicin i overgange - udkast Medicin i overgangene udfordrer både kommunerne og sygehuset i forhold til patientsikkerhed i overgangene. I dag er det svært at få et entydig billede af, hvilken medicin patienten får/skal have, hvilket har givet anledning til UTH er. Der er store forventninger til et fælles medicinkort, som introduceret i maj 2012 men der er generelt tvivl om, hvorvidt alle problemer er løst med FMK. Eksempler på problemstillinger: Ingen historik på ordinationer indbygget. FMK vil alene give et billede af den lægeordinerede medicin som patienten får pt. Medicinafstemning er et problem i overgange vi medicinafstemmer ved indlæggelsen til sygehusets rammeordination og medicinafstemmer ved udskrivelsen til patienternes hjemme-præparater men medgivet medicin til de første dage efter udskrivelsen er ikke svarende til den medfølgende medicinliste Kontaktudvalget besluttede på sit møde den 19. marts 2012, at nedsætte en arbejdsgruppe, som bedes komme med forslag til, hvordan vi kan tænke medicin i overgange på en ny og patientsikker måde Gruppens opgave er at: Afdække de aktuelle problemstillinger i overgange også med baggrund i aktuelle UTH er herunder også doseret medicin Finde nye måder at tænke medicin i overgange både internt i sygehuset og i det tværsektorielle samarbejde Gruppens arbejde fremlægges på kontaktudvalgs møde i september 2012 Arbejdsgruppen sammensættes med repræsentation af følgende: Kommunerepræsentanter (en fra hver af de 5 kommuner) foreslået fordeling: 11

12 2 Risk manager fra en kommune 2 Hjemmesygeplejersker/områdeledere Visitator Sygehusrepræsentanter: Risk manager Afdelingssygeplejerske Specialeansvarlig og kvalitetsnøgleperson overlæge, Medicinsk Center Praktiserende læger: Praksiskonsulent og/eller praksiskoordinator Sygehusapoteket: Sygehusapoteket Forslag: Evt. delt formandskab mellem sygehusets Risk Manager og en hjemmesygeplejerske/områdeleder fra en kommune Godkendt af Kontaktudvalget September

13 Deltagere i Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel Tilstede Ikke til stede Almen praksis Praksiskoordinator Morten Ohrt Praksiskonsulent Jesper Oddershede Brønderslev Kommune Leder af sundhedsområdet Inge Tengnagel Leder af ældreområdet Bodil Christiansen Leder af myndighedsfunktionen Tina Grønbech Frederikshavn Kommune Sundhed og Ældre Jytte Egetoft Thøgersen Centerchef, John Kristensen Center for Social- og sundhedsmyndighed Projektleder, Hanne Bjørnlund Center for Social- og Sundhedsmyndighed Områdeleder Ingeborg Buus Familieafdelingschef (børn) Lone Iversen Afdelingsleder, Jytte Heisel Sygedagpengeafdelingen, Jobcenter Hjørring Kommune Kontorchef Anne Krøjer Distriktsleder, ældreområdet. Lene Houlkjær Nørgaard Kontorchef Myndighed og visitation Tina Mørk Jammerbugt Kommune Socialchef Svend Åge Fog Teamleder for Myndighedsfunktionen Inger Marie Grønborg Læsø Kommune Faglig leder Lotte Keller Christensen Video Sundhedskoordinator Ditte Rasmussen Video Sygehus Vendsyssel Sygehusdirektør Ingeborg Thusgaard Vicedirektør Roeland Løfberg Cheflæge Per Sabro Nielsen Centerchef Nils Johannesen Oversygeplejerske Susanne Thomsen Chefterapeut Lillian Jespersen Risk Manager Vivi Pedersen Ledende overlæge FAM Kjeld Damgaard Oversygeplejerske FAM Tina Futtrup Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg Sundhedsfremmekonsulent Kerstin Mariegaard Vicechefsygeplejerske (Referent) Jytte Aaen Gæster 13

14 14