Proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse

Transkript

1 Professionshøjskolen Metropol Ernærings- og Sundhedsuddannelserne Proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse 7. semester, Bachelorprojekt (studieordning 2006) Klinisk Diætetik Vejledere: Anne Marie Marcussen og Lis Lak Risager Bilag: Se Bilagsliste i indholdsfortegnelsen Navn: Louise Rostgaard Schmidt Studienummer: 200e

2 Proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse Klinisk diætist studerende Louise Rostgaard Schmidt 2

3 Resumé Denne opgave indeholder en belysning af, hvorvidt rammeplanen til diætvejledning af svært overvægtige voksne er adækvat eller om nyere forskning understøtter en ændring i makronæringsstofsammensætningen, således at diæten gøres mere proteinrig. Opgaven belyser proteins gavnlige egenskaber i forhold til vægttab og vægtvedligeholdelse samt eventuelle ulemper, og metodisk set udfærdiges et litteraturstudie, der belyser proteinrige diæters effekt på vægttab, vedligeholdelse, kropssammensætningen og lipidprofilen. Litteraturstudiet viser, at der nogle beviser for et øget vægttab på en proteinrig diæt, samtidig med at en sådan diæt hæmmer vægtøgning og måske endda faciliterer fortsat vægttab. Desuden ses en gunstig effekt på kropssammensætningen med øget tab af fedtmasse, og der ses ingen skadelige effekter på lipidprofilen. Dette resultat benyttes til at foreslå en ændret makronæringsstofsammensætning til brug for diætvejledning af adipositaspatienter både med henblik på vægttab og vægtvedligeholdelse efter endt vægttab. Opgaven indeholder præsentation af en diætetisk metode til at arbejde med vejledning i proteinrige diæter, og på baggrund af denne præsenteres en pjece til vejledning i proteinrige diæter med henblik på vægttab og vægtvedligeholdelse. Pjecen støttes op af et diætetisk arbejdsredskab, der kan hjælpe den kliniske diætist med at udfærdige kostplaner til den enkelte patient ud fra generelle dagskostforslag. Opgaven indeholder ligeledes refleksioner over, hvilke redskaber der kan inddrages for at støtte en patient i bevarelsen af et vægttab, og ved hjælp af den motiverende samtale præsenteres ligeledes en pjece til vægtvedligeholdelse. Abstract A High Protein diet for Weight Loss and Weight Maintenance This paper investigates whether the general plan for dietary guidance of adipose adults is adequate, or whether new research supports a change in the composition of macronutrients, which would result in a high protein diet. The paper focuses on the beneficial qualities of protein with regards to weight loss and weight maintenance as well as any disadvantages of a high protein diet. A literature review is methodically drawn up, which shows the effect of a diet rich in protein on weight loss, weight maintenance, the body composition and lipid profile. The literature review shows some evidence of increased weight loss on a high protein diet. Evidence shows that a high protein diet inhibits weight gain, possibly even facilitating continued weight loss, furthermore it shows a favourable effect on body composition with an increased loss of fat and no harmful effects on the lipid profile. This result is used to suggest a change in the composition of macronutrients in dietary counselling for weight loss and weight maintenance after weight loss. 3

4 The paper contains a presentation of a dietary method to be used in counselling, and on this basis a pamphlet is presented focusing on high protein diets for weight loss and weight maintenance. The pamphlet is supported by a dietary tool which can help the clinical dietician to complete a dietary plan for the individual patient using general day-menu suggestions. The paper also includes reflections on health educational instruments to support a patient in maintaining a weight loss and another pamphlet for weight maintenance is presented incorporating The Motivational Speech 4

5 Forkortelser Aa = aminosyre (aminoacid) Diætist = klinisk diætist DMS = Den Motiverende Samtale HC: en kulhydratrig diæt (high carbohydrate) HDL: high density lipoprotein HP: proteinrig diæt (high proteine) LDL: low density lipoprotein MNSS = makronæringsstofsammensætning RCT = Randomised kontrolled trial TG: triglycerid WG: vægtøgning (weight Gain) WL = vægttab (Weight Loss) WM = vægtvedligeholdelse (Weight Maintenance) 5

6 Indholdsfortegnelse Indledning... 8 Problemformulering og arbejdsspørgsmål... 9 Metode og videnskabsteori...10 Litteraturstudie...10 Diætetisk metode til at vejlede i proteinrige diæter...13 Udfærdigelse af pjecer...14 Adipositas...16 Definition og prævalens...16 Social ulighed og følgesygdomme...17 Årsager...17 Proteins egenskaber...18 Definition og nuværende anbefaling...18 Proteins funktioner i kroppen...18 Proteins øgede termogene effekt...19 Proteins øgede mæthedseffekt...20 Bevarelse eller øgning af fedtfri masse...20 Protein fordelt ud over dagens måltider...20 Glykæmisk regulering...21 Bedre compliance...21 Risiko for ulemper ved for højt proteinindtag...21 Litteraturstudie...23 Totalt vægttab...23 Vægtvedligeholdelse...27 Kropssammensætning...30 Blodlipider...32 Diskussion og hovedpointer...34 Diætetiske redskaber...35 Nye anbefalinger...35 Tre energitrin...36 Proteinindhold...36 Måltidsfordeling

7 Ombytningslister...38 Dagskostforslag...39 Tallerkenmodellen...42 Den Motiverende Samtale...45 At spørge, lytte og informere...45 Stages of Change...45 Ambivalens...46 Motivation...47 Barrierer og tilbagefald...48 Journalistiske overvejelser journalistiske spørgsmål...50 Formål hvad vil jeg opnå?...50 Målgruppe Hvem skriver jeg til?...50 Kommunikationssituation Under hvilke omstændigheder skal de have det af vide?...51 Indhold Hvad skal de have at vide?...51 Afsenderholdning Hvordan skal de opfatte mig?...51 Form Hvordan skal jeg fortælle dem det?...52 Konklusion...54 Litteraturliste...55 Bilagsliste...59 Bilag 1: Tjekliste...60 Bilag 2: Pjece om proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse...63 Bilag 3: Pjece til vægtvedligeholdelse...87 Bilag 4: Diætistens arbejdsredskab til proteinrige diæter...97 Bilag 5: Estimering af energibehov...99 Bilag 6: Mængdeangivelse af makronæringsstoffer Bilag 7: Måltidsfordeling Bilag 8: Proteinindhold i måltider ved tre energitrin Bilag 9: Ombytningsliste kulhydratrige fødevarer Bilag 10: Dagskostforslag 7000 kj Bilag 11: Dagskostforslag 9000 kj Bilag 12: Dagskostforslag kj

8 Indledning Andelen af overvægtige og adipøse er i kraftig vækst med stigende global prævalens. Adipositas påvirker 15-35% af den voksne befolkning i de industrialiserede lande, og majoriteten i disse lande er overvægtige eller decideret adipøse. Den stigende prævalens rammer bredt ift. både køn og alder, i Danmark var prævalensen i 2001 således på 47% overvægtige mænd og 33% overvægtige kvinder, og andelen af adipøse var 14% for mænd og 17% for kvinder (Astrup 2010:394f). I 2010 er tallene nogenlunde de samme (SST & SFI 2010). Der er altså tale om et stort sundhedsmæssigt problem, der er en belastning for det danske sygehusvæsen. Risici og komplikationer som følge af overvægt kan således løbe op i 5% af de samlede omkostninger i sygehusvæsnet (Astrup 2010:396) svarende til 14,4 mia kr. om året (Christensen et al 2009:3). Adipositas opfattes som en progredierende kronisk tilstand præget af mislykkede ændringsforsøg og gentagne tilbagefald (Prescott & Børtveit:143), dvs. at både det at tabe sig og efterfølgende at bevare vægttabet er forbundet med store udfordringer. En amerikansk undersøgelse viser, at op imod 80% tager den tabte vægt på igen, dvs. at kun godt 20% vægtvedligeholder. At være maintainer defineres ud fra bevidst at have tabt sig mindst 10% af sin oprindelige vægt og bevaret vægttabet i mindst et år (Wing & Phelan 2005:222). Vægttab og vægtvedligeholdelse er altså begge områder, der kræver en intensiveret indsats, og sammenholdt med de høje omkostninger for sygehusvæsenet er dette et område, hvor kliniske diætister i høj grad kan bidrage yderligere, både med diætvejledning og motiverende samtaler med maintainere. Det diskuteres i fagkredse og i medierne, om kostrådene skal laves om til overvægtige og adipøse (Stampe 2012), således at rammeplanen for diætvejledning af adipøse, altså de diætetiske retningslinjer, ikke længere er sammensat som i normalkosten. På nuværende tidspunkt anbefales derfor en energifordeling med E% fra kulhydrat, E% fra protein og E% fra fedt (Christensen et al 2009:6f). Diskussionen går på, om diæten skal være mere proteinrig, og undersøgelser tyder på, at selvom energirestriktion i sig selv er det vigtigste redskab til vægttab, kan proteinrige diæter facilitere et øget vægttab og en mere succesfuld vægtvedligeholdelse (Larsen 2010). En nærmere belysning af dette er omdrejningspunktet for denne opgave, hvor der laves et litteraturstudie indeholdende nyere forskning i proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse. På baggrund af dette studie udfærdiges en diætetisk metode til at arbejde med proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse, der præsenteres i en pjece. Endvidere giver opgaven et bud på, hvilke udfordringer der kan være forbundet med vægtvedligeholdelse, og hvorledes den motiverende samtale kan bidrage til at adressere disse og bidrage til øget succes med vægtvedligeholdelse. Disse redskaber præsenteres ligeledes i en pjece. Dette leder frem til følgende problemformulering: 8

9 Problemformulering og arbejdsspørgsmål Problemformulering Hvilket belæg er der for at anbefale en proteinrig diæt til voksne patienter med henblik på vægttab og vægtvedligeholdelse, og hvorledes kan dette kommunikeres ud i form af pjecer? Arbejdsspørgsmål 1) Hvilket belæg er der på nuværende tidspunkt for at anbefale en proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse? 2) Hvordan kan en metode til vejledning i proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse se ud? 3) Hvilke sundhedspædagogiske og journalistiske redskaber har relevans ved udfærdigelse af pjecerne? Afgrænsning Opgaven vil ikke beskæftige sig med andre makronæringsstofsammensætninger end den i rammeplanen opgivne og en proteinrig diæt, idet fokus så vil blive for bredt og andre makronæringsstofsammensætninger desuden er belyst grundigt i rammeplanen, herunder forskelligt fedtindhold. Der vil i opgaven ikke indgå en belysning af børn og patienter med sekundær adipositas som målgruppe. De resterende kostråd til vægttab og vægtvedligeholdelse vil ikke blive berørt i denne opgave, idet der i stedet henvises til supplerende vægttabsmateriale. 9

10 Metode og videnskabsteori Opgavens metodiske fremgangsmåde er todelt, idet opgaven dels består af et litteraturstudie og dels udfærdigelse af to pjecer. Litteraturstudiet har sit udgangspunkt i den kvantitative metodik med fundament i det positivistiske paradigme. Udfærdigelse af pjecer tager udgangspunkt i den kvalitative metodik, der er forståelsesorienteret og befinder sig indenfor det hermeneutiske paradigme. Derfor beskrives de separat i nedenstående. Litteraturstudie For at besvare arbejdsspørgsmål 1 indeholder opgaven dels et teoriafsnit om adipositas og proteins egenskaber, og dels et litteraturstudie. Litteraturstudiet indeholder nyere tilgængelig primærlitteratur om proteinrige diæter ift. vægttab (herefter WL) og vægtvedligeholdelse (herefter WM) hos voksne med primær adipositas. Litteraturstudiet vil munde ud i konkrete diætetiske anvisninger til brug i pjecerne. Positivistismen Litteraturstudiet er forankret i positivismen med den logiske stræben efter sikker viden (Thurén 2001:13). Med sit udspring i den naturvidenskabelige tradition forsøger positivismen at finde sand viden gennem kvantificering og behandling af data gennem statistik, så der kan drages en valid konklusion. Denne opgave har som delmål at evaluere kvantitativt funderede forskningsartikler og vurdere disse ud fra, hvorledes de er udfærdiget og hvad de kan udsige noget om, for efterfølgende at sammenligne deres svar. Fokus Litteraturstudiet vil fokusere på proteinrige diæters påvirkning på WL, WM, kropssammensætning og blodlipider. Dette fokus er valgt dels for at begrænse omfanget af analysen, og dels da disse fire emner ofte er blevet undersøgt på samme tid i de samme studier. Vurdering af studier For at kunne argumentere for den valgte fremgangsmåde, herunder valg og fravalg af studier og bedømmelse af deres troværdighed, er det vigtigt på nuværende tidspunkt at præsentere nogle vigtige epidemiologiske begreber; validitet, bias, reliabilitet og confounding. Disse begreber benyttes som evidenskriterier i gennemlæsningen af de valgte studier. Validitet Dette er et begreb for, hvor præcise undersøgelsens resultater er. Intern validitet berøres her og omhandler resultaternes gyldighed for stikprøven, og en høj intern validitet indebærer, at bias er begrænsede (Juul 2007:125f). Bias dækker over systematiske fejl, der giver upræcise forskningsresultater. De mest relevante er selektionsbias og informationsbias. Selektionsbias omhandler, at stikprøven ikke er repræsentativ for målgruppen, dvs. hvis egenskaber hos de undersøgte individer adskiller sig fra dem, der ikke indgår i studiet (Andersson 2008:116). Stikprøvens repræsentativitet kontrolleres bl.a. gennem opsætning af inklusions- og eksklusionskriterier. Dropout har desuden også relevans ift. selektionsbias. Hvis mange af deltagerne ikke har gennemført interventionen, er undersøgelsens resultater ikke umiddelbart repræsentative. Hvis bortfald er beskedent, fx 20%, er der som oftest ikke tale om selektionsbias. 10

11 Informationsbias, eller misklassifikation, omhandler, at der ikke er korrekt information om eller målinger på stikprøvens medlemmer. Korrekte informationer om stikprøvens medlemmer omhandler i diætinterventioner især underrapportering af madindtag altså om det opgivne madindtag også er det reelle madindtag (Juul 2007:99f). Dette kan oftest give en under- eller overvurdering af en interventions effekt til fordel for den ene af grupperne, hvilket forringer studiets samlede validitet. Reliabilitet En undersøgelses reliabilitet omhandler resultaternes pålidelighed, altså præcisionen i studiet måler man på det, man gerne vil måle på og kan resultaterne reproduceres i et andet studie eller ej er vigtige spørgsmål (Andersson 2008:119). Netop ved diætinterventioner er det relevant at se på populationens compliance, altså efterlevelse. Compliance handler både om, hvor mange der gennemførte studiet, altså om diæten var svær at efterleve og dropout derfor blev stor, og om, hvorvidt en forventet makronæringsstofsammensætning (herefter MNSS) blev opnået. Efterfølgelse af en foreskreven diæt er især vigtig for, at der opnås en signifikant forskellig MNSS. Bemærk at dette er anderledes end underrapportering, da denne informationsbias er en fejlrapportering. Manglende compliance omhandler i stedet, at det reelle madindtag eller målinger af udskillelse af protein i urinen viser et lavere indtag, end man gerne ville opnå. Compliance diskuteres i litteraturstudiet. Confounding Et andet væsentligt begreb i vurdering af videnskabelige artikler er confounding. Dette forekommer, når der sker en sammenblanding eller forveksling af årsager, eller når der sker fejltolkninger. Det kan fx forekomme ved køn, dvs. at resultaterne er meget forskellige mellem kvinder og mænd. Hvis der ikke kontrolleres for køn, kan resultaterne vise en gennemsnitseffekt, der hverken svarer til den reelle effekt hos mænd eller kvinder. Confounding kan bl.a. forebygges ved at have restriktioner på, hvilke forsøgspersoner der søges og disse kan endvidere fordeles i forsøgsgrupper ved randomisering (Juul 2007:134f). Der er udfærdiget en tjekliste til kritisk læsning af studierne, hvilket kan ses i bilag 1. Der er hentet inspiration fra tjeklister i Evidensbaseret medicin og i kapitlet: At læse en epidemiologisk artikel i Epidemiologi for sundhedspersonale. Søgning, udvælgelse og fravalg Metodisk set benyttes en systematisk primær og sekundær litteraturudvælgelse, og argumentationen kan følges flowdiagrammet i Figur 1. Primær udvælgelse: Den første udvælgelse gav 54 studier, hvoraf de fleste var randomiserede kontrollerede studier (RCT), altså diætinterventioner. Søgningen er foretaget på Pubmed/Medline med søgeordene: weight loss AND high protein, weight management AND high protein og high-protein AND obesity. Derudover er der søgt på relevante forfatternavne og gennemgået referencelister i de fundne studier for at opspore flere studier. Sekundær udvælgelse: 1: På baggrund af titel, abstract og udgivelsesår (Andersson 2008:53). Dette gav 29 studier. Studiets population skulle være voksne mennesker, og det primære fokus WL og/eller WM med proteinrige diæter sammenlignet med en diæt med MNSS svarende til normalkosten i Danmark. 11

12 2: Gennemlæsning. Kun de studier, der havde specifik relevans ift. belysning af problemformuleringen, er blevet inddraget. Et review fra 2004 gjorde det muligt kun at vælge studier udgivet i 2003 eller senere, idet tidligere studier var inkorporeret i dette review. 3: Nærlæsning vha. tjekskemaet. Yderligere seks studier blev fravalgt, så litteraturstudiet til slut består af 8 RCT og et review. Figur 1: Flowdiagram over litteraturudvælgelse (egen figur) 12

13 Fravalg Fravalg af studierne er foretaget på baggrund af følgende overvejelser Minimering af confounding: Studier der undersøgte proteinrige diæter ift. motion eller livsstilssygdomme som diabetes, idet både motion og diabetikeres metaboliske forstyrrelser kan skabe forvirring omkring årsager til resultatet. Desuden er også studier, der sammenligner eksisterende populistiske diæter som Atkins og Zone fravalgt, idet de alle indeholder meget protein, men der bliver ikke sammenlignet med mere proteinfattige diæter. Desuden arbejder vi diætister med patienter, der skal have deres kostvaner omlagt ift. en ny livsstil, hvorfor et vægttabsregime der er svært at følge på lang sigt, ikke har relevans ift. problemformuleringen. Studier, der sammenligner en HP og en HC diæt ift. WL og WM, men hvor det primære fokus er noget andet, er fravalgt. Et eksempel på dette kan være Layman 2003b, hvor fokus er de to diæters påvirkning af blodglukose og insulinproduktion under WL ved de to diæter. Vægttab er i dette studie sekundært og behandles ikke i diskussionsafsnittet. Dette gælder også Weigle 2005, der omhandler appetit samt sult- og mæthedshormoner under WL. Udformning af litteraturstudie Reviewet og de otte RCT indgår i et eller flere af følgende fire emner, der behandles i hvert deres afsnit. Vægttab Vægtvedligeholdelse Kropssammensætning Blodlipider Hvert afsnit indeholder en præsentation af forskningen i reviewet fra 2004, en tabel over de nyere studiers design og resultater, og de nyere studiers resultater præsenteres ift. de opstillede evidenskriterier. Hvert afsnit afsluttes med en opsummering. Diætetisk metode til at vejlede i proteinrige diæter På baggrund af litteraturstudiet opstilles der en ny MNSS, og denne fungerer som udgangspunkt i udarbejdelse af en diætetisk metode. Denne arbejder med at kvantificere mængder af protein til dagens måltider og nye dagskostforslag, således at anbefalingerne i henhold til De nordiske næringsanbefalinger (herefter NNR) for fedtsyrer, kostfibre og salt efterleves. Dette besvarer arbejdsspørgsmål 2. 13

14 Udfærdigelse af pjecer Opgaven indeholder to pjecer; en pjece om proteinrig diæt til WL, der kan ses i bilag 2 (kan også benyttes til WM) og en pjece til WM, der kan ses i bilag 3. I WM-pjecen adresseres, hvorledes patienter kan bevare deres WL. Derudover er lavet et dokument, der hedder diætistens arbejdsredskab til proteinrige diæter (se bilag 4) med redskaber til at udfærdige kostplaner. Dette afsnit rummer videnskabsteoretiske og metodiske overvejelser i forbindelse med pjecerne. Hermeneutik Denne anden del af opgaven er funderet i det hermeneutiske videnskabsparadigme, der tager sit afsæt i en forstående tilgang. Et vigtigt begreb indenfor hermeneutikken er forforståelse. Som diætist ser jeg på patientgruppen gennem min egen socialisering og tidligere erfaring, og ved at gøre mig min forforståelse bevidst, kan jeg både bringe den i spil, hvor det er relevant, og udelade den, hvor den bliver en subjektiv vurdering (Thurén 2001:53f). Det vigtigste er ikke automatisk og uden overvejelser at bringe denne i spil. Min forforståelse benyttes i denne opgave især til at forstå patientgruppen og vurdere, hvilken viden patienterne har brug for, og hvorledes de kan opfatte budskaberne i pjecerne. Et andet vigtigt hermeneutisk redskab er den hermeneutiske spiral, der er en vekselvirkning mellem del og helhed. En tolkning foretages, hvorefter denne afprøves i virkeligheden og tolkningen tilpasses (Thurén 2001:57). I denne opgave laves et udkast til pjecer, hvorefter disse afprøves i virkeligheden ved både at lade diætister fra Amager Hospital og tre vægttabspatienter læse den, og pjecerne modificeres dernæst. Denne proces kan fortsætte over længere tid, i denne opgave har pjecerne været rettet igennem 2 gange. Menneskesyn og sundhedsforståelse Menneskesynet lægger sig op af det humanistiske menneskesyn, der vægter individets autonomi og selvbestemmelsesret (DSAM 2001:5). Dvs. at patienten er med til at definere samtaleemner, der tages udgangspunkt i patientens præferencer, og patienten har selv kompetence til at vurdere, hvilke løsninger, der passer i patientens liv. Opgavens forståelse af sundhed lægger sig op af den brede, positive sundhedsforståelse, der også er indeholdt i WHO s sundhedsdefinition. WHO definerer sundhed som et fuldstændigt stadium af fysisk, psykisk og socialt velvære og ikke kun fravær af sygdom (Bruun Jensen 2000:12). Sundhed ses altså ikke kun som fravær af sygdom, men også hvad der positivt bidrager til at give patienten livskvalitet. Sundhed er altså også en kompetence og ikke blot en tilstand (Saugsted 2003:38). I forlængelse af denne sundhedsforståelse anvendes en demokratisk sundhedspædagogik, der søger mod at øge patienternes handlekompetence og øge medbestemmelsen (Bruun Jensen 2000:11). Dette kommer især til udtryk i pjecen om WM med fokus på styrkelse af patientens handlekompetence. Metode Til de to pjecer benyttes overvejelser fra den motiverende samtale og Stages of Change samt journalistiske redskaber. Den motiverende samtale og Stages of Change benyttes til at tydeliggøre, hvilke pædagogiske redskaber, der er relevante at benytte til patienter i beslutnings- og handlingsfasen, der er eller skal i gang med et vægttab, og til patienter i vedligeholdelsesfasen, der skal vedligeholde deres vægttab. Tilbagefaldsfasen inddrages ligeledes her pga. den store sandsynlighed for, at maintainere har tilbagefald. Banduras begreb 14

15 om self-efficacy inddrages ligeledes, og samlet set giver dette en metode til at styrke patientens handlekompetence. Der inddrages et simpelt journalistisk redskab, hvor overvejelser omkring pjecen gennemgås ved hjælp af 6 journalistiske spørgsmål præsenteret af Becker Jensen. Spørgsmålene fungerer som en brugsbog til skriftlig patientinformation, og dette valg er truffet for at holde overvejelser omkring pjecen på et anvendeligt og ikke for abstrakt plan. Valg af pjecer WL-pjecen har til hensigt at fungere som supplement til andet vægttabsmateriale. Ideelt set skulle et helt vejledningsmateriale til vægttabspatienter udfærdiges, men ressourcemæssigt kan dette ikke lade sig gøre. Et forslag til supplerende vægttabsmateriale er Sundhedsstyrelsens pjece 10 veje til vægttab fra 2011, der har fokus på en langsom og vedvarende ændring af vaner. Et mere omfattende hæfte er udviklet af Sundhedsstyrelsen i 2009 og er vidensmæssigt mere dybdegående, har afsnit om motivation og ændring af patientens forholdemåder til fx selvbillede og sociale sammenkomster. Afsnittet omkring motivation og målsætninger i dette hæfte er tænkt som udgangspunkt for en vejledning, hvor denne opgaves materiale med fordel kan indgå. WM-pjecen har til hensigt at bidrage i slutningen af et WL-forløb eller i et selvstændigt WM-forløb. Pjecen er udfærdiget, så den kan stå alene, men den kan med fordel inddrages i et WM-forløb. 15

16 Adipositas Definition og prævalens Adipositas defineres som en tilstand af overdrevent kropsfedt akkumuleret til en grad, der forøger risikoen for følgesygdomme (Astrup & Pedersen 2010:394). Adipositas defineres også ofte i relation til Body Mass Index (BMI), der er et udtryk for vægt (kg)/højde*højde (cm). Tabel 1 viser WHO s definition af adipositas i relation til BMI Tabel 1: WHO's klassifikation af BMI (Kilde: Astrup 2010:394) * Ved overvægt menes en BMI over 25, men det benyttes ofte som beskrivelse for intervallet 25-29,9 for at adskille de præ-adipøse fra de adipøse. I denne opgave er målgruppen primært adipøse patienter med BMI > 30. Brugen af BMI muliggør nemt sammenligning indenfor og mellem populationer, men begrebet har den ulempe, at det ikke kan adskille fedt fra fedtfri masse og væske, samt hvor fedtet er placeret. Derfor har inddragelse af andre målinger relevans, herunder impedans målinger og dexa scanning. Disse kan dog være svært tilgængelige i klinikken, hvorimod taljeomfang eller talje-hofte ratio er mere anvendelige. Andelen af overvægtige og adipøse er i kraftig vækst, og idet der er tale om en stigende global prævalens, kan adipositas betragtes som en pandemi, altså en global epidemi. Ca. 40% af voksne danskere lider nu af overvægt, heraf omkring 13-15% af egentlig adipositas. Det svarer til, at omkring voksne danskere er adipøse (Richelsen et al 2003:7). 16

17 Social ulighed og følgesygdomme Adipositas er tre-fire gange hyppigere hos personer med kort skolegang (syv år eller derunder) end hos personer med mere end 12 års skolegang (Richelsen et al 2003:23). Overvægt og adipositas er skyld i en række folkesygdomme, bl.a. type-2 diabetes og hjertekarsygdom, hvilket resulterer i en betydelig overdødelighed. I Tabel 2 ses følgesygdomme, som adipøse patienter er i større risiko for at udvikle. Tabel 2: Komplikationer for adipøse Fedme er desuden ved at udkonkurrere tobaksrygning som den største dødsårsag, der potentielt kan forebygges. Fedme er på den baggrund en stor trussel mod folkesundheden. Ca. 5-8 % af det totale sundhedsbudget går til overvægtsrelaterede sygdomme, og dette beløb vil blot stige, hvis fedmeepidemien fortsætter (Richelsen et al 2003:7). (Kilde: Richelsen et al 2003:25) Årsager Arv/genetik Genetisk fedme er meget sjælden, der tales i stedet om genetisk disponering. Dette handler primært om, at appetitreguleringen og/eller energi metabolismen ikke fungerer optimalt (Astrup 2010:399f), hvilket gør én prædisponeret. Man er således modtagelig for at tage på ved en adipositas-fremmende livsstil med hurtigere vægtøgning. Miljø Madvaner og fysisk aktivitet spiller en langt større rolle for vægtøgning og adipositas. Et generelt lavt energiforbrug ved lav fysisk aktivitet bidrager til udviklingen af adipositas, men årsagen til vægtøgning omhandler primært et større energiindtag, end kroppen har behov for. Derved kommer kroppen i positiv energibalance. At være i energibalance er hvor energiindtag er lig energiforbrug. Ved vægtøgning overstiger energiindtaget (indtag af fødevarer) altså energiforbruget. Når der efter vægtøgning igen er vægtstabilitet, vil der være energibalance med højere indtag og forbrug. Det bemærkes, at der kan ændres ved energiforbruget ved at nedsætte indtaget af fødevarer og/eller ved at højne den fysiske aktivitet. Det er mest effektivt at nedsætte kalorieindtaget, og her er især portionsstørrelser vigtige. Selve diætkompositionen spiller en stor rolle for det samlede energiindtag, idet 1 g fedt indeholder 37kJ/g og feder dobbelt så meget som 1 g kulhydrat og 1 g protein, der indeholder 17 kj/g. En kost med høj energidensitet (altså mange kj pr. gram), der samtidig indeholder store portionsstørrelser er altså meget adipositasfremmende. 17

18 Proteins egenskaber Idet opgaven omhandler proteinrige diæter, er det vigtigt at belyse hvad der giver protein dets gavnlige egenskaber. Derfor følger her et afsnit om, hvad proteiner er, en diskussion af den nuværende anbefaling, proteins gavnlige effekter og potentielle ulemper ved et højt indtag. Definition og nuværende anbefaling Proteiner består af aminosyrer (herefter forkortet Aa), og i kroppen findes omkring 20 med 9 essentielle. Dvs. at de må tilføres via kosten, da kroppen ikke selv kan danne dem. Hos individer i energibalance og med et moderat fysisk aktivitetsniveau er proteinbehovet defineret som det laveste indtag, der skal til for at bevare nitrogenbalancen (NNR:199). Der tages her ikke hensyn til eventuelle gavnlige effekter af et højere indtag af protein eller et eventuelt optimalt indtag. Anbefalingen ligger på 0,75 g protein/kg (NNR:201). Det skal være lødigt protein, altså proteiner, der indeholder alle de essentielle aminosyrer i tilstrækkelige mængder (Toubro & Astrup 2005:136). 0,8g protein/kg svarer cirka til 8-10E%. En gennemgang af danskernes kostvaner viser, at i den voksne befolknings gennemsnitskost kommer 15% af energien fra protein. Derudover kommer 35% af energien fra fedt og 50% fra kulhydrat, når energibidrag fra alkohol udelades af beregningerne (Pedersen et al 2010:51). Proteins funktioner i kroppen I tarmen absorberes Aa, og en del af disse indgår i en pulje af frie Aa i blodet samt i intra- og ekstracellulær væske. Figur 2 viser, hvad denne pulje benyttes til. Figur 2: Oversigt over kroppens anvendelse af protein fra maden protein turnover (Kilde: Ophardt 2003 med tilføjelser) 18

19 De vigtigste kommenteres her: Aa kan indgå som substrat glukoneogenesen, der er en del af glukosemetabolismen (gul firkant; glucose) Aa kan kataboliseres til energi (grøn firkant; catabolism) Aa kan omdannes til andre Aa (gul firkant; other new Aa) Aa kan indgå som byggestene i proteinsyntesen (gul firkant; tissue protein). Protein turnover er betegnelsen for, at protein nedbrydes og opbygges som nye proteiner, der indtager forskellige funktioner i kroppen(toubro & Astrup 2005:133f). Ernæringsmæssigt har protein to hovedfunktioner; det indgår i protein turnover eller bruges som kilde til energi. Proteinomsætning/protein turnover Protein turnover er forholdet mellem protein nedbrydning og protein opbygning og er altså en modsatrettet reaktionsvej. Hos et voksent vægtstabilt menneske nedbrydes dagligt dobbelt så meget protein i kroppen, som der er i kosten, da Aa bliver genbrugt fra Aa puljen (Toubro & Astrup 2005:133f). Proteinomsætningen adskiller sig fra kulhydrat- og fedtomsætningen ved, at et øget indtag ikke medfører øget proteinopbygning alene dette kræver fysisk træning. Hvis der indtages flere Aa, end der er behov for til dannelse af protein, vil overskuddet blive nedbrudt og indgå i forbrændingsprocessen. Hvis der derimod indtages mindre, end der er behov for, vil Aa behovet dækkes af muskelprotein (Toubro & Astrup 2005:134). Forbrændingsprocessen Proteinets aminogruppe fraspaltes og omdannes til urinstof i leveren, hvorefter urinstof udskilles i nyrerne. Den resterende kulstofkæde fra aminosyrerne forbrændes i citronsyrecyklus til kuldioxid og energi. Under specielle forhold kan en mindre del omdannes til glukose via glukoneogenesen, men normalt ikke til fedtsyrer (Toubro & Astrup 2005:134f). Proteins øgede termogene effekt Fødevarers termiske effekt udgør som tommelfingerregel omkring 10% af energiforbruget, men responset er afhængig af størrelsen af portionen, sammensætning af maden (MNSS) og individuelle variationer (Robinson 1990:72). Årsagen skal findes i de øgede omkostninger ved protein turnover og glukoneogenese. Samtidig med har kroppen ikke lagringskapasitet for protein, så det skal nedbrydes med det samme (Halton 2004). Så hvor glukose er et særdeles effektivt brændstof, og hvor fedt kun giver et 2% energitab, når det benyttes som brændstof, giver protein som brændstof et energitab på mindst 27% (andre forskere estimerer tabet til at være endnu højere), hvilket gør protein langt mindre effektiv (Feinman & Fine 2003: 214f). Derfor bidrager protein med sin isokaloriske værdi på 17g/kJ altså med mindre energi i kroppen. Ved kronisk indtagelse kan et øget proteinindtag blive klinisk relevant. Hvis energiforbruget pga. øget termogenese bliver øget med 168 kj/dag, medfører dette et vægttab på ca. 2 kg om året. Det kræver dog et vedvarende indtag af protein og fordelt over hele dagen, da proteins termiske effekt ikke fortsætter længere tid end nogle timer (Halton 2004). 19

20 Proteins øgede mæthedseffekt Den mest omtalte gavnlige effekt af et øget proteinindhold i kosten er en oplevelse af øget mæthed, hvilket giver en bedre appetitregulering. Protein øger generelt mætheden mere end kulhydrat og fedt og kan facilitere en reduktion i energiindtaget ved ad libitum diæter udelukkende pga. den øgede mæthed (Paddon-Jones 2008:1558). Årsagen er stadig ikke afdækket, men den øgede mæthed kan bl.a. være forårsaget af reduktion i det postprandielle insulin respons peak (se afsnittet om glykæmisk regulering), gastrointestinelle hormoner (Layman 2009a:4) og/eller påvirkning af sult- og mæthedshormonerne leptin og ghrelin (Weigle et al 2005). Leptin er et vægtregulerende hormon, der dannes i fedtvæv. Ved frigivelse påvirkes hjernens vægtregulerende centre, så mæthedsfornemmelsen og energiomsætningen øges. Ghrelin dannes i mave og pancreas og stimulerer sult. Mængden øges før et måltid og falder efter et måltid. En undersøgelse peger i retning af, at øget protein fremmer leptins mættende effekt i central nervesystemet (Weigle et al 2005). Bevarelse eller øgning af fedtfri masse Ved vægttab er der en vis risiko for, at også muskelprotein nedbrydes ved negativ energibalance, hvilket kan imødekommes ved et øget proteinindtag (Paddon-Jones 2008:1558). Ved energirestriktion med en kulhydratrig diæt tabes omkring 30-40% af muskelmassen, hvor det gælder under 15% for energirestriktion med en proteinrig diæt (Layman 2009a:4). Muskelprotein syntesen styres af et anabolsk respons afhængig af indtaget protein, og der er brug for enten 15 g essentielle Aa eller 30 g protein for fuldt ud at trigge syntesen. Når nok protein indtages efter et måltid, opnås et anabolsk respons kun efter dette måltid (Layman 2009a:3f). Protein fordelt ud over dagens måltider Det lader til, at effekten af mere protein, både ift. mæthed, den termogene effekt og effekten på den fedtfri masse relateres til hvert enkelt måltid, se Figur 3. 20

21 Figur 3: Optimal protein distribution (Kilde: Layman 2009a:3) Mange indtager mest protein til aftensmaden (svarende til over 65% af dagens protein), og dermed opnås ikke optimal metabolisk effekt gennem hele dagen (Layman 2009a:3). Det er derfor vigtigt at indtænke en større mængde protein til alle dagens måltider for at effekten opnås. Den fulde effekt opnås ved 30 g protein pr. måltid, dog er mindre protein også en mulighed, se fx at 20 g protein i Figur 3 også giver en relativt høj effekt. Glykæmisk regulering Et øget indtag af protein på bekostning af kulhydrat har endvidere den effekt, at blodglukose stabiliseres, både fastende og postprandielt. Dette har en potentiel stor fordel for personer, der er, eller er i risiko for at blive insulinresistente eller få nedsat insulinfølsomhed. Det har desuden effekt for appetitreguleringen, idet et svingende blodsukker kan give hurtig mæthed og sultfornemmelse (Layman 2003:405). Bedre compliance Derudover er der en potentiel praktisk fordel associeret med proteinrige diæter, nemlig compliance. Og compliance er ellers en af de primære årsager til, at WL-forsøg fejler (Paddon-Jones:1560, Layman 2009a:4). Dette kan have at gøre med mange faktorer; proteins mættende effekt, forsøgspersoners generelle mad præferencer etc. Altså er der potentielt tale om en mere gennemførlig livsstilsændring, der giver bedre vægttab og vedligeholdelse. Risiko for ulemper ved for højt proteinindtag En anbefaling om et moderat højere energiindhold i diæten til adipøse kræver, at en sådan diæt ikke har ulemper, fx i form af større risiko for hertekarsygdomme, øget belastning på nyrerne eller risiko for osteoporose. 21

22 Belastning på nyrerne Undersøgelser af op til to års varighed viser, at der ikke er harmfuld belastning af nyrerne. Personer, der under WL følger en proteinrig diæt, oplever bl.a. ændringer i 24 timers urinvolumen og øget udskillelse af calcium, dog uden indvirkning på knogledensiteten. Den glomulære filtrationshastighed, dvs. en markør for udskillelse af affaldsstoffer, øges desuden og nyrernes volumen stiger. Dette medfører dog ikke større risiko for nedsat nyrefunktion, men er et tegn på at nyrerne tilpasser sig (Skov 1999) (Friedman 2012) (Brinkworth 2010) Tab af calcium Et højt proteinindtag øger calcium tabene via urin, men undersøgelser viser, og at knogledensiteten ikke påvirkes (Skov 2002). Der er ikke beviser for en øget risiko for osteoporose, forudsat at der indtages tilstrækkeligt calcium (NNR:206). Colon cancer Indtag af en proteinrig diæt kan medføre et fald i metabolitter i tarmen, der beskytter mod coloncancer og øget koncentrationen af mere harmfulde metabolitter (Russell 2011). Yderligere forskning på området kræves. Livsstilssygdomme Et øget indtag af protein medfører for mange øget indtag af kød, og hvis de ikke er opmærksomme på at vælge det fedtfattige kød (<10 % fra fedt), er der risiko for, at indtaget af mættet fedt bliver højere end det anbefalede. Dette kan medføre øget risiko for udvikling af livsstilssygdomme. Dog er det her kun relevant at se på mulige ulemper, hvis de anbefalede fedtfattige kødtyper vælges og diæten overholdes. Studier fra litteraturstudiet viser samstemmende, at der ikke er en negativ påvirkning på blodlipiderne, der ses nærmere en tendens til en gavnlig effekt, se litteraturstudiets afsnit om blodlipider. Desuden ses ikke negative effekter på homocystein, der er en Aa, der linkes til øget risiko for hjertekarsygdomme (Haulrik 2002). Generelt er der meget lidt, som tyder på negative sundhedseffekter af et højt dagligt proteinindtag. Dette gælder såvel på knoglemassen, risiko for nyresten, nyrernes funktion og risikoen for hjertekarsygdom. Der er dog risiko for mulige bivirkninger hos personer med nedsat nyre- og leverfunktion, og risiko for colon cancer skal undersøges yderligere (Toubro & Astrup 2005:135). 22

23 Litteraturstudie Med denne viden er det nu muligt at igangsætte litteraturstudiet, der omhandler proteinrige diæters effekt på de fire hovedemner WL, WM, kropssammensætning og blodlipider. Haltons review: The Effects of High Protein Diets on Thermogenesis, Satiety and Weight Loss: A Critical Review fra 2004 er en metaanalyse af proteinrige diæter (hereafter HP, high-protein). Reviewet består af en gennemgang af 7 overordnede emner; proteins effekt på termogenese, mæthed, nedsat energiindtag, totalt WL herunder WM, totalt tab af fedtmasse, nyrefunktion samt blodlipider og risiko for hjertekarsygdomme. De overordnede resultater fra metaanalysen er, at der er overbevisende bevis for, at et højere proteinindtag øger termogenesen og mæthed sammenlignet med diæter med lavere proteinindhold. Forskningen peger også kraftigt i retning af, at proteinrige måltider leder til et lavere energiindtag, og nogle beviser peger i retning af, at proteinrige diæter resulterer i øget vægttab og tab af fedtmasse sammenlignet med diæter med lavere proteinindhold, men resultaterne her har ikke været konsistente. Denne litteraturgennemgang vil opsummere resultaterne fra Haltons review og bygge videre på disse resultater med resultater fra den fundne nyere litteratur. Totalt vægttab Reviewet fra 2004 inddrager 15 studier om totalt WL, de fleste er RCT med fikseret energiindtag, og studierne er præget af forskellige MNSS og metodologiske designs, der umuliggør en statistisk opsummering. Overordnet set viser studierne i reviewet, at HP-diæter på kort sigt kan fremme WL sammenlignet med diæter med lavere proteinindhold. Beviserne er dog ikke entydige. 7 studier viste et signifikant fald i total kropsvægt ved HP, og 8 studier gjorde ikke (Halton et al 2004:380). I dette litteraturstudie er der fundet 5 nyere studier. De varierer mellem 25-34E% protein, og et enkelt studie benytter proteinindhold ift. kropsvægt og ligger på 1,6g protein/kg/dag. Af de 5 studier varede 2 studier 12 uger og 3 studier over 4 måneder. Alle har en større stikprøve (mellem forsøgsdeltagere). At studiepopulationerne alle er større, højner studiernes validitet, fx at en given effekt ikke er overestimeret (Andersen:150). En opsummering af studierne kan ses i Tabel 3 og Tabel 4 23

24 Tabel 3: Oversigt over studier, der undersøger HP-diæters effekt på vægttab, >4 måneder Egen tabel. Compliance: Studiernes metoder til at sikre diætefterlevelse 24

25 Tabel 4: Oversigt over studier, der undersøger HP-diæters effekt på vægttab, <4 måneder Egen tabel. Compliance: Studiernes metoder til at sikre diætefterlevelse De 5 studier vil her blive gennemgået for deres resultater og mulige bias. Layman udførte i 2009 en RCT med 130 overvægtige i 4 måneder (Layman et al 2009b). De blev randomiseret til en af to diæter (-2100 kj/d); 64 modtog en HP diæt (1,6g protein/kg/dag ~ ca. 30E% protein) mens 66 modtog en HC diæt (0,8g protein/kg/dag ~ ca. 15E% protein). Efter 4 måneder var der et lidt større, men ikke signifikant WL ved HP-diæten (-8,2 ± 0,5 kg vs. -7,0 ± 0,5 kg). Der blev fulgt op på dette studie efter 8 måneders WM, hvilket gennemgås i afsnittet om WM. Walker Lasker udførte i 2008 en RCT med 50 overvægtige i 4 måneder (Walker Lasker et al 2008). De blev randomiseret til en af to diæter (-500 kcal/d); 25 modtog en HP diæt (1,6g protein/kg/dag ~ ca. 30E% protein) mens 25 modtog en HC diæt (0,8g protein/kg/dag ~ ca. 15E% protein). Efter 4 måneder var der en tendens til større WL ved HP diæten (-9,1% vs -7,3%, P = 0,07). Due fulgte op på et studie af fra 1999, der er inkluderet i Haltons review (Skov et al 1999, Due et al 2004). Studiet fra 1999 viser, at ved en HP-diæt (25 E%) i 6 måneder opnås et signifikant større WL (8,8 vs. 5,1 kg, P<0,05). WL skyldes sandsynligvis proteins større mæthedseffekt, idet forsøgsdeltagerne på HP-diæten gennemsnitligt indtog 8,956 kj/dag og HC gruppen gennemsnitligt 25

26 indtog 10,907 kj/dag. Due fulgte forsøgsdeltagerne i yderligere 6 måneder på en ad libitum HP og HC diæt med konsultation hos diætist hver anden uge. Efter 12 måneder var der stadig større WL ved HP-diæten (6,2 ± 2,4 kg vs 4,3 ± 2,1 kg), dog ikke længere signifikant, idet forsøgsdeltagerne på HP-diæten havde taget lidt på igen. Der sås en klar tendens til, at flere forsøgsdeltagere på en HPdiæt tabte sig > 10kg (17% flere, P<0.09). MacMillan-Price udførte i 2006 en RCT med 129 overvægtige i 12 uger (MacMillan-Price et al 2006). Studiet undersøgte både betydningen af proteinindhold og det glykæmiske indeks (GI) på WL. De blev randomiseret til en af 4 diæter, der kan ses i Tabel 4. Efter 12 uger var der et ensartet WL mellem de 4 diæter. Ved opstilling af et nyt compliance kriterium med >5% vægttab var der et signifikant større WL ved de lavglykæmiske diæter med enten lavt eller højt indhold af protein. En bias ved undersøgelsen var den delvise manglende compliance, her et mål for, at MNSS ikke blev opnået. Dette kan delvist have påvirket resultatet. Noakes udførte i 2005 en RCT med 119 overvægtige kvinder i 12 uger (Noakes et al 2005). De blev randomiseret til en af to energirestriktive diæter (5600 kj); 52 modtog en HP diæt (34E% protein ~ 104g/d) og 48 modtog en HC diæt (17E% protein P: ~ 58g/d). Efter 12 uger viste en intention to treat analyse (n=119) signifikant større WL ved HP-diæten (HP: 6,8 ± 3,9 kg og HC: 5,4 ± 4,3 kg, (P<0.041)). Ved en analyse af completers (n=100) og ved et compliance-kriterium på >4 kg vægttab var der ikke længere signifikant WL. Forskerne fandt signifikant interaktion mellem WL og diæt i relation til TG-niveau > 1,5 mmol/l. At have forhøjet TG niveau er en af markørerne for det metaboliske syndrom og gavnlig til at identificere insulinresistens, og i undergruppen med TG koncentration > 1,5 mmol/l var vægttabet ~ 25% større i HP end HC (P<0,007), og tabet af fedtmasse var signifikant højere på over 50%. Opsummering vægttab Haltons review konkluderer ud fra forskningen hidtil, at der overordnet set er noget bevis, der taler for, at proteinrige diæter fremmer WL sammenlignet med diæter med lavere proteinindhold på kort sigt, altså <6 måneder. Resultaterne fra de 5 nye studier er af samme varighed og reproducerer denne konklusion, idet de 5 studier viser tendens til øget WL ved en HP-diæt uden statistisk signifikant forskel i resultaterne mellem diæterne. Flere af studiernes forskere havde forventet signifikant større vægttab ved HP-diæten. Der er dog ofte validitetsproblemer med diætinterventioner over længere varighed, idet diæten indtaget i hjemmet ikke kan kontrolleres. Dette handler om på diæt-compliance, altså om forsøgsdeltagerne i studierne rent faktisk opnår den intenderede MNSS. Især er det væsentligt her, om studierne opnår en signifikant forskel i proteinindhold mellem de to diæter. Dette måles mest troværdigt ved at se på proteinudskillelse i urinen (Astrup & Pedersen 2012). Kostregistering kan også benyttes, dog kan disse være behæftet med misrapportering. To studier benyttede urinprøver (Layman 2009 og Due 2004), der viste signifikant forskel i proteinudskillelse og dermed proteinindhold i diæterne. Også hvor der er benyttet 3 dages kostregistrering undervejs i forløbet (Walker Lasker 2008, MacMillan-Price 2006 og Noakes 2005) er der signifikant forskel i proteinindholdet, men det er svært at komme op på en forskel i proteinindhold på fx 15 E%. 26

27 En meta-analyse er under udarbejdelse på dette område, og denne skulle ifølge fedmeforsker Arne Astrup 1 vise, at HP-diæter rent faktisk producerer et signifikant øget vægttab på området. At dette ikke er fundet i dette litteraturstudie kan have at gøre med, at studiets litteratursøgning har været mangelfuld eller at nye studier efter igangsættelse af dette projekt er blevet offentliggjort. Vægtvedligeholdelse Halton præsenterer i sit review et enkelt studie af WM, der fandt, at et øget proteinindhold fra 15 til 18E% ved WM resulterede i 50% lavere vægtøgning (herefter WG), hvilket derudover udelukkende var fedtfri masse. Der er fundet 4 nyere studier, der undersøger WM ift. HP-diæter. MNSS varierer fra ml E% protein. Alle studier er af længere varighed, fra uger, og alle med forudgående WL-forløb mellem 4-16 uger. En opsummering af studierne kan ses i Tabel 5 Tabel 5: Oversigt over studier, der undersøger HP-diæters effekt på vægtvedligeholdelse 1 Informationerne er fra mailkorrespondance med Arne Astrup i marts

28 Egen tabel. Compliance: Studiernes metoder til at sikre diætefterlevelse. Laymans studie fra 2009 omhandler her follow up efter 8 måneder. Studiet havde høj compliance i de første 4 måneder, men de sidste 8 måneder var der store forskelle i energiindtag, hvilket givetvis har påvirket resultatet. Forskerne har forsøgt at imødekomme denne lavere compliance ved at opstille et nyt compliance kriterium. o For at garantere negativ energibalance opstilledes et kriterium på tab af >10% kropsvægt. 31% tabte sig >10% på HP-diæten, hvor det kun var 21% ved HC-diæten. Gennemsnits WL var signifikant større ved HP-diæten (16,5 ± 1,5 kg vs. 12,3 ± 0,9 kg (P<0,05)). Der var desuden signifikant flere, der gennemførte studiet ved HP-diæten (64% vs. 45%, P<0,05). Lejeune udførte i 2005 en RCT med 113 overvægtige i 7 måneder (Lejeune et al 2005). Efter 4 ugers WL fulgte 6 måneder med to forskellige WM diæter; 53 modtog en HP diæt (habituel diæt + 30g protein/dag som en shake) og 60 modtog en kontroldiæt (habituel diæt). Efter 6 måneder var der signifikant forskel i indtag af protein mellem diæterne. Ved HP-diæten var der et gnst. proteinindtag på 101,7 g/dag svarende 18E%, og ved HC-diæten 82,7g protein/dag svarende til 15E%. I Figur 4 ses, hvorledes WG både er mindre og foregår langsommere ved HP-diæten. Figur 4: Ændring i kropsvægt ved to vægtvedligeholdelsesdiæter, Lejeune et al

29 Efter et ensartet WL de første 4 uger, er det samlede WL efter 6 måneders WM ved HP-diæten 6,7 ± 7,2 kg vs. 3,8 ± 4,8 kg (P<0,05). Ved HP-diæten var der et gnst. WG på 0,8 kg vs. 3 kg ved HCdiæten. Larsen udførte i 2010 en international RCT med 773 overvægtige fra 8 lande i 26 uger, også kaldet DIOGenes projektet (Larsen et al 2010). Efter 8 ugers WL blev forsøgsdeltagerne randomiseret til 5 forskellige diæter, se Tabel 5. En oversigt over ændring i kropsvægt ved de 5 diæter kan ses i Figur 5. Figur 5: Ændring i kropsvægt ved fem vægtvedligeholdelsesdiæter (Kilde: Larsen et al 2010) Efter 26 uger viste en intention to treat analyse, at WG var signifikant mindre ved HP-diæterne sammenlignet med lavprotein (LP)-diæterne (0,93±0,62 kg mindre, P=0,003). Det ses, at diæt 3 (HP/Lavt GI) var den eneste diæt, hvor forsøgsdeltagerne blev ved med at tabe sig efter de 8 ugers WL. Der var mindre dropout ved HP-diæterne (26,4%, P=0,02) end de andre diæter (37,4%), hvilket kan tyde på, at en HP-diæt er nemmere at følge, måske pga. den øgede mæthedseffekt. Clifton udførte i 2008 en RCT med 119 kvinder i 52 uger. Efter 12 ugers WL blev forsøgsdeltagerne randomiseret til en af to WM diæter (5600 kj); 58 modtog en HP-diæt med 24E% protein, og 61 modtog en HC diæt med 17E% protein. Efter 52 ugers WM var der ikke signifikant forskel i WL mellem de to diæter og opsamling af urin viste ikke signifikant forskel på proteinindhold mellem diæterne, hvilket tyder på dårlig compliance. Nye compliance kriterier blev opstillet ved 64. uge på baggrund af rapporteret madindtag over 3 dage (kostdagbøger) hos 72 deltagere samt på målinger af protein i urin. 29

30 o 27 rapporterede om et proteinindtag >88g/dag (RHP: Rapported High Protein) og 45 rapporterede om et proteinindtag <88g/dag (RLP: Rapported Low Protein). Ved RHP var der et signifikant større samlet WL end ved RLP (6,5±7,5 kg vs. 3,4±4,4 kg, P=0,03). o Ved opdeling baseret på målinger af protein i urin opnåede gruppen med højt niveau et signifikant større samlet WL ift. gruppen med lavt niveau (6,3±7,9 kg vs. 3,6±4,2 kg, P=0,05). Dette studies resultater er tvivlsomme af flere årsager; der var et stort frafald undervejs på 33,3%, og forsøgsdeltagerne havde dårlig diæt-compliance. Energiindtaget steg undervejs i forsøget med gnst. 24% (P<0,001), og forskellen i proteinindtag mellem de to diæter endte på kun at være 3,6%. Det er stadig en statistisk signifikant forskel, men den har nok ikke stor biologisk betydning. Opsummering vægtvedligeholdelse Halton præsenterer et enkelt studie, der fandt, at et øget proteinindhold fra 15E% til 18E% resulterede i 50% lavere vægtøgning, hvilket derudover udelukkende var fedtfri masse. Derudover blev der efterspurgt yderligere forskning på området. Disse 4 nyere studier bygger videre på det ene studie gennemgået af Halton. Hos både Lejeune og Larsen var der signifikant mindre WG ved HP-diæter, ved Layman og Clifton var der ikke signifikant forskel i vægttab mellem diæterne, dog ved opstilling af compliance kriterier med >10% vægttab viste Layman et signifikant øget samlet WL siden baseline, og Cliftons compliance kriterium på >88g protein/dag tyder på det samme, om end dette forsøg ikke har lige så stor validitet som de andre studier. Når der er tale om studier af længere varighed, er der større sandsynlighed for, at forsøgsdeltagerne dropper ud. Både Layman og Larsen viser et signifikant lavere dropout hos forsøgsdeltagere, der fulgte HPdiæten, hvilket taler for, at en sådan diæt er nemmere at følge over tid. Samlet set konkluderes det, at beviserne taler for, at HP-diæter giver bedre bevarelse af WL, og altså mindre WG end HC-diæter. Kropssammensætning I WL-studierne gennemgået af Halton var der flere, der også undersøgte en evt. sammenhæng mellem HPdiæter og en ændret kropssammensætning. En ændret kropssammensætning handler både om tab af fedtmasse og fordeling af fedt målt ved taljeomfang og talje/hofte ratio. Studierne gennemgået af Halton fokuserede kun på tab af fedtmasse, og ud af 10 studier oplevede de fleste studier et større tab af fedtmasse, dog fandt kun 3 studier statistisk signifikant effekt (Halton 2004:381). Der er altså nogle beviser, der peger i retning af, at proteinrige diæter resulterer i øget tab af fedtmasse. 7 af de nyere WL og WM studier har også undersøgt HP-diæters effekt på kropssammensætning. Resultaterne kan ses i Tabel 6 30

31 Tabel 6: Oversigt proteinrige diæters effekt på kropssammensætning Egen tabel Der ses et signifikant større tab af fedtmasse ved HP-diæten i 4 af studierne (Layman 2009, Walker Lasker 2008, MacMillan-Price 2006, Lejeune 2005). Hos Noakes, Due og Larsen ses også tendens til øget tab af FM. Hos Layman 2009 ses endvidere en tendens til øget tab af muskelmasse ved HC-diæten, og 31

32 sammenkædning af tab af FM og tab af muskelmasse viser, at jo mere protein der er i diæten, jo mere fedt tabes samtidig med, at der spares på muskelmassen. Noakes opstillede et nyt kriterium med TG>1,5 mmol/l, der er en risikomarkør for det metaboliske syndrom (se tidligere), og dette viste signifikant mere tab af fedtmasse ved HP-diæten. Kvinderne tabte over 50% mere fedtmasse ved HP-diæten end ved HC-diæten ud fra dette kriterium, hvilket tyder på en særlig gavnlig effekt ved metaboliske forstyrrelser. Dette mangler dog at blive belyst yderligere. Mængden af intraabdominalt fedtvæv er tættere forbundet med metaboliske komplikationer hos overvægtige end subkutant fedtvæv, og Due et al viste signifikant større reduktion i taljeomkreds og talje/hofte ratio, hvilket tyder på en bevaret reduktion i det intraabdominale fedtdepot. Resultatet understøttes desuden af Lejeune, der ligeledes viser et signifikant fald i taljeomkreds efter 6 måneders WM ved HP-diæt, hvor HC-diæten viste en mindre stigning. Hvorfor en HP-diæt særligt påvirker det intraabdominale fedtvæv gunstigt vides ikke, men det er relevant at notere sig, at effekten blev bevaret efter justering for WL, så forklaringen ligger ikke i selve vægttabet alene. Opsummering kropssammensætning Der er klare beviser for, at en HP-diæt giver en mere gunstig kropssammensætning med øget tab af FM, og der ses tendenser til, at muskelmassen bevares, hvilket dog kræver yderligere belysning. Der er ligeledes beviser for, at en HP-diæt medfører tab af det særligt farlige abdominale fedtvæv. Blodlipider Et højt triglycerid-niveau (herefter TG), højt niveau af low density lipoprotein (herefter LDL) og lavt niveau af high density lipoprotein (herefter HDL) er komponenter i aterogen dyslipidæmi (Walker Lasker:30), og hvis en diæt kan sænke TG og/eller LDL samtidig med at HDL stiger, vil diæten have en særlig gavnlig effekt på lipidprofilen og risikoen for udvikling af hjertekarsygdom. Halton har gennemgået 17 studier, hvor seks studier viste signifikante forbedringer af lipidprofilen og resten ingen signifikante forskelle fandt. Tre studier viste et signifikant lavere TG-niveau, to studier viste signifikant lavere LDL-niveau og et studie viste signifikante fald i TG- og LDL-niveau. Halton betoner, at mere forskning på feltet kræves, men at det lader til, at proteinrige diæter som minimum ikke er harmfulde på kort sigt, og erstatning af kulhydrat med protein faktisk kan være gavnlig for blodlipiderne. Af de nyere studier undersøgte 5 af studierne også HP-diæters indvirkning på blodlipider, se Tabel 7 32

33 Tabel 7: HP-diæters effekt på studierne også blodlipider Egen tabel De 5 studier viste ved alle diæter en forbedring af lipidprofilen, hvilket understreger, at WL i sig selv har en gavnlig effekt på lipidprofilen. Af de 5 studier viste 4 en signifikant forskellig ændring i lipidprofilen mellem diæterne, Clifton viste ikke nogen forskel. Layman og Walker Lasker viste et ensartet resultat, nemlig at en HC-diæt får total kolesterol og LDL-niveauet til at falde, og en HP-diæt får HDL til at stige, TG til at falde og 33

34 forbedrer signifikant TG/HDL profilen. Laymans studie viser også en forbedring af total kolesterol/hdl profilen, og disse ratioer er et udtryk for en mere gavnlig forbedring i relation til dyslipidæmi og altså reduceret risiko for metaboliske sygdomme. De to andre studier (Due og Noakes) fandt kun få forskelle mellem diæterne. Due fandt signifikant lavere niveau af frie fedtsyrer ved HP-diæten, der dog udlignedes ved 12 måneder, og Noakes fandt en særlig gunstig effekt på TG-niveauet, hvis niveau faldt signifikant mere ved HP-diæten (22% vs. 8% (P=0,007)). Opsummering lipidprofil Haltons konklusion om, at HP-diæter ikke er farlige på kort sigt, bekræftes og uddybes her med langsigtede studier, der ikke finder uhensigtsmæssige effekter ved HP-diæter. Studierne fandt, som Haltons studier, fordele på lipidprofilen ved en HP-diæt, især ser HP-diæter ud til at have gavnlig effekt på sænkning af TG og øgning af HDL, herunder også TG/HDL ratioen, hvilket har gavnlige effekter på det metaboliske syndrom og udvikling af livsstilssygdomme. Studier af endnu længere varighed og studier, der belyser indtag af forskellige proteinkilder (animalsk, vegetabilsk) efterspørges stadig for at belyse området. Diskussion og hovedpointer Selvom der ikke er klare beviser for, at HP-diæter i sig selv fremmer WL, peger beviserne i retning af, at HPdiæter kan fremme vægttab. Et WL-forløb er ofte af længere varighed for denne målgruppe, hvorfor det har relevans at inddrage WM-studierne. I DIOGenes studiet ses netop et fortsat WL i WM-fasen, hvilket i højere grad stemmer overens med det virkelige billede af målgruppens forløb (WL fasen varede kun otte uger i dette studie). Når dette sammenholdt med, at protein giver en mere gunstig kropssammensætning og en øget mæthedseffekt, er der belæg for at anbefale en proteinrig diæt til ikke bare WM-patienter men også WL-patienter. Dette understøttes af, at den øgede mæthed i sig selv kan medføre et mindre energiindtag og en højere compliance, der for mange patienter gør det til en nemmere diæt at følge over tid. Følgende pointer inddrages i næste afsnit og i pjecerne: Noget bevis taler for, at HP-diæter kan fremme WL på kort sigt, og på lang sigt er der bevis for, at HP-diæter hjælper med at holde vægttabet ved at hæmme vægtøgning, og evt. facilitere fortsat vægttab. Der er klare beviser for, at en HP-diæt giver en mere gunstig kropssammensætning med øget tab af fedtmasse, og der ses tendens til, at en HP-diæt medfører tab af det særligt farlige abdominale fedtvæv og større reduktion i taljeomkreds. Der ses tendenser til, at man kan spare på tabet af muskelmasse ved vægttab. Der er bevis for, at HP-diæter på kort og lang sigt ikke har negative effekter på lipidprofilen, og der er nogle beviser, der taler for, en HP-diæt medfører forbedring af lipidprofilen, herunder især en gavnlig effekt på TG/HDL ratioen 34

35 Diætetiske redskaber Dette afsnit indeholder præsentation af en diætetisk metode til at arbejde med en anden MNSS. Metoden baseres på tre energitrin, hvorudfra der er beregnet protein-, fedt- og kulhydratindhold, og der opstilles forskellige redskaber til at tydeliggøre, hvordan en proteinrig diæt kan sammensættes. Udregninger kan ses i bilagslisten, og der inddrages i denne tekst de vigtigste tabeller og eksempler. Metoden er fundamentet for WL-pjecen og præsenteres som arbejdsredskab for diætisten i bilag 4. Grundtanken er, at bilag 4 og WLpjecen er redskaber for diætisten i en vejledningssituation. I det følgende vil NNR s anbefalinger blive brugt for den nuværende MNSS, og den ændrede MNSS vil kaldes proteinrig diæt. Nye anbefalinger Først er det vigtigt at afklare, hvad de nye anbefalinger skal være, og om de skal opgøres i E% eller i proteinindhold ift. en persons vægt (g protein/kg legemsvægt/dag). Studierne i litteraturstudiet arbejder med mellem E% protein, flest på E% (5 ud af 9), nogle arbejder med 1,6 g/kg kropsvægt/dag, og nogle arbejder med en fast mængde protein pr. dag, varierende mellem g/dag. Proteinbehov ift. kropsvægt: De studier, der arbejder med 1,6 g protein/kg/dag arbejder også med en energiprocent på 30E%. De nuværende anbefalinger er helt nede på 0,8g/kg/dag. Ud fra studierne kan der ikke konkluderes et egentligt arbejdsredskab for proteinbehov ift. kropsvægt, og det vil være svært at udvikle en diætetisk metode ud fra individuelle beregninger og ikke standard indtag, hvilket er målet med pjecen i denne opgave. Derfor vælges energiprocent som et arbejdsredskab i det følgende. Proteinbehov ift. E% fordeling: En ændret MNSS skal både have en signifikant effekt og være realistisk at følge. Det ses bl.a. ved Cliftons studie, at et proteinindhold på 34 E% gav et stort dropout, og samtidig med ses det, at Lejeunes studie med et proteinindhold på 18 E% gav en lille, men signifikant, effekt. Det giver derfor mening at komme med en anbefaling et sted derimellem. De fleste andre studier ligger på 25 E%, hvilket er en god rettesnor. Her skal dog medtænkes et interval for at medregne patienters forskellige madpræferencer, og i denne opgave foreslås et interval mellem 20-30E% protein. Når proteinindholdet er fastsat, er det nemt herefter at fastsætte kulhydratindholdet, idet studierne alle anbefaler en reduktion af denne til fordel for protein, og med det samme fedtindhold; Kulhydrat: Protein: Fedt: 45 E% (40-50 E%) 25 E% (20-30 E%) 30 E% (25-35 E%) Her arbejdes med midterværdierne, fx 25E% protein, for at have et simpelt arbejdsredskab. 35

36 Selvom kulhydratindtaget minimeres, arbejdes der stadig med NNR s anbefalinger om fiberindtag mellem g/dag, hvilket fordrer større indtag af fuldkornsprodukter. Se dagskostforslag senere. Tre energitrin Der arbejdes med diæter på tre forskellige energitrin, nemlig 7000 kj, 9000 kj og kj. Rammeplanen anbefaler vægttab på ½-1 kg om ugen ved at reducere energibehovet med kj, hvilket der tages udgangspunkt i her, beregninger af energibehov for forskellige patienttyper kan ses i bilag 5. Det bemærkes dog, at dele af patientgruppen også kunne indtage en diæt på 6000 eller 5000 kj, hvorfor et viderearbejde med dette materiale med fordel kunne inddrage disse. Ved de tre energitrin kan der tages højde for, om patienten motionerer meget, vil tabe sig hurtigt eller langsomt etc. Disse energitrin benyttes som et værktøj til at beregne standarder for proteinindhold i diæterne, og diætisten kan med fordel udregne patientens konkrete energibehov og variere diæten i et af de konkrete energitrin i en kostplan. Eksempel på patient på hvert af de tre energitrin præsenteres i starten af pjecen. Proteinindhold I Tabel 8 ses en oversigt over proteinmængden ved NNR s anbefalinger og ved en proteinrig diæt ved de tre energitrin. Intervaller præsenteres, så diætisten kan tilpasse proteinmængden til hver patient. Tabel 8: proteinindhold ved NNR og proteinrig diæt med intervaller Egen model Se udregninger i Bilag 6 En diæt på 7000 kj indeholder ift. NNRs anbefalinger ca. 60 g protein, og en proteinrig diæt vil indeholde ca. 100 g protein (25E% protein). Dette giver en stigning på ca. 40 g protein pr. dag svarende til 67%. Dette er proteinindholdet i en stor bøf på 200 g eller 5½ æg. En diæt på 9000 kj vil stige med ca. 50 g protein (en 250 g bøf eller ca. 7 æg) og en diæt på kj vil stige med ca. 65 g protein (en 325 g bøf eller ca. 9 æg). Se det samlede, afrundede proteinindhold pr. dag for hver af de tre diæter i Tabel 9. Tabel 9: Proteinindhold pr. dag ved tre energitrin Egen model Der er altså teoretisk set tale om en betydelig øget mængde protein dagligt, og denne ændrede MNSS vil influere på anbefalingerne til måltiderne og diætetiske redskaber som tallerkenmodellen. 36

37 Måltidsfordeling NNR anbefaler en måltidsfordeling på: E% til morgen (20E%) E% til frokost (30E%) E% til aftensmad (30 E%) 5-30 E% til mellemmåltider (20 E%) I denne opgave arbejdes med tallene i parentes, dvs. der er en vægtning af mellemmåltider, og aftensmaden og frokosten er dagens største måltider. Som beskrevet under proteins egenskaber skal proteinindtaget fordeles ligeligt over hele dagen og altså ikke blot være mere pålæg til frokost og en større kødmængde til aftensmad. I bilag 7 er præsenteret en oversigt over måltidsfordelingen, hvor energiindhold opgjort i E% og kj er præsenteret for alle tre makronæringsstoffer ved de 3 energitrin. I bilag 8 præsenteres måltidsfordeling ift. proteinindhold, både afrundet og i intervaller. I Tabel 10 ses fordeling af protein for de tre diæter ved alle dagens måltider, og denne tabel indgår ligeledes i Diætistens arbejdsredskab (bilag 4). Tabel 10: Mængde protein til måltider ved 3 energitrin Egen tabel. For udregninger se bilag 8 37

38 Ombytningslister For at ændre MNSS i praksis er det relevant at kunne erstatte mængder af kulhydrat med protein. Da kulhydrat og protein bidrager med samme mængde energi, kan man udskifte fx 10 g kulhydrat med 10 g protein. Der er udarbejdet ombytningslister for proteinholdige fødevarer opgjort i 5 g og 10 g protein. Fødevarerne er opgivet i husholdningsmål, og denne opsætning er valgt for at gøre det nemmere for både diætisten og patienten at sammensætte en proteinrig kost. Se et eksempel på en ombytningsliste for proteinrige fødevarer i Tabel 11. Tabel 11: Ombytningsliste pålæg Proteinindhold Pålæg (kød og ost) 5 g 10 g Magert kødpålæg (ca. 3%) 2½ sk 5 sk. Leverpostej (9%) (alm. portion 25 g) 50 g 100 g Spegepølse (9%) 2 sk 4 sk makrel i tomat (dåse á 125 g) 1/4 dåse (30 g) ½ dåse (60 g) torskerogn 1 sk (30 g) 2 sk (60 g) laks 1 sk (25 g) 2 sk (50 g) tun i vand (dåse á 140 g) 15 g 1/4 dåse (30 g) Sild i marinade (1 sk - 20 g) 2 sk 4 sk rejer, kogte (1 portion - 30 g) 20 g 40 g Ost sk (15 g) 2 sk (30 g) Ost sk (15 g) 2 sk (30 g) Ost /4 sk 2½ sk Hytteost, 4% (bæger á 200g) 1/5 bæger (40 g) ca. 1/3 bæger (75 g) Smelteost (8%) 30 g 60 g Friskost (11%) 50 g 100 g Egen tabel Resten af ombytningslisterne er præsenteret i WL-pjecen bilag 2. Til bilag 2 er der ligeledes udarbejdet en ombytningsliste for kulhydratrige fødevarer, se i Tabel 12. Tabel 12: Ombytningsliste kulhydrat Kartofler/ris/pasta/brød Ca. 220 kj svarende til 10 g kulhydrat 1 æggestor kartoffel (60 g) 3/4 dl kogt pasta (15 g rå, 1 spsk med top) 3/4 dl kogte ris (15 g rå, 1 spsk med top) 3/4 dl bulgur/couscous (15 g rå, 1 spsk med top) ½ sk rugbrød (25 g) ½ sk hvede-/grovbrød (20 g) ½ dl havregryn (15 g) ½ dl havrefras (15 g) Egen tabel. Udregninger kan ses i bilag 9 38

39 Disse benyttes i udfærdigelsen af et dagskostforslag til hvert energitrin. Der er også udfærdiget lister over proteinrige fødevarer opgjort både i indhold protein pr. 100 g og ift. husholdningsmængder. Idet fedtindholdet forbliver nogenlunde det samme, hvis der vælges fedtfattige fødevarer, er der ikke opgivet fedtindhold i fødevarerne også. Tabellerne er brugt i udfærdigelsen af ombytningslisterne, og de kan ses bagerst WL-pjecen (bilag 2) til brug for diætisten og den interesserede patient. De kan hjælpe diætisten i udfærdigelsen af kostplaner og patienten, hvis denne ønsker mere kendskab til, hvor meget protein der er i enkelte fødevarer. Dagskostforslag Ud fra den ændrede fordeling mellem protein og kulhydrat er der lavet et dagskostforslag til hver af de 3 diæter. Udregningerne er foretaget ud fra et fikseret energiindhold til måltiderne for at det samlede kalorieindhold rammer 7000 kj. Dette er for at være sikker på, at diæten faciliterer et vægttab. Der arbejdes med de husholdningsmål, der er opgivet i ombytningslisten. I Tabel 13 næste side præsenteres dagskostforslaget for 7000 kj (se også bilag 10), og de to andre energitrin kan ses i bilag 11 og bilag 12, hvor dagskostforslagene også vurderes i henhold til NNR s anbefalinger for kostfibre, salt og fedtsyresammensætning. Forslagene indgår desuden i pjecen. MNSS er 45 E% kulhydrat, 24 E% protein og 31 E% fedt. Mængden af kostfibre og fedtsyrefordelingen opfylder NNR s anbefalinger, dog er saltindholdet for højt. Se bilag 10 for en samlet vurdering af dagskosten. Det ses, at mellemmåltidernes 1400 kj er fordelt, så der indtages 300 kj til formiddag, 600 kj til eftermiddag og 500 kj til aften. En anden fordeling er selvfølgelig mulig. 39

40 Tabel 13: Dagskostforslag 7000 kj Egen tabel. Se udregning i bilag 9 40

41 Et generelt dagskostforslag præsenteres i Tabel 14, der giver diætisten mulighed for nemt at sammensætte en kostplan. Denne indgår ligeledes i diætistens arbejdsredskab bilag 4. Forslaget er kun udarbejdet for 7000 kj på nuværende tidspunkt men kan med fordel udarbejdes for de andre energitrin også. Tabel 14: Generelt dagskostforslag 7000 kj Egen tabel Variation i proteinindhold: Hvis en person har svært ved at spise så meget protein eller gerne vil spise mere, kan dette lade sig gøre ved at arbejde med intervallerne. Dog skal diætisten og patienten være opmærksom på, at det øgede proteinindtag ikke bliver til ekstra kalorier, men at de indtages i stedet for primært kulhydrat. Der er altså en margen at arbejde med. En interessant bemærkning skal knyttes an til, hvis proteinbehov udledt fra kropsvægt benyttes, altså de 1,6 g protein/kg/dag, som flere af studierne arbejdede med. Hvis der tages udgangspunkt i en kvinde på 110 kg, der gerne vil tabe sig ½ kg om ugen og derfor skal have 9000 kj, er hendes proteinbehov ved 25E% 130 g/d. Udregnet ud fra kropsvægt har hun et proteinbehov på 167 g/dag, hvilket er meget højt (svarende til 850 g kød). Hvis kvinden skulle lande på 130 g protein som udtryk for hendes proteinbehov/kg kropsvægt, giver dette et proteinbehov på ca. 1,2 g/kg/dag, hvilket lyder mere realistisk. Der skal dog arbejdes yderligere med denne sats i andet regi. Variation i energifordeling til måltiderne: Hvis en patient ønsker en anden fordeling af energi mellem de forskellige måltider, fx et større aftensmadsmåltid end frokosten, kan dette lade sig gøre ved at ombytte 41

42 mængder af fødevarer, evt. ved hjælp af ombytningslisterne. Diætisten kan med fordel udfærdige en kostplan til denne patient. I diætistens arbejdsredskab i bilag 4 er præsenteret et generelt dagskostforslag, hvorudfra det nemt kan lade sig gøre at lave en kostplan. Tallerkenmodellen Som beskrevet følger en øgning af proteinindholdet på 40 g om dagen ved skift fra en NNR diæt til en proteinrig diæt og et fald i kulhydratindholdet på 40 g. 40 g protein findes bl.a. i en 200 g bøf. Dette kan påvirke aftensmåltidet og den tallerkenmodel, der traditionelt set er blevet benyttet kaldet Y-tallerkenmodellen (Figur 6) Figur 6: Y tallerkenmodellen De teoretiske overvejelser går på fordelingen af makronæringsstoffer som vist i Tabel 15. Tabel 15: fordeling af makronæringsstoffer ift. dagens måltider (NNR og proteinrig diæt) (Kilde: Fødevarestyrelsen 2012) 1 Egen tabel. Se bilag 7 42

43 Tabellen viser, at ved at udskifte anbefalingerne til en aftensmad ifølge NNR til anbefalingerne i den proteinrige diæt, skal proteinindholdet til aftensmaden stige med 12 g (fra 19 til 31 g) og kulhydratindholdet falde tilsvarende (fra 68 g til 56 g). 12 g protein findes i ca. 60 g mager kød og 12 g kulhydrat findes i en kartoffel (65 g). En aftensmad ifølge NNR sammensættes af diætister oftest ud fra følgende sammensætning af fødevarer (Ovesen et al:244), se midterste kolonne: Tabel 16: Mængdeangivelser for aftensmad Egen tabel I tabellens højre kolonne er listet ombytningen af fødevarer til en proteinrig diæt. Vurdering af MNSS MNSS i NNR diæten er allerede proteinrig, idet fordelingen er som følger: 42E% kulhydrat, 27E% protein og 31E% fedt. I den proteinrige diæt fordeler energien sig som følger: 31E% kulhydrat, 35E% protein og 34E% fedt. Det vil sige, at den proteinrige diæt i teorien bliver for proteinrig. Årsagen til, at NNR diæten allerede er proteinrig skal nok findes i, at aftensmaden traditionelt set i forvejen har et opkoncentreret niveau af protein ift. resten af dagens måltider. Dette understreger desuden, at teori og praksis ofte er forskellige i den diætetiske praksis. Ny tallerkenmodel? De kliniske diætisters nuværende arbejdsredskab med mængder er altså adækvat og benyttes derfor som udgangspunkt for en proteinrig diæt. Tabel 17: Mængdeangivelser aftensmad ved proteinrig diæt Egen tabel 43

44 Tallerkenmodellen derimod er misvisende ift. mængden af kartofler og kød. Der er 4 kartofler og hvad der ser ud til at være kun en lille mængde kød, omkring 100 g. Visuelt set er den altså et dårligt redskab for den anbefalede MNSS ved en proteinrig diæt. Ved i køkkenet at eksperimentere med disse mængder, er følgende tallerkenmodel fremkommet: Figur 7: Tallerkenmodel proteinrig diæt (Billede: Christian Erwin Holm) Det ses, at ¼ af tallerkenen udgøres af grønt, ¼ af kartofler og ¼ af kød. Denne inddrages i pjecen sammen med billeder af samme ret med større mængder for en diæt på 9000 og kj. I pjecen inddrages desuden tips til, hvad patienten kan gøre, hvis der skal tilberedes suppe eller en sammenkogt ret, hvor denne model ikke kan anvendes. 44

45 Den Motiverende Samtale Udover diætetiske anvisninger er det vigtigt at gøre sig sundhedspædagogiske overvejelser, når pjecer udfærdiges til patienter. Den motiverende samtale (DMS) inddrages her, idet den betoner formidling af viden og har et stort fokus på motivation, hvilket er af særlig vigtighed for maintainere. DMS er en samtaleteknik, hvis formål er at fremme adfærdsmæssige ændringer ved at stimulere patienten til at analysere følelserne i dilemmaet mellem faktisk adfærd og helbredsmæssige ønsker (DSAM 2001:5). Denne metode bygger på et menneskesyn baseret på respekt for menneskers autonomi, og at mennesker er i stand til at til at træffe kompetente beslutninger på egne vegne. Fundamentet i DMS er, at fagpersoner har en samarbejdsorienteret tilgang med et lige magtforhold. Det handler for diætisten om at styrke patientens motivation og ressourcer for forandring ved at knytte ændring i sundhedsadfærd sammen med patientens værdier og prioriteter. Heri ligger også en styrkelse af patientens ressourcer for forandring og motivation. De tre overordnede teknikker i DMS handler om at spørge, at lytte og at informere (Rollnick 2009:21ff). At spørge, lytte og informere At spørge handler om at få en forståelse af patients målsætninger, udfordringer, motivation, ambivalens etc. I pjecen kommer dette især til udtryk i pjecen om WM, hvor refleksive spørgsmål stilles for at patienten kan udforske sit indre og få redskaber til at vedligeholde sit vægttab. At lytte er en aktiv proces, der sker verbalt, hvor diætisten kan kontrollere om hun har forstået, hvad pt. mener. Dette berøres ikke yderligere her. Viden: Til sidst kan den kliniske diætist bidrage med information, fakta og anbefalinger som patienten har gavn af at modtage. Dette vil være hovedfokus i pjecen om WL, og også i pjecen om WM præsenteres emner af relevans for at bevare sit vægttab (Rollnick 2009:37f). Stages of Change DMS arbejder ud fra Prochaska og DiClementes Stages of Change, der er en 5-fasemodel for forandring med 3 hovedopgaver; bevidstgørelse om sammenhæng mellem adfærd og negative konsekvenser (førovervejelses- og overvejelsesfasen), beslutning om at foretage en ændring (beslutningsfasen) og igangsætning og vedligeholdelse af ændringen (handlings- og vedligeholdelsesfasen) (Prescott & Børtveit 2005:107ff). Modellen ses i Figur 8 og viser, at forandring ofte er en dynamisk proces frem og tilbage mellem faserne. Figur 8:forandringsspiralen (Kilde: Dalum 2000:47) 45

46 I WL-pjecen er fokus på beslutnings- og handlingsfasen, og i WM-pjecen er fokus på vedligeholdelses- og tilbagefaldsfasen. I beslutnings- og handlingsfasen er patienten gået i gang med sit vægttab og har brug for information, der kan støtte op om ændringerne afhængig af, hvilke udfordringer patienten oplever. Det er ligeledes relevant her at afdække motivation, mulige faldgruber og finde strategier til at omgås disse barrierer. Idet pjecen fungerer som et supplement til andet vægttabsmateriale, er det relevant at have for øje, om dette andet materiale indeholder redskaber til at arbejde med motivation og målsætninger. Dette gør bl.a. Sundhedsstyrelsens Små skridt til vægttab, der holder og 10 veje til vægttab, der begge tager udgangspunkt i DMS. I vedligeholdelsesfasen handler det om at fastholde motivation og bekræfte gevinsterne af den opnåede ændring, og i tilbagefaldsfasen kan diætisten arbejde med patienten om dennes forholdemåde til tilbagefaldet, således at denne bliver en konstruktiv erfaring, der bringer patienten videre (Dalum 2000:52f). I nedenstående vil konkrete pædagogiske værktøjer i tilknytning til DMS og Stages of Change blive udfoldet og det tydeliggøres, hvordan de anvendes i pjecerne. Ambivalens Patienten har flere, og oftest modsatrettede, motiver for at handle. Dette benævnes ambivalens og omhandler alle de argumenter, der er på spil for patienten ved at fortsætte eller ændre en given sundhedsadfærd. Hvis diætisten kun taler til siden for forandring, får patienten behov for at lade siden imod forandring fylde, hvilket kommer til udtryk som modstand (Rollnick 2009:55). Balanceskemaet i Figur 9 viser en metode til at tydeliggøre patientens ambivalens. 46

47 Figur 9: Balanceskema (Kilde: DSAM 2001:9. Eget eksempel indsat) Det bemærkes, at de to kolonner til venstre tilsammen udgør grunde til ikke at foretage en ændring, og hvor risici for tilbagefald kan spottes, og kolonnen til højre udgør grunde til at foretage en adfærdsændring. Det at spise er en almen, menneskelig aktivitet, der har stærke motivationelle, emotionelle og relationelle implikationer. Derfor opleves spisning forskelligt fra menneske til menneske. Adipositas patienter kan altså have forskellige årsager til deres overvægt, der i grove træk skitseres her: - Nogle mærker ikke sult/mæthed - Nogle oplever stor lysttilfredsstillelse ved at (over-)spise uden at der ligger andre emotionelle eller psykologiske forstyrrelse bag. - Overspisning kan være et udtryk for kompensation for manglende behovstilfredsstillelse på andre områder eller for en dæmpning af ubehagelige emotionelle tilstande (Richelsen 2003:69f). I WM-pjecen præsenteres disse årsager for at imødekomme en mulig ambivalens omkring grunde til at tage på igen (ovenstående) og grunde til at bevare vægttab, se pjecen s. 85 og 88. Motivation Motivation forstås i denne opgave som ens handlingers drivkraft, og denne er afgørende for, at en patient succesfuldt gennemfører og vedligeholder et vægttab (Dalum 2000:61). Et vigtigt motivationsarbejde er at afdække, hvor parat pt. er til at foretage en ændring og at styrke patientens tro på egne evner til 47

48 forandring (self-efficacy, se senere). Derudover kan der arbejdes bevidst med målsætninger, både mål og delmål. WL: I vægttabsmaterialet, som denne WL-pjece supplerer, findes allerede redskaber til at arbejde med motivation, både i relation til afdækning af patientens målsætninger og patientens egen vurdering af vægttabets vigtighed og egen tro på forandring, fx ved hjælp af en skala fra 1-10 (Rollnick 2009:83). WM: Her handler det i højere grad om at bevare fokus på den oprindelige motivation, finde ny motivation og sætte nye mål. Her kan tages udgangspunkt i arbejdet med ambivalens og fokus på vigtigheden af en forandring ved at tilbyde patienten refleksion omkring 1) fordele ved vægttabet nu 2) ulemper inden vægttabet blev igangsat. Herved inddrages højre kolonne i balanceskemaet i Figur 9 med de samlede grunde til at foretage en ændring og vigtigheden af at bevare vægttabet. Det kan også være relevant at gå med modstanden og betone, at WM er svært. Det handler om en ikke-ændring, altså uden tydelige gevinster med fx ugentligt vægttab. Det skal altså tydeliggøres, hvad de positive gevinster er i hverdagen. Og der kan også tænkes i forskellige belønningsstrategier. Der kan arbejdes bevidst med opsætning af nye målsætninger, således at fokus bliver på det positivt formulerede og fremadrettede og ikke blot på at bevare en gennemført ændring. Dette arbejder videre med patientens tro på egne evner til at forandre sit liv og den opnåede handlekompetence. Tro på egne evner udspringer af begrebet self-efficacy, der dækker over en persons tro på, at han har kompetence til at gennemføre en nødvendig handling for at opnå et særligt mål eller ønsket resultat for at fremme fysisk, psykisk eller socialt velvære (Villadsen & Faurschou 2007:43). Hvor self-efficacy handler om troen på egne evner, handler handlekompetence om den praktiske udførelse af disse evner. Der kan både arbejdes med at bevare det allerede opnåede vægttab og at fastsætte nye mål, afhængig af hvor patientens udfordringer er. Et godt redskab for at hjælpe patienten på vej er at inddrage patientens positive erfaringer med at foretage ændringer (Saugsted 2003:39), at give patienten små opgaver, der giver patienten tro på, at denne kan handle, og at finde ud af, hvilke stærke sider og ressourcer patienten har, hvem i netværket der kan støtte op om forandringen og hvad patienten er god til (DSAM 2001:7). Se pjecen s. 86 og 91. Barrierer og tilbagefald Barrierer handler om det, der kan stå til hinder for bevarelse af WL. Pjecen om WM har som formål at bevidstgøre patienten om disse, så mulige barrierer kan facilitere en konstruktiv læringsproces og tilbagefald minimeres eller undgås. I afsnittet Du er selv eksperten bliver patienten opfordret til at reflektere over sine udfordringer og finde strategier til at imødekomme disse (se pjecen s. 86). Dette understreger ligeledes menneskesynet, at patienten selv er vidensperson i eget liv. Pjecen præsenterer også mulige barrierer, fx fødevarer der feder særligt meget og et afsnit om tilbagefald. 48

49 Undervejs præsenteres vigtige elementer at fokusere på for at undgå, at patienten falder tilbage i tidligere usunde vaner. Disse er valgt ud fra et studie af amerikanskere maintainere, altså personer, der bevidst har tabt over 10% af deres initielle kropsvægt og bevaret vægttabet i mindst et år (Wing & Phelan 2005:222). Fællestrækkene for maintainerne er: At spise en kalorie- og fedtfattig diæt, ca kj Have et højt dagligt niveau af fysisk aktivitet med moderat intensitet, ca. 1 time dagligt Veje sig regelmæssigt Spise morgenmad dagligt Have samme spisevaner til hverdag og weekend Maintainterne indgår alle i The National Weight Control Registry i USA, og studiet viser tydeligt, at WM bliver nemmere med tiden. Fra to år bliver det markant nemmere at bevare de nye vaner og færre tager på igen. At blive bevidst om mulige barrierer kan minimere risikoen for tilbagefald, men det er en vigtig pointe i DMS, at tilbagefald ofte sker og er naturlige som betonet i forandringsspiralen. De indeholder samtidig kim til læring, hvilket indebærer, at de kan benyttes til at arbejde med pt. s forholdemåde. Dette gøres i pjecen ved at opstille mulige måder at håndtere tilbagefald på se pjecen s

50 Journalistiske overvejelser Når informationsmateriale udfærdiges, er det ligeledes vigtigt at gøre sig overvejelser omkring indhold og præsentation. Dette har stor betydning for, om materialet kan bruges på den måde, det er intenderet. En kommunikationsproces er basalt set bygget op omkring en afsender, en information/et budskab, en modtager og en kommunikationskanal, fx en diætvejledning med brug af pjecer. Det bliver dog hurtigt mere komplekst, idet afsender ofte også er modtager (tænk bare på diætistens brug af DMS, hvor åbne spørgsmål giver diætisten værdifuld information om patienten), og budskabet ofte er komplekst (Berry 2007:1). I sundhedssektoren gælder det særlige, at kommunikationen foregår mellem specialiserede fagpersoner og patienter, der ofte er sårbare og måske endda i krise. Kommunikationsproblemer indenfor sundhedssektoren er almindelige (Berry 2007:3), så måden et skriftligt materiale er udformet på, er af stor vigtighed for, om det er brugbart eller ej. En pjece er verbal kommunikation på skrift. Materialet er tænkt til at skulle benyttes i en interpersonel kommunikation, hvor to (eller flere) personer sidder ansigt til ansigt. Interpersonel kommunikation kan være præget af magt, hvor afsenderen, der her ses som behandleren, kan opleves som havende magt og kontrol. Opgavens menneskesyn og brug af DMS fordrer dog et mere afbalanceret magtperspektiv, hvor de involverede parter både påvirker og påvirkes af hinanden, og hvor de hver især bringer erfaringer, værdier og personligheder ind i rummet, der vil influere på interaktionen (Berry 2007:12f). 6 journalistiske spørgsmål Den konkrete udformning af pjecen tager udgangspunkt i 6 spørgsmål fra Jensens På patientens præmisser en brugsbog om skriftlig patientinformation og indeholder svar på, hvad formålet med pjecerne er, hvem målgruppen er, overvejelser om kommunikationssituationen, indholdet, afsenderholdning og selve formen, altså hvordan patienten skal modtage informationen (Becker Jensen:12). Formål hvad vil jeg opnå? Formålet med pjecen er at give patienter den nødvendige og tilstrækkelige information til at kunne træffe begrundede og bevidste valg om egen handling. Patienten skal i WL-pjecen have adgang til relevant viden om, hvad proteinrig kost i forbindelse med WL og WM er, og modtage et redskab til konkret at sammensætte sin egen kost. Pjecen indeholder et indledende afsnit, hvor pjecen som supplement præsenteres. Formålet med WM-Pjecen er at stille refleksive værktøjer til patientens rådighed for at bevare vægttabet. Målgruppe Hvem skriver jeg til? WL-pjecens målgruppe er adipositas patienter med et BMI > 30 med primær adipositas, men den kan også benyttes til personer med BMI mellem 25-29,9, der ønsker et vægttab, og personer med sekundær adipositas, dog skal deres primære sygdom medtænkes. Denne målgruppe præsenteres i starten af WLpjecen. WM-pjecens målgruppe er adipositas patienter som nævnt i ovenstående, men som har tabt sig og ønsker at vedligeholde deres nuværende vægt. 50

51 Som beskrevet i afsnittet om adipositas er målgruppen forholdsvis heterogen både ift. køn og alder, og forekomsten er præget af social ulighed. Adipositas forekommer altså især i befolkningsgrupper med de korteste uddannelser, laveste indkomster og ufaglærte jobs (Richelsen 2003:22). Pjecen skal derfor kunne forstås af patienter på alle uddannelsestrin. Vidensniveauet kan ligeledes variere meget, hvorfor det er vigtigt ikke at forudsætte, at patienten har stor viden om sund kost i forvejen. Kommunikationssituation Under hvilke omstændigheder skal de have det af vide? WL-pjecen er tænkt som et redskab og informationsmateriale i den mundtlige vejledning, og WM-pjecen som skriftligt refleksionsmateriale hos diætisten eller hjemme. Derfor er WM-pjecen også mere teksttung. At kombinere den mundtlige og skriftlige kommunikation i en WL-vejledning har flere fordele. Den skriftlige kommunikation kan fungere som holdepunkt for samtalen, og samtidig kan patientens personlige og specifikke problemer adresseres mundtligt, patienten kan aflæses på stemmeføring og kropssprog, og det kan sikres, at patienten har forstået den relevante information (Becker Jensen:14f). Indhold Hvad skal de have at vide? I afsnittet om DMS er beskrevet indholdet i WM-pjecen, så det gennemgås ikke yderligere her. Informationerne i WL-pjecen skal være relevante for gruppen, opfylde deres behov og besvare deres spørgsmål (Becker Jensen:16f). Nedenstående information anses for vigtige for patienten: Proteins gavnlige effekter Hvor findes protein i fødevarer Fordeling af protein over dagens måltider Sammensætning af måltider Eksempel på en hel dagskost Disse er valgt og i denne rækkefølge for at præsentere informationerne i en for patienten logisk orden (Becker Jensen:41f). Dvs. pjecen fungerer som byggeklodser, der stables ovenpå hinanden, så patienten skridt for skridt opøver kompetence i at sammensætte en proteinrig diæt. Et af patientens behov kan være at få redskaber til at navigere rundt i forskellige proteinrige fødevarer. Informationsbehovet er altså højt, og for at imødekomme dette med mindst mulig forvirring for patienten, inkluderes både billeder af proteinrige fødevarer, eksempler på måltider og mængder. Læsning af tabeller kan blive for komplekst for en del af målgruppen, men hvis nogle har interesse i at vide mere om proteiner i fødevarer, placeres tabeller over proteinrige fødevarer og ombytningslister bagerst i bogen. Afsenderholdning Hvordan skal de opfatte mig? Et vigtigt fokuspunkt i udfærdigelsen af pjecerne er, at de skal være skrevet på patientens præmisser. Når man udfærdiger vejledningsmateriale, er der en risiko for at havne i en institutions- og eller rollebarriere, hvor materialet bliver skrevet på systemets præmisser, her fx hospitalsvæsenet eller diætisten (Becker Jensen:10). Dette kan bl.a. ske ved at bruge fagord og skrive i en distancerende tone, hvor patienten omtales i 3. person. At skrive på patientens præmisser indebærer i denne pjece, at patienten tiltales i 2. person, og at der i videst muligt omfang benyttes du kan i stedet for du skal for at minimere et skævvredent magtperspektiv og fokusere på patientens selvbestemmelsesret (Becker Jensen:19f). Patienten 51

52 opfordres undervejs til at finde ud af, hvad der fungerer for patienten for at gøre patienten, og ikke diætisten, til eksperten. Dette perspektiv understøttes bl.a. i WM-pjecen med notatplads til refleksion over, hvilke strategier der virker for patienten og hvor dennes udfordringer er (Pjecen s. 86 og 88). Form Hvordan skal jeg fortælle dem det? Selve formen tager udgangspunkt i at undgå at falde i institutions- og rollebarrieren. Det er derfor vigtigt at skrive i et erfaringssprog, som patienten behersker, og ikke i et akademisk og indforstået videnssprog (Becker Jensen:22). Tabel 18: Omformulering af videnssprog til erfaringssprog Videnssproget er et arbejdssprog, og diætister benytter sig meget af begreber som energiprocenter, MNSS og metabolisme. Dette er arbejdsredskaber, der gør det muligt for os at tale sammen om diætetiske emner på et højt vidensniveau, men det må ikke forudsættes, at patienterne er i besiddelse af den samme viden. Derfor skal teoretiske begreber enten udelades eller forklares. Eksempler på denne opgaves omformuleringer fra videnssprog til erfaringssprog ses i Tabel 18. Videnssprog Fødevarer Metabolisme Energiprocent MNSS Termogen effekt Erfaringssprog Madvarer Forbrænding Procenten af energi du får fra protein Spise flere proteinrige madvarer og lidt mindre kartofler Protein øger din forbrænding Egen tabel Videnssproget har desuden andre faldgruber, som skriftsprog, upersonlige sætningsord, fagsprog, brug af den lange tillægsform samt lange og snørklede sætninger, der alle er søgt elimineret i denne pjece (Becker Jensen: 23ff). Flere af pjecernes virkemidler ses her: billeder af 3 personer til at illustrere de tre energitrin, WL-pjecen s. 61 eksempler på sammensætning måltider WL-pjecen s Beskrivelse af måltider med mængder til en hel dag, WL-pjecen s. 71 billeder, der illustrerer teksten, fx er der til WL-pjecen taget billeder af mælkeprodukter, morgenmad, frokost og aftensmad. Tekstbokse med informationer, bl.a. i WM-pjecen om søde sager og energitætte fødevarer, WM-pjecen s. 99 punktopstillinger for at gøre tekstens budskaber mere tydelige, se fx proteins fordele i WL-pjecen s. 62 I WM-pjecen præsenteres desuden flere eksempler ved hvert emne for at give patienten associationer til, hvad der fungerer for patienten. Der tænkes i køn, således at der både er billeder af mænd og kvinder. Billeder: I begge pjecer præsenteres mange billeder for at hjælpe patienten med at associere til emnerne og gøre pjecen mindre teksttung. En særlig kommentar skal knyttes an til valget af tre billeder til de tre energitrin. Det er vigtigt, at patienten kan relatere til pjecen og dens indhold, og derfor er rammen for 52

53 pjecen sat omkring 3 fiktive personer, der repræsenterer tre energitrin. Tanken er, at patienten følger en af personerne gennem pjecen og hurtigt kan relatere sig til, hvad der passer til patienten. Tegnede figurer er valgt, så de tre generelle persontyper ikke bliver for personlige, hvilket kunne blive tilfældet med billeder af virkelige personer. Det er vigtigt, at patienten kan identificere sig positivt med en af karaktererne frem for at tage afstand, derfor er karaktererne sjove og glade, og ikke skamfulde eller kede af det. Layout: Layoutet skal støtte forståelsen af teksten, så budskabet bliver klart (Becker Jensen:45). Formatet er tænkt som A5, da dette format har en praktisk lille størrelse og virker mere overskuelig end et hæfte i A4 format. Der arbejdes med ensartede overskrifter igennem teksten, og ensartede tabeller og bokse skaber overblik og orden. Der er brugt mange illustrationer for at begrebsliggøre informationerne for patienten. Især i relation til maden er der benyttet billeder, både af proteinkilder, forskellige størrelser af morgenmad, eksempler på frokostanretninger og portionsstørrelser til aftensmad. Pjecerne stræber efter at skabe et indbydende helhedsindtryk med figurer, opsætning og farvevalg. 53

54 Konklusion Protein har flere gavnlige egenskaber i relation til vægttab og vægtvedligeholdelse, herunder øget mæthedseffekt og, en øget termogen effekt, forbedring af kropssammensætningen og øget bevarelse af muskelmassen under vægttab. Litteraturstudiet viser, at der er noget bevis for, at proteinrige diæter signifikant øger vægttabet og solide beviser for, at en proteinrig diæt hæmmer vægtøgning ved vægtvedligeholdelse, og måske endda faciliterer fortsat vægttab. Litteraturstudiet viser, at flere gennemfører en længerevarende intervention på en proteinrig diæt, dvs. der er øget compliance. Derudover findes kun få mulige bivirkninger af at øge proteinindholdet, bl.a. øget risiko for colon cancer, hvilket dog skal undersøges yderligere. Der foreslås i denne opgave derfor en ændret makronæringsstofsammensætning, der benyttes til at udvikle redskaber til at vejlede vægttabs- og vægtvedligeholdelsespatienter. Den kliniske diætist præsenteres her for en pjece til vægttab med dertilhørende dagskostforslag ved tre energitrin og ombytningslister for protein samt et arbejdsredskab med bl.a. et generelt dagskostforslag, der gør det muligt nemt at lave individuelle kostplaner. Omkring 80% af de patienter, der taber sig, tager den tabte vægt på igen. Sundhedsvæsenet har store udgifter forbundet med behandlingen af adipositas patienter pga. følgevirkninger, hvilket skaber grobund for at inddrage diætister mere til denne patientgruppe. Med udgangspunkt i den motiverende samtale foreslås fokuspunkter, der kan benyttes til at arbejde med patientens motivation og andre emner af vigtighed for at bevare et vægttab, herunder fortsat energirestriktion og ensartet måltidsmønster i hverdag og weekend. Den kliniske diætist præsenteres for en pjece til vægtvedligeholdelse indeholdende disse elementer, og pjecen kan benyttes i en vejledningssituation eller blot udleveres. 54

55 Litteraturliste Andersen, L. T., Jensen, H., & Haraldsdóttir, J. (1996). Typiske vægte for madvarer, Scandinavian journal of nutrition; suppl. 32, The Swedish Nutrition Foundation. Andersson I (2008): Epidemiologi for sundhedspersonale en introduktion, Gads Forlag, København Astrup, A. (2005): The Satiating Power of Protein a key to obesity prevention?,am J Clin Nutr;82:1 2. Astrup, A. and Pedersen S. (2010): Obesity I: Geissler & Powers: Textbook of Human Nutrition, 12th udgave. Elsevier Limited, Oxford, United Kingdom (in press) Astrup, A. & Pedersen, S. (2012): Is a protein calorie better for weight control? Am J Clin Nutr 95: Becker Jensen, L. (1991): På patientens præmisser en brugsbog om skriftlig patientinformation, 1. oplag, Det Etiske Råd, København N Berry, D. (2007): Health Communication Theory and Practice, Open University Press, England Bitz, C. & Astrup, A. (2012): Verdens Bedste Kur, 2. udgave, 1. oplag, Politikens Forlagshus, København Brinkworth GD, Buckley JD, Noakes M, Clifton PM. (2010): Renal function following long-term weight loss in individuals with abdominal obesity on a very-low-carbohydrate diet vs high-carbohydrate diet, J Am Diet Assoc. Apr;110(4): Bruun Jensen, B. (2000): Den sundhedsfremmende skole nogle grundbegreber og fremtidige udfordringer. I: Handling, læring og forandring. Beretninger fra Den Sundhedsfremmende Skole: Jensen, Bjarne Bruun (red.). København, Danmarks Lærerhøjskole, s Christensen, A. S. et al (2009): FAKD s rammeplan for diætbehandling af svær overvægt hos voksne, Foreningen af Kliniske Diætister Clifton et al (2008): Long-term effects of a high-protein weight-loss diet, Am J Clin Nutr;87:23 9. Dalum, P. et. al. (2000): At tale om forandring, Tobaksskaderådet, København DSAM: Dansk selskab for almen medicin (2001): Den motiverende samtale, Klaringsrapport nr DTU Fødevareinstituttet: Fødevaredatabanken version 7.01, DTU. Kan ses på Due et al (2004): Effect of normal-fat diets, either medium or high in protein, on body weight in overweight subjects: a randomised 1-year trial, International Journal of Obesity 28: Feinman RD & Fine EJ (2003): Thermodynamics and metabolic advantage of weight loss diets, METABOLIC SYNDROME AND RELATED DISORDERS, Volume 1, Number 3; Friedman AN, et al (2012): Comparative Effects of Low-Carbohydrate High-Protein Versus Low-Fat Diets on the Kidney. Clin J Am Soc Nephrol. May 31. [Epub ahead of print] 55

56 Fødevarestyrelsen 2007: Råd om mad og motion når du bliver ældre, Fødevarestyrelsen, 1. udgave, 1. oplag ( hentet d ) Haulrik N, Toubro S, Dyerberg J, Stender S, Skov AR, Astrup A. (2002): Effect of protein and methionine intakes on plasma homocysteine concentrations: a 6-mo randomized controlled trial in overweight subjects. Am J Clin Nutr. Dec;76(6): Juul, S (2007): Epidemiologi og evidens, Munksgaard Danmark, København Larsen et. Al. (2010): Diets with High or Low Protein Content and Glycemic Index for Weight-Loss Maintenance Diogenes Project, N Engl J Med;363: Layman, K. et al (2003): Increased Dietary Protein Modifies Glucose and Insulin Homeostasis in Adult Women during Weight Loss, American Society for Nutritional Sciences, p Layman, K. (2009) (a): Dietary Guidelines should reflect new understandings about adult protein needs, Nutrition & Metabolism, 6:12, p.1-6 Layman, K. et al (2009) (b): A Moderate-Protein Diet Produces Sustained Weight Loss and Long-Term Changes in Body Composition and Blood Lipids in Obese Adults, J. Nutr. 139: Lejeune et al (2005): Additional protein intake limits weight regain after weight loss in humans, British Journal of Nutrition 93, MacMillan-Price (2006): Comparison of 4 Diets of Varying Glycemic Load on Weight Loss and Cardiovascular Risk Reduction in Overweight and Obese Young Adults, Arch Intern Med.;166: Madsen, J.S. & Bak Andersen, I. (2010): At skelne skidt fra kanel kritisk udvælgelse og læsning af evidens, i Bak Andersen, I. & Matzen, P. (red.) (2010): Evidensbaseret medicin, Gads Forlag, København MADLOG (kalorieberegner): Møller, A. M. (2010): Saml kræfterne systematiske oversigter og Cochrane-samarbejdet, i Bak Andersen, I. & Matzen, P. (red.) (2010): Evidensbaseret medicin, Gads Forlag, København NNR (2004): Nordic Nutrition Recommendations, Nordic Council of Ministers, København Noakes et al (2005): Effect of an energy-restricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional highcarbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women, Am J Clin Nutr;81: Ovesen L. et al (2011): Ernæring og Diætetik, Dansk Sygeplejeråd og Nyt Nordisk Forlag, 11. udgave, København Paddon-Jones D. et. al. (2008): Protein, weight management and satiety, The American Journal of clinical Nutrition;87(suppl):1558S 61S. Pedersen, A. et. al. (2010): Danskernes Kostvaner Hovedresultater, DTU Fødevareinstituttet, Afdeling for Ernæring, Søborg 56

57 Prescott, P. & Børtveit, T. (2005): Sundhed og ændring af adfærd, Gyldendals Bogklubber, København Richelsen, B. et al. (2003): Den danske fedmeepidemi Oplæg til en forebyggelsesindsats, Ernæringsrådet, København Robinson SM et al (1990): Protein turnover and thermogenesis in response to high-protein and highcarbohydrate feeding in men, Am J Clin Nutr;52:72-80 Rollnick, S. et al. (2009): Motivationssamtalen i sundhedssektoren, Hans Reitzels Forlag, København Russell WR, et al (2011): High-protein, reduced-carbohydrate weight-loss diets promote metabolite profiles likely to be detrimental to colonic health. Am J Clin Nutr. May;93(5): Epub 2011 Mar 9. Saugsted, T. (2003): Sundhedspædagogiske overvejelser i Saugstad, T. & Mach-Zagal, R.: Sundhedspædagogik for praktikere, 2. Udgave, Munksgaard, Danmark Skov AR, Haulrik N, Toubro S, Mølgaard C, Astrup A. (2002): Effect of protein intake on bone mineralization during weight loss: a 6-month trial, Obes Res. Jun;10(6): Skov AR, Toubro S, Bülow J, Krabbe K, Parving HH, Astrup A. (1999): Changes in renal function during weight loss induced by high vs low-protein low-fat diets in overweight subjects. Int J Obes Relat Metab Disord. Nov;23(11): SST & SFI: Sundhedsstyrelsen & Statens institut for Folkesundhed (2010): Den Nationale Sundhedsprofil, tilgængelig på (hentet ) Stampe, T. K. (2012): Nye kostråd skal målrettes de fede og fattige, Politiken (Tilgængelig på hentet d ) Thurén, Torsten (2001): Videnskabsteori for begyndere, Rosinante Forlag, København Toubro S & Astrup A (2005): Proteiner i Astrup A et al (red.): Menneskets ernæring, Munksgaard Danmark, København Villadsen, B. & Faurschou, P. (2007): Patientundervisning skal forankres teoretisk, Sygeplejersken 5/2007 (s ) Wadden T A & Stunkard A J (2002): Handbook of Obesity Treatment, The Guildford Press, New York Walker Lasker et al (2008): Moderate carbohydrate, moderate protein weight loss diet reduces cardiovascular disease risk compared to high carbohydrate, low protein diet in obese adults: A randomized clinical trial, Nutrition & Metabolism, 5:30, 1-9 Weigle et al (2005): A high-protein diet induces sustained reductions in appetite, ad libitum caloric intake and body weight despite compensatory changes in diurnal plasma leptin and ghrelin concentrations, Am J Clin Nutr 82;

58 Wing, R. & Phelan, S. (2005): Long-term weight loss maintenance, Am J Clin Nutr:82 (suppl):222s-5s. Billeder Ophardt, C. (2003): Virtual Chembook, Elmhurst College, USA. Figur 2: Oversigt over kroppens anvendelse af protein fra maden. Kan ses på (hentet d ) Erwing Holm, Christian Billede af morgenmad, frokost, aftensmad (tallerkenmodellen) og mælkeprodukter (i WL-pjecen) Colourbox.dk Resten af billederne i begge pjecer. Kan ses på (hentet ) Fødevarestyrelsen, Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri Figur 5: Y tallerkenmodellen. Kan ses på (hentet ) 58

59 Bilagsliste Bilag 1: Tjekliste...60 Bilag 2: Pjece om proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse...63 Bilag 3: Pjece til vægtvedligeholdelse...87 Bilag 4: Diætistens arbejdsredskab til proteinrige diæter...97 Bilag 5: Estimering af energibehov...99 Bilag 6: Mængdeangivelse af makronæringsstoffer Bilag 7: Måltidsfordeling Bilag 8: Proteinindhold i måltider ved tre energitrin Bilag 9: Ombytningsliste kulhydratrige fødevarer Bilag 10: Dagskostforslag 7000 kj Bilag 11: Dagskostforslag 9000 kj Bilag 12: Dagskostforslag kj

60 Bilag 1: Tjekliste Randomiseret undersøgelse Louise Rostgaard Schmidt Artiklens forfattere. Titel. Tidsskrift. Årstal; bind: sidetal fra-til Studiets troværdighed Formål: Hvilket klinisk problem belyser artiklen Giver abstract information om opbygning og resultater? Er studiet relevant ift. Problemformuleringen? Metode Hvem er studiepopulationen? Hvilke in- og eksklusionskriterier er anvendt? (risiko for selektionsbias) Ligner artiklens patienter den adipøse patientgruppe? er der en tabel over patient karakteristika? Hvilken dataindsamling/ studiedesign er benyttet? -Var studiet randomiseret? (risiko for confounding) Hvilke målemetoder er anvendt? Med hvilken validitet? (risiko for misklassifikation fx under- 60

61 rapportering af madindtag) Hvad var eksponering, hvad var effekt? Er statistiske metoder anvendelige? (P-værdi, konfidensinterval) Var den eksperimentelle gruppe og kontrolgruppen eller de forskellige interventionsgrupper - sammenlignelige? Dropout: -hvor stor var dropout? -Er der redegjort for alle inkluderede? Blev alle patienter gjort op i den gruppe, hvortil de var randomiseret? Er resultaterne opgjort efter Intention to Treat? Eller pr. protokol (kun de der har gennemført)? (selektionsbias dropout) Behandlingens effekt Hvor stor var behandlingens effekt? Står resultaterne klart og tydeligt? Savnes information? Tabeller og figurer overskuelige og brugbare? Hvor præcist var estimatet af behandlingens effekt? (reliabilitet) 61

62 Diskussion Er resultatet relateret til tidligere viden? Diskuteres anvendte metoder? Diskuteres resultatet ift. formålet og de anvendte metoder? Kan resultaterne overføres til andre? 62

63 Bilag 2: Pjece om proteinrige diæter til vægttab og vægtvedligeholdelse Proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse Pjece udarbejdet af klinisk diætist Louise Rostgaard Schmidt 63

64 Indholdsfortegnelse Indledning...65 Energitrin...65 Spis mere protein...66 Protein over hele dagen...67 Hvor finder jeg protein henne?...67 Måltiderne...68 Morgenmad...68 Frokosten...69 Aftensmad...71 Mellemmåltider...73 Søde sager og alkohol...74 Forslag til mad for en hel dag...75 Mere info...76 Lister...77 Lister over proteinrige madvarer pr. 100 gram...77 Lister over proteinrige madvarer i husholdningsmål...81 Ombytningsliste for kulhydratrige madvarer...83 Ombytningslister for proteinrige madvarer...84 Litteratur

65 Indledning Dette materiale er til dig, der er svært overvægtig og som ønsker at tabe dig. Det handler om, hvordan du får flere proteiner ind i din nye livsstil. Pjecen er et supplement til andet vægttabsmateriale, fx 10 veje til vægttab og Små skridt til vægttab, der holder udgivet af Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning. I disse materialer findes afsnit om motivation, målsætninger og de andre kostråd, som er vigtige at følge, hvis du ønsker at tabe dig. Hvis du har lyst til at arbejde mere detaljeret med proteinrig mad, findes der bagerst i pjecen over proteinbehov til dagens måltider og hvilke madvarer, der er proteinrige. Madvarerne er opgivet i både husholdningsmål (fx 1 skive pålæg), protein pr. 100 gram og i portioner af 5 og 10 gram protein. Energitrin Her er tre personer, der alle ønsker at ændre deres livsstil. De er forskellige, hvilket gør, at de ikke nødvendigvis vil tabe sig lige hurtigt og lige meget. Vi vil følge dem igennem pjecen. Julie Lotte Per Julie vil gerne tabe sig og leve sundere. Hun bevæger sig ikke så meget i sin hverdag, hverken på arbejdet eller i fritiden. Hun har et BMI på 35 (se nedenunder) og vil rigtig gerne tabe sig, og gerne lidt hurtigt. Derfor er hendes målsætning at tabe 1 kg om ugen. Hun skal spise 7000 kj/1667 kcal om dagen. Lotte vil gerne tabe sig og leve sundere. Hun er fysisk aktiv hver dag, hvor hun cykler 6 km til sit arbejde og hjem igen. Hun har et BMI på 30 og vil gerne bare tage det stille og roligt, så hendes målsætning er at tabe sig ½ kg om ugen. Hun skal spise 9000 kj/2150 kcal om dagen. Per vil gerne tabe sig og leve sundere. Han er som Julie ikke fysisk aktiv i sin hverdag og har et BMI på 38. Han vil gerne tabe sig lidt hurtigere og har også sat sin målsætning til 1 kg om ugen. Han skal spise kj/2600 kcal om dagen 65

66 Hvis du er kvinde og enten er meget høj, meget fysisk aktiv eller svært overvægtig og ønsker et langsomt vægttab, kan det være, du skal spise ligesom Per. Tal med din diætist om, hvad der er det bedste for dig. Hvis du er mand, der ikke er så høj, ældre, og/eller ikke så overvægtig, eller hvis du gerne vil have et hurtigere vægttab, kan du spise som Lotte. Tal med din diætist om, hvad der er det bedste for dig Spis mere protein En kost med mange proteiner indebærer, at du spiser flere proteinrige madvarer. Forskning viser, at det har mange fordele: De giver dig en bedre mæthedsfornemmelse, der varer i længere tid, hvilket er godt, hvis du vil tabe dig eller bevare dit vægttab. Det kan også være med til, at du faktisk spiser lidt mindre, fordi du føler dig mere mæt. Mere protein i din daglige kost øger din forbrænding, da kroppen bruger mere energi på at nedbryde protein. På et år kan du tabe dig 2 kg uden at gøre andet end at spise fx lidt flere proteinrige madvarer til dagens måltider og lidt mindre brød, ris, pasta og kartofler. Når du erstatter noget kulhydrat med protein, stabiliserer det dit blodsukker, hvilket gør det nemmere at holde din nye livsstil og holde den søde tand fra døren. Protein er også med til at passe på dine muskler under et vægttab, så du ikke mister muskelmasse. Det bidrager til, at du taber mere af dit fedt, og undersøgelser peger på, at det måske er det særligt farlige fedt på maven, du taber. Det giver også en flottere talje, og undersøgelser viser, at det ikke påvirker dit kolesteroltal negativt, hvis du holder dig til de fedtfattige proteinkilder. 66

67 Protein over hele dagen Da proteins gavnlige effekter kun varer i timerne efter et måltid, kan du med fordel forsøge at spise et proteinrigt måltid både morgen, middag og aften og også gerne til dine mellemmåltider. Hvor finder jeg protein henne? Proteinrige madvarer er især madvarer som magert kød, fjerkræ, fisk, æg og magre mejeriprodukter. Nødder, mandler og bælgfrugter indeholder også meget protein. Kød, fisk, fjerkræ og æg: Dette er alle former for kød og fjerkræ, der indeholder mindre end 10% fedt. Det er blandt andet fjerkræ, vildt, magert svine-, kalve- og oksekød. Æg er også en god kilde til protein. For fisk og skaldyr behøver du ikke kigge på fedtindholdet, da fedtet i fisk er godt for os. Derfor kan du med fordel variere mellem de fede og magre fisk. Bælgfrugter: Linser, ærter og bønner. Her behøver du ikke skelne til fedtindholdet. Mejeriprodukter: De magre typer er skummetmælk, minimælk, kærnemælk, fedtfattige yoghurter, skyr, kvark, fromage frais og græsk yoghurt 2%. Derudover de magre oste (10+/6%, 20+/13% og 30+/18%). Hytteost, magre smøre- og friskoste samt magre skæreoste er gode valg. 67

68 Måltiderne Morgenmad er et af dagens vigtigste måltider, og et proteinrigt morgenmåltid kan være med til at holde dig mæt langt op af formiddagen. Proteinkilder til morgenmad kan fx være mælkeprodukter som mælk, yoghurt, ost, skyr, kvark og yoghurt samt æg, ost og pålæg. Se lister over proteinrige fødevarer bagerst i pjecen. Eksempler på proteinrig morgenmad kan være: Tabel 19: morgenmadseksempler på tre energitrin Julie Lotte Per 1½ dl skyr med 1 dl fiber mysli og en håndfuld hasselnødder og blåbær (ca. 10 stk) + et æble 2 dl skyr med 1½ dl fiber mysli og en håndfuld hasselnødder og blåbær (ca. 15 stk) 2 dl skyr med 2 dl fiber mysli og en håndfuld hasselnødder og blåbær (ca. 20 stk) 1 skive grovbrød smurt med philadelphia light og med 2 skiver hamburgerryg og 2 skiver ost (30+) med rød peber + et æble 1½ skive grovbrød smurt med philadelphia light og med 3 skiver hamburgerryg og 2 skiver ost (30+) med rød peber + et æble 2 skiver grovbrød smurt med philadelphia light og med 4 skiver hamburgerryg og 2½ skive ost (30+) med rød peber + et æble Her kan du se et forslag på en morgenmad med skyr, fibermysli, blåbær og hasselnødder i tre forskellige portionsstørrelser, se de præcise mængder i Tabel 19 68

69 Julie skal altså ikke have så meget, Lotte lidt mere og Per skal have den største portion. Du kan se mængderne i forslagene til morgenmad. Frokosten er for mange ofte smørrebrød, sandwich/salater eller varm mad. Smørrebrød: Her handler det om at være opmærksom på mængderne og forholdet mellem brødet og pålægget. Julie: 3 halve stykker rugbrød med pålæg og 100 g grønt (gerne mere grønt) Lotte: 4 halve stykker rugbrød med pålæg og 100 g grønt (gerne mere grønt) Per: 5 halve stykker rugbrød med pålæg og 100 g grønt (gerne mere grønt) Tænk over, at du gerne må spise mere pålæg til brødet, end du måske plejer. En god tommelfingerregel er, at pålæg skal fylde mindst lige så meget som brødet og gerne op til dobbelt så meget se eksempler på billedet herunder. Husk også at spise nogle grove grøntsager til. Du kan også vælge at spise rester fra aftensmaden fra dagen før se et forslag til en mængde på kød på tallerkenmodellen senere. 69

70 Salater og sandwich: Et godt frokostalternativ er en grov salat med meget kød, fisk eller fjerkræ (150 g, hvis du spiser som Julie) og 1 skive brød. En sandwich indeholder meget brød, ofte kun lidt pålæg og dressingen indeholder som regel en del fedt. Hvis du vil have en sandwich, så vælg gerne én med grovbrød og spis kun den øvre eller nedre del, bed om meget pålæg i og reducer eller fjern mængden af dressing. Hvis du spiser varm mad til frokost, så se under aftensmad for ideer. 70

71 Aftensmad Et traditionelt aftensmåltid indeholder ofte kartofler/ris/pasta/brød, noget kød, nogle grøntsager og noget sovs. Husk at vælge magert kød med max 10% fedt og gerne mindre, med mindre du spiser fisk. Her kan du med fordel variere mellem de magre og de fede typer, da de indeholder det sunde fedt, som din krop også har brug for. Til aftensmad anbefales du både være opmærksom på fordelingen mellem maden på tallerkenen og mængderne du spiser. En god tommelfingerregel er at spise efter denne tallerkenmodel, hvor ½ af tallerkenen består af grøntsager, ¼ består af kartofler og ¼ består af kød. En aftensmad for Julie kan mængdemæssigt bestå af: 3 æggestore kartofler eller lidt over 2 dl kogt ris/pasta (135 g) eller 1½ skive grovbrød/rugbrød (75 g) 125 magert kød, fisk eller fjerkræ eller cirka 3 æg 200 g grøntsager, gerne mere 2 tsk fedtstof til stegning, dressing, sovs etc. Forsøg at holde dig til at spise en portion, og hvis du gerne vil have mere, så spis lidt flere grøntsager og kød. Men vær opmærksom på mængderne, for selvom det er sundt, så indeholder det alligevel kalorier. Her kan du se portionsstørrelserne for både Lotte og Per: 71

72 En aftensmad for Lotte: En aftensmad for Per: 4 æggestore kartofler eller 3 dl kogt ris/pasta (180 g) eller 2 skive grovbrød/rugbrød 160 magert kød, fisk eller fjerkræ eller cirka 4 æg 200 g grøntsager, gerne mere 2 tsk fedtstof til stegning, dressing, sovs etc. 5 æggestore kartofler eller lidt under 4 dl kogt ris/pasta (225 g) eller 2½ skive grovbrød/rugbrød 200 magert kød, fisk eller fjerkræ eller cirka 5 æg 200 g grøntsager, gerne mere 2 tsk fedtstof til stegning, dressing, sovs etc. Suppe og sammenkogte retter Suppe indeholder ofte ikke så meget protein, og du kan derfor med fordel tilsætte proteinrige fødevarer til suppen. Her er et par eksempler: 50 g rejer (8 g protein) 50 g skinke (8 g protein) 50 g feta, 30+ (9,2 g protein) 4 skiver kalkunbacon (7 g protein) ½ dl fromage frais (50 g) (4,1 g protein) 1 sk grovbrød (35 g) (3 g protein) 1 dl kikærter (50 g) (8,8 g protein) 1 dl kidneybønner (100 g) (5,5 g protein) Når du laver en sammenkogt ret kan du med fordel være opmærksom på fordeling af grøntsager, kød og kartofler/ris/pasta/brød, inden du tilbereder retten. Det vil give dig et fingerpeg om, hvorvidt sammensætningen er rigtig. Hvis der er nok grøntsager i pr. person som i tallerkenmodellen, kan du øse samme portion op på tallerkenen, som der er i tallerkenmodellen. Hvis der ikke er så mange grøntsager i, så servér retten med en grov salat til. 72

73 Mellemmåltider Mellemmåltider er en god ide af flere årsager; det bliver nemmere for dig at ikke at overspise til dagens tre hovedmåltider, hvis du ved, du vil spise noget igen om 2-3 timer og det hjælper med at holde dit blodsukker stabilt, så du ikke får en stor sukkertrang. Proteinrige mellemmåltider er bl.a. 1-3 frikadeller 1 skive knækbrød med ost 1-2 kyllingelår 1-2 kogte æg 50 g hytteost (ca. ¼ af et bæger på 200 g) med grøntsagsstænger 50 g hummus med grøntsagsstænger En lille skål græsk yoghurt 2% med mysli og/eller frugt 1 glas smoothie på fx skyr og bær 1 dåse cocio light (33 cl) cultura naturel med myslitop en lille håndfuld mandler (ca. 15 stk.) nupo snack bar en lille skål hytteost blandet med skyr, revet æble og mørk chokolade (70%) en lille skål kvark blandet op med lidt vanilje-essens eller vaniljesukker og toppet med frisk frugt 73

74 Søde sager og alkohol Både søde sager og alkohol indeholder mange kalorier, hvilket ikke er hensigtsmæssigt, når du forsøger at tabe dig. Søde sager: Hvis du gerne vil supplere din kost med sødt, kan du derfor med fordel erstatte et mellemmåltid med noget af nedenstående ISIS Free Lækkerbar ISIS is (100 g = 200 ml) ISIS cookies, 2 stk. Rissi-frutti uden sukker 1 alm. flødebolle Yoghurt-is, fx fra Dream (100 g) 20 g mørk chokolade, min. 70% o 1/5 af en plade på 100 g eller 2 stk. Marabou Premium Mini (10 g hver) 20 g marcipan Nedenstående forslag indeholder få kalorier og kan derfor benyttes frit. De indeholder dog også fibre og sødemidler, der kan give dårlig mave, så spis dem med varsomhed! ISIS bolcher Gajol/Läkerol Nellie Dellies lakrids og vingummi Alkohol: Indeholder mange kalorier. Hvis du engang gerne vil have et glas, kan du enten erstatte et mellemmåltid med en genstand. Hvis du gerne vil have en genstand til aftensmad, så erstat kartofler med en genstand, så du ikke skærer ned på dine proteinkilder. 1 øl (4,4%, 33 cl) svarer til ca. 2 kartofler eller 1½ dl ris/pasta 1 glas vin (125 ml) eller 1 letøl (2,6%, 33 cl) svarer til ca. 1½ kartoffel eller lidt over 1 dl ris/pasta 1 super light øl (0,09%, 33 ml) svarer til en lille kartoffel eller ca. 3/4 dl ris/pasta 5 cl spiritus svarer til 2½ kartoffel eller ca. 2 dl ris/pasta 74

75 Forslag til mad for en hel dag Her kan du se eksempler på, hvordan Julie, Lotte og Per kan spise en hel dag og få den energi og den protein, de hver især har brug for Julie Lotte Per Morgenmad 1 skive grovbrød smurt med philadelphia light, 2 skiver hamburgerryg og 2 skiver ost 30+, Rød peberfrugt til pynt og et æble Formiddag Hytteost (40 g) blandet med salt, peber og citron. Agurke- og gulerodsstænger til. Frokost 3 halve stykker rugbrød med: - 2 skiver laks (50 g) og dilddressing (10 g) - 2 skiver torskerogn (60 g) med 1 stribe remoulade - 3 skiver kyllingefilet med en lille tsk. Pesto (5 g) g grøntsager Eftermiddag Cultura naturel med knas Aften 3 kartofler 125 g magert kød 200 g grove grøntsager 2 tsk olie (til stegning og dressing) Sen aften 1 lille banan og 10 mandler Morgenmad 1½ skive grovbrød smurt med philadelphia light, 3 skiver hamburgerryg og 2 skiver ost 30+, Rød peberfrugt til pynt og et æble Formiddag Hytteost (60 g) blandet med salt, peber og citron. Agurke- og gulerodsstænger til. Frokost 4 halve stykker rugbrød med: - 2 skiver laks (50 g) og dilddressing (10 g) - 2 skiver torskerogn (60 g) med 1 stribe remoulade - 3 skiver kyllingefilet med en lille tsk. Pesto (5 g) - kogte rejer (30 g) med tomat og mayonnaise (5 g) g grøntsager Eftermiddag Cultura naturel med knas + et lille æble Aften 4 kartofler 160 g magert kød g grove grøntsager 2 tsk olie (til stegning og dressing) Sen aften 1 skive groft knækbrød (10 g) med 2 skiver kyllingefilet (20 g) og peberfrugt + 1 banan Morgenmad 2 skiver grovbrød smurt med philadelphia light, 4 skiver hamburgerryg og 2½ skive ost 30+, Rød peberfrugt til pynt og et æble Formiddag Hytteost (80 g) blandet med salt, peber og citron. Agurke- og gulerodsstænger til. Frokost 5 halve stykker rugbrød med: - 2 skiver laks (50 g) og dilddressing (10 g) - 2 skiver torskerogn (60 g) med 1 stribe remoulade - 3 skiver kyllingefilet med en lille tsk. Pesto (5 g) - kogte rejer (30 g) med tomat og mayonnaise (5 g) - gravad filet (30 g) m/philadelphia light og dild dressing (10 g) g grøntsager Eftermiddag Cultura naturel med knas + et stort æble Aften 5 kartofler 200 g magert kød g grove grøntsager 2 tsk olie (til stegning og dressing) Sen aften 1 skive groft knækbrød (10 g) med 2 skiver ost 30+ (40 g) og 1 tsk marmelade + 1 stor pære 75

76 Mere info Her kan du finde hjælp, flere informationer og inspiration Hjælp fra fagpersoner Hjælp og information på nettet din egen læge Sundhedsstyrelsen, kommunale sundhedscentre sundhedsarbejdere, fx kliniske diætister, fysioterapeuter og speciallæger, vægtstoprådgivere, professionsbachelorer i ernærings og sundhed Komiteen for Sundhedsoplysning, Sundhedsoplysning.dk/Smaaskridt (pjece om vægttab) Inspiration til lækre opskrifter Fødevarestyrelsen Hjerteforeningen Diabetesforeningen Kræftens Bekæmpelse 6 om dagen-kampagnen 76

77 Lister Hvis du er interesseret i at arbejde mere i detaljer med protein, kan du her se en liste over, hvor meget protein du cirka skal have til de forskellige måltider Tabel 20: Proteinbehov på tre energitrin Lister over proteinrige madvarer pr. 100 gram Her kan du se lister over, hvor mange gram protein der er i forskellige proteinrige madvarer pr. 100 gram. Varedeklarationer i butikkerne er også opgivet pr. 100 gram, og de giver et godt overblik over, om en madvare indeholder mange proteiner Tabel 21: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Pålæg Pålæg Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) Hamburgerryg ,4 Roastbeef kyllingepålæg rullepølse (3%) Leverpostej (9% fedt) kalkunspegepølse (9% fedt) rejer, kogte ,5 sild, i karry ,6 sild, i dild makrel i tomat ,7 Laks, røget ,4 Laks, gravad torskerogn ,7 tun i vand

78 Tabel 22: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Mælkeprodukter og ost Mælkeprodukter og ost Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) Skummetmælk 154 3,5 Minimælk 168 3,4 Letmælk 2,4 3,5 Fløde (9%) 472 3,1 Cheasy frugtyoghurt 169 4,3 Græsk yoghurt (2%) Skyr Fromage frais 233 8,7 Kvark Ost ,4 Ost ,4 Ost ,6 Buko light smelteost (8%) Buko light friskost (11%) ,5 Hytteost (5%) ,2 Tabel 23: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Kød, fisk og fjerkræ Kød, fisk og fjerkræ Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) kylling uden skind, rå kalkun uden skind, rå Oksekød 3-7%, rå ,7 Oksekød 10-12%, rå ,3 svinekød 3-6%, rå ,2 svinekød 10-12%, rå ,5 laks, rå ,9 torsk, rå ,7 and, brystkød uden skind, rå ,9 tun, rå ,5 Bacon Kalkunbacon æg æg (hvide) æg (blomme)

79 Tabel 24: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Bælgfrugter Bælgfrugter Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) soya bønner, tørrede ,8 Edamame bønner linser (røde, brune) ,2 bønner (brune, tørrede) ,9 Kikærter (tørrede) Kikærter (kogte) 686 8,8 Tabel 25: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Brød/kornprodukter Brød/kornprodukter Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) Havregryn ,2 Fibermusli Havrefras, fuldkorn Knækbrød, groft (gnst) rugbrød, fuldkorn 993 6,2 bolle, grov ,5 Tabel 26: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Grøntsager Grøntsager Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) broccoli 223 5,3 bønnespirer grønkål 306 4,7 grønærter 343 5,9 rosenkål 237 4,1 spinat 126 2,6 spidskål 130 2,1 sukkerærter 100 2,5 pastinak 300 2,1 jordskok 298 2,1 champignon 113 2,9 blomkål artiskok 179 2,6 79

80 Tabel 27: Proteinrige madvarer pr. 100 g - Snacks Snacks Energi pr. 100 g (kj) Protein (g) peanuts peanutbutter pistacienødder mandel hasselnødder rosiner ,5 tørret figen ,3 tørret abrikos ,9 tørrede dadler

81 Lister over proteinrige madvarer i husholdningsmål Her kan du se lister over, hvor meget protein der er i Tabel 28: Proteinrige madvarer pålæg Pålæg Mængde Energi (kj) Protein (g) Leverpostej (9% fedt) 30 g 176 3,3 hamburgerryg 1 skive (10g) 51 1,8 roastbeef 1 skive (10g) 50 2,2 kyllingepålæg 1 skive (10g) 47 1,9 rullepølse (3%) 1 skive (10g) 47 2 makrel i tomat 30 g 250 4,3 Laks, røget 1 skive (25 g) 170 5,4 laks, gravad 1 skive (25 g) 187 5,4 torskerogn 1 tyk skive (30g) 125 4,1 spegepølse (9% fedt) 1 skive (10g) 71 2,3 tun i vand 35 g 163 8,9 sild, i karry 1 stk. (20g) 236 1,5 sild, i dild 1 stk. (20g) 226 2,6 rejer, kogte 30 g 138 7,2 Tabel 29: Proteinrige madvarer mælkeprodukter og ost Mælkeprodukter og ost Mængde Energi (kj) Protein (g) Skummetmælk 1 dl 139 3,5 Minimælk 1 dl 158 3,4 Letmælk 1 dl 202 3,5 Fløde 9% 1 spsk 69 0,5 Cheasy frugtyoghurt 1 dl Græsk yoghurt (2%) 1 dl 290 7,5 Skyr 1 dl Fromage frais 1 dl 270 8,7-11 Kvark 1 dl Ost skive (15 g) 139 4,5 Ost skive (15 g) 168 4,3 Ost skive (15 g) 210 3,7 Buko light smelteost (8%) 20 g 130 3,4 Buko light friskost (11%) 20 g Hytteost 50 g 147 6,5 81

82 Tabel 30: Proteinrige madvarer brød/kornprodukter Brød/kornprodukter Mængde Energi (kj) Protein (g) Havregryn 1 dl (30g) Fibermusli 1 dl (30g) 381 3,3 All Bran Plus 1 dl (35 g) 354 3,5 Havrefras, fuldkorn 1 dl (20g) 240 2,8 Knækbrød, groft (gnst.) 1 dl (15g) 218 1,8 rugbrød, fuldkorn 1 skive (12g) 231 1,5 bolle, grov ½ skive (25g) 189 1,4 Tabel 31: Proteinrige madvarer kød, fisk, fjerkræ og æg Kød, fisk, fjerkræ og æg Mængde Energi (kj) Protein (g) kylling uden skind, rå 100g kalkun uden skind, rå 100g Oksekød 3-7%, rå 100g ,7 Oksekød 10-12%, rå 100g ,3 svinekød 3-6%, rå 100g ,2 svinekød 10-12%, rå 100g ,5 laks, rå 100g ,9 torsk, rå 100g ,7 and, brystkød uden skind, rå 100g ,9 tun, rå 100g ,5 Bacon 2 skiver (20g) 215 3,2 Kalkunbacon 2 skiver (20g) 82 3,4 æg 1 stk (ca. 60g) 390 7,2 æg (hvide) fra 1 æg (35g) ,1 æg (blomme) fra 1 æg (20g) 262 3,2 Tabel 32: Proteinrige madvarer bælgfrugter Bælgfrugter Mængde Energi (kj) Protein (g) linser (røde, brune) 1 dl (80g) bønner (brune, hvide, mung) 1 dl (80g) gule ærter (tørrede) 1 dl (100 g) kikærter (tørrede) 1 dl (80 g) kikærter (dåse) 1 dl (50g) 343 4,5 82

83 Tabel 33: Proteinrige madvarer snacks Snacks Mængde Energi (kj) Protein (g) peanuts ½ dl (30g) 784 7,4 peanutbutter 2 tsk 297 3,2 pistacienødder ½ dl (24g) 587 3,2 mandel ½ dl (30g) 664 6,2 hasselnødder ½ dl (30g) 751 4,5 rosiner ½ dl (30g) 424 1,1 tørret figen 2 stk (40g) 437 1,3 tørret abrikos 4 stk (20g) 464 1,2 tørrede dadler 3 stk (24g) 283 0,5 Ombytningsliste for kulhydratrige madvarer Her kan du se en liste over kulhydratrige fødevarer. For at gøre din kost mere proteinrig kan du erstatte 10 gram kulhydrat herunder med 10 gram protein se listerne på de næste sider. Tabel 34: Ombytningsliste kulhydrat 83

84 Ombytningslister for proteinrige madvarer Her følger lister over, hvor du kan finde henholdsvis 5 gram og 10 gram protein i forskellige proteinrige madvarer. Hvis du kan se, du skal have 30 g protein til et aftensmåltid, kan du finde den eller de madvarer, du har lyst til, fx kød. Her står der, at du skal have 50 gram kød for at få 10 gram protein. For at få 30 gram protein skal du altså gange med 3, hvilket giver 150 gram kød. Tabel 35: Ombytningsliste kød, fisk, fjerkræ og æg Proteinindhold Kød, fisk, fjerkræ, æg 5 g 10 g Kød og fjerkræ max 10%, fisk 25 g 50 g Tun, rå 20 g 35 g Bacon (svin, kalkun) 3 skiver 6 skiver æg (1 mellemstor, 60g) 1 æg = 7,5 g protein Tabel 36: Ombytningsliste mælkeprodukter Proteinindhold Mælkeprodukter 5 g 10 g Skummetmælk 1,5 dl 3 dl Minimælk 1,5 dl 3 dl Letmælk 1,5 dl 3 dl Cheasy frugtyoghurt 1 dl 2 dl Græsk yoghurt (2%) 2/3 dl (55 g) 1 1/3 dl (110 g) Skyr, fromage frais, kvark 2½ spsk (40 g) 5 spsk (80 g) Tabel 37: Ombytningsliste bælgfrugter Proteinindhold Bælgfrugter 5 g 10 g Bønner, linser (tørrede) 1/4 dl (20 g) ½ dl (40 g) kikærter, kogte 1 dl (50 g) 2 dl (100 g) Tabel 38: Ombytningsliste nødder Proteinindhold Nødder 5 g 10 g mandler 10 stk 20 stk hasselnødder 12 stk 24 stk 84

85 Tabel 39: Ombytningsliste pålæg Proteinindhold Pålæg (kød og ost) 5 g 10 g Magert kødpålæg (ca. 3%) 2½ sk 5 sk. Leverpostej (9%) (alm. portion 25 g) 50 g 100 g Spegepølse (9%) 2 sk 4 sk makrel i tomat (dåse á 125 g) 1/4 dåse (30 g) ½ dåse (60 g) torskerogn 1 sk (30 g) 2 sk (60 g) laks 1 sk (25 g) 2 sk (50 g) tun i vand (dåse á 140 g) 15 g 1/4 dåse (30 g) Sild i marinade (1 sk - 20 g) 2 sk 4 sk rejer, kogte (1 portion - 30 g) 20 g 40 g Ost sk (15 g) 2 sk (30 g) Ost sk (15 g) 2 sk (30 g) Ost /4 sk 2½ sk Hytteost, 4% (bæger á 200g) 1/5 bæger (40 g) ca. 1/3 bæger (75 g) Smelteost (8%) 30 g 60 g Friskost (11%) 50 g 100 g 85

86 Litteratur NNR (2004): Nordic Nutrition Recommendations, Nordic Council of Ministers, København Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning (2011): 10 veje til vægttab, Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udgave, 1 oplag, København Næringsindhold i fødevarer: Billeder Christian Erwin Holm mælkeprodukter, morgenmad, frokost og aftensmad Derudover: De tre figurer og ( og hentet ) Kødprodukter ( (hentet ) De 8 kostråd Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning (2009): Små skridt til vægttab, der holder, Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udgave, 1 oplag, København 86

87 Bilag 3: Pjece til vægtvedligeholdelse Vægtvedligeholdelse Til dig, der har tabt dig og gerne vil bevare din nye vægt Pjece udarbejdet af klinisk diætist Louise Rostgaard Schmidt 87

88 Indholdsfortegnelse Vægtvedligeholdelse...89 Hvorfor blev du overvægtig?...89 Du er selv eksperten...89 Motion...90 Støtte...91 Motivation...91 Hvor meget skal du spise nu?...92 Mængder...93 Hverdag og weekend...93 Følg din vægt...94 Følg de 8 kostråd...94 Husk proteinerne...94 Op på hesten...95 Litteratur

89 Vægtvedligeholdelse En stor amerikansk undersøgelse viser, at ca. 20% af dem, der har tabt sig mindst 10% af deres kropsvægt, formår at holde vægten et år efter deres vægttab. Det vil sige, at det kan lade sig gøre at holde vægten, især hvis du arbejder aktivt og bevidst for at gøre det. Undersøgelsen viser nemlig også, at mange, der har tabt sig, tager på igen efter deres vægttab. Dette kan være fordi, de vender tilbage til deres madvaner før deres vægttab med enten store mængder, mange søde sager, meget alkohol eller få og store måltider. I denne pjece præsenteres derfor gode råd og vejledning til, hvad du især kan være opmærksom på for at bevare din nye livsstil. Både så du ikke føler, du er på slankekur men samtidig bevarer de gode vaner, du har opbygget under dit vægttab. Rådene bygger bl.a. på den tidligere nævnte undersøgelse, der tager udgangspunkt i et amerikansk register for vægtkontrol (The National Weight Control Register). Registret har informationer om over 4000 personer, der alle har tabt sig over 10% af deres kropsvægt og holdt vægten mindst et år efter deres vægttab. De har tabt sig gennemsnitligt 33 kg og har holdt vægten i over 5 år. Hvorfor blev du overvægtig? Det kan være godt at finde frem til, hvorfor du blev overvægtig for at lære dig selv bedre at kende og hjælpe dig selv med ikke at gøre de samme ting igen. Her ser du mulige grunde til, at man bliver overvægtig måske en eller flere af dem passer på dig. Du kan have svært ved at mærke sult og mæthed. Her er det særligt vigtigt at være opmærksom på at lytte til din krop og vide, hvor meget den har brug for og hvornår. Du kan have en meget stor lyst til mad og forbinde det med livsglæde. Her er det særligt vigtigt at være opmærksom på, hvad for noget mad du spiser og i hvor store mængder, så du stadig kan opleve at nyde din mad, uden at du begynder at tage på igen. Du kan bruge mad som et redskab til at håndtere dine følelser. Her der det særligt vigtigt at blive bevidst om dig selv og finde andre måder at håndtere dine følelser på, for at du ikke tager på igen. Hvis du oplever, at du kan nikke genkendende til det sidste og oplever, at du trøstespiser, kan det være relevant for dig at overveje, i hvor stort et omfang det påvirker dig. Nogle vil have gavn af at få professionel hjælp til at håndtere deres forhold til mad. Der er en spiseforstyrrelse, der hedder Binge-Eating-Disorter, overspisning på dansk, som handler om ikke at have kontrol over, hvad man spiser, fordi man spiser på baggrund af ens følelser. Og de kan svinge meget. Hvis du tror, du måske kan lide af overspisning, kan du tale med din egen læge og få en henvisning til en psykolog. Eller du kan få hjælp på behandlingscentre rundt omkring i landet. Tal med din læge eller andet sundhedspersonale, hvis du gerne vil vide mere. Du er selv eksperten HOLD FAST I DE TING, DER VIRKER FOR DIG Du er selv ekspert i, hvad der har virket for dig, for at du kunne tabe dig, og hvor du har oplevet udfordringer. Bliv bevidst om, hvad der virker for dig, og hold fast i disse ting. Det kan være, at du skal huske at have mellemmåltider med til formiddag og eftermiddag, inden du går ud af døren. Det kan også 89

90 være, at det fungerer godt for dig at drikke en stor kop te, når du bliver lækkersulten, eller at du skal huske ikke at springe morgenmaden over. Du har måske også fået dig nogle gode vaner, når du handler, så du handler de fedtfattige madvarer frem for de mere fedtrige. Her har du mulighed for at notere, hvad du ved, virker for dig og som du gerne vil fortsætte med: Du er også selv ekspert i, hvor du oplever udfordringer henne. Bliv bevidst om, hvor det særligt er, du skal passe på, og lav evt. regler for dig selv for, hvornår og/eller hvor meget du må noget. Hvis din udfordring er, at du snacker om aftenen, og ikke er opmærksom på mængderne, kan du fx fem dage om ugen spise 1 stk. knækbrød med pålæg eller ost om aftenen, og to aftener om ugen må du spise noget af det, du virkelig har lyst til og definér evt. mængden for dig selv, så det er dig, der tager kontrollen. HÅNDTÉR DINE UDFORDRINGER Her har du mulighed for at notere, hvilke udfordringer du har, som du gerne vil være særligt opmærksom på skriv også gerne, hvad du kan gøre for at imødekomme dine udfordringer: Det bliver nemmere Undersøgelsen viser også, at har du først holdt vægten i to år, bliver det markant nemmere Motion En stor undersøgelse af personer, der har formået at bevare deres vægttab, viser, at de alle blev ved med (eller startede på) at dyrke meget motion dagligt ca. 1 time om dagen. De dyrkede moderat motion som fx gåture og cykelture i rask tempo, styrketrænede eller dyrkede fx aerobic i ca. 1 time dagligt. Du kan derfor med fordel tænke motion ind i din hverdag. Tag fx cyklen i stedet for bilen eller toget, gå ned og køb ind, gå en tur om aftenen i stedet for at sidde stille i sofaen og se fjernsyn, forsøg at tage en tur i svømmehallen et par CA. 1 TIMES MODERAT MOTION OM DAGEN FX GANG, RENGØRING, CYKLING OG SVØMNING gange om ugen, eller hvad der nu virker for dig. Husk at al bevægelse af kroppen tæller, så nyd at få lidt sved på panden, når du gør rent derhjemme, og vid, at det også tæller med. 90

91 Støtte Du har måske haft nogle personer, der har støttet dig særligt under dit vægttab, og som du kunne tale med om de ting, der var svært, og som du kunne dele succes erne med. Hold fast i den eller de personer i den næste fase her, eller find en eller flere du kan sparre med, hvis du ikke tidligere har haft nogen. Brug dem. Motivation At holde vægten er ikke det samme som at tabe sig, der er nærmere tale om en ikke-ændring, hvor du hver dag ser, at det går godt, fordi vægten ikke ændrer sig. Det er derfor en ny situation, hvor det kan være gavnligt for dig, at det er tydeligt, hvad gevinsterne så er. Det er nemlig her, du skal hente din motivation til at fortsætte med at leve sundt. Her følger nogle gode råd til, hvordan du bevarer motivationen. Nu du har tabt dig, har du vist overfor dig selv, at du faktisk godt kan sætte dig nogle mål og nå dem. Dette kan du bruge nu for når du først har gennemført så flot et vægttab, kan du også godt holde det! Husk på alt det du har vist overfor dig selv og hele verden, at du kan, og tænkt på alt det, du er god til. For selvom det kan være svært at holde vægten, kan netop du godt klare det. Fokusér på, hvorfor du tabte dig. Sæt dig ned og lav to lister overfor hinanden, brug evt. listerne på næste side. I den første liste skriver du alle de ulemper, du oplevede ved at være stor. Det var måske svært at lege med dine børn, du var bange for at blive syg, eller du brød dig ikke om, at folk kiggede efter dig på gaden. På den anden liste skriver du alle de fordele ved at have tabt dig, du kan komme i tanke om. Det kan fx være, at du ikke længere behøver at købe tøj i butikker for store mennesker, eller at du ikke længere er i risiko for at udvikle fx sukkersyge. Listerne kan give dig et boost af motivation til at fortsætte dine gode vaner. Lav evt. øvelsen engang imellem, da dine oplevede fordele og ulemper kan ændre sig med tiden. 91

92 Ulemper ved at være stor Fordele ved at have tabt mig Hvis det virker lidt surt engang imellem, kan det være godt at have en gulerod i form af en belønning. Du kan fx beslutte dig for, at for hver uge du holder din vægt, lægger du nogle penge til side til noget, du virkelig gerne vil have. Det kan være en ferie, noget tøj eller en oplevelse med dine børn. Måske det endda skal være noget, du ikke har kunnet tidligere pga. din overvægt, men som du har mulighed for nu. Sæt dig nogle nye mål! Målene kan med fordel have at gøre med noget du vil opnå i forbindelse med din nye, sundere livsstil, fx at gå en rask morgentur 3-4 dage om ugen, men det kan også være noget helt andet. Mærk efter, hvad du har lyst til, og hvor meget energi du har, for du skal stadig have energi til at fokusere på at bevare dine nuværende gode vaner. Hvor meget skal du spise nu? Den amerikanske undersøgelse viser, at dem, der holder deres nye vægt, alle fortsætter med at spise fedtfattigt og ikke så mange kalorier som før. Det vil sige, at du for at holde vægten, med fordel kan tage udgangspunkt i det, du spiste for at tabe dig, og måske øge mængderne lidt. Få inspiration i pjecen Proteinrig diæt til vægttab og vægtvedligeholdelse. Hvis du er i tvivl, så tal med din diætist om, hvor meget du cirka skal spise hver dag. Det kan være en fordel at tale med en diætist, og gerne flere gange, indtil du selv føler dig helt tryg ved dine nye vaner. Hun kan nemlig hjælpe dig med ikke at falde i og tage en evt. vægtøgning i opløbet. Hun kan tale med dig om, hvad der er årsag til at du igen tager på, og hvad I i fællesskab kan gøre for at hjælpe dig. 92

93 Mængder Mange kan falde tilbage til at spise store mængder igen, når de er færdige med at tabe sig. For at holde vægten kan du med fordel forblive opmærksom på dine mængder. Vælg derfor med omtanke, hvor meget du vil spise og gør det med bevidsthed. Har du brug for at spise eller har du lyst til at spise? Du kan også vælge de mindre fedtfattige alternativer, men så vær opmærksom på at spise samme mængde (eller mindre) end før. Slik, kage, chips, desserter og alkohol Du kan selvfølgelig få lyst til alt dette igen, og det skal der også være plads til. Vær opmærksom på: Hvad vælger du? Hvor ofte spiser du det? Hvor meget spiser du? Tommelfingerregler: Spis eller drik kun en portion/få stykker Spis eller drik det kun en dag om ugen (eller mindre) Vælg de fedt- og sukkerfattige alternativer Mad/drikke, der hurtigt vil få dig til at tage på igen Alkohol Smør Creme fraiche 18-38% Fløde Kød med meget fedt i (over 10%) Paneringer af fx kød Meget ost, især 45+ Større mængder mayonnaise/remoulade Kage, chips, slik, desserter Hvidt brød Fedtholdige sovse Hverdag og weekend Den amerikanske undersøgelse viser også, at personerne spiser det samme til hverdag og weekend. Det kan derfor være en stor fordel for dig at spise med omtanke både i hverdagen og i weekenderne. Morgenmad: Dem, der bevarede deres vægttab, havde desuden det til fælles, at de spiste morgenmad hver dag. En proteinrig morgenmad er med til at give dig et stabilt blodsukker og en god start på dagen, og så undgår du i højere grad at blive lækkersulten i løbet af formiddagen. 93

94 Følg din vægt Følg din vægt, fx en gang om ugen, og på den måde vil du vide, om du er i gang med at tage på igen, og om du har spist for meget og/eller for fed mad. Så kan du justere mængderne og/eller fedtindhold. Undersøgelsen med amerikanerne viser, at det handler om at fange de små vægtøgninger inden de bliver permanente. Hvis du bliver i tvivl, om du gør det rigtigt, så tag endelig din tvivl seriøst og brug dine støtter eller søg råd og vejledning hos en diætist. Følg de 8 kostråd Hav de 8 kostråd i baghovedet hver dag Husk proteinerne Du kan med fordel spise meget protein hver dag og til mange af dine daglige måltider. En stor undersøgelse udført i 8 lande med næsten 800 personer viste, at dem, der efter et vægttab spiste en proteinrig kost, der også var lav på de hurtige kulhydrater, som de eneste blev ved med at tabe sig, da de egentlig blot skulle holde den vægt, de havde tabt. Ved at spise mange proteiner bliver det altså nemmere for dig at holde din nye vægt, fordi flere proteiner holder dig mæt og giver dig et stabilt blodsukker, så du ikke går sukkerkold og får lyst til at spise de forkerte ting. Desuden giver mere protein i kosten dig et boost til forbrændingen, så du forbrænder mere. 94

95 Op på hesten Når du lægger din livsstil om, vil du højst sandsynligt opleve, at du falder i og føler, at du ikke kunne klare det, eller at nu er det også lige meget, for jeg kunne ikke holde det. Enhver person oplever det, når de forandrer en vane, og det er helt naturligt. En forandringsproces foregår ofte som en spiral (se figuren til højre), hvor du går fra at overveje at tabe dig til rent faktisk at gøre det. Og bagefter skal de nye vaner vedligeholdes, nogle gange falder du måske i, men når du gør dette, er du på et nyt niveau på spiralen, end du var, inden du overhovedet gik i gang. Dvs. at du har en masse gode erfaringer, du har oplevet fornemmelsen af at kunne lykkes, og du skal ikke starte fra bunden af igen. Du står altså med en masse viden, du kan gøre brug af, som du ikke havde tidligere, og det er din store fordel for at gøre noget anderledes. Det vigtige er altså, hvordan du håndterer et tilbagefald. I boksen følger et par tips til, hvordan det kan blive nemmere for dig at håndtere brug det, der virker for dig TILBAGEFALD hvad kan jeg gøre? Fokusér på, at det bare lige var i dag, eller i den her uge, det gik galt. Fokusér på dine succes er, der har gjort, du er kommet hertil. Ros dig selv for disse og acceptér med omsorg for dig selv, at denne gang gik det ikke lige. Men næste gang gør det. Stå op dagen efter og fortsæt din gode livsstil, for den er ikke brudt og alle dine nye vaner glemt, fordi du har et enkelt tilbagefald Alliér dig med dine støtter og brug dem til at hjælpe dig med at vende din tankegang, hvis du oplever, at det er svært for dig. Fokusér på, hvor vigtigt det er for dig at bevare din nye livsstil, husk fordelene for din sundhed, alle komplimenterne, at det er nemmere at lege med dine børn uden alle de ekstra kilo. Hvad er din motivation? Fokusér på alle ulemperne ved at være større. Hvad var dine grunde til at tabe dig? 95

96 Litteratur NNR (2004): Nordic Nutrition Recommendations, Nordic Council of Ministers, København Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning (2011): 10 veje til vægttab, Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udgave, 1 oplag, København Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning (2009): Små skridt til vægttab, der holder, Komiteen for Sundhedsoplysning, 1. udgave, 1 oplag, København Næringsindhold i fødevarer: Billeder er hentet fra Dog: Tallerkenmodellen o Christian Erwin Holm Forandringsspiralen o Dalum, P. et. al. (2000): At tale om forandring, Tobaksskaderådet, København De 8 kostråd o hentet ) 96

97 Bilag 4: Diætistens arbejdsredskab til proteinrige diæter Energibehov Mifflins formel for REE (kcal) Kvinde: 10 x vægt (kg) + 6,25 x højde (cm) 5 x alder (år) 161 Mand: 10 x vægt (kg) + 6,25 x højde (cm) 5 x alder (år) + 5 ½ kg vægttab: kj/600 kcal 1 kg vægttab: 4000 kj/950 kcal Tabel 40: Proteinbehov med intervaller Egen tabel Tabel 41: Proteinbehov til dagens måltid ved tre energitrin Egen tabel 97

98 Generelt dagskostforslag for 7000 kj Tabel 42: Generelt dagskostforslag Egen tabel 98

99 Bilag 5: Estimering af energibehov Eksempler på estimering af energibehov Mifflins formel for REE (kcal) Kvinde: 10 x vægt (kg) + 6,25 x højde (cm) 5 x alder (år) 161 Mand: 10 x vægt (kg) + 6,25 x højde (cm) 5 x alder (år) + 5 Energi deficit Rammeplanen til diætbehandling af svær overvægt hos voksne pointerer, at et energideficit på omkring 2500 kj giver ca. ½ kg vægttab om ugen. Derudover giver et energideficit på 4000 kj et vægttab på ca. 1 kg om ugen. Se eksempler på udregning af energibehov for vægttab for hhv. kvinder og mænd i Tabel 43 og Tabel 44 på næste side. Eksemplerne viser, at kvinder, der vil tabe ½ kg om ugen, ligger mellem ca kj om dagen, og mellem kj for 1 kg vægttab ugentligt. Mænd ligger mellem kj ved ½ kg vægttab, og mellem kj for 1 kg vægttab om ugen. 99

100 Tabel 43: Energibehov for kvinder ved ½ og 1 kg vægttab vægt (kg) højde (cm) alder (år) BMI (V/h*h) REE (kcal) REE (kj) PAL E. behov (kj) vægttab ½ kg (kj) vægttab 1 kg (kj) , , , , , , , , , Egen tabel Tabel 44: Vægttab for mænd ved ½ og 1 kg vægttab vægt (kg) højde (cm) alder (år) BMI (V/h*h) REE (kcal) REE (kj) PAL E. behov (kj) vægttab ½ kg (kj) vægttab 1 kg (kj) , , , , , , , , , Egen tabel 100

101 Bilag 6: Mængdeangivelse af makronæringsstoffer Tabel 45: Mængdeangivelser NNR kostanbefalinger Energitrin Protein (g/d) Kulhydrat (g/d) Fedt (g/d) kj 10E% 20E% 15E% 50E% 60E% 55E% 25E% 35E% 30E% Egen tabel Tabel 46: Mængdeangivelser for en proteinrig diæt Energitrin Protein (g/d) Kulhydrat (g/d) Fedt (g/d) kj 20E% 30E% 25E% 40E% 50E% 45E% 25E% 35E% 30E% Egen tabel Tabel 47: Forskel i gram protein/dag mellem NNR og en proteinrig diæt Energitrin (kj) NNR E% (15 E%) (g protein/dag) Proteinrig diæt E% (25 E%) (g protein/dag) Stigning i gram Stigning i % (62) (103) (79) (132) (97) (162) Egen tabel 101

102 Bilag 7: Måltidsfordeling Her præsenteres tabeller over fordeling af energi ved den nuværende kostanbefaling og ved en proteinrig diæt. NNR anbefaler en måltidsfordeling på E% til morgen, E% til frokost, E% til aftensmad og 5-30 E% til mellemmåltider. For at have konkrete tal og ikke intervaller at arbejde med, arbejdes der i nedenstående med 20 E% til morgenmad, 25 E% til frokost, 25 E% til aftensmad og 20 E% til mellemmåltider og ligeledes med 15 E% protein, 55 E% kulhydrat og 30 E% fedt Diæt på 7000 kj Tabel 48: Måltidsfordeling ift. NNRs anbefalinger Måltid Fordeling af energi Energi Protein (15E%) Kulhydrat (55E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel Tabel 49: Måltidsfordeling for en proteinrig diæt Måltid Fordeling af energi Energi Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel Diæt på 9000 kj Tabel 50: Måltidsfordeling ift. NNRs anbefalinger Måltid Fordeling af energi Energi Protein (15E%) Kulhydrat (55E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel Tabel 51: Måltidsfordeling for en proteinrig diæt Måltid Fordeling af energi Energi Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel 102

103 Diæt på kj Tabel 52: Måltidsfordeling ift. NNRs anbefalinger Måltid Fordeling af energi Energi Protein (15E%) Kulhydrat (55E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel Tabel 53: Måltidsfordeling for en proteinrig diæt Måltid Fordeling af energi Energi Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj g kj g kj g Morgenmad 20E% Frokost 30E% Aftensmad 30E% Mellemmåltider 20E% Egen tabel 103

104 Bilag 8: Proteinindhold i måltider ved tre energitrin Beregninger over det præcise indhold af protein ved dagens måltider er hentet fra Bilag 7, og for at gøre mængderne nemmere at arbejde med for diætisten og patienten er tallene rundet op eller ned i Tabel 55 Tabel 54: Præcist proteinindhold i måltider ved 3 energitrin Måltid Proteinindhold i gram 7000 kj 9000 kj kj Morgenmad Frokost Aftensmad Mellemmåltider Egen tabel I Tabel 55 er tallene afrundet, så de er nemmere at arbejde med i praksis: Tabel 55: Mængde protein til måltider ved 3 energitrin Måltid Proteinindhold i gram 7000 kj 9000 kj kj Morgenmad Frokost Aftensmad Mellemmåltider Egen tabel Proteinindhold i måltider med intervaller Hvis diætisten ønsker at arbejde i intervaller, vil en lidt mere kompleks udgave præsenteres på de næste sider 104

105 Tabel 56: Proteinindhold med intervaller KJ Måltid E fordeling E trin 1 E trin 2 Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj kj g kj g kj g kj g kj g kj g Morgenmad 20-25E% Frokost 25-35E% Aftensmad 25-35E% Ml.måltider 5-30E% Egen tabel Tabel 57: Proteinindhold med intervaller KJ Måltid E fordeling E trin 1 E trin 2 Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj kj g kj g kj g kj g kj g kj g Morgenmad 20-25E% Frokost 25-35E% Aftensmad 25-35E% Ml.måltider 5-30E% Egen tabel Tabel 58: Proteinindhold med intervaller KJ Måltid E fordeling E trin 1 E trin 2 Protein (25E%) Kulhydrat (45E%) Fedt (30E%) E% kj kj kj g kj g kj g kj g kj g kj g Morgenmad 20-25E% Frokost 25-35E% Aftensmad 25-35E% Ml.måltider 5-30E% Egen tabel 105

106 E trin 1 er det laveste energitrin i et givent interval og E trin 2 er det højeste energitrin i samme interval. Fx Har aftensmadens laveste energitrin 25E% og udgør 1750 kj, og det højeste energitrin er på 35E% og udgør 2450 kj. Hvert makronæringsstof har for overblikkets skyld stadig en fast E% og ikke et interval (fx arbejdes der med 25E% protein og ikke både 20 og 30E%), og feltet med fx protein er opdelt i 1 og 2 for at anskueliggøre laveste og højeste energitrin indenfor et måltid. Ved at sammenholde disse tre tabellers proteinindhold findes et interval for proteinindhold for dagens måltider, der ses i Tabel 59 Tabel 59: Specifikt proteinindhold for dagens måltider med intervaller Måltid Proteinindhold i gram 7000 kj 9000 kj kj Morgenmad Frokost Aftensmad Mellemmåltider Egen tabel I Tabel 60 er tallene afrundet, så de er nemmere at arbejde med i praksis: Tabel 60: Proteinindhold for dagens måltider med intervaller Måltid Proteinindhold i gram 7000 kj 9000 kj kj Morgenmad Frokost Aftensmad Mellemmåltider Egen tabel 106

107 Bilag 9: Ombytningsliste kulhydratrige fødevarer Der er lidt forskel i energi- og kulhydrat indhold ved kartofler/ris/pasta, hvorfor en gennemsnitsværdi er taget, se Tabel 61. Tabel 61: Energi- og kulhydratindhold i kulhydratrige fødevarer fødevare Energi (kj) Kulhydrat (g) 1 æggestor kartoffel (60g) /4 dl kogte ris (15 g rå) 200 9,4 3/4 dl kogte brune ris (15 g rå) /4 dl kogt pasta (15 g rå) /4 dl kogt (15 g rå) ½ sk. rugbrød (25 g) ½ sk grovbrød (20g) 200 8,2 ½ dl havregryn (15 g) dl havrefras, fuldkorn (15 g) 218 9,2 1 tyk sk knækbrød, fuldkorn (15 g) 238 8,4 I alt ,2 Gennemsnit 219,9 10,22 Egen tabel Der arbejdes derfor i dagskostforslagene med en gennemsnitsværdi på 220 kj svarende til 10 g kulhydrat. Dette giver følgende ombytningsliste Tabel 62: Ombytningsliste kulhydrat Kartofler/ris/pasta/brød Ca. 220 kj svarende til 10 g kulhydrat 1 æggestor kartoffel (60 g) 3/4 dl kogt pasta (15 g rå, 1 spsk med top) 3/4 dl kogte ris (15 g rå, 1 spsk med top) 3/4 dl bulgur/couscous (15 g rå, 1 spsk med top) ½ sk rugbrød (25 g) ½ sk hvede-/grovbrød (20 g) ½ dl havregryn (15 g) ½ dl havrefras (15 g) Egen tabel 107

108 Bilag 10: Dagskostforslag 7000 kj Der er lavet et dagskostforslag, der kan ses i Tabel 63. Udregningerne kan ses i Tabel 64 og er foretaget på der er et redskab til kalorietælling. Vurdering af dagskostforslaget følger efter Tabel 63. Tabel 63: Dagskostforslag 7000 kj 7000 kj Måltid Energiindhold Proteinindhold MNSS Morgen 1400 kj 20 g 47 E% KH 1 skive grovbrød (50 g) 4,5 24 E% P 2 skiver hamburgerryg (20 g) 3,7 29 E % F 2 skiver ost 30+ (30 g) 8,6 philadelphia light (20 g) 1,7 rød peberfrugt (50 g) 0,7 et æble 0,3 I alt 1401 g 19,5 Formiddag 300 kj 5-10 g 45 E% KH 40 g hytteost 4,8 31 E% P 5 sk. Agurk 0,3 24 E% F 1 lille gulerod (75 g) 0,5 I alt 283 kj 5,6 Frokost 2100 kj 30 g 43 E% KH 3/2 rugbrød 3,8 26 E% P 2 sk. Laks + 10 g. dilddressing 11,2 31 E% F 2 sk. Torskerogn (60 g) + 5 g remoulade 8,3 3 skiver kyllingebryst filet + 5 g pesto 8,5 1 gulerod + ½ peberfrugt 1,4 I alt 2051 kj 31 g Eftermiddag 600 kj 5-10 g 47 E% KH Cultura naturel med knas 9,4 26 E% P 27 E% F I alt 629 kj 9,4 Aften 2100 kj 30 g 45 E% KH 3 kartofler 3,4 26 E% P 200 g grønt 4,1 29 E% F 125 g mager oksekød (3-6%) 26 2 tsk olie I alt 2155 kj 33,5 Sen aften 500 kj 5-10 g 49 E% KH 1 lille banan(60 g) 0,8 11 E% P 10 mandler 3 40 E% F I alt 515 kj 3,8 45 E% KH 24 E% P I alt 7000 kj 105 g 31 E% F Egen tabel 108

109 Generel vurdering af dagskostforslaget MNSS: Denne er på 45 E% kulhydrat, 24 E% protein og 31 E% fedt, hvilket er i midten af de anbefalede værdier for en proteinrig diæt. Kostfibre: NNR anbefaler et kostfiberindhold på g/d (NNR 2004:13), og dagskosten indeholder 30,9 g kostfibre, hvilket opfylder anbefalingerne. Fedtsyresammensætning: NNR anbefaler, at max 10% af energien kommer fra mættet fedt, E% fra monoumættet fedt og 5-10 E% fra polyumættet fedt, herunder ca. 1E% fra n-3 fedtsyrer (NNR 2004:14). Indtaget af mættet fedt er på 15,9 g (588 kj), hvilket er svarer til 8,4 E%. Monoumættet fedt udgør 11,1 E% og polyumættet fedt udgør 5,7 E%, hvoraf n-3 fedtsyrer udgør 1,6 E%. Fedtsyresammensætningen opfylder altså de gældende anbefalinger. Proteinkilder: NNR har ingen anbefalinger om valg af proteinkilder, så denne opgave beskæftiger sig ikke yderligere med animalske kontra vegetabilske proteinkilder. Salt: Natriumindholdet er 3,1g svarende til ca. 7,8 g salt. NNR anbefaler at kvinder indtager max 6 g og mænd max 7 g salt, hvorfor dette er for højt. Årsagen skal findes i især en øget mængde pålæg, hvor salt bruges som smagsgiver og konservator. Patienterne kan anbefales at se på saltindholdet, når de handler, at købe pålæg hos slagteren, at skifte mellem animalsk og vegetabilsk protein, hvor saltindholdet er lavere, være opmærksom på salttilførslen ved tilberedning og spisning samt skifte til salt med reduceret NaCl indhold. 109

110 Tabel 64: Beregninger dagskostforslag 7000 kj (Kilde: 110

111 Bilag 11: Dagskostforslag 9000 kj Der er lavet et dagskostforslag, der kan ses i Tabel 65. Udregningerne kan ses i Tabel 66 og er foretaget på der er et redskab til kalorietælling. Vurdering af dagskostforslaget følger efter Tabel 65. Tabel 65: Dagskostforslag 9000 kj 9000 kj Måltid Energiindhold Proteinindhold MNSS Morgen 1800 kj 25 g 47 E% KH 1,5 skive grovbrød (75 g) 6,8 24 E% P 3 skiver hamburgerryg (30 g) 5,5 29 E% F 2 skiver ost 30+ (30 g) 8,6 philadelphia light (30 g) 2,5 rød peberfrugt (50 g) 0,7 et æble 0,3 I alt 1713 kj 24,4 Formiddag 400 kj 5-10 g 43 E% KH 60 g hytteost 7,2 32 E% P 8 sk. Agurk 0,4 25 E% F 1 alm. gulerod (100 g) 0,7 I alt 283 kj 8,3 Frokost 2700 kj 40 g 43 E% KH 4/2 rugbrød 3,8 25 E% P 2 sk. Laks + 10 g. dilddressing 11,2 32 E% F 2 sk. Torskerogn (60 g) + 5 g remoulade 8,3 3 skiver kyllingebryst filet + 5 g pesto 8,5 kogte rejer (30 g) + tomat og 5 g mayonnaise 7,6 1 gulerod + ½ peberfrugt 1,4 I alt 2051 kj 40,8 Eftermiddag 750 kj 5-10 g 60 E% Cultura naturel med knas 9,4 19 E% 1 alm æble (100 g) 0,3 21 E% I alt 815 kj 9,7 Aften 2700 kj 40 g 44 E% KH 4 kartofler 4,6 27 E% P 250 g grønt + 4 mandler 6 29 E% G 160 g mager oksekød (3-6%) 34 2 tsk olie I alt 2689 kj 44,6 Sen aften 650 kj 5-10 g 68 E% KH 1 skive groft knækbrød (10 g) 1,3 22 E% P 2 skiver kyllingefilet (30 g) 5,4 10 E% F peberfrugt (40 g) 0,5 1 banan (100 g) 1,3 I alt 664 kj 8,5 111

112 48 E% KH 25 E% P I alt 8976 kj 136 g 28 E% F Egen tabel Generel vurdering af dagskostforslaget MNSS: Denne er på 48 E% kulhydrat, 25 E% protein og 27 E% fedt, hvilket er indenfor de anbefalede værdier for en proteinrig diæt. Kostfibre: NNR anbefaler et kostfiberindhold på g/d (NNR 2004:13), og dagskosten indeholder 44,1 g kostfibre, hvilket er lidt over de anbefalede værdier. Dette ville kunne ændres ved at ændre på mellemmåltiderne eftermiddag og aften, der har et større kulhydratindhold end proteinindhold. Alternativt skal der drikkes meget vand. Fedtsyresammensætning: NNR anbefaler, at max 10% af energien kommer fra mættet fedt, E% fra monoumættet fedt og 5-10 E% fra polyumættet fedt, herunder ca. 1E% fra n-3 fedtsyrer (NNR 2004:14). Indtaget af mættet fedt er på 19,4 g (718 kj), hvilket er svarer til 8 E%. Monoumættet fedt udgør 11,1 E% og polyumættet fedt udgør 9,5 E%, hvoraf n-3 fedtsyrer udgør 1,6 E%. Fedtsyresammensætningen opfylder altså de gældende anbefalinger. Proteinkilder: NNR har ingen anbefalinger om valg af proteinkilder, så denne opgave beskæftiger sig ikke yderligere med animalske kontra vegetabilske proteinkilder. Salt: Natriumindholdet er 4,1g svarende til ca. 10 g salt. NNR anbefaler at kvinder indtager max 6 g og mænd max 7 g salt, hvorfor dette er for højt. Årsagen skal findes i især en øget mængde pålæg, hvor salt bruges som smagsgiver og konservator. Patienterne kan anbefales at se på saltindholdet, når de handler, at købe pålæg hos slagteren, at skifte mellem animalsk og vegetabilsk protein, hvor saltindholdet er lavere, være opmærksom på salttilførslen ved tilberedning og spisning samt skifte til salt med reduceret NaCl indhold. 112

113 Tabel 66: Beregninger dagskostforslag 9000 kj (Kilde: 113

114 Bilag 12: Dagskostforslag kj Der er lavet et dagskostforslag, der kan ses i Tabel 67. Udregningerne kan ses i Tabel 68 og er foretaget på der er et redskab til kalorietælling. Vurdering af dagskostforslaget følger efter Tabel 67. Tabel 67: Dagskostforslag kj kj Måltid Energiindhold Proteinindhold MNSS Morgen 2200 kj 30 g 46 E% KH 2 skive grovbrød (100 g) 9 25 E% P 4 skiver hamburgerryg (40 g) 7,4 30 E% F 2 ½ skive ost 30+ (38 g) 11 philadelphia light (40 g) 3,3 rød peberfrugt (50 g) 0,7 et æble 0,3 I alt 1713 kj 31,7 Formiddag 500 kj 10 g 39 E% KH 80 g hytteost 9,6 35 E% P 10 sk. Agurk 0,6 26 E% F 1 alm. gulerod (100 g) 0,7 I alt 490 kj 10,9 Frokost 3300 kj 50 g 43 E% KH 5/2 rugbrød 3,8 25 E% P 2 sk. Laks + 10 g. dilddressing 11,2 32 E% F 2 sk. Torskerogn (60 g) + 5 g remoulade 8,3 3 skiver kyllingebryst filet + 5 g pesto 8,5 kogte rejer (30 g) + tomat og 5 g mayonnaise 7,6 gravad filet (30 g) + 10 g philadelphia light + 10 g dild dressing 7,6 1 gulerod + ½ peberfrugt 1,4 I alt 3264 kj 48,4 Eftermiddag 900 kj 10 g 62 E% KH Cultura naturel med knas 9,4 18 E% P 1 stort æble (125 g) 0,4 20 E% F I alt 899 kj 9,8 Aften 3300 kj 50 g 43 E% KH 5 kartofler 5,7 28 E% P 250 g grønt + 8 mandler 7,2 29 E% G 200 g mager oksekød (3-6%) 42 2 tsk olie I alt 2689 kj 54,9 Sen aften 800 g 10 g 49 E% KH 1 skive groft knækbrød (10 g) 1,3 22 E% P 2 skiver ost 30+ (40 g) E% F 1 tsk marmelade (5 g) 1 stor pære (150 g) 0,5 I alt 969 kj 12,8 114

115 45 E% KH 25 E% P I alt kj 170 g 30 E% F Egen tabel Generel vurdering af dagskostforslaget MNSS: Denne er på 45 E% kulhydrat, 25 E% protein og 30 E% fedt, hvilket er indenfor de anbefalede værdier for en proteinrig diæt. Kostfibre: NNR anbefaler et kostfiberindhold på g/d (NNR 2004:13), og dagskosten indeholder 52,5 g kostfibre, hvilket er over de anbefalede værdier. Dette ville kunne ændres ved at ændre på mellemmåltiderne eftermiddag og aften, der har et større kulhydratindhold. Alternativt skal der drikkes meget vand. Fedtsyresammensætning: NNR anbefaler, at max 10% af energien kommer fra mættet fedt, E% fra monoumættet fedt og 5-10 E% fra polyumættet fedt, herunder ca. 1E% fra n-3 fedtsyrer (NNR 2004:14). Indtaget af mættet fedt er på 27,8 g (718 kj), hvilket er svarer til 9,3 E%. Monoumættet fedt udgør 10 E% og polyumættet fedt udgør 5,1 E%, hvoraf n-3 fedtsyrer udgør 1,4 E%. Fedtsyresammensætningen opfylder altså de gældende anbefalinger. Proteinkilder: NNR har ingen anbefalinger om valg af proteinkilder, så denne opgave beskæftiger sig ikke yderligere med animalske kontra vegetabilske proteinkilder. Salt: Natriumindholdet er 5 g svarende til 12,5 g salt. NNR anbefaler at kvinder indtager max 6 g og mænd max 7 g salt, hvorfor dette er for højt. Årsagen skal findes i især en øget mængde pålæg, hvor salt bruges som smagsgiver og konservator. Patienterne kan anbefales at se på saltindholdet, når de handler, at købe pålæg hos slagteren, at skifte mellem animalsk og vegetabilsk protein, hvor saltindholdet er lavere, være opmærksom på salttilførslen ved tilberedning og spisning samt skifte til salt med reduceret NaCl indhold. 115

116 Tabel 68: Beregninger dagskostforslag kj (Kilde: 116