Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme

Transkript

1 Bacheloropgave Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme - fødevarematrixens betydning Henrik Routhaues Andersen & Signe Leegaard Hansen Mail: [email protected] - [email protected] VIA University College Ernæring og sundhed - Ledelse, fødevarer og service Afleveret 5. januar 2016 Vejledning af Mette Iversen

2 Resumé Titel: Indtag af ost og smør og risikoen for hjertekarsygdomme - fødevarematrixens betydning. Forfattere: Henrik Routhaues Andersen og Signe Leegaard Hansen Baggrund: Ny forskning viser, at indtag af mættet fedt ikke nødvendigvis er forbundet med en øget risiko for hjertekarsygdomme. Denne opgave vil undersøge, om kilden til mættet fedt kan have en betydning for risikoen for hjertekarsygdomme ved at sammenligne indtag af ost og smør med tilnærmelsesvis samme fedtsyresammensætning. Problemformulering: Hvordan påvirker indtaget af ost eller smør risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme, og hvorvidt kan denne påvirkning forklares ved at sammenligne ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner? Metode: Litteraturstudie. Resultater: Samlet set viser kohorteundersøgelserne, at ost har en neutral effekt eller er forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdomme, mens smør har en neutral effekt eller er forbundet med øget risiko. RCT-studierne viser, at ost samlet set medfører en lavere koncentration af LDL- og total-kolesterol sammenlignet med smør. Konklusion: Resultaterne fra kohorteundersøgelserne var ikke entydige. Ost var i seks tilfælde forbundet med nedsat risiko, mens smør i seks tilfælde var forbundet med øget risiko for hjertekarsygdomme. De fleste resultater viste ingen sammenhæng. Ost ser ud til at sænke koncentrationen af LDL- og total-kolesterol sammenlignet med smør, hvilket vil kunne forklare, hvorfor ost muligvis er forbundet med nedsat risiko. Typen af ost og variationer i indholdsstoffer i fødevarematrixen, som calcium, casein, bakteriekulturerne og K2-vitaminer, kan være årsagen til, at ost har en mere gunstig effekt på blodets lipoproteiner sammenlignet med smør. Der er brug for flere studier for at give et mere præcist svar. Side 2 af 58

3 Abstract Title: Intake of cheese and butter, and the risk of cardiovascular diseases - the importance of the food matrix Authors: Henrik Routhaues Andersen and Signe Leegaard Hansen Background: Recent studies have found no associations between the intake of saturated fatty acids (SFA) and the risk of cardiovascular disease (CVD). The objective of this thesis is to investigate if the source of SFA might influence the risk of CVD, by comparing the intake of cheese and butter, with almost identical fatty acid composition. Aim: How does the intake of cheese or butter influence the risk of CVD, and can this influence be explained by comparing the effect of cheese and butter on blood lipoprotein levels. Method: Literature review. Results: Overall, the cohort studies indicate that cheese has a neutral effect, if not associated with a reduced risk of CVD, while butter has a neutral effect, if not associated with an increased risk of CVD. Results of the RCT-studies show that cheese lowers LDL- and total-cholesterol levels, compared with butter. Conclusion: The results of the cohort studies were inconclusive. Most results showed no associations between cheese and butter intake, and the risk of CVD. However, in six cases cheese intake resulted in a reduced risk of CVD, while butter, also in six cases, showed an increased risk of CVD. Cheese lowers LDL- and total-cholesterol levels, compared to butter. This might explain why cheese in some cases, is associated with a reduced risk of CVD. The type of cheese or simply the variations in the cheese matrix, e.g. the level of calcium, casein, starter bacteria and vitamin K2, might play a role in the cholesterol-lowering effect of cheese, compared to butter. Further research is warranted, in order to provide more conclusive answers. Side 3 af 58

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemformulering Struktur Afgrænsning Metode Litteratursøgning og -udvælgelse Metateori Teori Mættet fedt Lipider Fordøjelse, absorption og transport Lipoproteiner Danskernes indtag og nuværende anbefalinger Patologi Risikofaktorer Ost og smør Produktion af ost Produktion af smør Næringsindhold Danskernes indtag af ost og smør Resultater Kohorter RCT-studier Opsummering af resultater fra kohorteundersøgelserne Opsummering af resultater fra RCT-studierne Diskussion Sammenfatning af resultater og baggrund Kritisk læsning af en epidemiologisk artikel Studiedesign Kohorteundersøgelser Kostundersøgelsesmetode Confounding Tidshorisont Delkonklusion - Kohorteundersøgelser RCT-studier Forskningsspørgsmålet Manglende blinding Cross-over-design Tidshorisont Studiepopulationer Frafald Compliance Diæternes indhold af ost og smør Den øvrige diæt Delkonklusion - RCT-studier Side 4 af 58

5 10.6 Fødevarematrixens betydning Typer og variationer af ost Calcium Casein Bakteriekulturer Metabolomics Delkonklusion Konklusion Praksisrelaterede overvejelser Perspektivering Referenceliste Side 5 af 58

6 1. Indledning Danskerne spiser stadig for meget mættet fedt (DTU Fødevareinstituttet, 2015a). Således lød udmeldingen fra Danmarks Tekniske Universitet (DTU) i marts 2015 på baggrund af en omfattende undersøgelse af danskernes kostvaner i perioden (Pedersen et al., 2015). En række danske ernæringseksperter inden for området rettede kritik mod denne udmelding, heriblandt lektor Tine Tholstrup og professor Arne Astrup fra Københavns Universitet (Dahlager, 2015). Dette skete på baggrund af nogle nyligt publicerede undersøgelser, som viser, at indtaget af mættet fedt ikke ser ud til at have den skadelige effekt i forhold til hjertekarsygdomme, som man tidligere havde frygtet på baggrund af den daværende evidens. Det fik DTU til at udsende et svar (DTU Fødevareinstituttet, 2015b), som redegjorde for den evidens, der ligger til grund for deres udtalelser. DTU mente ikke, at der i foråret 2015 var tilstrækkelig evidens for at ændre på anbefalingerne omkring indtaget af mættet fedt (Dahlager, 2015). Ost, som har et højt indhold af mættet fedt, blev i starten af 1900-tallet anbefalet, på baggrund af dets indhold af vigtige næringsstoffer (Beck, Hoppe, Ygil, Andersen, & Pedersen, 2010, s. 49). Specielt mælkens indhold af calcium betød, at man i perioden , lagde stort vægt på at anbefale et passende indtag af mælk og ost, således at hele behovet for calcium blev dækket alene ved indtag af mejeriprodukter. I de efterfølgende år kom der fokus på det høje indhold af mættet fedt, og der blev samlet set lagt vægt på at indtage magre mejeriprodukter, fordi man fik øjnene op for mættet fedts indflydelse på sundheden. Man gik fra decideret at anbefale en vis mængde af mælk og ost til at anbefale, at magre produkter kunne indgå som en del af en sund kost (Ibid., s ). I den fjerde udgave af de Nordiske Næringsstofanbefalinger (NNR) fra 2004 konkluderes det, at der i nogle observationelle studier ses, at indtag af mejeriprodukter er forbundet med en øget risiko for hjertekarsygdomme, mens der i andre studier ses en nedsat risiko (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 75). I femte og seneste udgave af NNR fra 2014 konkluderes det, at der ikke kan påvises, at mælk og mejeriprodukter medfører øget risiko for hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 112). Der er ligeledes sket en ændring i anbefalingen for det samlede indtag af fedt. Den lød i fjerde udgave på E% (Nordic Council of Ministers, 2004, s. 166), mens den i femte udgave lyder på E% (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 25). Anbefalingerne omkring indtaget af fedt, herunder mættet fedt, har altså ændret sig gennem tiden, og spørgsmålet er, om der muligvis, i den seneste forskning, kan findes belæg for at foretage yderligere ændringer i Side 6 af 58

7 anbefalingerne, eksempelvis vedrørende mættet fedt, jf. den indledende kritik af DTU s rapport og konklusionen i denne. I et review om mættet fedt, polyumættet fedt og kulhydrater, og deres rolle i forhold til hjertekarsygdomme, bragt i det anerkendte amerikanske tidsskrift Annual Review of Nutrition, impactfacor 8,359 (Thomson Reuters, 2015), konkluderer Siri-Tarino, Chiu, Bergeron & Krauss (2015), at fødevarer, der indeholder mættede fedtsyrer, kan have forskellige sammenhænge med risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme, uafhængigt af deres indhold af mættede fedtsyrer, hvilket tilskrives andre indholdsstoffer i de enkelte fødevarer, som enkeltvis eller i sammenhæng kan have betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme. Derfor, skriver Siri-Tarino et al. (2015), er indholdet af mættet fedt ikke nødvendigvis et kriterium for, hvorvidt man bør fravælge en fødevare eller ej. En lignende konklusion blev draget af de Souza et al. (2015). Ligeledes nævnes det, at der i stigende grad er evidens for, at specielt mættet fedt fra fermenterede mejeriprodukter, herunder ost, slet ikke er associeret med eller medfører nedsat risiko for hjertekarsygdomme (Siri- Tarino et al., 2015). I en metaanalyse af kohorter, omhandlende indtaget af mejeriprodukter og risiko for hjertekarsygdomme, fandt Qin et al. (2015), at indtaget af mejeriprodukter var forbundet med en signifikant nedsat risiko for hjertekarsygdomme, og der ses en signifikant sammenhæng mellem indtag af ost og nedsat risiko for iskæmisk hjertesygdom. Der sættes spørgsmålstegn ved, hvilke mekanismer, der til trods for mejeriprodukters indhold af mættet fedt, ser ud til at være forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdomme (Ibid.). Set i lyset af de ovenstående resultater fra de seneste reviews og metaanalyser, har denne opgave til formål at undersøge, om mættet fedt fra hhv. ost og smør, som tilnærmelsesvis har den samme fedtsyresammensætning (Hjerpsted, Ritz, Schou, Tholstrup & Dragsted, 2014) og begge har et relativt højt bidrag af mættet fedt i danskernes kost (Pedersen et al., 2015, s. 60), har forskellig indvirkning på risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme. Denne opgave vil dermed undersøge, hvorvidt andre indholdsstoffer i fødevarematrixen i hhv. ost og smør kan have betydning for de to fødevarers fysiologiske effekt i forhold til udviklingen af hjertekarsygdomme. Side 7 af 58

8 2. Problemformulering Hvordan påvirker indtaget af ost eller smør risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme, og hvorvidt kan denne påvirkning forklares ved at sammenligne ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner? 3. Struktur Metode: Opgavens arbejdsmetode præciseres og begrundes. Teoriafsnit: Baggrundsviden og teori om mættet fedt og hjertekarsygdomme. Produktionsmetoderne bag ost og smør og disses indholdsstoffer vil endvidere beskrives i dette afsnit. Resultatafsnit: Resultaterne fra de udvalgte studier angives samt et samlet resultat for hhv. kohorteundersøgelserne og RCT-studierne. Diskussion: Studierne gennemgås kritisk og deres styrker og svagheder diskuteres, hvorefter årsagerne til ost og smørs forskellige indflydelse på blodets lipoproteiner vil blive diskuteret. Konklusion: Opgavens problemformulering besvares og opgaven rundes af. Praksisrelaterede overvejelser: Overvejelser og forslag til, hvordan vi som professionsbachelorer i ernæring og sundhed kan forholde os til den viden, vi er kommet frem til i denne opgave. Perspektivering: Betydningen af opgavens fund sammenholdes med de indledende problemstillinger. 4. Afgrænsning Hjertekarsygdomme er en af de hyppigste årsager til død, og indtaget af mættet fedt anses som værende en af de vigtigste parametre for udviklingen heraf. Der er dog opstået tvivl om sammenhængen mellem mættet fedt og hjertekarsygdomme, og man er begyndt at overveje, om det har en større betydning, hvorfra det mættede fedt kommer (Siri-Tarino et al., 2015). For at belyse denne problemstilling har denne opgave fokus på ost og smør, da de tilnærmelsesvis har den samme fedtsyresammensætning, og begge er rige på indholdet af mættet fedt (Hjerpsted et al., 2014). Kosten, og særligt mættet fedt, har indflydelse på blodets lipoproteiner, og det er denne indflydelse, der formodes at hænge sammen med risikoen for hjertekarsygdomme (Stender & Dyerberg, 2015, s ). Opgaven har derfor fokus på ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner for at forklare sammenhængen mellem indtaget af hhv. ost og smør, og risikoen for hjertekarsygdomme. At Side 8 af 58

9 undersøge ost og smør gør det også muligt at kigge på andre årsager end mættet fedt, i forhold til effekten på blodets lipoproteiner, og dermed risikoen for hjertekarsygdomme. Ost og smør indgår i kategorien mejeriprodukter, som bidrager med knap halvdelen af indtaget af mættet fedt i danskernes kost, ifølge de seneste tal fra Danskernes Kostvaner (Pedersen et al., 2015, s. 60). Kød og fedtstoffer eksklusiv smør udgør også en stor del af det samlede indtag af mættet fedt (Ibid.), men vil ikke blive behandlet i denne opgave. Andre makronæringsstoffer har også betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 289, s og s. 268), men det ligger uden for opgavens omfang at behandle disse. Risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme påvirkes af mange faktorer. Alder, køn, genetik og race er faktorer, der ikke kan ændres. Andre faktorer som rygning, overvægt, lav fysisk aktivitet, hypertension, diabetes, visse typer af lever- og nyresygdomme, samt forhøjet triglyceridniveau i blodet er også risikofaktorer for hjertekarsygdomme, men disse er modificerbare og påvirkes af livsstil (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2013, s ). Det ligger uden for opgavens fokus at behandle ovenstående risikofaktorer. 5. Metode Problemformuleringen i denne opgave vil blive besvaret ud fra et litteraturstudie. Inden for den evidensbaserede tilgang i sundhedsvidenskaben er en systematisk gennemgang af den tilgængelige litteratur på et område den højest rangerende metode (Lindahl & Juhl, 2011, s. 19). Metoden giver dermed den bedste præmis for at finde brugbare svar på opgavens problemstilling. Et litteraturstudie forsøger at belyse en problemstilling ved at samle studier inden for emnet og derefter diskutere deres resultater i forhold til problemstillingen, med det formål at opnå en større forståelse inden for området. Først indsamles studier ved en systematisk søgning i relevante databaser. Den systematiske metode til udvælgelse af studierne er vigtig for at begrænse selektive valg, som kan fordreje opgavens konklusion (Aveyard, 2010, s. 5-10). Dernæst gennemlæses de indsamlede artikler, og ud fra udvalgte inkluderings- og ekskluderingskriterier, i synergi med problemstillingen, udvælges de relevante studier. Disse studiers resultater bliver så præsenteret og dernæst kritisk analyseret med henblik på at finde styrker og svagheder, for at kunne vurdere styrken af evidensen. Sidenhen bliver resultaterne diskuteret og vurderet. Side 9 af 58

10 6. Litteratursøgning og -udvælgelse For at finde relevante studier til besvarelsen af problemformuleringen er der udvalgt og anvendt to meget omfattende databaser PubMed (MEDLINE) og Web of Science (Core Collection). PubMed indeholder op mod 25 mio. citationer fra artikler inden for biomedicin og sundhed og indekserer citationerne med MeSH-terms, hvilket er med til at effektivisere søgninger. Web of Science (WOS) indeholder samlet set over 1 mia. citationer, og de enkelte citationer er forbundet ud fra referencer, hvilket gør det særligt egnet til kædesøgning, samt vurdering af en artikels troværdighed ud fra det angivne antal citationer. Vi startede den indledende søgeproces med at danne os et overblik om emnerne mættet fedt, hjertekarsygdomme og mejeriprodukter og dertilhørende emneord, som vi senere benyttede som søgetermer. Ligeledes havde vi en indledende litteratursøgning, hvor vi identificerede yderligere emneord fra relevante studier, ligesom vi søgte efter reviews for at få os et overblik over den seneste evidens. Tabel 1. Bloksøgning. SFA AND Cardiovascular disease AND Dairy Saturated fat Cardiovascular diseases Cheese Saturated fatty CVD Butter acid Ischaemic heart disease Milk Saturated fatty IHD Yoghurt acids Coronary heart disease Yogurt Saturated fats CHD Atherosclerotic vascular disease Atherogenic dyslipidemia Lipoprotein LDL HDL Cholesterol De indsamlede søgetermer dannede grundlaget for bloksøgningen, som ses opstillet i tabel 1, og blev foretaget på PubMed og WOS, hvorefter vi filtrerede resultaterne til først og fremmest at vise Side 10 af 58

11 RCT-studier, på dansk; randomiseret kontrolleret forsøg, og kohorteundersøgelser, hvilket gav 298 artikler på PubMed og 318 på WOS. Vi sorterede de undersøgelser fra, der ud fra titel og, hvis vi var i tvivl, abstract ikke var relevante for vores problemstilling. Vi foretog derefter en omfattende kædesøgning på de artikler, som vi fandt via ovenstående bloksøgning. Til dette brugte vi WOS s citationslister for de enkelte artikler, hvilket giver hurtig adgang til abstracts til referencer i de pågældende studier. På denne måde identificerede vi yderligere relevante studier. I alt blev 28 RCT-studier og 18 kohortestudier fundet via blok- og kædesøgning. Dernæst gennemgik vi abstracts og resultater på disse og udvalgte alle de studier, der behandlede ost og smør, i forhold til udviklingen og risiko for hjertekarsygdomme, samt de studier, der sammenlignede effekten af ost og smør på blodets lipoproteiner. Da omfanget af søgeresultater var begrænsede, besluttede vi os for ikke at afgrænse studiepopulationen og inkluderede alle voksne aldersgrupper. I alt blev syv kohorter og fem RCT-studier udvalgt via systematisk søgning med henblik på at besvare problemformuleringen. 7. Metateori Den forståelsesramme, der er udgangspunktet for arbejdet med dette bachelorprojekt, kendetegnes ud fra en pragmatisk konstruktivistisk videnskabsteori. Inden for denne forståelse er en videnskab, eksempelvis sundhedsvidenskab, karakteriseret ved et bestemt udsnit af virkeligheden, som netop den enkelte videnskab undersøger. Inden for dette udsnit anlægger man et særligt perspektiv, som man benytter til at undersøge dele af videnskaben (Rønn, 2006, s ). Perspektivet i denne opgave bliver opgavens metode, et litteraturstudie, samt det forudgående arbejde. Viden er inden for denne forståelse styret af menneskelig handling og er derfor værdiladet og vurderende, og det perspektiv, der anlægges, er koblet til en subjektiv forståelse og løbende subjektive fortolkninger (Ibid., s og s ). Det stiller krav til en såkaldt reflekterende forskning, hvor egen forforståelse og fortolkning bliver et tema. Ved ét anlagt perspektiv overses der systematisk andre perspektiver. Derfor bliver begrundelse for valg af perspektiv og handlinger et nøgleord (Ibid., s ). Målet er at skabe en gennemsigtighed i Side 11 af 58

12 vidensarbejdet, når overvejelser om analyse og diskussion af empiri og teori og deres sammenhænge synliggøres. Denne gennemsigtighed er grundlaget for konstruktionen af kritisk viden, som er udgangspunktet for evidensbaseret praksis (Ibid., s ). 8. Teori I dette afsnit redegøres der for grundlæggende viden og forståelse, der danner baggrund for opgavens problemstilling. Indledningsvis redegøres kort for de fysiologiske mekanismer forbundet med fedtoptagelse, herunder lipoproteinernes rolle, som i det følgende afsnit om hjertekarsygdomme, skal vise sig at have betydning for udviklingen af hjertekarsygdomme. Her redegøres for prævalens, patologi og risikofaktorer. Til sidst følger et afsnit om ost og smør, hvor det gennemgås, hvordan produktionen har betydning for næringsmæssige forskelle på de to produkter, samt en kort beskrivelse af de to produkters primære bidrag til danskernes kost. 8.1 Mættet fedt Lipider Det, der i daglig tale kaldes fedt, tilhører gruppen af de kemiske forbindelser, der kaldes lipider. Lipider inddeles i tre hovedgrupper; simple lipider, herunder fedtsyrer og triglycerider, sammensatte lipider samt steroider, herunder kolesterol. Fedtsyrer er kæder af kulbrinte med et lige antal carbonatomer. Hvis alle carbonatomer i en fedtsyrekæde er bundet til to hydrogenatomer, er kæden mættet, og der er tale om mættet fedt. Hvis der er et eller flere tilfælde, hvor et carbonatom har dannet en dobbeltbinding med et sidestående carbonatom i kæden, er der tale om umættet fedt. Fedtsyrer optræder oftest bundet til et glycerolmolekyle, hvorpå tre fedtsyrer kan bindes. Det kaldes et triglycerid, og det er i denne form vi typisk optager fedt, fra animalske eller vegetabilske kilder. Dog optager vi eksempelvis også kolesterol samt andre typer af lipider (Jørgensen & Holmquist, 2014, s ). Fordøjelse, absorption og transport Indtaget fedt, i form af triglycerider, bliver spaltet af enzymet lipase i tolvfingertarmen ved hjælp af galdesyrer, hvorved det bliver til små fedtdråber, kaldet miceller, bestående af monoglycerider og Side 12 af 58

13 frie fedtsyrer. Micellerne lægger sig herefter tæt op ad tarmens epitelceller, og de frie fedtsyrer og monoglyceriderne frigives fra micellerne og optages, mens galdesyrer bliver reabsorberet. I epitelcellerne bliver fedtstofferne gendannet som triglycerider og danner sammen med kolesterol, proteiner og fosfolipid de såkaldte kylomikroner, som er første led i transporten af fedt i kroppen og forsyner fedt- og muskelvæv. Dette er et eksempel på et lipoprotein, som i kraft af dets hydrofile overflade muliggør transport i blodet (Ibid., s ). Lipoproteiner På oversiden af lipoproteinerne sidder forskellige apolipoproteiner, som ud over at give struktur og øge opløseligheden, kan genkende receptorer hos målcellerne. Lipoproteiner inddeles i fire hovedgrupper alt efter deres densitet, hhv. kylomikroner, very low density lipoprotein (VLDL), low density lipoprotein (LDL) og high density lipoprotein (HDL) (Jørgensen & Holmquist, 2014, s ). De forskellige grupper har hver deres funktion, men af hensyn til opgavens omfang vil kylomikroner og VLDL ikke blive gennemgået. LDL er dannet ud fra VLDL, og partiklerne er meget små og rige på kolesterol. LDL s rolle er at transportere kolesterol til perifere væv, hvor kolesterol indgår i cellevæggen og bruges til syntese af steroidhormoner. Kroppens behov for kolesterol overstiger det man normalt indtager via kosten, således at kostens indhold af kolesterol er mindre væsentlig, hvad blodets kolesterolkoncentration angår (Ibid.). LDL partikler er så små, at de kan trænge igennem epitelcellerne i karvæggen, og dermed forlade blodbanen, og ophobes. Dette er det første skridt i udviklingen af aterosklerose, som gennemgås i senere afsnit. Kostens indhold af mættet fedt har særlig betydning for LDLkoncentrationen, som øges ved et højt indtag. En øget koncentration af LDL i blodet øger i samme grad ophobningen i karvæggen, hvilket accelererer udviklingen af aterosklerose (Ibid.). HDL bliver syntetiseret i leveren og tarmen, og HDL-partiklernes funktion er at transportere overskydende kolesterol tilbage til leveren. Det overskydende kolesterol stammer til dels fra celler i perifere væv men også fra karvæggen, hvorved ophobningen af kolesterol bremses. HDL virker også som en antioxidant og kan hæmme oxidationen af LDL, ligesom HDL også hæmmer bevægelsen af makrofager, fra blodet og ind til karvæggen, hvilket har forebyggende effekt på aterosklerose, som det bliver illustreret senere i afsnittet om aterosklerose (Ibid.). Side 13 af 58

14 LDL-kolesterol udgør ca % af det totale indhold af kolesterol i blodet, mens HDL-kolesterol udgør 20-25%. Ændringer i LDL- og HDL-koncentrationer har således stor indflydelse på koncentrationen af total-kolesterol, som er et mål for det samlede kolesterolindhold i alle blodets lipoproteiner (Hornung, Hansen-Nord, Gerdes & Kjeldsen, 2014). Danskernes indtag og nuværende anbefalinger De seneste anbefalinger for mættet fedt lyder på et indtag maksimalt svarende til 10% af det samlede energiindtag (E%). For mono- og flerumættet fedt lyder anbefalingen på hhv E% og 5-10 E% og for fedt samlet set E% (Nordic Council of Ministers, 2014, s ). Sammenligner man anbefalingen for mættet fedt med tal fra den seneste analyse af danskernes kostvaner, spiser vi i Danmark for meget mættet fedt, svarende til 15 E% (Pedersen et al., 2015, s. 53), hvilket er 50% højere end det anbefalede maksimum. 8.2 Hjertekarsygdomme Hjertekarsygdomme i Danmark På verdensplan er hjertekarsygdomme den hyppigste årsag til død. Ifølge tal fra WHO døde i alt 17,5 mio. personer af hjertekarsygdomme i 2012, svarende til ca. 30% af alle dødsfald (WHO, u.å.). I Danmark viser tal fra 2011, at der var nye tilfælde af hjertekarsygdomme, mens lidt over personer døde af hjertekarsygdomme (Statens Institut for Folkesundhed, 2014, s ). Udviklingen fra 2002 til 2011 viser et fald i incidens på 17% blandt kvinder og 11% blandt mænd, mens der samlet ses en lille stigning i prævalensen. Disse tal hænger sammen med fald i dødelighed for kvinder og mænd, hhv. 42% og 43% (Ibid.). Denne udvikling har betydet, at hjertekarsygdomme nu er den anden mest hyppige årsag til død i Danmark, overgået af kræft (Appelquist, 2015). Patologi Hjertekarsygdomme som overbegreb dækker over de arteriesygdomme, der har indvirkning på blodtilstrømningen til hjertet, hjernen eller de omkringliggende dele af kroppen (Frayn & Stanner, 2005, s. 1-2). Iskæmisk Hjertesygdom (eng. Coronary Heart Disease; CHD, el. Ischaemic Heart Disease; IHD). Sygdom hvor en karvæg i de blodårer, der forsyner hjertets muskler, bliver tyk, så Side 14 af 58

15 blodgennemstrømningen i blodkarrene sænkes, eller i værre tilfælde, hvis en karvæg brister, skaber en blodprop i hjertet (Ibid.). Apopleksi (eng. stroke el. cerebrovascular event; CVA). Bedre kendt som slagtilfælde og dækker over blodprop i hjernen og hjerneblødning. Det skyldes typisk en blodprop dannet et andet sted i kroppen, som bliver transporteret til hjernens blodkar, men kan også opstå lokalt. (Ibid.). Perifer arteriel sygdom (eng. peripheral arterial disease; PAD, el. peripheral vascular disease; PVD). Involverer aterosklerose i alle andre arterier end de, der går til hjertet og hjernen, som medfører, at der bliver dannet plak, således at der opstår mangel på blodtilførsel. Sker typisk i benene (Ibid.). Uanset hvilken af ovenstående hjertekarsygdomme der er tale om, skyldes det altid en årelang periode med udvikling af aterosklerose (åreforkalkning) og evt. dannelse af trombose (blodprop) (Stender & Dyerberg, 2015, s. 493). Aterosklerose er en fortykkelse af karvæggene som følge af en fedtophobning og efterfølgende inflammation, som kan medføre, at tilførslen af blod til et område i kroppen bliver begrænset. Hvis den hinde, der afgrænser fortykkelsen i karvæggen fra blodet, brister, kan der opstå en blodsammenklumpning, hvilket stopper blodgennemstrømningen og kan resultere i en blodprop (Frayn & Stanner, 2005, s. 2-3). Fortykkelsen af karvæggen sker som følge af en ophobning af lipider, hovedsageligt kolesterol fra LDL-partikler, som er trængt ind i karvæggen gennem et lag af endotelceller. LDL bliver via en kompliceret proces oxideret, hvilket får makrofager til at optage LDL som en reaktion på, at LDL i oxideret form kan være til skade for kroppen. Denne optagelse er ikke reguleret, så den vil i stigende grad finde sted, hvilket skaber et forhøjet indhold af lipider i makrofagerne, der bliver omdannet til skumceller. En ophobning af disse skumceller i karvæggen er det første tegn på udviklingen af aterosklerose (Ibid.). Ophobningen sætter gang i kroppens forsvarssystem af ikke afklarede årsager og processer (Yaqoob & Ferns, 2005, s. 129), og der sker en forkalkning af karvæggen, som gør den hård og medfører nedsat elasticitet, så blodgennemstrømningen bliver forværret (Frayn & Stanner, 2005, s. 3). Side 15 af 58

16 Aterosklerosen kan forblive i ovenstående stadie, men i visse tilfælde kan karvæggen briste, og resultatet heraf vil være en blodsammenklumpning. Denne proces sker som en kædereaktion, hvor blodplader i stigende grad vil samles og danne en umiddelbar barriere mellem den bristede karvæg og blodbanen. Derefter kommer et lag bestående af proteinet fibrin, hvilket danner en blodprop. LDL s rolle i ovenstående proces viser, hvorfor en høj koncentration af LDL i blodet kan medføre en øget risiko for aterosklerose, og som følge heraf; hjertekarsygdomme (Ibid., s. 3-4). Risikofaktorer Statens Institut for Folkesundhed (2006, s. 18) definerer en risikofaktorer på følgende vis: Begrebet risikofaktor dækker en faktor eller et forhold, der på en eller anden måde øger risikoen for sygdom, funktionsnedsættelse eller død. Risikofaktoren kan have direkte årsagssammenhæng med resultatet sygdom eller død, eller der kan (...) være tale om risikofaktorer, der optræder i en kæde af årsagsfaktorer, hvor sammenhængen er mere indirekte i forhold til sygdom og død. For hjertekarsygdomme findes både modificerbare risikofaktorer, som blandt andet omfatter blodets kolesterolniveau, rygning, forhøjet blodtryk, triglyceridniveau i blodet, diabetes, overvægt og fysisk aktivitet, såvel som ikke-modificerbare risikofaktorer; fremskreden alder, mandlig køn, arvelige faktorer og etnisk oprindelse (Byrd-Bredbenner, Moe, Beshgetoor & Berning, 2013, s ). Kosten hører også til blandt de modificerbare risikofaktorer. De nordiske næringsstofanbefalinger, femte udgave (NNR 5), som de nordiske lande baserer deres anbefalinger på, er udviklet blandt andet for at forebygge og nedsætte risikoen for livsstilssygdomme, herunder hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 9). NNR 5 fokuserer i modsætning til tidligere udgaver på hele diæten, og fokus har bevæget sig fra næringsstoffer til hele fødevaregrupper. NNR 5 anbefaler en diæt bestående af grøntsager, frugt, bær, nødder, frø, fuldkornsprodukter, fisk, vegetabilske olier og smørbare produkter baseret på vegetabilske olier og magre mejeriprodukter (Ibid., s ). En høj LDL-koncentration i blodet er en af de mest veldokumenterede risikofaktorer for hjertekarsygdomme (Nordic Council of Ministers, 2014, s. 226; Stender & Dyerberg, 2015, s. 499), og der er påvist en direkte sammenhæng mellem indtag af mættet fedt og koncentrationen af LDL i blodet (Siri-Tarino et al., 2015; Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 69). HDL s rolle som risikofaktor, Side 16 af 58

17 trods dennes positive indflydelse på LDL-koncentrationen, er mere omdiskuteret (Hjerpsted, 2013, s. 13). Tvivlen går blandt andet på, om HDL-koncentration blot er en markør for en forhøjet risiko, men ikke en decideret aktør (Stender & Dyerberg, 2015, s. 500). Der er også godt belæg for, at forholdet mellem total-kolesterol og HDL er en stærk markør for risikoen for hjertekarsygdomme (Hjerpsted, 2013, s. 13; Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 70). Da LDL-koncentrationen er en stærk og uafhængig risikofaktor for udviklingen af hjertekarsygdomme (Hjerpsted, 2013, s. 12.), og som nævnt en af de mest veldokumenterede risikofaktorer, er denne opgaves primære fokus derfor på LDL-koncentrationen. 8.3 Ost og smør Ost og smør hører begge under kategorien mejeriprodukter, der defineres som produkter fremstillet af mælk (Beck et al., 2010, s. 6). Mælk indeholder fedt, proteiner og laktose (Ipsen, 2010, s. 228). Derudover indeholder mælk en række vitaminer og mineraler og er en speciel god kilde til calcium, hvoraf 80% findes i caseinmicellerne. Mælk indeholder også fedtopløselige vitaminer og vandopløselige B-vitaminer (Ibid., s. 239). Mælkens fedt er primært mættet og forekommer som fedtkugler, der er omsluttet af en membran. Hovedparten af mælkens proteiner er caseiner (80%), mens resten er valleproteiner (Ibid., s. 232). Sammensætningen af indholdsstoffer varierer dog en smule afhængigt af koens race, alder, foder samt af sæson og klima (Proudlove, 2009, s. 97). Produktion af ost Ost produceres i store træk ved, at mælk tilsættes bakteriekulturer og enzymet osteløbe. Bakteriekulturerne skaber en fermentering, hvilket hæmmer uønskede bakterier, fremmer virkningen af osteløben, letter udskillelsen af valleprotein og påvirker ostens smag og konsistens. Osteløben påvirker caseinmicellerne, så disse aflades og calciumioner dermed kan danne et netværk med de caseinmolekyler, der findes inde i caseinmicellerne (Ibid., s ). Yderligere vil dette netværk omslutte fedtet, der findes i mælken (Tholstrup, Høy, Andersen, Christensen & Sandstrom, 2004, s. 170). Herved koagulerer mælken og ostemassen dannes. Til sidst skæres og behandles osten, så størstedelen af valleproteinet skilles fra, og smag og konsistens tilpasses ved brug af salt og modningstid (Proudlove, 2009, s ). Side 17 af 58

18 Ostens indhold af næringsstoffer afhænger af, hvilken type ost der er tale om samt produktionsforhold. Modningstiden har specielt betydning for ostens indhold af laktose og i mindre grad for mængden af protein og fedt (Vaclavik & Christian, 2014, s ). Jo længere tid en ost får lov til at modne, jo mere laktose vil omdannes til mælkesyre, andre flygtige syrer og kuldioxid (Højgaard, 2010, s. 279), hvorfor ost nærmest ikke indeholder kulhydrater. Under modningen nedbrydes kun en mindre del af proteinerne og fedtet. Fedtindholdet i oste varierer dog også efter, hvilken ostetype der er tale om (Vaclavik & Christian, 2014, s ). Størstedelen af vitaminer og mineraler bevares i produktionen af ost (Ibid., s. 219), og ost er derfor en speciel god kilde til calcium (Højgaard, s. 281). Produktion af smør Smør fremstilles af fløde. Fløde produceres ved at mælk centrifugeres, hvorved fedtet opkoncentreres og noget af vandet skilles fra. Herfra kan fløden bruges til fremstilling af smør. Smør fremstilles ved at fløde kærnes, hvorved der sker en fasevending, hvor flødens vand-i-fedt emulsion bliver til en fedt-i-vand emulsion (Proudlove, 2009, s ). Ved denne proces slås fedtkuglernes membran i stykker, hvorved fedtet flyder ud, og er tilbøjelige til at klumpe sammen, hvilket fører til dannelsen af smørkorn (Ipsen, 2010, s. 256). Derudover dannes der kærnemælk, der skilles fra. Smørkornene vaskes, saltes og behandles yderligere for at opnå den rette smag og konsistens. Smør består omtrent af 80% fedt og højst 16% vand. I smør findes de fedtopløselige vitaminer, primært vitamin A og D (Proudlove, 2009, s ). Næringsindhold Den ovenstående forarbejdning af mælken, til hhv. ost og smør, er årsagen til, at der opstår væsentlige forskelle på indholdet af makro- og mikronæringsstoffer i de to fødevarer. Sammenlignes ost og smør på deres næringsindhold ses det, at de to produkter ligner hinanden tilnærmelsesvis i deres fedtsyresammensætning. Begge produkter indeholder mest mættet fedt. Det ses også, at ost indeholder mere protein (DTU fødevareinstitut, 2009a; DTU fødevareinstitut, 2009b), hvilket i høj grad er årsagen til, at ost indeholder mere calcium end smør. Samtidig har ost et højere indhold af de vandopløselige vitaminer, der bevares under produktionen, mens smør har et højt indhold af de fedtopløselige vitaminer grundet smørs fedtindhold på omkring 80%. Side 18 af 58

19 Danskernes indtag af ost og smør For danskerne udgør ost omkring 5 E% af en gennemsnitlig kost og 15% af det samlede indtag af mættet fedt (Pedersen et al., 2015, s. 118). Det mediane daglige indtag af ost svarer til knap 2 skiver ost, af hver 20 gram for voksne, og indtaget ser ud til at være stigende med alderen. Ost bidrager med en del mikronæringsstoffer, specielt calcium og fosfor, men er også en signifikant kilde til mættet fedt og transfedtsyrer (Ibid., s. 24). I rapporten Danskernes kostvaner (Pedersen et al., 2015, s. 44) indgår smør i gruppen fedtstoffer, der også omfatter margarine, minarine og blandingsprodukter samt olier, svinefedt, remoulade og mayonnaise. Denne gruppe udgør omkring en tredjedel af det samlede indtag af mættet fedt, heraf er 16% fra smør og blandingsprodukter (Ibid., s.116). Fedtstofferne bidrager primært til indtaget af mættet fedt og fedtopløselige vitaminer (Ibid., s. 44). 9. Resultater I dette afsnit vil de udvalgte studier præsenteres. Gennemgangen vil fokusere på data, der findes relevant for opgavens fokus, og studiernes fund i forhold til andre livsstilssygdomme eller fødevarer vil derfor ikke blive nævnt. Afslutningsvis opsummeres resultaterne. 9.1 Kohorter A Food Pattern Predicting Prospective Weight Change Is Associated with Risk of Fatal but Not with Nonfatal Cardiovascular Disease (Drogan, Hoffmann, Schulz, Bergmann, Boeing & Weikert, 2007). Formål: Denne undersøgelse ser på, om der er en sammenhæng mellem indtaget af visse fødevarer og risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme. Design: En kohorte på personer i alderen år (63% kvinder) ved baseline personer ved follow-up (6,4 år). Kohorten er fra Tyskland og en del af det større multicenterstudie The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Postdam cohort (EPIC). Dataindsamling: FFQ med 148 forskellige fødevarer, ét års tilbageblik. FFQ er valideret. Analyse: Ingen statistisk analyse angivet og resultater angivet uden hensyn til confoundere. Resultater: Som en del af undersøgelsen er studiepopulationen blevet spurgt til indtag af hhv. fuldfed ost og smør. Resultatet opgøres i gram pr. dag, fordelt i tre grupper: kohorte uden hjertekarsygdomme, med hjertekarsygdomme og fatale hjertekarsygdomme. For ost var indtaget (x Side 19 af 58

20 ± SD) hhv. 28,2 (±25,6), 27,0 (±24,2) og 29,4 (±28,2) og for smør 8,7 (±12,5), 10,2 (±14,2) og 13,4 (±17,2). Gruppen med fatale hjertekarsygdomme har et signifikant højere indtag af smør (P < 0,05) sammenlignet med kohorten uden hjertekarsygdomme. Der findes ingen association mellem indtaget af ost og risikoen for hjertekarsygdomme samt fatale hjertekarsygdomme. Dairy Foods and Risk of Stroke (Larsson, Männisto, Virtanen, Kontto, Albanes & Virtamo, 2009). Formål: Denne undersøgelse vurderer om der er en sammenhæng mellem indtag af mejeriprodukter og risikoen for tre typer af slagtilfælde. Design: Kohorte på mænd, rygere ( 5 cigaretter pr. dag), i alderen år ved baseline ved follow-up (13,6 år). Kohorten er fra Finland og en del af Alpha-Tocopherol, Beta- Carotene Cancer Prevention Study. Dataindsamling: FFQ med 276 forskellige fødevarer og typiske retter samt en billedbog med portionsstørrelser, ét års tilbageblik. Valideret ved pilotforsøg og gennemgået med en sygeplejerske efter udfyldelse og til sidst af en rutineret diætist. Analyse: Cox proportional hazard regression blev brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultatet er opgjort i gram pr. dag, inddelt i kvintiler efter indtag af de enkelte mejeriprodukter med relativ risiko (RR) og 95%-konfidensinterval udregnet for de tre typer af slagtilfælde. Indtaget af ost er opdelt i kvintilerne hhv. 3,2; 9,6; 16,8; 28,7; 60,0 g/d, og uafhængigt af størrelsen på det daglige indtag ses ingen signifikant sammenhæng med risikoen for nogen former af de målte hjertekarsygdomme. Indtaget af smør er opdelt i kvintilerne hhv. 2,8; 18,2; 35,7; 52,2; 79,0 g/d. For smør er risikoen for hjerneblødning signifikant (RR=1,44; CI: 1,01-2,07) ved det højeste indtag, mens der for de andre typer af slagtilfælde ikke ses nogen sammenhæng. Dairy products and its association with incidence of cardiovascular disease: the Malmö diet and cancer cohort (Sonestedt, Wirfält, Wallström, Gullberg, Orho-Melander & Hedblad, 2011). Formål: Undersøgelsen ser på sammenhængen mellem indtag af mælk, ost, fløde og smør og udviklingen af hjertekarsygdomme samt fødevarernes indflydelse på biologiske risikomarkører for udviklingen af hjertekarsygdomme. Design: En kohorte på personer i alderen år (62% kvinder) ved baseline. Heraf får personer taget blodprøver, herunder mål af triglycerider, LDL og HDL gennemsnitlig 0,7 år Side 20 af 58

21 efter baseline. Follow-up-periode på 12 år. Kohorten er fra Sverige og en del af Swedish Malmö Diet and Cancer cohorte. Dataindsamling: Syvdages kostregistrering og en FFQ med 168 fødevarer, ét års tilbageblik. Valideret ved 206 personer, samt en times interview om fødevareindtag, tilberedning og portionsstørrelser. Analyse: Cox proportional hazard regression blev brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultaterne for hhv. ost og smørs sammenhæng med hjertekarsygdomme er angivet i HR med 95%-konfidensinterval. Ost og smørs sammenhæng med biologiske risikomarkører er angivet i regressionskoefficienter, der angiver den gennemsnitlige ændring for hver kvintil. For ost (>10 % fedt) findes der, på tværs af køn, ingen signifikant sammenhæng. Dog er der for kvinder en signifikant lavere risiko (HR på tværs af kvintiler: 1,00; 0,80; 0,77; 0,79; 0,82, Ptrend = 0,03) for udvikling af hjertekarsygdomme jo mere ost, der indtages. For smør findes der ingen signifikant sammenhæng mellem indtag og risiko for begge køn. Et højt indtag af ost var forbundet med højere HDL-koncentrationer (stigende 0,012 mmol/l i gennemsnit over hver kvintil fra lavt indtag til højt, Ptrend = 0,002, n= 4.535), og det samme var gældende for et højt indtag af smør (0.011 mmol/l, Ptrend = 0,004, n= 4.535). For LDL ses der ingen signifikant sammenhæng med hverken ost eller smør. Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands (Goldbohm, Chorus, Garre, Schouten & van den Brandt, 2011). Formål: Denne undersøgelse vurderer sammenhængen mellem indtaget af forskellige mejeriprodukter og risikoen for død, herunder fra iskæmisk hjertesygdom og slagtilfælde. Design: Case-kohorte. En kohorte på personer i alderen år (52% kvinder) ved baseline personer randomiseret til en sub-kohorte, kort efter baseline, hvoraf indgår i analysen. Follow-up-periode på 10 år. Kohorten er fra Holland. Dataindsamling: FFQ med 150 fødevarer, ét års tilbageblik. Valideret ved en ni-dages kostregistrering. Analyse: Cox proportional hazard regression samt tosidet tests er brugt som statistisk analyse. Resultater: Resultatet er opgjort i rate ratio (RR) med 95%-konfidensinterval. For indtaget af hhv. fed og mager ost ses der ingen signifikant sammenhæng mellem indtaget og risiko for død grundet iskæmisk hjertesygdom eller slagtilfælde, hos hverken mænd eller kvinder. Side 21 af 58

22 For smør ses der en signifikant sammenhæng mellem indtag og risiko for død grundet iskæmisk hjertesygdom for kvinder (RRcontinuous: 1,13; CI: 1,02-1,25, pr. 10 g/d), mens dette ikke ses for mænd. Derudover ses der ingen sammenhæng mellem indtaget af smør og risiko for død grundet slagtilfælde hos hverken mænd eller kvinder. Does Dairy Food Intake Predict Arterial Stiffness and Blood Pressure in Men? (Livingstone, Lovegrove, Cockcroft, Elwood, Pickering & Givens, 2013). Formål: Denne undersøgelse ser på sammenhængen mellem indtaget af forskellige mejeriprodukter, herunder ost og smør, og risikoen for udvikling af karstivhed samt forholdet mellem indtag og faktorer som total kolesterol, LDL og HDL. Design: Kohorte på mænd i alderen år mænd ved follow-up (22,8 år). Kohorten er fra Storbritannien og en del af The Caerphilly Prospective Study. Dataindsamling: FFQ. Valideret med en syvdages kostregistrering. Blodprøver foretaget ved fase 1, 2 og 3. Analyse: Multiple linear regression analyse. Resultater: Resultaterne angives med en koefficient, der udtrykker sammenhængen mellem indtaget af specifikke mejeriprodukter og deres indflydelse på risikomarkører for hjertekarsygdomme. For ost ses det, at HDL stiger ved et øget indtag (0,038; Ptrend > 0,025), mens LDL falder (-0,093; Ptrend>0,015). For smør ses det, at både total kolesterol (0,181; Ptrend > 0,002) og LDL stiger (0,141; Ptrend >0,019). Is dairy product consumption associated with the incidence of CHD? (Avalos, Barrett- Connor, Kritz-Silverstein, Wingard, Bergstrom & Al-Delaimy, 2012). Formål: Denne undersøgelse ser på sammenhængen mellem indtaget af mejeriprodukter, herunder ost, mager ost, flødeost, hytteost og smør, og CHD. Design: Prospektiv kohorteundersøgelse med personer bosat i en bydel i Californien ved baseline (57 % kvinder) i alderen år ved follow-up (op til 20 år). Kohorten er fra USA. Dataindsamling: Valideret FFQ med 128 fødevarer, ét års tilbageblik, samt spørgsmål om portionsstørrelse. Interview til indsamling af data om sygdomshistorie og livsstil. Besøg på klinik hvert fjerde år, og postomdelt spørgeskema hvert år for opsamling af tilfælde af CHD. Analyse: Cox proportional hazards regression model. Resultater: Resultatet er opgjort i hazard ratio (HR) med signifikansniveau 0,05 og 95%- konfidensinterval. Kvinder, der indtager mager ost nogle gange/ofte (0-11 mdr./år) ift. de, der Side 22 af 58

23 indtager det aldrig/sjældent (1-3 gange/mdr., 1-3 gange/uge, 4-6 gange/uge eller dagligt), har en signifikant højere risiko for at udvikle CHD (HR=2,32; CI: 1,57-3,41). For ost, flødeost, hytteost og smør ses der ingen signifikant sammenhæng. For mænd var der ingen signifikant sammenhæng mellem indtag af hhv. smør og ost og tilfælde af CHD. Association between Dairy Food Consumption and Risk of Myocardial Infarction in Women Differs by Type of Dairy Food (Patterson, Larsson, Wolk & Åkesson, 2013). Formål: Denne undersøgelse ser på, hvilken sammenhæng der er mellem specifikke mejeriprodukter og risikoen for myokardieinfarkt (MI). Design: Prospektivt kohorteundersøgelse bestående af kvinder i alderen år bosat i Malmø, ved baseline i Follow-up-periode på 11,6 år, hvor registrering af tilfælde af MI skete frem til Kohorten er fra Sverige og en del af The Swedish Mammography Cohort. Dataindsamling: FFQ med 96 fødevarer, ét års tilbageblik. FFQ valideret ved syvdages vejet kostregistrering. Analyse: Cox proportional hazards regression model. Resultater: Resultatet er udtrykt i HR med signifikansniveau 0,05 og 95%-konfidensinterval, inddelt i kvintiler efter indtag af de enkelte mejeriprodukter. For ost har kvinder i den højeste kvintil en 26% mindre risiko (CI: 9-40%) for MI, ift. kvinderne i den laveste kvintil. Når der skelnes mellem magre oste (<17% fedt) og fuldfede oste (>17% fedt), ses der kun for de fuldfede oste en signifikant lavere risiko (Ptrend= 0,035) for MI hen over kvartilerne, fra lavt til højt indtag. Kvinder, der bruger smør på brød, har en 34% højere risiko (P<0,05, CI: 2-75%) for MI, ift. kvinder der ikke bruger smør. 9.2 RCT-studier A comparison of the effects of cheese and butter on serum lipids, haemostatic variables and homocysteine (Biong, Müller, Seljeflot, Veierød, & Pedersen, 2004). Formål: Studiet har til formål, at sammenligne effekten af indtaget af ost eller smør på blandt andet blodets lipoproteiner. Studiedesign: Crossover-studie fra Norge. 22 personer (13 kvinder) i alderen år. Tre diæter i perioder på tre uger adskilt af en uges washout. Blodprøver indsamlet undervejs. Side 23 af 58

24 Intervention: Tre isokaloriske diæter med 20% af det totale energiindtag fra mælkefedt opnået fra enten ost ( g/d, +45, Jarlsberg, komælk), smør (49-98 g/d) og casein eller smør (49-98 g/d) og æggehvide-protein. Alle øvrige fødevarer var konstante på tværs af diæterne. Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og LDL/HDL. Analyse: ANOVA. Signifikansniveau 5%. Resultater: Koncentrationen af total-kolesterol var signifikant forskellige mellem de tre diæter, for ost, smør+æggehvide og smør+casein, hhv. 5,40±1,34; 5,55±,22; 5,66±1,6 (P = 0,04). Ost viste sammenlignet med smør+casein en signifikant reduktion i det gennemsnitlige total-kolesterol på - 0,27 mmol/l (95%-CI: -0,52;-0,015 mmol/l, P = 0,03). For LDL, HDL og LDL/HDL-ratioen ses der ingen signifikant sammenhæng. Does Fat in Milk, Butter and Cheese Affect Blood Lipids and Cholesterol Differently? (Tholstrup, Høy, Andersen, Christensen & Sandstrom, 2004). Formål: Studiet sammenligner effekten af et indtag af mælk, ost eller smør (justeret for casein- og laktoseindhold) på blandt andet blodets lipider og lipoproteiner. Studiedesign: Crossover-studie fra Danmark. 14 raske mænd i alderen år. Tre diæter i perioder på tre uger adskilt af mindst en måneds washout. Blodprøver indsamlet undervejs. Intervention: Tre isokaloriske diæter med 20% af det totale energiindtag fra mælkefedt, opnået fra sødmælk, ost (ca. 305 g/d, +45, samsø, komælk) eller smør (ca. 93 g). Alle øvrige fødevarer var konstante på tværs af diæterne. Diæterne blev justeret til at indeholde den samme mængde protein og laktose. Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og LDL/HDL. Analyse: 95%-konfidensinterval. Signifikansniveau 5%. Variansanalyse og parret t-test. Resultater: Smør viste en signifikant stigning på 0,21 mmol/l i LDL-koncentrationen (95%-CI: 0,01-0,40) sammenlignet med ost (P=0,037). Der ses ingen signifikant forskel på total-kolesterol, HDL samt for LDL/HDL-ratio for smør sammenlignet med ost. Dairy fat in cheese raises LDL cholesterol less than that in butter in mildly hypercholesterolaemic subjects (Nestel, Chronopulos & Cehun, M., 2005). Formål: Studiet ser på, hvorvidt mælkefedt fra ost øger LDL i samme grad som mælkefedt fra smør. Side 24 af 58

25 Studiedesign: Crossover-studie fra Australien. 19 personer (fem kvinder), gennemsnitsalder 56 ± 8 år. Inklusionskriterie: LDL-koncentration over 3,6 mmol/l og under 6 mmol/l. To diæter i perioder på fire uger adskilt af to ugers washout-periode og startende med to ugers run-in. Blodprøver indsamlet undervejs. Intervention: To perioder med et indtag på 40 g mælkefedt fra enten ost (ca. 120 g/d, +55, cheddar, komælk) eller smør, og resten af diæten sammensatte deltagerne selv ud fra et nøje planlagt udvalg inden for forskellige fødevaregrupper. Der var ingen signifikant forskel på indholdet af makronæringsstoffer, med undtagelse af run-in/washout-perioderne, som havde signifikant lavere indhold af mættet fedt, som følge af et indtag af magre mejeriprodukter. Effektmål: Total-kolesterol, LDL og HDL. Analyse: ANOVA. Signifikansniveau 5 %. Resultater: Der findes ingen signifikant forskel i koncentrationen af total-kolesterol, LDL og HDL mellem hhv. ost og smør. Ratio for LDL/HDL eller total-kolesterol/hdl er ikke rapporteret. Cheese intake in large amounts lowers LDL-cholesterol concentrations compared with butter intake of equal fat content (Hjerpsted, Leedo & Tholstrup, 2011). Formål: Studiets formål er, at sammenligne effekten af indtaget af ost eller smør på blodets lipider og fedtindhold i fæces. Studiedesign: Crossover-studie fra Danmark. 49 personer (21 kvinder) i alderen år. To diæter i perioder på seks uger med mindst to ugers washout mellem og startende med en run-inperiode. Blodprøver og fæcesprøver indsamlet undervejs. Intervention: To isokaloriske diæter bestående af 13 E% fra enten ost (ca. 143 g/d, +45, Samsø, komælk) eller smør (ca. 47 g, saltet). Washout-periode med deltagernes normalkost. Effektmål: Total-kolesterol, LDL, HDL og total-kolesterol/hdl. Fedtindhold i fæces. Analyse: Linear mixed model. Signifikansniveau 5 %. Resultater: Ost medførte 5,7 % lavere total-kolesterol-koncentration og 6,9 % lavere LDLkoncentration (P<0,001) samt lavere HDL-koncentration sammenlignet med smør (P <0,05). Totalkolesterol/HDL-rationen var ikke signifikant forskellig mellem ost og smør. Fedtudskillelsen i fæces var ikke signifikant forskellig mellem smør og ost. Effect of dairy calcium from cheese and milk on fecal fat excretion, blood lipids, and appetite in young men (Soerensen, Thorning, Astrup, Kristensen & Lorenzen, 2014). Side 25 af 58

26 Formål: Studiet har til hensigt at undersøge effekten af indtaget af mælk eller ost, med samme calcium-indhold, på blodets lipider samt fedtindhold i fæces. Studiedesign: Crossover-studie fra Danmark. 15 raske mænd, gennemsnitsalder 27,7 år. Tre diæter i perioder på to uger med en washout-periode mellem hver på mindst to uger. Blodprøver og fæcesprøver indsamlet undervejs. Intervention: Tre isokaloriske diæter, samme makronæringsstof- og fedtsyresammensætning, med enten mælk, ost (ca g/d, +45, Samsø, komælk) eller smør (kontroldiæten). Calcium i mælk og ost var justeret til ca. 800 mg/10 MJ. Øvrige kilder til calcium var det samme for alle diæter. Alle måltider blev uddelt, nogle serveret, og var baseret på typiske danske fødevarer. Washoutperiode ikke rapporteret. Effektmål: Total-kolesterol, LDL og HDL samt fedt i fæces. Analyse: ANOVA og lineær regression. Signifikansniveau 5%. Resultater: Ost, sammenlignet med smør, havde en signifikant lavere stigning i LDL (hhv. 0,47±0,46 og 0,85±0,43 mmol/l, P < 0,01) og total-kolesterol (hhv. 0,41±0,60 og 0,89±0,48 mmol/l, P < 0,01). Ratio for LDL/HDL eller total-kolesterol/hdl er ikke rapporteret. Signifikant sammenhæng mellem LDL samt total-kolesterol og indholdet af fedt i fæces. Jo mere fedt i fæces, jo lavere er LDL og total-kolesterol. 9.3 Opsummering af resultater fra kohorteundersøgelserne Seks kohorter har undersøgt sammenhængen med indtag af hhv. ost og smør og risikoen for forskellige typer af hjertekarsygdomme. Alle nævnte sammenhænge i nedenstående er signifikante. For mænd og kvinder samlet finder tre kohorter ingen sammenhæng, mens der specifikt for mænd ses to eksempler på det samme. En enkelt undersøgelse finder for kvinder en sammenhæng mellem indtag af mager ost og øget risiko for hjertekarsygdomme, men ingen sammenhæng med indtaget af fed ost. Tre undersøgelser viser for kvinder en nedsat risiko forbundet med et højt eller højere indtag af ost. Tre undersøgelser viser ingen sammenhæng med forskellige typer af hjertekarsygdomme og indtag af smør på tværs af køn. I kohorteundersøgelsen bestående af mandlige rygere bliver højt indtag af smør forbundet med en øget risiko for hjerneblødning. En anden kohorte finder en sammenhæng mellem indtag af smør og forekomsten af fatale hjertekarsygdomme. For kvinder viser en Side 26 af 58

27 undersøgelse en negativ sammenhæng mellem indtag af smør og iskæmisk hjertesygdom, mens en anden viser negativ sammenhæng for de kvinder, der bruger smør på brød, i forhold til dem der ikke bruger smør, og risikoen for iskæmisk hjertesygdom. Der findes ingen resultater, der viser, at smør er forbundet med nedsat risiko for hjertekarsygdomme, for hverken mænd eller kvinder. To undersøgelser har målt indholdet af lipoproteiner og sammenlignet koncentrationerne med indtag af ost og smør. En af undersøgelserne viser, at indtag af ost medfører lavere LDLkoncentration, mens indtag af smør medfører øget koncentration. En høj HDL-koncentration bliver i begge undersøgelser forbundet med indtag af ost. For smør viser et af studierne en sammenhæng mellem indtag og høj koncentration af HDL. Et enkelt studie viser sammenhæng mellem indtag af smør og høj koncentration af total-kolesterol. Samlet set viser flertallet af de resultater vi har registreret, at der ikke kan påvises nogen sammenhæng mellem indtag af ost eller smør og risikoen for hjertekarsygdomme. Seks resultater viser dog, at indtag af ost kan være forbundet med nedsat risiko, mens seks resultater viser, at smør er forbundet med en øget risiko. Samlet set er ost altså forbundet med ingen eller nedsat risiko for hjertekarsygdomme, med undtagelse af et enkelt tilfælde, hvor indtag af mager ost var forbundet med øget risiko. Omvendt er smør forbundet med ingen eller øget risiko for hjertekarsygdomme, igen med undtagelse af et enkelt tilfælde, hvor højt indtag af smør var forbundet med en øget koncentration af HDL. 9.4 Opsummering af resultater fra RCT-studierne De fem RCT-studier, der er medtaget, har alle målt på hhv. LDL, HDL og total-kolesterol koncentrationer i blodet. Tre studier finder, at indtaget af ost er forbundet med en lavere koncentration af LDL, sammenlignet med indtag af smør, mens to studier ikke viser nogen signifikant forskel. Et enkelt studie viser, at indtag af smør medfører øget HDL-koncentration i blodet, sammenlignet med indtag af ost, mens der i de fire øvrige ikke kan ses nogen signifikant sammenhæng. Tre studier finder, at koncentrationen af total-kolesterol, efter indtag af ost, er signifikant lavere, sammenlignet med smør, og de resterende to studier finder ingen signifikant forskel. I tre studier er der udregnet ratio for enten total-kolesterol/hdl eller LDL/HDL, og her findes ingen signifikant sammenhæng for ost sammenlignet med smør. Side 27 af 58

28 Samlet set viser gennemgangen af de forskellige undersøgelsers resultater, at forskellen på koncentrationen af blodets lipoproteiner i tre tilfælde er signifikant for total-kolesterol- og LDLkoncentrationen, hvor ost altså ser ud til at sænke koncentrationerne sammenlignet med smør. Det samme er gældende for de resterende fire resultater, to resultater på hhv. total-kolesterol- og LDLkoncentration, hvor ost gennemsnitlig sænker koncentrationen, men forskellen er ikke signifikant i disse tilfælde. I et enkelt tilfælde, ses der en signifikant forskel, hvor smør medfører en stigning i HDLkoncentrationen sammenlignet med ost. Disse resultater tyder altså på, at ost sænker LDL- og totalkolesterol-koncentrationen sammenlignet med smør, mens der for HDL-koncentrationen og ratio for enten total-kolesterol/hdl eller LDL/HDL, i de tilfælde hvor de er udregnet, samlet set ikke kan påvises nogen signifikant forskel. 10. Diskussion I dette afsnit vil der først foretages en kritisk gennemgang af de inkluderede studier, hvor der diskuteres styrker og svagheder for studierne, og derefter vurderes styrken af evidensen, der ligger til grund for besvarelsen af opgavens problemformulering. Efterfølgende diskuteres mulige årsager til de observerede forskelle på ost og smørs indflydelse på blodets lipoproteiner Sammenfatning af resultater og baggrund Det samlede resultat af kohorterne tyder på, at ost er forbundet med neutral eller nedsat risiko for hjertekarsygdomme, mens smør bliver forbundet med neutral eller øget risiko. Da LDL-koncentrationen er en stærk risikofaktor for hjertekarsygdomme, og resultaterne viser, at ost sænker LDL-koncentrationen sammenlignet med smør, kan RCT-studierne således forklare årsagen til, at ost i nogle observationelle studier var forbundet med en lavere risiko for hjertekarsygdomme, og omvendt være årsagen til at smør i nogle tilfælde var forbundet med en øget risiko. Forskellen på total-kolesterol-koncentrationen kan ikke alene forklare, hvorfor ost og smør har forskellig indflydelse på risikoen for hjertekarsygdomme, da det er ratioen mellem totalkolesterol og HDL, der er en stærk risikomarkør (Hjerpsted, 2013, s. 13). Denne ratio bliver kun udregnet i ét studie, og her findes der ingen signifikant forskel. Det afgørende resultat i forhold til at forklare, hvorvidt effekten på blodets lipoproteiner, efter indtag af hhv. ost eller smør, kan forklare Side 28 af 58

29 en mulig forskel i risikoen for hjertekarsygdomme, kan derfor tilskrives forskellen på koncentrationen af LDL. De Goede, Gelijnse, Ding & Soedamah-Muthu (2015) har foretaget et systematisk review for at undersøge indtag af ost og effekten på blodets lipider. I dette review er der foretaget en kvantitativ meta-analyse på de fem RCT-studier, der er medtaget i denne opgave. Resultatet heraf viser, at LDL-koncentrationen er signifikant lavere for ost (6,5%; -0,22 mmol/l; 95%CI: [-0,29;-0,14]) sammenlignet med smør. Ost sænkede også HDL-koncentrationen (3,9%; -0,05 mmol/l; 95%CI: [- 0,09;-0,02]) og total-kolesterol (5,6%; -0,28 mmol/l; 95%CI: [-0,36;-0,19]), sammenlignet med smør (Ibid.). For LDL-koncentrationen var det dog ikke muligt at medtage data fra Nestel et al. (2005). At de her kan påvise en signifikant forskel på HDL-koncentrationen, må skyldes øget power som følge af flere målinger. Vi har valgt at forholde os til studierne enkeltvis, og dermed også de enkelte resultater, for at øge muligheden for at forklare forskellene, ved at danne os et mere nuanceret billede af de enkelte studier. Som det senere i opgaven vil fremgå, så tyder det på, at individuelle forskelle blandt ostene, samt svagheder i de enkelte studier, gør, at det ikke er hensigtsmæssig at se på resultaterne som en helhed, rent kvantitativt, som altså er tilfældet for meta-analysen, hvis man ønsker at forklare, hvorfor ost og smør har forskellig effekt på blodets lipoproteiner Kritisk læsning af en epidemiologisk artikel For at kunne forholde sig til resultater fra videnskabelige artikler er det vigtigt, at man gennemgår artiklerne og forholder sig kritisk til en lang række punkter for at kunne vurdere anvendeligheden og troværdigheden af resultaterne (Andersson, 2008, s ). Andersson (Ibid.) har udarbejdet en liste med en lang række fokuspunkter og spørgsmål man kan anvende, når man gennemlæser en videnskabelig artikel. Denne liste, de kritikpunkter som artiklerne selv diskuterer samt de punkter, vi selv har fået øje på ud fra vores egen faglige viden, danner grundlag for de kritikpunkter, styrker og svagheder, vi har valgt at fremhæve i denne opgave. Der vil i epidemiologiske studier altid være mulighed for fejlkilder, og disse kan i sidste ende føre til, at der drages fejlagtige konklusioner i denne opgave, da vi benytter studierne til at besvare vores problemstilling. Derfor gennemgår vi studierne kritisk for fejlkilder relateret til metoderne i de Side 29 af 58

30 respektive studiedesigns. Den følgende gennemgang er ikke udtømmende, og vi har således valgt at medtage de kritikpunkter, som vi mener har størst relevans at diskutere i forhold til artiklernes evne til at besvare opgavens problemstilling Studiedesign Et studiedesign er kendetegnet ved en speciel metode eller princip, der beskriver, hvordan man indsamler data og efterfølgende analyserer dem for i sidste ende at besvare et forskningsspørgsmål (Andersson, 2008, s. 81). Spørgsmålet, der rejses, er bestemmende for, hvilket studiedesign man bør anvende. Formålet med en kohorteundersøgelse er at kunne pege på de sandsynlige årsager til sygdom ved at sammenligne eksponerede grupper med ikke-eksponerede grupper, og sammenligne risikoen mellem disse grupper for udviklingen af sygdom (Ibid., s. 89). Således kan kohorteundersøgelser benyttes til at besvare den del af denne opgaves problemstilling, der går på, hvorvidt der er sammenhæng mellem indtag af hhv. ost og smør og risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme. Ydermere er en kohorteundersøgelse det højest rangerede studiedesign af typen observationelle studier på evidenshierarkiet (Madsen & Andersen, 2014, s ). Placeringen på evidenshierarkiet er et udtryk for styrken og dermed betydningen af de resultater et studiedesign kan producere (Ibid.). Til besvarelsen af denne opgavens problemstilling er der også inkluderet RCT-studier. Dette er det højest rangerede studiedesign inden for det, der kaldes primærlitteratur (Ibid., s. 60). Formålet med RCT-studier er at kunne forklare årsagssammenhænge, som man eksempelvis har fået øjnene op for i de observationelle studier (Andersson, 2008, s. 101). I denne opgave bruges RCT-studierne til at undersøge om der kan påvises en effekt på blodets lipoproteiner som følge af et indtag af hhv. ost eller smør, hvilket muligvis kan forklare de observerede forskelle i kohorteundersøgelserne. En effekt på blodets lipoproteiner kan resultere i en ændring af risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme, hvilket kan være med til at besvare opgavens problemstilling. Da kohorteundersøgelser og RCT-studier har forskellige kendetegn, som følge af design, ligesom de også tjener forskellige formål, vil de to design behandles hver for sig nedenfor. Side 30 af 58

31 10.4 Kohorteundersøgelser Kostundersøgelsesmetode I kohorteundersøgelserne er der anvendt fødevarefrekvensskemaer (FFQ) til bestemmelse af studiepopulationens sædvanlige kostindtag. Gennem disse kan der opstå fejlkilder knyttet til overeller underrapporteringer og hukommelsesbias (Toft & Jakobsen, 2015, s. 286), som er gældende for alle kohorteundersøgelser og kan være en mulig forklaring på, at resultaterne fra kohorteundersøgelser ikke viser det samme. I seks af kohorteundersøgelserne er FFQ valideret (Drogan et al., 2007; Larsson et al, 2009; Goldbohm et al., 2011; Sonestedt et al., 2011; Livingstone et al., 2013; Patterson et al., 2013;), eksempelvis ved en syvdages vejet kostregistrering. Dette kan dog kun give en relativ validering, da der kan være beslægtede og personafhængige fejl i begge metoder (Toft & Jakobsen, 2015, s. 298). For at få et mere validt billede er man nødt til at anvende objektive mål som biomarkør (Ibid., s. 301). Avalos et al. (2012) har ikke valideret det anvendte FFQ, men henviser til, at populationen er højtuddannet, hvilket de mener vil medføre en mere præcis besvarelse. Alle de medtagne kohorteundersøgelser har anvendt semikvantitative FFQ, hvilket henviser til, at der også indsamles informationer om portionsstørrelser (Toft & Jakobsen, 2015, s. 293). Dette kan tænkes at være medvirkende til, at registreringen af kostindtaget er gjort mere præcis, og validiteten synes dermed styrket. I studiet af Patterson et al. (2013) blev indtaget af smør registreret som værende til brug på brød eller i madlavning og der findes netop en forskel på risikoen for hjertekarsygdomme ved opdeling af smør efter, hvordan det er brugt. Det synes altså vigtigt for resultatet, at der er skelnet mellem, hvordan smør indgår i kosten, hvorfor det kunne tænkes, at have påvirket de resterende studiers resultater, hvis de havde foretaget samme eller anden form for opdeling. I studiet af Livingstone et al. (2013) er kostregistreringen sket på baggrund af husstandens samlede indtag og herudfra er mandens data estimeret. Fundene i dette studie kan dermed ikke anses for at have samme validitet og styrke i forhold til de resterende kohorteundersøgelser. Side 31 af 58

32 Confounding Confounding opstår når effekten af flere årsagsfaktorer sammenblandes og der dermed sker en fejltolkning af data (Juul, 2012, s. 142). Kohorteundersøgelser kan understøtte troværdigheden af resultaterne, hvis de justerer for confounders (Andersen, 2014, s. 180). Resultater fra Drogan et al. (2007) er de eneste, der ikke er justeret for confounders. I studiet ses, at de, der dør af hjertekarsygdomme, også adskiller sig signifikant fra de, der ikke får hjertekarsygdomme blandt andet ved mandligt køn, højere alder, højere BMI, flere rygere, som altså ligeså godt kunne være årsagen til udviklingen af hjertekarsygdomme, og et signifikant højere indtag af smør kan blot være et tilfældigt fund. Resultater fra dette studie synes altså af denne grund at være meget svagere og skal læses med forbehold. I de øvrige kohorteundersøgelser er der, dog med variation af antal, taget højde for kendte risikofaktorer såsom alder, BMI, fysisk aktivitetsniveau og rygning (Larsson et al., 2009; Goldbohm et al., 2011; Sonestedt et al., 2011; Avalos et al., 2012; Livingstone et al., 2013; Patterson et al., 2013), hvorfor resultater fra disse studier synes stærkere. I studierne af Goldbohm et al. (2011), Sonestedt et al. (2011) og Avalos et al. (2012) findes der sammenhænge for det ene køn men ikke for det andet. Sonestedt et al. (2011) mener, at dette muligvis kan skyldes, at validiteten af FFQ er højere hos kvinder, mens Avalos et al. (2012) og Goldbohm et al. (2011) ikke kan forklare kønsforskellen. De resterende resultater, vi har registreret, viser ikke nogen forskel på mænd og kvinder, hvilket kunne tyde på, at der ikke er nogen forskel på køn, i forhold til indtag af ost eller smør og risikoen for hjertekarsygdomme. Af øvrige kendte risikofaktorer har kun tre af studierne (Drogan et al., 2007; Avalos et al., 2013; Patterson et al., 2013) medtaget forhøjet blodtryk som confounder. Tre studier (Drogan et al., 2007; Larsson et al., 2009; Avalos et al, 2013) har medtaget diabetes som en confounder, og Patterson et al. (2013) har justeret for tidligere tilfælde af myokardieinfarkt i familien. Det kan derfor ikke afvises, at visse studier i højere grad har været i stand til at påvise sammenhænge end andre. Samlet set er det svært at vurdere konsekvenserne i de enkelte studier, hvorfor der må tages forbehold for fejl som følge af confounding. Side 32 af 58

33 Tidshorisont Ved kohorteundersøgelser er det vigtigt, at der vælges en rimelig tidshorisont på opfølgningen, da der skal være mulighed for, at et rimeligt antal af de definerede effektmål opnås (Andersen, 2014, s ). Som beskrevet tidligere viser hjertekarsygdomme sig oftest efter en årelang periode med udvikling af aterosklerose (Stender & Dyerberg, 2015, s. 493). I de medtagne kohorteundersøgelser varierer perioden på follow-up mellem 6 og 23 år. Af disse ses der umiddelbart ingen tendens til, at jo længere perioden er, jo flere sammenhænge findes der, hvorfor det ikke umiddelbart synes at være længden, og dermed indirekte antallet af cases, der er afgørende for, at der ikke ses nogen signifikant sammenhæng. En længere follow-up-periode har dog de ulemper, at flere falder fra eller ændrer livsstilsvaner, hvilket kan medføre selektionsbias (Juul, 2012, s. 89 og s. 134; Andersson, 2008, s. 116). I studiet af Drogan et al. (2007) og Avalos et al. (2012) bliver der på forskellig vis fulgt op på ændringer i hhv. livsstil og medicinbrug ved studiepopulationen, hvorfor disse studier synes stærkere på dette punkt. I studiet af Livingstone et al. (2013) mangler der, pga. fejl i design, målinger på 33% af studiepopulationen, og man ved altså ikke, hvordan hhv. ost og smør har påvirket disse personers blodlipider. Er der udgået mere end 20%, er risikoen for, at resultaterne ikke er troværdige, relativ stor (Andersen, 2014, s ), hvilket betyder, at resultaterne fra Livingstone et al. (2013), skal læses med forbehold. I fem af studierne (Drogan et al., 2007; Larsson et al., 2009; Sonestedt et al, 2011; Goldbohm et al., 2011; Patterson et al., 2013) er tilfælde af hjertekarsygdomme samt død heraf fundet ud fra registre eller ved kontakt med studiepopulationens læger, hvilket betyder, at svarene ikke har krævet noget af studiepopulationen, hvorfor follow-up stort set er komplet. I studiet af Avalos et al. (2012) registreres tilfælde af hjertekarsygdomme ud fra selvrapportering eller via en læge og tilfælde af død ud fra registre. Ved follow-up var der dog 10% af dødsfaldene, der endnu ikke var årsagsbestemt, hvorfor disse blev ekskluderet og dermed udgør en mulig fejlkilde til dette studie. Delkonklusion - Kohorteundersøgelser De medtagede kohorteundersøgelser viser hovedsageligt, at ost er forbundet med ingen eller nedsat risiko for hjertekarsygdomme, og omvendt er smør forbundet med ingen eller øget risiko for hjertekarsygdomme. Resultaterne skal dog læses med visse forbehold grundet styrker og svagheder ved de enkelte studier. Kohorteundersøgelserne anvender alle FFQ, hvilket er behæftede med en Side 33 af 58

34 række mulige fejlkilder, men dog er validiteten styrket ved, at der er anvendt semikvantitative FFQ. Avalos et al. (2012) har ikke valideret deres FFQ, hvilket er en svaghed. Livingstone et al. (2013) estimerer mandens indtag ud fra husstandens samlede indtag, hvilket også ses som en svaghed. Patterson et al. (2013) viser, at der ses en forskel i smørs sammenhæng med hjertekarsygdomme alt efter om det er brugt kun på brød eller også i madlavning, hvorfor viden om, hvorledes smøren er anvendt, synes vigtig. I Dragon et al. (2007) er de anvendte resultater ikke justeret for confounders, hvilket gør disse resultater meget svage. Hos Livingstone et al. (2013) mangler der data på en stor del af studiepopulationen og hos Avalos et al. (2012) kendes årsagen til 10% af dødsfaldene ikke, hvilket begge er svagheder for de enkelte studier. Af studierne ses der generelt, at der ingen sammenhæng er mellem kønnet og risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme på trods af, at nogle studier finder forskellige sammenhænge kønnene imellem. Follow-up-periodernes længde ser ud til at være tilpas lange, til at påvise sammenhænge RCT-studier Forskningsspørgsmålet Forskningsspørgsmålet er styrende for, hvilken metode der vælges (Andersson, 2008, s. 81). I studierne af Tholstrup et al. (2004), Biong et al. (2004), Hjerpsted et al. (2011) og Nestel et al. (2005) er forskningsspørgsmålet fokuseret på ost og smør, og disses indflydelse på blodets lipider, ligesom de i flere af studierne også undersøger andre ting, eksempelvis fedtudskillelsen i fæces (Hjerpsted et al., 2011) og insulinniveauet i fastetilstand (Tholstrup et al., 2004). Disse variationer i designet kan muligvis have betydning for resultaterne. Selvom forskningsspørgsmålet i de fire førnævnte studier tilnærmelsesvis er de samme, så er der alligevel variationer i de detaljerede studiedesigns. Eksempelvis justerer Biong et al. (2004) smør diæterne for hhv. calcium og protein, og hos Tholstrup et al. (2004) justeres indholdet af protein og laktose. Særligt afviger forskningsspørgsmålet hos Soerensen et al. (2014) fra denne opgaves problemstilling i kraft af, at de fokuserer på forskellen mellem mælk og ost, hvor smør, i en ukendt mængde, indtræder som det eneste mejeriprodukt i kontroldiæten. Variationer i forskningsspørgsmålet, og dermed indirekte det detaljerede design af de enkelte studier, betyder, at vi må aflæse resultaterne med et forbehold for misvisende resultater, som følge Side 34 af 58

35 af variationer i design, da de ikke kun har til hensigt at besvare vores problemstilling. Dette er specielt gældende for studiet af Soerensen et al. (2014), hvis betydning vil blive omtalt senere. Manglende blinding I et forsøg på at undgå bias kan man i RCT-studier vælge at blinde et forsøg (Andersson, 2008, s. 98). For de fem RCT-studier, medtaget i denne opgave, har ingen benyttet sig af denne metodiske egenskab. Studiet af Soerensen et al. (2014) er det eneste, der kommenterer på denne mangel, og begrunder det med, at det, grundet diæternes sammensætninger, ikke var muligt at blinde hverken forskere eller deltagere (Soerensen et al., 2014). Hvorvidt dette er sandt, kan der stilles spørgsmålstegn ved. Både ost og smør kan indgå som ingrediens i fødevarer, eksempelvis i bagværk, men en varmebehandling af hhv. ost og smør, vil muligvis have afgørende betydning for forsøgets resultater. Det kan heller ikke umiddelbart forsvares, hvorfor det ikke skulle være muligt at blinde forskerne, og det gives der i de enkelte studier heller ingen forklaring på. Manglende blinding af et RCT-studie kan føre til, at undersøgelsens resultat bliver influeret af deltagerne og forskernes forudindtagethed, ligesom tro og viden også kan skævvride resultatet (Andersson, 2008, s. 98). Særligt kan denne fejlkilde have betydning for resultaterne, som vi ser hos Nestel et al. (2005) og Hjerpsted et al. (2011), da diæterne her ikke er fuldt kontrollerede, og det målte indtag og diæternes design er baserede på selvrapportering. Overordnet set er det en svaghed ved studierne, at forsøgene ikke er blindede. Cross-over-design En af de største styrker ved det randomiserede kontrollerede forsøgsdesign er evnen til at imødekomme kendte og ukendte fejlkilder, blandt andet i kraft af randomiseringen (Andersson, 2008, s. 97). Dette kan dog yderligere styrkes ved at tilføje et cross-over-design til undersøgelsen. Cross-over betyder, at hver gruppe af deltagere både agerer forsøgsgruppe og kontrolgruppe (Andersson, 2008, s. 99). Samtlige RCT-studier i denne undersøgelse gør brug af cross-over-design, dog med variation i de specifikke design. Fælles for alle studierne er, at begge grupper indtager både ost og smør i perioder af varierende længde, adskilt af en washout-periode på minimum en uge. At cross-over-designs er benyttet i alle de udvalgte RCT-studier, styrker deres resultater markant. Side 35 af 58

36 Tidshorisont Tidshorisonten i interventionsstudier spiller en vigtig rolle og skal tilrettelægges med en varighed, der tager højde for forskningsspørgsmålet (Juul, 2012, s. 85). For RCT-studierne bør tidshorisonten, specifikt varigheden af de enkelte diæt-perioder, være bestemt af den tid det tager for blodets lipider at nå et stabilt niveau som følge af en ny diæt. Undersøgelser har vist, at det tager omkring to uger før dette sker (Thorning et al., 2015). Det er også tilfældet for de inkluderede RCT-studier, som har diæt-perioder fra to til seks uger, og de tager altså højde for dette, selvom de i ingen af artiklerne har kommenteret på, hvorfor de har valgt de respektive diæt-perioder. Det er også relevant at overveje, hvornår blodprøverne bliver taget. Mennesket tilbringer størstedelen af livet i ikke-fastende tilstand, hvorfor en diæts indvirkning på blodets lipider i denne fase bør være sigtet for undersøgelserne (Karpe, 2005, s ). Det er også i ikke-faste-perioden, som et led i fedtfordøjelsen, at de betydningsfulde lipoproteiner bliver dannet (Ibid.). Ovenstående betyder, at der kan argumenteres for, at blodprøverne i undersøgelser vedrørende risikofaktorer for hjertekarsygdomme bør tages i ikke-fastende tilstand, men det er dog oftest ikke tilfældet for undersøgelserne. Det er heller ikke gældende for de inkluderede RCT-studier. I studiet af Tholstrup et al. (2004) tager de også prøver i ikke faste-tilstand, men her findes ingen signifikant sammenhæng med undtagelse af en subfraktion af HDL-partikler, hvor der for ost ses en signifikant højere koncentration sammenlignet med smør. Til sammenligning finder studiet signifikant højere koncentration af LDL i blodet ved indtag af smør sammenlignet med ost i fastetilstand (Tholstrup et al., 2004). Selvom de i dette enkeltstående tilfælde ikke finder nogen væsentlige sammenhænge, kan der stilles spørgsmålstegn ved, om det svar, studierne giver, baseret på koncentrationerne af blodets lipider i fastetilstand, er fyldestgørende. Studiepopulationer Populationerne i studierne, dvs. deltagerne, varierer i mængde og aldersgrupper. I alt deltog 80 mænd og 37 kvinder, i alderen fra år. Hos Hjerpsted et al. (2011) har man en studiepopulation på 49. I de øvrige fire RCT-studier har man fra deltagere. Større populationer giver mere statistisk power og mindsker sandsynligheden for at drage falske konklusioner, og man opnår en højere præcision (Juul, 2012, s. 79). Det giver dermed Hjerpsted et al. (2011) en styrke, at der i forsøget er en stor population sammenlignet med de øvrige populationer. Til trods for størrelsen på populationerne angiver ingen af artiklerne, at de har haft for Side 36 af 58

37 få deltagere til at få svar på deres spørgsmål (Biong et al., 2004; Tholstrup et al., 2004; Nestel el al., 2005; Hjerpsted et al., 2011; Soerensen et al., 2014). De forskellige studier har forskellige eksklusionskriterier og redegør for disse på forskellige vis og med forskellige detaljegrad, men samlet set består populationerne primært af raske personer, ligesom personer, der tidligere har haft hjertekarsygdomme eller metaboliske sygdomme, bliver udelukket. Biong et al. (2004) har som de eneste valgt ikke at udelukke rygere, ligesom de heller ikke udelukker deltagere pga. fysisk aktivitetsniveau eller vægt, hvilket er bemærkelsesværdigt, da disse faktorer har indflydelse på risikoen for hjertekarsygdomme (Byrd-Bredbenner et al., 2013, s ). Det tidligere omtalte cross-over-design er med til at minimere betydningen af forskelle hos deltagerne imellem de randomiserede grupper. Frafald På tværs af alle studier har der været et beskedent frafald på 0-4 personer, med undtagelse af Biong et al. (2004), hvor 11 deltagere forlod studiet. Selvom studiepopulationen (n=22) ikke er den mindste af de fem RCT-studier, kan man spekulere i om frafaldet var skyld i, at den målte forskel på LDL-koncentrationen eller øvrige lipoproteiner netop ikke var signifikant i dette studie (Ibid.). Ingen af studierne kommenterer på deres frafald, hvilket kan tyde på, at de ikke vurderer frafaldet som værende af særlig betydning for resultaterne i netop disse tilfælde. Havde det ikke været for cross-over-designet, havde det bestemt været et større problem, da frafaldet i én gruppe udlignes ved, at samme gruppe skal igennem alle diætperioder. Compliance For at tjekke om deltagerne indtager det de skal eller det de rapporterer, kan man foretage målinger på objektive markører eksempelvis ved en urinprøve (Stender, Astrup & Dyerberg, 2015, s. 254). Soerensen et al. (2014) brugte som de eneste biologiske markører ved at måle calciumindholdet i fæces og urin, og resultatet deraf tydede på god compliance. Tholstrup et al. (2004), Nestel et al. (2005) og Hjerpsted et al. (2011) sammenlignede deltagernes vægt før og efter forsøget og fandt ingen forskel, hvilket også tyder på god compliance. Biong et al. (2004) brugte også vægt samt observation af ugentlige middage og kontrol af kostdagbøger, og endte med at ekskludere to deltagere fra studiet, grundet uacceptabelt vægttab, et tegn på dårlig compliance. Hjerpsted et al. (2011) benyttede en tredages kostdagbog som mål for compliance samt et opfølgende interview og Side 37 af 58

38 rådgivning om, hvordan man inkluderer hhv. ost og smør i måltiderne. Der vil altid være en usikkerhed forbundet med disse typer undersøgelse, simpelthen fordi forskerne ikke kan kontrollere deltagerne 24 timer i døgnet, som Nestel et al. (2005) kommenterer. Samlet set vurderer vi, at der på baggrund af ovenstående ikke er grund til forbehold, ud over den nærmest altid gældende usikkerhed i forhold til compliance ved denne type forsøg. Forskerne kunne dog have styrket deres resultater, hvis de havde benyttet biologiske markører for at måle compliance. Diæternes indhold af ost og smør Hos Soerensen et al. (2014) indgår smør i kontroldiæten, dog angives der ikke, hvor stort et indtag, der er tale om. De angiver dog, at det er det eneste mejeriprodukt, der indgår i kontroldiæten, og at der er samme indhold af mættet fedt sammenlignet med diæten, der indeholder ost. Det har ikke været muligt at indhente præcise oplysninger fra forfatterne til artiklen vedrørende dette. Dette betyder, at der reelt set ikke vides, hvor stor en betydning af kontroldiætens indflydelse på LDLkoncentrationen, der kan tilskrives smør. Det betyder, at der er en væsentlig usikkerhed forbundet med dette resultat, i forhold til at besvare vores problemstilling, da vi netop ønsker at sammenligne samme indtag af ost og smør. For de resterende RCT-studier oplyses det daglige indtag af ost og smør, hvilket strækker sig fra hhv. ~ g/d og ~47-98 g/d. For ost ligger dette langt over danskernes daglige indtag, som for voksne i alderen år er på ~44 g/d. (Pedersen, 2015, s. 24). Danskernes indtag af smør er ikke specifikt opgivet. Det kan måske begrænse overførbarheden af resultaterne, når indtaget ikke er sammenligneligt med det, som den gennemsnitlige dansker indtager, da vi ikke får svar på, om et indtag i det omfang vil vise en signifikant forskel. I den forbindelse er det bemærkelsesværdigt, at studiet med det laveste indtag af ost, på ~120 g/d ikke kan vise nogen signifikant forskel (Nestel et al., 2005). Den øvrige diæt En af styrkerne ved RCT-studier er evnen til at måle effekten af en intervention i kraft af det kontrollerede design, således at der opnås lighed mellem variabler, så effekten kan tilskrives interventionen (Andersson, 2008, s. 97). Det, at diæterne ikke er kontrollerede for andet end ost- og Side 38 af 58

39 smørindtag, som det ses hos Hjerpsted et al. (2011) og Nestel et al. (2005), åbner op for fejlkilder relateret til selvrapportering og fødevarefrekvensskemaer, hvilket bruges til at kontrollere den resterende del af diæten. En anden væsentlig usikkerhed i forhold til at tillægge hhv. ost eller smør betydningen for de registrerede forskelle på blodets lipoproteiner er, at den resterende del af diæterne kun er justeret, hvad angår makronæringsstoffer samt indhold af øvrige mejeriprodukter (Hjerpsted et al., 2011; Nestel et al., 2005). Vi kommer senere i opgaven ind på eksempler, der viser, at også mikronæringsstoffer, som altså ikke er kontrolleret, også kan have en effekt på blodets lipoproteiner. De fuldt kontrollerede diæter (Soerensen et al., 2014; Tholstrup et al., 2004; Biong et al., 2004) giver den bedste mulighed for at tilskrive effekterne af diæterne på blodets lipoproteiner til netop ost eller smør, da disse er de eneste variabler. Derfor kan de fuldt kontrollerede diæter, i højere grad besvare vores problemstilling, da resultaterne har højere validitet. Delkonklusion - RCT-studier Som tidligere nævnt kan resultaterne af RCT-studierne muligvis forklare årsagen til, at ost i nogle observationelle studier er forbundet med en lavere risiko for hjertekarsygdomme, og omvendt være årsagen til, at smør i nogle tilfælde er forbundet med en øget risiko. Resultaterne af RCT-studierne, skal dog ses i lyset af en række svagheder og styrker. Vi har vist, at selve designet af studierne, det randomiserede kontrollerede forsøg, med tilføjelse af cross-over-design, er en væsentlig styrke ved alle studier. Studierne er kendetegnede ved tilpas lange diætperioder, tilstrækkelig populationsstørrelse, god compliance og beskedent frafald. Hjerpsted et al. (2011) har en markant højere population end de øvrige, hvilket er en styrke for dette studie, mens et relativt stort frafald hos Biong et al. (2004) er en svaghed. De specifikke studiedesigns relaterede til forskningsspørgsmålene i de enkelte studier, manglende blinding, blodprøver taget i faste-tilstand og begrænset kontrol af compliance udgør samlet set potentielle fejlkilder. En markant svaghed, i forhold til overførbarhed af resultaterne, ses ved det høje indtag af ost, og sandsynligvis også smør, sammenlignet med danskernes sædvanlige indtag. Ved tre af studierne har vi fundet forhold, der medfører stor usikkerhed i forhold til resultaterne, sammenlignet med de øvrige. For Hjerpsted et al. (2011) samt Nestel et al. (2005) kan en Side 39 af 58

40 manglende kontrol af diæterne medføre fejl relateret til selvrapportering, samt mikronæringsstoffernes betydning af diætens effekt på blodets lipoproteiner. Det ukendte indhold af smør i kontroldiæten hos Soerensen et. al. (2014) kan medføre samme usikkerhed, i forhold til at kunne udtale sig om hhv. ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner Fødevarematrixens betydning I dette afsnit undersøges det om nogle af de næringsstoffer, der findes i fødevarematrixen hos ost, men ikke tilnærmelsesvis i samme grad i smør, har betydning for resultaterne. Typer og variationer af ost Der findes som nævnt mange forskellige typer af ost, og samtidig kan disse variere i indholdet af fedt (Højgaard, 2010, s. 267). Oste er komplekse produkter, og de mange forskellige typer kan have forskellige metaboliske effekter (Hjerpsted et al., 2014), hvorfor man må være varsom med at overføre resultaterne fra ét forsøg, og bruge disse til at udtale sig om alle øvrige typer af ost. Kohorteundersøgelserne er i opgaven brugt til at undersøge, om der er en sammenhæng mellem indtaget af hhv. ost og smør og hjertekarsygdomme. At fedtsyresammensætningen, indholdet af øvrige næringsstoffer og typen af ostene i disse studier ikke er kendt, synes ikke at udelukke, at vi kan udtale os på baggrund af disse. Det vides dog ikke om risikoen for hjertekarsygdomme hænger sammen med visse typer af oste, eller om en sammenhæng er gældende for alle typer, ligesom vi heller ikke kan udelukke, at visse typer af oste slet ikke har nogen sammenhæng. I RCT-studierne anvendes der tre forskellige typer af oste. I fire af studierne indeholder osten ~45 gram fedt pr. 100 gram tørstof (Biong et al., 2004; Tholstrup et al., 2004; Hjerpsted et al., 2011; Soerensen et al., 2014). I studiet af Nestel et al. (2005) er osten en cheddarost med ~55 gram fedt pr. 100 gram tørstof. Det er netop kun i dette studie, at der ingen signifikant forskel findes i koncentrationen af hverken total-kolesterol, LDL og HDL mellem hhv. ost og smør, hvorfor man kan spekulere i, om fedtprocenten af ost har en afgørende betydning for effekten på blodets lipoproteiner, muligvis fordi en given fedtprocent svarer til et givent indhold af øvrige næringsstoffer. Vi har i gennemgangen af resultaterne gjort en potentiel vigtig observation. Det kunne tyde på, at ikke alle typer af ost, har samme effekt på blodets lipoproteiner, da de tre RCTstudier, som finder en signifikant forskel på LDL-koncentrationen, alle er af typen Samsø 45+. Det Side 40 af 58

41 andet af de to øvrige studier, bruger en norsk ost af typen Jarlsberg (Biong et al., 2004). Disse resultater tyder på, at indholdsstofferne i matrixen i ost af typen Samsø muligvis kan have en særlig gunstig effekt på LDL-koncentrationen. Kohorteundersøgelserne giver et billede af studiepopulationens vanlige kost, hvorfor denne naturligt består af flere forskellige typer og variationer af oste, afhængig af madkulturen og spisevaner for de respektive kohorter. Tre af studierne opdeler dog oste i kategorier, således at der skelnes mellem fuldfede og magre oste eller oste og magre oste (Patterson et al., 2012; Goldbohm et al., 2011; Avalos et al., 2012). To studier definerer oste som værende fuldfede eller med et fedtindhold på mere end 10% (Drogan et al., 2007; Sonestedt et al., 2011), mens de sidste to studier blot har kategorien ost uden at definere, hvad der forstås ved denne (Larsson et al., 2009; Livingstone et al., 2013). I nogle studier får vi altså et mere nuanceret billede af indtaget af ost, hvilket øger muligheden for at påvise sammenhænge, i forhold til fedtindholdet i ostene. Når der i flere af studierne ikke defineres, hvad fedtprocenten er i kategorien, er det altså ikke til at udlede, om dén sammenhæng, der findes med hjertekarsygdomme, skyldes effekter fra oste med en vis fedtprocent, eller om det generelt er gældende for ost. I USA er en af de mest populære oste cheddar (Brasch, 2014), hvorimod danskerne spiser mest af typen danbo (Højgaard, 2010, s. 266). Det er to forskellige typer af ost baseret på forskellige bakteriekulturer, med forskelligt fedtindhold, forskelligt indhold af calcium mv., hvorfor man må gå ud fra, at en evt. effekt fra ostens matrix må være forskellig for cheddar og danbo. Hvis en danbo viser sig, at have en mere gunstig effekt, end eksempelvis en cheddar, så vil et observationsstudie med en population baseret i Danmark sandsynligvis vise en anden sammenhæng mellem hjertekarsygdomme og ost, end det vil være tilfældet i USA. Nestel et al. (2011) bruger en cheddarost og finder, som det eneste studie, ingen signifikant forskel på hverken LDLkoncentrationen eller total-kolesterol. Kohorteundersøgelsen med en population placeret i USA (Avalos et al., 2013), som jo har et højt indtag af netop cheddar, finder ingen signifikant sammenhæng mellem indtag af ost og hjertekarsygdomme for fede oste, herunder cheddar. Disse to resultater tyder altså på, at typen af ost kan være afgørende, og muligvis er cheddar en ost, der ikke i samme grad som visse andre typer har en gunstig effekt på blodets lipoproteiner. Selvom det er et meget vagt argument for ovenstående, at forskellige lande vil vise forskellige sammenhænge, alt efter hvilken type ost, der spises i de pågældende lande, så finder begge de medtagne Side 41 af 58

42 kohorteundersøgelser med svensk population en sammenhæng mellem indtag af ost og nedsat risiko for hjertekarsygdomme (Sonestedt et al., 2011; Patterson et al., 2013). Ostens indhold af næringsstoffer afhænger i en vis grad af mælkens indholdsstoffer og kvalitet, hvilket koens foder og race har betydning for (Ipsen, 2010, s. 228; Højgaard, 2010, s. 269). Foderets struktur og næringsindhold er afgørende for, hvordan fedtsyresammensætningen i mælken bliver (Ipsen, 2010, s. 230). Det ses, at mælk fra køer, der græsser, indeholder færre mættede fedtsyrer i sammenligning med køer, der får tørret eller ensileret foder. Samtidig ses det, at udskiftes græsensilage eller hø med majsensilage, påvirkes indholdet af de enkelte mættede fedtsyrer også (Shingfield, Bonnet & Scollan, 2013). Indholdet af enkelte mættede fedtsyrer varierer altså i mælk og dermed også i hhv. ost og smør. I studierne af Biong et al. (2004) og Tholstrup et al. (2004) angives ost og smørs præcise fedtsyresammensætning, og i studiet af Hjerpsted et al. (2011) angives det specifikke indholdet af seks fedtsyrer, mens andre er angivet i samlede kategorier. Derimod angiver studierne af Nestel et al. (2005) og Soerensen et al. (2014) kun det samlede indhold af mættede fedtsyrer, mono- og polyumættede fedtsyrer, der er kendt, hvorfor man kan spekulere i om det specifikke indhold af mættede fedtsyrer kan variere mellem hhv. ost og smør som følge af variationer i den mælk, der er anvendt til produktionen, og dermed påvirke blodets lipoproteiner forskelligt. Individuelle fedtsyrer påvirker nemlig blodets kolesterol-koncentration forskelligt. Eksempelvis har stearinsyre vist sig ikke at påvirke blodets kolesterolindhold (Jørgensen & Holmquist, 2014, s. 80). Studiet af Nestel et al. (2005) finder som det eneste ingen signifikant forskel i koncentrationen af total-kolesterol og LDL, og om dette skyldes, at enten ost eller smør indeholder flere af de gunstige fedtsyrer, eksempelvis stearinsyre, vides altså ikke. Koens foder ses således som en variabel, der kan få betydning for ost og smørs effekt på blodets lipoproteiner, og resultaterne kan muligvis være under indflydelse af denne variabel. Variationen i næringsstofindholdet og typen af ost, der indtages i de store kohorteundersøgelser, kan have afgørende betydning for, om der kan påvises en sammenhæng. Resultaterne fra RCTstudierne tyder på, at der netop kan være forskel på effekten på blodets lipoproteiner, og dermed risikoen for hjertekarsygdomme, alt efter hvilken type af ost, der indtages, hvor Samsø +45 ser ud til at have en, muligvis, særlig gunstig effekt. Det, at gruppere ost som en fødevaregruppe og udtale Side 42 af 58

43 sig om dennes sammenhæng med hjertekarsygdomme, kan altså vise sig at være uhensigtsmæssig, og i sidste ende føre til fejlagtige konklusioner. Calcium Som beskrevet tidligere er calciumindholdet i ost markant højere end i smør, hvorfor denne forskel kan være en forklaring på ost og smørs forskellige effekter på blodets lipoproteiner. En lang række studier har vist, at calcium har en positiv indflydelse på blodets lipoproteiner, selvom ikke alle studier har kunnet bekræfte dette (Soerensen et al, 2015). Der hersker dog usikkerhed om, hvordan calcium påvirker blodets lipoproteiner. En mulig forklaring er, at calcium binder sig til frie fedtsyrer i tarmen, hvorved de bliver uopløselige og ekskretionen af fedt i fæces stiger, hvilket kan føre til et lavere optag af fedt, hvormed indvirkning på blodets kolesterol bliver lavere. En anden forklaring er, at calcium binder sig til galdesyrer (Hjerpsted, 2013, s. 42). Soerensen et al. (2014) finder, at ekskretionen af fedt er større ved indtag af ost frem for kontroldiæten, der indeholder smør. Derudover findes der en signifikant sammenhæng mellem LDL og totalkolesterol og indholdet af fedt i fæces - jo mere fedt i fæces, jo lavere er LDL og totalkolesterol (Soerensen et al., 2014). I et andet studie af Hjerpsted et al. (2011) findes der en 11,6% højere fedtudskillelse i fæces ved indtag af ost i forhold til smør, dog er forskellen ikke signifikant (Hjerpsted et al., 2011). Der ses altså i disse studier en tendens til øget fedtudskillelse i fæces efter indtag af ost i forhold til smør, og det kan muligvis forklares af calciums evne til at binde de frie fedtsyrer i tarmen, så de ikke optages. En metaanalyse, der undersøger calciums effekt på fedt-ekskretion i fæces, viser, at der sker en højere ekskretion af fedt, når indtaget af calcium, specielt fra mejeriprodukter, stiger. Forskerne kunne ikke påvise en sammenhæng mellem dosis og respons, men fandt dog, at effekten var størst ved de personer, der vanligt har et lavt indtag af calcium (Christensen et al., 2009). Hos Hjerpsted et al. (2011) var det sædvanlige indtag af calcium omtrent det samme som under diæten med ost (ca mg/d), hvor der hos Soerensen et al. (2014) var forskel på det sædvanlige indtag (ca. 900 mg/d), som var lavere end indtaget under diæten med ost (ca mg/d). Det højere sædvanlige indtag af calcium kan muligvis forklare, hvorfor Hjerpsted et al. (2011) som nævnt ikke kan vise en signifikant forskel på fedtudskillelsen i fæces. Omvendt betyder den manglende signifikante forskel dog, som Hjerpsted et al. (2011) også pointerer, at calcium, via denne mekanisme, ikke kan forklare forskellen på indtag af ost og smør i forhold til effekten på LDL-kolesterol. Eftersom de tre øvrige Side 43 af 58

44 RCT-studier ikke har målt på fedtudskillelsen i fæces, kan vi ikke afgøre, hvorvidt det kan forklare resultaterne i disse studier. Den føromtalte metaanalyses fund om det vanlige indtag af calcium (Christensen et al., 2009) kan medføre en spekulation angående, hvorvidt effekten af calcium på fedtudskillelsen i fæces, ved indtag af ost, vil være større, hvis deltagerne havde haft et lavere vanligt indtag af calcium, end det var tilfældet hos Hjerpsted et al. (2011) og Soerensen et al. (2014). Hvis ovenstående er sandt, så vil det betyde, at indtaget af ost for personer med et generelt lavt indtag af calcium i højere grad vil kunne sænke LDL-koncentrationen. I fremtidige studier kunne det altså synes relevant at sammenligne effekten af ost hos én studiepopulation, der vanligt har et lavt indtag af calcium, med én anden studiepopulation, der vanligt har et større indtag af calcium. En anden mulig effekt af calcium vedrører en øget udskillelse af galdesyrer ved, at calcium binder sig til disse, og dermed forhindrer en reabsorption af galdesyrer. Dette fører til en ny-dannelse af galdesyrer, og i denne proces indgår kolesterol som substrat (Thorning et al., 2015). I et fuldt kontrolleret forsøg med isokaloriske diæter bestående af hhv. ost og kød, med hhv. lavt og højt indhold af calcium, kunne der dog ikke påvises en effekt af højt calciumindtag på udskillelsen af galdesyrer, hvilket bakkes op af tidligere forsøg (Thorning et al., 2015). Det, at calcium har evnen til at binde sig til galdesyrer, ser derfor ikke ud til, at være en afgørende faktor. Samlet set kan calcium altså, via forskellige mekanismer, have en mulig effekt på blodets lipoproteiner ved at binde frie fedtsyrer i tarmen, hvis effekt muligvis stiger ved øget indtag i forhold til det sædvanlige, samt ved at binde galdesyrer i tarmen. Casein En anden væsentlig forskel på ost og smør er indholdet af protein. Proteinerne i ost er hovedsageligt caseiner, der er et mælkeprotein, mens smør stort set ikke indeholder proteiner (Hjerpsted, 2013, s. 40). For alle RCT-studierne gælder det, at det eneste mejeriprodukt i diæterne er enten smør eller ost, hvorfor øvrige proteiner dermed ikke er caseiner. Biong et al. (2004) tilsatte casein til diæten med smør, hvilket muligvis kan have reduceret smørs effekt på LDL-kolesterol, da de ikke finder nogen signifikant forskel mellem ost og smør. Studier har dog vist, at casein enten ingen effekt har eller medfører en stigning i koncentrationen af Side 44 af 58

45 kolesterol (Hjerpsted, 2013, s. 40), hvilket derfor ikke understøtter ovenstående forklaring af resultatet hos Biong et al. (2004). I et andet studie blev diæten med smør tilført mælkeproteiner, hovedsageligt casein (80%), så proteinindholdet var det samme, totalt set. Her ses der en signifikant forskel i koncentrationen af LDL ved indtag af ost i forhold til smør (Tholstrup et al., 2004), hvorfor det ikke synes at være casein, der er årsagen til, hvordan LDL påvirkes. Vi ser altså to tilfælde, hvor casein kan have haft en effekt, men hvor resultaterne er forskellige, hvorfor vi ikke umiddelbart kan afgøre, om casein spiller nogen væsentlig rolle. Da casein i ost indgår i en matrix med calcium og fedt, ligesom nedbrydningen af proteinerne under produktionen allerede er startet, formoder man, at en evt. effekt af casein vil være forskellig fra de diæter, hvor casein fra mælk er blevet tilsat (Hjerpsted, 2013, s. 41). Under nedbrydningen af protein, dannes der peptider. Forskellige peptider kan muligvis have en effekt på blodets lipoproteiner, men denne effekt er endnu ukendt (Ibid., s. 41), hvorfor vi igen ikke kan afgøre, hvorvidt casein og de afledte peptider, spiller en væsentlig rolle for resultaterne. Bakteriekulturer Der tilsættes bakteriekulturer under produktionen af ost. Disse bakterier forårsager fermentering, og effekten heraf varierer alt efter hvilke bakteriekulturer, der er brugt. Efter indtag af ost kan bakteriekulturerne overleve i tarmens flora og blive en del af tarmens mikrobiota (Biong et al., 2004). Mange bakteriekulturer har vist sig at påvirke koncentrationen af kolesterol (Hjerpsted, 2013, s. 44). Man mener, at bakterierne enten kan binde galdesyrer til kolesterol i tyktarmen, der derefter udskilles i fæces (Biong et al., 2004), eller at bakterierne kan binde sig til galdesyrer, hvorved der sker et fald i reabsorptionen heraf (Hjerpsted et al., 2011), hvilket medfører, at koncentrationen af kolesterol falder, da kolesterol som tidligere nævnt indgår i syntesen af nye galdesyrer. Man har også fundet, at bakterierne kan fermentere de ufordøjelige kulhydrater i tyktarmen, hvorved der dannes kortkædede fedtsyrer, der kan optages og påvirke kolesterolmetabolismen i leveren (Biong et al., 2004). At det i resultaterne ses, at ost påvirker lipoproteinerne i forskellig grad kan altså skyldes, at ostene er produceret med forskellige bakteriekulturer. Under fermentering i osten dannes der også K2-vitaminer og igen varierer mængden afhængigt af, hvilke bakteriekulturer der anvendes. Nogle af K2-vitaminerne har vist sig at have en omvendt Side 45 af 58

46 sammenhæng med risikoen for hjertekarsygdomme (Hjerpsted, 2013, s ). Et studie, der netop undersøger K2-vitaminers effekt på hjertekarsygdomme, viser, at et højere indtag af K2 var signifikant forbundet med færre tilfælde af hjertekarsygdomme. I studiet nævnes også, at et andet studie har fundet, at koncentrationen af K2 ser ud til at beskytte arterierne mod aterosklerose (Gast et al., 2008). To af de medtagne RCT-studier beskriver, hvilke bakteriekulturer, der er brugt til fermenteringen (Hjerpsted et al., 2011; Biong et al., 2004). Af deres bakteriekulturer er to, Lactococcus lactis subsp. cremoris og Lactococcus lactis subsp. lactis, kendt for at producere store mængder af K2- vitaminer, og studier tyder på, at K2-vitaminer muligvis har en kolesterolsænkende effekt (Hjerpsted, 2013, s. 45). Der ses, at ost medfører en lavere koncentration af total-kolesterol i begge forsøg (Hjerpsted et al., 2011; Biong et al., 2004), hvilket muligvis kan forklares ud fra bakteriekulturernes effekter, dels ved påvirkningen af kolesterol, som følge af interaktionen med galdesyrer, eller grundet dannelse af kortkædede fedtsyrer eller K2-vitaminer. Disse effekter kan muligvis også have indflydelse på de øvrige RCT-studiers resultater, men her er de tilsatte bakteriekulturer ikke kendte, og for kohorteundersøgelserne må det antages, at indtaget af ost, og dermed typerne af bakteriekulturer, har været vidt forskellige. Metabolomics Metabolomics er en ny metode til at undersøge og kortlægge de mulige metaboliske markører som resultat af indtag af specifikke fødevarer, eksempelvis ost. Denne metode har Zheng et al. (2015) benyttet til at analysere de prøver, som Soerensen et al. (2014) indsamlede i forbindelse med deres undersøgelse. Zheng et al. (2015) finder tegn på at indtaget af ost sandsynligvis påvirker lipidmetabolismen og har en effekt på tarmbakterierne (Zheng et al., 2015). Indtag af ost medfører højere koncentration af kortkædede mættede fedtsyrer i fæces, som af forskellige årsager kan have indflydelse på reguleringen af blodets lipider ved at hæmme nogle reaktioner, der får betydning for syntesen af kolesterol. De kan dog ikke påvise nogen direkte sammenhænge og efterspørger derfor flere studier, der kan forklare de mekanismer, som forbinder indtag af ost med stimulering af tarmbakterierne samt kolesterolmetabolismen (Ibid.). Hjerpsted et al. (2014) har også anvendt matabolomics-metoden til at undersøge årsagen til forskellen mellem ost og smør. Her konkluderer de, at forskellige oste kan have forskellige effekter på de metabolske markører, men samtidig at der også burde være en række ligheder, eksempelvis de Side 46 af 58

47 kortkædede mættede fedtsyrer. Hjerpsted et al. (2014) ender dog også med at efterlyse flere undersøgelser, der forsøger at forbinde metabolske markører med kolesterol-koncentrationer. Metabolomics som metode betyder altså, at vi i fremtiden har mulighed for at blive klogere på de mekanismer eller processer, der ved indtagelse af ost, påvirker koncentrationen af blodets lipoproteiner, ligesom vi kan få belyst helt nye og hidtil ukendte mekanismer. Ligeledes understreger ovenstående, at der endnu ikke findes et endeligt svar på, hvorfor ost ser ud til at have en mere positiv effekt på blodets lipoproteiner, i forhold til risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme, men at der findes mange mulige forklaringer. Delkonklusion Variationer af indholdsstoffer i fødevarematrixen samt forskellige typer af ost betyder, at vi bør være varsomme, når vi udtaler os om ost som én samlet fødevaregruppe. Det er nemlig muligt, at visse typer af oste virker mere gunstige end andre i forhold til risikoen for hjertekarsygdomme, og det synes derfor nødvendigt at skelne mellem forskellige typer af oste i fremtidige studier. Calcium, casein, bakteriekulturen, K2-vitaminer udgør nogle af de indholdsstoffer i ost, der kan variere, og som kan have afgørende betydning for forskellen i den observerede effekt på blodets lipoproteiner efter indtag af hhv. ost og smør. Der er potentielt set flere indholdsstoffer, der kan have en betydning, og fremtidige studier, der anvender metabolomics, vil formentlig kunne belyse disse yderligere. 11. Konklusion Resultaterne af de observationelle kohorteundersøgelser giver ikke noget entydigt svar på første del af opgavens problemformulering; hvordan påvirker indtaget af ost eller smør risikoen for udvikling af hjertekarsygdomme? Samlet set viser resultaterne herfra, at indtag af ost i nogle tilfælde medfører nedsat risiko for hjertekarsygdomme, men primært ses der ingen sammenhæng. Indtag af smør medfører i nogle tilfælde en øget risiko for hjertekarsygdomme, men oftest set findes der ingen sammenhæng. Hvorvidt påvirkningen fra hhv. ost og smør kan forklares ud fra effekten på blodets lipoproteiner, svarende til anden del af opgavens problemformulering, viser resultaterne fra RCT-studierne samlet set, at indtag af ost sammenlignet med smør medfører en lavere koncentration af LDL- og total- Side 47 af 58

48 kolesterol. Den lavere koncentration af LDL-kolesterol medfører teoretisk set en nedsat risiko for hjertekarsygdomme og kan derfor forklare, hvorfor ost i nogle kohorteundersøgelser viste en nedsat risiko for hjertekarsygdomme, og omvendt hvorfor smør i nogle studier var forbundet med en øget risiko. Denne opgave har gennemgået styrker og svagheder ved de enkelte studier, som har betydning for styrken af evidensen bag ovenstående resultater. For kohorteundersøgelserne var det en styrke, at der hovedsageligt blev anvendt validerede, semikvantitative FFQ. En væsentlig svaghed for resultaterne fra Dragon et al. (2007) er den manglende justering for confounders. Ved RCTstudierne er den mest markante svaghed fundet hos Hjerpsted et al. (2011) og Nestel et al. (2005), hvor der ikke er anvendt fuldt kontrollerede diæter. En anden væsentlig svaghed ses hos Soerensen et al. (2014), som ikke har angivet mængden af smør i diæten. Variationer af indholdsstoffer i fødevarematrixen samt forskellige typer af ost kan muligvis have stor betydning for resultaterne. Calcium, casein, bakteriekulturerne og K2-vitaminer er eksempler på indholdsstoffer, der kan forårsage en effekt på blodets lipoproteiner. For give et mere præcist svar på opgavens problemformulering, er der behov for flere studier af høj kvalitet, både observationelle og kontrollerede forsøg. Disse forsøg kan med fordel skelne mellem forskellige typer af ost. Side 48 af 58

49 12. Praksisrelaterede overvejelser Da vi som professionsbachelorer i ernæring og sundhed har til opgave at vejlede og skabe interventioner for borgere, så de kan skabe sig et sundt og aktivt liv (VIA University College, u.å., s. 4), skal vores viden være opdateret og velbegrundet. Resultaterne fra denne opgave støtter op om, at viden er foranderlig, og at evidens, defineret som den bedst tilgængelige viden på et område, skifter. De nutidige kostråd anbefaler, at man vælger magre mejeriprodukter, men derudover skelnes der ikke mellem, hvor det mættede fedt kommer fra (Fødevarestyrelsen, u.å.), hvilket vi i opgaven har vist kan have betydning. Dette bekræfter os i, at det er afgørende for os som professionsbachelorer i ernæring og sundhed, at vi holder os opdaterede på nye studier og ny viden. Vi har vist, at der er en forskel på, hvordan ost og smør påvirker risikoen for hjertekarsygdomme i forhold til effekten på blodets lipoproteiner, hvorfor det på den ene side synes nødvendigt at oplyse befolkningen om, at ost, i hvert fald visse typer, ikke har den samme grad af skadelig effekt, som man tidligere har antaget. På den anden side vil en udmelding om dette kunne skabe mere forvirring end gavn, da man så vil blive nødsaget til at opdele ostene i nogle kategorier, hvilket kan øge kompleksiteten af kostrådene. Dette kan muligvis gøre det svært for befolkningen, måske særligt dem i den lavere socialøkonomiske del, da det netop er disse, der i forvejen oftest har svært ved at efterleve kostrådene (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 100), og som følge deraf har behov for mere simple råd om en sundere livsstil. Det synes altså vigtigt at gøre sig overvejelser om, hvorvidt nye og endnu flere kostråd vil skabe en forbedret livsstil hos befolkningen eller om nye mere specifikke kostråd vil betyde, at en del af befolkningen opgiver at følge disse. Specielt med fokus på vores linje; Ledelse, fødevarer og service, synes denne opgaves konklusioner at kunne anvendes til at udvikle nye og forbedrede fødevarer i forhold til at mindske risikoen for hjertekarsygdomme. Som det blev vist i opgaven kan indholdet af calcium og bakteriekulturer i ost muligvis være af afgørende betydning for, at der ikke ses samme risiko for udvikling af hjertekarsygdomme i sammenligning med smør. Det ville derfor være relevant at undersøge, hvorledes en berigelse af calcium og visse bakteriekulturer kunne anvendes i produktionen af oste, der i forvejen ikke har så højt et indhold, samt i produktionen af smør. Side 49 af 58

50 13. Perspektivering Opgavens resultater er ikke direkte anvendelige i praksis, men giver stof til eftertanke for kommende forskning og anbefalinger på området. Vi spiser for meget mættet fedt i forhold til anbefalingerne, men spørgsmålet er, om vi også spiser for meget mættet fedt i forhold til risikoen for hjertekarsygdomme eller livsstilssygdomme i det hele taget. Der skulle gerne være overensstemmelse mellem dette. Opgavens resultater kunne tyde på, at svaret på dette vil afhænge af, hvorfra det mættede fedt kommer, i hvert fald hvad angår ost og smør. De nuværende kostråd om at vælge magre mejeriprodukter og at spare på mættet fedt omhandler dog ikke kun ost og smør, så før de kan ændres, må der foretages vurderinger af de øvrige produkter, eksempelvis yoghurt og mælk. Alternativt skal ost udgå af disse anbefalinger og i stedet have sin egen kategori, hvis vi på sigt opnår belæg for dette via yderligere forskning. NNR 5 har i forhold til tidligere udgaver øget fokus på fødevaregrupper (Nordic Council of Ministers, 2014, s ). Resultatet af denne opgave kan ikke umiddelbart forenes med dette fokus. Dels fordi ost og smør indgår i en samlet kategori, nemlig mejeriprodukter, hvilket opgaven har vist ikke nødvendigvis er hensigtsmæssig, da ost og smør muligvis ikke udgør den samme risiko i forhold til hjertekarsygdomme. Men også fordi der inden for gruppen af oste samlet set kan være variationer, der potentielt set får betydning for de enkelte ostetypers effekt og sammenhæng med risikoen for udviklingen af hjertekarsygdomme. Spørgsmålet bliver derfor, om man måske skal være endnu mere detaljeorienteret, hvad anbefalingerne angår. I den forbindelse er det også værd at overveje, hvorvidt det overhovedet er muligt i praksis, både af pædagogiske årsager men også af økonomiske. Opgaven har vist, at indholdsstofferne i en fødevares matrix, som eksempelvis calcium og bakteriekulturer, kan have betydning for en fødevares effekt på blodets lipoproteiner, uafhængigt af fedtindholdet. Det synes derfor relevant at undersøge, hvordan specifikke indholdsstoffer kan virke forebyggende og implementere denne viden, når nye anbefalinger skal udarbejdes. Opgavens resultat bør dog belyses yderligere, hvis det skal tjene som belæg for, at ovenstående emner for alvor bør overvejes. Her kunne man med fordel foretage kontrollerede forsøg med flere typer af oste i samme undersøgelse for at se, om der findes signifikante forskelle, og forsøg hvor indtaget i højere grad minder om danskernes sædvanlige indtag. Side 50 af 58

51 14. Referenceliste Andersen, I. B. (2014). Hvad er læren fra en flok? - spørgsmål om prognose eller ætiologi. I: I. B. Andersen & P. Matzen (red.). Evidensbaseret medicin (4. udg., s ). Gads forlag. Andersson, I. (2008). Epidemiologi for sundhedspersonale - en introduktion. Gads forlag. Appelquist, P. (2015, 17. november). Fakta om hjertekarsygdomme. Lokaliseret den på Aveyard, H. (2010). Doing a Literature Review in Health and Social Care - A practical guide (2th ed.). Maidenhead: McGraw-Hill Education. Avalos, E. E., Barrett-Connor, E., Kritz-Silverstein, D., Wingard, D. L., Bergstrom, J. N., & Al- Delaimy, W. K. (2012). Is dairy product consumption associated with the incidence of CHD? Public Health Nutrition, 16(11), Beck, A. M., Hoppe, C., Ygil, K. H., Andersen, N. L., & Pedersen, A. N. (2010). Vidensgrundlag for rådgivning om indtag af mælk, mælkeprodukter og ost i Danmark, Søborg: DTU Fødevareinstituttet. Biong, A. S., Mü ller, H., Seljeflot, I., Veierød, M. B., & Pedersen, J. I. (2004). A comparison of the effects of cheese and butter on serum lipids, haemostatic variables and homocysteine. British Journal of Nutrition, 92(5), Brasch, S. (2014, 20. januar). Mozzarella Wins the Biggest Piece of America s Growing Cheese Pie. Lokaliseret den på Byrd-Bredbenner, C., Moe, G., Beshgetoor, D., & Berning, J. (2013). Wardlaw s Perspectives in Nutrition (9th ed.). New York: McGraw-Hill. Side 51 af 58

52 Christensen, R., Lorenzen, J. K., Svith, C. R., Bartels, E. M., Melanson, E. L., Saris, W. H.,...Astrup, A. (2009). Effect of calcium from dairy and dietary supplements on faecal fat excretion: a meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity reviews, 10(4), Dahlager, L. (2015, 12. april). Ostefejde: Forskere og myndigheder slås om ostens farlighed. Lokaliseret den på: de Goede, J., Geleijnse, J. M., Ding, E. L., & Soedamah-Muthu, S. S. (2015). Effect of cheese consumption on blood lipids: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Nutrition Reviews, 73(5), de Souza, R. J., Mente, A., Maroleanu, A., Cozma, A. I., Ha, V., Kishibe, T., Uleryk, E.Anand, S. S. (2015). Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. The BMJ, 351:h3978, DTU Fødevareinstituttet (2009a, 16. marts). Smør. Lokaliseret den 18. november 2015 på DTU Fødevareinstituttet (2009b, 16. marts). Ost. Lokaliseret den 18. november 2015 på DTU Fødevareinstituttet (2015a, 12. marts). Danskerne spiser stadig for meget mættet fedt. Lokaliseret den på DTU Fødevareinstituttet (2015b). UDDYBENDE KOMMENTAR. Mættet fedt - i passende mængder. Lokaliseret den på Side 52 af 58

53 Drogan, D., Hoffmann, K., Schulz, M., Bergmann, M. M., Boeing, H., & Weikert, C. (2007). A Food Pattern Predicting Prospective Weight Change Is Associated with Risk of Fatal but Not with Nonfatal Cardiovascular Disease. The Journal of Nutrition, 137(8), Frayn, K., & Stanner, S. (2005). The Aetiology and Epidemiology of Cardiovascular Disease. I: S. Stanner (red). Cardiovascular Disease: Diet, Nutrition and Emerging Risk Factors (s. 1-21). Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Fødevarestyrelsen (u.å.). De officielle kostråd. Lokaliseret den på Gast G. C. M., de Roos, N.M., Sluijs, I., Bots, M.L., Beulens, J.W.J., Geleijnse, J.M.,... van der Schouw, Y.T. (2008). A high menaquinone intake reduces the incidence of coronary heart disease. Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases, 19(7), Goldbohm, R. A., Chorus, A. MJ., Garre, F. G., Schouten, L. J., & van den Brandt, P. A. (2011). Dairy consumption and 10-y total and cardiovascular mortality: a prospective cohort study in the Netherlands. The American Journal of Clinical Nutrition, 93(3), Hjerpsted, J. B. (2013). Cheese and cardiovascular health - evidence from observational, intervention and explorative studies. Frederiksberg: SL grafik. Hjerpsted, J. B., Leedo, E., & Tholstrup, T. (2011). Cheese intake in large amounts lowers LDLcholesterol concentrations compared with butter intake of equal fat content. The Americans Journal of Clinical Nutrition, 94(6), Hjerpsted, J. B., Ritz, C., Schou, S. S., Tholstrup, T., & Dragsted, L. O. (2014). Effect of cheese and butter intake on metabolites in urine using an untargeted metabolomics approach. Metabolomics, 10(6), Side 53 af 58

54 Højgaard, K. (2010). Oste og ostefremstilling. I: L. Justesen, U. Uebel & K. Østergaard (red.). Fødevarer og kvalitet råvarer og forarbejdning. (2. udg., s ). København: Nyt Teknisk Forlag. Ipsen, R. (2010). Mælk og mejeriprodukter. I: L. Justesen, U. Uebel & K. Østergaard (red.). Fødevarer og kvalitet råvarer og forarbejdning (2. udg., s ). København: Nyt Teknisk Forlag. Jørgensen, I. M., & Holmquist, N. (2014). Ernæringsfysiologi - en grundbog (2. udg.). København: Munksgaard. Juul, S. (2012). Epidemiologi og evidens (2. udg.). København: Munksgaard. Karpe, F. (2015). Lipid-Related Factors. I: S. Stanner (red). Cardiovascular Disease: Diet, Nutrition and Emerging Risk Factors (s ). Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Larsson, S. C, Männistö, S., Virtanen, M. J., Kontto, J., Albanes, D., & Virtamo, J. (2009). Dairy Foods and Risk of Stroke. Epidemiology, 20(3), Lindahl, M., & Juhl, C. (2011). Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse (2. udg.). København: Munksgaard Danmark. Livingstone, K. M., Lovegrove, J. A., Cockcroft, J. R., Elwood, P. C., Pickering, J. E., & Givens, D. I. (2013). Does Dairy Food Intake Predict Arterial Stiffness Evidence from the Caerphilly Prospective Study and Blood Pressure in Men? Hypertension, 61(1), Madsen, J. S., & Andersen, I. B. (2014). At skelne skidt fra kanel - kritisk udvælgelse og læsning af evidens. I: I. B. Andersen & P. Matzen (red.). Evidensbaseret medicin (4. udg., s ). Gads forlag. Side 54 af 58

55 VIA University College (u.å). National studieordning for uddannelsen til professionsbachelor i ernæring og sundhed. Lokaliseret den på Nestel, P. J., Chronopulos, A., & Cehun, M. (2005). Dairy fat in cheese raises LDL cholesterol less than that in butter in mildly hypercholesterolaemic subjects. European Journal of Clinical Nutrition, 59(9), Nordic Council of Ministers (2004). Nordic Nutrition Recommendations 2004 (4th ed.). Copenhagen K: Nordic Council of Ministers. Nordic Council of Ministers (2014). Nordic Nutrition Recommendations 2012 (5th ed.). Copenhagen K: Nordic Council of Ministers. Patterson, E., Larsson, S. C., Wolk, A., & Åkesson, A. (2013). Association between Dairy Food Consumption and Risk of Myocardial Infarction in Women Differs by Type of Dairy Food. The Journal of Nutrition, 143(1), Pedersen, A. N., Christensen, T., Matthiessen, J., Knudsen, V. K., Rosenlund-Sørensen, M., Biltoft- Jensen, A., Fagt, S. (2015). Danskernes kostvaner Søborg: DTU Fødevareinstituttet. Proudlove, R. K. (2009). The science and technology of foods (5th ed.). Hampshire: Forbes Publications. Qin, L., Xu, J., Han, S., Zhang, Z., Zhao, Y., & Szeto, I. M. (2015). Dairy consumption and risk of cardiovascular disease - an updated meta-analysis of prospective cohort studies. Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition, 24(1), Rønn, Carsten (2006). Almen videnskabsteori for professionsuddannelserne. København: Akademisk forlag. Side 55 af 58

56 Shingfield, K. J., Bonnet, M., & Scollan, N. D. (2013). Recent developments in altering the fatty acid composition of ruminant-derived foods. The International Journal of Animal Biosciences, 7, supplement s1, Siri-Tarino, P. W., Chiu, S., Bergeron, N., & Krauss, R. M. (2015). Saturated Fats Versus Polyunsaturated Fats Versus Carbohydrates for Cardiovascular Disease Prevention and Treatment. Annual Review Nutrition, 35, Soerensen, K. V., Thorning, T. K., Astrup, A., Kristensen, M., & Lorenzen, J. K. (2014). Effect of dairy calcium from cheese and milk on fecal fat excretion, blood lipids, and appetite in young men. American Journal of Clinical Nutrition, 99(5), Sonestedt, E., Wirfält, E., Wallström, P., Gullberg, B., Orho-Melander, M., & Hedblad, B. (2011). Dairy products and its association with incidence of cardiovascular disease: the Malmo diet and cancer cohort. European Journal of Epidemiol, 26(8), Statens Institut for Folkesundhed (2006). Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. København: Statens Institut for Folkesundhed. Statens Institut for Folkesundhed (2014). Hjertekarsygdomme i Incidens, prævalens og dødelighed samt udvikling siden Lokaliseret den på Stender, S., Astrup, A., & Dyerberg, J. (2015). Principper for evidensbaserede næringsstofanbefalinger. I: A. Astrup, S. Bügel, J. Dyerberg & S. Stender (red.). Menneskets ernæring (4. udg., s ). København: Munksgaard. Stender, S., & Dyerberg, J. (2015). Kost og åreforkalkning. I: A. Astrup, S. Bügel, J. Dyerberg & S. Stender (red.). Menneskets ernæring (4. udg., s ). København: Munksgaard. Sundhedsstyrelsen (2011). Ulighed i sundhed - årsager og indsatser. København: Sundhedsstyrelsen. Side 56 af 58

57 Hornung, N., Hansen-Nord, G., Gerdes, U., & Kjeldsen, H. C. (2014, 20. januar). Kolesterol, total. Lokaliseret den på Tholstrup, T., Høy, C., Andersen, L. N., Christensen, R. D. K., & Sandstrom, B. (2004). Does Fat in Milk, Butter and Cheese Affect Blood Lipids and Cholesterol Differently? Journal of the American College of Nutrition, 23(2), Thomson Reuters (2015). InCites - Journal Citation Reports. Data aflæst den fra Thorning, T. K, Raziani, F, Bendsen, N. T., Astrup, A., Tholstrup, T., & Raben, A. (2015). Diets with high-fat cheese, high-fat meat, or carbohydrate on cardiovascular risk markers in overweight postmenopausal women: a randomized crossover trial. The American Journal of Clinical Nutrition, 102(3), Toft, U., & Jakobsen, M. U. (2015). Kostundersøgelsesmetoder. I: A. Astrup, S. Bügel, J. Dyerberg & S. Stender (red.). Menneskets ernæring (4. udg., s ). København 2015: Munksgaard. Vaclavik, V. A., & Christian, E. W. (2014). Essentials of Food Science (4th ed.). Springer New York Heidelberg Dordrecht London. WHO (u.å.). The top 10 causes of death. Lokaliseret den på Yaqoob, P., & Ferns, G. (2005). Inflammation-Related Factors. I: S. Stanner (red). Cardiovascular Disease: Diet, Nutrition and Emerging Risk Factors (s ). Oxford: Blackwell Publishing Ltd. Side 57 af 58

58 Zheng, H., Yde, C., Clausen, M., Kristensen, M., Lorenzen, J., Astrup, A. & Bertram, H. (2015). Metabolomics Investigation To Shed Light on Cheese as a Possible Piece in the French Paradox Puzzle. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 63(10), Side 58 af 58