SKAL KUNNE. Dyspepsi og halsbrand/reflux

Transkript

1 SKAL KUNNE Præsentatiner (medicinsk/kirurgisk) Essens: Akut abdmen/blødning er dét vigtigste at kunne!!! (alt m!) Alarmsymptmerne (skal tænkes under ALLE) herunder er vist fr dyspepsi Alder >50 år Vægttab (3 kg+) (g/eller andre Bsymptmer) Opkastninger (kaffegrums, hæmatemese, fækulent) Dysfagi Blødning/anæmi Abdminal udfyldning NSAID/ASAfrbrug (ingen effekt af sepnering) Afføringsstp/ændret afføringsvaner Dysphagi (synkebesvær) Tankegang (= altid et alarmtegn, der kræver endskpi) A) Mekanisk (Oesphageal/passage = Mad klistrer i halsen efter man synker + / kmmer p igen) Årsag: Dysmtilitet à Dx: Manmetri / barium swallw (achalasi etc) Oesphagitis (peptic, candida, esphili) Striktur Benign: fibrøs ring Malign: c.esphagus, c.ventrikel, kmpressin udefra pga lymfeknuder/cancer i mediastinum Dx: Endskpi + bipsi B) Neurlgisk (Orpharyngeal/muskel = prblemer med igangsætning af synkning +/ aspiratin, kvælning) Årsag: Bulbar/pseudbulbar palsy, Mysthatenia gravis Dx: Neurlgisk undersøgelse Dx Fysiterapitilsyn (se m de kan synke NOGET verhvedet) FEES (ØNH undersøgelse) Tx: Frtykningsmiddel tilsættes p.. mad (efter fysiterapi undersøgelse indtil da CAVE p.) Snde (paraenteral ernæring) Kmplikatiner Aspiratinspneumni FBAO Dyspepsi g halsbrand/reflux

2 Dyspepsi Svær sygdmsgruppe, da der er verlap dyspepsi kan ligne ventrikel g esphaguslideler, men halsbrand/reflux er ftest esphagus lidelser, g har fte ikke så meget med ulcus at gøre (derfr udredes g behandles de t helt frskelligt alt efter hvad, der er kardinalsymptm). Man skal frstå det sådan, at dyspepsi er et SYMPTOMKOMPLEX, g HALSBRAND er en undergruppe i dette kmplex, der fte har destinkte symptmer, g kræver destinkt behandling Frmål Dyspepsi: Udeluk cancer g ulcus (blødende eller ej) Reflukssygdm: Behandl GERD g udeluk cancer ESSENS: Er det dyspepsi, så følg algritmen nedenunder > er der klare signaler til, at det KUN er reflux, så behandl kun med PPI g ikke eradikatinsterapi Generelt Def: Vedvarende eller tilbagevendende smerte/ubehag i epigastriet à Ventrikel > Oesphagus (Nb: dyspepsi er et SYMPTOMKOMPLEX) Symptmerne Dyspepsi g Halsbrand har klassisk været adskilt g ægte gastrenterlger mente, at de sagtens kunne kende patienter, der km med hhv. ulcus eller GERD ud fra symptmbilledet à flere studier har dg siden 90 erne vist, at dette ikke er tilfældet, g den endelige diagnse kan kun stilles ved gastrskpi (der er dg ngle symptmbilleder, der meget tydeligt trækker ver imd den ene eller den anden) Reflux kan man dg fte stille uden gastrskpi (mdsat dyspepsi) DDx (de vervejelser man har) Oesphagus Cancer: C. esphagus Funktinel: NERD Patlgisk: GERD, Barets Ventrikel Cancer: C.ventrikuli Funktinel: FD (funktinel dyspepsi) Patlgisk: Ulcus Prblem: Man laver alt fr mange endskpier ift hvad man finder à Af alle endskpier udført sm følge af dyspepsi fandtes i DK Cancer 1 % Ulcus 16 % (10 % dudenum, 6 % gastrisk) Oesphagitiis 25 % (GERD) Nrmal 60 % = FD eller NERD (alt efter m det er dyspeptisk vægtet eller refluxvægtet) Epi: 2040 % af beflkningen har det på et givet tidspunkt (50 % livstidsrisik) dg er det kun 1/3 med symptmerne, der knsulterer lægen Udredning (Dx) /Tx: Frmålet er at udelukke cancer g ulcus à Dette gøres ved at man ser m der er alarmsymptmer til stede + alder (nb: mdsat reflukssygdm, så laver man IKKE test n treat ved dyspepsi patienter, da PPI er ikke udryder årsagen g den stre risik fr h.pylri kmplikatiner g/eller blødninger) Efter eventuel eradikatinsterapi, vil man endskpere, hvis symptmerne frtsætter (hvis de stpper, er pt færdigbehandlet) Nb: Alt efter sted i landet g rådighed til endskpi, kan man vælge at endskpere i stedet fr breathtesten!!! Halsbrand/reflux Generelt Def: Halsbrand (retrsternale smerter) g sure pstød (reflux) à Oesphagus > Ventrikel (dg mere sikkert end vice versa) Nb: mdsat hvis pt kmmer ind med dyspepsi, så er der nemmere at skelne hvis pt kmmer ind med reflukssymptmer (Essens: Dyspepsi kan ligne både ventrikel g esphagus sygdm >< Reflukssygdm uden dyspepsisymptmer, er ftest meget klart diagnsticerbart sm refluks pga esphagus lidelser) Udredning (Dx) Anamnese Fra Oesphagus Kardinalsymptmer: Halsbrand (pyrsis) = retrsternal brændene frnemmelse/svien Tilbageløb (regurgitatin) passivt tilbageløb af maveindhld til svælget Andre Dysfagi (hiatus hernie?, cancer?) Opstød Glbulus frnemmelse Ekstraesphageale symptmer Dyspepsi (egentlig ventrikel!! à har de dette symptm, bør man verveje, at behandle sm dyspepsi patient) Hæshed, irritativ hste, angina lignende brystsmerter (DDx AMI!!!!!), Asthma, tandskade pga syre Tankegang Nrmalt / std 1) har pt alamsymptmer (dysfagi, vægttab, blødning/anæmi) à Gastrskpi! 2) Test n treat: PPI (virker de, så er diagnsen mere sandsynlig)

3 Tx Udvidet 3) 24 timers phmåling (indiceret ved usikker diagnse) 4) gastrskpi (sjældent!!!!) à kun ved alarmsymptmer Livsstilsændring (løft hvedgærdet / sv eleveret; vægttab + stp rygning; undgå prvkerende faktrer) Medicin: PPI (Test n treat er højdsis i 4 uger) à recidiv herefter, får langtidsbehandling sm frsøges nedtrappes Andre antiacida Kvalme g pkast Teri Årsager Udredning Tx Når man bliver syg, vil det første, der går i stå være tarmene à stp i mtilitet (kvalme). Hvis der er pkast tyder det på en ttal bstruktin, mdsat, hvis det bare er kvalme, hvr der stadig går afføring bare langsmt. Mnsymptmatisk Graviditet (hyperemesis gravidum eller Mrning sickness) Psykisk (bulimi etc) CVS (Cyclic Vmiting Syndrme) Mb. Crhn (lkaliseret i gaster alene) Nnmnsymptmatisk Metablisk (DKA, Addisns krise >> uræmi, elektrlytfrstyrrelse, hypthyridisme) GI (Gastrenterit eller fdpisiing (begge er med diaré), GERD, akut abdmen (Ileus, smerte), bstruktin (ileus)) Neurlgisk (svimmelhed, øget ICP, migræne) Txisk (indtaget nget farligt svampe, canabis (ngle får kvalme g pkast)) kem, digitalis OD, NSAID, narktika) Anamnese (SOCRATES): Farve Bld: akut øvre GI blødning Kaffegrums: frdøjet bld fra akut GI blødning Prdrm eller ej? Prdrm (kvalme) = ikke bstruktivt Prjektil pkast (ileus eller stense, Øget ICP) Ledsagende symptmer? Smerte Hvedpine / Svimmelhed Diaré, feber Behandl underliggende årsag Væske (pga elektrlytdeficit) Akut abdmen (inkl. abdminalia) Keypints / guldkrn (NB: har pt FEBER eller ej!??!? = afgør fte m OP eller ej) 1) Den vigtigste disciplin indenfr Pkir er akut abdmen (SKAL KUNNE ALT DER STÅR HERUNDER!!!!) = DDx er essentiel at kunne (anvend metde 1+2) + tænk systemer: a) Kirurgi (alt andet end følgende); b) Ur/nephr (sten, nyrecyster etc), c) Cardivaskulært + karkir (AAA; AMI, tarmiskæmi etc); c) End (DKA, DM II); d) Gyn/bs (infektin, ekstrauterin infektin) 2) Kirurgiske verlæger har magiske hænder (g kan mærke frskel sm ingen anden) 3) Det er ikke peritnitis, hvis man ikke sidder i taget efter en slipømhedstest 4) Børn er svære at undersøge, g kan vælte (lav evt hppetest sm indikatr fr alvrlighed) 5) Der findes t typer VASscre: nrmal VAS (110) g TRUNTEVAS (går til 15!) :P 6) En kirurgi er en, der ved, hvrnår han IKKE skal skære (Jhan Hlst 1932) 7) 80 % af alle akutte abdmener, kan diagnsticeres vha anamnese/bj.us (Resten paraklinisk behv > nb: vælg ALDRIG en undersøgelse, du ikke kender til CTabdmen SKAL være med kntrast fr at kunne sige nget verhved Undtgaelse: ileus, nyresten, fri luft (kræver ikke kntrast), 8) Når du undersøger, så FÅ PT s TILLID (det er det vigtigste fr enhver, der undersøger, da man da, g KUN da, kan mærke alle de små nuancer) = smalltalk imens man palperer Fx Defence kan fejlfrtlkes sm kildenhed, hvis man ikke er vågen!/ har tilliden fra pt 9) flwchart (Dx): Anamnese/bj us etc à Vurdering à a) OP (akut) >< b) Paraklinisk billedediagnstik (CT med kntrast (se herver fr regler) eller OOA) / bldprøver = inddeling af pt i én af følgende 3 grupper (I: Syg g OP; II: rask g kan gå hjem; III: Behøver videre udredning) 10) Pt er der har fået fretaget bariatisk kirurgi (Fx gastric bypass), præsenterer USÆDVANLIGT (ftest mærker de ingen smerte, selv ved iskæmi), g selv den mindste mavesmerte/pulsstigning skal føre til akut CT g videre udredning ved ekspert Generelt Def: Klinisk tilstand med akut (indenfr timer til én uges varighed) pståede mavesmerter Terminlgi Peritnitis: inflammatin af bugvæggen (ses ved defénce + perkussinsømhed) fte pga perfratin må ikke skrives medmindre man er sikker, da det er indicie fr akut OP grundet perfratin Perfratin: Kmplikatin til visse årsager til akut abdmen Ætilgi De 5 stre: Appendicitis/divertikulitis, perfreret mavesår, ectpisk graviditet, pancreasitis, galdesten Andet: Iskæmisk tarm, ileus

4 Epi: Hyppigste diagnser: Abdminalia > appendicit > Chlecystitis > Ileus > Urlgisk sygdm > blødende ulcus (evt perfratin) > Akut prancretitis > Divertikulitis > Andre (MANGE: Gyn: cyster, ektpisk graviditet) 80 % kan diagnsticeres uden paraklinik Teri (smerte) ANS (murrende/visceral smerte, diffus) + Reffered >< PNS (skarp, smerte man kan pege på hvr er) Nerve g karinnervatinen er frdelt ift fr mellem g bagtarm ANSsmerten (start): Dvs ngen, der har ndt padtil, har ndt i frtarmen (pancreas, ventrikel etc), mellemtarmen (ileum, jejunum, appendix, hø cln), bagtarm (sigmideum, divertikler etc) Reffered pain PNSsmerten (senere, når infektinen/inflammatinen har spredt sig til lkal peritneum, der er PNS innerveret) Dx (Tænk DDx, g spørg ind til de ting ud fra hver DDx + SOCRATES) 1) ALTID OVERVEJ: A B C D E!!! 2) Alarmsymptmer? Ingen luft/fæcesafgang; tiltagende abdminalmfang, tiltagende / eksplsive pkastninger Stigende smerteintensitet g akut smertestart (perfratin?) Hæmatemese, rektalblødning/melæna à anæmi symptmer (g NSAID anamnese + ulcus) Synkpe (hjerte??) FEBER + smertes 3) ESSENS: Akut abdmen eller ej? (tegn/fund) à type akut abdmen (metde 1+2) : Anamnese/bj.us (se jurnalptagelse fr detaljer) Anamnese (fkuseret) Aktuelt Symptmer de kmmer ind med (SOCRATES) à det sidste S står ved kir gså fr Surgery (har de haft kirurgi tidligere) S + C: Angry rbt (tænk DDx) O: Pludseligt: ftere AAA, pancreatit, galdesten etc Langsmt indsættende: ftere GIblødning/gastrit etc Alle andre symptmer indenfr systemet (tages fra øvrige rgansystemer er det mavesmerter, så spørges m Abd.spørgsmål: Appetit, dysfagi, Reflux, afføring farve g mønster, samt gynspørgsmål, hvis pige i fødedygtig alder; samt UG spørgsmål, hvis galdelidelse Almen symptmer (feber, vægttab, nattesøvn) / B.symptmer Øvrige rgansystemer (i dette eksempel: CNS, CP, UG, gyn,) Standardspørgsmålene Allergier, tbak, alkhl Medicin (print listen ud g gennemgå den skridt fr skridt med dem) Dispsitiner (evt cardielle risikfaktrer), ekspsitiner (særligt MRSA) Expsitiner (nb: skal være str, hvis arbejdsmedicin er mistænkt) Tidligere Scialt Objektivt Vitalparametre (EKSTREMT VIGTIGT): BT; P, TP Almen tilstand vurdering (farver, akut/krnisk påvirket etc) Organsystemer Øjne (gul sclera = ikterus ; bleg cnjunctivae = anæmi) Abdmen (nb: undersøgelse fregår med let flekterede ben, så man slapper af i maven) Inspektin: FÅ pt s tillid + klamtsvedende g vigende BT er AKUT OP grund (indenfr 1 time) Ngen cikatricer, udfyldninger (hårde ting man kan mærke, men ikke specifikt relateret til rgan), hernier + farve; Opdrevet / Meteristisk abd (ses ved ileus) Palpatin: Muskuløst/adipøst/fladt ; blødt/spænder (= defénse? Peritneal?) Direkte øm, indirekte øm, slipøm (palper alle 9 kvadranter først superficielt så dybt, start der hvr det ikke gør ndt) Organmegali (bed pt ånde dybt ved inspiratin trykker man g palperer nedefra g i md lever, indtil man når den Frie g uømme nyrelger? Auskilatin: Naturlige/rigelige >< tyst abd (ved ileus) (nb: man kan ikke høre mere end dette) Perkussin Perkussinsøm (+ test fr hulheder) (kan erstatte ømhedstestene, da hvis man er perkussinsøm, er man gså slipøm = derfr behøver man ikke trykke til) Perkuter fr ascites (perkuter først til du når et mråde, hvr der er hult perifært vend pt på siden g perkuter igen samme sted er der kmmet væske? Se hvr grænsen går ved at perkutere p eller ned g se hvr hulheden kmmer igen) Tests Psas test (ps: hld alt hvad du kan på liggende hø. ben, imens pt trækker det imd sig/p smerte i hø. Fssa er psitiv tegn) à appendicitis

5 Tankegang Hppetest (børnenes psas test) (kan de hppe, er de kay) Rvsing (øm i hø. Kurvatur når man trykker i ve. = indirekte øm = ps) à appendicitis Murphy s tegn (epigastrisk/hø. Kurvatur tryk g lad pt trække vejret ind, psitiv hvis pt stpper i sin inspiratin g tager en ekstra inspiratin) à galdesten Hste test fr hernier (Særligt i lysken) + lad pt stå p g se m de kmmer (repner evt. liggende grundet mindre smerte) DRE/Explrati rectalis (fæces, udfyldninger, prstata, smerte à farve af fæces) Inspektin: anale lidelser (se disse) Palpatin: tumr/fæces/prstata Efter: Se handsken (bld, mælena) NB: fund beskrives cm fra anus + sm urskive + knsistens/størrelse/frm Genitalia / UG Maskulina (testis smerte? Trsi + udfyldninger hydrcele/tumr/hernie); urin (farve?) Gyn (UG): VVP (vulva vagina prti) nrmal, ingen ømhed i vaginas vægge, ingen rkkeømhed, para? Stmiundersøgelse Inspektin: srt? (nekrse?) Palpatin: finger helt ned i krukken (mærke hele vejen rundt under fascie niveau = nb fascie kan bstruere) Herniegennemgang: brkprtene? Repnible? (gøres stående) Paraklinik (nb kun begrænset antal, da der er str risik fr FP) Bldprøver (alt efter rgan): Infektinstal (CRP), elektrlytter, shcg, lever/galde, hgb (anæmi) Urinstix: inkl. Uhcg DE 2 METODER fremgangsmåden (SOCRATES = S + C): Metde 1 (Character = hvad er smertens karakter (klik, diffus, lkaliseret +/ udstråling) Typer af smerte (3 hvedkatagrier med spektrum) A) Overfladiske (hud, muskler) > pt kan pege præcist B) Visceral (diffuse / svage) à pt kan IKKE pege (men den er kraftig)/referred pain C) Neurpatisk smerte (affaldkurv fr alt n fire = brændende smerte, der kan være mange ting ) Skema (nb: man kan ptræde med mere end en af 15 = fx turevise smerter, der ind imellem angrebene ikke går væk (tyder på klik + inflammatin!) = tjek fr feber/infektinstegn) Patlgi Type smerte Tegn Årsag 1. Obstruktin CYKLISK: Clicsmerte (kmmer g går pga. peristaltik, der møder bstruktinen à peristaltiken vil klemme på bstruktinen g give smerte ved hver peristaltik) Pt. åler sig (squirms af smerte, men kan ikke finde ngen ret psitin); ingen feber/ leukcytter Galdesten, nyresten, evt. tidlig tyndtarms bstruktin 2.Inflammatin KONSTANT: Pt. Åler sig (squirms af smerte, uden at finde ret psitin); + FEBER + høje leukcytter (pga inflammatin) Chlesystitis; Clangitis, Diverticulitis, Appendicitis (ORGAN + itis = inflammatrisk smerte) 3.Perfratin KONSTANT + PLUDSELIG (Peritnitis) Akut abdmen (Slip ømhed, brætstivhed, alt gør ndt, Defénce) Perfreret ulcer, cancer, penetrerende trauma (skud, kniv, kyllingeben) 4.Iskæmi KONSTANT PERITONEALTEGN (mere ndt, end det burde) smerten virker til at være MEGET værre (ude af prprtin) end symptmerne/fundene skulle antyde à aktiv nekrse af rgan; Heart attack f the gut = lav perfrasin (flk med lav perfusin = samme flk sm får hjerne/hjerte prblemer = arthersclerse) ; Bldig bwel 5.Distentin Ethvert stræk i visceral rgan (kan være veni alle andre) = diffus g meget Meteristisk abdmen (kan ikke passe bukser) svag/generel mesenterisk iskæmi, iskæmisk cliitis (efter arthersclersis), inkarcereret hernie cnstipatin, luft i maven, IBD/IBS, gyn/bs?, gastrenterit Metde 2 (The angry rbt HVILKET ORGAN): Nrmalt laver man bare en 4delt abdmen à dg er der en masse rganer, der krydser midtlinjen (stre firkant i tppen) + rganer, der er diffuse i midten ver det hele (midt firkant) + blæren, giver diffuse rgansmerter i et trekantet mråde (nederst) + testis, der giver smerte, fra dens abdminale rigin før de

6 sænkes ned (da nerver OG kar ligger her i varie/gnadehøjde ) Tips: Højre g venstre side har mange rganer, der går igen Lyserød er diffus, grøn er mere tydelig; rød er hvilken undersøgelsesmetde, der ftest anvendes Eksempel på anvendelse af metde = Fx: Pt har smerte i RUQ (kunne være et af de rganer = METODE2) + Hvilken smerte har pt? (Visceral smerte med turevise? = galdesten!!!! METODE1) à tag bldprøver g se m bilirubin er frhøjet! :D Tx 1) Akut OP (explrativ labaraskpi) 2) Sub akut OP 3) Andet Kmplikatiner Perfratin / peritnitis Infektin (feber + knstante smerter) à sepsis (SIRS+infektin = høj puls, lavt BT) - DDX (ufuldstændig versigt) Dx (Vigtige ting at kunne (mønstre)) Akut abdmen er mavesmerter akut pstået max varighed 7 dage. (kan være inflammatrisk / knstant smerte med feber >< kliksmerte turevist >< knstant g pludselig = perfratin) DDx (hyppigste) Gastrenterlgisk (medicinsk) Akut gastrenterit IBD Oftest børn/unge; diffuse abdminalsmerter (evt bevægende rundt i maven g til sidst ud), næsten nrmale kliniske fund, feber g leukcytter Smitte i nærmiljø; rejseanamnese Står det ud af begge ender (pkast + diaré) + feber/mavesmerte = gastrenterit (indtil det mdsatte er bevist, da kirurgiske prblemer fte kun står ud af én ende) IBS Pancreatit Funktinel, infrmatin lindre, placeb à recidiverende gener (nb: alarmsymptmer se under IBS) Psyksmatik Alkhl/galdesten /ERCP anamnese Akut pstået smerte udstrålende til ryggen + kvalme/pkast + amylase (x34)/lipase Gastr Kirurgiske Appendicitis (nb: klinisk diagnse!! = bldprøver kun supplement + mange DDx er) Iskæmisk tarm (mesenteriel trmbse) Galdesten Hernier Divertikulitis Angidysplasi Oftest 1040 år (sjældent hs ældre eller børn under 2 år), smerte (startende midtabdminalt g bevægende sig ned i md hø. Fssa = McBurneys punkt) +/ Almen påvirkning, feber, ileussymptmer; sygehistrie varighed i 2 dage Tegn: psastegn, Rvsingstegn (indirekte ømhed), hppetest etc Perfratin = frbigående pludselig lindring! (pas på) Tx: mild (knservativ dg ikke implementeret veralt i DK), andre (laparskpisk OP g fjernelse evt knvertering); Abx (metrnidazl, aminglykcider +/ cephalsprin) Kmplikatiner ved ubehandlet: a) Risik fr perfratin à peritnitis à sepsis à død; b) Risk fr periappendikulær absces ; c) lang sigt: adherencer + infertilitet Ældre pludselig intens iskæmisk smerte (arthersclersis) = spiseclaudicati (sjældent sl ftest med IHS / PAD) Akut (embli fte efter AAA peratin) >< krnisk FFF syndrm (Frty, Fat, female) (men alle kan få det); episder med knstante smerter (2 timer ca) + intens frværing (klik), hø. Kurvatur > ingen gener imellem anfaldende; Murphy s tegn Chlecystit: hvis feber + leukcytter MRCP à ERCP Inkarcereret: Inflammatinstegn ved hernie à ileustegn à iskæmi/nekrse Den venstresidige appendicit : ældre (ftest kendt med divertikel sygdm eller IBD) Divertikulse: asymptmatisk à divertikelsygdm: symptmer (afføringsændring, kliksmerter lindret ved defækatin, luftgener) à Divertikulitis (knstante smerter i abd, feber, afføringsændring +/ kvalme) à peritnitis Kan være meckels divertikel i inflammatin (2 % af beflkningen har den) > ligner appendicit (hø.sidig) Ileus/Vlvulus Ulcus (Nb: NSAID/ASA anamnese + Frstppelse: 3 mdr, ældre kvinder, dårlige afføringsvaner, inaktivitet, dårlig kst, lavt væskeindtag (kun afføring 2 gange pr uge), ingen rganiske fund Ileus (mek>>>>paralytisk = lige efter kir, Tx bserver): evt hernie eller tidligere kirurgi i anamnese (laaangt ftest); symptmer/fund (4/4): meteristisk abd + afføringsstp/flatusstp, turevise smerter, pkastning (eksplsiv pga bstruktin) evt fækulent ; ELEKTROLYTderrangeret (tx væske! + elektrlytter) Vlvulus: Abdminal distentin ver 23 dage Oglivies syndrm: Paralytisk ileus i cln kun (= risik fr perfratin!! à cln giver værste perfratin pga fæces g infektinsrisik) ; gravide (pstsecti) Uspecifik: +40 år, evt tidl ulcus/dyspepsi (svær at diagnsticere) = spiselindring, natlige smerter, rygning, NSAID (palpatinsøm, men ingen alarmsymptmer) à eradikatinsterapi af h.pylri Perfreret: Kendt ulcus + typisk uspecifik ulcus sympt à pludselig frværring g intens smerte (peritnitfund: bræthård, defence + feber)

7 Urlgisk Gyn Andet rygning) = nb: ROCKALL scren Nyresten / akut urlgi Nyren Blæreren Ekstrauterin graviditet Anden Gyn Cardivaskulært (særligt kvinder eller diabetikere) AAA Blødende: Hyppigere lidt ældre; fte tidligere blødning, HÆMATEMESE/ANÆMItegn/MELÆNA Nyresten: 3050 årige (80% mænd), typisk: klik flankesmerter (= bevægelsestrang ved smerteangreb> meget karakteristisk) + hæmaturi à Dx: CT bekræfter diagnse Akut skrtum: trsi testis (kan stråle p i abd) Pyelnephrit/Pyelnephrse ADPKD UVI: smerte, tryk ver blæreren; dysuri, evt alment påvirket (feber) + lugt à urinstix BPHurinretentin: tx kateter g henvis til urlger Triade: 1) smerte (før ruptur: svag g klik; efter: frværring g ekstrem intens à shck), 2) udeblivende menstruatin, 3) sparsm vaginalblødning (gravid 68 uger) à ALTID s- hcg Dispnerende faktrer: Tidligere tubaop, ektpisk graviditet, salphingitis!!!, appendicitis, høj alder Infektin = salphingitis (ftest dbbeltsidig) ; ubeskyttet sex, udflåd à Dx GU clamydia test Spntanabrt Endmetrise (ses gså i tarm) trsi varie OVARIECYSTER (hyppige, unge piger, diff til appendicitis), PCOS (hirsutisme) Mittelsmertz IHS/ AKS: ældre/diabetikere har ændret følesans = giver atypiske referred pain i epigastriet fx; ftere retrsternale smerter (der ikke kan genfindes ved palpatin), udstråling til arm g cartid, fte sense f dm (kvalme, pkast, dyspnø, hyptensiv), lindres ved NO, fte middelaldrende/ældre (anamnese med DM, arthersclerse etc) > Dx: EKG g trpniner + CXR AAA: Ældre, kendt i karkir (arthersclerse + rygning), pludseligt indsættende smerter strålende til ryggen (palperet puls) Dx MR Se kar kir Pulmnært (øvre kvadrant) Pleurit, pneumthrax, pleuraeffusin etc Psyk - Vigtig placering Epigastrisk smerte: Ulcus ventrikuli/c. ventrikuli, pancreatitis/c. pancreas, AKS, galdesten, c.cli Hø. Fssa: Gyn Gastr - Kmplikatiner pstop (ved peratin på intraabdminale betændelsestilstande) Infektin: Sårinfektin, intraabdminal abscess (kvinder: Duglassiabscess!) à Tx: spaltning af cikatrice (hvis subcutan); intraabdminal (UL drænage eller knservativ alt efter klinik); pneumni (D+R g Abx) Blødning: Blødning OPrisici: Inscisinelt hernie, ileus (adherencer) Cardipul/thrmbser: DVT/PE (ftest ældre) Tx: Heparin + TEDstrømper GI Blødning Generelt (nb: ALLE de her pt er skal have venfln i før de bløder ned > VENFLON FRA START! + snde) Def: Øvre blødning (ver treitz ligament) >< nedre blødning (analt fr treitz) = sjældnere Ætilgi / Inddeling (Akut blødning): 1) Øvre (hæmatemese, melæna, anæmi) (80%): Nrmale pt er med hæmatemese Ulcus (50%) = NSAID/H.pylri Dx/Tx: Gastrskpi (dual terapi = adrenalin + sclersering) > underbinding af a.gastrdudenale (åben kir) / ciling (RH) Prgnse: Frrest/rckall Ersiv esphagitis/gastritis/dudenitis/ ( hæmragisk gastrit ) kært barn mange navne (20%) (Reflux, ASA, NSAID, alkhl) Dx: Gastrskpi Tx: H.pylri test + PPI (evt antibitika hvis test psitiv) Oesphagus varicer (10%) (prtal hypertensin) Dx: Gastrskpi, cirrsestigmata Tx: Glypressin + Abx (vervækst pga tarmbld = bakterier) + væske/snde > Adrenalin + banding (nedefra g p) > sengstaken snde/ ehlers dani stent > TIPS Andet (mallry weiss 5% (pkastninger), angidysplasi 5%, berhave syndrme (ekstremt mange pkastninger = esphagus perfratin)) Chirrse pt er med cirrsestigmata: Af pt er med chirrsestigmata g hæmatemse vil 70 % have esphagusvaricer; 15 % fundusvaricer, 10 % hypertensiv gastrpati + 15 % pga ulcus/mallry weiss/hæmraghisk gastrit 2) Nedre (20%) (frisk blødning pr rectum uden melæna evt anæmi) størst risik fr akutte (Divertikler, tumrer, angidysplasi);: Str blødning (anæmisk) Divertikler (Diverticulsis) (45%) Essens: ældre kvinder>mænd Dx: Akut: Øvre gastrskpi (UDELUK øvre blødningsårsag, medmindre MEGET kendt med det) > symptmatisk Elektivt: Clskpi Tx: Frkar pt det ikke er farligt, g at de KUN skal kmme tilbage ved slemme blødninger

8 Keypints Kmplikatiner: Divertikulitis (abscess i divertiklen!) Tx: Saner infektin + Abx Hæmrider (sjældent) Meckels divertikel (sjælden) Blødning (ektpisk ventrikel slimhinde = ulcus): Dx: blødningsskintigrafi > Tx: PPI Smerte: Divertikltmi Krnisk iskæmisk tarm Dx: smerte ved fødeindtag + IHS/ryge/karkir anamnese > CT angi 10 % erne: Angidysplasi ; Cancer/plyp; IBD Andet (meckels divertikel, infektiøs gastrenteritis etc) Lille blødning (bld på papir) Hæmrider (hyppigst) 80% Dx: kummesprøjt, se nte m anale lidelser Tx: se nte NB: PT er MED NEDRE BLØDNING SKAL ALTID UNDERSØGES FOR CANCER ELLER ANDET END HÆMORIDER ( pt er blødning fra andet end hæmrider indtil mdsatte er bevist ) Fissura Ani (10%) Årsag: Ond cirkel, hvr hård afføring giver rifter à rifterne vedligehldes af sphinctertnus (derfr gives btx ved sværere tilfælde) Dx: altid kl. 6 (se nte m anale lidelser) Tx: Åbne > btx > Lateral sphincterectmi IBD Cancer 3) Hæmcult (mikrskpisk blødning, men str nk til at give anæmi) CANCER Typer (DDx) DDx: Kirurgi, traumer, Pankreatitis, artagastrisk fistel, bakterielle blødninger (c.difficile, parasitter, tyfus etc = bldig diaré) Næse (epitaxis) Lunger: hæmptyse (pneumni, PE, Tb, cancer etc) Oesphagus (varicer, Berghave syndrm) Ventrikel Øvre: Mallry Weiss Lille kurvatur/pylrus/bulbus + dudenum: Ulcus Tumr, Gastritis acuta (NSAID), angidysplasi Tyndtarm (Mb. Crhn, Meckels divertikel, angidysplasi) Tyktarm (hæmride akut hvis pstop; divertikel, UC) Frløb / præsentatin afhænger af Alder (unge er bedre til at kmpensere) Akut>< krnisk pstået blødning Klinik Mængde bldtab Epi: Oftest mænd g ældre Alkhlikere med blødning, der gastrskperes: 50 % varicer, 50 % ulcus! Blødningstypen Øvre (ftest akut) Tegn på upper gastric bleed (3/3 = ekstremt alvrligt, akut gastrskpi!): 1) Hæmatemese Frisk bld (igangværende blødning = mest akut) Kaffegrums (stppet blødning g frdøjet bld) 2) Bld per rectum (dvs fra øvre blødning) Melæna (srt + glinsende + ildelugtende) = frdøjet bld ud af anus, g det tyder på massiv blødning, siden bldet er kmmet hele vejen derned til anus (str kapacitet i melæna = pbygget masser af bld i sig, g tyder på meget mere længere ppe, der går tabt) Frisk Hæmatkesi (makrskpisk bld i afføring, der kmmer fra øvre GI, der er så kraftig, at den er kmmet hele vejen igennem) > EKSTREMT ALVORLIGT TEGN! Hæmcult (mikrskpisk blødning intet med øvre GI at gøre nedre blødning se denne) 3) Kredsløbsåvrket? = Anæmi (Ultimative tegn på, at melæna g hæmatemesen har været alvrlig!) AKUT Nedre (sjældent akut): Tegn på lwer gastric bleed Haemataksis (friskt makrskpisk bld i kummen; anvendes dg OFTEST m øvre GI blødning, g i stedet bør man sige bld per rectum eller hæmcult, alt efter hvad, der mistænkes) Sprøjt: hæmride ftest >< andet: fissurer, c.cln etc Haemcult (micrskpisk bld i afføring)à ikke så alvrligt, fte selvlimiterende, g vælter ikke pt anæmisk sm uppergastric bleeding UDREDNINGEN / MANAGEMENT Akut udredning (Dx) g Tx Diagnse / vurdering (à se akut nte) A: taler han B: RF; SAT, Agas, st.p, st.c à Ilt C: BT, P, shckeret tilstand?, à IV + væske; EKG, (telemetri, EKKO), BAStest, bld?, urinutput (KAD) D: NRS

9 E: TP FG: dn t ever frget glukse eller sepsis Akut Tx Behandling af kredsløbspåvirkning (REGLEN) Apunktur (ph g elektrlytter fr at se prgnsen fr pt) + BT, P, SAT, RF Snde (nb: ingen bld betyder kun ingen blødning LIGE NU > udelukker ikke diagnse) Trendelenbrugs lejring (hved ned, ben p) 2 x venfln + 2x væske (ALT går i akut situatin man skal erstatte den vl. De har tabt. Bedst er Ringeracetat) 2 x bldprøver (hgb + BAStest evt: INR, thrmbcytter, krea, elektrlytter) KAD (tjekke urin fr at tjekke rganperfusinen) Bedste tegn på rganperfusin i den akutte setting URINOUTPUT! (Da nyren er mest følsm fr underperfusin à dernæst CNS à Høj puls / lavt BT) Akut medicinsk Tx Specifikt: Mistanke m ulcus: Pantlc (mucsa prtectivt) Mistanke m varicer: Glypressin/terlepressin + ciprflxacin Generelt: Overveje SAGM eller akutpakke (SAGM, FFP, thrmbcytter) Overveje intubatin Senere udredning (Dx) g Tx Anamnese (hvedpunkter) Smerteanamnese (SOCRATES) Blødningsfkuseret: Hæmatemese (mild: kaffegrums) / melæna (mild), hæmatkesi (sm slsymptm = nedre, men i kmbi med de andre er det ALVORLIG blødning) à Tegn på øvre blødning Vægttab, ændring i afføringsmønster, Familiær dispsitinà Cancer? Tidl kir à Kar (angidysplasi etci) Cmrbiditeter: DM II, KOL, anden krnisk sygdm (der kunne give RF til blødning) Medicinfrbrug!!!: NSAID, ASA, Sterid, AK (bldfrtyndende!), Jerntilskud (= srt lrt, der ligner melæna) Misbrug: Alkhl Obj: Cirrse stigmata (ikterus, alkhlånde, ikterus, spider nævi, gynækmasti etc) Blødningstegn / infektinstegn (petekkier?) Vitalparametre (mest påvirket ved øvre blødning!) DRE + ØNH us (se i mund kaffegrums?) Paraklinisk Bld: Bldtal (Hgb, thrmbcytter, Hct) Elektrlytter g nyretal (glukse, carbamid, creatinin) Levertal (INR, ALAT/ASAT etc) BAStest EKG Blødningsskintigrafi (radiaktivt mærkede erythrcytter/albumin) gd hvis aktiv blødning (statisk bld: angidysplasi/aneurisme); Angigrafi undersøgelse (kun hvis stabil à ses kun ved massiv blødning), KIRURGISK Senere Dx/Tx (nb: husk FASTE + Nasgastrisk snde) Øvre blødning (ulcus): SONDE!!! (fjerner bld, så man kan se nget ved gastrskpien) Gastrskpi (Dx+Tx) ( dbbelt terapi ) 1) Overfladisk: Adrenalin salt vand > sm at putte finger i sår (giver tryk ned i blødende ulcus) 2) I dybden: Ablatin (brænder såret, så blødningen stpper i dybden gså) Evt: Knvertering til åben Akut, men ustabil > Åben kirurgisk Akut men stabil > ciling (kræver, at man kan se blødningen = derfr akut ) Specifikke (se gså senere) Ulcus ventriculi: PPI + endspisk hæmstase + kntrl 4 uger efter (fr at se, m det var cancer! = bipsi) Ulcus dudeni: PPI + Endskpisk hæmstase (evt duterapi: injektin kmbineret med kagulatin alternativ: clips, ligatur) à senere eradikatinsterapi Varicer: Terlepressin à endskpisk Ligering à sengstakenblakemre snde Nedre blødninig: an/rektskpi under sug à Sigmideumskpi + akut arterigrafi (ikke muling, hvis indhældning fretaget) / blødningsskintigrafi à nnakut: clskpi (kræver udtømt tarm!) Når øvre g nedre ikke finder nget: kapselendskpi (til mellemstykket = tyndtarmen) Kmplikatiner Mallry Weiss (perfratin af esphagus) Reblødning (se herunder) Nb: Ved anæmi à 1) øvre gastrskpi (akut) à 2) clnskpi

10 Klassiske typer Ulcus blødning (10 % mrtalitet) Dx: Anamense/bj Tegn på øvre GI blødning Hæmatemese/kaffegrums (kaffegrums er mindre akut, g betyder, at pt ikke er død af den blødning, der nu er frdøjet derfr kan den stadig pblusse) Mælena (nb: der er str kapacitet af bld i mælena g pt er med mælena er pr definitin cirkulatrisk påvirket indtil det mdsatte er bevist) Cirkulatrisk påvirket (Anæmi, træthed, svimmelhed, bleghed) Anamnese med medicin frbrug (NSAID, sterid, ASA, AKbehandling etc; cmrbiditeter) Obj: ømhed i epigastriet Tx (se akut abdmen / blødning) Tankegang: (1) stabiliser pt à 2) find blødningskilden à 3) kntrler blødningen) 1) Giv bld ved under 4,5 hgb (ellers væske) 2) Endskpi: Hvrnår?: Rckallkriterierne (nb. J mere akut, des højere mrbiditet): OMG+ OMG Akut skpi (inden 3 timer): OMG psitiv (hæmdynamisk ustabil) = ustabil BT<100, Puls >100 Subakut skpi (inden 24 timer): nrmal cirkulatin (BT/P, ingen symptmer fra anæmi), høj Riskfaktr (høj alder, NSAID, rygning, cmrbiditet), Hgb<6, Elektiv skpi (inden 48 timer): Anamnese med blødnng Hvad gøres? Ulcus dudeni: PPI + Endskpisk hæmstase (evt duterapi: injektin kmbineret med kagulatin) à senere eradikatinsterapi à kntrl gastrskpi (mhp bipsi ved cancer) 3) Kntrl af blødning + PPI ere Reblødning (1030%) ftest indenfr 3 døgn Tx: akut gastrskpi ved mindste tegn (anæmi etc) Atter Reblødning 1. valg: Tx: Akut gastrskpi (kan gøres så mange gange man vil, men efterhånden må man verveje nget andet) Alternativer Ciling / angigraphisk emblisering / endvaskulær emblisering (samme prcedure med mange navne) > udføres kun på Rigshspitalet Åben OP med sammensyning (pt dør fte af dette) Dårlige prgnstiske faktrer (risik fr reblødning à Frrest klassifikatin) Cirkulatrisk kllaps (tyder på arteriel blødning) Fund ved endskpi = Frrestklassifikatinen à (dårligt: arteriel sprøjtende blødning; synlige kar/kagel sivblødende >< gdt: hæmatin dækket/fibrindækket ulcusbund Alder Cmrbiditeter: Cardipulm (dårlig evne til at prethlde kredsløb), nyre/leverinsufficiens Sværhedsgrad af initiel blødning (bedømt ved farve på hæmatemese g afføring à rød hæmatemese + hæmatchesi (frisk bld pr anus) har højest mrtalitet) Blødningsdebut under indlæggelse Iatrge delay udver tidsgrænser Oesphagusvaricer Epi: Dem med varicer (60 % dekmpenseret, 40 % kmpenseret cirrse), 5 % / år udvikler varicer af cirrse pt er (1015 % med små varicer får stre) Af pt er med chirrsestigmata g hæmatemse vil 70 % have esphagusvaricer; 15 % fundusvaricer, 10 % hypertensiv gastrpati + 15 % pga ulcus/mallry weiss/hæmraghisk gastrit = dg ved blødning, vil 50 % være varicer >< 50 % varicer Tx (I, II, III) > 3 niveauer I) Prfylaktisk (varicer til stede, men ingen blødning): Primær (fruden alkhlphør!!!) a) Frsigtig dsering af nnselektive betablkkere (fx Prpanll = Nb: skal kntrleres med LVK (Lever Vene Katerisatin = måle trykket i v.prtae) før g efter behandling fr at se effekt på prtal hypertensin (mål: reduktin med 20 % eller under 12 mmhg) b) eller kmbinatinsbehandling (alfa g betablkkere fx Carvedill) frmentlig bedre virkning på prtal hypertensin Ved kntraindikatin/intlerans: Endskpisk ligering II) Akut (se blødning) Initielt (ABCDE) 1) I.V. adgang (væske) 2 fede eller centralt venekateter grv kaliber, ilt på næsekateter, Ringer væske til at erstatte det tabte, nasgastrisk snde til sug (g vurdere blødningens alvrlighed + aflast) 2) BAStest + Hgb, INR/faktrer, trmbcytter, elektrlytter/nyretal

11 3) SAGM (snarest muligt dg tilstræbes en lav hæmtkrit, da der ellers er risik fr stigning i prtaltrykket g dermed frværring af tilstanden) Øvre Nedre Ændret afføringsmønster 4) Vasaktive stffer (= sænke prtal venetryk) Førstevalg: Terlepressin (glypressin = ADHagnist) (guld!) 2.mg/4.time (gives indtil blødning er phørt sm minimum, dx max 5 døgn siden reduktin til 1 mg /46 time) Alternativ: Smatstatin (dg ikke nær så gdt) 5) Gastrskpi (hæmstase) Liggering à hvis dårlig versigt = sklerterapi à TIPS (hvis tegn på dekmpensatin) Endskpisk sklerterapi (lkal kagulatin) ; akut TIPS Frtsat blødning (køber tid g stpper ngle gange blødning tjek efter 20 timer): SengstakenBlakemre snde (ppustet ballner i ventriklen à træk tt (se m ballnen sidder i ventriklen, g ikke kan kmme p) à pust esphagusballnen p). nb: kun SYMPTOMATISK g midlertidig Alternativt: ElaDanisstent 6) Antibitika (ciprflxacin 57 dage I.V dag 1) vist at øge verlevelsen (evt + laktulse fr at hæmme encephalpati) III) Krnisk (frebyggelse af reblødning: Kir / farma kmbi) a) Endskpi (liggering indtil varicer frsvinder 24 ugers intervaller) b) Farmaklgi (samme sm primær prfylakse = nnselektive betablkkere eller alfa/betablk kmbi med LVK før g efter) c) TIPSS eller levertransplantatin Diare (tynd mave) gastrenterlgens sværeste/yndlings disciplin Generelt Teri Systematisk Malfunktin Nedsat nedbrydning Nedsat enzym kncentratin (pancreas sygdmme) Øget resistens af fødeemner Nedsat absrptin Nedsat verflade (IBD + cøliaki, infektin, kirurgi) Nedsat aktivitet/transprtører (genetik, infalmmatin) Sekretin (txin eller inflammatin medieret à cancer, v.chlerae etc) Hæmmet afløb (iskæmi, lymfangiectasi) à næringsstffer kmmer ingen steder + tarm kan ikke frsynes Årsager (DDx) 1) Malabsrptin (Cøliaki, laktseintlerance, krnisk pankreatitis, galdesyremalapsrbtin) à IgA transglutaminase + laktseintlrenas test + madtest (krnisk pankreatitis) à clskpi / gastrskpi 2) Inflammatrisk (IBD) > gastrskpi/clskpi 3) Infektiøs (parasitær, viral, bakteriel) > D+R fæces + infektinstal 4) Mtilitetsfrstyrrelser (neurlgiske: Mb. Hirschprungs, længerevarende DM II etc) 5) Sekretrisk 6) Cancer (c.cln) 7) Laksantiamisbrug (p imd 15 %!!!! tag urinprøve fr laksantia) Hyppigste (ver 4 uger) Unge: IBD, Malabsrptin (cøliaki etc), Laksantiamisbrug (anrexi), infektin, (IBS) Ældre: c. cli, mikrskpisk clitis, laktasntiamisbrug Type pdeling af diaré (enten efter a) varighed, eller b) udseende)

12 Varighed Akut/krnisk (akut: infektiøs>malabs à krnisk: infektiøs (parasit)<malabsrptin) Udseende (udeluk først få DDx ) Bld > Få DDx (salmnella, E.histlytica) Slim / pus (fedt eller inflammatin) > Få DDx Vandig > mange DDx Typer (akut g krnisk) A) Akut (viral/bakteriel infektin) (under 2 uger) Infetiøst betinget Generelt Tarmpatgene baktrier: Epi: Znserne Salmnella/cambylbactr: Hyppige + rammer unge (1545 år = flytte hjemmefra g ikke kender hygiejne): Yersenia, VTEC: Rammer 14 årige mest Hvem dør? Ilande: ældre Ulande: børn (fte med cmrbiditeter) Typer Std: Yersenia (reaktiv arthrit, pseudappendicit ), salmnella (tyrkiet/indien/parkistan, bldig, sepsis, reaktiv arthrit), shigella/dysentri (reaktiv arthrit, bldig, dårlig hygiejne), Ecli arter (VTEC: Hus/TTP), Campylbactr (mlecular mimicry: Guillian Barret syndrm) Ekstra: C.difficile Vigtigt: Spredannende (dør ikke ved sprit à verføres fra pt til pt, hvis ej islering / abx) Fås ved bred antibitika i lang tid (giver c.diff verlevelsesfrdel = superinfektin ) Tx: vancmycin (evt metrnidazl) Giver diaré g blødning (ligner i præsentatin IBD) Virale Generelt: Virale gastrenteritter er ftest subkliniske (men slår ud ved børn) Virale tarminfektiner Entervirus Virus ved akut gastrenteritis Adenvirus Nr/nrwalk virus (Calicviridae)/ rskildesyge (klinisk præsentatin af de t virus) Generelt: Yderst smitsm (epidemisk), varighed 12 døgn (inkubatinstid 1 døgn), rammer vksne >> børn (dg rammer Nrwalk mest børn), Kmplikatiner: ligner Rta (men færre kmplikatiner) dg dehydrati af ældre Smittekilder: Kntamineret drikkevand/fødevarer (bær, muslinge, østers); nb: der er altid mere end en der har haft den (smitter hurtigt g er væk hurtigt eksplsiv diaré/pkast, kræver få viruspartikler) Frekmst: Nvember marts (hspitaler, institutiner etc) + smmerlejre (Rskilde festival) Tx: Hld køkkenpersnale hjemme i 48 timer efter phør af sygdm; Nb: krtvarig immunitet Rtavirus Små virusepidimier i børnehave/vuggestuer/børneafdelinger findes vaccine, men anvendes ikke i DK, kmplikatiner Astrvirus Kmplikatiner Sekundær intermitterende laktseintlerans (smtisk diaré) Epi: Særligt småbørn g nenate Virus: Rta, E.cli, m.fl. Tx: mælkefattig diæt Parasitære Vigtige typer GIardia Lamblia (glbalt frekmmende dg ftest fra ulande; ildelugtende diaré g abdminal rumlen/ubehag/flatulens/vægttab/malnutritin) Cryptspridum (flk med HIV eller småbørn i I/Ulande; stre vandbårne udbrud; 23uger diaré + anrexi + pkastning + kvalme (krnisk hs HIV)) E. Histlytica (bldig diaré med risik fr abscess dannelse i leveren; sjældne i Eurpa/USA)

13 Enterbius Vermicularis/børnerm (æg ligge i hudflder perianalt, men br i cecum; Dx: sctchtape test) Andre Ascaris (børn >> vksne: ftest bstruktinssymptmer i tarm/galde) (tricura, malaria) Indikatin fr fæces us. Fr parasitter Diaré (varighed = ver 2 uger, udlandsrejse, dårlig trivsel, bldig diaré, alm fæces prøve negativ, esinfili) Terminlgi Udbrud def: 2 eller flere udsat fr samme påvirkning, der ptræder med samme symptmer/diagnse (fx vandværker med frurening eller madfrurening (HUS/TTP) Dx Symptmer: infektinstegn, dehydrati (hudturgr ved 5 % dehydrati = alvrlig!) Paraklinisk Fæcesprøve (patgene tarmbakterier + bld) Bldprøver (infektin + væske + nyretal) Tx Væske væske væske Abx? (hvis bldig diaré (salmnella), risik fr sepsis, parasit eller c.difficile (vancmycin)) Ciprflxacin (bldig diaré) Vancmycin (c.difficile à ellers metrnidazl) B) Krnisk (+ 2 uger) Typer 1) Bldig/inflammatrisk (epithel skade) Årsag: Bakteriel (c.diff), c.cli, diverticulitis, IBD (UC mest) 2) Vandig (mange årsager!) Årsager: IBS, IBD (mb. Crhn), mik. Clitis Hrmner, Txiner, Malabsrbtin (laktse, cøliaki), alkhlisme End: Thyrtxicse, DM II Medicin (laxantia misbrug etc) etc 3) Steatré (fedtdiaré) (vanskelig at udrede: flyder afføring venpå vandet, g kan ikke skyldes ud ) = ÆGTE MALABSORPTIONS DIARÉ Årsag: Krnisk pancreatitis (høj relativ fedt mængde) Cøliaki (høj abslut mængde fedt) Giardia/bakteriel vervækst Hyppigste årsager IBS (45 %!) > Følgende 10 %: Infektin, IBD > Følgende 5 %: Malabsrptin, Laxantia misbrug > Diverse (25%) Udredning (Dx) Anamnese Strategi 1) Er der diaré / malabsrptin eller ej? à g er den akut (under 2 uger) eller krnisk (ver 2 uger)? Dx (Def diare: >200 g fæces / dag ELLER afføring der tager skålens frm) 3 døgns fæces psamling til fæces vlumen test DDx: inkntinens, pt trr de har diaré 2) Anamnese (se herunder) + medicin (særlig laksantia) 3) Tegn på malabsrptin (vitaminmangel/anæmi, bipsisvar, underernæring / lav vægt etc) 4) Er diaré Varighed (akut><krnisk) (ver/under 2 uger) bldig (+/ pus) / vandig / fedt? Diaré Dx (spørgsmål) SOCRATES Grad (spektrum) Natlig diaré (alvrlig) >< lidt daglig (mild) + tydelige tegn (vægttab, dehydrering etc) Smerter? Varighed? Lang (ver 24 uger!) = krnisk Krnisk diaré (= malabs, IBD, cancer, endkrinlgi, medicin, alkhl etc etc) Krt (akut) = max 2 uger! Med følgesymptmer (infektinssymptmer?) DDx Medicin, infektin (bakterie, parasit), frgiftning (evt fødevare) Start på krnisk? Udseende af fæces Bld? = infektin/inflammatin Ubldig: Infektiøs (madfrgiftning med præfrmerede tx: S.aureus; Txindannende: V.chlerae, ETEC; Virus; parasit (giardia, cryptspridum) Malabsrptin (cøliaki, IBD, IBS?, intlerans) Kst

14 Drugs (laksantiamisbrug ved anrexi) Bldig: Uden pus: Infektiøs, inflammatrisk Med pus: IBD, inflammatrisk (UC) Slim/Fedt? + ildelugtende/grødet = malabsrptin Høj relativ: Pancreas Lav relativ (men høj abslut mængde): Cøliaki, rlistat (fedtanatabus) Vandtynd (sekretrisk) Rejseanamnese Følgesymptmer (vigtigste DDx) smerter, feber, vægttab etc Infektin: Opkast, mavesmerter, feber (akut indsættende) + antibitika (c.difficile) Malabrptin IBD: ekstrarektale, diffus præsentatin, slim/bld i afføring (c.difficile) (IBS: diffuse g ingen bjektive fund) Pancreatitis: smerte strålende til ryggen, amylase, CT/UL frandringer, ikterus Fødevareintllerance/allergi (udslæt = allergi; pstår ifb madindtag) Cøliaki Endkrinlgisk: Hyperthyridisme (alt går stærkt) Cancer (klrectalcancer KRC): afføringsændringer (diaré bstipatin, Ældre, familie anamnese, anæmi g Bsymptmer) Obj DRE, AT, ET etc Paraklinik (udred fr hver af DDx erne i starten af nten = 7 stks) Bld: Almen medicinske prøver (nb: albumin = ernæringstilstand) Screening fr cmrbiditeter: TSH (thyrtxicse), B12 (IBD?), Albumin (underernæring), IgA transglutaminase (cøliaki) Fæces Fæces fedt Vlumen (eneste rdentlige undersøgelse, men frfærdelig = 3 spande hjem; svær at lave) D+R Billedediagnstik ENDOSKOPI (gastr + klskpi) Urin Ulaksantia (se m der er vermisbrug!!! 15 % ) Specialist funktinelle prøver Kmplikatiner (diaré): Elektrlytmangel Dehydrering Vægttab Vitamin derrangering (B12, Jern, Ca2+) Obstipatin/cnstipatin (frstppelse) Essens: Røde flag: Akut: ILEUS! Længerevarende: nrmal bstipatin (ældre, dårlig kst, dårlige afføringsvaner); Idepatisk bstipatin (funktinel?) Intermitterende (diaré/bstipatn + ældre): C.cln Typer Akut bstipatin: ILEUS Krnisk idipatisk bstipatin ( cnstipatin, hyppigste, fte funktinel (se ROMEkriterierne) Årsag: Funktinel bstipatin (Nrmal cln transittid 60%!!), defækatinsprblem 30 % (brist ved fødsel/sexuelt misbrug/anrexi i anamnesen: dysfunktin af muskulatur/sphinchter Dx. defækgrafi), langsm clntransittid 10% (starter i puberteten, nedsat urge til defækatin, abdminalsmerter svære at behandle, muligvis nervebetinget)) Tx: Laktulse, klyx Krnisk symptmatisk bstipatin Typer Kngenit (hirschprung) Erhvervet (nervelidelser (paraplegi), immbilisering (arthrse!, RA) Symptmer Ekstraluminale: Clnsygdm, tumrer, hernier, vlvulus (ileus!) Luminale: Divertikulitis, IBD, cancer Analkanal: fissurer, prlaps, stense, neplasi Tx: Symptmatiske: analgetika, antichlinergika, antidepressiva etc etc Metabilisme Gyn Udredning (pt med langvarig bstipatin) Anamnese + bj (ink. GU) Paraklinisk Bldprøver

15 Lever/galde præsentatiner Abnrme bldprøver ALAT/ASAT Se gså ikterus Skema: Årsag Endskpi + GU (UL transvaginalt) Funktin tests (analfysilgiske undersøgeler, defækgrafi, bestemmelse af transittid) Lkalisatin Intrahepatisk: alkhl, cirrse, hepatitis etc Ekstrahepatisk: galdesten / bstruktin, metastaser Udsvings størrelse Strt: Paracetaml frgiftning, akut hepatitis (infektiøs eller steathepatitis) Småt: steatse, druk, krnisk infektiøs hepatitis, cirrse, autimmune cirrsesygdmme Hepatcytmønster (ASAT/ALAT >> BF/GGTP/5nuk) Fr hepatmønster: ALAT/ASAT (hierakisk) lavest til højest Fr galdemønster: galdeprøver DDx (nb: verlap) Steatse (NAFL eller AFL) Druk Cirrse (x27) Steathepatitis (NASH eller ASH) Bipsi Videre udredning UL (evt bipsi) Udvidet hepatbldprøver ASH (ASAT/ALAT >1; neutrfili + bilirubin) NASH (ASAT/ALAT rati <1) (x510) Krnisk Hepatitis Bipsi Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBeAg/As) g Hep C (PCR) prøver Autimmun: KLM, ANA,SMA, ttal IgA Med/tx: tjek medicinliste g sepner (g kntrler m det virkede) (> x10) Akut Hepatitis Bipsi Galdevejsmønster (BF/GGTP/5nuk >> ASAT/ALAT) > først helt sikkert galdemønster ved x4 frhøjelse i galdetal (de er dg ftest kun x2,5 frhøjet) Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBcIgM) g Hep A (HAV IgM) prøver Autimmun: sm krnisk Med/tx: sm krnisk (> x2,5) (g højere end ALAT/ASAT) PBC Udvidet galdeprøver + ERCP/MRCP (bipsi) PSC PBC (AMA + ttal IgM + granulmer på bipsi) PSC (UC + panca + MRCP- karakteristika) LDO LDO (negativ autimm. Serlgi; psitiv UL Prtal hypertensin Præsentatin (cirrsestigmata + Pulmnær hypertensin) Def: Øget tryk i vena prtae (måles sm: Pstsinusidal trykgradient = indkilet levervenetryk frit levervenetryk (facit skal være ver 5 mmhg, fr at pfylde definitinen, men kmplikatiner pstår først ved 1012 mmhg+) Typer Præhepatisk: sygdm i v.prtae, abscesser etc Intrahepatisk: Præsinusidal: Mb. Hdgekin etc etc Pstsinusidal: Levercirrse Psthepatisk: Buddchiari syndrm (trmbse i vv.hepaticae), CHF) Dx: Måling af flw (nuklear medicinsk) Ascites Generelt Def: fri væske i peritneum Patgenese (ikke fuldt klarlagt): Leverprblem à Prtal hypertensin = Øget tryk i sinsiderne i lever à vasdilatatin (med påvirkelse af Renin/ANGsystemet = renal vasknstriktin/saltretentin) + øget lymfedannelse (pga leaky kapillærer fra vasdilatatinen) à akkumulatin i peritneum Ætilgi Hyppigste: Cirrhsis: 80% Malignitet (abdmen varierne) serne (CHF, Nephrse) Andet: Pancreassygdm, TB, vena cava bstruktin (fx buddchiari) Præsentatin (Cirrsestigmata) Ikterus (cirrseteint, laklæber)

16 Prtal hypertensinssymptmer (esphagusvaricer, hæmrideagtige varicer, ascites, caput medusae + evt umbilicalhernie) Spider naevi (småblødninger i huden, der går væk når man trykker) Palmart erythem (+/ dupuytrens kntraktur) Andet: Splenmegali, Testes atrfi/gynækmasti Udredning (nb: hvis tilstand er nypdaget, skal årsagen udredes) GRUNDIG ANAMNESE (se ætilgi!) ALKOHOLMISBRUG!, cancer, hjerteprblemer, tidligere leversygdm, underernæring (prteinmangel) Obj. Us. Paraklinisk Ascites punktur D+R; cytlgi Mikrskpi/makr: Cirrsis: strågul Malignitet: bldig Infektin: skyet Bldprøver: Levertal (albumin, amylase), infektinstal Billedediagnstik: UL, EKKO (CHF) Tx (nb: udløsende årsag!!!!, CAVE: NSAID) Std Afvanding (intet lft ved massive ødemer) Tapning Laparscentese: Udtømning af så meget så muligt i én seance (nb: >45 L skal man give 8g albumin/l udtømt ascites) Diuretika (nb: max 700 g/d tab i ascites) Primær: spirnlaktn Senere: ved manglende effekt/hyperk+: fursemid (evt kmbi med spirnlactn) Diæt (saltrestriktin, adækvat kalrieindtag, alkhlabstinensbehandling) Behandlingsrefraktær ascites TIPS (transjuglulær intrahepatisk prtsystemisk shunt) à levertransplantatin Prgnse: ascites ved cirrse er dårlig prgnse (1 års mrtalitet = 15 %, 5 års verlevelse = 50 %) Kmplikatiner Spntan Bakteriel Peritnitis (SBP) Def: infektin af ascitesvæsken uden kendt intraabdminal årsag Epi: 1030% Dx (behandling på VIDE INDIKATIONER, da mrtalitet er 90 % ved ubehandlet) : påvirket AT (Feber, leukcytse), akut abdmen (slipøm, tyst abd) Tx: antibitika (ceftaxim) DDx: PBP (primær bakteriel peritnitis) = ved perfreret hulrgan (= ekstra billedeundersøgelser) Hepatrenalt syndrm (frmentlig RASsystemet, der giver vasknstriktin fte efter GIblødning sm følge af verkmpensatin af RAS) Hepatmegali Akut Lever svigt Ikterus/Jaundice (gulst) Generelt Def: Frhøjet bilirubin (= symptmatisk: gulfarve af sclerae/hud, hudkløe!) Typer Klinisk Kirurgisk ikterus: gul + smerte i abdmen (på nget tidspunkt) Medicinsk ikterus: gul (nb: man kan være smertefri ved pancreascancer, sm er kirurgisk) Patfysilgisk A) Præhepatisk: Hæmlyse (hæmlytisk anæmi) Hæmlyse (AIHA)

17 Udredning Sjældne (CriglerNajjar etc) B) Hepatisk Chirrse, Alkhlisk/Nnalkhlisk cirrse/steathepatitis/steatse Autummun (Autimmun hepatitis, PBC, PSC) Hepatitis (viral, drug, alkhl) Genetiske (Wilsns, hæmchrmatsis) Infiltrativ sygdm (Amylidsis) Gilberts disease Abscesser/cyster C) Psthepatisk /chlestatisk ikterus(galdevejslidelser eller pancreas) Ekstrahepatisk Galdestenssygdm, malign sygdm (PSC >chlangicarcinm) Fkal sygdm i pancreas (calcifikatiner, c.pancreas, pseudcyster) Intrahepatisk Txisk leverpåvirkning (antibitika, hrmnterapi, anable sterider, paracetaml) Autimmune galdevejssygdmme (PSC, PBC) Levertumr (HCC, chlangicarcnm, metastaser) Ætilgi Ældre: Malignitet (50%), txisk/drugs (15%) Yngre: Viral hepatitis (50%), alkhl (15%) Fælles: Autimmun (15 %), galdeprblemer (15%) Symptmer KLØE Smerter, vægttab, nedsat appetit, kvalme, træthed + afføring (kitfarvet/hvid) g clafarvet urin Bldprøver (se det sm en skala, med præ g pst i hver sin ende, g med peri i midten Medicinske Præhepatisk (Hæmlyse à leveren når ikke at prcessere al den bilirubin = højt uknjugeret bilirubin Perihepatisk (blandet knj/uknj højt) = blanding Kirurgiske Psthepatisk/chlestatisk (Sten/tumr à levern når at knjugere, men det stppes g går ud i bldet à backflw à + unknjungerede bilirubin Anamnese (alder, alkhl, medicin, hæmlyse?, smerter, rejser etc) Obj u.s. (cirrsestigmata?, abdmen) Paraklinisk Præhepatisk Hepatisk Psthepatisk Akut Krnisk/intrahepatisk ALAT N x10 (let) (let) Basisk fsf. N N/ N/ x4 Bilirubin Hæmylse: (svært) uknjungeret (let) blanding (knj/uknj) (let) blanding (let) knjungeret (senere uknj) Albumin N N INR N (nrmaliseres ved vitk) Andre tests Uknj/knjungeret bilirubin, hæmlyseprøver Virus serlgi (hepatitis), esinfili Rheuma + immun (ANCA, ANA) Lagringssygdm: Afføring (kitfarvet), cla/prter farvet urin

18 DDx (retikulcytter, LDH, haptglbin, cmbs) ANÆMI (parasitter/abscess) Levertal/galdetal (INR, basisik fsfatase, ALAT, albumin) Hepatisk billede: høj basisk fsfatase Chlestatisk billede: høj alat/asat Ikterus pga malignitet: lever, galde, pancreas cancer! Jernstatus (hæmchrmatsis), Kbber (Wilsns disease) Andet Hepatisk encephalpati Variceblødning (se øvre GIblødninger) Abnrme levertal Gas kir / pkir (parenkymkirurgi) Jurnalptagelsen - Anamnese (fkuseret) Mave/tarm anamneses: Smerte (SOCRATES nb: sidste S er gså Surgery = tidligere kir?) + frværring? Varighed af smerten (vigtigt fr mange OP kan ikke udføres, hvis længerevarende smerte fx chlecystit max 5 dage) Reflux/sure pstød + NSAID? (g udeluk hjertekar ved CPspørgsmål), Afførings Hyppighed Knsistens (hård eller tynd eller varierende?) Farve bld/kitfarvet + prterfarvet urin / grøn gastrenteritis / srt, glinsende, ildelugtende melæna (nb: melæna + hæmatemese + anæmi = livsfarligt upper GI bleed) Seneste afføring Opkast/hæmatemese>< kaffegrums (ikke så farligt frdøjet pkast) >< Fækulent (ileus) (eksplsiv pkast uden tegn? = tegn på bstruktin) Svimmelhed / træthed anæmitegn Sidst spist? (mht OP) ; appetit? GUsymptmer (kvinder i fødedygtig alder) Sidste menstruatinsdat, regelmæssig menstruatin?, ubeskyttet sex siden? STD s (chlamydia særligt = ectpisk graviditet) UGsymptmer (prterfarvet urin) Almen symptmer Feber (før eller efter smerter indsatte?, hele tiden?), svedture, søvnbesvær, utilsigtet vægttab - Objektivt Øjne (gul sclera = ikterus ; bleg cnjunctivae = anæmi) Abdmen (nb: undersøgelse fregår med let flekterede ben, så man slapper af i maven) Inspektin: Ngen cikatricer, udfyldninger (hårde ting man kan mærke, men ikke specifikt relateret til rgan), hernier + farve; Opdrevet / Meteristisk abd (ses ved ileus) Palpatin: Muskuløst/adipøst/fladt ; blødt/spænder (= defénse? Peritneal?) Direkte øm, indirekte øm, slipøm (palper alle 9 kvadranter først superficielt så dybt, start der hvr det ikke gør ndt) Organmegali (bed pt ånde dybt ved inspiratin trykker man g palperer nedefra g i md lever, indtil man når den Frie g uømme nyrelger? Auskilatin: Naturlige/rigelige >< tyst abd (ved ileus)

19 Perkussin Perkussinsøm (+ test fr hulheder) (kan erstatte ømhedstestene, da hvis man er perkussinsøm, er man gså slipøm) Perkuter fr ascites (perkuter først til du når et mråde, hvr der er hult perifært vend pt på siden g perkuter igen samme sted er der kmmet væske? Se hvr grænsen går ved at perkutere p eller ned g se hvr hulheden kmmer igen) Tests Psas test (ps: hld alt hvad du kan på liggende hø. ben, imens pt trækker det imd sig/p smerte i hø. Fssa er psitiv tegn) à appendicitis Rvsing (øm i hø. Kurvatur når man trykker i ve. = indirekte øm = ps) à appendicitis Murphy s tegn (epigastrisk/hø. Kurvatur tryk g lad pt trække vejret ind, psitiv hvis pt stpper i sin inspiratin g tager en ekstra inspiratin) à galdesten Hste test fr hernier (Særligt i lysken) + lad pt stå p g se m de kmmer (repner evt. liggende grundet mindre smerte) Explrati rectalis (fæces, udfyldninger, prstata, smerte à farve af fæces) Genitalia Maskulina (testis smerte? Trsi + udfyldninger hydrcele/tumr/hernie) Gyn: VVP (vulva vagina prti) nrmal, ingen ømhed i vaginas vægge, ingen rkkeømhed, para? - Dx Endskpier (gastrskpi, sigmideumskpi, clnskpi + kameraskpi (tyndtarmen)) Rtg CT (versigt, kntrast, angigrafi etc) ERCP, MRCP (galde) Bldprøver (anæmi, lever/galde, nyre, infektin) + skriv ALTID hvad den habituelle tilstand er i bldprøver (er de kendt med let anæmi?) - Tx OP - Vigtige ting at kunne (mønstre) Hæmatemese + melæna + anæmi = upper GI bleed (svær!) hvis BT u. 100 g P ver 100, skal der være akut gastrskpi indenfr 3 timer. Peritneal, brætstiv = må ikke skrives medmindre man er sikker, da det er indicie fr akut OP grundet perfratin Akut abdmen er mavesmerter akut pstået max varighed 7 dage. (kan være inflammatrisk / knstant smerte med feber >< kliksmerte turevist >< knstant g pludselig = perfratin) Ileus (4 ting): bstipatin/ingen flatulens, kvalme/pkast (fækulent), kliksmerter, pdrevet/spændt abdmen/meteristisk abdmen (+ de siger de ikke passer tøjet mere) Differentialdiagnser til hø. Fssa er: appendicit, variecyste der er bristet, salphingitis/chlamydia, ileus (evt. grundet cancer) Ikterus (se denne) Galdevejspræsentatiner (se denne) Diverticulitis = den venstresidige appendicit Cyster, mittelsmertz g appendicit er almene præsentatiner ved piger (sjældent ektpisk grav.) Tarmcancer (se denne): Hø.sidig c.cln bløder >< ve. Sidig bstruerer Hernier (Repnible >< irrepnible + inkarcereret?) Præp før OP - Klinisk: ASAscre + inf m OP, kmplikatiner, risik hvis man IKKE mdtager peratinen etc - Paraklinik: ABx prfylakse (mave/tarm: Ciprflxacin eller metrnidazl ftest à lkale guidelines) Elektrlytter/væskestatus BT,P,BAStest,EKG AKbehandling (heparin) Faste (aspiratin) +/ udrensning (clskpi) - Inf til pt inden OP Samtykke: Infrmeret samtykke + samtykke til evt bldtransfusin Risici med g uden OP : Std. OP: Risik fr blødning g infektin, perfratin af rganer (thrmbse, DVT/PE, aspiratinspneumni) Medicin prfylakse: medicin man vil give fr at hindre disse kmplikatiner (heparin, Abx) Kmplikatiner (eventuelle) +/ prceduren (alt efter hvr akut situatinen er): Risik fr anlæggelse af stmi g resektin af tarm Fastende Sygdmme Galdelidelser Keypints: Galdesten dannes særligt, når man ændrer vægt (dvs p eller ned i vægt) Basisk Phsphatase skal være 3 x frhøjet før der er sikker galdesygdm Afløbshindring (hvid afføring, ikterus g/eller cla farvet urin = sten i dybe galdegange (chledculithiasis) > NB: FEBER? (ascenderende chlangit) Galdesten + FEBER skal ALTID tages alvrligt! (kan prgrediere til ascenderende chlangitis) Hø. Kurvatur /epigastrie smerter > + feber (chlecystit?) > + bilirubin (chledclithiasis) + feber = clangit!!! Man skal tænke, at der findes 2 typer af sygdmme indenfr galdesystemet (alt er frårsaget af 0) Galdesten, men man kan sagtens have mange sten uden ngensinde at have symptmer) galdegangslidelser g chlecystitis (sm kan betragtes sm en abscessdannelse ) 0) Galdesten (A g B har frskellige tilgange, Tx er etc) Nb: Galdestensanfald (afebrile turevise smerter) pereres IKKE medmindre man har prøvet Diclfenacstikpille g det ikke hjælper + det skal være hyppigt/invaliderende (det er fte ikke sikkert, at bare frdi man har sten, er det derfra smerten kmmer mvendt, har man symptmer, g finder sten, skal man hlde hvedet kldt, g lave udførlig anamnese, g se, m symptmerne er knistente med galdeprblemer: Smerteanfald/turevist/stråler p til skulder eller til mellem skulderblade > stenene passerer ftest g er selvlimiterende med kstråd)

20 A) Chlecystitis ( abscess dannelse i galdeblæreren, når sten sætter sig i vejen (kan sjældent kmplicere sig til mirizzis syndrm, men går yderst sjældent videre til B)typerne Tx: Chlecystectmi hvis frhld i 0) verhldes (dicln g invalidatinskravet), eller den kmpliceres af feber etc + skal være indenfr 5 dage! (alternativ: knservativ tx med drænage, hvis pt er fr syg) B) Galdegangslidelserne ( nget der bstruerer ) Tx: ERCP Galdeblæresten Terminlgi: Curvisiers lv: hvis galdeblæren er palpabel når man har ikterus er det ikke sten! (men frnemtlig c.pancreas) virker ikke mvendt Generelt Essens Risikfaktrer Alt der ændrer fedt frdelingen (fr hurtigt vægttab = fx gastric bypass; FFF (Frty = alder, Fat (se fedtfrdeling), Femalesyndrme (kvinder>mænd)) + strt vægttab, rygning, begrænset mtin, fiberfattig kst/høj fedt kst Graviditet Epi. M:K (1:2); Genetisk kmpnent findes g er vigtig 1020 % får galdesten i løbet af livet Typer (ftest en blanding g sjældent rene) Klesterl (grønne) sten. F s (Female, frcty, fat, fertile + native) Pigmenterede (srte) sten. Hæmlytisk anæmi, srte / afrikanske flk Præsentatiner 1) Ingen symptmer (2/3) (symptmfri galdesten i galdeblæreren)à Tx: ingen OP (kmplikatinsrisik uden OP = 1% /år) 2) galdestens anfald (galdesten blkerer udgangen)à Tx: ftest OP (ERCP) > klecystektmi? (vægtning: behv fr OP >< risik fr OP) Dyb (ductus chledcus) (chledchulithiasis uden kmplikatiner) Prximal (ductus cysticus) 3) Kmplikatiner til galdesten Chlecystitis Acuta > Tx: klecystektmi (akut: indenfr 35 dage >< elektiv: ver 5 dage) Chledchilithiasis > Tx: ERCP +/ klecystektmi Klestase Galdestenspancreatitis > Tx: ERCP Chlangitis (mrtalitet 10%) > Tx: ERCP Galdestens Ileus > Tx: OP Kmplikatiner (Nb: ved alle undtagen Chlecystitis: Tx ERCP ) Galdestensanfald Dx (nb: ingen u.s kan sikkert bestemme at galdesten er årsagen til de symptmer sm pt plever (da de ikke altid stemmer verens!) (men kan kun sandsynliggøres ud fra nrmal Dx) se pstklecystectmi syndrm Symptmer: smerter (skærende/brende, klik der varer ½ time til ngle timer; stråling til mellem scapulae/ryg, lkaliseret i hø. Kurvatur); kvalme/pkast/svedudbrud; fede/røgede fødeemner prvkerer Paraklinik: UL, MRCP Tx: Symptmatisk: Analgesi = DICLOFENAC sub!!! (nb: ved første anfald, vil man altid give diclfenac, g se m det kan tage smerten gør den det, vil man ikke perere, før der er scial invalidering) (NSAID > piid, da piid kan kntrahere sphinchter ddi > dg gives gerne tramadl); Væske ; spis ikke mad du ikke tåler Årsag: ERCP +/ Klecystektmi? (hvis: a) Invalideringsgrad > b) risik fr OP = inf til pt: ja det kan være farligt, men kmplikatiner ptræder mest ved pt med høj ASA (cmrbiditeter) g / eller svær sygdm i galdevejene):