SKAL KUNNE. Dyspepsi og halsbrand/reflux

Transkript

1 SKAL KUNNE Præsentatiner (medicinsk/kirurgisk) Essens: Akut abdmen/blødning er dét vigtigste at kunne!!! (alt m!) Alarmsymptmerne (skal tænkes under ALLE) herunder er vist fr dyspepsi Alder >50 år Vægttab (3 kg+) (g/eller andre Bsymptmer) Opkastninger (kaffegrums, hæmatemese, fækulent) Dysfagi Blødning/anæmi Abdminal udfyldning NSAID/ASAfrbrug (ingen effekt af sepnering) Afføringsstp/ændret afføringsvaner Dysphagi (synkebesvær) Tankegang (= altid et alarmtegn, der kræver endskpi) A) Mekanisk (Oesphageal/passage = Mad klistrer i halsen efter man synker + / kmmer p igen) Årsag: Dysmtilitet à Dx: Manmetri / barium swallw (achalasi etc) Oesphagitis (peptic, candida, esphili) Striktur Benign: fibrøs ring Malign: c.esphagus, c.ventrikel, kmpressin udefra pga lymfeknuder/cancer i mediastinum Dx: Endskpi + bipsi B) Neurlgisk (Orpharyngeal/muskel = prblemer med igangsætning af synkning +/ aspiratin, kvælning) Årsag: Bulbar/pseudbulbar palsy, Mysthatenia gravis Dx: Neurlgisk undersøgelse Dx Fysiterapitilsyn (se m de kan synke NOGET verhvedet) FEES (ØNH undersøgelse) Tx: Frtykningsmiddel tilsættes p.. mad (efter fysiterapi undersøgelse indtil da CAVE p.) Snde (paraenteral ernæring) Kmplikatiner Aspiratinspneumni FBAO Dyspepsi g halsbrand/reflux

2 Dyspepsi Svær sygdmsgruppe, da der er verlap dyspepsi kan ligne ventrikel g esphaguslideler, men halsbrand/reflux er ftest esphagus lidelser, g har fte ikke så meget med ulcus at gøre (derfr udredes g behandles de t helt frskelligt alt efter hvad, der er kardinalsymptm). Man skal frstå det sådan, at dyspepsi er et SYMPTOMKOMPLEX, g HALSBRAND er en undergruppe i dette kmplex, der fte har destinkte symptmer, g kræver destinkt behandling Frmål Dyspepsi: Udeluk cancer g ulcus (blødende eller ej) Reflukssygdm: Behandl GERD g udeluk cancer ESSENS: Er det dyspepsi, så følg algritmen nedenunder > er der klare signaler til, at det KUN er reflux, så behandl kun med PPI g ikke eradikatinsterapi Generelt Def: Vedvarende eller tilbagevendende smerte/ubehag i epigastriet à Ventrikel > Oesphagus (Nb: dyspepsi er et SYMPTOMKOMPLEX) Symptmerne Dyspepsi g Halsbrand har klassisk været adskilt g ægte gastrenterlger mente, at de sagtens kunne kende patienter, der km med hhv. ulcus eller GERD ud fra symptmbilledet à flere studier har dg siden 90 erne vist, at dette ikke er tilfældet, g den endelige diagnse kan kun stilles ved gastrskpi (der er dg ngle symptmbilleder, der meget tydeligt trækker ver imd den ene eller den anden) Reflux kan man dg fte stille uden gastrskpi (mdsat dyspepsi) DDx (de vervejelser man har) Oesphagus Cancer: C. esphagus Funktinel: NERD Patlgisk: GERD, Barets Ventrikel Cancer: C.ventrikuli Funktinel: FD (funktinel dyspepsi) Patlgisk: Ulcus Prblem: Man laver alt fr mange endskpier ift hvad man finder à Af alle endskpier udført sm følge af dyspepsi fandtes i DK Cancer 1 % Ulcus 16 % (10 % dudenum, 6 % gastrisk) Oesphagitiis 25 % (GERD) Nrmal 60 % = FD eller NERD (alt efter m det er dyspeptisk vægtet eller refluxvægtet) Epi: 2040 % af beflkningen har det på et givet tidspunkt (50 % livstidsrisik) dg er det kun 1/3 med symptmerne, der knsulterer lægen Udredning (Dx) /Tx: Frmålet er at udelukke cancer g ulcus à Dette gøres ved at man ser m der er alarmsymptmer til stede + alder (nb: mdsat reflukssygdm, så laver man IKKE test n treat ved dyspepsi patienter, da PPI er ikke udryder årsagen g den stre risik fr h.pylri kmplikatiner g/eller blødninger) Efter eventuel eradikatinsterapi, vil man endskpere, hvis symptmerne frtsætter (hvis de stpper, er pt færdigbehandlet) Nb: Alt efter sted i landet g rådighed til endskpi, kan man vælge at endskpere i stedet fr breathtesten!!! Halsbrand/reflux Generelt Def: Halsbrand (retrsternale smerter) g sure pstød (reflux) à Oesphagus > Ventrikel (dg mere sikkert end vice versa) Nb: mdsat hvis pt kmmer ind med dyspepsi, så er der nemmere at skelne hvis pt kmmer ind med reflukssymptmer (Essens: Dyspepsi kan ligne både ventrikel g esphagus sygdm >< Reflukssygdm uden dyspepsisymptmer, er ftest meget klart diagnsticerbart sm refluks pga esphagus lidelser) Udredning (Dx) Anamnese Fra Oesphagus Kardinalsymptmer: Halsbrand (pyrsis) = retrsternal brændene frnemmelse/svien Tilbageløb (regurgitatin) passivt tilbageløb af maveindhld til svælget Andre Dysfagi (hiatus hernie?, cancer?) Opstød Glbulus frnemmelse Ekstraesphageale symptmer Dyspepsi (egentlig ventrikel!! à har de dette symptm, bør man verveje, at behandle sm dyspepsi patient) Hæshed, irritativ hste, angina lignende brystsmerter (DDx AMI!!!!!), Asthma, tandskade pga syre Tankegang Nrmalt / std 1) har pt alamsymptmer (dysfagi, vægttab, blødning/anæmi) à Gastrskpi! 2) Test n treat: PPI (virker de, så er diagnsen mere sandsynlig)

3 Tx Udvidet 3) 24 timers phmåling (indiceret ved usikker diagnse) 4) gastrskpi (sjældent!!!!) à kun ved alarmsymptmer Livsstilsændring (løft hvedgærdet / sv eleveret; vægttab + stp rygning; undgå prvkerende faktrer) Medicin: PPI (Test n treat er højdsis i 4 uger) à recidiv herefter, får langtidsbehandling sm frsøges nedtrappes Andre antiacida Kvalme g pkast Teri Årsager Udredning Tx Når man bliver syg, vil det første, der går i stå være tarmene à stp i mtilitet (kvalme). Hvis der er pkast tyder det på en ttal bstruktin, mdsat, hvis det bare er kvalme, hvr der stadig går afføring bare langsmt. Mnsymptmatisk Graviditet (hyperemesis gravidum eller Mrning sickness) Psykisk (bulimi etc) CVS (Cyclic Vmiting Syndrme) Mb. Crhn (lkaliseret i gaster alene) Nnmnsymptmatisk Metablisk (DKA, Addisns krise >> uræmi, elektrlytfrstyrrelse, hypthyridisme) GI (Gastrenterit eller fdpisiing (begge er med diaré), GERD, akut abdmen (Ileus, smerte), bstruktin (ileus)) Neurlgisk (svimmelhed, øget ICP, migræne) Txisk (indtaget nget farligt svampe, canabis (ngle får kvalme g pkast)) kem, digitalis OD, NSAID, narktika) Anamnese (SOCRATES): Farve Bld: akut øvre GI blødning Kaffegrums: frdøjet bld fra akut GI blødning Prdrm eller ej? Prdrm (kvalme) = ikke bstruktivt Prjektil pkast (ileus eller stense, Øget ICP) Ledsagende symptmer? Smerte Hvedpine / Svimmelhed Diaré, feber Behandl underliggende årsag Væske (pga elektrlytdeficit) Akut abdmen (inkl. abdminalia) Keypints / guldkrn (NB: har pt FEBER eller ej!??!? = afgør fte m OP eller ej) 1) Den vigtigste disciplin indenfr Pkir er akut abdmen (SKAL KUNNE ALT DER STÅR HERUNDER!!!!) = DDx er essentiel at kunne (anvend metde 1+2) + tænk systemer: a) Kirurgi (alt andet end følgende); b) Ur/nephr (sten, nyrecyster etc), c) Cardivaskulært + karkir (AAA; AMI, tarmiskæmi etc); c) End (DKA, DM II); d) Gyn/bs (infektin, ekstrauterin infektin) 2) Kirurgiske verlæger har magiske hænder (g kan mærke frskel sm ingen anden) 3) Det er ikke peritnitis, hvis man ikke sidder i taget efter en slipømhedstest 4) Børn er svære at undersøge, g kan vælte (lav evt hppetest sm indikatr fr alvrlighed) 5) Der findes t typer VASscre: nrmal VAS (110) g TRUNTEVAS (går til 15!) :P 6) En kirurgi er en, der ved, hvrnår han IKKE skal skære (Jhan Hlst 1932) 7) 80 % af alle akutte abdmener, kan diagnsticeres vha anamnese/bj.us (Resten paraklinisk behv > nb: vælg ALDRIG en undersøgelse, du ikke kender til CTabdmen SKAL være med kntrast fr at kunne sige nget verhved Undtgaelse: ileus, nyresten, fri luft (kræver ikke kntrast), 8) Når du undersøger, så FÅ PT s TILLID (det er det vigtigste fr enhver, der undersøger, da man da, g KUN da, kan mærke alle de små nuancer) = smalltalk imens man palperer Fx Defence kan fejlfrtlkes sm kildenhed, hvis man ikke er vågen!/ har tilliden fra pt 9) flwchart (Dx): Anamnese/bj us etc à Vurdering à a) OP (akut) >< b) Paraklinisk billedediagnstik (CT med kntrast (se herver fr regler) eller OOA) / bldprøver = inddeling af pt i én af følgende 3 grupper (I: Syg g OP; II: rask g kan gå hjem; III: Behøver videre udredning) 10) Pt er der har fået fretaget bariatisk kirurgi (Fx gastric bypass), præsenterer USÆDVANLIGT (ftest mærker de ingen smerte, selv ved iskæmi), g selv den mindste mavesmerte/pulsstigning skal føre til akut CT g videre udredning ved ekspert Generelt Def: Klinisk tilstand med akut (indenfr timer til én uges varighed) pståede mavesmerter Terminlgi Peritnitis: inflammatin af bugvæggen (ses ved defénce + perkussinsømhed) fte pga perfratin må ikke skrives medmindre man er sikker, da det er indicie fr akut OP grundet perfratin Perfratin: Kmplikatin til visse årsager til akut abdmen Ætilgi De 5 stre: Appendicitis/divertikulitis, perfreret mavesår, ectpisk graviditet, pancreasitis, galdesten Andet: Iskæmisk tarm, ileus

4 Epi: Hyppigste diagnser: Abdminalia > appendicit > Chlecystitis > Ileus > Urlgisk sygdm > blødende ulcus (evt perfratin) > Akut prancretitis > Divertikulitis > Andre (MANGE: Gyn: cyster, ektpisk graviditet) 80 % kan diagnsticeres uden paraklinik Teri (smerte) ANS (murrende/visceral smerte, diffus) + Reffered >< PNS (skarp, smerte man kan pege på hvr er) Nerve g karinnervatinen er frdelt ift fr mellem g bagtarm ANSsmerten (start): Dvs ngen, der har ndt padtil, har ndt i frtarmen (pancreas, ventrikel etc), mellemtarmen (ileum, jejunum, appendix, hø cln), bagtarm (sigmideum, divertikler etc) Reffered pain PNSsmerten (senere, når infektinen/inflammatinen har spredt sig til lkal peritneum, der er PNS innerveret) Dx (Tænk DDx, g spørg ind til de ting ud fra hver DDx + SOCRATES) 1) ALTID OVERVEJ: A B C D E!!! 2) Alarmsymptmer? Ingen luft/fæcesafgang; tiltagende abdminalmfang, tiltagende / eksplsive pkastninger Stigende smerteintensitet g akut smertestart (perfratin?) Hæmatemese, rektalblødning/melæna à anæmi symptmer (g NSAID anamnese + ulcus) Synkpe (hjerte??) FEBER + smertes 3) ESSENS: Akut abdmen eller ej? (tegn/fund) à type akut abdmen (metde 1+2) : Anamnese/bj.us (se jurnalptagelse fr detaljer) Anamnese (fkuseret) Aktuelt Symptmer de kmmer ind med (SOCRATES) à det sidste S står ved kir gså fr Surgery (har de haft kirurgi tidligere) S + C: Angry rbt (tænk DDx) O: Pludseligt: ftere AAA, pancreatit, galdesten etc Langsmt indsættende: ftere GIblødning/gastrit etc Alle andre symptmer indenfr systemet (tages fra øvrige rgansystemer er det mavesmerter, så spørges m Abd.spørgsmål: Appetit, dysfagi, Reflux, afføring farve g mønster, samt gynspørgsmål, hvis pige i fødedygtig alder; samt UG spørgsmål, hvis galdelidelse Almen symptmer (feber, vægttab, nattesøvn) / B.symptmer Øvrige rgansystemer (i dette eksempel: CNS, CP, UG, gyn,) Standardspørgsmålene Allergier, tbak, alkhl Medicin (print listen ud g gennemgå den skridt fr skridt med dem) Dispsitiner (evt cardielle risikfaktrer), ekspsitiner (særligt MRSA) Expsitiner (nb: skal være str, hvis arbejdsmedicin er mistænkt) Tidligere Scialt Objektivt Vitalparametre (EKSTREMT VIGTIGT): BT; P, TP Almen tilstand vurdering (farver, akut/krnisk påvirket etc) Organsystemer Øjne (gul sclera = ikterus ; bleg cnjunctivae = anæmi) Abdmen (nb: undersøgelse fregår med let flekterede ben, så man slapper af i maven) Inspektin: FÅ pt s tillid + klamtsvedende g vigende BT er AKUT OP grund (indenfr 1 time) Ngen cikatricer, udfyldninger (hårde ting man kan mærke, men ikke specifikt relateret til rgan), hernier + farve; Opdrevet / Meteristisk abd (ses ved ileus) Palpatin: Muskuløst/adipøst/fladt ; blødt/spænder (= defénse? Peritneal?) Direkte øm, indirekte øm, slipøm (palper alle 9 kvadranter først superficielt så dybt, start der hvr det ikke gør ndt) Organmegali (bed pt ånde dybt ved inspiratin trykker man g palperer nedefra g i md lever, indtil man når den Frie g uømme nyrelger? Auskilatin: Naturlige/rigelige >< tyst abd (ved ileus) (nb: man kan ikke høre mere end dette) Perkussin Perkussinsøm (+ test fr hulheder) (kan erstatte ømhedstestene, da hvis man er perkussinsøm, er man gså slipøm = derfr behøver man ikke trykke til) Perkuter fr ascites (perkuter først til du når et mråde, hvr der er hult perifært vend pt på siden g perkuter igen samme sted er der kmmet væske? Se hvr grænsen går ved at perkutere p eller ned g se hvr hulheden kmmer igen) Tests Psas test (ps: hld alt hvad du kan på liggende hø. ben, imens pt trækker det imd sig/p smerte i hø. Fssa er psitiv tegn) à appendicitis

5 Tankegang Hppetest (børnenes psas test) (kan de hppe, er de kay) Rvsing (øm i hø. Kurvatur når man trykker i ve. = indirekte øm = ps) à appendicitis Murphy s tegn (epigastrisk/hø. Kurvatur tryk g lad pt trække vejret ind, psitiv hvis pt stpper i sin inspiratin g tager en ekstra inspiratin) à galdesten Hste test fr hernier (Særligt i lysken) + lad pt stå p g se m de kmmer (repner evt. liggende grundet mindre smerte) DRE/Explrati rectalis (fæces, udfyldninger, prstata, smerte à farve af fæces) Inspektin: anale lidelser (se disse) Palpatin: tumr/fæces/prstata Efter: Se handsken (bld, mælena) NB: fund beskrives cm fra anus + sm urskive + knsistens/størrelse/frm Genitalia / UG Maskulina (testis smerte? Trsi + udfyldninger hydrcele/tumr/hernie); urin (farve?) Gyn (UG): VVP (vulva vagina prti) nrmal, ingen ømhed i vaginas vægge, ingen rkkeømhed, para? Stmiundersøgelse Inspektin: srt? (nekrse?) Palpatin: finger helt ned i krukken (mærke hele vejen rundt under fascie niveau = nb fascie kan bstruere) Herniegennemgang: brkprtene? Repnible? (gøres stående) Paraklinik (nb kun begrænset antal, da der er str risik fr FP) Bldprøver (alt efter rgan): Infektinstal (CRP), elektrlytter, shcg, lever/galde, hgb (anæmi) Urinstix: inkl. Uhcg DE 2 METODER fremgangsmåden (SOCRATES = S + C): Metde 1 (Character = hvad er smertens karakter (klik, diffus, lkaliseret +/ udstråling) Typer af smerte (3 hvedkatagrier med spektrum) A) Overfladiske (hud, muskler) > pt kan pege præcist B) Visceral (diffuse / svage) à pt kan IKKE pege (men den er kraftig)/referred pain C) Neurpatisk smerte (affaldkurv fr alt n fire = brændende smerte, der kan være mange ting ) Skema (nb: man kan ptræde med mere end en af 15 = fx turevise smerter, der ind imellem angrebene ikke går væk (tyder på klik + inflammatin!) = tjek fr feber/infektinstegn) Patlgi Type smerte Tegn Årsag 1. Obstruktin CYKLISK: Clicsmerte (kmmer g går pga. peristaltik, der møder bstruktinen à peristaltiken vil klemme på bstruktinen g give smerte ved hver peristaltik) Pt. åler sig (squirms af smerte, men kan ikke finde ngen ret psitin); ingen feber/ leukcytter Galdesten, nyresten, evt. tidlig tyndtarms bstruktin 2.Inflammatin KONSTANT: Pt. Åler sig (squirms af smerte, uden at finde ret psitin); + FEBER + høje leukcytter (pga inflammatin) Chlesystitis; Clangitis, Diverticulitis, Appendicitis (ORGAN + itis = inflammatrisk smerte) 3.Perfratin KONSTANT + PLUDSELIG (Peritnitis) Akut abdmen (Slip ømhed, brætstivhed, alt gør ndt, Defénce) Perfreret ulcer, cancer, penetrerende trauma (skud, kniv, kyllingeben) 4.Iskæmi KONSTANT PERITONEALTEGN (mere ndt, end det burde) smerten virker til at være MEGET værre (ude af prprtin) end symptmerne/fundene skulle antyde à aktiv nekrse af rgan; Heart attack f the gut = lav perfrasin (flk med lav perfusin = samme flk sm får hjerne/hjerte prblemer = arthersclerse) ; Bldig bwel 5.Distentin Ethvert stræk i visceral rgan (kan være veni alle andre) = diffus g meget Meteristisk abdmen (kan ikke passe bukser) svag/generel mesenterisk iskæmi, iskæmisk cliitis (efter arthersclersis), inkarcereret hernie cnstipatin, luft i maven, IBD/IBS, gyn/bs?, gastrenterit Metde 2 (The angry rbt HVILKET ORGAN): Nrmalt laver man bare en 4delt abdmen à dg er der en masse rganer, der krydser midtlinjen (stre firkant i tppen) + rganer, der er diffuse i midten ver det hele (midt firkant) + blæren, giver diffuse rgansmerter i et trekantet mråde (nederst) + testis, der giver smerte, fra dens abdminale rigin før de

6 sænkes ned (da nerver OG kar ligger her i varie/gnadehøjde ) Tips: Højre g venstre side har mange rganer, der går igen Lyserød er diffus, grøn er mere tydelig; rød er hvilken undersøgelsesmetde, der ftest anvendes Eksempel på anvendelse af metde = Fx: Pt har smerte i RUQ (kunne være et af de rganer = METODE2) + Hvilken smerte har pt? (Visceral smerte med turevise? = galdesten!!!! METODE1) à tag bldprøver g se m bilirubin er frhøjet! :D Tx 1) Akut OP (explrativ labaraskpi) 2) Sub akut OP 3) Andet Kmplikatiner Perfratin / peritnitis Infektin (feber + knstante smerter) à sepsis (SIRS+infektin = høj puls, lavt BT) - DDX (ufuldstændig versigt) Dx (Vigtige ting at kunne (mønstre)) Akut abdmen er mavesmerter akut pstået max varighed 7 dage. (kan være inflammatrisk / knstant smerte med feber >< kliksmerte turevist >< knstant g pludselig = perfratin) DDx (hyppigste) Gastrenterlgisk (medicinsk) Akut gastrenterit IBD Oftest børn/unge; diffuse abdminalsmerter (evt bevægende rundt i maven g til sidst ud), næsten nrmale kliniske fund, feber g leukcytter Smitte i nærmiljø; rejseanamnese Står det ud af begge ender (pkast + diaré) + feber/mavesmerte = gastrenterit (indtil det mdsatte er bevist, da kirurgiske prblemer fte kun står ud af én ende) IBS Pancreatit Funktinel, infrmatin lindre, placeb à recidiverende gener (nb: alarmsymptmer se under IBS) Psyksmatik Alkhl/galdesten /ERCP anamnese Akut pstået smerte udstrålende til ryggen + kvalme/pkast + amylase (x34)/lipase Gastr Kirurgiske Appendicitis (nb: klinisk diagnse!! = bldprøver kun supplement + mange DDx er) Iskæmisk tarm (mesenteriel trmbse) Galdesten Hernier Divertikulitis Angidysplasi Oftest 1040 år (sjældent hs ældre eller børn under 2 år), smerte (startende midtabdminalt g bevægende sig ned i md hø. Fssa = McBurneys punkt) +/ Almen påvirkning, feber, ileussymptmer; sygehistrie varighed i 2 dage Tegn: psastegn, Rvsingstegn (indirekte ømhed), hppetest etc Perfratin = frbigående pludselig lindring! (pas på) Tx: mild (knservativ dg ikke implementeret veralt i DK), andre (laparskpisk OP g fjernelse evt knvertering); Abx (metrnidazl, aminglykcider +/ cephalsprin) Kmplikatiner ved ubehandlet: a) Risik fr perfratin à peritnitis à sepsis à død; b) Risk fr periappendikulær absces ; c) lang sigt: adherencer + infertilitet Ældre pludselig intens iskæmisk smerte (arthersclersis) = spiseclaudicati (sjældent sl ftest med IHS / PAD) Akut (embli fte efter AAA peratin) >< krnisk FFF syndrm (Frty, Fat, female) (men alle kan få det); episder med knstante smerter (2 timer ca) + intens frværing (klik), hø. Kurvatur > ingen gener imellem anfaldende; Murphy s tegn Chlecystit: hvis feber + leukcytter MRCP à ERCP Inkarcereret: Inflammatinstegn ved hernie à ileustegn à iskæmi/nekrse Den venstresidige appendicit : ældre (ftest kendt med divertikel sygdm eller IBD) Divertikulse: asymptmatisk à divertikelsygdm: symptmer (afføringsændring, kliksmerter lindret ved defækatin, luftgener) à Divertikulitis (knstante smerter i abd, feber, afføringsændring +/ kvalme) à peritnitis Kan være meckels divertikel i inflammatin (2 % af beflkningen har den) > ligner appendicit (hø.sidig) Ileus/Vlvulus Ulcus (Nb: NSAID/ASA anamnese + Frstppelse: 3 mdr, ældre kvinder, dårlige afføringsvaner, inaktivitet, dårlig kst, lavt væskeindtag (kun afføring 2 gange pr uge), ingen rganiske fund Ileus (mek>>>>paralytisk = lige efter kir, Tx bserver): evt hernie eller tidligere kirurgi i anamnese (laaangt ftest); symptmer/fund (4/4): meteristisk abd + afføringsstp/flatusstp, turevise smerter, pkastning (eksplsiv pga bstruktin) evt fækulent ; ELEKTROLYTderrangeret (tx væske! + elektrlytter) Vlvulus: Abdminal distentin ver 23 dage Oglivies syndrm: Paralytisk ileus i cln kun (= risik fr perfratin!! à cln giver værste perfratin pga fæces g infektinsrisik) ; gravide (pstsecti) Uspecifik: +40 år, evt tidl ulcus/dyspepsi (svær at diagnsticere) = spiselindring, natlige smerter, rygning, NSAID (palpatinsøm, men ingen alarmsymptmer) à eradikatinsterapi af h.pylri Perfreret: Kendt ulcus + typisk uspecifik ulcus sympt à pludselig frværring g intens smerte (peritnitfund: bræthård, defence + feber)

7 Urlgisk Gyn Andet rygning) = nb: ROCKALL scren Nyresten / akut urlgi Nyren Blæreren Ekstrauterin graviditet Anden Gyn Cardivaskulært (særligt kvinder eller diabetikere) AAA Blødende: Hyppigere lidt ældre; fte tidligere blødning, HÆMATEMESE/ANÆMItegn/MELÆNA Nyresten: 3050 årige (80% mænd), typisk: klik flankesmerter (= bevægelsestrang ved smerteangreb> meget karakteristisk) + hæmaturi à Dx: CT bekræfter diagnse Akut skrtum: trsi testis (kan stråle p i abd) Pyelnephrit/Pyelnephrse ADPKD UVI: smerte, tryk ver blæreren; dysuri, evt alment påvirket (feber) + lugt à urinstix BPHurinretentin: tx kateter g henvis til urlger Triade: 1) smerte (før ruptur: svag g klik; efter: frværring g ekstrem intens à shck), 2) udeblivende menstruatin, 3) sparsm vaginalblødning (gravid 68 uger) à ALTID s- hcg Dispnerende faktrer: Tidligere tubaop, ektpisk graviditet, salphingitis!!!, appendicitis, høj alder Infektin = salphingitis (ftest dbbeltsidig) ; ubeskyttet sex, udflåd à Dx GU clamydia test Spntanabrt Endmetrise (ses gså i tarm) trsi varie OVARIECYSTER (hyppige, unge piger, diff til appendicitis), PCOS (hirsutisme) Mittelsmertz IHS/ AKS: ældre/diabetikere har ændret følesans = giver atypiske referred pain i epigastriet fx; ftere retrsternale smerter (der ikke kan genfindes ved palpatin), udstråling til arm g cartid, fte sense f dm (kvalme, pkast, dyspnø, hyptensiv), lindres ved NO, fte middelaldrende/ældre (anamnese med DM, arthersclerse etc) > Dx: EKG g trpniner + CXR AAA: Ældre, kendt i karkir (arthersclerse + rygning), pludseligt indsættende smerter strålende til ryggen (palperet puls) Dx MR Se kar kir Pulmnært (øvre kvadrant) Pleurit, pneumthrax, pleuraeffusin etc Psyk - Vigtig placering Epigastrisk smerte: Ulcus ventrikuli/c. ventrikuli, pancreatitis/c. pancreas, AKS, galdesten, c.cli Hø. Fssa: Gyn Gastr - Kmplikatiner pstop (ved peratin på intraabdminale betændelsestilstande) Infektin: Sårinfektin, intraabdminal abscess (kvinder: Duglassiabscess!) à Tx: spaltning af cikatrice (hvis subcutan); intraabdminal (UL drænage eller knservativ alt efter klinik); pneumni (D+R g Abx) Blødning: Blødning OPrisici: Inscisinelt hernie, ileus (adherencer) Cardipul/thrmbser: DVT/PE (ftest ældre) Tx: Heparin + TEDstrømper GI Blødning Generelt (nb: ALLE de her pt er skal have venfln i før de bløder ned > VENFLON FRA START! + snde) Def: Øvre blødning (ver treitz ligament) >< nedre blødning (analt fr treitz) = sjældnere Ætilgi / Inddeling (Akut blødning): 1) Øvre (hæmatemese, melæna, anæmi) (80%): Nrmale pt er med hæmatemese Ulcus (50%) = NSAID/H.pylri Dx/Tx: Gastrskpi (dual terapi = adrenalin + sclersering) > underbinding af a.gastrdudenale (åben kir) / ciling (RH) Prgnse: Frrest/rckall Ersiv esphagitis/gastritis/dudenitis/ ( hæmragisk gastrit ) kært barn mange navne (20%) (Reflux, ASA, NSAID, alkhl) Dx: Gastrskpi Tx: H.pylri test + PPI (evt antibitika hvis test psitiv) Oesphagus varicer (10%) (prtal hypertensin) Dx: Gastrskpi, cirrsestigmata Tx: Glypressin + Abx (vervækst pga tarmbld = bakterier) + væske/snde > Adrenalin + banding (nedefra g p) > sengstaken snde/ ehlers dani stent > TIPS Andet (mallry weiss 5% (pkastninger), angidysplasi 5%, berhave syndrme (ekstremt mange pkastninger = esphagus perfratin)) Chirrse pt er med cirrsestigmata: Af pt er med chirrsestigmata g hæmatemse vil 70 % have esphagusvaricer; 15 % fundusvaricer, 10 % hypertensiv gastrpati + 15 % pga ulcus/mallry weiss/hæmraghisk gastrit 2) Nedre (20%) (frisk blødning pr rectum uden melæna evt anæmi) størst risik fr akutte (Divertikler, tumrer, angidysplasi);: Str blødning (anæmisk) Divertikler (Diverticulsis) (45%) Essens: ældre kvinder>mænd Dx: Akut: Øvre gastrskpi (UDELUK øvre blødningsårsag, medmindre MEGET kendt med det) > symptmatisk Elektivt: Clskpi Tx: Frkar pt det ikke er farligt, g at de KUN skal kmme tilbage ved slemme blødninger

8 Keypints Kmplikatiner: Divertikulitis (abscess i divertiklen!) Tx: Saner infektin + Abx Hæmrider (sjældent) Meckels divertikel (sjælden) Blødning (ektpisk ventrikel slimhinde = ulcus): Dx: blødningsskintigrafi > Tx: PPI Smerte: Divertikltmi Krnisk iskæmisk tarm Dx: smerte ved fødeindtag + IHS/ryge/karkir anamnese > CT angi 10 % erne: Angidysplasi ; Cancer/plyp; IBD Andet (meckels divertikel, infektiøs gastrenteritis etc) Lille blødning (bld på papir) Hæmrider (hyppigst) 80% Dx: kummesprøjt, se nte m anale lidelser Tx: se nte NB: PT er MED NEDRE BLØDNING SKAL ALTID UNDERSØGES FOR CANCER ELLER ANDET END HÆMORIDER ( pt er blødning fra andet end hæmrider indtil mdsatte er bevist ) Fissura Ani (10%) Årsag: Ond cirkel, hvr hård afføring giver rifter à rifterne vedligehldes af sphinctertnus (derfr gives btx ved sværere tilfælde) Dx: altid kl. 6 (se nte m anale lidelser) Tx: Åbne > btx > Lateral sphincterectmi IBD Cancer 3) Hæmcult (mikrskpisk blødning, men str nk til at give anæmi) CANCER Typer (DDx) DDx: Kirurgi, traumer, Pankreatitis, artagastrisk fistel, bakterielle blødninger (c.difficile, parasitter, tyfus etc = bldig diaré) Næse (epitaxis) Lunger: hæmptyse (pneumni, PE, Tb, cancer etc) Oesphagus (varicer, Berghave syndrm) Ventrikel Øvre: Mallry Weiss Lille kurvatur/pylrus/bulbus + dudenum: Ulcus Tumr, Gastritis acuta (NSAID), angidysplasi Tyndtarm (Mb. Crhn, Meckels divertikel, angidysplasi) Tyktarm (hæmride akut hvis pstop; divertikel, UC) Frløb / præsentatin afhænger af Alder (unge er bedre til at kmpensere) Akut>< krnisk pstået blødning Klinik Mængde bldtab Epi: Oftest mænd g ældre Alkhlikere med blødning, der gastrskperes: 50 % varicer, 50 % ulcus! Blødningstypen Øvre (ftest akut) Tegn på upper gastric bleed (3/3 = ekstremt alvrligt, akut gastrskpi!): 1) Hæmatemese Frisk bld (igangværende blødning = mest akut) Kaffegrums (stppet blødning g frdøjet bld) 2) Bld per rectum (dvs fra øvre blødning) Melæna (srt + glinsende + ildelugtende) = frdøjet bld ud af anus, g det tyder på massiv blødning, siden bldet er kmmet hele vejen derned til anus (str kapacitet i melæna = pbygget masser af bld i sig, g tyder på meget mere længere ppe, der går tabt) Frisk Hæmatkesi (makrskpisk bld i afføring, der kmmer fra øvre GI, der er så kraftig, at den er kmmet hele vejen igennem) > EKSTREMT ALVORLIGT TEGN! Hæmcult (mikrskpisk blødning intet med øvre GI at gøre nedre blødning se denne) 3) Kredsløbsåvrket? = Anæmi (Ultimative tegn på, at melæna g hæmatemesen har været alvrlig!) AKUT Nedre (sjældent akut): Tegn på lwer gastric bleed Haemataksis (friskt makrskpisk bld i kummen; anvendes dg OFTEST m øvre GI blødning, g i stedet bør man sige bld per rectum eller hæmcult, alt efter hvad, der mistænkes) Sprøjt: hæmride ftest >< andet: fissurer, c.cln etc Haemcult (micrskpisk bld i afføring)à ikke så alvrligt, fte selvlimiterende, g vælter ikke pt anæmisk sm uppergastric bleeding UDREDNINGEN / MANAGEMENT Akut udredning (Dx) g Tx Diagnse / vurdering (à se akut nte) A: taler han B: RF; SAT, Agas, st.p, st.c à Ilt C: BT, P, shckeret tilstand?, à IV + væske; EKG, (telemetri, EKKO), BAStest, bld?, urinutput (KAD) D: NRS

9 E: TP FG: dn t ever frget glukse eller sepsis Akut Tx Behandling af kredsløbspåvirkning (REGLEN) Apunktur (ph g elektrlytter fr at se prgnsen fr pt) + BT, P, SAT, RF Snde (nb: ingen bld betyder kun ingen blødning LIGE NU > udelukker ikke diagnse) Trendelenbrugs lejring (hved ned, ben p) 2 x venfln + 2x væske (ALT går i akut situatin man skal erstatte den vl. De har tabt. Bedst er Ringeracetat) 2 x bldprøver (hgb + BAStest evt: INR, thrmbcytter, krea, elektrlytter) KAD (tjekke urin fr at tjekke rganperfusinen) Bedste tegn på rganperfusin i den akutte setting URINOUTPUT! (Da nyren er mest følsm fr underperfusin à dernæst CNS à Høj puls / lavt BT) Akut medicinsk Tx Specifikt: Mistanke m ulcus: Pantlc (mucsa prtectivt) Mistanke m varicer: Glypressin/terlepressin + ciprflxacin Generelt: Overveje SAGM eller akutpakke (SAGM, FFP, thrmbcytter) Overveje intubatin Senere udredning (Dx) g Tx Anamnese (hvedpunkter) Smerteanamnese (SOCRATES) Blødningsfkuseret: Hæmatemese (mild: kaffegrums) / melæna (mild), hæmatkesi (sm slsymptm = nedre, men i kmbi med de andre er det ALVORLIG blødning) à Tegn på øvre blødning Vægttab, ændring i afføringsmønster, Familiær dispsitinà Cancer? Tidl kir à Kar (angidysplasi etci) Cmrbiditeter: DM II, KOL, anden krnisk sygdm (der kunne give RF til blødning) Medicinfrbrug!!!: NSAID, ASA, Sterid, AK (bldfrtyndende!), Jerntilskud (= srt lrt, der ligner melæna) Misbrug: Alkhl Obj: Cirrse stigmata (ikterus, alkhlånde, ikterus, spider nævi, gynækmasti etc) Blødningstegn / infektinstegn (petekkier?) Vitalparametre (mest påvirket ved øvre blødning!) DRE + ØNH us (se i mund kaffegrums?) Paraklinisk Bld: Bldtal (Hgb, thrmbcytter, Hct) Elektrlytter g nyretal (glukse, carbamid, creatinin) Levertal (INR, ALAT/ASAT etc) BAStest EKG Blødningsskintigrafi (radiaktivt mærkede erythrcytter/albumin) gd hvis aktiv blødning (statisk bld: angidysplasi/aneurisme); Angigrafi undersøgelse (kun hvis stabil à ses kun ved massiv blødning), KIRURGISK Senere Dx/Tx (nb: husk FASTE + Nasgastrisk snde) Øvre blødning (ulcus): SONDE!!! (fjerner bld, så man kan se nget ved gastrskpien) Gastrskpi (Dx+Tx) ( dbbelt terapi ) 1) Overfladisk: Adrenalin salt vand > sm at putte finger i sår (giver tryk ned i blødende ulcus) 2) I dybden: Ablatin (brænder såret, så blødningen stpper i dybden gså) Evt: Knvertering til åben Akut, men ustabil > Åben kirurgisk Akut men stabil > ciling (kræver, at man kan se blødningen = derfr akut ) Specifikke (se gså senere) Ulcus ventriculi: PPI + endspisk hæmstase + kntrl 4 uger efter (fr at se, m det var cancer! = bipsi) Ulcus dudeni: PPI + Endskpisk hæmstase (evt duterapi: injektin kmbineret med kagulatin alternativ: clips, ligatur) à senere eradikatinsterapi Varicer: Terlepressin à endskpisk Ligering à sengstakenblakemre snde Nedre blødninig: an/rektskpi under sug à Sigmideumskpi + akut arterigrafi (ikke muling, hvis indhældning fretaget) / blødningsskintigrafi à nnakut: clskpi (kræver udtømt tarm!) Når øvre g nedre ikke finder nget: kapselendskpi (til mellemstykket = tyndtarmen) Kmplikatiner Mallry Weiss (perfratin af esphagus) Reblødning (se herunder) Nb: Ved anæmi à 1) øvre gastrskpi (akut) à 2) clnskpi

10 Klassiske typer Ulcus blødning (10 % mrtalitet) Dx: Anamense/bj Tegn på øvre GI blødning Hæmatemese/kaffegrums (kaffegrums er mindre akut, g betyder, at pt ikke er død af den blødning, der nu er frdøjet derfr kan den stadig pblusse) Mælena (nb: der er str kapacitet af bld i mælena g pt er med mælena er pr definitin cirkulatrisk påvirket indtil det mdsatte er bevist) Cirkulatrisk påvirket (Anæmi, træthed, svimmelhed, bleghed) Anamnese med medicin frbrug (NSAID, sterid, ASA, AKbehandling etc; cmrbiditeter) Obj: ømhed i epigastriet Tx (se akut abdmen / blødning) Tankegang: (1) stabiliser pt à 2) find blødningskilden à 3) kntrler blødningen) 1) Giv bld ved under 4,5 hgb (ellers væske) 2) Endskpi: Hvrnår?: Rckallkriterierne (nb. J mere akut, des højere mrbiditet): OMG+ OMG Akut skpi (inden 3 timer): OMG psitiv (hæmdynamisk ustabil) = ustabil BT<100, Puls >100 Subakut skpi (inden 24 timer): nrmal cirkulatin (BT/P, ingen symptmer fra anæmi), høj Riskfaktr (høj alder, NSAID, rygning, cmrbiditet), Hgb<6, Elektiv skpi (inden 48 timer): Anamnese med blødnng Hvad gøres? Ulcus dudeni: PPI + Endskpisk hæmstase (evt duterapi: injektin kmbineret med kagulatin) à senere eradikatinsterapi à kntrl gastrskpi (mhp bipsi ved cancer) 3) Kntrl af blødning + PPI ere Reblødning (1030%) ftest indenfr 3 døgn Tx: akut gastrskpi ved mindste tegn (anæmi etc) Atter Reblødning 1. valg: Tx: Akut gastrskpi (kan gøres så mange gange man vil, men efterhånden må man verveje nget andet) Alternativer Ciling / angigraphisk emblisering / endvaskulær emblisering (samme prcedure med mange navne) > udføres kun på Rigshspitalet Åben OP med sammensyning (pt dør fte af dette) Dårlige prgnstiske faktrer (risik fr reblødning à Frrest klassifikatin) Cirkulatrisk kllaps (tyder på arteriel blødning) Fund ved endskpi = Frrestklassifikatinen à (dårligt: arteriel sprøjtende blødning; synlige kar/kagel sivblødende >< gdt: hæmatin dækket/fibrindækket ulcusbund Alder Cmrbiditeter: Cardipulm (dårlig evne til at prethlde kredsløb), nyre/leverinsufficiens Sværhedsgrad af initiel blødning (bedømt ved farve på hæmatemese g afføring à rød hæmatemese + hæmatchesi (frisk bld pr anus) har højest mrtalitet) Blødningsdebut under indlæggelse Iatrge delay udver tidsgrænser Oesphagusvaricer Epi: Dem med varicer (60 % dekmpenseret, 40 % kmpenseret cirrse), 5 % / år udvikler varicer af cirrse pt er (1015 % med små varicer får stre) Af pt er med chirrsestigmata g hæmatemse vil 70 % have esphagusvaricer; 15 % fundusvaricer, 10 % hypertensiv gastrpati + 15 % pga ulcus/mallry weiss/hæmraghisk gastrit = dg ved blødning, vil 50 % være varicer >< 50 % varicer Tx (I, II, III) > 3 niveauer I) Prfylaktisk (varicer til stede, men ingen blødning): Primær (fruden alkhlphør!!!) a) Frsigtig dsering af nnselektive betablkkere (fx Prpanll = Nb: skal kntrleres med LVK (Lever Vene Katerisatin = måle trykket i v.prtae) før g efter behandling fr at se effekt på prtal hypertensin (mål: reduktin med 20 % eller under 12 mmhg) b) eller kmbinatinsbehandling (alfa g betablkkere fx Carvedill) frmentlig bedre virkning på prtal hypertensin Ved kntraindikatin/intlerans: Endskpisk ligering II) Akut (se blødning) Initielt (ABCDE) 1) I.V. adgang (væske) 2 fede eller centralt venekateter grv kaliber, ilt på næsekateter, Ringer væske til at erstatte det tabte, nasgastrisk snde til sug (g vurdere blødningens alvrlighed + aflast) 2) BAStest + Hgb, INR/faktrer, trmbcytter, elektrlytter/nyretal

11 3) SAGM (snarest muligt dg tilstræbes en lav hæmtkrit, da der ellers er risik fr stigning i prtaltrykket g dermed frværring af tilstanden) Øvre Nedre Ændret afføringsmønster 4) Vasaktive stffer (= sænke prtal venetryk) Førstevalg: Terlepressin (glypressin = ADHagnist) (guld!) 2.mg/4.time (gives indtil blødning er phørt sm minimum, dx max 5 døgn siden reduktin til 1 mg /46 time) Alternativ: Smatstatin (dg ikke nær så gdt) 5) Gastrskpi (hæmstase) Liggering à hvis dårlig versigt = sklerterapi à TIPS (hvis tegn på dekmpensatin) Endskpisk sklerterapi (lkal kagulatin) ; akut TIPS Frtsat blødning (køber tid g stpper ngle gange blødning tjek efter 20 timer): SengstakenBlakemre snde (ppustet ballner i ventriklen à træk tt (se m ballnen sidder i ventriklen, g ikke kan kmme p) à pust esphagusballnen p). nb: kun SYMPTOMATISK g midlertidig Alternativt: ElaDanisstent 6) Antibitika (ciprflxacin 57 dage I.V dag 1) vist at øge verlevelsen (evt + laktulse fr at hæmme encephalpati) III) Krnisk (frebyggelse af reblødning: Kir / farma kmbi) a) Endskpi (liggering indtil varicer frsvinder 24 ugers intervaller) b) Farmaklgi (samme sm primær prfylakse = nnselektive betablkkere eller alfa/betablk kmbi med LVK før g efter) c) TIPSS eller levertransplantatin Diare (tynd mave) gastrenterlgens sværeste/yndlings disciplin Generelt Teri Systematisk Malfunktin Nedsat nedbrydning Nedsat enzym kncentratin (pancreas sygdmme) Øget resistens af fødeemner Nedsat absrptin Nedsat verflade (IBD + cøliaki, infektin, kirurgi) Nedsat aktivitet/transprtører (genetik, infalmmatin) Sekretin (txin eller inflammatin medieret à cancer, v.chlerae etc) Hæmmet afløb (iskæmi, lymfangiectasi) à næringsstffer kmmer ingen steder + tarm kan ikke frsynes Årsager (DDx) 1) Malabsrptin (Cøliaki, laktseintlerance, krnisk pankreatitis, galdesyremalapsrbtin) à IgA transglutaminase + laktseintlrenas test + madtest (krnisk pankreatitis) à clskpi / gastrskpi 2) Inflammatrisk (IBD) > gastrskpi/clskpi 3) Infektiøs (parasitær, viral, bakteriel) > D+R fæces + infektinstal 4) Mtilitetsfrstyrrelser (neurlgiske: Mb. Hirschprungs, længerevarende DM II etc) 5) Sekretrisk 6) Cancer (c.cln) 7) Laksantiamisbrug (p imd 15 %!!!! tag urinprøve fr laksantia) Hyppigste (ver 4 uger) Unge: IBD, Malabsrptin (cøliaki etc), Laksantiamisbrug (anrexi), infektin, (IBS) Ældre: c. cli, mikrskpisk clitis, laktasntiamisbrug Type pdeling af diaré (enten efter a) varighed, eller b) udseende)

12 Varighed Akut/krnisk (akut: infektiøs>malabs à krnisk: infektiøs (parasit)<malabsrptin) Udseende (udeluk først få DDx ) Bld > Få DDx (salmnella, E.histlytica) Slim / pus (fedt eller inflammatin) > Få DDx Vandig > mange DDx Typer (akut g krnisk) A) Akut (viral/bakteriel infektin) (under 2 uger) Infetiøst betinget Generelt Tarmpatgene baktrier: Epi: Znserne Salmnella/cambylbactr: Hyppige + rammer unge (1545 år = flytte hjemmefra g ikke kender hygiejne): Yersenia, VTEC: Rammer 14 årige mest Hvem dør? Ilande: ældre Ulande: børn (fte med cmrbiditeter) Typer Std: Yersenia (reaktiv arthrit, pseudappendicit ), salmnella (tyrkiet/indien/parkistan, bldig, sepsis, reaktiv arthrit), shigella/dysentri (reaktiv arthrit, bldig, dårlig hygiejne), Ecli arter (VTEC: Hus/TTP), Campylbactr (mlecular mimicry: Guillian Barret syndrm) Ekstra: C.difficile Vigtigt: Spredannende (dør ikke ved sprit à verføres fra pt til pt, hvis ej islering / abx) Fås ved bred antibitika i lang tid (giver c.diff verlevelsesfrdel = superinfektin ) Tx: vancmycin (evt metrnidazl) Giver diaré g blødning (ligner i præsentatin IBD) Virale Generelt: Virale gastrenteritter er ftest subkliniske (men slår ud ved børn) Virale tarminfektiner Entervirus Virus ved akut gastrenteritis Adenvirus Nr/nrwalk virus (Calicviridae)/ rskildesyge (klinisk præsentatin af de t virus) Generelt: Yderst smitsm (epidemisk), varighed 12 døgn (inkubatinstid 1 døgn), rammer vksne >> børn (dg rammer Nrwalk mest børn), Kmplikatiner: ligner Rta (men færre kmplikatiner) dg dehydrati af ældre Smittekilder: Kntamineret drikkevand/fødevarer (bær, muslinge, østers); nb: der er altid mere end en der har haft den (smitter hurtigt g er væk hurtigt eksplsiv diaré/pkast, kræver få viruspartikler) Frekmst: Nvember marts (hspitaler, institutiner etc) + smmerlejre (Rskilde festival) Tx: Hld køkkenpersnale hjemme i 48 timer efter phør af sygdm; Nb: krtvarig immunitet Rtavirus Små virusepidimier i børnehave/vuggestuer/børneafdelinger findes vaccine, men anvendes ikke i DK, kmplikatiner Astrvirus Kmplikatiner Sekundær intermitterende laktseintlerans (smtisk diaré) Epi: Særligt småbørn g nenate Virus: Rta, E.cli, m.fl. Tx: mælkefattig diæt Parasitære Vigtige typer GIardia Lamblia (glbalt frekmmende dg ftest fra ulande; ildelugtende diaré g abdminal rumlen/ubehag/flatulens/vægttab/malnutritin) Cryptspridum (flk med HIV eller småbørn i I/Ulande; stre vandbårne udbrud; 23uger diaré + anrexi + pkastning + kvalme (krnisk hs HIV)) E. Histlytica (bldig diaré med risik fr abscess dannelse i leveren; sjældne i Eurpa/USA)

13 Enterbius Vermicularis/børnerm (æg ligge i hudflder perianalt, men br i cecum; Dx: sctchtape test) Andre Ascaris (børn >> vksne: ftest bstruktinssymptmer i tarm/galde) (tricura, malaria) Indikatin fr fæces us. Fr parasitter Diaré (varighed = ver 2 uger, udlandsrejse, dårlig trivsel, bldig diaré, alm fæces prøve negativ, esinfili) Terminlgi Udbrud def: 2 eller flere udsat fr samme påvirkning, der ptræder med samme symptmer/diagnse (fx vandværker med frurening eller madfrurening (HUS/TTP) Dx Symptmer: infektinstegn, dehydrati (hudturgr ved 5 % dehydrati = alvrlig!) Paraklinisk Fæcesprøve (patgene tarmbakterier + bld) Bldprøver (infektin + væske + nyretal) Tx Væske væske væske Abx? (hvis bldig diaré (salmnella), risik fr sepsis, parasit eller c.difficile (vancmycin)) Ciprflxacin (bldig diaré) Vancmycin (c.difficile à ellers metrnidazl) B) Krnisk (+ 2 uger) Typer 1) Bldig/inflammatrisk (epithel skade) Årsag: Bakteriel (c.diff), c.cli, diverticulitis, IBD (UC mest) 2) Vandig (mange årsager!) Årsager: IBS, IBD (mb. Crhn), mik. Clitis Hrmner, Txiner, Malabsrbtin (laktse, cøliaki), alkhlisme End: Thyrtxicse, DM II Medicin (laxantia misbrug etc) etc 3) Steatré (fedtdiaré) (vanskelig at udrede: flyder afføring venpå vandet, g kan ikke skyldes ud ) = ÆGTE MALABSORPTIONS DIARÉ Årsag: Krnisk pancreatitis (høj relativ fedt mængde) Cøliaki (høj abslut mængde fedt) Giardia/bakteriel vervækst Hyppigste årsager IBS (45 %!) > Følgende 10 %: Infektin, IBD > Følgende 5 %: Malabsrptin, Laxantia misbrug > Diverse (25%) Udredning (Dx) Anamnese Strategi 1) Er der diaré / malabsrptin eller ej? à g er den akut (under 2 uger) eller krnisk (ver 2 uger)? Dx (Def diare: >200 g fæces / dag ELLER afføring der tager skålens frm) 3 døgns fæces psamling til fæces vlumen test DDx: inkntinens, pt trr de har diaré 2) Anamnese (se herunder) + medicin (særlig laksantia) 3) Tegn på malabsrptin (vitaminmangel/anæmi, bipsisvar, underernæring / lav vægt etc) 4) Er diaré Varighed (akut><krnisk) (ver/under 2 uger) bldig (+/ pus) / vandig / fedt? Diaré Dx (spørgsmål) SOCRATES Grad (spektrum) Natlig diaré (alvrlig) >< lidt daglig (mild) + tydelige tegn (vægttab, dehydrering etc) Smerter? Varighed? Lang (ver 24 uger!) = krnisk Krnisk diaré (= malabs, IBD, cancer, endkrinlgi, medicin, alkhl etc etc) Krt (akut) = max 2 uger! Med følgesymptmer (infektinssymptmer?) DDx Medicin, infektin (bakterie, parasit), frgiftning (evt fødevare) Start på krnisk? Udseende af fæces Bld? = infektin/inflammatin Ubldig: Infektiøs (madfrgiftning med præfrmerede tx: S.aureus; Txindannende: V.chlerae, ETEC; Virus; parasit (giardia, cryptspridum) Malabsrptin (cøliaki, IBD, IBS?, intlerans) Kst

14 Drugs (laksantiamisbrug ved anrexi) Bldig: Uden pus: Infektiøs, inflammatrisk Med pus: IBD, inflammatrisk (UC) Slim/Fedt? + ildelugtende/grødet = malabsrptin Høj relativ: Pancreas Lav relativ (men høj abslut mængde): Cøliaki, rlistat (fedtanatabus) Vandtynd (sekretrisk) Rejseanamnese Følgesymptmer (vigtigste DDx) smerter, feber, vægttab etc Infektin: Opkast, mavesmerter, feber (akut indsættende) + antibitika (c.difficile) Malabrptin IBD: ekstrarektale, diffus præsentatin, slim/bld i afføring (c.difficile) (IBS: diffuse g ingen bjektive fund) Pancreatitis: smerte strålende til ryggen, amylase, CT/UL frandringer, ikterus Fødevareintllerance/allergi (udslæt = allergi; pstår ifb madindtag) Cøliaki Endkrinlgisk: Hyperthyridisme (alt går stærkt) Cancer (klrectalcancer KRC): afføringsændringer (diaré bstipatin, Ældre, familie anamnese, anæmi g Bsymptmer) Obj DRE, AT, ET etc Paraklinik (udred fr hver af DDx erne i starten af nten = 7 stks) Bld: Almen medicinske prøver (nb: albumin = ernæringstilstand) Screening fr cmrbiditeter: TSH (thyrtxicse), B12 (IBD?), Albumin (underernæring), IgA transglutaminase (cøliaki) Fæces Fæces fedt Vlumen (eneste rdentlige undersøgelse, men frfærdelig = 3 spande hjem; svær at lave) D+R Billedediagnstik ENDOSKOPI (gastr + klskpi) Urin Ulaksantia (se m der er vermisbrug!!! 15 % ) Specialist funktinelle prøver Kmplikatiner (diaré): Elektrlytmangel Dehydrering Vægttab Vitamin derrangering (B12, Jern, Ca2+) Obstipatin/cnstipatin (frstppelse) Essens: Røde flag: Akut: ILEUS! Længerevarende: nrmal bstipatin (ældre, dårlig kst, dårlige afføringsvaner); Idepatisk bstipatin (funktinel?) Intermitterende (diaré/bstipatn + ældre): C.cln Typer Akut bstipatin: ILEUS Krnisk idipatisk bstipatin ( cnstipatin, hyppigste, fte funktinel (se ROMEkriterierne) Årsag: Funktinel bstipatin (Nrmal cln transittid 60%!!), defækatinsprblem 30 % (brist ved fødsel/sexuelt misbrug/anrexi i anamnesen: dysfunktin af muskulatur/sphinchter Dx. defækgrafi), langsm clntransittid 10% (starter i puberteten, nedsat urge til defækatin, abdminalsmerter svære at behandle, muligvis nervebetinget)) Tx: Laktulse, klyx Krnisk symptmatisk bstipatin Typer Kngenit (hirschprung) Erhvervet (nervelidelser (paraplegi), immbilisering (arthrse!, RA) Symptmer Ekstraluminale: Clnsygdm, tumrer, hernier, vlvulus (ileus!) Luminale: Divertikulitis, IBD, cancer Analkanal: fissurer, prlaps, stense, neplasi Tx: Symptmatiske: analgetika, antichlinergika, antidepressiva etc etc Metabilisme Gyn Udredning (pt med langvarig bstipatin) Anamnese + bj (ink. GU) Paraklinisk Bldprøver

15 Lever/galde præsentatiner Abnrme bldprøver ALAT/ASAT Se gså ikterus Skema: Årsag Endskpi + GU (UL transvaginalt) Funktin tests (analfysilgiske undersøgeler, defækgrafi, bestemmelse af transittid) Lkalisatin Intrahepatisk: alkhl, cirrse, hepatitis etc Ekstrahepatisk: galdesten / bstruktin, metastaser Udsvings størrelse Strt: Paracetaml frgiftning, akut hepatitis (infektiøs eller steathepatitis) Småt: steatse, druk, krnisk infektiøs hepatitis, cirrse, autimmune cirrsesygdmme Hepatcytmønster (ASAT/ALAT >> BF/GGTP/5nuk) Fr hepatmønster: ALAT/ASAT (hierakisk) lavest til højest Fr galdemønster: galdeprøver DDx (nb: verlap) Steatse (NAFL eller AFL) Druk Cirrse (x27) Steathepatitis (NASH eller ASH) Bipsi Videre udredning UL (evt bipsi) Udvidet hepatbldprøver ASH (ASAT/ALAT >1; neutrfili + bilirubin) NASH (ASAT/ALAT rati <1) (x510) Krnisk Hepatitis Bipsi Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBeAg/As) g Hep C (PCR) prøver Autimmun: KLM, ANA,SMA, ttal IgA Med/tx: tjek medicinliste g sepner (g kntrler m det virkede) (> x10) Akut Hepatitis Bipsi Galdevejsmønster (BF/GGTP/5nuk >> ASAT/ALAT) > først helt sikkert galdemønster ved x4 frhøjelse i galdetal (de er dg ftest kun x2,5 frhøjet) Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBcIgM) g Hep A (HAV IgM) prøver Autimmun: sm krnisk Med/tx: sm krnisk (> x2,5) (g højere end ALAT/ASAT) PBC Udvidet galdeprøver + ERCP/MRCP (bipsi) PSC PBC (AMA + ttal IgM + granulmer på bipsi) PSC (UC + panca + MRCP- karakteristika) LDO LDO (negativ autimm. Serlgi; psitiv UL Prtal hypertensin Præsentatin (cirrsestigmata + Pulmnær hypertensin) Def: Øget tryk i vena prtae (måles sm: Pstsinusidal trykgradient = indkilet levervenetryk frit levervenetryk (facit skal være ver 5 mmhg, fr at pfylde definitinen, men kmplikatiner pstår først ved 1012 mmhg+) Typer Præhepatisk: sygdm i v.prtae, abscesser etc Intrahepatisk: Præsinusidal: Mb. Hdgekin etc etc Pstsinusidal: Levercirrse Psthepatisk: Buddchiari syndrm (trmbse i vv.hepaticae), CHF) Dx: Måling af flw (nuklear medicinsk) Ascites Generelt Def: fri væske i peritneum Patgenese (ikke fuldt klarlagt): Leverprblem à Prtal hypertensin = Øget tryk i sinsiderne i lever à vasdilatatin (med påvirkelse af Renin/ANGsystemet = renal vasknstriktin/saltretentin) + øget lymfedannelse (pga leaky kapillærer fra vasdilatatinen) à akkumulatin i peritneum Ætilgi Hyppigste: Cirrhsis: 80% Malignitet (abdmen varierne) serne (CHF, Nephrse) Andet: Pancreassygdm, TB, vena cava bstruktin (fx buddchiari) Præsentatin (Cirrsestigmata) Ikterus (cirrseteint, laklæber)

16 Prtal hypertensinssymptmer (esphagusvaricer, hæmrideagtige varicer, ascites, caput medusae + evt umbilicalhernie) Spider naevi (småblødninger i huden, der går væk når man trykker) Palmart erythem (+/ dupuytrens kntraktur) Andet: Splenmegali, Testes atrfi/gynækmasti Udredning (nb: hvis tilstand er nypdaget, skal årsagen udredes) GRUNDIG ANAMNESE (se ætilgi!) ALKOHOLMISBRUG!, cancer, hjerteprblemer, tidligere leversygdm, underernæring (prteinmangel) Obj. Us. Paraklinisk Ascites punktur D+R; cytlgi Mikrskpi/makr: Cirrsis: strågul Malignitet: bldig Infektin: skyet Bldprøver: Levertal (albumin, amylase), infektinstal Billedediagnstik: UL, EKKO (CHF) Tx (nb: udløsende årsag!!!!, CAVE: NSAID) Std Afvanding (intet lft ved massive ødemer) Tapning Laparscentese: Udtømning af så meget så muligt i én seance (nb: >45 L skal man give 8g albumin/l udtømt ascites) Diuretika (nb: max 700 g/d tab i ascites) Primær: spirnlaktn Senere: ved manglende effekt/hyperk+: fursemid (evt kmbi med spirnlactn) Diæt (saltrestriktin, adækvat kalrieindtag, alkhlabstinensbehandling) Behandlingsrefraktær ascites TIPS (transjuglulær intrahepatisk prtsystemisk shunt) à levertransplantatin Prgnse: ascites ved cirrse er dårlig prgnse (1 års mrtalitet = 15 %, 5 års verlevelse = 50 %) Kmplikatiner Spntan Bakteriel Peritnitis (SBP) Def: infektin af ascitesvæsken uden kendt intraabdminal årsag Epi: 1030% Dx (behandling på VIDE INDIKATIONER, da mrtalitet er 90 % ved ubehandlet) : påvirket AT (Feber, leukcytse), akut abdmen (slipøm, tyst abd) Tx: antibitika (ceftaxim) DDx: PBP (primær bakteriel peritnitis) = ved perfreret hulrgan (= ekstra billedeundersøgelser) Hepatrenalt syndrm (frmentlig RASsystemet, der giver vasknstriktin fte efter GIblødning sm følge af verkmpensatin af RAS) Hepatmegali Akut Lever svigt Ikterus/Jaundice (gulst) Generelt Def: Frhøjet bilirubin (= symptmatisk: gulfarve af sclerae/hud, hudkløe!) Typer Klinisk Kirurgisk ikterus: gul + smerte i abdmen (på nget tidspunkt) Medicinsk ikterus: gul (nb: man kan være smertefri ved pancreascancer, sm er kirurgisk) Patfysilgisk A) Præhepatisk: Hæmlyse (hæmlytisk anæmi) Hæmlyse (AIHA)

17 Udredning Sjældne (CriglerNajjar etc) B) Hepatisk Chirrse, Alkhlisk/Nnalkhlisk cirrse/steathepatitis/steatse Autummun (Autimmun hepatitis, PBC, PSC) Hepatitis (viral, drug, alkhl) Genetiske (Wilsns, hæmchrmatsis) Infiltrativ sygdm (Amylidsis) Gilberts disease Abscesser/cyster C) Psthepatisk /chlestatisk ikterus(galdevejslidelser eller pancreas) Ekstrahepatisk Galdestenssygdm, malign sygdm (PSC >chlangicarcinm) Fkal sygdm i pancreas (calcifikatiner, c.pancreas, pseudcyster) Intrahepatisk Txisk leverpåvirkning (antibitika, hrmnterapi, anable sterider, paracetaml) Autimmune galdevejssygdmme (PSC, PBC) Levertumr (HCC, chlangicarcnm, metastaser) Ætilgi Ældre: Malignitet (50%), txisk/drugs (15%) Yngre: Viral hepatitis (50%), alkhl (15%) Fælles: Autimmun (15 %), galdeprblemer (15%) Symptmer KLØE Smerter, vægttab, nedsat appetit, kvalme, træthed + afføring (kitfarvet/hvid) g clafarvet urin Bldprøver (se det sm en skala, med præ g pst i hver sin ende, g med peri i midten Medicinske Præhepatisk (Hæmlyse à leveren når ikke at prcessere al den bilirubin = højt uknjugeret bilirubin Perihepatisk (blandet knj/uknj højt) = blanding Kirurgiske Psthepatisk/chlestatisk (Sten/tumr à levern når at knjugere, men det stppes g går ud i bldet à backflw à + unknjungerede bilirubin Anamnese (alder, alkhl, medicin, hæmlyse?, smerter, rejser etc) Obj u.s. (cirrsestigmata?, abdmen) Paraklinisk Præhepatisk Hepatisk Psthepatisk Akut Krnisk/intrahepatisk ALAT N x10 (let) (let) Basisk fsf. N N/ N/ x4 Bilirubin Hæmylse: (svært) uknjungeret (let) blanding (knj/uknj) (let) blanding (let) knjungeret (senere uknj) Albumin N N INR N (nrmaliseres ved vitk) Andre tests Uknj/knjungeret bilirubin, hæmlyseprøver Virus serlgi (hepatitis), esinfili Rheuma + immun (ANCA, ANA) Lagringssygdm: Afføring (kitfarvet), cla/prter farvet urin

18 DDx (retikulcytter, LDH, haptglbin, cmbs) ANÆMI (parasitter/abscess) Levertal/galdetal (INR, basisik fsfatase, ALAT, albumin) Hepatisk billede: høj basisk fsfatase Chlestatisk billede: høj alat/asat Ikterus pga malignitet: lever, galde, pancreas cancer! Jernstatus (hæmchrmatsis), Kbber (Wilsns disease) Andet Hepatisk encephalpati Variceblødning (se øvre GIblødninger) Abnrme levertal Gas kir / pkir (parenkymkirurgi) Jurnalptagelsen - Anamnese (fkuseret) Mave/tarm anamneses: Smerte (SOCRATES nb: sidste S er gså Surgery = tidligere kir?) + frværring? Varighed af smerten (vigtigt fr mange OP kan ikke udføres, hvis længerevarende smerte fx chlecystit max 5 dage) Reflux/sure pstød + NSAID? (g udeluk hjertekar ved CPspørgsmål), Afførings Hyppighed Knsistens (hård eller tynd eller varierende?) Farve bld/kitfarvet + prterfarvet urin / grøn gastrenteritis / srt, glinsende, ildelugtende melæna (nb: melæna + hæmatemese + anæmi = livsfarligt upper GI bleed) Seneste afføring Opkast/hæmatemese>< kaffegrums (ikke så farligt frdøjet pkast) >< Fækulent (ileus) (eksplsiv pkast uden tegn? = tegn på bstruktin) Svimmelhed / træthed anæmitegn Sidst spist? (mht OP) ; appetit? GUsymptmer (kvinder i fødedygtig alder) Sidste menstruatinsdat, regelmæssig menstruatin?, ubeskyttet sex siden? STD s (chlamydia særligt = ectpisk graviditet) UGsymptmer (prterfarvet urin) Almen symptmer Feber (før eller efter smerter indsatte?, hele tiden?), svedture, søvnbesvær, utilsigtet vægttab - Objektivt Øjne (gul sclera = ikterus ; bleg cnjunctivae = anæmi) Abdmen (nb: undersøgelse fregår med let flekterede ben, så man slapper af i maven) Inspektin: Ngen cikatricer, udfyldninger (hårde ting man kan mærke, men ikke specifikt relateret til rgan), hernier + farve; Opdrevet / Meteristisk abd (ses ved ileus) Palpatin: Muskuløst/adipøst/fladt ; blødt/spænder (= defénse? Peritneal?) Direkte øm, indirekte øm, slipøm (palper alle 9 kvadranter først superficielt så dybt, start der hvr det ikke gør ndt) Organmegali (bed pt ånde dybt ved inspiratin trykker man g palperer nedefra g i md lever, indtil man når den Frie g uømme nyrelger? Auskilatin: Naturlige/rigelige >< tyst abd (ved ileus)

19 Perkussin Perkussinsøm (+ test fr hulheder) (kan erstatte ømhedstestene, da hvis man er perkussinsøm, er man gså slipøm) Perkuter fr ascites (perkuter først til du når et mråde, hvr der er hult perifært vend pt på siden g perkuter igen samme sted er der kmmet væske? Se hvr grænsen går ved at perkutere p eller ned g se hvr hulheden kmmer igen) Tests Psas test (ps: hld alt hvad du kan på liggende hø. ben, imens pt trækker det imd sig/p smerte i hø. Fssa er psitiv tegn) à appendicitis Rvsing (øm i hø. Kurvatur når man trykker i ve. = indirekte øm = ps) à appendicitis Murphy s tegn (epigastrisk/hø. Kurvatur tryk g lad pt trække vejret ind, psitiv hvis pt stpper i sin inspiratin g tager en ekstra inspiratin) à galdesten Hste test fr hernier (Særligt i lysken) + lad pt stå p g se m de kmmer (repner evt. liggende grundet mindre smerte) Explrati rectalis (fæces, udfyldninger, prstata, smerte à farve af fæces) Genitalia Maskulina (testis smerte? Trsi + udfyldninger hydrcele/tumr/hernie) Gyn: VVP (vulva vagina prti) nrmal, ingen ømhed i vaginas vægge, ingen rkkeømhed, para? - Dx Endskpier (gastrskpi, sigmideumskpi, clnskpi + kameraskpi (tyndtarmen)) Rtg CT (versigt, kntrast, angigrafi etc) ERCP, MRCP (galde) Bldprøver (anæmi, lever/galde, nyre, infektin) + skriv ALTID hvad den habituelle tilstand er i bldprøver (er de kendt med let anæmi?) - Tx OP - Vigtige ting at kunne (mønstre) Hæmatemese + melæna + anæmi = upper GI bleed (svær!) hvis BT u. 100 g P ver 100, skal der være akut gastrskpi indenfr 3 timer. Peritneal, brætstiv = må ikke skrives medmindre man er sikker, da det er indicie fr akut OP grundet perfratin Akut abdmen er mavesmerter akut pstået max varighed 7 dage. (kan være inflammatrisk / knstant smerte med feber >< kliksmerte turevist >< knstant g pludselig = perfratin) Ileus (4 ting): bstipatin/ingen flatulens, kvalme/pkast (fækulent), kliksmerter, pdrevet/spændt abdmen/meteristisk abdmen (+ de siger de ikke passer tøjet mere) Differentialdiagnser til hø. Fssa er: appendicit, variecyste der er bristet, salphingitis/chlamydia, ileus (evt. grundet cancer) Ikterus (se denne) Galdevejspræsentatiner (se denne) Diverticulitis = den venstresidige appendicit Cyster, mittelsmertz g appendicit er almene præsentatiner ved piger (sjældent ektpisk grav.) Tarmcancer (se denne): Hø.sidig c.cln bløder >< ve. Sidig bstruerer Hernier (Repnible >< irrepnible + inkarcereret?) Præp før OP - Klinisk: ASAscre + inf m OP, kmplikatiner, risik hvis man IKKE mdtager peratinen etc - Paraklinik: ABx prfylakse (mave/tarm: Ciprflxacin eller metrnidazl ftest à lkale guidelines) Elektrlytter/væskestatus BT,P,BAStest,EKG AKbehandling (heparin) Faste (aspiratin) +/ udrensning (clskpi) - Inf til pt inden OP Samtykke: Infrmeret samtykke + samtykke til evt bldtransfusin Risici med g uden OP : Std. OP: Risik fr blødning g infektin, perfratin af rganer (thrmbse, DVT/PE, aspiratinspneumni) Medicin prfylakse: medicin man vil give fr at hindre disse kmplikatiner (heparin, Abx) Kmplikatiner (eventuelle) +/ prceduren (alt efter hvr akut situatinen er): Risik fr anlæggelse af stmi g resektin af tarm Fastende Sygdmme Galdelidelser Keypints: Galdesten dannes særligt, når man ændrer vægt (dvs p eller ned i vægt) Basisk Phsphatase skal være 3 x frhøjet før der er sikker galdesygdm Afløbshindring (hvid afføring, ikterus g/eller cla farvet urin = sten i dybe galdegange (chledculithiasis) > NB: FEBER? (ascenderende chlangit) Galdesten + FEBER skal ALTID tages alvrligt! (kan prgrediere til ascenderende chlangitis) Hø. Kurvatur /epigastrie smerter > + feber (chlecystit?) > + bilirubin (chledclithiasis) + feber = clangit!!! Man skal tænke, at der findes 2 typer af sygdmme indenfr galdesystemet (alt er frårsaget af 0) Galdesten, men man kan sagtens have mange sten uden ngensinde at have symptmer) galdegangslidelser g chlecystitis (sm kan betragtes sm en abscessdannelse ) 0) Galdesten (A g B har frskellige tilgange, Tx er etc) Nb: Galdestensanfald (afebrile turevise smerter) pereres IKKE medmindre man har prøvet Diclfenacstikpille g det ikke hjælper + det skal være hyppigt/invaliderende (det er fte ikke sikkert, at bare frdi man har sten, er det derfra smerten kmmer mvendt, har man symptmer, g finder sten, skal man hlde hvedet kldt, g lave udførlig anamnese, g se, m symptmerne er knistente med galdeprblemer: Smerteanfald/turevist/stråler p til skulder eller til mellem skulderblade > stenene passerer ftest g er selvlimiterende med kstråd)

20 A) Chlecystitis ( abscess dannelse i galdeblæreren, når sten sætter sig i vejen (kan sjældent kmplicere sig til mirizzis syndrm, men går yderst sjældent videre til B)typerne Tx: Chlecystectmi hvis frhld i 0) verhldes (dicln g invalidatinskravet), eller den kmpliceres af feber etc + skal være indenfr 5 dage! (alternativ: knservativ tx med drænage, hvis pt er fr syg) B) Galdegangslidelserne ( nget der bstruerer ) Tx: ERCP Galdeblæresten Terminlgi: Curvisiers lv: hvis galdeblæren er palpabel når man har ikterus er det ikke sten! (men frnemtlig c.pancreas) virker ikke mvendt Generelt Essens Risikfaktrer Alt der ændrer fedt frdelingen (fr hurtigt vægttab = fx gastric bypass; FFF (Frty = alder, Fat (se fedtfrdeling), Femalesyndrme (kvinder>mænd)) + strt vægttab, rygning, begrænset mtin, fiberfattig kst/høj fedt kst Graviditet Epi. M:K (1:2); Genetisk kmpnent findes g er vigtig 1020 % får galdesten i løbet af livet Typer (ftest en blanding g sjældent rene) Klesterl (grønne) sten. F s (Female, frcty, fat, fertile + native) Pigmenterede (srte) sten. Hæmlytisk anæmi, srte / afrikanske flk Præsentatiner 1) Ingen symptmer (2/3) (symptmfri galdesten i galdeblæreren)à Tx: ingen OP (kmplikatinsrisik uden OP = 1% /år) 2) galdestens anfald (galdesten blkerer udgangen)à Tx: ftest OP (ERCP) > klecystektmi? (vægtning: behv fr OP >< risik fr OP) Dyb (ductus chledcus) (chledchulithiasis uden kmplikatiner) Prximal (ductus cysticus) 3) Kmplikatiner til galdesten Chlecystitis Acuta > Tx: klecystektmi (akut: indenfr 35 dage >< elektiv: ver 5 dage) Chledchilithiasis > Tx: ERCP +/ klecystektmi Klestase Galdestenspancreatitis > Tx: ERCP Chlangitis (mrtalitet 10%) > Tx: ERCP Galdestens Ileus > Tx: OP Kmplikatiner (Nb: ved alle undtagen Chlecystitis: Tx ERCP ) Galdestensanfald Dx (nb: ingen u.s kan sikkert bestemme at galdesten er årsagen til de symptmer sm pt plever (da de ikke altid stemmer verens!) (men kan kun sandsynliggøres ud fra nrmal Dx) se pstklecystectmi syndrm Symptmer: smerter (skærende/brende, klik der varer ½ time til ngle timer; stråling til mellem scapulae/ryg, lkaliseret i hø. Kurvatur); kvalme/pkast/svedudbrud; fede/røgede fødeemner prvkerer Paraklinik: UL, MRCP Tx: Symptmatisk: Analgesi = DICLOFENAC sub!!! (nb: ved første anfald, vil man altid give diclfenac, g se m det kan tage smerten gør den det, vil man ikke perere, før der er scial invalidering) (NSAID > piid, da piid kan kntrahere sphinchter ddi > dg gives gerne tramadl); Væske ; spis ikke mad du ikke tåler Årsag: ERCP +/ Klecystektmi? (hvis: a) Invalideringsgrad > b) risik fr OP = inf til pt: ja det kan være farligt, men kmplikatiner ptræder mest ved pt med høj ASA (cmrbiditeter) g / eller svær sygdm i galdevejene):

21 a) Scialt invaliderende, hvr galdeblæresten er sandsynlig årsag (først efter analgesi / knservativ tx er afprøvet) b) Kmplikatiner ved klecystektmi / risik: Minr (sår infektin etc) 1% Majr (peratinskrævende) 4% Perfratin af de dybe galdeveje eller ductuli hepatici Mrs (0,2%) Pga OP fr kmplikatiner (ASAafhængig) 0,5% Pga Klecystektmi 0,1% pstklecystektmisyndrm?? (1020%? uvist) Dx: Frtsatte symptmer trds klecystektmi Årsag: syndrmet er egentlig bare det faktum, at bare frdi man får fjernet galdeblæren, hlder det ikke nødvendigvis p med at gøre ndt (dette skal nævnes fr pt erne det er ikke sikkert smerterne km fra galdeblæren verhved) à Anden årsag: Kledkussten? Kmplikatiner til klecystektmien? Anden årsag til galdestensanfaldende (psyk? Sma? c.pancreas?), øget sphincthertryk i Oddi? Kmplikatiner Hyppige: Chlecystitis; Chledculithiasis > ascenderende chlangitis/pancreatitis; Sjældne: Perfratin; fistel dannelse > galdestensileus = ileussymptmer (sjælden); Abscess; Mirizzi s syndrm (aflukning af ductus cysticus + ductus chledcus pga str sten i ductus cysticus) Chlecystitis acuta (abscess = galdeblæreren) Patgenese: Med sten (de fleste) Aflukket frbindelse til galdeblæren (sten i ductus/infundibulum) à inflammatin > ødem > iskæmi/gangræn/perfratin Sekundær infektin Uden sten ( akalkuløs klecystitis) Intensiv pt er: tidlig udvikling af empyem > gangræn > perfratin Dx Symptmer (kliksmerter (sten) + knstante smerter (inflammatin) ind i mellem + feber ver 38, evt udfyldning) UL (frtykket lagdelt galdeblærevæg + fri væske lkalt = ødem; sten/slagskygge/ sludge (slim)) > evt kleskintigrafi Tx Symptmatisk: Analgesi, Antibitika, VÆSKE (meget dehydrerede) Årsag Med sten Subakut laparskpisk klecystectmi (nb: inden 3 (til 5) døgn à ellers elektiv 3 måneder efter pga inflammatinen) Knservativ beh (UL vejledt drænage + Abx) (Recidiv: 30%) (ved dem, der ikke kan pereres) Uden sten UL vejledt drænage (skal ikke klecystektmeres) Kmplikatin: Cledchlithiasis (15%!) Chledchlithiasis Patgenese: Sten er gået ned i ductus chledcus g sat sig fast (galdestensanfald i ductus chledcus) Kmplikatiner Klestase = ingen galde kan kmme igennem, hverken fra lever eller galdeblære (triade: Smerter + Ikterus + leverpåvirkning (levertal)) (ddx: c. pancreas) Galdestenspancreatitis (Sten går ned i galdebifurkaturen g blkerer pancreas samt galde udløb = akut pancreatit præsentatin) Tx Svær: subakut ERCP (<24 timer) à klecystektmi (1mdr) Let: MRCP (hvis recidiv = ERCP) à klecystektmi (1 uge) Chlangitis = infektin i de dybe galdegange, der har spredt sig fra stenen g prximalt ( ascenderende chlangitis = hvis den breder sig) Dx: (Triade: Smerter + ikterus + feber = chlangitis indtil mdsatte er bevist) > kan prgrediere til leverabscess > sepsis Epi: mrtalitet 510% Tx: Sepsis pakke! Akut ERCP (inden 24 timer) = afløb fr pus à papilltmi + stenfjernelse/stent à klecystektmi Andre: Leverabscess Dx

22 UL (fanger kun 50 %) à MRCP/EUL/klangigrafi (fanger 90%, er ikke terapeutiske) à ERCP (fanger 100%,+ terapi; str risik) Tx OP A) Terapeutisk ERCP à siden klecystektmi B) Åben kledklittmi (+ klecystektmi) C) Laparskpisk (+ klecystektmi) Galdestensileus Årsag: Ileus, hvr dudenum er adhereret til galdeblæren pga inflammatin, g der er blevet lavet hul, så stenen kan kmme ind i tarmsystemet Epi: måske 3 m året på en afdeling Tx: OP Dx/Udredning Anamnese: Obj 1) Smerter (SOCRATES: klik+/ inflammatrisk smerte (knstant), feber, fed mad relateret, stråling til skulder) 2) Alvrlighedsgrad A) Tegn på galdevejsbstruktin (dvs dybe galdeveje bstruktin): Ikterus (prt farvet urin, kitfarvet fæces) (frhøjet bilirubin, g evt lever tal) B) Feber (nb! Chlangitis?) Ja: Chlangit (nb: hvis galdevejs bstruktin + feber = ascenderende chlangit!!) Nej: galdestensanfald DDx: c.pancreas etc AT + vitalværdier Abd u.s. Murphy s tegn (pålæg hånd ved hø. Kurvatur (på galdeblæren) g bed dem inspirere > stpper de pludseligt, når galdeblæren skubbes ned i hånden på dig, er det psitivt) Curvisers lv: hvis der er gulst, g galdeblæren er palpabel, SÅ er det IKKE pga sten (da galdeblæren MED sten vil skrumpe sammen pga fibrse g frtykning af væg à ikke dilateret) Nb: lven virker ikke vice versa ( hvis galdeblæren ikke er palpabel så er gulsten pga sten ) DRE Paraklinisk Bldprøver: Chlestatis billede ( basisk phsphatase (x23!!!) +/ galdevejsbstruktinsbillede ( bilirubin (bstruktin af dybe galdeveje = rødt flag!) + ALAT/ASAT) >< Parenkymatøs leverlidelse ( bilirubin + basisk phsphatase; ALAT/ASAT) Billedediagnstik: Typer

23 Røde flag UL øvre abdmen (primær undersøgelse, galdesten > kledkussten); Endskpis UL (EUL) (kledkussten) eller kleskintigrafi (chlesystitis) Tegn: Lagdelt væg Sten i galdeblæren (skygge) Bræmme rundt m (inflammatin) = vægfrtykkelse MRCP (alt + tumr) à ERCP (CAVE: Dx, kun Tx) CT, PTC (perkutan transhepatisk chlangigrafi hvis ERCP ikke kan anvendes) Andet: Perperativ klangigrafi, Laparskpisk UL Dilaterede galdegange (DDx): OBSTRUKTION, der dilaterer bagud Cancer Klatskintumr Chlangicarcinm Sten Chledculithiasis (bstruktivt billede) Ascenderende chlangit (bstruktivt billede + feber) Pancreatit Feber (= man bevæger sig ver i den inficerede bane) Ikke inficerede: Galdestens anfald (chlelithiasis) C Obstruktin (ikterus) (samme DDx sm dilaterede galdegange) (særligt alvrligt hvis + feber, da = ascenderende chlangit) Bsymptmer Tx (symptmatisk galdetensprblem) Symptmatisk: Analgesi; Abx? (sepsis, infektin); Væske (fte massivt dehydrerede) Årsag: ERCP > Klecystectmi (se specifikke behandlinger) eller drænage (hvis OP umulig) Tyndtarm Nb: ingen af nedenfrstående sygdmme er udelukkende tyndtarmssygdmme (ileus: 75%), hernier (ftest) Ileus Keypints: Generelt 1) Diagnsticeres ved 4 tegn/symptmer: clicsmerte, distensin, abslut knstipatin, vmitus (subileus, hvis ikke 4/4) 2) Objektivt skal altid undersøges fr hernier 3) Simpel >< stranguleret bstruktin (kliksmerte à knstant iskæmisk smerte, ingen tarmlyde, akut abdmen) = svært klinisk at se Terminlgi Dansk/engelsk: Tyndtarmsbstruktin/tarmslyng/ileus ( ileus på dansk: egentlig burde ileus reserveres til paralytisk ileus ) Ileus def: alt der bstruerer tyndtarmen, kaldes ileus (skal have 4/4 symptmer fr at være ægte) Subileus def: pseudbetegnelse fr tilstand, hvr kun 3/4 symptmer er tilstede (fte pga bstipatin g ikke bstruktin) Strangulatinsileus: Ileus med kmprmitteret bldfrsyning (har accelereret patfysilgisk frløb fra IIV) à nekrtiserer efter 6 timer under billede af gangræn (da bakterielt) har ingen smertefrie intervaller Clsed lp bstruktin: sker fte ved den ilecaecale valvulus (luft kan kmme ind, men ikke ud, da det er en newayvalve) = pølse der bare pustes mere g mere luft indeni indtil den explderer sm kmpressins pneumthrax) Vlvulus: ægte tarmslyng (tarmen slår knuder på sig selv, 75% i sigmideum, 25 % i ceacum) = er pr definitn altid stranguleret (g derfr alvrlig = stp i tarmfunktin, gangræn, g risik fr perfratin recidiv risik 80 %!); ftest ældre (der fte har haft flere subakutte tilfælde); på CT ses ørnenæbsknfiguratin ; OFTEST RECIDIVERENDE! (=tx: lkal clnresektin) Epi Overall 10 % af alle indlæggelser i kir Mrtalitet: 10 % (30 dage) Clnileus: 20 % af flk med c.cln udvikler ileus Ætilgi Udefra kmmende bstruktin ( ekstramurale : Hernier, adherencer à hyppigst ved tyndtarm ileus (g hyppigst generelt) Indefra kmmende bstruktin ( Murale : c.cln eller luminale : fremmedelegemer (fødeklumper, parasitter fx ascaris bsturktn! se vide etc)) à hyppigst cln ileus Patfysilgi: Mekanisk I) stp (højt = pkast før flatusstp >< lavt: flatusstp før pkast) à tarm vil frsøge at vervinde bstruktinen ved øget peristaltik (= luft) + lyd (metalisk klingende tarmlyde) II) Dilatin/udspilning ralt (luft + væske) a) Væskeabsrptin (bstruktinen giver en eksudatin af vand, k+ g Na+ = smtisk effekt, der trækker væske ud fra bldbanen til lumen) Nb: øges med faktr 4 på 48 timer! b) Ændret bakterieflra ralt fr bstruktinen Txisk effekt: øverste del af tarmen er næsten steril, men når der kmmer bakterievækst, vil det give: fækulent pkastning) + III) Iskæmi/ødem/bakteriæmi (Tiltagende dilatin pga a) luft (der synkes + dannes) g b) væske (der smtisk suges til) à medfører øget dilatin af tarm = ødem i væggen + iskæmi)

24 Typer IV) Nekrse/perfratin (frtsætter dilatin kan det føre til perfratin = tarmen er sm en balln svær at puste p i starten, men når man har fået starttrykket udlignet, vil den let kunne pustes mere p) Nb: strangulatinsileus har accelereret frløb (transsudatin fra afklemt tarm til peritneum à starter med at være sersa, men bliver brunligt pga endtksinprduktin fra anaerbe bakterier) = mrtalitet x6 Paralytisk: Shckeret tarm (nervebetinget + midlertidig); kan have andre årsager (fx appendicitis) Kirurgisk/klinisk inddeling 1) Mekanisk ileus (meteristisk abdmen, diffus direkte/indirekte ømhed evt peritneal, tyst/ metallisk tarm lyd (: myte) Tyndtarms ileus Obstruktin (essens: afføring/flatusstp er ikke nødvendig fr diagnse ileus) Høj: Stre pkastninger > sent flatusstp, færre smerter (mindre dilatatin), tørst liguri (pga dehydrati) Lav: Sene pkastninger (lang vej p) < tidlig flatusstp (krt vej ned = ikke meget at tømme), svære smerter (str dilatin) Strangulatin (fte inkarcereret hernie eller andet væv) Cln ileus (flauts/afføringsstp, klik, distenderet abdmen sjældent dehydrering ved clnileus ; flere kmplikatiner (clsed lp bstruktin, perfratin), DIFFUS/langsm indsættende) 2) Paralytisk ileus (shckeret tarm 14 dage pstop = ingen mtilitet): tyst abdmen ved ausk. 3) Pseudbstruktin ( paralytisk ileus i cln / glivie s syndrm, fte pstsecti = en art paralytisk cln ileus, med clsed lp) Obstruktinsårsager g de hyppigste årsager: Tyndtarm (75% af alle) Præsentatin: Vksne: Børn: PstOP: Adhærencer pga arvæv (fteste årsag Pst OP! à 60 % pga fremmedelegemereaktin efter gaze, latex g suturmaterialer); Nb: kan være flere år/årtier efter OP PræOP: Hernier (fteste årsag UDEN OP!) Andet: intramural cancer, mb. Crhn, striktur, galdesten, fremmedelegemer, meckels divertikel Hirschprungs Path: akut medfødt mangel på tarmmtilitet grundet ikke udviklet auerback g meissners plexus i tarmen Intersusceptin (tarminvaginatin) Path: tarm fra et segment prlapser ind i andet = sm teleskpfingre ; ftest ilececalt 75%, 95 % af tilfældende er i småbørn/unge børn Embrynale tarmmisdannelser (fx atresi: afbrydelse af lumens kntinuitet) Cln (25% af alle) à C.cln (75%), vlvulus (10%), Divertikulitis (10%), Andet (5%) Paralytiske (både cln g tyndtarm) PstOP = FØLGETILSTAND TIL OP Andet: appendicitis, peritnitis, blødning, pancreatitis, frakturer på clumna, hirscphrungs, pstpartum De klassiske 4 tegn/symptmer (nb: frskel mellem høj><lav g tyndtarm><cln): 1) Abdminalia (clikagtige) (turevise kmmer med peristaltik) à ved strangulatin er de permanente med turevise veni (iskæmisk/infl smerter) 2) Vmitus (Kan være eksplsiv g/eller fækulent (alt efter hvr langt ppe den sidder); fækulent = ligner g lugter sm fæces) 3) Flatus g afføringsstp (ingen afføring verhved! = Abslut knstipatin (Alt distalt fr bstruktin = tømmes g derefter kmmer der ingenting igen + prximalt /ralt = distensin (+ bstipatin) à eftehånden phør af tarmlyde) 4) Opdrevet/ppustet/meteristisk abdmen (føler ikke man kan passe sit tøj seneste tid) De 2 ekstra vigtige tegn: +/ (5) elektrlytderrangering (smtisk effekt af det, der ligger inde i tarmen, når der er stase) à shck; sepsis etc +/ (6) Infektin (pga bakterievervækst) à sepsis Nb: Tyndtarm (dehydrati)><cln(ikke dehydrati) + lav(flatusstp først siden pkastning) >< høj (pkastning først, siden flatusstp = hvr er der tættest til udgangen ) Nb: Ved strangulatin, er der ingen smertefrie intervaller imellem kliksmerterne Nb: kan blive til shck (septisk eller hypvlæmisk)

25 Dx Tankegang (se akut abdmen) 1) CT/OOA eller ej? (Dx) CT: Dem med symptmer herunder (tænk altid på alderen) 2) OP eller videre udredning? (Dx/Tx) OP: Næsten alle Undtagelse: Mistanke m cln ileus (c.cli symptmer, langsm/diffus præsentatin, lave ileus symptmer) à Clnindhældning (fr at udelukke Ogilvies syndrm!) hvis ej gilvies: OP NnOP/ verveje knservativ behandling = Videre udredning: Hvem: Den ældre pt med multiple ptentielle årsager (mange tidligere OP ere, cancer) g cmrbiditeter ELLER den terminale cancer pt (20 % af KRC får ileus) à kan fte gå i sig selv (derfr vil man være sikker på, at det ikke er en af de farlige, før man giver pt knservativ Tx) Hvrdan: Clnindhældning eller tyndtarmspassage (hvis der er hul igennem er det bare subileus) Udførelse Anamnese (smerteananmnese): Klassisk: De 4 symptmer (a) smerter af diffus/klik karakter b) vmitus/kvalme c) følelse af ppustethed d) flauts/afføringsstp) +/ elektrlytfrstyrrelsesymptmer (dehydrati = hjertebanken, svimmelhed, knfusin etc) Nb: Tidligere OP (uanset hvr længe siden), hernier, (graviditet), c.cln tegn (anæmi, afføringsfrstyrrelser p til) Objektiv undersøgelse: AT: Dehydrati ( puls, BT, kapillærfyldning à Shck (enten hypvlæmisk eller septisk!) Strangulatin (iskæmisk smerte): Sepsis (se patfysilgien = ved præsentatin, vil den accelererede frm (strangulatinen) være nået meget længere (= sepsis) Infektinstegn (svedende, dårlig AT) GI: Inspektin (meterisme + tarmrejsning?, tidligere OP cikatricer) Auskiltatin (tyst? = paralytisk >< klingende tarmlyde (når væske fra ét kmpartment /væskespejl på OOA swupper ver i et andet g siger plask) = mekanisk) ringe Dxværdi Palpatin (Peritneal kun ved lange frløb, brkprte! = særligt ældre kvinder der kan have ndt i maven imens årsag er i lysken!) HERNIER!!! Paraklinisk Bldprøver: ELEKTROLYTTER! / NYRETAL, INFEKTIONSTAL, BLODTAL Billedediagnstik (nb: tyndtarm er luftfri! brtset fra børn g gravide) Mål: Diameter: tyndtarm 23 cm ; Tyktarm 45 cm Luft nrmalt?: tyndtarm (nej) >< tyktarm (ja hvis meget, tænk bstipatin eller gilvies) Cecum diameter: max 1012 cm (hvis ver dette, str risik fr at sprække) > ekstrem smertefuldt ved dilatatin (DDx: Txisk megacln (IBD) eller Ogilvies) Anatmi: Tyktarm (ramme frm; haustra); tyndtarm ( støvsugerslange + veralt) Fri luft? (ses ftest ver leveren, eller hvis pt er på den ene side (OOA) > ses dg bedst med tm CT (luft er SORT)) Primær survey (nb: tjek altid røntgenbillders basic ting: a) er det, den rette persn g dat + er persnen liggende eller stående > b) Kan man se, det man ønsker at se (Er hele mrådet af interesse taget hvis IKKE, så må man tage et nyt!!!, da det er svært at basere nget på dårlige røntgenbilleder) Tidligere (men anvendes mange steder stadig): OOA (Røntgen versigt ver abdmen) Mekanisk><paralytisk: Liggende: Ved ileus ses væskespejl Paralytisk: væskespejl i enkelt niveau (tarmen bevæger sig verhved ikke) Mekanisk: Væskespejl i flere niveauer (tarmen prøver at trykke igennem frhindringen vha prpulsin hvert 4 minut, når der kmmer en tarmbevægelse, vil pt få ndt, g man kan høre en mekanisk tarmlyd ved auskiltatin) à flere niveauer : på billedet ses et rør, der går fra et niveau til et andet g frbinder t væskespejle er disse væskespejle på samme niveau er det paralytisk, men hvis ikke, er det mekanisk Stående: Dilatatin ses (ralt fr bstruktin) Cln><tyndtarm (svært at se > eksperter tager fte fejl!) Cln: placeret sm rammen = perifært, har haustrae (der ikke går helt igennem circumferencen) Tyndtarm: placeret mere centralt, har plicae der er circumferentielle Risik fr perfratin (cln) Cecums størrelse: + 10 cm (bange), + 12 cm (alvrlig risik) = akut OP/deflatin Vlvulus: Kaffebønne struktur > indhældning = andenæbknfiguratin Nu: CTabdmen (fretrukne) > giver bedre billede, hvis mistanke m fri luft (ileus ses sm stense (frntal billede) + bller på stribe/møllehjul hs bageren = brød der hænger sammen i 6pack (transversal billede), men man ser IKKE væskespejl)

26 Tx: Dilateret tarm ralt (tyndtarm 23 cm, cln 5 cm = tjek med rygsøjlen, der cirka har samme størrelse nrmalt) + flad (evt med fæces) tarm analt fr CT skal altid være med kntrast (undtagelse: CT urinveje ved sten + ileus), fr at kunne sige nget m patlgi/årsagsmekanisme Luft skal KUN ses i cln (g ikke ileum) Tvivlstilfælde Tyndtarmspassage (perral kntrast) (tidl: barium = anvendes ikke mere pga giftig ved perfratin; nu: vandig kntrast med id); usikker diagnse (ikke rutine) Sekundær survey/tx Typerne (efter OOA eller CT) A) Ved mistanke m tyndtarmsileus > ptimer g Tx B) Ved mistanke m clnileus (videre Dx fr at udelukke gilvies) Clnindhældning (akut undersøgelse, der bekræfter stp + lkalisatin); nb: anvendes ikke ved mistanke m perfratin) Næbknfiguratin: Vlvulus Pseudbstruktin/Ogilvies (megakln) Rektskpi Strategi (ABCDE) PeriOPptimering (vigtigst fr verlevelse!!) = ALLE (cln + tyndtarm): 1) SONDE TIL SUG (aflastning = pt vil takke dig!) Andet kvalmestillende: antiemetisk (primperan, vltaren, seranase, sterid) Anden symptmatisk behandling: Antisekretrisk: sandstatin Spasmlytika: Buscpan (da glatmuskulaturen hvedsageligt er parasympatisk stimuleret anvendes kun, hvr man mener, der er en spastisk kntraktin eller øget mtrik der er prblemet) 2x IV 2) Væskebalance/elektrlytderrangering: NaCl 3) Smertestillende = mrfin/fentanylplaster (nb: 25 mikrgram/døgn plaster = 80 mg mrfin/døgn) = aldrig P.O behandling, da pt j ikke kan absrbere ting (4) Empirisk Antibitika (særligt hvis infektinstegn: Metrnidazl) Sm prfylakse til OP Sm evt SIRS/Sepsis (husk D+R først) nb: RF er vigtigste tegn fr at se, m de er på vej til at udvikle svær sepsis à dikter jurnal Derefter (se typerne herunder fr specifikke behandlinger): Alle: Kirurgisk behandling (laparatmi/laparaskpi + bredspektret antibitisk prfylakse) Undtagelsen: terminale cancer patienter (= medicinsk behandling kmmer til at dø med sin ileus) eller andre c- mrbiditets pt er (går fte i sig selv med knservativ Tx efter rdentlig Dx se denne) Snde (aflastning), sterid (almen tilstand), fentanyplaster (smerte), primperan (kvalmestillende), sandstatin (antisekretrisk), buscpan (spasmlytika), seranase (afslappende) Inf inden OP Samtykke: Infrmeret samtykke + samtykke til evt bldtransfusin Risici med g uden OP: Std. OP: Risik fr blødning g infektin (+ thrmbse, DVT/PE, aspiratinspneumni) Kmplikatiner (eventuelle): Risik fr anlæggelse af stmi g resektin af tarm Typerne (specifikt) Mekanisk Tyndtarm Medicinsk (ved carcinse): analgesi sm pt s hidtidige frbrug + se herver Kirurgisk (OFTEST!!!) explrativ laparatmi: Man åbner, g finder dilateret tarm > følges tarmen, vil man se et sted, hvr tarmen pludselig er sammenklappelig (dette er grænsen, g dér hvr bstruktinen har været enten en adhærence (strengileus (enkelt snip, der binder tarmen ned = klip ver g man er næsten helt færdig) eller bare multiple adherencer), hernie, vlvlus). Når al tarm er gået igennem, g bstruktinen +/ fundet, vil man se, m tarmen bliver vital igen (gør den ikke det, vil man skære segmentet ud, g enten a) anlægge stmi (fte cln + ved str kntaminering) eller b) anastmsere (ftest ved tyndtarm)) Er hernie skyld i det, vervejes fte, m man skal indsætte mesh Clnileus (nb: årsagsudredning alt efter m cancer (20% med c.cln får ileus) eller vlvulus) = altid Kir Nrmalt Midlertidigt: Stent anlæggelse (kan kun anvendes ved malignitet, da de maligne celler vkser ind i stenten dette vil nrmale celler ikke gøre) OP (hyppigste OP ere er følgende dg kan der fjernes hvr man vil:) Hø. Sidig: Hemiklektmi med primær anastemse mellem ileum g transversum Ve. sidig: Hartmanns med midlertidig transversstmi/sigmidestmi Andet: Vlvulus: Cecum: OP Sigmideum:Endskpisk desufflering (med rektalsnde i 2448 timer hvis recidiv >3 gange = sigmideumfjernelse) (nb vil give silhuette på væggen bagved pga fæces eksplsin)

27 Paralytisk Aflastning, væske (dehydrati + elektrlytderrangering = fte K+), tyggegummi (g bservatin af værdier) Pseudbstruktin (Oglivies syndrm) Tx: Nestigmin (antichlinesterase) à evt frsigtig dekmpressin x flere Kmplikatiner Clnileus (høj rate!) Cardipulm (2045%) Clsed lp Perfratin: hvis valvulus er kmpetent, vil der være str risik fr perfratin af den tynde caecum (g perfratin af tyktarm er det vrærste pga høj bakterietal) Mrtalitet (520%) Ileus Mrtalitet: 10 % verall Dehydrati à ATIN/ATN (4080 % mrtalitet)!! Ileus peratiner generelt: Paralytisk ileus (Dx: 14 dage pstop = elektrlyt (K+) derrangering + dehydrati + ileustegn, Tx: K+væske (KCl) + væskeskema (in g utput), snde til aflastning (sug)) à går der længere tid, må man Dx: CT abd (evt tarmpassage) Intraabdminal abscess (Dx: pstop feber) DVT/PE DDx Tyndtarms ileus: klassiske symptmer Cln: sm lav ileus + langsmt g diffust frløb Paralytisk tarm: fte pstop, tyst abdmen Hernier Keypint: Generelt: Reducerbart/repnibelt (børn henvises) à ireducerbart (Akut OP = børn; subakut = vksne) à stranguleret/inkarcereret (altid akut OP) Det er ikke herniets størrelse, men brkprtens (hullet brkket kmmer ud igennem) størrelse, der afgør risiken fr inkarceratin (små prte = farlige) REPONER ALDRIG ET HERNIE UDEN INDLÆGGELSE (man ved aldrig m herniet er i live eller ej pt kan evt gå hjem med strenge rde m at kmme tilbage ved smerteintrduktin) Def: frempsning af et intraabdminalt rgan/væv gennem bugvæggen RF: Genetik (særligt kvinder = hvis ens mr har haft hernie, er man x26 højere risik fr at få det) Miljø (str usikkerhed = man mener mere g mere er genetik): høj BMI, immbilitet (kun visse hernier = glidehernier); pstop (svagt punkt i bugvæggen) Typer Efter placering Inguinal (80%) ver lig. Inguinalis Unilaterale (80%) Medialt (erhvervet; medialt fr a. epigastrica inf; gennem mm. Transversalis) / Direkte (adult) Lateralt (medfødt, men kan præsentere sig sent; i funiklen ved mænd; lateralt fr a. epigastrica inf.; gennem inguinalringen) / Indirekte (medfødt) Bilateral (20%) Lateralt/medialt inguinalt Kmbineret lateralt inguinalt / femralt ( saddelhernie ) Femral (10 % ftest kvinder pga større bækken à hvis mænd får det, er de meget akutte ftest pga pladsfrhld): under lig. inguinalis Ventrale (alle hernier, der går ud på frvæggen af abd) Erhvervede Insciscinelle/arbrk (PstOP (svækket bugvæg)) 80% af ventrale Medfødte (svagheder i bugvæggen) Umbilicale (børn ventes med OP til +3år de fleste går tilbage; vksne: OP ved gener) Etc Indvendige Hiatus hernie (esphagus) Glidehernier (alle lag p i ventriklen) Paraesphagealt (p langs esphagus) Tx: Altid (g akut) Omenthernier (GASTRIC BYPASS særlig Rux en y (3 % får) Physilgisk inddeling (hierakisk midlest først) A) Reducerbare/repnibelt (kan kmme ind igen) Tx: Elektiv OP B) Ireducerbart/irrepnibelt (muskel hlder på herniet, så det ikke kan kmme tilbage, men ikke nødvendigvis strangulering/inkarcereret) Kmplikatiner Ileus = tjek fr tegn/symptmer på tyndtarmsbstruktin Inkarceratin (med tiden vil den måske afklemmes så meget, at iskæmi indtræder) Tx: Børn: altid akut OP Vksne: subakut C) Inkarcereret hernie (Irrepnibelt + iskæmi/infektins tegn (rødme, ødem, ØMHED)

28 Kmplikatin: Irreversibel tarmiskæmi à sepsis, Perfratin Ileus Dx: Børn (hyppig): kan være svært at få lv at undersøge rdentligt (få dem til at stå p, eller giv dem sederende indtil barn falder til r, g undersøg) + hent hjælp (BV) Vksne (sjældent evt mænd med femralhernie): Akut abdmen à AKUT (døende/død tarm) - Dx Anamnese: SOCRATES Obj.us.: Undersøg stående + bed pt hste + undersøg brkprte (nb: hstehernie/anslagshernie = frkert at skrive à enten er der hernie, eller gså er der ikke (defensiv medicin)) à repnerbart? Ømt? (inkarcereret) Evt auskultatin (er herniet tyst?) Paraklinik Bldprøver: Elektrlytter (ileus), infektinstal (iskæmi?) UL/CT: hvis i tvivl! (særligt m brkprtens størrelse) - DDx Inguinalhernier: scrtum ting (hydrcele, spermatcele, variccele etc) Ventrale: Rectus diastase (prtrusin af linea alba når man rejser sig = IKKE hernie) - Tx (hvedprblemer/pstop kmplikatin: recidiv + krnisk smerte (muligvis pga nn.inguinalis)) OPmetder (elektive g akutte) Ældre metder: Sutur (Bassini, McVay, Shuldice = særlig bullshit klinik i Canada) à syr væv sammen (recidiv 20 %!) Kmplikatiner: krniske smerter + strammer vævet Nye metder: Liechenstein (indlæggelse af meshnet) Åben (færre kmplikatiner end lap = blødninger, dyrere) Lapraskpisk (Lavere Recidiv: 5 % + færre krniske smerter (5% invaliderende verall) + færre følelsesfrstyrrelser) ONSTEP (nyeste metde fra Prtugal) = 0% krniske smerter + lav recidiv + hurtig! (15 min) Andet: indsætning af syntetisk svinehud (ved stre hernier) Indikatin Abslut: Børn (uanset type), paraesphageale hernier, inkarceratiner (børn>vksne) PstOP inf: Belast til smertegrænsen, men man kan i princippet gå på arbejde direkte fra OPbrdet (ingen frsigtighed) Clrectal + anale lidelser Cln Benigne - Appendicitis (se akut abdmen) - Angidysplasi - IBD (se gastr nte) - Vlvulus g pseudbstruktin/gilvies syndrm (se ileus) Divertikulse - Generelt Path: Fiberfattig kst, ødelæggelse af clnvæv (alder), ændret mtilitet à hypertrfi af tarmmuskulatur à øget tryk à herniering af svage punkter Patfysilgi / udviklingshistrie (1>2>3) 1) Divertikulse: asymptmatisk à 2) Divertikelsygdm: symptmer (afføringsændring, kliksmerter lindret ved defækatin, luftgener) à 3) Divertikulitis (knstante smerter i abd, feber, afføringsændring +/ kvalme) à peritnitis Terminlgi Divertikel (def herniering af mucusmembranen gennem tarmvægge fte ved udtrædning af kar) Sande med alle lag = meckels divertikel Falske med kun mucusmembran = alle andre g meget nrmale Divertikulse: tilstedeværelse af divertikler (asymptmatisk) (80%) Divertikel sygdm: Symptmatiske divertikler (20%) 95% er ikke generet af det Krnisk (exact samme præsentatin sm clncancer) Diverticulitis (inflammatin af divertikel): Akut infectin i divertiklerne (3/4 af flk med divertikelsygdm) Akut (samme præsentatin sm appendicitis bare ftest I venstre side) = den venstresidige appendicit Kmplikatiner (1/3 med divertikulitis) = ca 5 % med divertikler Akutte (3 stks) Perfratin = peritnitis (HØJ mrtalitet) Sepsis / infektin Blødning (40% af alle nedre GI blødninger) Krnisk Fistler (clvesikale, clvaginale = hyppigste) Obstruktin Abscess

29 - Dx - Tx Krnisk infektin RF (fte ældre pt er med vestlig diæt) Alder (prævalens: 10 % u. 40 år ; 60 % ver 80 år) prævalens stiger med alderen (fiberfattig) Vestlig diæt, nedsat fysisk aktivitet NSAID (pga avaskulær effekt) Epi: 1020 % med divertikler (divertikulse) får symptmer (divertikelsygdm) > ¾ af disse får divertikultitis > 1/3 med divertikulitis får kmplikatiner Ca 5 % med divertikler, kan få kmplikatiner (se dem under divertikulitis) Sygehistrie 1) Divertikulse: asymptmatisk 2) Divertikelsygdm: symptmer (afføringsændring, hø.sidige kliksmerter lindret ved defækatin, luftgener) > OFTEST INGEN FUND (andet end lkal ømhed i ve. fssa) 3) Divertikulitis (knstante smerter i abd, feber, afføringsændring +/ kvalme) à peritnitis OFTEST Følgende fund: Feber Lkal ømhed i ve. fssa + evt peritnialitet Få tarmlyde Ileus/subileus Nedsat kstindtag Paraklinisk: stigende infektinstal DDx: IBD, IBS, Appendiit, c.cln Udredning DDx: Clskpi Akut: CT cln (bs diverticulitis) Divertikelsygdm: Bedring af kst (regelmæssige måltider, grv kst, fiberrig) Laksantia (flydende afføring, så nedsat tryk) Mtin Sepner NSAID Divertikulitis (Knservativ hjælper 70100%): Indlæggelse ved: Alvrlig sygdm (kmplikatinerne = blødning, perfratin, slem infectin /sepsis) Høj alder Dårlig ernæring/væske indtag Cmrbiditeter Knservativ (symptmbedring på understående indenfr 24 dage = kstindtagsnrmaliseiring) = kan gøres hjemme R (sengeleje i ngle dage) Flydende kst Evt Bredspektret antibitika (710 dage) (amxicillin + metrnidazl) Evt analgetika (CAVE mrfika, pga bstiperende) Kirurgisk (< 10 %) evt ved recidiverende divertikulitis Akut: Ved udeblivende bedring indenfr 34 dage knservativ Tx Kmplikatiner (Perfratin = peritnitis) Elektivt Recidiverende divertikulitis (da dårlig mrtalitetskurve ved frtsat medicinsk behandling) Den venstresidige appendicit : ældre (ftest kendt med divertikel sygdm eller IBD) Kan være meckels divertikel i inflammatin (2 % af beflkningen har den) > ligner appendicit (hø.sidig) Neplasi (KRC = KlRectalCancer) Rectal plypper: Inddeling: C.cln Generelt Hyperplastiske Neplastiske (adenmer) = præmaligne Tubulære (mest almindelige) Tubervilløse Villøse (højest risik fr malignitet) Hamartmatøse Inflammatriske (pseudplyp) Inddeling TNM: T: T0: ingen invasiv tumr T1: tumr infiltrerer submucsa

30 T2: tumr infiltrerer tunica muscularis prpria T3: Tumr infiltrerer tunica muslcuaris prpria g igennem T4: tumr vsker igennem peritneum/rganindvækst N: N0: Ingen reginale metastaser (+12 lymfeknuder) N1: Metaster i p til 3 reginale lymfeknuder N2: Metaster i 4 eller flere reginale lymfeknuder M: ingen (0) / fjernmetaster (1) Præsentatin: a) Pstmenpausal kvinder + mænd (flk, der ikke har en gd grund til at udvikle Fe2+anæmi = de bløder!!!) à DEN VENSTRESIDIGE (BLØDER, men ingen bstruktin) Eller Dx: Tx: b) Alternating bwelhabbits (cyklisk mellem diaré g knstipatin) +/ kaliber = blyantstynd à DEN HØJRESIDIGE (OBSTRUKTION, men ingen blødning) Anamnese Obj.u.s. Paraklinisk: DRE à sigmideumskpi + fæcesdyrkning fr bld Clnscpy à Cancer masse Tx: CT à TNM staging à behandling (kir) MASSER af plypper (Familial adensis plypsis) à når man er 20 år har man tusindvis af præmaligne plypper à år 30 har man cancer à år 40 = død Tx: Prfylaktisk clctmy Enkelte plypper svampeplyppen (lettere) flad bums (sværere) Tx (fr begge) = tag dem ud à patlgi Benign: km tilbage m 57 år (det tager 10 år før tarmen kan udvikle præmalign) Carcinma in situ: Kurativ dissektin + 35 års kntrl Malign: kem + dissektin Videre udredning (efter bipsisvar psitiv) Thracabdminal CT / CT abd g CXR; UL hepar Pt skal: Tentativ bkning af OPdat, tid til bipsisvar g CT/rtg/UL Henvisning til MDTknference OP: Inf: Laparskpisk OP med mulighed fr knvertering til åben kir 510 % risik fr anastemselækage, risik fr midlertidig/blivende stmi, blødning, infektin/abscess Stp rygning, alkhl p til OP Infrmatin m frventligt ukmpliceret peri g pstop frløb Anale lidelser Essens: Generelt DDx ALTID CANCER: Kan man ikke se nget eksternt på pt med anal smerte/kløe, SKAL man indlægge vedkmmende, g udrede ham videre bs cancer!) Med anale lidelser (hæmrider, fistler etc) skal man gøre SÅ LIDT så muligt Anatmi: Dx Anus def: 34 cm mellem eksterne (skeletmusk) sphinchteren g interne (glatmuskel) sphinchteren Analglandler bliver fte inficeret Beskrivelse af anale lidelser 1) Placering på urskive i gynleje 2) dybde (hvr langt fra the anal verge ) Karakteristika / anamnese Smerter; blødning; kløe; Sekretin; defækatinsændring Obj Inspektin Fistelåbning (tjek altid ved smerte), tumr/abscess/cyste; rødme/eksem, blødning, prlapser (nb: kan man ikke se nget eksternt på pt med anal smerte/kløe, SKAL man indlægge vedkmmende, g udrede ham videre bs cancer!) Palpatin DRE Paraklinisk Billedediagnstik (arrangeret efter dybde! > anskpi > UL > MR/endskpi) Anskpi (slimhinde g tumr ses) à ved blødning kan man: Endskpi / sigmideumskpi

31 Typerne Anal UL (pus/muskel = srt + tjek m det ser ens ud til begge sider) MR Funktinelle øvelser Anal manmeter Balln udvidelse: måler trykket med g uden tryk fra vasalvaøvelsen + kan tjekke reflekser Rect/anale vinkel: er muskulaturen afslappet hele tiden (hirsprungs) Defækgrafi Tx Undgå fr alt i verden OP (helst Tx knservativ) Hæmrider: Generelt RF: Obstipatin/diaré Cirrse (= højtryks vener! > CAVE: Tx) Placering: venesøjlerne à ALTID kl Typer: Interne (dilaterede vener = bløder, men gør ikke ndt) Gradering 1. grad (+ bløder, prlaps = kun i canalis analis) > INDE 2. grad (+ bløder, + prlaps ved defækatin med spntan reductin) > INDE > ude 3. grad (+ bløder, + prlaps ved defækatin med manuel reductin > inde < UDE 4. grad (+ bløder, + krnisk prlaps = kan blive blmmesstørrelse) > UDE Kmplikatiner: Anæmi (alvrlig blødning) Thrmbsis (ved strangulering pga analsphincteren, vil bldflwet standse i hæmriden, der bliver blmmestr à thrmbsis) Tx: 1.,2. grads: sclerterapi grads: bandagering/strangulering 3.4.grads: kir Externe (misnmer burde have andet navn, da patlgien er helt anderledes) = bløder ikke, men gør ndt/kløer Kmplikatiner Externe/ydre hæmrider: Thrmbser Indre/interne hæmride: Inkarceratin Dx: Anamnese: Smerte + kummesprøjt med bld Objektivt: Inspektin (falder de ud?) + Er de thrmbserede (farve =lilla/ srte pletter >< nrmal ensfarvede) Palpatin (kan man repnere dem?) + hård >< blød (hård = thrmbseret = akut OP) Visuel inspektin (evt. anscpy) DDx: Slimhindeprlaps /rektalprlaps (tjek bækkenstls testen: vasalva på bækkenstl fr at se hvad der ryger ud); Perianal abscess, cancer, divertikler, chrn Tx Tips Nb: Infrmer altid pt m, at uanset behandling, så vil det gøre ONDT! > undlad at gribe til kirurgi + De er ikke farlige

32 Cirrse pt er må ALDRIG behandles (da man skal behandle grundmrbus OG frdi de er højtrykshæmrider, der pisbløder) Generelle behandlingsprincipper Akutte (kan gøres i akut fase): Knservativ 1) Antibstipatins behandling (laktulse + væske til blød/lind afføring) 2) Suppsitry (Sterid, antibitika, analgesi) Operatin (helst kun ved thrmbserede hæmrider bedre hvis de er stre end små) 3) Elastik ligatur (McGivney) = kun grad I/II Ambulante (det er ftest bedst at vente til stilstand i lidelsen, da THD er bedste behandling fr de fleste, men denne kan ikke udføres akut) 4) THD (Transanal hæmride Dearterilisatin > binder prlapserne p på prximale kar (hindrer stensering) Kmplikatinerne Inkarceratin (interne): Akut resektin Thrmbsering (externe): Resektin Anal fissur (fissure in an) Generelt Placering ALTID (90%) kl. 6 (pga dårlig bldfrsyning til dette mråde) Typer Akutte Krniske (fissur >6 uger) Path: Tegn/symptmer Induratin (hårdt væv) Ømt (evt med sentinel pile / tag) Hypertrfisk papil Nrmale fissurer: Stram sphinchter/røv à smerte ved defækatin, når sphincteren ikke lader fæces kmme frbi à fæces river små blødende ridser i sphinctervæggen Pt: Pt hlder afføring, så længe, at når der endelig kmmer en, så er den så str, at den skader meget! à Sårudvikling (= fæces i såret = gør ekstremt ndt flere timer efter) RF IBD (særligt Mb. Crhn) Hård fæces Dx: Visuel indspektin + SMERTE (+/ bld på papir) Tx: Tips: Infrmer pt m, at det er en lang prcess at hele (g selv når den er phelet, bør man være frsigtig!, idet arvævet er skrøbeligt g brydes p let) Behandlingen Primær: Blødgørelse af afføring (væske + laktulse + kst) + Dilitazem creme 2% (4080 % heling ver 8 uger) Sekundær ULvejledt btx (hlder i 3 mdr, g er fuldt reversibelt kan pleves flauts inkntinens i periden) > 6080% heler Alternativer (anvendes knap så hyppigt) risik fr analinkntinens (mest sidstnævnte) Lateral intenal sphinctertmy Anal dilatatin (avendes aldrig mere) Anal abscess; pilnidalcyster g Anal fistula (fistula in an) Generelt Terminlgi

33 Perianal abscess: Infektin af de anale glandler, der vkser uendeligt (mdsat andre steder på krppen, hvr det afgrænses) > akut resectin kræves (man venter ikke til skæremdenhed, da det aldrig pnås) Pilnidalcyste: indgret hårsæk (evt efter barbering eller verrensning) > findes KUN i creni ani (men kan have fistula udgange frskellige steder, der gør, at den kan ligne en abscess) Analfistula: Drænage af absess/pilnidal cyste til verfladen (definitrisk et rør mellem t rganrum/epithelbelagte verflader) Typerne Abscess (tjek altid fr fistler) Epi: 30 % af Mb crhn præsenterer med disse > clskpi Kendetegn ndt i røven Kmplikatin: Anrectal sepsis (3 typer) Fauniers gangræn (DM II, cancer) Fistler Fistula Path: ftest abscess (evt sm kmplikatin til mb.crhn), der danner vej mellem analkirtel g submucsa I tarmen Anatmisk pdeling (nb: j højere, des sværere Tx. Grænsen er anrectalringen) Superficielle Submucsa (under tarmmucsaen) Subcutane (lige under huden udenpå) Lavanal (størst prblem, hvis de er indvksede i sphincteren = ødelagt) Intersphincterske Transsphincterske Suprasphinctherske (høj anal) Anrectal (extrasphincter) Tx Fistler (lav UL fr at finde ud af lkalisatinen) > slanger under huden kan føles + med udgang 1) inddragelse af sphinctheren: Stn sutur (frskellige materialer; haves i 12 år!) eller alternativ metde (LIFT, (plug), fibrinklæber) 2) ingen inddragelse af sphinctheren: verskær fistelgang + excisin Under anrectale ring (knservativ, hvis ingen sphincter invlvering) Over anrectale ring (kir) Abscess: Drænage (hurtigt, vent ikke til skæremden, da dette aldrig pnås) Pilnidal cyste: drænage når skæremden Anal Cancer (sm cervix cancer) Path: squamscell carcinma måske pga HPV (human papillma virus) à sæd Pt: Anreceptive sex (fte MSM g flk med HIV) Tx: Chem + radiatin (Nigrprtcl) Prlaps Typer (bækkenstltestsen: se pt presse imens de er på bækkenstl, g se, hvr meget, der kmmer ud) Slimhinde Fuldvægsprlaps (ftest ældre, der har haft flere fødsler g har fibrtisk væv I mrådet + immbilisering) > scial invaliderende (kmmer ikke ud mere efter dette > depressin/scial islering) Dx: bækkenstltest Symptmer: Inkntinens; scial invalidering, blødning +/ smerter Tx Laperskpisk kir (Rectpexi) (tidligere åben kir med Altemeins) Bækkenøvelser Tumr Typer Kndylmer (HPV = virus) RF: MSM, HPV inficering Tx: Laser/excisering (nb: kmmer igen, da det er virus ; vil brænde ud med tiden) Pladeepithel cancer (c.ani) 90% Dx: Bipsi + MR + UL Tx: 1. gang: Stråleterapi (frsvinder fte helt, g man kan genvinde sphinctherfunktin) Strålekmplikatiner: huddefekter + blødning 2. gang (recidiv): Rectum excisin + glandel excisin Analinsufficiens Typer Inkntinens (slap sphincther) Stram sphincther Dx Anamnese: Fødselsdefekt (altid været der?, blevet være? Kmmer der nget verhved?) Rekalprlaps?

34 Tx Inkntinens: Afførings regulering Gatekeeper Saktral nerve stimulatin (SNS) > anal pacemaker Stram sphincther Dx: Defækatgrafi Tx: Bifeedback OP Fremmedelegemer Tx: Fuld anæstesi à få det ud Cancer (c. ventrikuli, CRC, C. esphagus, c.ani) NB: DET ER IKKE NORMALT AT BLØDE FRA RECTUM (SKAL ALTID UDREDES) Familiær c.cln (clrectalcancer) Generelt Epi: 20 % af dem med c.cln; j flere nære slægtninge des større risik Adenmet/plyppen: Generelt: Alle er ptentielt maligne (510 år), g bør derfr fjernes Opdeling (klassisk) efter malignitets ptentiale à Wrst case: villøs, svær dysplastisk, str (+2cm) Histlgisk (tubulær < villøs) Grad af dysplasi (let < svær) Størrelse (under 1 cm < ver 2 cm) Typer (genetiske syndrmer) Familiær adenmatøs plypsis (FAP) sjælden, men alvrlig Epi: AD arvegang (100 % penetrans!); (0,1 % af alle KRC ere; 200 familier i DK) Fys: germline mutatin (APCgen) børn har 50 % risik fr bærere (penetrens = 100 %! à alle med FAP får c.cln inden de er 50 år) Tx: kun ttal clectmy kurerer fr carcinma (herefter gd prgnse) Hereditær nnplypsis clrectal cancer (HNPCC) / lynch syndrme hyppig, men mderat Def: Familiel akummulering af visse cancer typer (c.cln (HNPCC1) +/ c.uterus, c. varie, c. ventrikel, c. nyrepelvis, c. tyndtarm, c.pancreas (HNPCC2)) Epi: 5 % af KRC!, 7000 persner / 1300 familier i Danmark, AD arvegang (85 % penetrans); 7090 % livstidsrisik (begge køn), kvinder 40 % risik fr endmetriecancer Fys: mutatin i DNAmismatchrepairgen à vervejende hø.sidige c.cln Tx: surveillance (sygdm diagnsticeres sm regel ved 45 år), gd prgnse hvis kntrl følges PeutzJeghers syndrme Fys: germline mutatin (STK11 = serin threnine kinase) Epi: 1020 % livstidsrisik fr c.cln Andre Uafklaret à måske p imd 1/3! SKEMA: Type Symptmer Dx Videre udredning (TNM) Spredning Tx Prgnse / kmplikatiner

35 Tarm / anus Clrectal cancer (KRC) = c.cln (2700/år) + c.recti (1300/år) Epi: 4000 pr år Alder: 2 % under 40 år (= hereditære), 85 % er ver 60 år (peak = 75 år) Genetik: 1 % er familiære, livstidsrisik fr alle 56 % (familiær anamnese 1. grads : x23) Incidens/mrtalitet: C.cln (stigende/stabil), c. recti (stabil/faldende pga the hly plane OP ) Ætilgi: Gen (FAP: 0,1%, HNPCC: 5%, andre: 33? %), familiær dispsitin Miljø: vestlig diæt = rødt kød, få fibre ; rygning, alkhl; c- mrbiditeter: IBD (ikke meget), DM II (50% øget), vervægt, tidligere plypper/adenmer; i alt à x 10 i vestlige lande! (nedsat risik: mtin, ASA/NSAID) Patgenese: a) nrmal mucsa à b) benign frandring tidlig/sen alt efter genetik (= adenm/plyp: Nb alle plypper har ptentiale til at blive præmaligne skal derfr fjernes) à c) Dysplasi (Carcinma in situ = CIS) à d) invasiv cancer C. Ani (analcancer) = sm hud/cervixcancer (plancellulært carcinm) Kendetegn: yngre, pfører sig sm hudcancer, mistænk ved hæmrider Fys: analkanalen er 4 cm Epi: 100 / år (M:K, 1:2), frdblet seneste 30 år!; alder: >25 år (peak 40år) j ældre, j højere dødelghed Klassiske symptmer Blødning fra tarm (hæmcult) (mik/mak) Afføringsændring (ver 34 uger) særligt ve.sidige (diare, cnstipatin blyants fæces ) + hæmcult Anæmi særligt hø.sidige (men blødning når ikke ud af rectum) Bsymptmer (vægttab, smerter) Præsentatin diffust (80% = sm klassiske symptmer) Akut (20 % = ileus/perfratin) Lkalisatin 70 % før ve. flexur = kan nås med sigmideumskp; 60 af samtlige KRC findes i sigmideum) 20 % hø. Sidige Følelse af ufuldstændig tømning kløe, svie, blødning ALLE MED HÆMORIDER skal have DDx med c.ani Præsentatin (DDx): blødning: tænk c.cli ingen blødning: tænk c. ani à bipsi Udredning (primær) Alle pt ver 40 år med symptmerne (blødning pr rectum, ændrede afføringsvaner i >4uger; jernmangelanæmi, B- symptmer) = udredning (Pakkefrløb) Obj. Us: DRE Billedediagnstik (endskpi: sigmideumskpi, klskpi) Paraklinisk fæces fr bld bldprøver: levertal (mht metastaser), nyretal (kreatinin:carbamid- rati (hvis høj = str risik fr cancer) Hvilken endskpi? (symptmbestemt) Frisk blødning alene (anskpi + sigmideumskpi; <1 % risik fr at verse nget) Aff.ændring (clskpi) Anæmi (gastrskpi først (da man ftest finder kilden her) à siden clskpi) à Alle højrisik pt er / pt er hvr man finder nget på med an/sigmideskp SKAL have endskpi Bipsi c.cln (simpel): CT abd + rtg thrax/ctthrax (+ evt UL lever) à TNM à OP (efter MDTknference) Indeling Adenkarcinm (98%) Vækstfmer plypøs, ulcerende, annulær Differentieringsgrad Høj, middel, lav Staging (TNM Dukes anvendes ikke mere): T1 = gennem muscularis mucsa T2 = gennem submucsa T3 = gennem muscularis prpria T4 = gennem sersa/invasin à Stadie inddeling g 5 års verlevelse) Stadie I: T12 (75 % 5 års) Stadie II. T3, T4 ( års) Stadie III: N12 (30 % 5 års) Stadie IV: M1 (g N/T er ligemeget) (5 % 5 års) c. recti (kmpleks pga risik fr indvækst i det lille bækkens rganer!): Rectskpi (015cm), DRE (Tstadie), CT abd/thrax, TRUS, MRrectum (+ evt UL lever) MDTknference (risikprfil) PET/CT (helkrps) + DRE, TRUS, UL lysker, GU Stepwise: Først til lever à siden til lunger (via prtae) à siden systemiske lymfeknuder Lkal invasiv!!! (nb: hly plane / mestheliale fascie længden fra mestheliale fascie fra rectums væg (CRM)) Primær à Kirurgi (alt efter stadie g type (hø/ve sidig) Stadie I: Kirurgisk resektin + anastemse Stadie II: sm I +/ ne- adjuverende /dwnstaging +/ adjuverende kem Stadie III: sm I +/ ne- adjuverende /dwnstaging +/ adjuverende kem (ftere end stadie II) Stadie IV: begrænsede kir muligheder + palliativ kem > nb: lever ablatatin (se c.hepar) Kemterapien (= kmbinatinsterapi): 5FU (backbne) + Oxaliplatin Irintecan = man giver 2 stfsbehandling, g prøver først en kmbi, g siden en anden 3 dele: The gd, the bad and the ugly : Opdeles den 15 cm lange rectum tredjedele får man: Øverste 1/3 ( the gd ) à OP (uden stmi) Midterste 1/3 ( the bad ): hvis CRM> 5mm (OP + midl. Stmi) >< <5mm (neadjuvant à OP senere) Nederste 1/3 ( the ugly ): T1/2: OP (permanent stmi)>< T3/4 (neadjuvant à OP) Primær ONKOLOGISK (ikke kirurgisk, da den pfører sig sm hudcancer): Stråle+/kem Sekundær Kirurgisk (klstmi) Prgnse: skæres alt ikke væk, dør man inden 12 mdr >< skæres alt væk er der en 2530 % 5 års verlevelse Hvis N eller M stadie er pnået, er prgnsen dårlig (50% 5års) Tstadierne klarer sig gdt (6080 % 5 års verlevelse) Overall 5 års verlevelse: 4060% Tidligere: høj lcal- recidivrate (frfærdelig tilstand fr pt erne) = 20 % Nu: the hly plane (fedtvæv mkring rektum) reciseres HELT, g man har mindsket lkalrecidiv til 5 % à generelt er prgnsen lidt bedre fr c.recti (ift c.cln) RF: MSM (hmsexualitet, analt samleje), HPVinfektin (16 g 18), rygning C. pancreas Kendetegn: sen diagnse (diffus præsentatin = tiger) + dårlig prgnse Epi: 600 / år Æt: Strt set ukendt!; Rygning, krnisk pancreatit (uanset årsag), høj BMI, DM II, familiær dispsitin (stærk) Galdevejscancer (RF: PSC evt fra UC) Triade: (alt efter hvr den sidder > de symptmgivende, har bedst prgnse) Vægttab/anrexi (90%) Smerter (80%) Ikterus (70%) Andet: kvalme, træthed Curvirsers tegn Øvre GI smerter, væggtab/nedsat appetit, kvlame + gulst (kun ved klatskin) Primær: UL + CT EUL (gd da den ser meget) evt bipsi (hvis tvetydigt) + markør CT/ ERCP /MRCP Udredning mhp resektabilitet (TNM): Dynamisk CT m. kntrast ; UL Typer Dutale Adencarcinm (90%) à ikterus Andre: endkrine/hrmnprducere nde (5%) = bedre prgnse; mucinprducerende (5%) OP (kurativ); Kem (palliativ) Primær (ca 30 % af pt erne): OP (kntra: indvækst i kar kan dg evt reciceres; metastaser) = alt efter lkalisatin g kurativ><palliativ Kurativ (whipple = caput etc) Palliativ Prgnse: Overall: 9% verlever 1 år Med OP: 35 % 5 års (g langtids herefter!) Uden OP: alle dør indenfr 5 år (90 % efter 1 år) Prgnse verall: 10% 5 års Galde/lever/pancreas Lever(metaster) Kendtegn: 95 % af alle maligne leverknuder er metastaser; nye muligheder fr langtidsverlevelse (25 %), spredes primært fra KRC, c.mammae, c.pulm; lever kan vkse ud igen efter resektin! Epi: 50 %reglen med KRC: ftest fra KRC (4000/år) à 50 % får levermetastaser (2000) à 50 % (1000) af dem har KUN metastaser i leveren à 50 % (500) af dem, kan resekterers = 25 % kan få kurativ tx Typer: Primær: hepatm (Alkhl induceret = 80 %; Hep C) Primær: CT (nb: er det en primær cancer i hepar (5%), kan dette gså ses på CT) Primær Resektin (25%) OP Resektin vha RFA (radifrekvens ablatering af levermetastaser) anvendes til de resektable, der er får dårlige fr fuld OP (max 5 cm tumr) Eksperimentiel: Lkal kemterapi (HAI) + systemisk Prgnse (efter KRC) lavest til højest: Ubehandlet: 10 mdr (max 2 år) Systemisk kem (12 mdr) RFA: 5 års 25 % Med resektin: 40 % 5 års à 70 % får recidiv (g 1/3 af dem kan på ny resekteres g få 5 år ekstra etc etc) HAI: vides ikke

36 Ventrikel/øsphagus C. ventrikel Epi: 500 / år, faldende incidens i I- lande pga eradikatin af H.pylri; Resten af verden: 2. dødeligste cancer (screening i Japan (varm mad?)) Alder. Ældre RF: H.pylri (610 x øger risik), alkhl, rygning, gen (FAP, HDC1gen etc), Pernaciøs anæmi/autimmun gastritis Ætilgi (blanding mellem): Infektin (H.pylri 80 %) Kst (salt, ingen frugt/grønt) Tidligere (genetik: FAP/HNPCC; tidl: resektin) C. esphagus Bariatri Epi: 400, M>K, stigende incidens (øget fkus) Æt: Rygning + alkhl = additiv, Svær vervægt (28x risik) Generelt Tx (fedme) Alarmsymptmer (pkastninger, ulcus symptmer der ikke reagerer på Tx, dysfagi, bsymptmer) Typiske præsentatin: C.ventrikel: Anæmi, vægttab, nedsat appetit, ndt i maven (evt pkast/dysfagi) C. esphagus: Dysfagi (sømand med alkhl/rygefrbrug) er ftest lkaliseret i midterste 1/3 af esphagus Primær: Gastrskpi + 10 bipsier fra frskellige steder i slimhinden (ved c.ventrikuli >< færre ved c.esphagus) Sekundær (vurdering af resektabiliteten + TNM): CT abd/thrax, LUS (laparskpisk UL), ULhals (lcal indvækst) Typer Adencarcinm (90 %) (hvraf 90 % er intestinale (excfyt) >< 10 % højdysplastiske signetring- cellecarcinm ) Lymfm (10%) (størstedelen MALTm) Andet: GIST 1% (glatmuskel cancer: leimysarkm) etc Sm c.ventrikuli (+ EUL = endskpisk UL af spiserør) Typer: Adencarcinmer (nederste 1/3 = reflux asscieret) Plancellulære (øverste 1/3, men kan være veralt = alkhl/rygning asscieret) Barrets (metaplasi kun 1 % udvikler cancer fra barrets er ikke asscieret med GERD) Lkalt Lkalt Adenm: Kurativ: OP radikal (kun 50 %) +/ radikemterapi (30 % øget verlevelse) Palliativt: GEA/stent MALTm: Eradikatinsterapi hjælper % (hvis ikke spredt) Primær (kun 20 %, da de generelt pdages sent): OP + knkrmitant radikem Prgnse: Tidligt: 90% 5 års Sent: Med OP: 40 % 5 års Uden OP: 68 mdr Prgnse: Aden: 30% 5 års Plan: 10% 5 års Med OP: 10 % 5 års Kntrl: Barrets hvert år bipsi Def.: Fedmekirurgi Teri: Kirurgi, der a) mindsker mavesækkens størrelse g/eller b) ændrer på lkalisatinen af tarm/ventrikel ift hinanden > man mener i dag, at a) (det at ventriklen bliver mindre) ikke har så str betydning fr, m pt er taber sig >< b) (bypass af segmenter af tarmen) = gør, at der sker endkrinlgiske ændringer, sm frmentlig er hvedårsagen til vægttabet. Ukendt mekanisme dg!!! (vi ved ikke hvilket hrmn vi ændrer på) Epi: Vurdering af hvem, der skal have: Risk >< benefit vurdering (hvis man ved, at pt aldrig kmmer til at tabe sig uanset alder!) Risk (se gså kmplikatinerne under hver OP) Reflux (sleeve) Intern herniering (bypass 410%) Kraftigt vægttab = galdesten, arthritis urica etc (alle typerne, der virker) Mangeltilstande (Fe2+ mangel, B12 mangel = særligt bypass) Benefit: Ptentiel DM II kur (bypass), PCOS kur, svær OA kur, hypertensi kur (disse frdele er ligeledes indikatiner!) 80% lever g har det gdt med OP (20 % har kmplikatiner!) Kmpliance skal helst være i rden A) så man ved, at pt kan følge reglerne, g de strikse kstråd, der følger OP B) så pt kan smide 10 % af sin udgangsvægt før OP, så det er muligt at perere (begrænser fedthavet, der er deres mave ) Typer OP Trin I) Gastric sleeve (mavesækken skæres ver (80% fjernes) vertikalt, så den bliver tarmificeret ; anvendes mest i udlandet, men er på vej ind i DK pga få kmplikatiner g 2trinsraketten) Frdel: Færre bivirkninger (ingen intern herniering) Kan anvendes sm 2trinsraket i behandlingen af pt erne: Hvis Gastric bypass ikke virker, g man laver denne først, så har man ikke andet at give pt en i tx! > giver man derimd sleeven først, kan man altid pgradere med en gastric bypass Ulemper Ikke nær så stre succesrater (frmentlig pga den manglende endkrinlgiske virkning) Lækage/reflux

37 Trin II) Gastric bypass (der findes mange typer, men RuxenY, er den hyppigst anvendte da den er evidensbaseret, g med færre kmplikatiner) > 95 % af bariatri i DK er RuxenY (men i udlandet laver man mange flere gastric sleeves!) Frdele: 80 % succesrate (dg først efter 2 år, det virkelig virker!) Ulemper: Har kmplikatiner + virker kun hs 80 % Kmplikatiner: Intern herniering (3%!!!) disse kmmer indenfr de 2 første år ftest Udredning: nb: ALLE, der er blevet gastric bypasset, g kmmer ind med 1) akut abdmen g/eller 2) pulsfrhøjelse, skal have lavet CT med det samme (bs intern herniering!) Ngle er nnrespnders til den endkrinlgiske ændring (da cellerne adaptere frmentlig nget at gøre med Lceller ) = ca 10% Andre: Gastric banding (1 % i DK ringe evidens, da ingen endkrin effekt) Nnkirurgisk (tværfaglig fte sm supplement til OP) Kst, mtin, livsstilsændring, psyklg (caching), medicinering Gde Afdelings skills (gdt at kunne) Behandling af PONV eller bare nrmal kvalme Før OP (ftest anæstesi): Dexamethasne Efter OP (s): Ondensatrne Smerte PstOP: Pinex + ibuprfen +/ tramadl/mrphin/xycdn (alle stærke mrphica virker ens, men har frskellige bivikrninger; tramadl har prblemet, at 510% er immune verfr effekten pga CYP; bs: lige efter OP har anæstesi hypntika stadig effekt, g mrphika har interaktin med dette) Udskrivelses smertestillende: Infrmatin til pt Pinex (1g x 4) + ibuprfen (400 mg x 4) + Tramadl/xycdn (p.n) til 3 dage (hvis det gør mere ndt, så køb selv, eller gå til egen læge smerten bør ikke vare ved længe udver det) Obstipatin (tænk paralytisk ileus) Udskrivelse (hvrnår?): fte efter SDK (Samdagskirurgi kriterierne = de krav man stiller fr, at pt er efter sam dags kirurgi kan gå hjem) fx BOS 02, ingen feber, håndterbare smerter etc Ernæringsterapi (paraenteral) Refeeding syndrm Stmi Stmi stp (ileus tilstand med stmi) Tx:

38 Knservativ (nb: ved enhver undersøgelse, bør man a) se m der kmmer nget i psen, b) bedøve mrådet + sedere pt med diazepam hvis behøves) 1) Finger ned i den under fascien g drej fingeren 360 grader fr at se m det er fasciekanten der bare er kinket 2) Fley kateter (frskellig størrelse: stre er gde til at passere stre mråder >< små str: gde til at kmme langt ned) ned i stmien, g skylde den igennem med vand ( harmnika vand ). Kirurgisk: 3) Virker 12 ), må man tage OOA / CT g se hvr bstruktinen sidder (ftest stminært) > denne skal reseceres g evt anlægge ny stmi (samme sted) PstOP kmplikatiner Keypints: Nrmalt vil man anvende andre midler til at finde feber (CXR, dyrkning, infektinstal etc) Årsagen til PstOp feber kan evalueres uden CXR/dyrkning, via den tid det har taget fr det at pstå pstop VURDER ALTID PT s TILSTAND på ny (ABDDE) + fuld udredning sm ved enhver infektin Tegn på sepsis/peritneal reaktin efter abd. OP à akut OP mhp drænage/fix af anastemselækage + Abx/anden behandling fr septisk shck (væske!, trendelenburg, ilt, D+R Tegn på hypvlæmi (intraabdminal blødning)à Tx: Trendelenburg, 2 I.V, EKG, Ilt på maske à subakut/akut OP (diagnstisk lap) VÆSKE (NaCl/basis) indtil pt ikke retter sig mere (hvis pt s bldtryk ikke bliver bedre, ring til ITA fr presser stffer) Upåvirket, men galde i dræn fra abd. OP à CTscanning (mhp uddrænering af ansamling), Abx Kmplikatiner Feber De 5 W er (prædikatinsfaktrer fr pstop feber): Wnder drugs (kan på ethvert tidspunkt fucke med dig g give pt en feber) Wind = lunger (atelektase dag 1 + atelektase à pneumni dag 2) ; Water = urin (UVI dag 3 eller præoppylnephrit hvilken sm helst dag) ; Walking = immbilisering (dag 5 DVT) ; Wund = sårinfektin dag 7 (+ sårinfektin à abscess dag 10) Skemaet (fr at frudsige): Hvrnår begynder feberen Tilstand/sygdm Dx/Tx Preventin / prfylaxe Under OP Malign hypertermi = anæstesi respns (da krppen højst sandsynligt Dx: pintless Tx: Hyperbar O2, dantlene, køl dem Intet at gøre (andet end dispsitiner/familiehistrie g CAVE) ikke har tid til at igangsætte inflammatrisk respns i frbindelse med infektin) med IVF Lige efter OP (kirurg har intrduceret bakterier ind i bldet) Bakteriæmi / sepsis Dx: bldkultur Tx: Antibitika Sterilitet Dag 1 (stadig ikke tid til infl. à Wind) Atelektase (kan give feber) Dx: CXR Tx: ingen Tx er nødvendig Dag 2 (hvis man ikke fanger Wind eller prfylaxer imd det) Pneumni (udviklet fra atelektasen) Dx: CXR Tx: antibitika (nb: hspital aquired pneumnia frdi 48 timer efter OP) Dag 3 (Water = urin) UVI (eller pylnephrit præop) Dx: Urin analyse + dyrkning Tx: empirisk antibitika (UVI) Dag 5 (Walking = immbilisering) DVT / pulm. embli (PE) Dx: PE (CXR, dyspnø, ødem, takycardi); DVT (Ultralyd) Tx: Heparin bridging til warfarin Dag 7 (Wund = sårinfektin) Wundinfektin Dx: ultralyd (negativ sikkert) Tx: behandles sm cellulitis Dag 10 (pst OP evaluering à har Wundinfektin à Abscess Dx: Ultralyd (psitiv = abscess) feber pt. har glemt, du har glemt = Tx: dræner (OP)+ kultur + antibitika missede sårinfektinen dag 7) Mbiliser pt Incentitivt Spirmeter (ICP) = j mere lunger/pt bevæges, des mindre chance fr kllaps (atelektase) Det samme sm dag 1 Svært (evt. fjern KAD tidligt, så snart de kan tisse selv) MOBILISER! + evt. prfylaktisk heparin (Nb: prfylaktiske dser får dem ikke til at bløde, men frhindrer bare DVT!) Sterilitet Steril Brystsmerte Essens: sørg fr at de ikke dør (MI, Pulmnær embli) Dx: EKG, trpniner, ultralyd (fr DVT), CTscan, Apunktur (fr at udelukke MI/PE) Tx: Frandringer (MI): stent eller LMWH (ALDRIG tpa = bløder g dør) Frandringer (PE): LMWH + warfarin (bridging) Ændret mental status Essens: nk nget VI gjrde ved OP Differential diagnser (mest sandsynlige) Elektrlytter (Na+ eller Ca++ = mentalstatus) Hypxi Dx: SAT (hypxi); Elektrlyttallet

39 Tx: giv Ca++, Na+ (elektrlytter), giv O2 eller ICS (hypxi) Differential diagnser (alternative, sjældne) ARDS Dx: Meget svær tur / trauma (nær druknedød, massiv trauma, str transfusin etc) à hypxi, CXR (white ut) Tx: PEEP + intubatin Delirium tremens / akut delir (abstincencer) Dx: PstOP dag nr 2 = 48 timer efter de stppede med at drikke à hyptensin, takikardi (måske pga OP smerte?) à tremr + delir à død Tx: benzdiazepiner Medicin Acidse Sænket urin utput Urge t vid? Ja (= bstruktin, da urin j bliver prduceret) Tx: tøm urin (men ikke permanent KAD sm når man har fået EDA, er det svært at tisse, men man behøver ikke KAD) à senere KAD (hvis de frtsætter med bstruktin) Nej (= renal failure; de laver ikke urinen de skal) Dx: ngen urin verhved? Nej: prblem med KAD lagt på OP Tx: flush den eller deafklem den Ja: Urlig m renal failure Dx: giv væske (ikke fr meget, fr hvis der er prblemer med nyrerne, kan de få prblemer!) à Urin? Ja: de var bare lave i Vl Nej: intrinsic renal disease Sår (cikatrise)kmplikatiner Insufficient sutur Essens: man ser efter, at såret ikke skilder/ cmming apart 1) Wund dehiscence / fascieruptur (failure f ONLY the fascia, NOT the skin = hernia à laksefarvet væske på bindet (serøst) Dx: klinisk Tx: Sørg fr, at det ikke bliver evisceratin (bind såret p fr at hlde det sammen; limiter spænding /undgå stigning i intraabdminal tryk) = akut explrativ laparatmi (da mrtalitet er på 2035 %) 2) Eviceratin / eventratin (Failure f the fascia AND the skin = hele såret går p à tarmslynger ses udefra, frdi de er sprunget ud fra såråbning fte pga tiletbesøg) Dx: klinisk Tx: Kirurgisk Emergency! (sørg fr, at tarmen ikke udtører à varm salinbind; streng sengeliggende!/bevægelse; OP NU! + pres aldrig tarmen ind igen pga kntaminatin!) (ANastemselækage) = akut dårlig!!! Sårinfektin DDx: dudenal lækage, anastemselækage (sjælden) Tx: Fjern sutur + spaltning à rensning med saltvand + absrberende materiale Skift af bandage dagligt g ev tresutur på dag 4 i ABxdække Drænprblemer Galde Dx: Akut påvirket pt (Sepsis etc) à akut OP g Abx >< nnakut (CT mhp drænage) Blødning Dx Hgb Tjek medicinliste (heparin?, INR?) DVT/PE RF: Abd. kir Dx: ABCDE (Agas), ddimer etc Tx: LMWH, TED, mbilisering Ntat i epikrisen: Kntrler INR (g juster warfarin derefter) Abdminal distensin (bs bstruktin) Essens: Paralytisk ileus >< bstruktin >< gilvie syndrme Mindre alvrlige: Paralytisk Ileus (nrmalt, ikke alvrligt = efter OP, vil tarmen være shckeret pga metablisk ubalance i tarmen/flw à 34 dage pst OP) Dx: (CT kun hvis tvivl) + tegn på dehydrati (hæmkncentratin, høj kreatinin) + evt elektrlytderrangering Tx: mbiliser + giv dem let/flydende kst (vigtigt at spise) + KCl (K+) Væskeskema (input g utput) evt KAD (nemmere at mnitrere) Snde til sug Ogilvie syndrme/akut cln pseudbstruktin (ACPO) (IRRITERENDE/DISTRAHERENDE: paralytisk ileus i tyktarmen ses kun ved ældre pt à ikke farlig, men LIGNER en bstruktin)

40 Alvrlige Dx: Xray abd. (distensin/udspilet HELE tyktarmen = ingen bstruktin + tynd tyndtarm pga sphincteren!) Tx: Få luften ud (rectal tube) + mulighed fr cancer er årsagen g pga alder = clnskpi Obstruktin (adhesin; hernier à bstruktin à pt. vil præsentere sm Paralytisk ileus, men vil vare til dag 5+) Dx: Xray abd. Hvis bstruktin i tyndtarm: Distalt fr bstruktinen vil alt være tyndt (det er kmmet ud), imens prximale tarme vil være distented / afslappet) Hvis bstruktin i tyktarmen: samme billede, men pga ileucecalsphincteren, så kan luft tømmes ud i tyktarmen fra tyndtarmen, men ikke gå tilbage = Tynd tyndtarm, Udspilet tyktarm (prximalt fr bstruktinen), tynd tyktarm (distalt fr bstruktinen) Tx: Kirurgisk Emergency! (særligt ved peritneal tegn) Fistler (epithellined stykke mellem t strukturer) Essens: efter mave/tarm kir er det fte fistula fra tarm til et andet rgan (rør mellem dem) Hvrdan fistler dannes (FETID): F (Freign bdy) E (epithelizatin) T (tumr) I (inflammatin/irradiatin = radiaktivitet/inflammatry bwel disease) D (distal bstruktin) Tx: Fjern fistel (LIFTprcedure) à prblem: man bliver ngle gange nødt til at derute, så fistlen kan hele (særligt ved freign bdy/tumur, sm ikke kan fjernes) Ved intraabdminal OP Blødning, infektin (sårinfektin, abscessdannelse), perfreret hulrgan (g risik fr stmi), anastemselækage etc Gastrenterlgi Sygdmme Generelt: Hver gruppe (ventrikel, esphagus, tarm) kan dele deres sygdmsgrupper p i: A) Patlgiske sygdmme (fx Ulcer, GERD etc) evt visse alarmsymptmer (kan svære at skelne fra de funktinelle lidelser (særligt ved ventrikellidelserne) B) Funktinelle sygdmme (fås enten ud fra klinikken (IBS), eller er indestinkte fra Asygdmmene, så der kræves et negativt endskpisvar (ventrikel) C) Cancer (alarmsymptmer) Organsystem A B C Oesphagus (refluks +/ andre GERD, Barets esphagus, NERD c. esphagus (2 slags) dyspepsisymptmer) (malryweiss, beghave syndrme) Ventrikel/dudenum (dyspepsi) Ulcus (+/ blødning) FD c. ventrikel Tarmsystemet IBD (Inflammatry Bwel Disease), Malabsrptinstilstande (inkl. Intlerans, allergi, cøliaki) IBS (irritabel bwel syndrme) c. cln m.m. Øvre GI A) Ventrikel (dyspepsi) g esphaguslidelser (reflux) H.pylri: Generelt: Patfysilgi:

41 Epi: Tx Gastrit/esphagit: Essens: Barndm: man inficeres med h.pylri (giver på det tidspunkt en akut h.pylri infektin i frm af kvalme g luft i maven), g denne går videre til at blive en krnisk asymptmatisk infektin 80 % af dem, der har krnisk infektin vil der intet ske med (kmplet asymptmatisk, men har gså en af de tre varianter herunder) 20 % af dem, vil udvikle kmplikatiner til infektinen (en af 3 følgende) Antral predminant gastritis ( syreprduktin = metaplasi i dudenum med indvækst af ventrikelvæv) à Dudenal ulcus Nnatrfisk pangastritis à MALT Atrfisk gastritis Ulcer Carcingenese (cancer) Frdele ved fjernelse Fjernelse / eradikatin af bakterien helbreder mavesår (g er essentiel fr behandlingen af mavesår!!!), så de ikke recidiverer g prgedierer til blødning eller recidiverer sm ventrikelulcus eller dudenalulcus Hæmmer langvarige knsekvenser sm udvikling af c.ventrikel (sm ellers er x6 større) gså i senstadier af carcingenesen I vres del af verden, er 30 % inficeret (stiger med alderen klumper sammen i familier, pga smitte af hinanden) >< udviklingslande, hvr 80 % har den (incidensen i vres lande er desuden faldende, pga eradikatinsterapi) Eradikatinskur: 3 stfsbehandling med 2 antibitika (Amxicillin, claritmycin eller metrnidazl) + 1 PPI à Fejler dette, anvendes 4stfs behandling Histpatlgisk diagnse, sm ikke siger nget m ætilgien (bare at der er inflammatin i ventrikelslimhinden = dette kan være alt, g behandlingen er vidt frskellig alt efter årsag) à Ætilgien skal altid findes!!! (derfr er rdet gastritis redundant) Opdeles i akut g krnisk (gastrit) Akut (kan prgrediere til blødning): Ulcus / ersive Curlings (gastrdudenal) Cushings (CNS induceret høj syreprduktin) Krnisk gastrit (kan prgrediere til cancer) H.pylri/autimmun (10%) à metaplasi à cancer Bør aldrig anvendes klinisk, g frsøges at udgå af vkabulariet Ventrikel / dudenum Ulcus (peptiske g apeptiske + dudenale/ventrikel) A Patlgiske Typer ulcus (DDx) Peptiske ulcus (syre) Udløsende årsager: H. pylri (Dx: pusteprøve (guldstandard bedre end gastrskpi, Tx: Eradikatinsterapi) Medicin: NSAID, ASA (fjern medicin + PPI) Stressulcus (ITApt er) ZllingerEllisns syndrm (gastrin prducerende tumr Dx: sgastrin) Frværrende faktrer Sterid (giver ikke ulcus, men gør et ulcus værre) Rygning (sinker helingen ved ulcus) Nnpeptisk ulcus (ikkesyre) Nb: PPI hjælper IKKE her (har man prøvet PPI empirisk uden det hjælper, bør man tænke apeptisk ulcus) Udløsende årsag C. ventrikuli TB IBD (mb crhn) Peptiske ulcus (dudenale g gastriske) Generelt Terminlgi: Under betegnelsen mavesår indgår både dudenal g gastriske sår Patienter, der har fået påvist mavesår, g ikke har fået fjernet H.pylri har stadig mavesår pr definitin RF / Årsag (ubalance i prtectivt mucus >< prduktin af mavesyre) Epi Sikre: H.pylri 20 % er inficeret, g 20 % af disse udvikler symptmer/gener (særligt i kmbinatin med en af følgende RF ere) à ekstremfil bakterie, der ved visse arter er i stand til at prducere cyttxin (prtease/phsphrlipase), der øderlægger mucusbarrieren à ubalance) NSAID / ASA (g andre salicylater) / prednisln ødelægger COX1 (g beskyttende effekt) Rygning (sænker heling, hvis de får sår) Øget mavesyreprduktin (Zllingerellisn syndrm) Usikre: Kaffe, alkhl, stress (kun livstruende = dvs brandsår etc er kay) Inciden

42 Udredning Alder (Dudenalsår: 3055; ventrikelsår: 5570); M>K, stiger med alderen Prævalens: H.pylri er årsagen til størstedelen (men er faldende), imens NSAID er stigende årsag (30 %) 95 % af dudenalsår g 70 % af ventrikelsår (30 % NSAID/ASA) skyldes H.pylri Dudenalsår er x5 hyppigere end ventrikelsår Sikkerhed af anamnese: Nb: Sygehistrie har begrænset værdi (se dyspepsi under præsentatin), g er ikke bedre end at slå plat eller krne (vigtigst: alarmsymptmer? Alder? Tydelige refluxtegn à Tx) Dx: Klassiske Symptmer kmmer i perider, varierer meget g er utypiske (dyspepsi); intensitet flukturerer ver døgnet, kan lindres af mad/antacida, natlige smerter Kvalme, pkast, anreksi Nye vigtigste Alder >40 år; spiselindring (50%)/lindring ved antacida, natlige smerter, rygning, NSAIDbrug Anamnese: Aktuelt Epigastriske smerter/ubehag (dyspepsi), pkastninger, blødning/anæmi INGEN (fte asymptmatisk) Andet: NSAID, Rygning, alder+40, Alarmsymptmer!! (g alarmsymptmer fra andre rganer: DDx alle epigastriske/retrsternale smerter) Obj: Nrmal (endskpi er eneste sikre måde at diagnsticere på) Paraklinik: Hvis ingen alarmsymptmer: PUSTETEST (h.pylri) à hvis psitiv = eradikatinsterapi (3 stfs Tx med PPI g 2 x antibitika) Hvis alarmsymptmer: Endskpi + 10 randm bipsier (ikke bare fra evt ulcus) Tankegang: Frmålet: at udelukke cancer g ulcus à dette gøres ved at man ser m der er alarmsymptmer til stede (nb: mdsat reflukssygdm, så giver man IKKE bare PPI ere ved dyspepsi patienter, da PPI er ikke udryder årsagen g den stre risik fr h.pylri kmplikatiner g/eller blødninger) Efter eventuel eradikatinsterapi, vil man endskpere, hvis symptmerne frtsætter (hvis de stpper, er pt færdigbehandlet) Nb: Alt efter sted i landet g rådighed til endskpi, kan man vælge at endskpere i stedet fr breath- testen!!! Hvis muligt: Sepner evt Rygning/NSAID/ASA (+ mtin?) Kmplikatiner (nb: alle disse KAN være symptmfri i p til 20 % af tilfældende!!!): Stenser (Opkastninger (særligt rakyl/eksplsive er vigtige, da de er tegn på bstruktin fx pylri stense) Stensis pylri (kngenital eller erhvervet) Erhvervet (i starten af dudenum, ikke i pylri) Path: bstruktin af pylri sm følge af 1) fibrse (arvævsdannelse) à 2) kmpensatins dilatering + hypertrfi af mavemuskulaturen (sm når hjertet hypertrfierer md tryk) Pt: Så længe der kmpenseres = fin à failure t cmpensate = kraftig pkast uden galde +/ fækulent lugt (g deraf vægttab, g elektrlytprblemer/syrebase = alkalse g dehydrering, lavt Na+ à sent= paradxal sur urin pga H+ fr K+ exchange i nyren; Ca2+ mangel = tetani) Dx: endskpi Tx: Kirurgisk Blødning (10 % mrtalitet) Dx: 3 symptmer: Hæmatemese/kaffegrums (kaffegrums er mindre akut, g betyder, at pt ikke er død af den blødning, der nu er frdøjet derfr kan den stadig pblusse) Mælena (nb: der er str kapacitet af bld i mælena g pt er med mælena er pr definitin cirkulatrisk påvirket indtil det mdsatte er bevist) Cirkulatrisk påvirket (Anæmi, træthed, svimmelhed, bleghed) Tx (se akut abdmen / blødning) Tankegang: (1) stabiliser pt à 2) find blødningskilden à 3) kntrler blødningen) 1) Giv bld ved under 4,5 hgb

43 2) Endskpi: Hvrnår?: Rckallkriterierne (nb. J mere akut, des højere mrbiditet): Akut skpi (inden 3 timer): ustabil BT<100, Puls >100 Subakut skpi (inden 24 timer): nrmal cirkulatin (BT/P, ingen symptmer fra anæmi), høj RF (høj alder, NSAID, rygning, c- mrbiditet), Hgb<6, Elektiv skpi (inden 48 timer): Anamnese med blødnng Hvad gøres? Ulcus dudeni: PPI + Endskpisk hæmstase (evt duterapi: injektin kmbineret med kagulatin) à senere eradikatinsterapi 3) Kntrl af blødning + PPI ere Reblødning (1030%) ftest indenfr 3 døgn Tx: akut gastrskpi ved mindste tegn (anæmi etc) Atter Reblødning Tx: Akut gastrskpi (kan gøres så mange gange man vil, men efterhånden må man verveje nget andet) à Ciling (Rigshspitalet) eller sammensyning ved åben OP (pt dør fte af dette) Dårlige prgnstiske faktrer Cirkulatrisk kllaps (tyder på arteriel blødning) Fund ved endskpi = Frrestklassifikatinen à (dårligt: arteriel sprøjtende blødning; synlige kar/kagel sivblødende >< gdt: hæmatin dækket/fibrindækket ulcusbund Alder Cmrbiditeter: Cardipulm (dårlig evne til at prethlde kredsløb), nyre/leverinsufficiens Sværhedsgrad af initiel blødning (bedømt ved farve på hæmatemese g afføring à rød hæmatemese + hæmatchezi (frisk bld pr anus) har højest mrtalitet) Blødningsdeubt under indlæggelse Iatrge delay udver tidsgrænser Perfratin (akut abdmen) dramatisk frværring i smerter Epi: Meget sjældent (10/ ) Tx: Åben Vs Lapraskpisk à senere knservativ Penetratin (fra andet rgan fte pancreas, der danner vej til ventriklen) Tx: Resektin Malignitet (mavesækscancer) Oesphagus Reflukssygdmme Generelt m patfysilgien: Der findes 3 typer af reflukssygdmme: 60 % NERD (Nnersiv Refluks disease = funktinel lidelse) à Nn prgressiv (bliver ikke til GERD eller barets), Dx er ved nrmal endskpi; intet PPI respns (udelukkelsesdiagnse) 35 % GERD (Gastr/sphageal refluks disease) à Striktur, ulcer, GIblødning (ringe/ingen relatin fr prgresin til barrets!!!); gdt PPI respns ikke h.pylri asscieret (= test n treat) 5 % Barrett s esphagus à kan blive til adencarcinm i esphagus, intet PPIrespns GERD Generelt Epi: stigende incidens RF: høj BMI / inaktivitet; manglende h.pylri (!!) Patfysilgi: Antirefluxbarrieren brydes (genetisk; manglende mtin = sidder i sin lænestl hele tiden) Sphinchteren mellem esphagus g ventrikel (LES + diaphragma + klapmdstand) fjernes à syreskade pga regurgitatin (altså ikke STOR syresekretin, men prblem i lukkemekanismen

44 Acidpcket g gastricparadx (efter måltid, vil nedre del af mavesækken buffres af mad, men øvre del, der gså udsættes fr syre, er særligt udsat særligt, hvis sphinctherfunktinen ikke virker! à dette mråde kaldes the acid pcket, hvr mrådet er særligt udsat) det gastriske paradx (at prximale g ikke distale del af mavesækken får ersiner) frklares ved the acid pcket Dx Symptmer = refluks/regurg/halsbrand (SOCRATES): C: Føles sm brand ud af munden eller bblen i maven E: værst ved fede måltider / når man ligger fladt ned T: Symptmer m dagen, fte daglige (>< ventrikel/dyspepsi, der er intermitterende) Tx: 1.line/essens: Livsstilsændringer: bevist (vægttab; stp med at drikke/spise mad, der prvkerer symptmerne; hav sengen på skrå hvis der er natlige symptmer) = undgå prvkerende faktrer Test n treat: PPI (virker dette ikke anvendes endskpi, hvis ikke man er meget sikker på NERD) Virkning (=så er det frmentlig GERD hvis der er mange recidiver, kunne det have været atypisk ulcus, g man bør endskpere) Akut ersiv episde: 48 uger (fuld eller dbbelt dsis) Recidiv: Langvarig behandling med halv/fuld dsis (indtil symptmfri i 1 døgn) g udtrapning til p.n Ingen virkning: tænk Barretts, Cancer, eller NERD (g eventuel endskpi alt efter alarmtegn) 2.line Endskpi OP: sjælden (fundus plicatin) Barretts esphagus Generelt (prblemet er verbehandling) Keypint: Der er ingen/ringe sammenhæng mellem GERD g Barretts (altså GERD prgredierer frmentlig ikke til Barretts) GERD er ikke præmalign Barretts er præmalign, PPIresistent g irreversibel, g giver 3040 x øger risik (relativ risik!!!) fr c.esphagus (adencarcinm) à den enkelte patient har dg frhldsvis lav risik fr at udvikle sygdmmen, g derfr vervåges man ikke (1% udvikler det på pt år) RF: Refluks, rygning, vervægt Patlgi: Klassisk pfattelse: GERDà Barretts = (Frmentlig usandt) Ny pfattelse: GERD g Barretts er t frskellige entiteter, der sjældent har nget med hinanden at gøre Dx/Tx (Samme symptmer sm alle andre ventrikel/esphagus lidelser) Endskpi à Lw grade à PPI + ny endskpi efter 1 år (30 % bliver highgrade ver 4 år) High grade à 510 år til cancerudvikling (kun 20 % prgredierer; nb: 50 % har skjult cancer ved bipsi) Tx: Kirurgisk resektin Kntrl? à nej, der er ingen evidens fr, at det øger verlevelsen Andre esphagus lidelser: Mtilitets sygdmme (dysfagi er hvedsymptm) Primær Achalasi (frsnævring ved LES), øget cancerrisik Puching (gennem Killians trekant) Sekundær GERD striktur dannelse Perfratin Berhaaves syndrm (mild frm, der ikke er transmural: Mallry Weiss) Æt:pga kraftige pkast svækker esphagus à ved pludselig pkastning sker der trykstigning i esphagus pga ukrdineret pkastning med lukning af pylrus g sammentrækning af diaphragma + kntraktin af pharynx = ødelæggelse det svageste sted = transmural perfratin; RF: Øget pkastning (meget alkhl, bulimi etc) ; incidens stiger med alderen, (generelt sjælden) B) Funktinelle lidelser Generelt Defenitin: Funktinelle sygdmme betyder, at der ikke kan findes ngen rganisk årsag (i ngle tilfælde frdi vi ikke er dygtige/langt nk med teknlgien) fte har sygdmmen str psyksmatisk kmpnent, g patienterne føler mere end andre (fx sm fibrmyalgi, hvr pt erne har mere ndt end nrmal beflkningen) à har fte med smertetærskel (mangel på mtin, pvækst g sygdmspfattelse etc) at gøre Der er lavet frsøg med smertetærskel (balln i cln, der stille pustes p) à pt er med funktinelle lidelser (IBS) føler faktisk dette tidligere end andre (= gd frklaringsmdel fr dem, da det viser, at der IKKE er nget galt, men det er en smertetærskel ting) I definitinen ligger der, at NOGLE FÅ er egentlig syge, men de fleste er psyksmatiske (SUCK IT UP!) Typer Ulcussygdm (dyspepsi): Funktinel Dyspepsi (FD) / gastritis / nnulcus dyspepsi/mavekatar Halsbrand/refluks: NERD (nnersive refluks disease) Maveprblemer: IBS (inflammatry Bwel Syndrme) Essens (der er betydeligt verlap imellem IBS, FD g NERD se senere under psyksmatik) Den sygdmsenhed, man gerne vil prøve at skelne fra de alvrlige (A g Csygdmmene) dette gøres generelt således:

45 IBS FD (Dyspepsi: er den sværeste at skelne fra ulcus/cancer, g derfr er man fte nødt til at gastrskpere g finde ingenting, før diagnsen kan stilles) NERD (Refluks: er lettere at skelne, da den fte er resistent verfr PPI ere, men uden alarmsymptmer det er p til klinikeren, m man vil endskpere) IBS (irritabel bwel syndrme) Fælles fr dem alle Epi Er langt hyppigere end resten af de patlgiske/cancer prblemerne (A+C) FD (halvdelen af alle endskperede er FD/NERD) Ætilgi Psykscialt stress ( den ydre verden, bærer vi inde i vres tarmsystem ) à prjektin til krppen er en upræcis markør fr symptmets prindelse (således kan nget ptræde sm IBS, FD eller NERD uafhængigt af stimuli) Mtilitetsfrstyrrelser eller andet ukendt (de færreste) Dx: Besværlige, da der skal udelukkes alle patlgiske lidelser først (DDx er det vigtigste) à vigtigste Dx er præcis anamnese g specifik frklaring af symptmerne (nb: samme stimulus kan frmentlig udløse symptmer) Tx: Mtin på recept burde være essentielt her Strt placebrespns; knventinel behandling hjælper kun få; berligelse er den vigtigste behandling De enkelte sygdmsenheder : FD Generelt: H.pylri eradikatin har ingen effekt ved langt de fleste NERD Generelt: Der er ingen risik fr at den prgredierer til GERD eller Barrets Def: 2 symptmer på samme tid (UDEN klinisk bevis) = 1) mavesmerter + 2) afføringsprblemer (er kun 1 af de 2 tilstede, er det ikke IBS) Terminlgi: IBS = cln irritable = tarmkatar; SKRALDESPANDSDIAGNOSE (men pt er har ikke nødvendigvis knald i låget ) Generelt Nb: læs herver (DER ER BETYDELIGT OVERLAP MELLEM ALLE FUNKTIONELLE LIDELSER!!! samme stimuli giver frmentlig frskellige symptmer alt efter psyksmatik: FD; NERD; IBS) Subtyper (vigtigt ift terapi nb: kan skifte fr pt ver tid) I) Diaré dmineret (IBSD) II) Obstipatinsdmineret (IBSC) III) Blanding (vekslende) Epi: Særligt unge kvinder (2040), sjældent ved mænd, falder med alderen Hyppigste GIsygdm (2050% af alle knsultatiner ved gastrenterlg) årsag til mange sygedage Dx Nb: symptmer, der passer dårligt (alarmsymptmer: sen aldersdebut prgressin i symptmerne, krt varighed, feber, vægttab, bld/pus i afføring, knstant diaré/steatre etc) Symptmer: cntinuerlig / næsten cntinuerlig abdminal smerte + ingen / ngle gange sammenhæng mellem defækatinssmertelindring g spisning Kriterier (Manning/ROME): Smertelindring ved defækatin, løsere + hyppigere afføring ved smerteanfaldene; ppustethed, Tenesmus (ufuldstændig defeækatin) Ledsage symptmer (træthed, uplagthed, øget søvnbehv, hvedpine, irritabilitet, liggetrang) Tankegang ved udredning: Anamnese, bj.us.,paraklinik (bldprøver) 1) à Alarmsymptmer?/familieanamnese/alder (cancer, IBD) = Clnskpi 2) à Ingen alarmsymptmer (hvad er vervejende IBSsymptm) DIaré? (IBSD) à DDx diaré (Dx: sigmideumskpi, TSH, parasitter, malabsrptinstest, cøliakiscreen) Andet: Behandling af hvedsymptm (se herunder)

46 Tx DDx Alle patienter: Identificer urlighed/cncern ved patienten (ICEspørgsmål/ BASAmdellen) à frklar basis fr symptmerne (øget smertetærskel = frklaringsmdel med ppustning) + infrmer/giv sikkerhed m at det ikke er nget farligt Csteffekt evaluering + realistiske limits Giv kntinuitet (de kan kmme tilbage, hvis det frværrer sig) Essentielt (faktrer, der har effekt på behandlingen): Symptmmønster (g alvrlighed af disse), Quality f life, Illnes behavir /psykscial diagnse à nb: 97 % vil ver tid ikke ændre diagnsen IBS Medicinsk behandling (nb: 70 % placebrespns i ngle tilfælde specifikke symptmer kan dg behandles fte) Diaré dmineret (IBSD): Lperamide Obstipatins dmineret (IBSC): Osmtisk laxantia, linacltid; lppefrøskaller hjælper lidt Smertedmineret (sekundære analgetika da man pfatter det sm neurpatisk smerte) Infektin, IBD, Malabsrptin/cøliaki, Kstintlerans, Psykscialt, andet (HIV, endmetrise) C) Cancer C (cancer) Fælles fr c.esphagus g c.ventrikel: Prgnse Inperable (hyppigst): 5 års verlevelse 1015 % Efter peratin: 5 års verlevelse 2030 % (gd diagnse fr lkaliserede g resektable cancere meget få pt er) OP kan kun udføres i 10 % Dx: Symptmbillede er dyspepsi + alarmsymptmer Gastrskpi (findes der nget, laves CT/PET fr TNM C. ventrikel Essens: Epi: Næsthyppigste Nancerdødsårsag i verden = man screener fr den i Japan (dg kun 600 i DK, incidens stiger med alderen g medianalder er 74) Incidens: 600 / år i DK RF: H. pylri + høj alder/rygning/mand Æt: Blanding mellem infektin, kst g prædispsitin Infektin: H.pylri infektin er årsag i 80 % (dg kun nødvendig, men ikke tilstrækkelig årsag) fjernelse af denne fører til nedsat frekmst Kst: lav antixidant, salt mad, lav indtagelse af frugt/grønt Typer: 2 slags à MALTm (MALTlymfm) 5 % Adencarcinm (langt hyppigst) 95% Andre: GIST, carcinid tumr, plancelleulære, CUP Tx: Kurativ: Ventrikelresektin (ttal/distal) evt med neadjuvant / adjuvant kem Palliatin (de fleste): kem/stent Kntrl: CT abd med IVkntrast C.esphagus Essens: Dx: Dysphagi er kardinalalarmsymptm (endskpisk diagnse) 2 typer med vidt frskellig ætilgi Pladecellecarcinm Æt: Rygning + alkhl i mange år (= alkhlikeres cancer); ses meget i Kina (EBVasscieret) Frekmst: Kan frekmme igennem hele esphagus, g er den eneste, der kan frekmmer i øverste 2/3 Adencarcinm

47 Æt: Barrets esphagus (metaplastiske frandringer) der er lille sammenhæng mellem GERD g barrets (meget få GERD udvikler barrets, g denne er reversibel mdsat barrets, der er irreversibel dg kun 2 % med barrets udvikler c. esphagus) / indvækst af ventrikelcardia cancer Frekmst: frekmmer KUN i den nederste 1/3 af esphagus (er den hyppigeste cancer her) Malabsrptinstilstande (se gså diaré) Generelt Def: Nedsat absrptin af næringsstffer Fysilgi: Sekretin: 9000 ml / dag >< absrptin 8000 ml/dag (vigtigt!: ptentiel mulighed fr strt tab) Frdøjelsesprcessen Enzymer Enzymer secerneres: Pancreas / galde Kulhydrat: Amylase (begrænset effekt kulhydrat) Lipid: Lipase + galde Prtein: Trypsin (prtein) Enzymer epithel asscierede Disaccharidaser (lactase, sucrase, ismaltase) Peptidaser Transprtører (i membranen) SGLT1, GLUT2, g alle energisymprtene Hvilke ting absrberes i hvilken del af tarmen? Dudenum: Jern, flat etc Hele tyndtarmsystemet (relativt mest ralt, g mindskes analt): næringsstfferne Terminale ileum: Galde + B12 Klinisk pdeling (husk: spiser pt rdentligt?) Præepithelial (luminal = enzymerne/nedbrydningen/frdøjelsen) Pancreas: Exgen pancreasinsufficiens (krnisk pancreatitis) Galde: Galdesyreprblem (fx galdesten m.fl.) Epithelial (villi) Manglende enzymer (fx laktse intlereans etc) Cøliaki Trpic sprue IBD / shrt bwel syndrme etc Blandet Systemisk sygdm (end: thyrtxicse etc), parasitter, fistler, c.cln Dx (generelt) TANKEGANG (Guld!) 1) Er der alarmtegn? (Bldig afføring/afføringsændring; Vægttab; Anæmi; Mavesmerter) 2) Diaréens type Steatré Cøliaki (eller pancreas, galdesyreprblem etc) Bldig IBD: UC Parasit/bakteriel infektin (salmnella, E.histlytica, C.difficile, E.cli VTEC) Vandig Vigtigste

48 Anamnese Cøliaki (Dx: IgAtransglutaminase + bipsi) Mb.crhn ( UC sjældent); mikrskpisk clitis (hvis ældre) (Dx: Kalkprtektin > clskpi + bipsi > MR (mb.crhn)) C.cli (Dx: clskpi + bipsi) Thyrtxikse (Dx: TSH) Parasitinfektin; C.difficile (eller ved akut andre tarmpatgene) (Dx: fæcesprøver fr tarmpatgene + parasitter) Medicin (inkl. Laxantia misbrug) Alkhl 3) Malabsrptinstegn? (ADEK vitaminer (fedtpløselige); Dvit/Ca2+ mangel, Jernmangel (evt anæmi) = ferritin er lav, Cbalamin, albumin (prtein), flatmangel) Symptmer Ægte undervægtige malabsrptins pt er: De fleste TABER FEDT!! (steatré = ftest RIGTIG malabsrptin) dg findes der gså specifik prtein/kulhydrats malabs (fx laktseintlerans, men de kmmer sjældent ind undervægtige af den grund!) Vægttab + manglende fedtpløselige vitaminer (ADEK) Diaré + flatulens Specifikke symptmer (alt efter hvilken del af tarmen, der er berørt) IBD (mb crhn): terminale ileum = B12 + galde prblem Cøliaki: Dudenum g hele tyndtarmen (jern mangel + næringsstfsprblem) + flat mangel (nedsat fertilitet) Paraklinik/tegn Fedt relaterede: Steatré (Pancreas sygdm, Epitelial defekt (fx cøliaki), galdesygdm) Specifik vitaminmangel: ADEK (blødning = vit K, D = steprse etc) Hypalbuminæmi (bakterier eller interstitiel prteintab) Jernmangel (cøliaki, gastrectmi) B12mangel (cbalamin) (IFmangel, bakteriel binding af IF, terminale ileum prblem (mb. Crhn, cøliaki) Elektrlytfrstyrrelser Specifikke tests (se diaré) (fedt test = spand, prtein malabs) Specifikke typer Galdesyremalabsrptin Bakteriel vervækst (gastrectmi, IBD, mtilitetsfrstyrrelser) Dx Gluksebreathtest Lactse malabsrptin Årsag: Laktasemangel (i tyndtarmsslimhinden smides når man bliver ældre i de fleste flk fruden i nrden) à indgift at mælk vil fermentere = luftdannende + smtisk effekt Typer Primær (genetisk betinget) sjælden i nrden Sekundær (frbigående reduktin i laktaseaktiviteten fx ifb cøliaki eller tarminfektin) Epi: Nrd eurpa / Skandinavien: 0,1 % Andre lande: Østrig/USA: 20 % (hvide), ækvatrlande (afrika, asien, inuitter): 75100% Symptmer: Debut: alle aldre (variabel tlerans alt efter mængde man indtager) Klassiske (ftest milde):diaré, mavesmerter/flatulens (efter indtag af laktse/mælkeprdukter; 15 min til 6 timer efter) Udredning Laktse belastningstest (indgift af 50 g lactse à se m det ptages i bldet (måling af bldsukker 2 timer efter) Gentest (PCR) anvendes kun ved mistanke m primær laktasemangel Tx Laktsefri kst (virker det? à frmentlig laktseintlerans) Cøliaki (VIGTIGST!) Gluten allergi (intlerans) Generelt Def: Krnisk tyndtarmssygdm med malabsrptin + karakteristiske mrflgiske bipsifrandringer (villus atrfi) + remissin ved glutenfri diæt (5% pnår aldrig remissin) OFTEST PROXIMALT (Fe2+, Flat mangel!) (g dudenum er inddraget i 90 % af tilfældende) Epi Kvinder>mænd (3:1); ptræder i alle aldre (20 % efter 60 år, men hyppigst hs børn; sjældent ver 70) 1 % af DK har den! (stærkt underdiagnsticeret) særligt hyppigt i Nrden (meget gluten mad frmenltig pga tidlig ekspnering fr gluten i ksten) Gennemsnit 5 års sygdm fra symptmstart til diagnse (= svær at stille) (fte mere!) Hyppigste bikemiske fund: Dudenum: Lav flat (50%), lav jern (30 %), lav Ca2+ (40 %) Generel: lav albumin (25%), Anæmi (20%) Årsag:

49 Autimmun: Tcelle medideret inflammatrisk tarmsygdm (altså en IBD, der dg adskiller sig fra mb.crhn g UC) à udløses ved indtagelse af glutenindhldig fødevarer (eller GI infektiner) hs genetisk prædispnerede Cmrbiditeter: Ofte andre autimmune sygdmme Stadier Latent (behandlet) Refraktry (kan gradinddeles I IV) Pat: Marsh klassifikatin (via bipsi): betegnelse fr grad af cøliaki (IEL: Intraepitheliale lymfcytter) Kliniske karakteristika Sygdmmen udvikler sig langsmt (g symptmer kan vær meget beskedne) Klassiske symptmer: Diaré, vægttab, træthed (DDx: C.cln) Ekstensiv sygdm (mangelsymptmer): Lave fedtpløselige vitaminer (ADEK) + fedt Kulhydrat + prtein mangel Vitamin/mineral mangel (Ca2+, Fe2+, B12, Mg2+) Elektrlytter Symptmer (3 grupper) = pyramiden 1) Klassiske (kun 25%): Diarré (str mængde; steathré: strt abslut fedtindhld >< pancreas prblem: str relativ mængde), malabs (vægttab, træthed, malnutritin), mangelsymptmer (se herver) 2) Atypiske: hyppigst!, kun få symptmer (jernmangel, steprse etc) Ekstraintestinale symptmer: Dermatitis Herpetifrmes Jernmangel (5%) Osteprse (5%) Andet: Frsinket pubertet, infertillitet (flatmangel), depressin, træthed 3) Silent (symptmfri) hyppig (pdages ved screening af risik pt er), herunder latent (udvikler senere evt senere symptmer) Udredning (Dx) Første test IgAtransglutaminase (TTG) gldstandard + bldprøver fr malabsrptin (ADEKvitaminer, Genetisk test: HLA D2 g D8 (100% med cøliaki har denne, men 20 % af nrmalbeflkningen har den gså) > anvendes, når pt på glutenfri kur uden sikker diagnse i mange år, endelig bliver træt af kuren, g vil være sikker, men ikke gider gennemgå 5 ugers helvede med glutenkst (g efterfølgende bipsi verifikatin) Fæces fedt psamlingsstest (ved klinisk mistanke à fedtfixeret kst i 23 dage g psamling af afføring; nb: DE SKAL VÆRE PÅ GLUTENKOST NÅR DENNE TEST LAVES (i 5 uger = meget ubehageligt fr dem, hvis de gerne vil være sikre på diagnsen)) Vurdering: behøver ikke være diaré Siden Stærk klinisk mistanke ( klassiske symptmer ) Endskpisk Bipsi fra dudenum (MARSHpdeling I IV) = gld standard Villøs atrfi? à frmentlig Cøliaki à Tx: glutenfri diæt Marsh I/IIà cøliaki kan ikke udelukkes à Tx: glutenfri diæt + rebipsi Nrmal à frmentlig ikke cøliaki à Dx: videre fr anden årsag Svag/mderat ( atypiske symptmer ) Serlgi (IgA, TgA g EMA) + serlgi af nutritin (jern, albumin, flat, B12, INR, Dvit etc = kan fte være nedstate) à Bipsi (hvis psitive serlgitests) Efter diagnse (evt.): Genetisk test fr HLA DQ2/8 (Har man genet, har man med 80 % sikkerhed cøliaki) Tx (nb: husk ksttilskud på 1500 kr/mdr!!); vigtgst: øget cmpliance Primær: Glutenfri kst (ftest hurtig frbedring) + hjælp ved klinisk diætist + statstøtte (1000 kr!) Sekundær (symptmatisk): evt supplement i frm af vitaminer/b12/jern/flat (krtvarigt eller permanent = frskelligt) Andet: kntrl Cancer > dg ikke hvis man er på glutenfri kst! lille risik fr flk, hvr det pdages sent, at de kunne få tyndtarmscancer) Osteprse (DEXAscanning) Kmplikatiner

50 Autimmune sygdmme er hyppigere Sekundær reversibel laktseintlerans Osteprse Nedsat fertilitet (+ føder undervægtige børn) DDx: C.cln, andre malabs / diaré tilstande Cases (eksempler på den varierende præsentatin) 35 årig kvinde, netp født 3. barn; kan ikke amme, da hun har besvær hermed. Henvender sig pga diaré g føler sig ppustet 69 årig kvinde, gennem hele livet haft vekslende afføringsprblemer; intet vægttab, ingen bldmangel 21 årig kvinde med anrexi henvises fra psyk pga Dvit mangel; misbruger desuden afføringsmiddel (nb: hun har måske anrexi frdi det ikke føles gdt at spise! = cøliaki) 41 årig mand henvender sig på jernmangel (uafklaret) g træthed gennem et par mdr + ændret afføringsmønster, intet vægttab Inflammatriske tarmsygdmme (IBD) Essens: Autimmune sygdmme (vervejende: UC erhvervet, CD genetisk), g der er verlap i patfysilgi (g visse symptmer) med Rheuma (RA, PsA) g neur (Dissimeneret sklerse) = derfr giver det fte ikke mening, at tænke i bxene CD eller UC, men må være åben verfr disse verlap UC Vs CD (in a nutshell): UC (lillebrr) CD (strebrr) Præsentatin Diaré + bld/slim per rectum ( hindbærgrød afføring + ekstraintestinale gener (nb: clitten kan være meget mild, Abdminalia + vægttab/malabsrptin (evt perianale gener) +/ ekstraintestinale gener (hyppigst ved UC) men ekstraintestinale gener kan være ekstreme: hypigst Uveitis + PSC) Lkalisatin Cln (breder sig analt fra) HELE GI (alle: cln/ileus) + unge (fte øvre GI fx mund = stmatit) Udbredelse / makrskpsi (sigmideumskpi) Kntinuerlig (Granulering, vulnerabilietet, knfluerende sår, dehaustering, pseudplypper) Diskntinuerte (segmentære/skip lesins) frandringer (Sllitære læsiner, aftøse sår, brstenrelief, ardannelse, stenser) Histlgiske særlige karakteristika Kmplikatiner (cancerrisiken er frsvindende lille, hvis IBD en er velbehandlet) Dx (altid: hgb, jern, albumin, CRP/infektinstal; nyre/væsketal); evt rsmucid Tx Remissins inductin Unikt: Mucsa/submucsa vækst (ingen gennemvækst) Fælles (men mest UC): Kryptitis > Kryptabscesser Ekstraintestinale (sværere ved UC>CD) hud, led, øjne (episklerit), galde/lever (PSC) PSC > Chlangicarcinm (puchitis efter OP) Tarm kmplikatiner: txisk megacln (paralyse), blødninger, perfratin, (cancer) Kalkprtektin fæces (nb: kalkprtektin er neutrfil prdukt alt efter hvilken del af fæces (fæces, pus, bld), man tager fra, vil den være frskellig = dårlig markør Sigmideskpi > Clskpi 1. line: 5ASA (akut g vedligehldelse) Glukkrtikid (budesnid = indhældning) OP: radikal clectmi = kurativ (fr cliten)à (+ Jpuch) > nb: fjerner ikke ekstraintestinale symptmer!!! Unikt: Granulmer = ca ½2/3 af pt er (ddx: Tb, sarkidse) (ses langt fra altid); Transmural (kan være svært at se) Fælles (med mest CD): Snail tracks Udredning: Anskpi + DRE Fissurer Fistler (MR fistulgrafi/transrektal UL) Stenser Abscesser (CT) andet: B12anæmi, malnutritin, malabs, cancer (kun hvis dårligt behandlet), ekstraintestinale (mest UC) Kalkprtectin fæces Ileclskpi (+ evt MR eller kapselendskpi) 1. line: Prednisln IV/ (evt. bilgiske antistffer sm infliximab husk mnitrer: neutrpeni, hepatitis, pancreatitis) + STOP RYGNING +/ pstart den langsmtvirkende vedligehldelsesbehandling ( sm DMARD ) 2. line OP: Knservativ kir resektin (da man er bange fr shrt bwel syndrme) Indikatin: (akut: str blødning, txisk megacln etc >< elektiv: sterid dependant) Remissins vedligehldese 5ASA Azathiprin (g andre Immunsupressiva fx 6MP, methrtrexat etc) Kntrl fr kmplikatiner Osteprse, PSC Iatrgen: Amylase (pancreatitis), diff tælling (neutrpeni), lever/galdetal (hepatitis) Osteprse CD (strebrr): Præsentatin: Sigmideumskpi:

51 Generelt Overblik ver IBD Patanatmisk: Kan afficere alle dele af tarmkanalen; transmural inflammatin, granulmer, fistler/perianale gener Tx: Akut: Prednisln Krnisk: stp rygning, Azatiprin, evt mådehldig OP UC (lillebrr): Præsentatin: Sigmideumskpi: Granulering, vulnerabilietet, knfluerende sår, dehaustering, pseudplypper Patanatmisk: Kntinuerte frandringer (ingen skip lesins), kun cln + mucsa/submucsa (men ikke transmuralt) + kryptabscesser Tx: Akut: 5ASA (evt immunmdulatrer eller prednisln) Krnisk: 5ASA, OP er kurativ UC (Clitis Ulcersa) ulceratin af cln startende ved rectum > alt efter hvr meget der inddrages Prctitis > extensiv (p til transversum ) > alt ( panclitis ) CD (Mb.Crhn Disease) Ileitis (kun ileum) 25 % Ileclitis (ileum g cln) 50% Clitis (kun cln) 25% Mikrskpisk clitis (ældre damer med diaré; udeluk cancer > bipsi > prednisln) Lymfid Kllagenøs Andre Diversins clitis Diverticulær clitis Puchitis Epi (CD/UC): IBD er en tilstand særligt lkaliseret i vesten (USA, Eurpa), g lidt mindre i Japan/sydafrika, men meget ringe frekmst i alle andre lande (ulande) Incidensen er stigende fr begge typer (UC,CD) Ved 10 % af IBD erne, er man ikke i stand til at sige, m det er UC eller CD CD/UC: Rammer unge (lige hyppigt mænd/kvinder) i fertile alder (à vigtigt med graviditetsbehandling), men CD har en peak gså ved ældre Patphysilgi (sygdmmen består af 3 kmpnenter: genetik, miljø triggers g luminale antigener)

52 Miljø triggers Ændret flra (antibitika, mad) Ændret barriere funktin (Rygning, NSAID, Stress, akut infektin) Mave/tarm miljøet: Ændres, på flere måder (neur, endkrint, immunlgisk, metablisk, mikrskpisk etc) Frløb: Nrmal gut: ved en miljøtrigger, vil nrmal tarm få akut inflammatin, g vil derefter pnå tlerans, der vil føre til heling IBD gut: vil ligeledes ved miljøtrigger udvikle akut inflammatin, men der vil pstå krnisk inflammatin da krppen enten ikke udvikler tlerans verfr defekten, eller ikke kan reparere den tilstrækkeligt > 3 typer (kunsten er at skelne imellem 2 g 3, pga Tx) 1) Fulminant clit (akut indlæggelse g bedres ikke på behandling >OP) 2) IBD med excerbatiner (har det gdt 90% af tiden, g får pludselige peaks i sygdm, der fører til indlæggelse; Kræver intermitterende Tx + evt prfylakse) 3) krnisk IBD (lav aktivitet hele livet igennem, kræver egentlig ikke ngen Tx) Dx (se skema fr detaljer) Symptmer / fund Abdminale CD: typisk: snigende nset, abd. smerte + perianale gener (abscesser, fistler, fissurer) + diaré (+ Anæmi, hvis terminal ilit = 45 %) UC: Typsik: Bldig diaré (mdsat CD) + afføringsurge (evt pus ved svær sygdm), tenesmus +/ abdminalia/anæmi Ekstraabdminale (øjne, ben, galde etc) Paraklinik (SKAL KUNNE = ALTID MED) Bldprøver (CRP, bldtal, infektinstal, elektrlytter, albumin, scbalamin B12) + Fæcesprøver (D+R: patgene tarmbakterier, evt kalkprtektin til at skelne IBS><IBD) Endskpi (kræver udrensning Sigmideumskpi er hurtig i det akutte = kræver klyx) à bipsi svar giver bedst mulighed fr diagnse (nb 1030 % kan man ikke skelne) MR cln (evt Røntgen Tyndtarm) TRUS (Trans Rectal UltraSngrafi) à tjek fr fistler Tx Tænk: hvilken RF gruppe tilhører de, g hvr alvrligt er de? (= stratificer) Typer Medicinsk (nb: Prednisln har guderne skabt til akut frløb, g djævlen til langt frløb! = ALDRIG glukkrtikider til vedligehldelse) Regimer 1) Remissins induktins terapi (ved akut sygdm/pblussen) 2) Remissins vedligehldelses terapi (så det ikke sker igen) à NB: skal være livslang, da hvis de stpper, vil de få recidiv!!! (svært at frtælle de unge, da de stpper, når de ikke har symptmer mere) Medicintyper Aminsalicylater = 5ASA (Nb: har INGEN virkning på CD, men er primær behandling ved UC) Crticsterider (enten budesnid eller nrmal prednisln) Immunmdulatrer (Azathiprin/6MP; infliximab) Antibitika Supprt terapi Administratinsmetde (= lkal = rektal >< systemisk = I.V/ral UC (afhænger af udbredelse g alvrlighed, samt m det er remissinsinduktin eller vedligehldelse Tx) Udbredelse: Akut Prctitis/ve.cln: 5ASA/prednisln = ved de, der ikke går så langt p, kan man give lkal (10 cm = tpisk, 15 cm = skum, 30 cm = indhældning à senere vil man give 5ASA p.. vedligehldelse (evt med vergangsfase tpisk + p.) Gravide: kan få al den medicin de plejer (med undtagelse af methrtrexat) Kirurgi Indikatin (samme fr UC g CD) à Nb: CD er ikke kurativ g man er påpasselig >< UC er kurativ g radikal AKUT OP Txisk megacln, medicinsk behandlingsrefraktær fulminant clitis, tarmperfratin, massiv blødning Elektiv OP Abslutte: Perfratin; manglende respns på terapi, bstruktin, svær blødning, cancer, trmbse/iskæmi Relative: Prednisln afhængighed (man kan ikke trappe dem ud af det) Typer (se skema herunde) Kmplikatiner UC: hyppig tiletbesøg, puchitis CD: hyppig tiletbesøg + evt krttarmssyndrm Kntrl g vurdering (Generelt 3 måder (hvrimellem, der er str diskripans fx en, der har klinisk remissin, har fx elendig CRP) at vurdere på m de er raske><syge experten er den, der kan skelne de frskellige + evt shrt health scale ) A) Klinisk Remissin (40 % efter 8 ugers behandling) B) Histlgisk/endskpisk heling (10 % efter 8 uger) C) Paraklinisk heling (kalkprtektin = elendig markør, CRP etc) DDx Cøliaki g andre malabsrptinssygdmme (inkl. Pancreatitis) IBS (ingen abnrme bldprøver, intet vægttab/feber, ingen perianal sygdm, ingen bldig afføring eller andre psitive fæces prøver) = alt negativ Akut infektin

53 Varighed: varer max 2 uger IBD +4 uger Onset: Akut >< IBD: snigende Thrmbcytter: Nrmal >< Hct: nrmal (ftest) >< lav Bipsi: Neutrfile >< særlige patlgiske fund (se skema) Sygdm Ætilgi/patfysilgi RF / Prtektive faktrer Clitis Ulcersa (UC) Lkalisatin/udbre delse: Prctit/prctsigm id Extensiv Panclit (30%) = hele cln Grad: mild mderat (ødem) svær (PUS i afføring!!!/hindb ærgrød) Genetik genetisk kmpnent (lille, men dg ikke ubetydelig) Miljø NSAID (pblussen), gastrenterit (50 % får pblussen), graviditet (pblussen) Æt KONTINUERLIG (ingen skip lesins), diffus MUCOSAL inflammatin (dvs ingen perfratinsrisik) startende ved rectum/anus g bevægende sig prximalt STARTER VED ANUS à Invlverer KUN COLON (g alt efter grad, kan det være a) prctit / prctsigmidit b) extensiv c) panclit RF Genetisk Prtektive faktrer Rygning!! (flk der ryger har lavere risik) Appendect mi Symptmer/fund Udredning Tx Kmplikatiner DDx / prgnse Str frskel i symptmbillede (g udbredelse er ikke krrespnderende med symptmalvrlighed) à Typsik: Bldig diaré (mdsat CD) + Diaré +/ afføringsurge (evt pus ved svær sygdm), tenesmus +/ abdminalia/anæmi Ekstraintestinale (25 %) Galde: Sklerserende chlangitis > galdesten Øjne: Episcleritis/uveitis Led 15 %: assymetriske mnarthriter (fte stre central led, sm de sernegative arthritter) Ben: DVT, E.ndsum, P.gangrensum Anamnese + bj. Us (intet at finde under remissin) à akut pblussen (Almen tilstand + GIundersøgelse) Paraklinik bldtal, infektinstal (CRP, leukcytter), levertal (albumin) Fæcesprøve Ddx (se CD) Sigmideumskpi à Endskpi (dg nb: ved svær klit kan væggen være skrøbelig g perfrere) à bipsi (Kryptabscesser, ikke transmural, esinfili) Nb: Kurativ er mulig ved OP (dg ikke altid ved de ekstraintestinelle manifestatiner) Medicin Remissininduktin aminsalicylater/5asa Azathiprin/6MP (evt cyclsprin) +/ prednisln (Budesnid = lkalt! Uden systemiske effekter pga 90 % first pass metablism/ringe absrptin) (lkal>i.v alt efter udbredelse) Remissins vedligehldelse (Aminsalicylater= 5ASA + Azathiprine/6MP Kirurgi Kurativ! (ttal clnresektin) à laver en Janastemse, hvr man så hyppigere på tilet, men kan fungere nrmalt! Txisk megacln (sjælden nu, men lethal) à cln brister) Abscesser (krave- knaps- abcesser/frisiske øer = på røntgen ses cln udfyldt af små pser pga ødem i slimhinde) Malign striktur (æbleskrgs- knfiguratin) c.cln (let øget risik) Kirurgske: efter anlæggelse af J- anastemse = puchitis (ngen grad ved 50 %, men ftest ikke generende) DDx: Infektin = fæcesprøver (g anamnese) IBS = kalkprtektin (g anamnese) Mb. Crhn (CD) Lkalisatin: Ileitis 25 % Ileclit 50 % Clit 25 % Typer: Akut: Mild à mderat à svær remissin Genetik genetisk kmpnent (familie cluster, plygenetisk, NOD2) Miljø Hygiejne terien (høj renlighed sm barn) Æt SEGMENTÆR (= skip- lesins ), granulmatøs, TRANSMURAL inflammatrisk tilstand i tarmsystemet (ftest lkaliseret ved vergangen ileum g cln) Kan være mild til alvrlig i grad (str frskel) RF RYGNING (første man skal fjerne ved behandling) Genetisk Afhængigt af type / lkalisatin g alvrlighed = vidt frskellige symptmer à typisk: snigende nset, abd. Smerte/vægttab + perianale gener + diaré (+ Anæmi, hvis terminal ilit = 45 %) Inflammatin smerte (fte klikagtige, hø. Fssa/periumbilicalt), ømhed, let feber (+ CRP), vægttab, diaré (ftest uden bld, ngen blødning ved 70%) malabsrptin Perianale gener/læsiner (2030%) Fistler (kan gså være inde i tarm = enterenteriske ; mellem tarm g vagina = rectvaginale, hud (enter- cutane), peritneum (retrperitneale), anus (perianale) Abscesser (fte stre g perianale = strt prblem) Fissurrer/rifter (nb: kig efter hudflap, sm tegn på frsøg af pheling) (Tx: btx = sphinctherafslappende, så de kan hele) à Smerte ved defækatin (vedvarer herefter) TarmObstruktin (sent) / stenser Inflammatin à indsnævring af tarmlumen (senere fibrse) à mekanism ileus +/ udfyldning (Ekstraintestinale = sjældne ved CD) galde: galdesten>sklerserende chlangit dårlig prgnstisk faktr) Mund: Aphtus stmatisis (CD) Øjne: Episcleritis/uveitis (UC/CD) Led: assymetriske mnarthriter (fte stre central led, sm de sernegative arthritter) Ben: DVT, E.ndsum, P.gangrensum (sjælden) Nb: 10 % er inknklusiv (CD ><UC) Paraklinisk Fæces undersøgelse (patgene tarmbakterier/parasitter = DDx infektin) Bld (CRP, bldtal/s- cbalamin, elektrlyttal) à fta anæmi + thrmbcytse + høj CRP, skæve elektrlyttal (diaré, evt ileus) Andet: Kalkprtektin (hjælper til at skelne melem IBS) ; panca (næsten alle UC, få CD)>< ASCA (meget få UC, halvdelen CD) Billedediagnstik: evt MR (sygdmsvurdering g udbredelse) + CT (vurdering af kmplikatiner) nb: strålehygiejne!! Patlgi Bispi à Endskpi, kapselendskpi (Granulmer = 1/32/3 (DDx: TB, sarkidse); kryptabscesser (CD+UC), transmural inflammatin (kun CD), esinfili) Nb: Kurativ er ikke mulig + behandlingsintensitet afhænger STÆRKT af grad Generelt (FOR ALLE): STOP RYGNING (aller vigtigste!!!!) Diætændring Medicin (nb: aldrig 5 ASA!) Remissinsinduktin: Crticsterid (kun akut!; I.V>lkal) immunmdulatrer (tager dg måneder m at virke, så initieres bare her) fx azathiprin/6mp (6mercaptpurin); infliximab, methrtrexat + bilgiske antistffer (TNFlalfa hæmmer) Diætrestriktin Antibitika = særligt ved fistler (metrnidazl) Vedligehldelsesterapi: Immunmdulatrer (azathiprin; infliximab virker på 2/3. evt methrtrexat) à nb: skal kntrleres! Med amylase/levertal/infekti nstal: (neutrpeni/kngemarvss upressin, pancreatitis, hepatitis) Prednisln (indtil immunmdulatrerne virker, derefter sepner!) Sygdmsrelaterede kmplikatiner C.cln risik er øget x 23 (ikke nget særligt mindre end tidligere tret) Anæmi (da B12 ptages i terminale ileum) Osteprse Fistelkmplikatiner (infektin) Behandling /Medicin kmplikatiner Azathiprin (immunmdulerend e) = Neutrpeni, pancreatitis, hepatitis (= knstant kntrl af bldprøver gså efter mange år på samme medicin) Krttarms syndrm Dx/Tx kmplikatiner Perianale gener (Udredning: Akut anskpi g palpatin (i UA) ; TUR (transrektal UL)/MR fistulgrafi) Tx: Fistler = OP eller TNFalfa (kræver hep B screen, screen fr andre infektiner g allergier) DDx: Infektin = fæcesprøver (g anamnese) IBS = kalkprtektin (g anamnese) Prgnse: sygdm brænder fte ud med alderen (sm rheuma), dg frskelligt alt efter aktivitet (på givet tidspunkt, er 50 % i remissin; efter 15 år frbedres prgnsen) Mikrskpisk clitis Epi: a) Ældre kvinder b) middelaldrende, m/k Man finder intet på makrskpisk undersøgelse af cln, men ved mikrskpi findes inflammatin alt efter karakteristika findes t typer (a) cllagenøs g b) lymphcytisk) Farma / behandlingerne Behandlingstankegangen (skal vide ngle ting) a) Kllagenøs (ældre kvinder) Vanddige (intet bld) diaré b) Lymphcystisk (Middelaldrende) Vandige diaré evt asscieret autimmun sygdm (cøliaki) Patlgi: makrskpisk nrmal mikrskpisk (enten a) cllagen eller b) lymphid) Kirurgi (se herver fr indikatiner): Nnkurativ = derfr er man sparsm med resektin (kun lkale stykker, så man ikke udvikler krttarm syndrm) Stmi 5080 % pereres pga stenser

54 Stfferne 1) Sygdmslkalitet (er det en panclit eller sigmideuclit?) fx ved akut UC: Sup Skum/klyxma Oral Prctitis 5ASA (> prednisln) Prctsigmiditis 5ASA (> prednisln/aza) 5ASA (> lkal sterid) Panclitis 5ASA (> prednisln > TNF alfa hæmmer (infliximab, remicade) 2) Sværhedsgraden (mild svær?) (se skema herunder): AKUT KRONISK Mild/mderat Svær Recidiv prfylakse 5ASA (UC) + (VIGTIGT at anvende denne ved UC FØR sterid) Prednisln (djævlen skabt til + + krnisk behandling) AZA/6MP (+) (+) Prbitika (virker ikke) Anti TNFalfa + + Anti adh + + 3) Lægemidlets bivirkninger (se herunder) 4) Pt (ønsker, alder etc) 5) Guidelines Akut Specifikke UC: 5ASA (biv: 1/20 får diaré, mycardit (ekstrem sjælden) CD: STOP rygning Sterid Budesnid (lkal: UC mild udbredt >< systemisk: panclit) (Biv: nb: sepneringssyndrm, ved behandling ver 3 uger + alle pt er der udtrappes får ndt i leddene g bliver trætte (midlertidigt) I.V: mb.crhn Bilgiske antistffer (Nb: latent infektin + neutrpeni (cancer surveillance)) TNF alfa Andet: Opstart af immunmdulerende (DMARDS) Vedligehldelse Specifik CD/UC: Azathiprin (eller MTX) (biv: virker i 4 år, g derefter ikke mere; svære bivirkninger (imm. Supressin + pancreatit, hepatit, knglemarvsdepressin) = unge kan dø af det Immunmudlernede (Nb: Pancreatitis, hepatitis, neutrpeni > kntrller dem) CAVE: rygning (CD) + NSAID (antikardannende i tarmen = ødelægger tarmen endnu mere) Pancreatitis (akut g krnisk) Sygdm/ generelt Ætilgi/patfysilgi Symptmer/fund Udredning Tx Kmplikatiner DDx / prgnse Akut pancreatitis Def: akut inflammatrisk prces i pancreas +/ medindragelse af peripancreatisk væv > pdeles i sværhedsgrader vha fx Ransn, glasgw, apache g CRP: 1) Svær akut pancreatitis (15%) (rgansvigt, kmplikatiner se scren) 2) Let akut pancreatitis (ukmpliceret) > behandles med mad g lidt vand samt analgetika (følgende er hvedsageligt m 1)) Epi: 2000/år, M:K (2:1); sjækdent ved børn Årsag: I GET SMASHED (huskeregel) à vigtigst: Idepatisk 10 % Galdesten (40%) inkl. ERCP kmplikatin Alkhl 35 % (nb: gså stre mængder i bare 2 uger = sunny beach) Andre 15 %: (drugs, hyperca2+/hyperlipidæmi) Frløb 1) Dag 04: Trypsinfasen (100%) = akut abdmen (nedbrydning af væv pga enzymer) 2) Dag 3/414 SIRSfasen (10 15 %) = shck, ATIN, lunge/hjertesvigt 3) +14dage: Kmplikatinsfasen (Nekrse (5 10%) ; infektin (5%) à sepsis) Nb: pas på efter fase 2, da pt erne stadig kan blive dårlige hvis de får kmplikatiner!!! (send dem hjem med strenge beskeder) Triade Akut abdmen (byldeøm) 100 % (epigastriske /periumbilicale; lindres ved frverbøjning, stråler m til ryggen (60%)) Kvalme/pkastninger (80 %) Høj amylase (x34 frhøjet) + eventuelt: feber (50%), evt gulst (1020%), nedsat tarmlyde/meteristisk abd (80%) Kliniske kriterier (2/3 skal pfyldes): Akutte abdmialsmerter g Ingen anden abdmial årsag Pamylse x34 CT fund Paraklinik Bldprøver Vigtigst: a) AMYLASE (skal være x34), b) CRP (prgnse g kntrl) c) ELEKTROLYT/kreatinin (De er ekstremt dehydrerede) d) lever/galdetal (hvis galdesten er årsagen = hurtig kur) nb: kræver ALAT/ASAT < 150 (derunder UDELUKKER galdestenspancreatit = metanalyse) Andre/evt: bs (hyperglykæmi), a- gas (respiratrisk acidse), infektinstal (leukcytse), lipidprfil/ca2+ (fr sjældne årsager) Billedediagnstik: 1) UL (påvise evt galdesten) 2) evt CT (fr at afsløre kmplikatiner fx nekrser + ødem/peripancreatisk ansamling) + MR/UL/CT (kan påvise ødem i pancreas først senere) Patienterne er ekstremt syge (ITA- pt er!) à Kntinuerlig vurdering Ransns kriterier + CRP (hvis ver 150 indefr 48 timer = dårligt tegn) Andre faretegn alvrlig pancreatitis: (encephalpati, hypxi, takikardi, hyptensin, Aztæmi, liguri) Medicinsk (nb: først Abx når det er strengt nødvendigt, fr ellers bliver de resistente > først ved nekrse&sepsis) Årsag (fjern evt galdesten ved ERCP; sepner alkhl nb: husk abstinenser) Fase 1 trypsin fasen (Symptmatisk) 1) Smertelindring (NSAID/mrfika) 2) væske!! + ernæring (Nb: ernæring har tidligere været kntrversielt, men nu skal de bare have hvad de kan få!) 3) Ilt 4) evt abx (= først ved svær pancreatitis, da man er bange fr udvikling af resistens = igangsættes ved SIRS) + 5) Aflastende snde (så de ikke kaster p hele tiden) Fase 2 SIRSfasen) 1) Antishck behandling, 2) ventilatin, 3) dialyse, 4) Hjertestimuli Fase 3 (Nekrtisk fase): 1) Abx (NU!), 2) Cystedrænage, 3) Nekrsektmi (EUL vejledt) Fase 4 (infektinsfase) 1) Abx, 2) drænage Kir kun ved kmplikatiner (nekrse) = Dx kmplikatiner (Nb: CT scan ved mistanke): Hyppige: Pancreas nekrser ( fedt nekrse ) (Dx: lavt hgb + CT fund) Abscess udvikling (Dx: efter dage = feber + leukcytse, der ikke respnderer på Abx) Pseudcyster = små lmmer med enzymer i (Dx: Efter uger: tidlig mæthedsfrnemmelse; evt ascites/dyspnø rgankmplikatiner /svigt (pga sepsis) (Respiratinsinsufficiens, chledcusbstruktin, paralytisk ileus, ATIN) = se Ransnscre fr vurdering + CRP Andre: Pancreatgen ascites Transfrmatin til krnisk pancreatitis Tx kmplikatiner Pancreasnekrse = akut OP Prgnse: Svær (15 % af alle) = dårlig prgnse pga multirgansvigt /(inficeret) nekrse à mrtalitet: 1030 % verall: 210 % mrtalitet Nb: primær dødsårsag: rgansvigt (ikke altid sepsis fte: de kan ikke trække vejret pga smerte > atelektase > ARDS > død)

55 helst elektivt, hvis man OP er i akutfasen dør næsten 100 %!! Krnisk pancreatitis Def: mangler klar veletableret definitin (manglende viden pga gruppen, der får sygdmmen er svære at undersøge: alkhlikere) Epi: 500/år ; langt de fleste har haft misbrug (alkhl) Patfys: Destruktin af ekskrine væv à erstatning af fibrse (Calcifikatiner kan evt ses på CT) = nedsat pancreasfunktin + smerteanfald Huskeregel (årsag): TIGARO (hyppigst: Txisk/alkhl = 70 %; idipatisk 25%, galde 5%) RF: rygning (har synergistisk effekt med alkhl), gener (PRSS1, SPINK1) Typisk: Pt kmmer fte ind EFTER ALKOHOL RECIDIV!! Ukarakteristiske abdminalsmerter (dg stærke) 80 % Exkrin malfunktin: Diaré / steatré (pga pancreasenzymerne ikke anvendes g man får malabsrptin g fedt diaré = fæces fedt >10% er næsten diagnstisk) à vægttab (smerte ved spisning) Endkrin mailfunktin: Diabetes (sent symptm) Alkhlisme Diagnse: anvender man Layer- scre (+4 pint er diagnstisk) à Calcifikatiner er diagnstisk! Diagnsticering i praksis: 1) Klinisk baseret mistanke (symptmer/fund + alkhl anamnese) = tag samme prøver sm ved akut pancreatitis (nb: krniske patienter kan fte have nrmal amylase, da de ikke kan prducere det) 2) Billedediagnstik (MR/ERCP = ser tidlige frandringer >< UL/CT = ser først sene frandringer = kalk) 3) Funktinsudredning (måltidstest, fæcesfedt (str mængde fedt relativt til mad), gluksebelastning 1) Årsagsbehandling STOP MED AT DRIKKE (ellers dør de med str sandsynlighed) Stp rygning (c.pancreas) hvis galdegenese = chlesystektmi 2) Kmplikatins Tx DM behandling = sulfnylurea>insulin (ikke sendiabetisk prfylakse = sker ikke; Nb: undgå hyperglykæmi! = ikke aggressiv tx) Exkrin insufficiens (spis enzymer før måltid) 3) Symptm Tx Smertebehandling > 1) medicin à 2) OP (a) ERCP drænage af pseudcyster/stenfjernelse b) pancrejejunstmi c) Resektin (whipple = svær g dårlig verlevelse) Kmplikatiner Kalcifikatiner (2575%) à galdevejsbstruktin (Mistanke: smerter, Udredning: OOA, MR, CT, ERP) Pseudcyster (1050%) = Dx Mistanke:: smerter (100%), kvalme/pkast 50%, vægttab (50%), udfyldning 25%, chlestase 25 %; Udredning: UL, CT) Ekskrin insufficiens (30%) (Dx: Mistane pga vægttab, afføringsændring à verifikatin: fæcesfedt test) Endkrin insufficiens DM (40 %) dg sjældent sendiabetiske kmplikatiner (Dx: Mistanke: vægttab g vandladningsgener, tørst etc; udredning: HBA1C, glukebelastning etc) Galdevejskklusin (1050%) (Dx: Mistanke: icterus; udredning: ERCP/UL/CT/MRCP) Dudenalstense (Mistanke: Opkastninger, smerter, Udredning: Gastrskpi eller CT) Ulcus dudeni (20%) C.pancreas (risik x 26! à dg bedre end det lyder: kun 2 % udvikler pr 10 år (rygning er vigtigste prgnstiske faktr)) akut pancreasit på krnisk (prvkeret af NSAID, alkhl etc) Andre: fistler, miltvenetrmbser, pseudaneurismer, pancreasascites Prgnse: afhænger abslut af, m man stpper med at drikke (vigtigste prædikative faktrer: arbejdsløshed + undervægt) à Dødsårsag: GI sygdm (20%) Cancer (20%) Cardivask (10%) DDx: C.pancreas Krnisk pancreatitis med Calficikatiner (g galdesten) c. pankreas HYPPIGSTE DEL: Cauda Caput (= heldig = symptmatisk hurtig pga bstruktin) > hyppigst! Pancreas cancer

56 Prgnse: (20 % kan få kem, 20 % kan ikke behandles, 40 % er inperable g de sidste 20 % pdages ikke inden de dør) Symptmer Ikterus +/ smerte, diabetes symptmer, galdevejsbstruktinslidelse Typer Benigne Adenmer, cystadenmer Islet cell benign ZllingerEllisn tumr Inslinm (betacelletumr) g glukgenm (alfacelletumr) Maligne Carcinmer (aden g cystaden) (98%) à bstruktiv da de vkser i ductus = ikterus +/ smerte, diabetes Islet cell malignitet (2%) à neplastisk syndrm Lever g galdelidelser (medicinske = Hepatlgi) Præcirrse sygdmme + galde Keypint: Grunden til, at disse præcirrtiske tilstande er vigtige at fange er, at de er EKSTREMT hyppige g SVÆRE at fange (diffuse symptmer særligt uden alkhlanamnese g ikterus), g mange af dem er reversible i de tidlige stadier ALLE (galde g leversygdmme), der har ENDSTAGE (Cirrse), kan kun kurreres med transplantatin (dg ny frskning viser, at det evt er reversibelt) Tx De tidlige hepatstadier skal ikke gøre andet end at have sepnering af ætilgien fr at skaden er reversibel! (først midtstadie II skal man påbegynde aktiv behandling) De tidlige galdesygdmme enten KAN eller KAN IKKE behandles (alt efter sygdm) bør frsøges så tidligt så muligt Generelt Essens: Der findes 3 stadier af sygdmmen (g sygdmmene kan fte springe den akutte stadie IIpræsentatin ver + mange sygdmme går direkte fra stadie II til III (= akut infektiøs hepatitis etc)) Stadie I: præcirrse: AFL/NAFL (Dx: let smerte, lidt frhøjede lever enzymer anamense med fedt/akut høj alkhl etc) Stadie II: Akut (steat) hepatitis: Akut viral hepatitis (Hep A,B,E), NASH/ASH, autimmune galdesygdmme (Dx: akut skide dårlige pt er = livstruende sygdm; x10 lever enzymer) Stadie III (endstage): Cirrse (Hep C (j svagere immunrespns man fik ved akut infektin, des større risik fr krnisk) + B (særligt j yngre man er når man får den), alkhl/fedt; autimmune galdesygdmme) Sygdms versigt (patlgisk) = alle kan give cirrse (se gså Cirrse Ætilgi) A) Hepatsygdmme (Ætilgi: Adipøs/DM II eller Alkhl) 1) Fedtasscieret leversygdm Steatse (NAFL /AFL): Stadium I af fedtleversygdm (NnAlchlic Fatty Liver / Alchlic Fatty Liver), reversibel Alkhl Def: diffus phbning af fedt i lever (4080 g alkhl/dag g kun 15 % af dem udvikler det) Dx: Sympt: Spændt kapsel (da leveren vkser pga fedtet) = smerte/ømhed + lille hepatmegali + tyngdefrnemmelse (evt kvalme) Paraklinik: UL (g bldprøver) Prgnse: Reversibel (hvis man sepnerer ætilgi) hvis ikke, er der risik fr prgressin til steathepatitis (der kan være reversibel pga fibrsedannelse ved infektin) Tx: Sepnering af Ætilgi Fedme/DM II Pat: Insulin resistens (krppen trr den faster) à Liplyse à phbning af fedt i leveren Dx: sm AFL Prgnse: reversibel (nb: max 1,5 kg vægttab pr uge, ellers kan det have mdstatte effekt) Steathepatitis (NASH /ASH): Stadium II fedtleversygdm (NnAlchhlic Steat Hepatitis / Alchlic Steat Hepatitis), på grænsen af reversibilitet (Stadium I + infektin) Alkhl Def: 160 g alkhl/dag i år (inflammatin + fibrsedannelse (pericellulær eller perisinusidal) à danner frie radikaler (Il8, TNAalfa etc = giver prgressin af fibrse, hvis ikke stppes tidligt) Sympt (3 typer angivet efter DF (Diskrimminans Frmlen ) a) asymptmatiske b) Kvalme/utilpashed/ikteriske c) Akut abdmenlignende / cma hepaticum Tx (udregn DF ud fra INR) = TNFalfahæmmere eller prednisln a) Sepnering b) på grænsen (alt efter DF) c) Tx! Prgnse: alt efter DFudredning

57 Dx Fedme/ DM II Alt sm alkhl, dg mildere frløb Dx: bipsi x2 (Cirrsis: Stadium III (End stage) der ses fibrtiske nduli i leveren i stedet fr fedt) 2) Hepatitis (Ætilgi: Viral/parasitær; Medicin/txin; Autimmun; Genetisk) Akut (symptmer der har varet under 6 mdr; kan blive krnisk) Def: sygdm i under 6 mdr Patlgi: Inflammatin (UDEN FIBROSE!!!) hvis der var, var diagnsen en anden Dx: Tjek altid ALLE ætilgierne ved bldprøver /anamnese (virus, autimm, medicin/tx) Tx: Viral: Kntrler pt Medicin/ tx: sepner drug g kntrler m det ikke frbedres hurtigt (dage til uger) Autimm: Prednisln + Azatiprim Krnisk (har ikke fedt, men fibrse!; symptmer der har varet ver 6 mdr) > Cirrsis Def: sygdm i ver 6 mdr Pat: grad IIV (bipsi) hvis der findes +2 fibrtiske nduli, er det en cirrse; Bipsi (tjekker fr fibrse, inflammatin g ætilgi) Dx: samme sm akut hepatitis Tx: levertransplantatin eller evt den txiske interfern behandling B) Galdesygdmme Autimmune PBC PSC Sten asscieret (galdestensanfald se under kirurgi) = LDO Ætilgi (g detaljer) Hepatsygdmme Fedtasscieret leversygdm Alkhl Fedt/DM II Hepatitis Viral: Hepatitis A (akut), B (akut + krnisk alt efter alder ca 1 % bliver krnisk); C (Akut<<<<Krnisk hvis akut, gd chance fr ikke at blive krnisk) Medicin (allergisk reaktin)/txin: Særligt naturmedicin eller pandilpigerne! Autimmun hepatitis Genetisk (sjældne): Alfa1antitrypsinmangel, Hæmchrmatsis, Wilsns disease etc Galdevejssygdmme Autimmun PBC (de små galdeveje i leveren) Generelt: autimmun sygdm, der angriber de INTRAHEPATISKE galdeveje (ductuli) g ødelægger dem ( ductulpeni ) à cirrse Dx (2 præsentatiner): Præsentatin a) PLUDSELIG cirrsestigmata (ver få uger = ascites/varicer) b) Diffus: Træthed, hudkløe, ikterus, vægttab, hyperpigmentering Frløb: Essens: Paraklink Bld: BF/GGTP; 95% AMA ps, negativ IgG (psitiv IgM) à evt bipsi Tx: Ursfalt (bremser + nntxisk) à Transplantatin Prgnse: bilirubin PSC (de stre ekstrahepatiske galdeveje) Generelt: autimmun: Inflammatin > fibrse i de stre galdeveje (dilatatin + strikturer) = galdestens agtige anfald Dx: Præsentatin (triade) blanding mellem PBC (2 af de 3) g LDO (1 af de 3) PBClike: Pludeslig Cirrse stigmata + Træthed LDOlike: Smerte! (galdestensanfald) Paraklinik Bld: sm PBC (panca + MRCP) Prgnse: Cirrse Chlangicarcinm Sten asscieret: LDO (Large Duct Obstructin) se galdevejsbstruktin under kir Nrmal lever à (evt steatse/steathepatitis) à Akut hepatitis / Krnisk hepatitis à Cirrsis Er det A eller B? (Chlestatisk billede eller hepat billede?) = symptmer + bldprøver / UL Hvis A er det Fedtlever (1) eller akut/krnisk hepatit (2) 1: Fedtlever 2: Hepatitis (TÆNK ÆTIOLOGIERNE) = alle bldprøver tages altid! (viral, autimmun, medicin)

58 Hvis B er det autimmunt eller nrmalt stenanfald (hyppigst) / stenanfaldsasscieret? Symptmer Generelt: Træthed (Akut hepatitis, krnisk hepatitis, autimmune galdevejssygdmme); Kvalme/Utilpashed (Akut/krnisk hepatitis, fedtasscieret leversygdm) +/ Ikterus (alle typer) +/ Alkhlanamnese (de alkhl asscierede steatser/steathepatiter) Specifikt: Akut hepatitis: Træthed, Kvalme, influenza +/ Ikterus Krnisk hepatitis: Træthed, utilpashed +/ Ikterus Fedtasscieret leversygdm: Hepatmegali, kvalme +/ ikterus, feber, smerte (sidste tre = mest NASH) Galdevejssygdm: Træthed, hudkløe, ikterus, misfarvet urin/aff, smerte Paraklinik Bldprøver/etc Primær (Screening) > Hepatmønster prøver (ALAT/ASAT) + Galdevejsmønster prøver Sekundært Udvidet hepat: Viral: alle hepatitbldprøver (nb: kun få er nødvendige til at stille diagnsen) Autimmune: KLM, ANA, SMA, ttal IgG Udvidet Galde: Autimmune: AMA, Ttal IgM, panca, MRCP LDO: Bilirubin etc Tertiært Bipsi + UL Hepatcytmønster (ASAT/ALAT >> BF/GGTP/5nuk) Fr hepatmønster: ALAT/ASAT (hierakisk) lavest til højest Fr galdemønster: galdeprøver DDx (nb: verlap) Videre udredning Steatse (NAFL eller AFL) UL (evt bipsi) (x27) Steathepatitis (NASH eller ASH) Bipsi Udvidet hepatbldprøver ASH (ASAT/ALAT >1; neutrfili + bilirubin) NASH (ASAT/ALAT rati <1) (x510) Krnisk Hepatitis Bipsi Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBeAg/As) g Hep C (PCR) prøver Autimmun: KLM, ANA,SMA, ttal IgA Med/tx: tjek medicinliste g sepner (g kntrler m det virkede) (> x10) Akut Hepatitis Bipsi Galdevejsmønster (BF/GGTP/5nuk >> ASAT/ALAT) > først helt sikkert galdemønster ved x4 frhøjelse i galdetal (de er dg ftest kun x2,5 frhøjet) Udvidet hepatbldprøver Viral: > Hep B (HBcIgM) g Hep A (HAV IgM) prøver Autimmun: sm krnisk Med/tx: sm krnisk (> x2,5) (g højere end ALAT/ASAT) PBC Udvidet galdeprøver + ERCP/MRCP (bipsi) PSC PBC (AMA + ttal IgM + granulmer på bipsi) PSC (UC + panca + MRCP- karakteristika) LDO LDO (negativ autimm. Serlgi; psitiv UL Leversygdm g alkhlisme Cirrse (endstage leversygdm) Keypints Man skal tænke cirrse lidt sm CHF / krnisk uræmi frløbet er prgressivt nedadgående (særligt hvis de frtsætter med at drikke) + de kmmer ind med akut frværring ( kmplikatinerne ), g man skal i den frbindelse behandle a) symptm + b) årsagsudrede (fx sm CHF, der kmmer ind pga infektin ftest à giv ABx) Kmplikatinerne hænger sammen, g har de en, har de fte andre = UDREDNING FOR CIRROSE ER MEGET BRED (ÅRSAG = DDx fr alle + Kmplikatiner = DDx fr alle) Udredning g behandling (der kan være meget, så vigtigt at være systematisk): Fakta (symptmer, bldprøver etc) > Tentative diagnser > udredning fr HVER af de tentantive > Tx Essentielle ting at kunne: Kmplikatinerne (de 4: Prtal hypertensin (varicer, ascites); infektin (inkl. SBP); Malnutritin (inkl. HE (Hepatisk Encephalpati) g Wernicke/Krsakffs husk DDx!); Hepatrenalt syndrm Terminlgi:

59 Generelt Def: Cirrse er senstadie af prgressiv, diffus fibrserende, ndulusdannende prces, der ødelægger leverens arkitektur (steatse g evt steathepatitis er fte reversibel, men når ardannelsen indtræffer, er den irreversibel) diagnsen stilles ved bipsi (A) g/eller klinik (B) Dekmpenseret: Når pt udvikler cirrsesymptmerne, er det frdi leveren ikke længere kan kmpensere fr den skade den har pådraget sig (derfr siger man, at den dekmpensere, med cirrsesymptmerne/tegn til følge en persn, der har en ikkesymptmgivende cirrse er ikke dekmpenseret (ca 40 %) > men har dg stadig risik fr variceblødninger sm en, der er dekmpenseret ) Kmpenseret: symptmfri cirrse (men med abnrme levertal g bipsi) Ætilgi (VIGTIGT; da man altid skal udrede fr alle typerne med bldprøvescreening ved mistanke m cirrse) = 4 årsager: 1) Alkhl (6080%) evt med alkhlisk hepatitis (akut præsentatin) inden (men kan gså gå direkte i cirrse); RF Alkhl (nødvendig men ikke tilstrækkelig faktr): man skal drikke ver 5 genstande pr dag fr 10 % risik (derefter stiger risiken kraftigt fx 10 genstande/dag = 50% risik) Epi: kun 20% af alkhlikere har cirrse (= str genetisk kmpnent); cirrse ses UDEN ALKOHOLAFHÆNGIGHED Dx: EKLSUSIONSDIAGNOSE Præsentatiner (nb: Nnalkhlisk fedtlever har i stedet fr alkhl i anamnesen bare fedme/dm II, men gennemgår samme stadier) Alkhlisk steatse (stadie I) Epi: Risik fr udvikling til cirrse (520%), 23 x frhøjet ALAT, reversibel ved alkhlafhldenhed (hvis dette er årsagen) Alkhlisk (steat)hepatit (akutte præsentatin) Stadie II Patlgi: txisk påvirkning af leveren, giver TNFalfa frigivelse g medfølgende inflammatin af leveren Frløb: akut fte vldsmt, 2050 % mrtalitet, reversibel prtal hypertensin (dg udvikler 50 % cirrse ver tid) Dx

60 Symptmer (meget akut påvirket): Strt alkhlindtag, influenza, abdminalia, ekstret misfarvning, madlede Obj: Dårlig AT, ikterus, øm hepatmegali, feber, anrexi Bldprøver: Klestatisk mønster + høje leukcytter (+ høj INR, ALAT) Tx Alkhlafhldenhed, kmplikatinsbehandling Evt TNFalfa hæmmer + henvisning til specialafdeling Cirrsesymptmer (krnisk) Stadie III (endstage) Bldprøvemønster, der giver begrundet mistanke m alkhlrelateret cirrse (høj GGT, høj MCV, Høj ALAT/ASAT, Høj ferritin, Høj IgA) 2) Autimmune leversygdmme (10%) à SKAL FANGES, DA MAN REDDER LIVET FOR DEM! Huskeregel 1) Autimmun hepatitis (Greglen): Genetisk, IgG, Glatmuskelcelle antistf 2) PBC (Mreglen): Middelaldrende kvinder, IgM, Mitkndrieantistf 3) PSC (Creglen): Clitis ulcersa/crhn pt er, ANCA, Cancer Epi 1) Autimmun hepatitis 2) PBC (primær biliær cirrse) 3) PSC (Primær sclersrende chlangit) Genetisk, 75 % kvinder, 90 % middelaldrende kvinder, genetisk Har fte IBD (særligt UC), mænd (yngre) infektinsprvkeret? (antigener i galdevejsepithel) Bipsi / patgenese Krnisk hepatit (1/3 cirrse) Tab af de SMÅ / Intrahepatiske galdeveje (ductuli g ødelægger dem = ductpeni ) > nydannelse = galdevejsprliferatin à cirrse Symptmer Træthed, ikterus, hepatmegali, cirrsestigmata 2 præsentatiner: Pludselig pstået cirrsestigmata (ver få uger = ascites/varicer) Diffus (hudkløe, træthed, ikterus, vægttab, hyperpigmentering +/ andre autimmune sygdmme Paraklinik (bilirubin højt ved alle) Højt: IgG, glatmuskelcelle antistf Højt: BF/GGTP, IgM, Mitkndrieantistf (AMA = 95%) Neg: IgG Frløb Gd med Tx, dårlig uden Varierende (nrmalt liv til fatal) Prgnse (= bilirubin) Behandling Prednisln (velbehandlet), immunsupressiva (min. 1 år); à ubehandlet 25 % 5 års verlevelse (30 % har cirrse ved diagnse g er uhelbredelige uden transplantatin) Kurativ: Levertransplantatin Symptmatisk: Ursfalk (ikterus kløe fjernelse gså delvis prgressinshæmmende) Destruktin af de STORE galdeveje (dilatatin + striktur) = galdestensagtige anfald! à cirrse Præsentatin (triade = blanding mellem PBC g galdestensanfald): 1+2) PBClike (cirrsestigmata + træthed) 3) Galdestensanfald (smerte!) Hudkløe, ikterus, feber, IBD symptmer, vægttab Højt: Basisk fsf, panca MCRP Varierende, nb: x5 risik fr chlangicarcinm + c.cln Sm 2) 3) Viral hepatitis B/C (20%) fte yngre pt er Def: cirrse udviklet i frløbet af krnisk hepatitis B/C Epi: Hep B (j yngre da man fik den, j større risik fr udvikling af cirrse børn = 90 %), verall = 20% Hep C (alt efter akutreaktinen da man fik infektinen ved stærk akutreaktin, vil ens immunsystem have været stærkt nk til at fjerne den = kun 10 %) cirrse i 50 % ; fix ere/iv misbrugere Paraklinik: HBsAg/HBV ; HCV Screening fr Hep B: Indvandre, gravide, MSM, immunsupressiv behandlings pt er Tx: Ingen behandling skal ske INDEN cirrse stadiet med antivirale midler (interferrn alfa, Tenfvir, lamivudin etc) (transplantatin, men den nye lever inficeres igen!) Alkhl abstinence 4) Genetiske (510%) Hæmkrmatse (jernphbning i væv) (10% af alle cirrser i DK) Typer Primær: genetisk = sjælden Sekundær: Bldtransfusiner uden jernchellerende behandling (MDS; Thallasæmi) Dx Bldprøver (ekstrem høj ferritin / jernlager) Wilsns disease (kbber phbning i væv) nb: Kayser fleiser ringe i øjnene (guldfarvning) > encephalpati (CNS påvirkning ved præsentatin) + leversvigt Alfa1antitrypsinmangel (nb: KOL) Prfyri 5) Vaskulær (thrmber)

61 Typer Thrmbe FØR leveren: Prtavene thrmbse (leveren frstørres ikke, påvirkes ikke, men man får ascites g cirrse stigmata) Thrmbe EFTER leveren: v. hepatica thrmbse (BuddChiari syndrme (leveren frstørres, g påvirkes Mistanke ved: Kvinder med mange spntan abrter (særligt, hvis man finder thrmber i mderkagen) Kvinder med kagulatinsdefekt (fx prtein S eller C mangel) + Ppiller Tidl. DVT 6) Txisk Medicin Svampe Paracetaml frgiftning Def: Akut paracetaml frgiftning (> 6 g børn) >< længerevarende/accidental (farligere) verdsering (> 4 g/døgn) nb: >50 kg er man vksen Dx Typisk billede: 1) Første par timer = ingen klinisk effekt (hvis bevidsthedssvækket, er det pga blandingsfrgiftning (alkhl, hypntika, kdein etc)) 2) Gradvist indsættende symptmer (ver dage) Kvalme/palpatinsøhed ver leveren > Ikterus/cma hepaticum > nyresvigt (txisk ATIN særligt ved den krniske frgiftning) Bldprøver (pparacetaml, bldtal, lever/galde, nyre/væske Tx Ventrikelaspiratin (< 1 time efter indtag) Aktivt kul (<4 tmer) Nacetylcystein (NAC) TIDLIG + på mistanke Dsering 1: Blus ver 4 timeer (200mg NAC/kg legemsvægt) (laves i istn glukse/nacl til samlet vl 500 ml (husk at fratrække NACvlumen) 125 ml/min infusinshast Dsering 2: Behandling ver 16 timer: 100 mg NAC/kg legemsvægt Stpregler 1) Bldprøver efter 6 timer NACTx (ingen tegn på leverskade = ALAT fin + Pparacetaml fin) 2) Hvis stigende INR / pp (kagulatinsfaktrer) i 3 målinger med 8 timer imellem Psykiater +/ Levertransplantatin 7) Fedt: NASH (nn alkhlisk stet hepatitis) fte pga vervægt, strt vægttab efter bypass, diabetes etc (10%) 8) Andre Galdevejsbstruktin (510%) LDO (fte nenate) Andre Infektiner: Virus: EBV eller CMV (leversygdmme, der sætter sig i halsen) Parasitter: Amøbeabscess, bilharzia, malaria (vivax, vale) Ukendt årsag (10%) (Kryptgen) Prgnse (afhænger af) nb: vervej altid m transplantatin er en mulighed

62 Alder, køn (kvinder tåler mindre alkhl) Type af cirrse (alkhlisk er meget værre end de andre cirrser særligt hvis de frtsætter med at drikke) Leverfunktin à CHILDklassifikatin (nb findes mange versiner af denne klassifikatin, men hvedtrækkende er følgende 4 faktrer: (bilirubin, albumin, INR, ascites)) Kmpenseret><dekmpenseret Dekmenseret > J flere kmplikatiner, des dårligere prgnse Kmplikatiner (cirrse symptmer er dårligt tegn) Ascites (bedste af de dårlige prgnstiske faktrer 5 års verlevelse 25 %) > encephalpati/ varicer (5 års verlevelse = 0 %) Kmpenseret: 5 års verlevelse 60 % Cmrbiditeter Livsstil (gift><ugift, sciøk) Dx Cirrse (Nb: alkhlisk levercirrse er en UDELUKKELSESDIAGNOSE) Overvejelser: Præsentatinstyper 1) Præcirtiske prblemer ELLER akut hepatitis 2) Cirrse (men den kmplikatiner) 3) Cirrse + KOMPLIKATIONER (hyppigst)? Hvis der er kmplikatiner, skal man altid urede fr ALLE (da de hænger sammen = har man en, er der gd chance fr, at man har alle andre, g behandles en, behandles de andre gså fte) ESSENS: HVIS DU HAR EN PT, der kmmer ind med nydiagnsticeret cirse + kmplikatiner, SKAL du udrede fr: 1) ALLE ÅRSAGER TIL CIRROSE; 2) ALLE KOMPLIKATIONERNE à Tx fr alle kmplikatiner! Onset 1) Akut nset (HE indenfr dage til uger) høj mrtalitet, Prgnse: gd, hvis fanges i tide Txisk, Vaskulær 2) Subakut (indenfr uger til mdr) Autimmune, Viral Hep B 3) Krnisk (mdr til år) Høj mrtalitet, Prgnse: dårlig Alkhl, Hep C Anamnese Symptmer A) Nye patienter Encephalpatisk (fte tidlig grad: sløvhed, latenstid ved svar, træt/rker ikke, Initiativløs, skriver anderledes à svær: cma) Kløe (ikterisk) + irritatin pga Ascites Klage ver kmplikatiner (se herunder) Alkhlanamnese i +8 år B) Kendte patietner Vær pmærksm på PLUDSELIGT nye symptmer (= udred altid symptmer + årsag til det à fx er SBP meget diffus mht symptmer, g kan præsentere med en frværring i en helt anden kmplikatin sm fx Encephalpati) Objektive fund (klassiske) Præsentatin (Cirrsestigmata) Prtal hypertensinssymptmer Oesphagusvaricer (60 % med dekmpenseret, g 40 % med kmpenseret har!) Hæmrideagtige varicer ved anus Ascites/ødem +/ caput medusae + evt umbilicalhernie Hudfrandringer Spider naevi (småblødninger i huden, der går væk når man trykker) Ikterus (cirrseteint = grå/gul, laklæber = lipglsh ) Palmart erythem (+/ dupuytrens kntraktur) Manglende neglelunulae

63 Paraklinik Ernæring: Underernæring + muskelatrfi Andet: Splenmegali, Testes atrfi/gynækmasti, Levercma Pririteret rækkefølge (hyppighed): Ascites, varicer, ikterus, spider naevi > palmart erythem, hvide negle, laklæber, kaput medusae, muskelatrfi, gynækmasti/testisatrfi, splenmegali, cirrse teint, encephalpati (ammnium frgiftning)/malnutritin Bldprøver Initielt (Cirrse eller ej?) Std bldprøver (screning ved mistanke m lever / galde lidelse = mhp at finde m der er cirrse + kmplikatiner) = alkhl er udelukkelses diagnse Levertal (nb: ALAT er høj + faktrne/inr g ALBUMIN er lav) Sekretinsevne: Bilirubin Synteseevne/celledød: INR (akut) / Kagulatinsfaktrer (PP) >< albumin (ver længere tid) pp > 0,5 så er alting ikke så slemt (mdsat pp <0,5 er vigtig at reagere på!) Celleskade: ALAT/ASAT Galdestase: BF Bldtal Hgb er fte krnisk nedsat ved cirrse (6 mml/l) vigtigt at kntinuerligt måle den pga risik fr kkult blødning, variceblødning g ulcus Thrmbcytter (ftest nedsat pga alkhlpåvirkning af knglemarven eller prtal hypertensin) Infektinstal (CRP, Leukcytter) Abx pstartes på vide indikatiner (se infektinskmplikatiner) Nyre/væsketal (mhp hepatrenalt syndrm) DDx (tænk årsagerne til cirrse g test basalt fr hver af den > siden dybere tests) > hvilken type af cirrse? Udvidede bldtal (genetisk hæmchrmatsis) Ferritin (DDx: fr at udelukke hæmchrmatse sm årsag/medårsag til cirrse ver 1000, vil man genetisk teste pt) Viral hepatitis: Infektinstal Hepatitis screening fr hep B g C (DDx) Autimmune Autimmune immunglbuliner (GMC huskereglen) IgG (autimmun hepatitis), IgM (PBC), IgA (A fr Alkhl), panca (PSC) Glat muskelcelle antistffer + mitchndrie antistffer (DDx: udelukkelse af autimmun hepatitis eller PBC g PSC) Alkhlisk (kan give et preg) = nb intet er diagnstisk af understående, g alkhlisk er klinisk/udelukkelsesdiagnse (start altid højt, når du spørger m alkhl: 2030 stykker?) MCV/GGT, IgA (Alkhl), ALAT/ASAT, ferritin Senere Prgnse bldprøver: albumin, bilirubin, INR (CHILDscre) Specielle / supplerende Mineraler/vitaminer Mg2+ (nb ved arytmier = behandl Mg2+ først), Ca2+, PO4 (cirrse pt er har fte mineral/vitaminprblemer pga underernæring, der bør krrigeres af hensyn til neurmuskulær funktin) Zink (samme sm herver, men krrigeres fr sårheling g hudprblemer) Fedtpløselige vitaminer (særligt A g D)

64 B12 + thiamin Nrmale /ufarlige habituelt skæve bldprøver ved den cirrtiske pt HypNa+ (pga Ascites, der sluger al Na+ CAVE: giv aldrig NaCl, da det bare frsvinder ind i Ascitesen (undtagelse: akut variceblødning)) en på 128 er nrmal! Thrmbcytpeni (frmentlig pga leveren sekvestrerer dem) Leukcytse (kan både være pga cirrse, men gså være infektin nb: gør fte, at man behandler på mistanken, da cirrse pt en er sm den immunsuprimmerede, der ikke kan få feber rdentligt! > de vælter nemt, g skal behandles aggressivt) OBS: SBP Høj Ferritin Andre supplerende undersøgelser (SÆRLIGT SOM KOMPLIKATIONSUDREDNING se gså kmplikatiner herunder) Gastrskpi (mhp varicestatus) UL/CT af lever/abdmen (DDx: malignitet g evt venøse kllateraler) + DDx: præ/pst hepatisk hypertensin Ascitespunktur leukcyttal + diff.tælling, albumin/prtein i væsken, cytlgi (DDx:bakteriel infektin eller malignitet) Prtal hypertensin Levervenekaterisatin (LVK) = prtale venetrykmåling (mhp indikatin fr bldtrykssænkende behandling) Pst/præhepatisk prtal hypertensin: UL med dpller af v. prtae g vv. hepaticae Leverbipsi Indikatin ( alle særligt ved tvivl m diagnse (B)) kan dg undlades, hvis B er særlig sikker (alkhlanamnese + klinisk cirrse + negative markører) Diagnsestillende (t måder = A g B): A) Leverbipsi (histlgisk) Makr: puklet lever (ndulær), hård, frstørret ftest (øget knsistens) Mikr: Cirrse: Fibrse med regeneratins nduli + ændret arkitektur (evt tidligere stadier: steat- hepatitis) Specifikke fund (årsagsfund = sjældent): jernphbning, kbberphbning etc B) Klinisk: kmbinatin af kliniske fund (ascites, varcier, leverbikemi) g relevant anamnese med leverskadelig påvirkning (alkhl, hepatitis etc) = anvendes kun ved den akutte pt eller andre sjældne tilfælde KOMPLIKATIONSUDREDNING (DDx: man leder efter alle typer, når man har set én kmplikatin) Tx Ascites punktur > D+R + cytlgi Infektinstal (MISTÆNK ALTID SBP) Encephalpati (g DDx) 1) Årsagsbehandling (sepner årsag hvis mulig) Alkhlisk: STOP ALKOHOL INDTAG!!! (Vigtigste prgnstiske faktr) psyklg? Minnestakur? Etc + mad 1) Alkhl abstinens (evt antabus, thiamin + bcmbin) 2) Ernæringsterapi (mad, væske, vitaminer) 3) Sepnering af levertxiske stffer 4) kmplikatinsbehandling 5) Levertransplantatin (i sidste ende) Autimmun Autimmun hepatitis à Prednisln (kureres!) PSC à Ursfalk (dg prgressiv) + kntrl fr chlangicarcinm/c.cln PBC à Ursfalk Viral (se infektinsmedicin) Vaskulær Genetisk screening fr thrmbfili sygdmme (prtein S/C mangel, faktrv leiden etc) Sepner thrmbfili stffer 2) Symptmatisk behandling / kmplikatinsbehandling Akut (se kmplikatiner herunder) Find årsag (se kmplikatiner herunder) MAD!!! (vigtigste faktr fr verlevelse fruden alkhl afhldenhed) (Thiamin g Bcmbin) Krnisk: Antabus (hvis alkhliseret) Overvej altid levertransplantatin

65 Kmplikatiner / dekmpensati (når de vælter) til cirrse (nb: KOMPLIKATIONERNE FØRER TIL INDLÆGGELSE) 1) Infektiner (5060 %) alle herunder er øget x 10!!! Alle de nrmale infektiner vi andre får bare hyppigere (x1020) g værre:, UVI, pneumni, meningitis, TB, leverabscess, sepsis Spntan/subakut Bakteriel Peritnitis (SBP) Def: infektin af ascitesvæsken uden kendt intraabdminal årsag Epi: 1030% får det, 70 % recidiverer Dx (mistænk altid ved uafklarede symptmer ved pt med ascites = pludselige nye symptmer /bevidsthedsændring/øget ascites) Symptmer Klassisk: Påvirket AT (Feber, leukcytse), akut abdmen (slipøm, tyst abd), encephalpatimistanke, pludselig øgning i ascitesmængde Oftest: SVÆRT at diagnsticere, g derfr pstartes behandling på VIDE indikatiner ( = ftest kmmer pt med PLUDSELIGT OPSTÅET nyt symptm/ akut frværring (fx encephalpati), g man må sm altid udrede fr årsagen hertil Tx: (Nb: cirrse pt en er EKSTREMT let at vælte > Man behandler, sm man gør ved andre pt er, men bare HURTIGERE (fx en cirrse pt er subfebril ved 37,4!) Empirisk behandling på VIDE INDIKATIONER, da mrtalitet er 90 %!!! ved ubehandlet: Antibitika (ceftaxim i 5 dage) +/ albumin Overvej levertransplantatin (da 70% recidiverer) DDx: PBP (primær bakteriel peritnitis) = ved perfreret hulrgan (= ekstra billedeundersøgelser) 2) Hepatisk encephalpati (HE) Def: nedsat bevidsthedsniveau hs en leversyg pt (ptentielt reversibel) Patgenese (semiuafklaret): Txisk mængde af ammnium i hjernen (da lever ikke filtrerer) à frstyrrer neurtransmissin à øget følsmhed verfr ændringer (ilttryk, hydrering, elektrlytter, ph, Tp) FORVÆRRES OFTE VED ANDEN INSULT (INFEKTION, OPERATION, MALNUTRITON ETC) = DE VÆLTER Inddeling: A) Subklinisk: Længerevarende (nedsat inititiv, træthed, ur) B) Manifest (HE grad 14): Kun pårørende kan mærke frske Grad I ( habituelt fr cirrse pt er + subtile ændringer ): latenstid, adfærdsændring, skrivebesvær Andre kan mærke frskel Grad II: tiltagende knfusin, apati, flapping (drsiflekterede hænder, g strakte arme i 23 min), hyperaktiv reflekser Grad III (pt begynder at gøre mærkelige ting, g pårørerende bliver meget urlige): smnlens, aggresivitet, hyprefleksiv Cma Grad IV: levercma, bevarede hjernestammereflekser Dx: Klinisk diagnse (MEGET SVÆRT = der findes ingen prøve der viser hvr man er i sin encephalpati) (+ kagulatinsfaktrer på under 50% (højere end det, g det er frmentligt ikke encephalpati) = vigtigt i DDx øjemed) DDx (VIGTIGT!): Interkraniel blødning (Dx: CTscanning, faldanamnese) Neurinfektin (NRS+feber?, lumbalpunktur) Wernicke/krsakffs encephalpati (nystagmus/øjenmuskelparese) Tx: giv bare thiamin (der sker intet ved det) Beruset, sederet (nb: de fleste alkhlikere møder p på ambulatriet med sethanl på 12!) Abstinens (Dx: screskema) Hypglykæmi, elektrlytfrstyrrelser, uræmi etc etc Tx (CAVE: NSAID, sedetiva (diazepam etc), analgetika, aminglyksider, na+)

66 A) Udløsende årsag (tænk altid SBP!!!!!!!!!!!!!!!!!!) = dæk sig ind fr alle andre kmplikatiner! (antibitika (vide indikatiner) Infektin (UVI, SBP, Pneumni etc) Tx D+R + Abx GI blødning / prcedurer udført (fx gastrskpi, ascites tapning etc) Andre kmplikatiner B) Symptmatisk: Bld p af maven (snde), rehydrering Laktulse + Ernæringsterapi (virker! = halverer krttidsmrtalitet) = MAD MAD MAD!!!!!!!! Ved encephalpati Grad III: Laktulse (til pt har grødet afføring) + ammniak målinger > laktulsen udskylder ammniakken, der inducerer HE Istn glukse (da de ikke må få salt) Vitaminer/mineraler (thiamin, zink, bcmbin) MAD MAD MAD Grad IIIIV: Parenteral/enteral sndeernæring 3) Malnutritin Epi: >70%; Risikfaktr fr død + udvikling af alle andre kmplikatiner Typer Nrmal B12mangel (anæmi g plyneurpati) > Tx: Cbalamin Thiaminmangel (= WernickeKrsakffs syndrm) > Tx: Thiamin Patfysilgi: Wernicke først à siden krsakffs Kendetegn: Wernickes encephalpati (triade): fthalmplegi (med nystagmus g bilateral øjenparese) med dbbeltsyn, ataxi (mest UE; evt plyneurpati), knfusin (reduceret bevidsthedstab) Krsakffs psykse: Amnestiskknfibulerende ( erstatter huller ( lakuner ) i hukmmelsen med mærkelige påfund : fx jeg gik hen ad gaden i går g så en så en alien ja) = retrgrad g antergrad amnesi (dg evt intakt krttidshukmmelse) Prgnse: Wernicke (reversibel ftest), krsakffs (irreversibel) Encephalpatisk (vigtigst!) Tx: Ernæringsterapi (virker! = halverer krttidsmrtalitet) = MAD MAD MAD!!!!!!!! Ved encephalpati Grad III: Laktulse (til pt har grødet afføring) Istn glukse (da de ikke må få salt) Vitaminer/mineraler (thiamin, zink, bcmbin) MAD MAD MAD Grad IIIIV: Parenteral/enteral sndeernæring B12 + Thiamin!!!! (ALTID) 4) Prtal hypertensin A) Ascites (fr detaljer, se ascites afsnit) > nb får SBP g hernier (må aldrig behandles, da ascites skal behandles g høj mrtalitet) Årsager (nyresvigt, leversvigt, hjertesvigt) Hyppigste: Lever / prtal hypertensin (80%) Malignitet Andet CHF (meget syg) Prtntabende enterpati (sjælden afrikanske børn) Nephrtisk syndrm Dx: Ascites punktur (1) vær sikker, at de har ascites g ikke ileus etc!) > 2) find mvendte McBurneys punkt lejre dem på siden hvr man vil stikke med lkalbedøvning) + giv albumin à DDx: meterisme (STIK IKKE!) Tx: Initielt: Saltrestriktin (dg mderat, fr man vil gerne have, at de spiser NOGET) + let sengeleje Diuretika (spirnlactn) CAVE: NSAID (hepatrenalt syndrm) Siden Tømning på hspitalet, hvis det ikke fungerer med knservativ behandling: Tømning i bund! (+ 8g albumin/5 L) Alternativ: TIPS B) Oesphagusvaricer (se gså øvre blødninger) Epi: Dem med varicer (60 % dekmpenseret, 40 % kmpenseret), 5 % / år udvikler varicer af cirrse pt er (10 15 % med små varicer får stre) Af pt er med chirrsestigmata g hæmatemse vil 70 % have esphagusvaricer; 15 % fundusvaricer, 10 % hypertensiv gastrpati + 15 % pga ulcus/mallry weiss/hæmraghisk gastrit

67 Tx (I, II, III) I) Prfylaktisk (varicer til stede, men ingen blødning): Primær (fruden alkhlphør!!!) a) Frsigtig dsering af nnselektive betablkkere (fx prpanll) = Nb: skal kntrleres med LVK før g efter behandling fr at se effekt på prtal hypertensin (mål: reduktin med 20 % eller under 12 mmhg) b) eller kmbinatinsbehandling (alfa g betablkkere fx Carvedill) frmentlig bedre virkning på prtal hypertensin Ved kntraindikatin/intlerans: Endskpisk ligering II) Akut (se blødning) Initielt (ABCDE) 1) I.V. adgang (væske) 2 fede eller centralt venekateter grv kaliber, ilt på næsekateter, Ringer væske til at erstatte det tabte, nasgastrisk snde til sug (g vurdere blødningens alvrlighed) 2) BAStest + Hgb, INR/faktrer, trmbcytter, elektrlytter/nyretal 3) SAGM (snarest muligt dg tilstræbes en lav hæmtkrit, da der ellers er risik fr stigning i prtaltrykket g dermed frværring af tilstanden) 4) Vasaktive stffer (= sænke prtal venetryk) Førstevalg: Terlepressin (guld!) 2.mg/4.time (gives indtil blødning er phørt sm minimum, dx max 5 døgn siden reduktin til 1 mg /4 6 time) Alternativ: Smatstatin (dg ikke nær så gdt) 5) Gastrskpi (hæmstase) Liggering à hvis dårlig versigt = sklerterapi à TIPS (hvis tegn på dekmpensatin) Frtsat blødning: SengstakenBlakemre snde (ppustet ballner i ventrikeln g esphagus) nb: kun SYMPTOMATISK g midlertidig 6) Antibitika (ciprflxacin 57 dage I.V dag 1) III) Krnisk (frebyggelse af reblødning) a) Endskpi (ligering indtil varicer frsvinder 24 ugers intervaller) b) Farmaklgi (samme sm primær prfylakse = nnselektive betablkkere eller alfa/betablk kmbi med LVK før g efter) c) TIPS eller levertransplantatin C) hæmrider 5) Hepatrenalt syndrm (HRS) Generelt Def: Uræmi ved en leversyg (dg reversibel, hvis levertransplantatin sker > nyren verlever, da GFR er fin) Årsag: Iatrgen Drugs (nefrtxiske præparater): NSAID; Diuretika Tapning af ascites (særligt hvis uden albumin) Antibitika Patfys: Frmentlig RASsystemet, der giver vasknstriktin fte efter GIblødning sm følge af verkmpensatin af RAS (GFR nedsat, men tubulusfunktin er intakt) Inddeling Type I ( den hurtige ): hurtig aftagende nyrefunktin, medianverlevelse 2 uger (Tx: terlepressin) Type II ( den langsmme ): langsm udviklende, medianverlevelse 6 mdr Dx Høj krea!!! (g alle andre årsager til akut nyresvigt er udelukket, fx ATIN) + ingen respns efter sepnering af nephrtxiske stffer DDx: Dehydrati Tx: Akut SEPONER DRUG Væske K+/glu (da det er en prærenal ARF) + Terlepressin + albumin Senere Levertransplantatin (= nrmal nyrefunktin) Alkhl relaterede Abstinencer (se denne) Malnutritin (Wernicke/Krsakffs) HCC (HepatCellulærCancer) Abstinenser Fysilgi: (alkhl) Epi Skadelige effekt (Sundhedsstyrelsen grænse fr alkhl) Gamle (defineret ud fra risik fr at få Cirrse): 3 pr dag (mænd)/2 pr dag (kvinder) Nye (defineret ud fra risik fr at få cancer): 2 pr dag (mænd)/1 pr dag (kvinder) Gavnlige effekt

68 Arthersclersis frsvinder (kræver + 3 gentande pr dag) Øl = Vin (men begge giver øget verlevelse hvis bare 1 genstand pr dag vin har prtektive stffer, men kan ikke kmme ind i stre nk mængde i krppen derfr er det uanset m man drikker øl eller vin) Farma kinetik (ADME) Absrbtin Fuld >< tm ventrikel ( råd: drik en liter fløde inden du skal benchdrikke imd ngen dbbelt din størrelse ) Distribuering Frdeles i vandfasen (mænd har større vandfase end kvinder, g bliver derfr mindre fulde end kvinder; stre har større vandfase end små) Metablisering / Eliminering via 2 systemer System 1) a) ADH (alkhl dehydrgenase): særlig da den har 1.rdens kinetik (man fjerner Xmængde alkhl pr tid (uanset type, eller hvad man gør) > ca. lidt mindre end en genstand pr time à ethanl metabliseres til giftigt Acetaldehyd (sm giver tømrermænd, riental flushing etc) b) Elimineres (fjerner tømrermænd) ved at ALDH mdanner acetaldehyd til vandpløselig acetat Nb: Antabus / asiatere hhv hæmmer/har lav ALDH, så derfr er symptmerne sm svære tømrermænd (kan undgås ved at drikke første slurk g inducere > senere drikke videre) System 2) CYP450 systemet (anvendes KUN når ADHsystemet er mættet; inducerbart (hvrfr alkhlikere ptager alkhl hurtigere > muligvis med til cancer effekten) Én gangs bench drinking (akut alkhlisme): Hæmning af metablismen (vigtigt ved txiclgi, da methanl kan behandles med alkhl) Krnisk alkhlisme: Øget metabliering pga inducering af stffet (vigtigt: fx Warfarin kører ver samme system = krtere T½) Txiclgien Akut påvirkning: Absrberes hurtigt ver ventriklen > inducerer lidt inflammatin Nyrerne (hæmmer ADH > øget urin) Respiratin > høj dse sænker RF (nb: må ikke blandes med andre respiratinsdeprimerende drugs (piider, antihistaminer, antiepileptisk, antipsyktika, benzdiazepiner Nb: Kkain kan sløre (er en upper, der virker krtere end dwnerne herver = de dør pludseligt, når kkain (en slags antidt til dwnerne) aftager CNS Akut: Hæmmende effekt ( dwner ) NMDA ( memry cellerne ) > lng term ptentiatin (man trr, at det er derfr man får blackut (kan ikke huske, hvad der skete), når disse rammes) Krnisk Øget excitatin (gør, at man får abstinencer, hvis man stpper pga pregulering af mdsatrettede receptrer til dwnere (så man får en upperabstinens ) Hjernen bliver vant til den stre alkhl byrde = funktinel prmille (alkhlikere kan have høj prmille uden at være fulde > kmmer man under, får man abstinenser) Terminlgi Afhængighed: når persn har cmpulsin til at tage drug fr enten a) at få dens psykiske effekt eller b) fr at undgå abstinens- symptmer Afgørende faktrer fr udvikling af afhængighed Drug type Administratinsrute (j hurtigere stigning i bld, des mere addictive) Administratinsmønster Individets prædispnering ( addictive persnality ) Tlerance: Det fænmen, at man behøver mere af drugget fr at få samme stimuli det frekmmer fte er i frbindelse med (men ikke pga) udvikling af afhængighed. Tlerance skyldes hvedsageligt neuradaptatin, g til dels lidt øget metablisering af stffet Abstinenser (Withdrawalsymptmer): Dårligt frstået generelt, vil krnisk druginjektin har induceret, gøre at hjernen g krppen adapterer til den øgede lad. Alt efter m denne lad er deprresants /dwn ere (alkhl, benzdiazapiner), vil hjernen g krppen have en mdsat effekt fr at kmpensere (= pregulerer stimulans receptrer, så det er nemmere at mdvirke det massive press, der kmmer fra dwn erne ). Når man phører med at tage drugget (kld tyrker/cld turkey), vil hjernen/krppens adaptatin stadig være virksm, g man vil få en mdsatrettet verreaktin (dwn ere = hyperstimulatinsabstinenser = fight/flight : rysteture, kramper, svedture, høj puls, mani/hallucinatiner etc; up ere = depressin (mental g respiratin etc) Grad Alkhl (graden af alkhl abstinenser er et spektrum) Tømmermænd Abstinenssymptmer

69 Stffer Tx regimer Delirium Tremens Def (hepatlg): man er afhængig, når man får fysiske abstinenser ved withdrawal (altså når man har udviklet en funktinel prmille grænse ) = gennemsnitsprmillen ved ambulatriefrsøg er 1!!!! (selv under vigtigste mstændigheder) Delirium Tremens: mange års relaps abstinenser > giver pludselig livstruende situatin (ANS hyperaktivitet = upper abstinens effekt + Delir) Dwn ere (= får up er abstinenser) Benzdiazepiner Alkhlmisbrug (= aggressiv abstinens behandling, da man helst ikke vil udvikle delirium tremens) Abstinensbehandling (hæmmer kramper): benzdiazepin (dvs Diazepamagtig): chlrdiazepxid (ved svære tilfælde: clmethiazl) Substitutinsbehandling (se leversygdm): Thiamin (hæmmer prgressin af wernicke/krsakffs) + mad + etc vitaminer Hæmmer realkhlisering ( afvending ) Hæmning af belønningssystemet: Acamprsat (reducerer craving) Negativ reinfrcing: Disufiram (antabus) Virkning: hæmmer irreversibelt adlehyd dehydrgenasen, der nrmalt metabliserer alkhl (= man får riental flush ved alkhl indtag) Max effekt: 3 døgn (effekt varer 1 uge på dsis 2 x pr uge) Biv: Drik ikke alkhl! (Symptmer: stærkt ubehag (angst, hjertebanken, hvedpine), riental flush (varmefølelse, rødme på hals/thrax), Hyptensin (kan være livstruende i sjældne tilfælde) Tx: Antihistaminer + symptmatisk Hæmmer effekt af en masse andre drugmetabliseringer (warfarin) Andre stffer med samme effekt: Metrnidazl + ngle cephalspriner Antidt: Antihistamin (nb: alkhlikere ved dette g udnytter det til at kunne drikke imens de er på antabus) Up ere ( centrale stimulanter) Amfetamin g amfetaminlignende (kkain) Meth / methamfetamin (ectasy) Opiider Dimrphine (herin) > Tx: methadne (afhængighed), Nalxn (hæmmer nb: midlertidig = giv flere skud ver tid) Hallucingener (psychidelics) LSD / syre Cannabis / hash / marijuana Tbak (niktin) Abstinenser (mål: undgå delirium tremens; løsning: behandl abstinenser hurtigt + aggressivt (nb: alkhlisme er gså genetisk målet er IKKE at kurere dem (fx: man bliver heller ikke sur på sin hypertniker, der kmmer ind med højt bldtryk)) 1) Benzdiazepiner (Chlrdiazepxid > Diazepam (ved delirium tremens) ; antidt: Flumanezil 2) Thiamin I.v (CAVE: glukse drp da thiamin er nødvendig fr glukse prcessering, g vil bare brænde den sidste smule af!) Afhængighed Antabus (disulfiram) Naltrxn (piid) Præsentatin (klassisk): Sved, tremr, mtrisk ur (øget), puls (høj), temperaturfrhøjelse, hallucinatiner, bevidsthedsniveau (tiltagende desrienteret) Dx: Bldprøver Bld/infektinstal, væsketal, levertal (ALAT, BF, Bilirubin, Amylase, albumin, INR) Sethanl, bs, Tx: Akut: Observatin: Abstinensscreskema Behandling: Rlige mgivelser Berligende medicin dseret efter symptmalvrlighed (efter screskema) evt Rislid (klprxid) p. eller DIazpam (i.v), hvis pt ikke kan spise Bvitaminer (B6= Thiamin, B12= Bcmbin) (1. Døgn I.v) Krnisk Afvending Antabus (nb: alkhl/antabusreaktin = riental flushing (ansigtsrødme), hjertebanken, pulsrende hvedpine, kvalme/pkastninger, besvlimelse, shck Kmplikatin Dyb søvn efter indlæggelse (DDx): Iatrgen Medicin verdsering Levercma udløst af medicin (eller infektin) Infektin (endcardit) Faldtraume (hvedtraume = subdural hæmatm)

70 Parakliniske undersøgelser (Dx) Bldprøver ALAT = Leverens aktuelle akutte skade Bilirubin = leverens ekskretinsfunktin Albumin/faktr 2,7,10/INR (funktin af leverens syntese > nb: INR er akut mest sensitiv) Billedediagnstik MR/CT Indikatin ved akut abdmen: mistanke m fri luft, ileus, fremmedelegemer +/ kntrast (id) Arterigrafi (mesenterigrafi) PET/CT >< SPECT (nb: de anvender frskellige istper = den stre frskel mellem dem; SPECT er frtid snart) Barrium swallw (anvendes kun til esphagus lidelser i dag) à i stedet anvendes id/vandpløselig væske til kntrast (meget mere sikkert ved perfratin) Endskpi (fællesbetegnelse fr undersøgelser, hvr man stikker et kamera / rør ind i tarmkanalen) Generelle kmplikatiner (gælder alle udver kapselendskpi): Perfratin, blødning, infektin + anafylaxi ved dem, der skal bedøves / har hjerteprblemer Dx: Ved ukendt blødningskilde tager man den mest sandsynlige først (fx gastrskpi), g er denne negativ, frtsættes med clnskpi, g findes der frtsat intet, må man kigge i tyndtarmen (kapselendskpi) Del af mave/tarm kanalen, der undersøges Øvre mave/tarmkanal (fra mund til dudenum) Type undersøgelse Indikatin / anvendelse Specifikke Kmplikatiner Gastrskpi (Dx + Tx) Dyspepsi ver 55 år, dysphagi, øvre blødning (ulcus, varicer etc), bipsitagning etc Aspiratin Perfratin Dbbel balln endskpi (sjælden) Mellemsegment Kapselendskpi Atypisk G/Iblødning (når gastr g clnskpi har været negative); IBD/malabs (Mb.Crhn, cøliaki) Cln Clnskpi (Dx + Tx) Går hele vejen til cecum (behøver udrensning i 1,5 dage før, hvr man drikker smtisk væske) både Dx g Tx IBD, C.cln mistanke, blødning, plypper Anvendes ikke ved strikturer 1 % sidder fast Perfratin (flk må ikke tage warfarin INR skal ned før u.s.) Undersøgelse kan ikke gennemføres, hvis udrensning var inkmplet Sigmideumskpi Kan nå p til 30 cm ind (hurtig g behøver ingen frberedelse / udtømning) > findes nget, må man fte efterfølgende lave clnskpi Galdevejene ERCP (Dx + Tx) Diagnstisk (Dx) indikatin = anvendes sjældent à i stedet anvendes MCRP (nninvasiv) Terapeutisk (Tx) = galdevejssygdm (sten, lækage, PSC) + pancreas sygdm MRCP (nninvasiv = ikke en endskpi, men en CT) billededannelse af galdevejene (suppleres af CT g UL) mange, alvrlige g hyppige kmplikatiner: Mrbiditet 10 %, (mrtalitet 0,5 %) Akut pancreatit (ftest mild, men kan være letal i alle aldre) Chlangitis Fæcesundersøgelser Fedt i fæces (nb: pancreas sygdm har str relativ mængde fedt i fæces, imens cøliaki har relativt lidt, men abslut meget, da malabsrptinen udver ikke at absrbere fedt, gså har smtisk effekt, der gør, at man har meget mere fæces = relativt lidt fedt til den stre mængde fæces) Bld i fæces D+R (patgene tarmbakterier: Salmnella, Shigella, Yersenia, campylbacter + C.difficile) + æg (E.histlytica, schistsmiasis, Giardiasis) Specifikke fæces undersøgelser (IBD, malabsrptin) Breath test (pustetest) H.pylri (prducerer urease, g når man indånder gassen, vil en tilstedeværelse af h.pylri gøre, at gassen danner CO2 via ureasen) Funktinelle tarmundersøgelser (anvendes sjældent fte mtilitet)

71 Farma Txiclgi Generelt: Typer: Txidrmer Vitalparametre BT P R Tp Mental status pupiller peristaltik diaphresis Andet Antiklinergika / ± delirium Tørre slimhinder, flushing, urinretentin Klinergika ± ± / Nrmal til depressed ± Savlen, tåreflåd, urinafgang, diare, fascikulatiner, paralyse Ethanl eller andre sedativa / Depressed ± Hyprefleksi, ataksi Opiider Depressed Hyprefleksi Sympatikmimetika Agiteret / Tremr, kramper Lægemidler (drugs) Kemikalier, rusmidler Mad (bær, svampe) Bid fra dyr Etc Omstændigheder OD (Overdsering) Tilsigtet handling (selvmrdsfrsøg, planlagt) Affekt reaktin (pludselig værste følelsese i verden, pt har ikke depressin fx pandilpiger) Frgiftninger efter rekmmanderet dsis Interaktiner (multipharmaci eller enkelte stffer (fx NO + viagra) Gentyper (fx fast >< slw metablisers) Hyppigste: A) Håndkøbs analgetika (NSAID, Paracetaml, ASA) à Dx: indlæggelse til bs + psyk tilsyn B) Psyk drugs (TCA, lithium) à Dx: Telemetri, prblem (har de taget det eller ej?) nb: langt QT C) Børn der OD er på vitaminpiller (Fe2+ frgiftning!) D) Rusmidler/drugs: Opiider (Tx: Nalxn) E) Natur (sjælden): Fjæsing (Tx: 40 graders vamt vand); grøn fluesvamp (thai flk, der trr det er deres lkale delikatesse, der ligner) Txidrmer (karakteristiske præsentatiner ved særlige indtagelser) se skema herunder

72 Abstinens (ethanl++) Agiteret g disrienteret Tremr, kramper Abstinens (piider) Nrmal g ivrig Opkastninger, næseflåd, pilerektin, diare, gaben Dx (patienten man mistænker med frgiftning) Strategi (ABCDE + Tænk risikvurdering: I) ID TI Stfs kinetik: Bitilgængelighed Halveringstid (har vi det værste i vente eller er faren drevet ver?) Tmax + frdelingsrum (hvr længe har pt det i krppen à hvr længe skal han frventet være i cma før vi skal være urlige) Cmax Sårbare grupper (børn) II) Dsis/respns III) expnering IV) risikvurdering (bservatin >< behandling) Overvejelser (risikvurderingen anvendt (nb: ved multifrgiftning vælg den der er vigtigst/giftigst først g behandl derefter) ID 1) Er pt frgiftet eller ej? (Anamnesen passer, tegn på frgiftning? Ingen anden frklaring?) à med hvad? 2) Er pt i særlig risikgruppe /RF? Metabliseringsevne Fast/preguleret Krniske alkhlikere ved paracetaml frgiftning, har preguleret alkhldehydrgenasen (= frgiftes/metabliseres hurtigere) Slw metablisers (pt kan blive frgiftet på nrmal dsis) CYP2D6 (7% af beflkningen): antiarytmika, antipsyktika (TCA, SSRI), Beta- blkkere, Mrphin CYP2C9 (warfarin) Lav vægt (da frdeling j udregnes på ml/kg) à særligt anrektikere, kekektiske pt er g børn Leverskade (dårlig levermetabliseringskapacitet) Andre lægemidler på samme tid (multifrgiftning etc), der sænker/inducerer metablisering g/eller interagere med frgiftnings midlet 3) Dx + DDx 4) Tx (plan) + Mnitrering (Vitalparametre + bldprøver + scring) 5) Prgnse (dårlige faktrer): Multirgansvigt (Nyre fx) Dsis er fte ligemeget à snarere hvrnår man kmmer i gang med andidtbehandling/kul Hvad skal der spørges til (anvend risikvurderingen )

73 ALTID (Hvem, hvad, hvr meget, mstændigheder se herver, RF ere à knklusin/aktin) Hvrnår er dsis indtaget (det kunne j være, at den medicin de tager bare giver den reaktin indenfr det terapeutiske vindue særligt, hvis dette er snævert, g en antidt vil bare gøre tingene værre: fx warfarin) Hvad er reference værdi Andet: Hvilken fast medicin tages nrmalt? (interaktiner) + km det med indtagelse af anden medicin? Hvr lang tid har de haft symptmer? DDx: smatiske (Cma, hvedtraume (hjerneblødning), diabetisk hypglykæmi, TCI etc), psykiske? Paraklinisk (urin g bld anvendes til be/afkræfte mistanke + ved indtag af multiple stffer + beslutningsstøtte (dialyse eller dyr antidt?) Bldprøver: Mecicinske bldprøver Lever/galde: Hepatisk (ALAT/ASAT, Faktrer/INR (akut syntese aktivitet i leveren), Albumin (lang sigts syntese aktivitet i leveren) (fx Paracetamlfrgiftning) Chlestatisk: Bilirubin, BF, (fx ACEhæmmerfrgiftning) Nyretal Drugscreening (nb: falsk psitive = anvend hellere txidrmerne ) Specifikke tests (sethanl, sdigxin, sparacetaml > nb: stfferne har ftest allerede nået at blive metabliseret, så bare frdi stfferne ikke findes i bldet, betyder det ikke, at faren er drevet ver) Urin analyse (så hurtigt så muligt = gemmes i køleren) Tx: (stre spørgsmål: Aktiv >< passiv?) Aktiv Gastrintestinel dekntaminering Medicinsk aktivt kul Virkningsmekanisme: stf med str verflade, der binder giftstf (2 prblemstffer: Fe2+ (vitaminpille frgiftning) + Lithium) Indikatin: ALLE frgiftninger (lægemidler, svampe etc etc) Kntraindikatiner: få (ætsende stffer, perfratin (histrie med hæmatemese/ulcus), manglende kperatin/ bevidsthedspåvirkning = anæstesi) Adm: Væske eller is (børn); SKAL helst gives inden 8 timer (j tidligere j bedre; men visse drugs cirkulerer i hepat/biliære system, g derfr gives ALTID på trds af tiden særligt hvis tidspunkt fr indtagelse er ukendt) Dsis: Mndsis (ftest: tmmelfingerregel à 1g kul pr 1 g giftstf Multiple dser (hvis strt gift indtag = g / slw release præparatter / enterhepatisk cirkulatin à giv aldrig én str dsis i eet ryk, da der er risik fr be) Bivirkninger: Få Ileus (kan ved visse stffer (jern, ASA, piider etc) danne hinde m giftstffet g blive til bezar/knkrementsten à ileus) Aspiratin 2% (ved bevidsløse, må man ringe til anæstesi g bede dem intubere før) Andre: Ventrikelaspiratin ( udpumpning ) kun hvis 1 time siden indtag (ellers absrberet) (kntra: syre/base) / Vandskyldning (ALDRIG MERE! spuler bare gift ned i tarmen!) Ipecacuanha (brækrd) > sjældent, børn Antidt (skal sjældent gives fte er kul nk, men man skal altid verveje det) De hyppige (ethanl, NAC, naxln etc) De sjældne (findes på riget g er dyre à kræver at man ringer i gd tid) fx Digxin antidt, slangegift, tungmetaller etc) Øget eliminatin Repetetive dser af aktivt kul Alkalisering af urin (kun ASA) à NaHCO3 Dialyse (ved frværring af mentalstatus, ph under 7, svær prgredierende nyrepåvirkning) Nb: Ikke alle stffer kan dialyseres Tvivl: (giftlinjen bispebjerg) Specifikke frgiftninger (hyppige) Paracetaml frgiftning Generelt Naturfrløb: Indtagelse af ver 8 / dag (a) enten sm akut høj dsis, eller b) sm semihøj dsis ver flere dage= dårligst prgnse) à Faserne 1) kvalme/pkastning (024/48 timer) ; nb: de bløder ikke på trds af lav INR (men kan være asymptmatisk: særligt fr paracetaml: EKSTREM HØJ ALAT (fx !) 2) Klare (26 dage) 3) Akut hepatitis med evt Leversvigt, ikterus, + HE (klasse IV = levercma) Prgnse: RF (dårlige tegn) Vigtigst: tid til NACdrp behandling (>12 timer) dsis har intet at gøre, hvis bare man giver NAC tidligt nk

74 Dx Tx Andre: Encephalpati, acidsis, thrmbcytpeni (frdi v.prtae sequestrerer det) Renal impairment Kmmer pt sig ver den akutte fase, sker der ingen videre ANAMNESE! + Risikvurdering Paraklinik (nb: ALAT g INR stiger først > siden Bilirubin > PP) Lever/galdetal: EKSTREM HØJ ALAT/ASAT, Lav INR (bløder dg ikke) Nyretal Agas (evt Kul + NACdrp (eller methinin, hvis de er allergiske verfr NAC) = ALLE PÅ MISTANKE!!! Dsering: 4 dser NAC (2 første mellemstre blus, 2 næste små) à Derefter stpregel (mål ALAT igen g se m der er svær (ver 1000 i ALAT) frgiftning eller let (under 1000 i ALAT) Svær frgiftning: behandl videre i 36 timer Mild frgiftning: behanld videre i bare 20 timer (kan derefter udskrives med psyktilsyn) Overvej verflytning til større hspital? (hvis INR er ver 1,54!!!) > meget lille tidsvindue at gøre dette i, så tag beslutningen hurtigt Psyk tilsyn + evt. fastvagt Mnitrering INR (1x pr vagt) + hele pakken af lever/galde tal/nyretal hver dag CNS (encephalpati) Undgå at give fr mange stffer (der skal metabliseres i leveren g sætter øget stress på den) Slw metablisers Vitamin verdsis (barn tager) à spørgsmål 1: er der jern i eller ej? = Jernfrgiftning (mulitfarmaci, men vitaminer er ikke akut farlige) Generelt Naturfrløb (jernfrgiftning) (flere gear!) Initielt: Crrsiv slimhinde i esphagus (jernsaltene derfr ikke farligt at spise nrmalt stål/jern) > mavesmerter, hæmatemese Senere: Ødelæggelse af slimhinden gør, at den stramme regulering der nrmalt er med absrptinen af jern, ødelægges à alle rganer (særligt lever) ptager jernen uhæmmet à Leversvigt/cma Kmplikatin: arvæv gør, at pt i svære tilfælde behøver sndeernæring resten af livet Dsis +20 mg/kg (nb: særligt børn!) > meget alvrlig (ver 4060 mg/kg) Dx Frgiftet eller ej (da jernchelerende behandling er farlig) > sjern + versigts CT ver abdmen (ikke mange stråler, g kan se jernpiller) Vurdering efter 412 timer Tx (frgiftet eller ej? à hvis ja = AGGRESSIV Tx) Indlæggelse (vurdering m frgiftningen i 412 timer) særligt børn Frgiftet: Akut symptm behandling Antidt (vurder m nødvendig à hvis de har symptmer, er den nødvendig ): Deferxamin (kul virker ikke + kan give bezarklumper, hvis det gives) Hæmdialyse Gastrenterlgi Ulcus (dudenal g gastrisk) Essens: Der findes 3 typer drugs (syresekretinshæmmere, mucsa prtectrer, antacida) + eradikatinsterapi til dyspepsi/ulcer gener à kun 2 af drug klasserne er sygdmshæmmende (syresekretin g mucsa prtectrerne), men sygdmmen vil kmme igen, hvis årsagen (NSAID, h.pylri) ikke fjernes ved eradikatinsterapi eller sepnering/prfylakse med antacida. Den sidste drugklasse (antacida) anvendes enten til symptmbehandling, eller prfylakse hvr NSAID er nødvendig

75 Fysilgi Patfys: Øget syresekretin (3 celler: Histamin /ECLcellen; Gastrincellen; NerveACh) dg virker Gastrin g nervecellerne helt eller delvist igennem ECLcellen, g derfr er blkade af denne receptr mest effektiv (H2antagnister) dg kan Vagus nerven verrule, g derfr er H2antagnist terapi mangelfuld. Når de stimuleres, vil cellen via intracellulære mekanismer sætte gang i H+/K+ exchange kanalen, der fyrer prtner ud (denne kanal hæmmes direkte af PPI ere) Nedsat sekretin: Smatstatin (Dcellen) + COX1 (PGE2). Mucsa prtectrer virker ved at binde til mucsa (særligt til ulcers med stærk affinitet), g stabilisere mucsa (fysisk beskyttelse + tillader HCO3 sekretin g pheling) Prtektive faktrer: COX1 (PGE2) H.pylri: urease aktiviteten: a) øger Gcellerne + b) giver inflammatinen hæmmer Dcellerne = øget syreprpduktin NSAID: Systemisk effekt: COX1 hæmning (gså prednisln) à nedsat husehlding enzym beskyttelse Lkal effekt: Intrapping (da syren NSAID går ind i cellerne g giver celledrab) Stfgrupper Syresekretinshæmmere Prtn Pumpe Inhibitrer (PPI er) VIGTIGSTE DRUG, fx prazler (meprazl) Virkning: prdrug (så det først releases ved syre i de sure vesikler i parietal cellen) à aktive stf hæmmer irreversibelt (18 timer) H+/K+kanalen i krypterne (parietal cellerne) Adm: p.. (helst på tm mave) Biv: Hyppige: Diarë Interaktiner: CYP450 3A4 hæmmes (Fx steslid) Andre prdrugs vil få lavere kncentratin (da de ikke får lv at mdanne sig) Andre drugs vil få højere kncentratin (da deres metablisering hæmmes) Histamin H2 receptr antagnister; tidine (fx cimetidine) Virkning: Histamin (H2receptr)antagnist (reversibel) på parietal cellen Bivirkninger: FÅ (knfusin (ældre), gynækmasti (cimetidine)) Misrpstl (se herunder) Mucsa prtectin Misprstl Virkning: PGEanalg prindeligt lavet til at inducere graviditet (da COX1 via PGE er mucsa prtectivt, vil misprstl virke ved a) inducere HCO3, b) hæmme syreprduktinen, c) øge bldflw Bivirkning: mavekramper (tænk gravididet = glatmuskelkntraktin) Sucralfate (fx LINK) Andre: Bismuth, algirinsyre Antacida (nb: virkningsløse ved frebyggelse kun symptmlindrende) Typer: NaHCO3, Mg(OH)2, AL(OH)3 Virkning: syreneutraliserende (= egentlig bare base man spiser!)

76 Biv: Opkast/knstipatin (dårlige til langtids); acid rebund (adaptatin gør, at man prducerer mere syre, g behøver større dser) Eradikatinsterapi H.pylri eradikatinsterapi (3stfs): PPI + 2 Abx af følgende (amxicillin, clarithrmycin (metrnidazl = fte resistens) Kvalme Gyldne regler ved kvalmebehandling Vmitus er meget nemmere at frebygge, end at stppe, når det er i gang à Fr at kunne frebygge, kræver det dg strt hensyn til årsagen (fx virker køresygepiller ikke til kemkvalme g mvendt) Kvalmecenteret findes ikke indenfr BBB, så cirkulerende drugs kan virke Fysilgi: Fæntypisk findes der 4 årsager til kvalme (fr at behandling af kvalme skal virke, er man nødt til at give imd den rigtige type kvalme) Type 1) Vestibulær /svimmelhed Type 2) Txiner, smerte, mekanisk stmiuli Kmpliceret (flere input) de fleste stffer er pfundet da man vidste, at nget gav kvalme, g så pfandt man nget, der var antagnist til den receptr (derfr har man i dag heller ikke fuld frståelse fr kvalmemekanismen) Centralt: Kvalmecenteret ligger i medulla blngata, g dets vigtigste stimuli kmmer fra nerverne (kaldet chem trigger zne / CTZ), der går direkte til dette center. Når frskellige antiemetiske stffer virker, er det frdi, at de enten a) virker på receptrer i CTZ (D2receptren, 5HT3receptren, b) virker direkte på kvalmecenteret (antihistaminer/antichlinergika) eller c) virker på andre affarente baner til kvalmecenteret (fx fra vestibuli = svimmelhed; perifære nerver fra ventrikel/pharynx se herunder) = Substans P antagnister (NK1 receptren). Cannabis, sterid Perifært: Specielt 5HT3 receptrdrugs virker i slutningen af ventriklen Stfgrupper Type 1) Til svimmelhed (vertig) /køresyge / graviditet (rammer medulla kvalme centeret g andre affarente baner H1receptr hæmmere (histamin antagnister) (Fx prmethazine) Biv: søvnighed + antichlinerg effekt (= de samme sm anvendes til køresyge) Muskarinreceptr hæmmere (plaster) (fx scplamine) Type 2) Til kemkvalme, pstop etc 5 HT3 antagnister (fx Odansetrn) Indikatin: kemkvalmer + pstop Biv: hvedpine, ENS (enterisk NS) påvirkning = nedsat mtilitet D2 (Dpamin) antagnister Metrclpramid (fx primperan = handelsnavn) Virkning: anvendes i små dser (anvendes til migræne, tømmermænd, cancer/anæstesi/piid) Biv: Parkinsnisme (extrapyramidale bivirkninger) > besvær med initiering af handlinger etc Substans P / NKAreceptr antagnister (Aprepitant) Canabis (hash) visse cancere Sterid visse cancere Afføringsmønster ændring (se gså diaré g malabsrptin) Fysilgi: Der er 2 systemer, der kan fidles med a) nervesystemet, der inducerer mtilitet g sekretin; b) fæces bulk (kan smøres, gøres større via a)mekanismer, etc) Tarmsystemets muskelkntraktin (mtilitet) g sekretin, er under ANS (ENS) kntrl. ENS styrer det daglige, men er der nget, sm skal verrule den (fx ved flight/fight respns ved bldtab etc), må ANS udefra hæmme ENS.

77 Drugs, der inducerer mtilitet via nerverne, uden at inducere defækatin er få (nestigmin anvendt ved Ogilvies syndrm; metclpramid: gastrisk stase/reflux syge) disse kaldes mtilitets stimulanter (g indgår ikke under laxantia) Antidiaré midler anvender dg antagnistvirkning md nervesystemets a) piidreceptr (ngle af disse drugs giver piidvirkning andre steder (mrphin, cdein etc), imens andre (fx lperamid imdium) ikke gør) > hæmmer release af ACh fra ENS (= hæmmer mtiliteten) b) muskarin receptr Fæces stimulerer indirekte nervesystemet via reflekser (j større klump fæces, des større muskel stimuli g mtilitetesinduktin) stffer, der øger mtiliteten til at inducere defækatin kaldes laxantia Knstipatinsprblem Laxantia (giver defækatin) b) Smøre/blødgørendemidler: Fx klyx (dcusate) = blødgører fæces ; lier (smører) Osmtisk effekt Bulklaxantia: stimulerer strækreceptrerne (ved at give stffer, der ikke kan absrberes, g giver bulk til fæces > samme effekt sm fibre i ksten) Osmtiske laxantia: Fx Lactulse (samme princip sm bulklaxantia, bare med væske) a) Stimulant laxantia: stimulerer ENS (myenteriske plexus) = mtilitet nb: giver fte kramper Diaréprblem (NB: kun symptmatiske! > man skal venikøbet altid årsagsudrede) Antidiaré midler: Nedsætter mtilitet = knstiperer (SYMPTOMATISK) A) piid receptren i maven à udnytter piid bivirkningen (men har gså let piidvirkning) = lperamide / imdium B) Muskainreceptr antagnister (hæmmer aktiviteten) ÅRSAGSUREDNING /BEHANDLING (VÆSKE + / antibitika) Tx: NB diaré BØR ALDRIG BEHANDLES SYMPTOMATISK UDOVER 48 TIMER eller, HVIS DER ER MISTANKE OM ALVORLIG INFEKTION (der gså skal behandles med vand g Abx) (eller andre farlige årsager til diaré) Afhængighed (alkhl) se gså abstinenser Fysilgi: (alkhl) Epi Skadelige effekt (Sundhedsstyrelsen grænse fr alkhl) Gamle (defineret ud fra risik fr at få Cirrse): 3 pr dag (mænd)/2 pr dag (kvinder) Nye (defineret ud fra risik fr at få cancer): 2 pr dag (mænd)/1 pr dag (kvinder) Gavnlige effekt Arthersclersis frsvinder (kræver + 3 gentande pr dag) Øl = Vin (men begge giver øget verlevelse hvis bare 1 genstand pr dag vin har prtektive stffer, men kan ikke kmme ind i stre nk mængde i krppen derfr er det uanset m man drikker øl eller vin) Farma kinetik (ADME) Absrbtin Fuld >< tm ventrikel ( råd: drik en liter fløde inden du skal benchdrikke imd ngen dbbelt din størrelse ) Distribuering Frdeles i vandfasen (mænd har større vandfase end kvinder, g bliver derfr mindre fulde end kvinder; stre har større vandfase end små) Metablisering / Eliminering via 2 systemer System 1) a) ADH (alkhl dehydrgenase): særlig da den har 1.rdens kinetik (man fjerner Xmængde alkhl pr tid (uanset type, eller hvad man gør) > ca. lidt mindre end en genstand pr time à ethanl metabliseres til giftigt Acetaldehyd (sm giver tømrermænd, riental flushing etc) b) Elimineres (fjerner tømrermænd) ved at ALDH mdanner acetaldehyd til vandpløselig acetat Nb: Antabus / asiatere hhv hæmmer/har lav ALDH, så derfr er symptmerne sm svære tømrermænd (kan undgås ved at drikke første slurk g inducere > senere drikke videre) System 2) CYP450 systemet (anvendes KUN når ADHsystemet er mættet; inducerbart (hvrfr alkhlikere ptager alkhl hurtigere > muligvis med til cancer effekten) Én gangs bench drinking (akut alkhlisme): Hæmning af metablismen (vigtigt ved txiclgi, da methanl kan behandles med alkhl) Krnisk alkhlisme: Øget metabliering pga inducering af stffet (vigtigt: fx Warfarin kører ver samme system = krtere T½) Txiclgien Akut påvirkning: Absrberes hurtigt ver ventriklen > inducerer lidt inflammatin Nyrerne (hæmmer ADH > øget urin)

78 Respiratin > høj dse sænker RF (nb: må ikke blandes med andre respiratinsdeprimerende drugs (piider, antihistaminer, antiepileptisk, antipsyktika, benzdiazepiner Nb: Kkain kan sløre (er en upper, der virker krtere end dwnerne herver = de dør pludseligt, når kkain (en slags antidt til dwnerne) aftager CNS Akut: Hæmmende effekt ( dwner ) NMDA ( memry cellerne ) > lng term ptentiatin (man trr, at det er derfr man får blackut (kan ikke huske, hvad der skete), når disse rammes) Krnisk Øget excitatin (gør, at man får abstinencer, hvis man stpper pga pregulering af mdsatrettede receptrer til dwnere (så man får en upperabstinens ) Hjernen bliver vant til den stre alkhl byrde = funktinel prmille (alkhlikere kan have høj prmille uden at være fulde > kmmer man under, får man abstinenser) Terminlgi Afhængighed: når persn har cmpulsin til at tage drug fr enten a) at få dens psykiske effekt eller b) fr at undgå abstinens- symptmer Afgørende faktrer fr udvikling af afhængighed Drug type Administratinsrute (j hurtigere stigning i bld, des mere addictive) Administratinsmønster Individets prædispnering ( addictive persnality ) Tlerance: Det fænmen, at man behøver mere af drugget fr at få samme stimuli det frekmmer fte er i frbindelse med (men ikke pga) udvikling af afhængighed. Tlerance skyldes hvedsageligt neuradaptatin, g til dels lidt øget metablisering af stffet Abstinenser (Withdrawalsymptmer): Dårligt frstået generelt, vil krnisk druginjektin har induceret, gøre at hjernen g krppen adapterer til den øgede lad. Alt efter m denne lad er deprresants /dwn ere (alkhl, benzdiazapiner), vil hjernen g krppen have en mdsat effekt fr at kmpensere (= pregulerer stimulans receptrer, så det er nemmere at mdvirke det massive press, der kmmer fra dwn erne ). Når man phører med at tage drugget (kld tyrker/cld turkey), vil hjernen/krppens adaptatin stadig være virksm, g man vil få en mdsatrettet verreaktin (dwn ere = hyperstimulatinsabstinenser = fight/flight : rysteture, kramper, svedture, høj puls, mani/hallucinatiner etc; up ere = depressin (mental g respiratin etc) Grad Alkhl (graden af alkhl abstinenser er et spektrum) Tømmermænd Abstinenssymptmer Delirium Tremens Def (hepatlg): man er afhængig, når man får fysiske abstinenser ved withdrawal (altså når man har udviklet en funktinel prmille græns ) = gennemsnitsprmillen ved ambulatriefrsøg er 1!!!! (selv under vigtigste mstændigheder) Delirium Tremens: mange års relaps abstinenser > giver pludselig livstruende situatin (ANS hyperaktivitet = upper abstinens effekt + Delir) Stffer Dwn ere Benzdiazepiner Alkhlmisbrug Abstinensbehandling (hæmmer kramper): chlrdiazepxid (ved svære tilfælde: clmethiazl) Substitutinsbehandling (se leversygdm): Thiamin (hæmmer prgressin af wernicke/krsakffs) Hæmmer realkhliseringh Hæmning af belønningssystemet: Acamprsat (reducerer craving) Negativ reinfrcing: Disufiram (antabus) Virkning: hæmmer irreversibelt adlehyd dehydrgenasen, der nrmalt metabliserer alkhl (= man får riental flush ved alkhl indtag) Max effekt: 3 døgn (effekt varer 1 uge på dsis 2 x pr uge) Biv: Drik ikke alkhl! (Symptmer: stærkt ubehag (angst, hjertebanken, hvedpine), riental flush (varmefølelse, rødme på hals/thrax), Hyptensin (kan være livstruende i sjældne tilfælde) Tx: Antihistaminer + symptmatisk Hæmmer effekt af en masse andre drugmetabliseringer (warfarin) Andre stffer med samme effekt: Metrnidazl + ngle cephalspriner Antidt: Antihistamin (nb: alkhlikere ved dette g udnytter det til at kunne drikke imens de er på antabus) Up ere ( centrale stimulanter) Amfetamin g amfetaminlignende (kkain) Meth / methamfetamin (ectasy) Opiider Dimrphine (herin) > Tx: methadne (afhængighed), Nalxn (hæmmer nb: midlertidig = giv flere skud ver tid) Hallucingener (psychidelics) LSD / syre Cannabis / hash / marijuana Tbak (niktin)

79 Tx regimer Abstinenser (mål: undgå delirium tremens; løsning: behandl abstinenser hurtigt + aggressivt (nb: alkhlisme er gså genetisk målet er IKKE at kurere dem (fx: man bliver heller ikke sur på sin hypertniker, der kmmer ind med højt bldtryk)) 1) Benzdiazepiner (Chlrdiazepxid > Diazepam (ved delirium tremens) ; antidt: Flumanezil 2) Thiamin I.v (CAVE: glukse drp da thiamin er nødvendig fr glukse prcessering, g vil bare brænde den sidste smule af!) Afhængighed Antabus (disulfiram) Naltrxn (piid)