Onkologi Sider o (USA)

Transkript

1 Onklgi Sider (EU) (USA) den lille nklg (OUH) à ggle (rigtig gd teretisk) à RIGTIG GOD TIL DE ENKELTE KRÆFTFORMER g PT frklaringer à GOD TIL INFO Guldkrn: Pas på escapisme (indgyde falsk håb til patienten føl hvad patienten gerne vil vide, g hvis i tvivl, vær da ærlig Tag ikke det alt fr nært (tr på, at du gør nget!) à pas på udbrændthed (stress, er ligeglad m pt dør eller lever etc) Generelle principper Essens/guldkrn m nklgi Kmmunikatin = essens (selvm man sjældent kan kurere, så er det vigtigt, at pt føler sig lyttet til / anerkendt) Vær ærlig + frberedt til samtalerne + gd kntakt med pårørende (der gså går igennem det, sm pt) Behandlingsvervejelser Overvejelse m treatment >< nntreatment ( hvilket liv vil du gerne have vi bevarer? lettere at få pt erne selv til at sige det) perfrmance scre : ECOG (05) nb tager ikke højde fr cmrbiditeter 0 = følges ambulant/ sm alle nrmale mennesker 34 = katabl 5 = død Hvr langt skal man gå fr at redde et liv (cst><benefit) = pengene kunne bruges til at redde børn etc Fremtidige situatin: Prblem: Stigende incidens (ældre beflkning, bedre verlevelse med kræft, bedre diagnstik) + stigende pris på specifikke stffer Løsning: Lægerne fremlægger det rent lægevidenskabelige til plitikerne, g så må de tage beslutningen m bekstningerne (hvr grænsen går) Frskning: Særligt indenfr cytstatika er uvurderligt den nye tendens går imd at finde drugtargets, kende mekanismen, g så lave stffer Transplantatiner: man må ikke fretage transplantatiner (med bligatrisk immunikmprimering) tidligere end 5 år efter et cancerfrløb (da immunsurveillance af cancer stpper) Generelt Organisering i DK (klinisk nklgi) Behandling: Onklgiske centre = Ålbrg, Århus, Vejle, Odense, Riget, Herlev Diagnstiske centre (intern medicinsk afdeling) Frskning Videnskabelige selskaber (DSKO) DMCG Begreber: CIS er (carcinma in situ) kan være 2 helt frskellige ting (alt efter rgan) 1) Høj malign CIS à prgredierer hurtigt til cancer (fx CIS i blære) 2) Dysplasi CIS à lavmalign, g nemt behandlet med kurartiv prgnse (fx CIS i testiklerne) Fysilgi / farma Epi (NORDCAN à cancer epi side) Alle cancere Incidens = / år (fremtiden: ); Prævalens (lever med kræft) = (men ca har benign hudkræft sm bascellulært carcinm); dødsfald /år; verall 5 års verlevelse = 60 % Livstidsprævalens: 1/3 (= vil få cancer i løbet af deres liv); 1/4 dør af deres kræft Ca. 60 % af alle cancer pt er har dissemineret sygdm ved diagnsetidspunkt Hyppigste cancer Overall (4000 reglen = alle er ca. 4000): C.mammae/c.prstata; c.cln (clrectal cancer); c.pulm Pris pr vundet leveår

2 Hyppige: c.cli ; c.mammae Sjældne: malignt melanm 34 mi (idet NNT er 4, g behandling fr én pt pr år er ) Kræft I DK Status: Vi er et af de dårligste lande hvad angår incidens (pga rygning, alkhl) Frbedring af verlevelsen: Prfylakse Primær: vaccinatin, infrmatin m rygning/alkhl (hldningsændring) Sekundær: screening Tertiær: behandling (bedres) Øget kapacitet g ptimering af lgistik (ambulatrier, billedediagnstik, bipsier, kræftpakkefrløb) Ajurføring med internatinale standarder ift behandlingstilbud Stråleterapi Medicinsk behandling Kirurgisk (centralisering! = kirurger er eksperter i den type peratin, i stedet fr at have bred viden m mange g usikkerhed) Ætilgi (årsag til cancer) Gener Arv (genetisk dispnering nære familiemedlemmer der har tidlig debut / dødsfald; dkumenteret genetisk fejl) Miljø Alder (j højere, des højere incidens) Livsstilsfaktrer (nb: alkhl + tbak har fte additiv effekt fr pharynx, esphagus, strube) Tbak = hele øvre luftveje/pharynx (lunger, strube, esphagus, mundhule, lever) + blære Alkhl = Oesphagus, Pharynx, Strube + lever Carcingener (miljø/arbejdsmedicin) Bilgiske Lever: aflatxin (svamp i våde nødder) + hepatitis C/B (= additiv effekt) Ventrikel: H. pylri C. cervix (HPV) Burkitts/hdgekins (EBV) Kemiske (se arbejds/miljø medicin asbest, frmaldehyd, visse erhvervsgrupper etc) Fysiske (stråling) Iniseret (alfa > beta > gamma): knglemarv etc Nniniseret (UV): Høj slekspnering: melanm Kummuleret expnering: nnmelanm Iatrgene Farmika Cytstatika = knglemarv/slide tumr Immunsuppressive stffer = reticulendtheliale system Hrmner Menpausale østrgener = endmetrium, bryst Anable sterider = lever Tamxifen = Endmetrium Stråling (1 % risik fr at inducere cancer se strålings afsnittet) Ukendte

3 Udredning (generelt) Typiske frløb (se tegning herver) Dx: Iatrtrpe symptmer pdaget ved egen læge videresendes til diagnstisk center (reginfrdelt fte en intern medicinsk afdeling) = kræftpakkefrløb (alt efter symptmer, kan disse være mere eller mindre aggressive) nb: der er ingen lv m tid det tager fr udredningen (kræftpakkerne er bare en guideline, men fte tager det desværre fr længe Nb: Cancerdiagnsen KRÆVER en bipsi (= ellers kan man ikke målrette behandling!!! g ngen gange endda snydes fx angisarkm, der sidder i leveren g ligner c.hepar!) Undtagelse: Tårnhøj PSA ved c. prstata med spredning Tx: Finder man cancer, er der lvkrav m, at pt får fremmødemulighed 14 dage efter i nklgisk ambulatrium + senest 4 uger efter Dx skal pt være i behandling (hvis dette ønskes g vurderes rigtigt) Udredning (detaljeret) 1) Dx (få cancer diagnsen) Tankegang (i anamnese g bjektiv u.s.) Tænk altid ved pt med mistanke m cancer (Dx, Tx) 1) Primær cancer symptmer 2) Sekundær metastase symptmer (lunger, CNS, kngler etc) 3) Paraneplastiske syndrmsymptmer 4) Bsymptmer eller iatrgen (behandlingsårsag fx kem eller stråling) Præsentatin Symptmer Generelt: Bsymptmer Specifikke symptmer alt efter lkalisatin Objektiv undersøgelse Generelt: Lymfeknuder Specifik undersøgelse Paraklinik Ofte CT giver hint, der fører til ULvejledt bipsi (KRÆVER BIOPSI (g histpatlgisk diagnse se gså ukendt primær tumrdel)) 2) Udredning (staging/gradering) Gradering (sker ud fra bipsi) à histpatlgisk Stadieinddeling (TNM à fte PET/CT eller MR) 3) MDT (risikprfil) Multidisciplinærteam knference (nklg, patlg, radilg, kirurg = vervejer Txmuligheder (ud fra risikprfil, der tager både stadie/gradering/risikfaktrer etc i mente) g sætter sammen med pt behandlingsmål) RECIST (nkradilgisk internatinalt vedtaget måde at måle cancer på) Respnse Evaluatin Criteria In Slid Tumrs kriterierne I) man laver basis undersøgelse (ftest CT) af pt før Tx igangsættes, hvr man måler størrelsen af målbare parametre (= skal helst være nget, der kan frsvinde fx er kngletumr ikke et målbart parameter, da den ikke kan frsvinde helt, men i stedet er slide tumrer i væv det ftest + IKKE nødvendigvis primær canceren! (fx hvis c.pulm ligger hilært, så er det svært at vurdere m Tx har virket, frdi det er svært at skilde hilum fra cancer)

4 Den samlede diameter (målt i cm) på samtlige målbare parametre registreres (fx hvis man har 3 målbare parametre/metastaser/primær tumr på hhv 3cm, 5 cm g 9 cm, siger man, at RECIST er =18 II) Efter Tx, vil man igen tage kntrl CT, fr at se, hvrdan respns rent radilgisk har været (i eksemplet, hvis man nu måler kun 2 cm i alt, vil der have været 16/18 respns = B- gruppen) man arbejder med følgende 4 kasser A) Cmplete respns (de tidligere målbare parametre, kan nu ikke genfindes verhvedet) B) Partiel respns (> 30 % regressin i sum af diameter af de målbare læsiner) C) Prgressive disease (> 20% prgressin, eller nytilkmne læsiner) D) Stable disaese (alle andre) Risikprfil Ratinel klinik (vurdering af den enkelte pt via nrmgrammer g regressinsanalyse) Nrmgrammer dannet ud fra studier af mange pt er, viser prgnstiske faktrer à man aflæser nrmgrammet (akkumulering af risikfaktrer), g inddeler pt en i en risikgruppe (fte lav, middel eller svær), hvrefter behandlingen indrettes efter dette (dette gøres fr næsten ALLE cancere, g er til grund fr lav, middel g høj risikgrupperne ) Dvs: når det står, at T3 behandles således, g således etc, så er det ikke HELE billedet (man tager altid højde fr en masse andre ting, g alt efter hvilken risikgruppe) à fx herver (pt s alder er 60 år; PSA 10; DRE = digital rectal expl: unsuspecius, Vl: 60 à = 130 ttal pints (sv.t linjen under prbability f prstate cancer = 0,4 = 40 %)

5 Alternativvis anvendes nederstående type diagram (ngle mener nrmgrammet er fr svært) til C.prstata anvendes D amic: Tx (se gså behandlingafsnittet ) Frebyggelse Primær: vaccinatin (fx HPV, hep C/B etc); infrmatin m RF (alkhl, tbak etc) Sekundær: Screening (c.mammae, c.cln, c.prstata) Tertiær (frtsættelse herunder = behandling af udbrudt sygdm) Behandlingsmål Kurativ: Helbredelse (kurativ nb: INGEN behandling er 100 % kurativ, men efter 5 år, er de fleste fine) Palliativ Frlænget sygdmsfri verlevelse Minimering af symtpmer g bivirkninger ved behandling (balancegang) Behandlingstyper Kirurgi Stråleterapi Medicinsk kræftbehandling Overgrupper Uspecifik: cytstatika (kem) Frdele: Rammer alle celler (gd imd hetergene tumrer) Ulemper: Rammer alle celler Specifik / targeteret (gd imd nnhetergene tumrer med kendt receptr) Frdel: mulighed fr specifik behandling (hvis ikkehetergen) Ulempe: targetreceptr findes gså på andre celler i krppen (ikke specifik nk = fte flere bivirkninger end kem) + hvis hetergen, hjælper den ikke, da der måske er 20 frskellige slags cancerlinjer! Behandlingstyper Primær behandling Adjuverende behandling (supplerende behandling til den primære behandling) Neadjuverende behandling Onkradilgi Basic MR><CT (MR har srt kmpakta i knglen) T1><T2 (tehuskereglen = vand er srt på T1 g hvidt på T2) + T1 ser anatmi, T2 patanatmi

6 Kntrastpladning i hjernen er ftest ikke en blødning, men angigenese! (= cancer) Lymfmer kan ptræde OVERALT Frmål 1) Diagnsticere pt (har han verhved cancer, g i givet fald, hvilken type) kræver mest patlgi fr endelig diagnse, men nkradilgi er supplement 2) Stadie inddeling + behandlingskntrl (RECIST) = hvedsagelig radinklgisk/nuklearmedicinsk pgave Stadie Lkal = ikke spredt(tx: kir, raditerapi, lkal stråle etc) Reginal = spredt med lymfen (Tx: varierende) Fjernmetastase = spredt med bldet (Tx: kem!) Henvisningen (HUSK) Anamnese + bjektiv undersøgelse (så de har lidt klinik at gå ud fra + ved cst/benefit af dsis de skal bruge ift strålehygiejne) +/ kntrast? (skriv altid: hvilket mråde man ønsker plyst (fx hjerne) + hvilke type administratin af stffet (fx p./rectal etc) Epi: Mest anvendte undersøgelser (= krnlgisk efter hvr tidligt i frløbet de anvendes) CT (til diagnse) à UL (bipsi) à PET/CT (stadie) + MR/kngleskintigrafi andet: mammgrafi Tumrmarkører Definitin: kmpnent i bldet/væv, hvis tilstedeværelse er relateret til cancer (PSA er dermed ikke en TM) Essentielle ting at tænke på Serumkncentratinen af TM bestemmes af Ind Tumrs bldfrsyning (kmmer det ud i bldet verhvedet) Tumr sekretin Højdysplastiske celler er så dedifferentierede, at de ikke prducerer NOGEN TM Ved c.prstata, prducerer tumr ikke så meget PSA, sm nrmale celler, men pga størrelsen af tumr, vil der være flere celler = nett = højere prduktin Ud Halveringstiden af TM (metabliseringsraten i lever/nyre) à vigtigt ved kntrl, fr at se, m TM frsvinder i henhld til dens T½ (når der ikke er ngen prduktin) Prøver skal altid gentages, hvis de viser sig at være fr høje, før det er diagnstisk (1/20 prøver er frkerte 95 % grænsen! se vervejelser inden TMimplementering herunder) TM skal aldrig anvendes til systematisk eller pprtunistisk screening, med mindre der er høje risikfaktrer til stede >< Bør fte anvendes (særligt på nk afdelinger) til at mnitrere behandlingsværdien g recidiv Generelt Hvad kan tumrmarkører (dårlig til screening af raske! à mellemgde til diagnsticering/prgnse à rigtig gde til behandlingsmnitrering g fllwup!): Dårlige: Screening (TM er fr lidt sensitive = finder ikke de syge, g fanger fr mange FP) kan dg kmme på tale i risik grupper med familiær/genetisk dispsitin (fx BRCA gen etc) Mellemgde: Diagnse/prgnse (fungerer ftest kun sm supplement til diagnse; ikke alle cancere har de pågældende markører, men j højere de har, des værre er prgnsen ftest nb: dysplastiske, sm er højest maligne, prducerer dem dg ikke verhved) Meget gde: Mnitrering af behandlingseffekt g fllwup (man finder evt recidiv 56 mdr før evt klinisk præsentatin)

7 Overvejelser inden implementering af TM: Essens: Der vil i en ppulatin man ønsker at teste med TM være både syge g raske. Man har da t valg ift ramme alle (eksemplet herver er PSA) Sætte cutff pint, så man ikke sygeliggører ngen raske (ved 10 mikrgram/l) à dg vil man misse en masse syge Sætter man cutff pint så man får alle syge med, vil man gså sygeliggøre en masse raske Løsning: Man sætter fte grænsen midt imellem (så man har 95 % specificitet g 95 % sensitivitet) à grænsen fr PSA er derfr 4 ng/l Typer af tumrmarkører 1) Markør i væv à patlgisk snit ved OP = immunhistkemisk farvning (fx ER eller HER2receptrer ved c.mammae) 2) Markør bestemt ved genetisk undersøgelse à +/ genetisk variant af cancer (kan gøres kvantitativ, hvr man ser hvr mange der har /ikke har gen af tumrcellerne à i fremtiden = tumrspecifik mønster bestemmelse) Onkgener: fx CML (philadelphia chrmsme Tumrsupressrgener: Rb, BRCA Signalmlekyler (JAK2) 3) Bimarkører i bld Enzymer PSA (se gså urlgi) Essens: Kan være falsk frhøjet ved en række tilstande (BPH, urinretentin etc) + instrumentering af prstata Skal altid gentages, skal altid tages samme sted (seterneres af nrmale celler g bindes til prteiner alle steder tager ikke højde fr alle bindingsprteiner) J højere, des større risik fr cancer (skal altid sammenhldes med DRE) LDH (anvendes ved en lang række benigne g maligne tilstande fr bred til at anvendes til nget andet end mnitrering g andre sene ting) Onkføtprteiner (dannes i føtallivet, men når cellerne udvikles mister de funktinen cancercellen der dedifferentierer vil fte gå tilbage til et tidligt stadie, hvr der dannes denne TM) AFP (prduceres særligt at nnseminmer særligt ved c.testis > c.varie (kan være falsk frhøjet ved leversygdm) BetahCG (mænd g kvinder har udenfr graviditeten meget lave niveauer 510 à gravide har ! = gd til diagnse; giver mænd gynækmasti CEA (c.cln mnitrering 70 % har den), kan være FP pga rygning Glykprteiner CA125 (cancer antigen 125): prduceres af endthelet i uterus/varie (anvendes til diagnse/prgnse af c.varie; FP ved endmetrise, graviditet, leversyge) CA 199 à c.pancreas (7090%) + c.ventrikel, cln, galdeveje (nb: FP risik) CA 153 à c.mammae Hrmner (kan skyldes t årsager) Ektpisk prduktin (paraneplastisk syndrm: ACTH, Calcitnin, rhpth)

8 Prteiner Cancer i hrmnprducerende rgan (giver sygdm, alt efter hrmnet der prduceres fx cushings ved glukkrtikid; mb.cnn etc) Mkmpnent: En nrmal plasmaelectrphrese (grøn), vil have albumin spike, samt alfa, beta g gamma spikes gammaspiken består bl.a. af IgG erne Ved cancer i Blymfcytter/plasmaceller, vil én kln danne ekstremt meget af én type IgG eller IgA (g trykke resten af Bcellernes Ig prduktin ned = hypgammaglbulinæmi) à man ser på den unrmale electrphrese (rød) en Mkmpnent spike ver gammatppen Nb: Psitiv Mkmpnent kan være MGUS (60%); Myelmatse (20%), amylidsis (8 %), andet Nb: Man måler kun den tunge kæde af Ig erne (de lette kan ikke måles) Der kan frekmme light chain escape, hvr man ikke kan måle Mkmpnenten, da der kun prduceres lette kæder + 20 % af alle myelmatser har derudver ikke psitiv Mkmpnent Sygdmme Specifikke cancertyper Arvelig cancer Generelt Hyppige Typer Familiære syndrmer (fx FAP, BRCA etc) = kan screenes fr + findes behandlings/kntrl frløb Familiær dispsitin (større frekmst i visse familier af ngle sygdmme > ftest frdi man endnu ikke kender den genetiske kmpnent) = kan ikke screenes fr + der findes ikke behandlingsfrløb fr disse BRCA (c.mammae) Generelt Fys: tumrsupressrgen Epi: 510 % af brystcancer skyldes BRCA (1 eller 2); alle mandlige c.mammae er pga dette gen BRCA1: 65 % livstidsrisik fr c.mammae; 4060 % risik fr udvikling af sekundær c.mammae med primær tumr andetsteds BRCA2: 45 % c.mammae (6 % fr mænd), 11 % c. varie Tx Asymptmatisk / primær tumr andetsteds (med risik fr udvikling af sekundær c.mammae tumr) à ingen clear cut behandling (MRkntrl mellem 3050 år; bilateral masectmi sænker risik med 90 % fr både BRCA1/2 evt + phrectmi) Familiær c.prstata Generelt Fys: multifactrel Epi: 5 % af dem med c.prstatae (de, der får det før 40 år, eller dermkring), evt øget risik ved BRCA1/2 gen gså Tx: aggressiv diagnse g behandling, hvis nærfamilie har haft tidl. C.prstatae Familiær c.cln (clrectalcancer) Generelt Epi: 20 % af dem med c.cln; j flere nære slægtninge des større risik Typer Familiær adenmatøs plypsis (FAP) Fys: germline mutatin (APCgen) børn har 50 % risik fr bærere (penetrens = 100 %! Ved 50 år) Tx: kun ttal clectmy kurerer fr carcinma Hereditær nnplypsis clrectal cancer (HNPCC) / lynch syndrme Def: Familiel akummulering af visse cancer typer (c.cln (HNPCC1) +/ c.uterus, c. varie, c. ventrikel, c. nyrepelvis, c. tyndtarm, c.pancreas (HNPCC2)) Fys: mutatin i DNAmismatchrepairgen

9 Epi: Ca 10 % af alle clrectal cancere; 7090 % livstidsrisik (begge køn), kvinder 40 % risik fr endmetriecancer Tx: surveillance (sygdm diagnsticeres sm regel ved 45 år) PeutzJeghers syndrme Fys: germline mutatin (STK11 = serin threnine kinase) Epi: 1020 % livstidsrisik fr c.cln Andre (sjældne) MENsyndrm (flere g/eller sjældne endkrinlgiske tumrer + unge) Type I ( wermer syndrme ): pituitary, pancreas, parathyridea Type II ( basal celle naevus syndrme (CNS/hud)): medullært thyridea carcinm, phaechrmcytm A ( sipples syndrme ) B FMTC Vn HippelLindau (CNS tumr / retinal hemangiblastm / clear celle renal carcinm / phæchrmcytm, pancreas neurendkrin tumr) Fys: AD, mutatin I VHL (vn hippel lindau) tumrsupressr gen Retinblastm (Rb) ne hit terien Fys: fødes med 1 hit, g 2. hit kmmer i løbet af ungdmmen pga mutatin à cancer i øjet Neurfibrmatsis Type I (vn recklinghaussen) à meget sjælden (helt anden sygdm end type II); neurfibrmer dannes ud fra axner (CNS = café au lait spts + Type II à ikke sjælden (bilateral akustisk neurm; meningim) Multifaktrelle De 4 stre 2 man verlever (c.mammae, c.prstatae) 2 man dør af (c.cln, c. pulm) Sygdm (g generelt) / ætilgi / epi Symptmer (bsymptmer +) / tegn Udredning Grad / stadie (hvis relevant) / inddeling Spredning Tx Andet C.mammae Typer: Epi: 5000 kvinder pr år, 30 mænd (alle med BRCA); gennemsnitsalder: 65 (kun 1,5 % under 35 BRCA) Ætilgi / RF: Gen (BRCA 1/2) ca 1015 % af cancerne; 5085 % risik fr udvikling hvis man har BRCA (findes gså andre gener) miljø (udsættelse fr meget østrgen) = sen menpause, tidlig menarch, sen første graviditet/ingen graviditet, ingen amning, Alder, køn, høj scialklasse, etnicitet (vesten>>>asien) Prtektive faktrer = ld schl livsstil (amning, tidlig graviditet etc) Symptmer/tegn: Axil: smerte eller masse Mammae: masse, indtrækning/ulceratin, smerte Arela/brystvrte: udflåd (pagets disase f the nipple), retraktin Hud: ødem/erythema Nb: erythema DDx (mastitis >< inflammatrisk c. mammae = ekstrem malign) à kan ikke bjektivt skelnes Typer Knude i brystet (u. 35 år = benignt indtil mdsatte bevist): Opdagelse Tidlig (9095%) Lkal advanceret (5%) Metastatisk (34 %) TYPER Invasive Duktal carcinm (75%) Lbulært carcinm (20%) Nninvasive duktalt CIS (3040 % risik fr cancerudvikling) Dx (trippeldiagnstik) Palpatin Radilgi (UL + mammgrafi) Bipsi (grvnål) De 4 stre (ca 4000 hver) Cancerfæntyper: ER+ (6575%) HER2+ (15%) Negativt fr alt ( trippelnegativ ) (15 %) Stagning (TNM): Udføres meget billigt, da der er så mange, der screenes Basale bldprøver (basisk phsphatase, levertal, Ca2+) + OP- prøver Rtg. Thrax Knudetyper: Benigne (under år) Ikke neplastiske Fibradenmatsis (2080 år) à øget bindevæv Cystedannelse Neplastiske Fibradenm Intradukturelt adenm Apkrin metaplasi Andre Maligne (ver 50 år) Invasive (adenmer) Duktalt carcinm (80%) Lbulært carcinm (10%) In situ carcinm DCIS (ductal) LCIS (lbulær) Lymfgen: lkalt til axil, subclavikulært, parasternalt Hæmatgent: kngler, bløddele, lunger/pleura, lever, hjerne Primær à Kir (med sentinelnde bipsi) + efterbehandling: Mastectmi (med primær reknstruktin) Lumpectmi (5080 %) + stråle (ALLE lumpectmi pt er SKAL stråles) Efterbehandling (adjuverende) Medicinsk (kem, antihrmn ALTID hvis under 60 år ver 60 år = specifikke kriterier) Stråle (lumpectmi etc) Hrmn: Tamxifen, armatasehæmmer (ER+ tumr); Transtuzumab(HER2+ tumr) Bivirkninger til OP: Reversible/akutte (akut reaktin) Irreversible/sene (fibrse, lymfødem, stråleinduceret pneumnitis, fibrse) Prgnse / recidiv: 10 års verlevelse = 80 % Tumr kan recidivere p til 30 år efter! (fte lymfeknuder, hud, lunge, kngle) à Ingen kurative udsigter ved metastaser (evt. systemisk antineplatisk terapi) Nb: ved indgift af armatasehæmmer i præmenpausal kvinde, skal man give østrgenbinder midlertidigt (da der i starten vil kmme et østrgen surge) Hyppige kmplikatiner: Tværsnitssyndrm!!! C.prstatae Epi: 4000 pr år verdiagnsticering pga pprtunistisk PSA, 3 dør pr dag Lkaliseret cancer: fte ingen symptmer evt. LUTS, mindsket ejakulat g hæmspermi, hæmaturi Lkal avanceret cancer: Tumrmarkør: Ved symptmer eller anden gd grund à PSA Obj. Us.: DRE Inddeling Adencarcinm (langt de fleste) Gradering (Gleasnscre) + TNM à risikprfil Direkte indvækst i nabrganer à lymfgen spredning à hæmatgen spredning (lunger, lever KNOGLER) Behandlingsmuligheder: Primær = Kirurgi radikal prstektmi T1T2 Sekundær (ikke perable, T3T4; Kmplikatiiner: Knglemetastaser er hyppige!

10 RF: Andrgen påvirkning Familiær dispsitin LUTS ukarakteristiske smerter/ubehag i perineum evt. ureteraflukning Metastaserende cancer: Knglesmerter, medullært tværsnit, almen symptmer, anæmi m.v. Dx: TRUS m. bipsier (efter MR) à hvis psitiv så staging (PET/CT) NONkurativ) = hrmnmanipulatin (kastrering medicinsk eller kirurgisk) Tertiær (kastraktinsresistens cancer) à palliatin med kem (dårlig) eller nye nkstffer Clrectal cancer Epi: 4000 pr år, 5 års verlevelse 50 %; næsten INGEN under 40 år (få familiære 1 %) Ætilgi: Gen (FAP 1%, HNPCC 10%, andre 10 %) Miljø: (vestlig diæt = rødt kød, få fibre ; rygning, alkhl, Inflammtrisk tarm sygd), adenmer (inkl. FAP) Hø.sidig (30%) Bsymptmer Anæmi!!! Ve.sidig + rectal (70%) Ændring i afføringsmønster (variatin mellem diare/bstipatin evt blyantsfæces; evt let blødning = hæmkult, men ftes ikke nk til anæmi) Ileus (med de 4 klassiske symptmer) Kliksmerter Alle pt ver 40 år med symptmerne (blødning pr rectum, ændrede afføringsvaner i >4uger; jernmangelanæmi, Bsymptmer) = udredning (Pakkefrløb) Obj. Us: DRE Billedediagnstik (endskpi sigmideumskpi, klskpi, CTabd/rtg thrax) Andet: fæces fr bld bldprøver: levertal (mht metastaser) Indeling Adenkarcinm (98%) Vækstfmer plypøs, ulcerende, annulær Differentieringsgrad Høj, middel, lav Staging(TNM Dukes anvendes ikke mere): T1 = gennem muscularis mucsa T2 = gennem submucsa T3 = gennem muscularis prpria T4 = gennem sersa/invasin à Stadie inddeling g 5 års verlevelse) Stadie I: T12 (75 % 5 års) Stadie II. T3, T4 ( års) Stadie III: T14 + N12 (30 % 5 års) Stadie IV: M1 (g N/T er ligemeget) (5 % 5 års) Stepwise: Først til lever à siden til lunger (via prtae) à siden systemiske lymfeknuder Primær à Kirurgi (alt efter stadie g type (hø/ve sidig) Stadie I: Kirurgisk resektin + anastemse Stadie II: sm I + kem Stadie III: sm I + kem Stadie IV: begrænsede kir muligheder + palliativ kem Kemterapien (= kmbinatinsterapi): 5FU (backbne) + Oxaliplatin Irintecan = man giver 2 stfsbehandling, g prøver først en kmbi, g siden en anden Prgnse: skæres alt ikke væk, dør man inden 12 mdr >< skæres alt væk er der en 2530 % 5 års verlevelse C. pulm Epi: 4000 / år, medianalder 69 år (men fte tidligere) RF: Rygning (8090% af alle c.pulm) = +10 pakkeår (SCLC, g alle NSCLC udver adencarcinmet); passiv rygning, asbest (synergisme, hvis rygning) NSCLC: hæmptyse, dyspne, smerter, hæshed, stkes krave, dysfagi, preicardieekssudat, metastasesymptmer SCLC: hypnatræmi, cushinglignende sympt., gynækmasti, metastasesymptmer, paraneplastiske syndrmer Generelt: Hste (65%), hæmptyse (35%), hæshed (indvækst i n.recurrens)à senere (brystsmerter 50%, åndenød 60% à bsymptmer CT af thrax / abd med kntrast (infiltrater) + PET/CT (mhp staging) bipsi (CTvejledt) brnkskpi (centrale tumrer = tumr sidder ftest hilært) >< perkutan lungebipsi (perifære) Pleuraundersøgelser (hvis der findes væske etc) à PræOP undersøgelse af lugefunktin Inddeling SCLC 20 % (høj aggressiv, spreder sig hurtigt, peratin næsten aldrig mulig, men kemfølsm) NSCLC (strålingssensitiv, fte OP ikke kem) Adencarcinm 35% (ikkerygerelateret) Plancellulært carcinm 35% (rygerelateret) Strcellet carcinm 10 % NSCLC: Stadie I g II:kir. + RT (kun 20 %) Stadie III,IV: kem (cisplatin+dcetaxel) SCLC: kem (carbplatin+etpsid) 5 års verlevelse = 10 % (uændret mdsat alle mulige andre cancere) C. testis Epi: 300 / år (germinalcelle = 95 %): 2040 år (seminmer lidt ældre end nnseminmer) RF: Kryptkisme (nb: fte vil der være kntralateral CIS) Uøm svulst (2030%) adhereret til testis; tyngdefrnemmelse, ubehag evt gynækmasti, lymfeknude, afløbshindring i ve. testis, smerter, reaktiv hævelse Bsymptmer (aggressiv spredning!, men kurrabel pga Cisplatin)> metastaser (20 % S>< 70 % NS) Tumrmarkør (AFP, hcg = særligt NS), LDH Diagnse vha: UL + rkiektmi med frysebipsi Staging (CTabd/thrax) De næststørste Typer Germinale (95%) Seminmer (55%) = lidt bedre prgnse, lidt mindre aggressiv Nn seminmer (45%) (AFP+HCG) embrynal carcinm teratm kricarcinm enddermal sinustumr blandingstumrer Nngerminale (5% = leydig/sertli celler) Lymfgen (retrperitnealt), hæmatgen (mest NS) Primær (alle grader): Spermdepnering + Frysemikrskpibipsi à rkektimi (+ bipsi af kntralateral testis mhp CIS) Sekundær (grad II, III): NS (cisplatin = da stråleinsensitiv))><seminm (strålesensitiv + evt kem, hvis spredt) Prgnse: 95 % kureres efter cisplatin Stadie CIS I: ingen metastaser II: metastaser (under diaphragma) III: metastaser (ver diaphragma) C. blære Epi: 2000 / år; 50 % invasive; 80 % recidiv efter resektin (derfr grundig kntrl) Ætilgi (RF): Permanente (køn (3/4 = mænd), alder (90 % ver 55 år) Livsstil (rygning, armatiske aminer) Hæmaturi (mnsymptmatisk længerevarende + RF) eller +/ LUTS Hæmaturiudredning: CTurgrafi + Cystskpi à hvis mistanke m tumr (TURB + farvning = biptering) Indeling Transitincellulære (>95%) Pladeepitelcelle (Bilharzise) (3%) Adenkarcinmer (<1%) Vækstfrmer: Papillmatøs (hyppigst), slid eller ulcerende Grad (Bergkvist): Grad 1: ikke invasiv Grad 2: måske invasiv Grad 3: CIS, invasiv Grad 4: invasiv Sm prstata Nn invasiv (Ta, T1a,b) TURB (kirurgisk fjernelse) BCG (kun ved CIS) Invasiv Cystektmi (T1c; T2T3b) à lave ny blære ud af tarm) Stråle (T2T4a) Kem (T4, N+,M+) Nb: KONTROL er vigtig: lw grade hver 4 12 mdr (alt efter high eller lw grade) i 5 år à cytlgi + billeder Recidiv / avanceret Kurativ kem, men ftest palliatin (stråle, kem) Nb: 2 typer CIS = højmalign, g går fte direkte til metastasering!!! TNM (gennemgår hele frløbet): Ta (nninvasiv) T1 (gennem subepithel), T2 (invasin af verfladisk muskel), T3 (gennembrud af verfladisk muskel),

11 T4 (invasin af mkringliggende rganer) C. nyre Epi: 500 / år (M:K 2:1) RF: Miljø: Rygning, vervægt, Gen: Vn Hippel Lindau, ADPKD Den klassiske triade (1015%): Hæmaturi (ftest! = mnsymptmatisk 60 %) Flanke/lænde/mave smerter (2040%) Udfyldning i flanken Andet: B- symptmer/metastasesymptmer, anæmi, frhøjet SR, nyrepåvirkning (reninfrhøjelse, hypercalcæmi, hypertensin), sympt. på ektpisk hrmnprd., metastasesympt. Hæmaturiudredning (sm ved c.blære) = Cystskpi (fr blære) + CTurgrafi (fr øvre urinveje) Bldprøver (ESR) + nyreprøver (krea) Nyretumr Tumr udgået fra nyreparenkymet (8590%) Renalcellecarcinm (RCC) (90%) (malign) Onkcytm (3%) (fte benign) Angilipm (3%) (benign). Pelvistumr udgået fra uretel (ligesm blæretumres) (1015%) Tumrtyper Clearcelle (vnhippellindau genet er 60 %), 70 % Andre Tumrtrmber i v. renalis g v. cava Direkte indvækst i nabrganer Lymfgen Hæmatgen (Hyppigst lungemetastaser) Primær: kirurgi = kun ved N0, M0 = (radikal><nyrebevarende à øget dødelighed ved radikal, pga manglende nyre dg større cancer recidiv = vægtning) Andet: Stråler (palliatin), kem (hjælper ikke dg targeteret behandling med INFalfa, IL2 ved RCC) Prgnse: T1: 85% T4: <30 % Mdermærke kræft (se plastkir) C. esphagus Epi: 500 / år RF: Alkhl + rygning, Andet (reflux / barrets esphagus = præmalign), achalasi, celiaki) prgredierende dysfagi vægttab regurgitatin smerter (sent) hæshed hste+ekspektratin ved indvækst i brnkie Oesphagusdudenskpi +bipsi Rtg. Af thrax UL af hals+lever Endskpisk UL CT af thrax+øvre abdmen levertal Adencarcinm Squamus cancer OSB: Wirchws glandel lever Kirurgi: ved invlvering af nedre 1/3, evt. interpsitin af tyndtarmssegment RT: ved øvre 1/3 KT: neadjuverende(prep)5fu evt palliativ stent DDx benign esphagusstriktur achalasi C. pancreas Epi: 600 / år RF: rygning, ellers ukendt!! dybtliggende brende smerter anrexi vægttab pancreasinsufficiens Icterus pkast UL evt CT cytlgisk undersøgelse ERCP (mulighed fr gvdrænage) EUL mhp. På resektabilitet Adencarcinm (85%) mucinøse, hrmnprducerende tumr a. kun mulig ved papilcancere, da disse viser tidlige symptmer. <10% radikalt perable palliativ (endskpisk drænage af gv fx) Krnisk pancreatit Prgnse: kun 9% lever ver et år. Bedre prgnse ved hrmnprducerende tumr. C. ventrikel Epi: 500 / år RF: H.pylri, alkhl, rygning, gen (FAP, HDC1gen etc), Pernaciøs anæmi/autimmun gastritis apetitløshed (kardinalt) vægttab (kardinalt) ved cardia:dysfagi ved pylrus:pkast af ufrdøjet føde+dårlig ånde+udspiling af epigastriet anæmi+træthed ved perfratin:peritnit Oesphagusdudenskpi +bipsi Rtg af thrax UL af hals+lever GU Hb levertal Adencarcinm MALT lymfm(infektiøst udløst af Hp) 5% OBS: Virchws glandel varier umbilicus (lig. falcifrme) supraclavikulær lkn. lunge peritneum knglemarv Kirurgi: kurabel eller palliativ evt + KT (5FU, dxrubicin, mitmycin C) Hp eradikatin ved MALT lymfm DDx: ulcus, tumr i cln/pancreas/lever, krnisk pancreatit, krnisk chlecystit C. thyridea Epi: / år, (M:K 1:3), unge (gd prgnse = typen af cancer >< ældre à anaplastiske) RF: stråler imd hved/hals; familiær dispnering (fx MEN), alder (anaplastiske = ældre) C. cervix Epi: 400 / år (50 % dør); CIN (cervikal intraepithelial neplasme) = 4000 / år! RF: Altid efter CIN à seksuelt verført HPV 16,18,31 (i mindre grad 6 g 11) Herpes (VZV, HSV II) Mange seksualpartnere, tidlig debut, manglende vaccinatin før debut, mandlig partner med mange kntakter, rygning, ppiller Alle: STRUMA Specifikke papillifære, fllikulære = ingen medullære (prduktin af sertnin, prstaglandin g andre hrmner = diaré, slaphed) anaplastiske (hurtigtvksende, 100% dødelighed) Initialt få til ingen Ændret blødningstendens Difuse dybe mavesmerter blødning ved krties Senere Bsymptmer sværvaginal blødning Metastase eller gennemvækst symptmer UL / scintigrafi (kld knude) à bipsi (nb: et fåtal af varme knuder kan være maligne) cytlgisk screening (3 år) ved swp med vatpind til micrskpi af endcervicalceller Ved psitive fund klpskpi (kikkert) bipsi cervixabrasi (Skrib) cytlgisk undersøgelse Typer Adenm (10%) Carcinm (90%) Gd prgnse: Papillære (unge kvinder, klde, 8090%) + Fllikulære (samme sm papillære + fjernmetastaserer fte) Dårlig prgnse: Medullære (ccelle tumr) Meget dårlig prgnse: Anaplastiske (kun ældre, død inden 1 år, klde) Gyn cancerne Dysplasien ferkmmer i vergangssnen mellem vaginas plade epithel g uteruses cylinder epithel (squamclumnar junctin). 'Plancellulert carcinm (8085%) Adencellulært carcinm (small celle carcinma + neurendcrin) CIN I svarer til let dysplasi CIN II svarer til mderat dysplasi CIN III svarer til svær dysplasi g carcinma in situ. C. Cervicis Stadium 04 0 CIS 1 Begrænset til cervix uteri 2 Udbrædelse til øver 2/3 af vagina uden udbredelse til bækkenvægen 3 indragelse af nedre 1/3 af vagina, spredning til bækkenvægen eller kmpressin af ureteres. 4 Spredning udenfr pelvis eller til blære eller rectum. (eller metastase) Først til vagina senere Oftest ved gennemvækst til Blære eller rectum. Senere bækken kngler. peritnal spredning samt hæmatgen g lymfgen spredning Kirurgi (alle): tumrresektin (fte subttal/hemi thyredectmi) Radiidterapi (fllikulære, papillære) à livslang substitutinsbehandlign (eventuelt) Afhængig af stadieindeling 0 Knisati (keglesnit) 1 hysterectmi (Fjernelse af hele uterus samt øvre dele af vagina). til stadie IA2 fjernes lymfeknuder gså. Til stadie 1 (under 4 cm) tilbydes gså bracaterapi eller extern RT g cisplatin- baseret chem. hysterectmi kræver fte adjuvant RT, eller cisplatin chem. 24 advanceret stadier tilbydes RT g cisplatinbaseret chem. Americanerne bruger et nyt drug hycamtin sammen med cisplatin. Nb: metastaser kan ptræde selv efter meget lang tid (20 år!) = langvarig kntrl Prgnse: Papillifære (5 års 95 % à 90 % 10/ 20 års verlevelse) Fllikulære (5 års 90% à 85 % 10 år) Medullære (5 år 80% à 60 % 10 år) Anaplastiske (median verlevelse = 4 mdr; alle døde efter 1 år ekstremt få langtids)?? menses krppen rdner i 90 % af tilfældene selv CIN, selv til de sene stadier. C. endmetrie Blødninger hs pstmenpausale kvinder. Gynæklgisk undersøgelse Diagnsen stilles ved en bipsi af Adencarcinm udviklende fra endmetriehyperplasi Gennemvækst (vagina, vesica, cln) pertlanlt Behandlingen af livmderkræft består af abdminal hysterectmy, bilateral Prgnse: 75% t 95% fr stage 1

12 Epi: 600 / år, > 40 år RF: Metabliske syndrmeting (DM II, Hypertensin, høj BMI), øget østrgenpåvirkning (se c.mammae) Hs kvinder i den fertile alder er det hyppigste symptm pludselig kraftig blødning, Blødning mellem menstruatinerne kan være det eneste symptm. udflåd af en ukarakteristisk type, fte ildelugtende g bldtilblandet, sm følge af døende væv livmderslimhinden. Derudver bruges ultralyd, CT eller MR skanning til at diagnstisere g stadieindele. Tumrmarkør: CA125 0: CIS IAC: Tumr begrænset til end g mymetriet IIA: endcervical glandelinvlvering. IIB: cervical strmal invasin IIIA: tumr invadere sersa eller adnexa, eller malign peritneal cytlgi IIIB: vaginal metastasering IIIC: metastasering til pelvis eller paraartale lymfeknuder IVA: invasin af blærer eller cln. IVB: fjern metastase, intraabdminal eller inguinal lymfeknuder retrperitlnale lymfeknuder salpingphrectmy, paraartal lymfeknude sanering. Hs kvinder, hvr peratin ikke er muligt, eller sm supplement til endmetriecancere i et sent stadie, anvendes strålebehandling. Hs ngle kvinder med meget fremskreden kræft, eller hvis der er tale m en ellers kureret kræftsygdm, sm er vendt tilbage, kan der anvendes hrmnbehandling til at hæmme udviklingen (men det kurerer ikke). 50% fr stage 2 30% fr stage 3 less than 5% fr stage 4 C. varie Epi: 600 / år RF: BRCA I, II gen; Ppiller har BESKYTTENDE effekt Opdages generelt meget sent!!! (da dybtliggende rgan) Bsymptmer + madlede øget abdrminal mfang meteririsme urge suprapubiske/pelviske smerter Hrmnprducerende tumre # Både gdartede g ndartede svulster kan give væske i bughulen g brysthulen. serum BHCG serum alphafetprtein (AFP) lactate dehydrgenase (LDH) serum CA125 til fllw up CT transvaginal UL MR bipsi Ovarian epithelial carcinma (serøs 50% eller mucinøs 30%) Sex crdstrmal tumr (østrgenprduserende granulsa cell tumr g virilizing (SertliLeydig cell) tumr g arrhenblastma. 8% Stamcell (zyter) tumr 5% endmetriide 15% Blandede. (Brenner tumre 5% benign) Staging Stadige 04 (0 CIS) Stadige I Begrænset til en eller begge verier med g uden kapsel gennemvækst. Ingen maligne celler i acides eller peritnal skyld. Stadige II spredning til uterus, slapinx eller pelviske strukture eller psitiv skyld. Stadige III micrskpiske/makrskispe(<2cm) peritneale metastaser/implantater uden fr pelvis, eller begrænset til pelvis med udbrædelse til illium eller cln eller mentriet Stadige IV fjern metastastase til lever eller andre rganer uden fr det peritnale gebet peritnal carsinse lever paraartiske lymfeknuder cln + illium. Tidlige stadier III : unilateral phrectmy eller bilateral phrectmy. II salpingectmy, hysterectmy. Til tidlige stadie IA laves kun unilateral salpingphrectmy," USO Til senere stadier IIIIV: Fjernes så meget af tumrmassen sm muligt (debulking surgery). Samt intrapretnal chem. DDx POS ekstrauterin graviditet Paraartic lymfeknude metastaser betraktes sm lkale (Stadige IIIC). C. CNS Hæmatlgiske cancer (se hæm. Nte) Atypiske (men hyppige) cancere Ukendt Primær Tumr (CUP) patlgisk disciplin mest Generelt Def: Sygdmsgruppe, hvr man på bipsi har verificeret metastaseret sygdm fra primær udgangspunkt (men hvr man trds mfattende udredning/dx, ikke er i stand til at identificere primærtumr) à hetergen sygdmsgruppe Karakteriseret ved: tidlig g ufrudsigelig spredning, svært/umuligt at finde primær tumr, krte sygdmsfrløb delvist frdi man ikke finder tumr, g delvist frdi at tumrtypen ftest er højaggressiv CUP: Cancer f Unknwn Primary Origin (navn der gives til den metastase, hvis primær tumr, man endnu ikke har fundet) Histlgi: adencarcinm (50 %) > udifferentieret carcinm (25%) > plancellulær carcinm; ubestemmelig (10% hver) > andet Primære cancer: ftest lkaliseret i dybe/svært tilgængelige reginer = lunge (25%); pancreas (23%) > lever/galde ; nyre/binyrer; cln (hver 8 %) Metastase (CUP en) lkalisatin: Lunge (50 %) > Lymfeknuder (35%) > Lever (25 %) > kngle, hjerne (15 %) > abdmen (10%) Essentielle prblem: Effektiv Tx af cancer kræver en tilgrundlæggende Dx, da Tx skal være målrettet (evt targeteret) à uden en rdentlig diagnse, kan man ikke påbegynde behandling hurtigt nk (= derfr høj dødelighed blandt denne sygdmsgruppe) Typer sygdm Favrable gruppe (15 %) = der hvr man finder tumr (se Dx) fte en nem tumr, hvr alder, køn, g lkalisatin spiller g/eller IHC/bipsi giver gdt svar (nb: har dg stadig lavere verlevelse end resten, pga cancertypen fte er meget aggressiv) Ufavrable gruppe (85%) = Tumr findes ikke (fte lever/hjerne metastaser eller multirganinvlvering 3050%) Epi

13 Incidens: 35 % af alle nypdagede cancere Udredning (Dx) Tankegang: ALDER + KØN + LOKALISATION (af metastasen fte ligger canceren i reginen, hvis det er lymfespredning dg kan det være hæmatgen spredning, g ptentielt fjernmetastase) kmbiner disse 3 ting, g man ved ftest, hvr man skal lede først/mistænke til lkalisatin af primær cancer Fx Ung + kvinde + halsmetastase à tænk: melanm eller thyridae ; gammel + mand + kngler à c.prstatae ; gammel + mand + halsmetastaser à lymfm, c.pulm, c.ønh (specielt hvis alkhl/ryge anamnese) Hjælpemidler Billedediagnstik (CT, PET/CT) Makrskpisk patlgi Clues: farve, knsistens, struktur (slid, cystisk, nekrtisk) Histlgi (mikrskpisk) à ud fra følgende clues i sekundær tumr, man man ftest sige nget m primær tumr (men ikke altid, hvis de enten ligner EKSTREMT g ligger lige ved siden af vævet ELLER, hvis de er så dedifferentierede, at man ikke kan erkende primærtumr): Vækstmønster Slidt; kirtelfrmatiner (adencarcinm), Duktusstruktur, irregulær kirtelfrmatin; ekstracellulært materiale (keratin, pigment, slim, kllid, grundsubstans, knglemateriale) Vævsreaktin (desmplasi; blødning, nekrse, inflammatin, regressin) Cytmrflgi ( cytlgiske malignitetskriterier + plemrfi, bluecells, signetringceller, sarkmatøs etc) Ekstracellulært materiale Vævsreaktin (desmplasi? Inflammatin? Angigenese?)

14 Tx Immunhistkemi (grvnålsbipsi) kan ikke ses med bltte øje Linie bestemmelse (vha stfreaktin med immunhistkemisk farvning) à epithelial >< mesenkymal >< neurendkrin >< hæmatlgisk (lymfm) Bestemmelse af primær rgan ( immunpaneler ) Organspecifikke fx PSA ved c.prstata (farves vævet p, kan det KUN være den type tumr) Organvejledende (giver hint m hvilket rgan det kunne være) DNAmicrarray (fremtid? Genetisk bestemmelse af metastase, så man på database, kan se hvilken vævssekvens den ligger tættest på = primær tumr findes à virker IKKE endnu af mange årsager Materialer Finnålsbipsi (kan ikke være diagnstisk, men kan give et hint!) Grvnålsbipsi (hvis man finder nget på finnål, må man lave grvnål, idet man med denne kan farve med immunhistkemi = diagnstisk!) Andet: resektat, ektmi Det nrmale frløb: Lymfeknude (eller anden CUP) findes 1) frsøg på at visualisere (evt UL, men altid CT abd/thrax + MR hved/hals, clumna, bækken) 2) Bldprøver (inkl. Relevante tumrmarkører se disse under tumrmarkør! fx ved ung mand 2030 SKAL man altid have AFP g hcg tidligt i frløbet) 3) grvnålsbipsi (helst, da denne er diagnstisk, g kan anvendes til immunhistkemi) 4) hvis psitiv, vil man lede med lys g lygte efter primær cancer (PET/CT, skpier af alle slags etc) = 20 % findes g behandles målrettet resten gør ikke g har krt levetid Favrable gruppe (her findes primær tumr) à specifik behandling (bedre prgnse end ufavrabel gruppe (85%) Ufavrabel gruppe (tumr findes ikke) à behandles på Riget, OUH eller Århus, hvr de har regimer (= generelt ingen standard behandling findes, men fte 3stfsbehandling stærkt skræddersyet) fte taxaner + platiner Akutte nklgiske tilstande Akutte cancer diagnser / ved at dø ved diagnsetidspunktet pga akut påvirkning af krp (= tumrer, der kan give akutte prblemer på diagnsetidspunktet pga meget aggressiv vækst) men ikke dem, der giver nedenfrstående kmplikatiner (dette kan være alle typer cancere) Højaggressive lymfmer (lymfblastlymfm, burkitt s lymfm) Akutte leukæmier Germinative tumrer (særligt nnseminm) Anaplastiske thyridea cancer Inflammatrisk c.mammae (mastitis carcinmatsis) C.pulm (SCLC, mesthelim) C.pulm med knglemarvsindvækst Udredning tankegang Dx Symptmer (SOCRATES) g kliniske fund: Tumr >< behandlingskmplikatin (lige efter behandling) à Tidsrelatin Hvr lang tid efter behandling? Debut (hurtigt indsættende symptmer sm fx smerte i ryggen akut, er meget mere alvrlige, end symptmer, der er kmmet ver tid) Tænk altid i 14 (primær tumr, sekundær tumr/metastaser, paraneplastisk syndrm; kem/bsymptmer) Tx Effektiv behandlings vervejelser Hvr meget tidligere behandling har pt fået (g er den effektiv, hvis pt præsenterer med akut nklgiske symptmer sm nu?) Skal behandling rettes imd tumr (årsag) eller akutte kmplikatiner (palliatin) Er der knkurrerende lidelser af betydning, sm skal tages højde fr? Behandlingsfrmål Kurativ >< pallierende? (hvilke mulighed har vi?); Frdele>< ulemper (riskbenefit) ved behandlingerne à skal man evt undlade behandling pga terminal sygdm? Skal det behandles akut eller kan det vente? Organsystem Akut nklgisk tilstand Årsag Sympt/fund Paraklinik Tx Kmplikatin ved nn Tx Kardivaskulære Hjertetampnade / perikardie ekssudat Indvækst af maligne celler i Kræver 400 ml eksudat (nrm Rtg Thrax (særligt Akut Hjertestp perikardiet = prducerer = 10 ml) vasefrmet hjerte) Symptmatisk: Ilt (maske hyperbar)

15 Andet: Iskæmisk hjertesygdm CHF Arytmier eksudat (ftest direkte indvækst fra c. pulm/esphagus eller metastaser fra andre cancere fx c.mammae, lymfm, leukæmi, melanm, GI, sarkm) Stråleinduceret Bechs triade ( BT, JVP = se vener; St.c = dæmpet hjertelyde) = sjældent alle tre, men pathnmnisk Andre symptmer: Åndenød, hste, retrsternal smerte EKG (dæmpning) EKKO (bedst!) à viser væske i perikardie Årsag: Pericardiesentese Krnisk (prfylaktisk så det ikke recidiverer): Kem, stråle, pleurpericardielt vindue Respiratriske Andet: Obstruktin af luftveje Hæmptyse Pneumni /pneumnitis Pleuraekssudat Gastrintestinal (GI) Andet: blødning UG (urlgi) Andet: Blødning Vena cava superir syndrm Ileus (mekanisk = bstruktin eller paralytisk = fte pga stråle) Afløbshindring (øvre g nedre) Blkering af de stre vener (v.cava superir ftest nb: ikke CHF) Cancertype: 70 % = c.pulm (ftest SCLC) 10 % hver (3 stks) = (malignt lymfm andre maligne sygdmme (c.mammae metastaser; c.test/varie nn- maligne sygdmme (CVK thrmbse) Obstruktin Tumrindvækst (mave/tarm tumr, gyn.cancer) peritneal carcinse/ascites (c.varie) Øvre Obstruktin pga c.clli uteri, varii, blære, prstata, recti) Idipatisk (ardannelse efter kir/stråle) Nb: Tumr lysis syndrm (kan give urinsyre sten) Dyspnø+ødem (hals, ansigt, OE), venestase (evt Stkes krave!!!) Andet: hste, brystsmerter, hæshed, kllateraler (caput medusae på thrax) Se m/t nte fr ileus4 klassiske symptmer (mavesmerter, udspilet abdmen, afføring/flatus stp, pkast/kvalme evt fækulent) Se urlgi nte fr urlithiasis (akut: smerte>< langsmt udviklende = mnsymptmatisk anuri) Rtg/CT thrax Histlgisk diagnse (nb: syndrmet er sjældent livstruende i sig selv, g man har tid til bipsi/rdentlig diagnse) à brnkskpi, glandelbipsi Tm CT ver abd (væskespejl, dilaterede tarmslynger) Bldprøver! (nb: Elektrlytfrstyrrelser) Bldprøve: skrea UL (hydrnephrsis), CTabd (lkalisering af bstruktin), Rengrafi (enkelte nyres påvirkning) Alt efter bipsi svar (cancer type) à Kem = % effektivt (SCLC, lymfm, germinativ cancer) Stråle = mindre sandsynligt, at det fjernes (andre tumrer) Kir à ftest stent Anden årsag = fjern CVK, evt AK eller thrmblyse? Støttende Tx: Stent, ilt, sterid, diuretika, mrfika Krrektin af elektrlytfrstyrrelser Kir (lkaliseret = aflastning med stmi/intern anastemse) >< tarmdysfunktin = knservativ behandling) Behandl grundmrbus (evt afslastning med nefrstmi) evt stent eller urinafledende OP Nedre Tumrtryk (c.prstatae, c. blære) Striktur (strålefibrse) Kagler (tumrblødning) Medullært tværsnitssyndrm (cauda equina) Se urlgi nte fr urlitihasis (infravesikal): smerter ver blæren + LUTS Symptmatisk: Aflastning: KAD / suprapubisk Årsagsbehandling: Tumr (stråle/kem); striktur (kir); blødning (blæreskyldning, hæmstaserende stråle); cauda equina (kir eller stråle) Andet: vervejelser mkring Tx (skal pt aflastes, hvis nyrefunktinen er død? = hvr terminale er de?) tænk på hvr længe de har igen CNS / neur Andet: intrakraniel blødning ICP (intracranial pressure) Medullært tværsnit/ tværsnitssyndrm 510 % af alle nk pt er (fr 10 % er dette det iatrtrpe symptm der giver cancerdiagnsen) 35 % af pt er i live efter 1 år (= Tværsnit er prgnstisk dårligt tegn indikatr fr tumrprgressin = dødsårsag) Hjernemetastaser (bstruktin af CSF, hjerneødem, mass- effect) à ICP Årsag: Knglemetastaser i clumna (hyppigst) >< epidural metastase, indvækst fra paravertebrale tumrer (sjælden) Ætilgi g verlevelse: c. mammae (69 mdr), c. prstata, c. pulm (3 mdr), lymfm (12 mdr), myelmatse Glbale: hvedpine, kvalme/pkastning, synspåvirkning, bevidsthedssvækkelse, kramper Fkale: Pareser, sensibilitetsudfald (nb: mdsidige) Caudeequina symptmer (tænk akutte rygpatient): Smerter + svaghed > Sensibilitetsudfald (ANS, PNS) = kraftnedsættelse, sphincthersympt AKUT MR (evt CT) MR (70 % = thrakale pga c. pulm/c.mammae 20 % lumsacralt 10 % cervikalt) AKUT neurkir (shunt fr CSF) / stråle à indtil da staaaler man (højdsis prednisln, antiknvulsiva fx diazepam) Præsentatinssymptm>< terminal pt: Generelt: Høj dsis prednisln (mindsker ødem) à Akut kirurgisk indgreb (altid ved ukendt histlgi = præsentatinsymptm) / stråle (ftere ved terminale pt er, hvis kir ikke mulig) Præsentatin g funktinel status: Ingen neurlgiske udfald (80% har gangfunktin efter) Lette neurlgiske udfald (50 % har gangfunktin efter) Paraplegi (5 % genvinder gangfunktin)

16 Endkrinlgi (metabliske tilstande) Andet: HypMg2+, HypNa+ (SIADH), Dehydrati Malign hypercalcæmi (Ca2+) > ftest paraneplastisk syndrm (PTHrP prduktin) Epi: 1020 % af avanceret kræftsygdmme (Størst risik: Myelmatse > c.pulm (NSCLC), c.mammae, esphagus etc) Årsag: Ukendt (frmentlig rppth = paraneplastisk syndrm + cytkiner fra knglemetastaser) + (steklastfremkaldt resrptin) Stnes, bnes, mans & grans: CNS: Depressin, knfusin, cma, muskelsvaghed Hjere: Blk, asystli (krt QT, bred Ttak) GI: Anreksi, kvalme, pkastning, frstppelse, smerte Renal: dehydrering, plyuri/dipsi Bldprøver: PTH, rppth, Ca2+, Dvit (hele Hyperparathyrideapakken) Symptmatisk: Rehydrering (NaCl 36 l/døgn) Årsag: Antineplastisk behandling Bisfsfnater (hæmmer steklastfunktin ingen øget verlevelse, smertestillende effekt, færre frakturer) Andet: lp (efter gendannet plasmavl), sterid, calcitnin SCa2+, er indikatr fr verlevelse ved c.mammae (1,41 = 18 mdr) >< 1,51 (3 mdr) Tumr lysis syndrme (hyperk+ = inde i de lyserende celler;, Hyperurea = purin prblem) à lymfm/leukæmi = de dårligt differentierede (AML, ALL, burkitts) Typer: Behandlingsrelateret TLS Spntan TLS (uden behandling) hurtig lysering = urat udskilles) Kmplikatin til behandling af leukæmi/lymfm (men ngle gange uden behandling) à pludselig str nedbrydelse af celler (= frigivelse af intracellulære stffer sm purin = urea, K+ etc) Akut nyreinsufficiens (pga hyperphsphr eller uric acid) ; gut HyperK+, HyperPhsphatæmi, HypCa2+ (pbruges af Phsphat, g udfældes); Hyperurea; lactacidsis Bldprøver Hæmdialyse Hæmatlgi (thrmb- embliske sygdmme) Behandlingsrelaterede kmplikatiner Andet: Anafylaksi (muse- mnklnale antistffer), GI- prblemer, Knglemarv, hjerte, urinveje, psykisk DVT, PE, DIC Febril neutrpeni Def: feber (nb: de kan ikke altid give en reaktin!!!) + granulcyttal under 0,5 ELLER lymfcyttal under 1,0 Generelt: à får at vide, at de skal ringe direkte til nklgisk afd (udenm AMA) à Dette er MIDLERTIDIG neutrpeni (kem) = bakterier >< Skal skelnes fra langvarig neutrpeni (HIV, transplantatins pt er), hvr VIRUS er et strt prblem fr disse prblemer er prblemet bakterier g/eller svamp (særligt leukæmi g lymfm) GRAF: antal prcent, der udvikler infektin pga neutrpeni (efter x antal tid) = alle får infektin indenfr 12 ugers neutrpeni RF (nb: alle der er neutrpene ud fra def., vil udvikle infektin af ngen type ver 6 uger): Alder (j ældre) Perfrmance status (ECOG) + cmrbiditeter Metablisme/eliminatin (nedsat lever/nyre funktin eller ændret frdelingsvl. Fx 3rd spaced) Hypplasi af knglemarv (Metastaser, fibrse, kem/stråle terapi afhænger af dsis g type kem: mild, mderat, svær neutrpenisk effekt) Obstruktin (stase/manglende clearence i fx tarm, galde, urin, luftveje) Læsin på anatmisk barriere (= infektinsadgang!) nb: mucsitis, fremmedelegemer (katetre!) 2 typer neutrpeni infektiner alt efter cancer: Onklgisk (slide tumrer = bakterier >>> svampe) Hæmatlgisk (flydende tumrer = bakterier > svampe Nb: pga immunsuppressin, vil pt IKKE kunne give et rdentligt respns!!! = ekstrem syg pt kan se ttal upåvirket ud Sympt: feber (DDx: kemfeber fås fte tidligt efter kem, imens neutrpeni er uger efter kem) FOKUSJAGT: Anamnese + bj u.s. D+R (bld, urin, sår etc), pdninger, hæmatlgi, CXR JO HURTIGERE BEHANDLING IGANGSÆTTES, des større verlevelse! (herunder verlevelseskurve fr E.cli kan være MEGET værre) à Ale skal dg ikke have Antibitika det, der er afgørende er: Grad af febrilia/ ATpåvirkning/kliniske tegn på infektin (nb: kan måske ikke få feber) + CRP Grad af neutrpeni Empirisk antibitika (Piperacillin/Tazbactam) + Aminglykcid (= synergisme effekt; CAVE: cisplatin behandling, da stffet ptentierer aminglykcid s nefrtxiske effekt ekstremt!) Metrnidazl (hvis mistanke m anaerb bakterie fx i tarmen) à Efter dyrkningssvar (snæver behandling) NB: hvis pt kmmer tilbage med frtsat feber efter 2 dage (gør ingenting, hvis vedkmmende allerede er på antibitika) 7 dage uden virkning (se D+R g tag ny D+R à giv evt svampemiddel, hvis dette er indiceret) Bakterielle agens: Onklgiske (Slide tumrer)à bakterier (95%, svampe 5%) Prgnstiske faktrer (fr verlevelse): Grad/varighed af neutrpeni Starttidspunkt fr Antibitika!!! Infektiøse agens (svamp er livsfarligt,