Onkologi Sider o (USA)

Transkript

1 Onklgi Sider (EU) (USA) den lille nklg (OUH) à ggle (rigtig gd teretisk) à RIGTIG GOD TIL DE ENKELTE KRÆFTFORMER g PT frklaringer à GOD TIL INFO Guldkrn: Pas på escapisme (indgyde falsk håb til patienten føl hvad patienten gerne vil vide, g hvis i tvivl, vær da ærlig Tag ikke det alt fr nært (tr på, at du gør nget!) à pas på udbrændthed (stress, er ligeglad m pt dør eller lever etc) Generelle principper Essens/guldkrn m nklgi Kmmunikatin = essens (selvm man sjældent kan kurere, så er det vigtigt, at pt føler sig lyttet til / anerkendt) Vær ærlig + frberedt til samtalerne + gd kntakt med pårørende (der gså går igennem det, sm pt) Behandlingsvervejelser Overvejelse m treatment >< nntreatment ( hvilket liv vil du gerne have vi bevarer? lettere at få pt erne selv til at sige det) perfrmance scre : ECOG (05) nb tager ikke højde fr cmrbiditeter 0 = følges ambulant/ sm alle nrmale mennesker 34 = katabl 5 = død Hvr langt skal man gå fr at redde et liv (cst><benefit) = pengene kunne bruges til at redde børn etc Fremtidige situatin: Prblem: Stigende incidens (ældre beflkning, bedre verlevelse med kræft, bedre diagnstik) + stigende pris på specifikke stffer Løsning: Lægerne fremlægger det rent lægevidenskabelige til plitikerne, g så må de tage beslutningen m bekstningerne (hvr grænsen går) Frskning: Særligt indenfr cytstatika er uvurderligt den nye tendens går imd at finde drugtargets, kende mekanismen, g så lave stffer Transplantatiner: man må ikke fretage transplantatiner (med bligatrisk immunikmprimering) tidligere end 5 år efter et cancerfrløb (da immunsurveillance af cancer stpper) Generelt Organisering i DK (klinisk nklgi) Behandling: Onklgiske centre = Ålbrg, Århus, Vejle, Odense, Riget, Herlev Diagnstiske centre (intern medicinsk afdeling) Frskning Videnskabelige selskaber (DSKO) DMCG Begreber: CIS er (carcinma in situ) kan være 2 helt frskellige ting (alt efter rgan) 1) Høj malign CIS à prgredierer hurtigt til cancer (fx CIS i blære) 2) Dysplasi CIS à lavmalign, g nemt behandlet med kurartiv prgnse (fx CIS i testiklerne) Fysilgi / farma Epi (NORDCAN à cancer epi side) Alle cancere Incidens = / år (fremtiden: ); Prævalens (lever med kræft) = (men ca har benign hudkræft sm bascellulært carcinm); dødsfald /år; verall 5 års verlevelse = 60 % Livstidsprævalens: 1/3 (= vil få cancer i løbet af deres liv); 1/4 dør af deres kræft Ca. 60 % af alle cancer pt er har dissemineret sygdm ved diagnsetidspunkt Hyppigste cancer Overall (4000 reglen = alle er ca. 4000): C.mammae/c.prstata; c.cln (clrectal cancer); c.pulm Pris pr vundet leveår

2 Hyppige: c.cli ; c.mammae Sjældne: malignt melanm 34 mi (idet NNT er 4, g behandling fr én pt pr år er ) Kræft I DK Status: Vi er et af de dårligste lande hvad angår incidens (pga rygning, alkhl) Frbedring af verlevelsen: Prfylakse Primær: vaccinatin, infrmatin m rygning/alkhl (hldningsændring) Sekundær: screening Tertiær: behandling (bedres) Øget kapacitet g ptimering af lgistik (ambulatrier, billedediagnstik, bipsier, kræftpakkefrløb) Ajurføring med internatinale standarder ift behandlingstilbud Stråleterapi Medicinsk behandling Kirurgisk (centralisering! = kirurger er eksperter i den type peratin, i stedet fr at have bred viden m mange g usikkerhed) Ætilgi (årsag til cancer) Gener Arv (genetisk dispnering nære familiemedlemmer der har tidlig debut / dødsfald; dkumenteret genetisk fejl) Miljø Alder (j højere, des højere incidens) Livsstilsfaktrer (nb: alkhl + tbak har fte additiv effekt fr pharynx, esphagus, strube) Tbak = hele øvre luftveje/pharynx (lunger, strube, esphagus, mundhule, lever) + blære Alkhl = Oesphagus, Pharynx, Strube + lever Carcingener (miljø/arbejdsmedicin) Bilgiske Lever: aflatxin (svamp i våde nødder) + hepatitis C/B (= additiv effekt) Ventrikel: H. pylri C. cervix (HPV) Burkitts/hdgekins (EBV) Kemiske (se arbejds/miljø medicin asbest, frmaldehyd, visse erhvervsgrupper etc) Fysiske (stråling) Iniseret (alfa > beta > gamma): knglemarv etc Nniniseret (UV): Høj slekspnering: melanm Kummuleret expnering: nnmelanm Iatrgene Farmika Cytstatika = knglemarv/slide tumr Immunsuppressive stffer = reticulendtheliale system Hrmner Menpausale østrgener = endmetrium, bryst Anable sterider = lever Tamxifen = Endmetrium Stråling (1 % risik fr at inducere cancer se strålings afsnittet) Ukendte

3 Udredning (generelt) Typiske frløb (se tegning herver) Dx: Iatrtrpe symptmer pdaget ved egen læge videresendes til diagnstisk center (reginfrdelt fte en intern medicinsk afdeling) = kræftpakkefrløb (alt efter symptmer, kan disse være mere eller mindre aggressive) nb: der er ingen lv m tid det tager fr udredningen (kræftpakkerne er bare en guideline, men fte tager det desværre fr længe Nb: Cancerdiagnsen KRÆVER en bipsi (= ellers kan man ikke målrette behandling!!! g ngen gange endda snydes fx angisarkm, der sidder i leveren g ligner c.hepar!) Undtagelse: Tårnhøj PSA ved c. prstata med spredning Tx: Finder man cancer, er der lvkrav m, at pt får fremmødemulighed 14 dage efter i nklgisk ambulatrium + senest 4 uger efter Dx skal pt være i behandling (hvis dette ønskes g vurderes rigtigt) Udredning (detaljeret) 1) Dx (få cancer diagnsen) Tankegang (i anamnese g bjektiv u.s.) Tænk altid ved pt med mistanke m cancer (Dx, Tx) 1) Primær cancer symptmer 2) Sekundær metastase symptmer (lunger, CNS, kngler etc) 3) Paraneplastiske syndrmsymptmer 4) Bsymptmer eller iatrgen (behandlingsårsag fx kem eller stråling) Præsentatin Symptmer Generelt: Bsymptmer Specifikke symptmer alt efter lkalisatin Objektiv undersøgelse Generelt: Lymfeknuder Specifik undersøgelse Paraklinik Ofte CT giver hint, der fører til ULvejledt bipsi (KRÆVER BIOPSI (g histpatlgisk diagnse se gså ukendt primær tumrdel)) 2) Udredning (staging/gradering) Gradering (sker ud fra bipsi) à histpatlgisk Stadieinddeling (TNM à fte PET/CT eller MR) 3) MDT (risikprfil) Multidisciplinærteam knference (nklg, patlg, radilg, kirurg = vervejer Txmuligheder (ud fra risikprfil, der tager både stadie/gradering/risikfaktrer etc i mente) g sætter sammen med pt behandlingsmål) RECIST (nkradilgisk internatinalt vedtaget måde at måle cancer på) Respnse Evaluatin Criteria In Slid Tumrs kriterierne I) man laver basis undersøgelse (ftest CT) af pt før Tx igangsættes, hvr man måler størrelsen af målbare parametre (= skal helst være nget, der kan frsvinde fx er kngletumr ikke et målbart parameter, da den ikke kan frsvinde helt, men i stedet er slide tumrer i væv det ftest + IKKE nødvendigvis primær canceren! (fx hvis c.pulm ligger hilært, så er det svært at vurdere m Tx har virket, frdi det er svært at skilde hilum fra cancer)

4 Den samlede diameter (målt i cm) på samtlige målbare parametre registreres (fx hvis man har 3 målbare parametre/metastaser/primær tumr på hhv 3cm, 5 cm g 9 cm, siger man, at RECIST er =18 II) Efter Tx, vil man igen tage kntrl CT, fr at se, hvrdan respns rent radilgisk har været (i eksemplet, hvis man nu måler kun 2 cm i alt, vil der have været 16/18 respns = B- gruppen) man arbejder med følgende 4 kasser A) Cmplete respns (de tidligere målbare parametre, kan nu ikke genfindes verhvedet) B) Partiel respns (> 30 % regressin i sum af diameter af de målbare læsiner) C) Prgressive disease (> 20% prgressin, eller nytilkmne læsiner) D) Stable disaese (alle andre) Risikprfil Ratinel klinik (vurdering af den enkelte pt via nrmgrammer g regressinsanalyse) Nrmgrammer dannet ud fra studier af mange pt er, viser prgnstiske faktrer à man aflæser nrmgrammet (akkumulering af risikfaktrer), g inddeler pt en i en risikgruppe (fte lav, middel eller svær), hvrefter behandlingen indrettes efter dette (dette gøres fr næsten ALLE cancere, g er til grund fr lav, middel g høj risikgrupperne ) Dvs: når det står, at T3 behandles således, g således etc, så er det ikke HELE billedet (man tager altid højde fr en masse andre ting, g alt efter hvilken risikgruppe) à fx herver (pt s alder er 60 år; PSA 10; DRE = digital rectal expl: unsuspecius, Vl: 60 à = 130 ttal pints (sv.t linjen under prbability f prstate cancer = 0,4 = 40 %)

5 Alternativvis anvendes nederstående type diagram (ngle mener nrmgrammet er fr svært) til C.prstata anvendes D amic: Tx (se gså behandlingafsnittet ) Frebyggelse Primær: vaccinatin (fx HPV, hep C/B etc); infrmatin m RF (alkhl, tbak etc) Sekundær: Screening (c.mammae, c.cln, c.prstata) Tertiær (frtsættelse herunder = behandling af udbrudt sygdm) Behandlingsmål Kurativ: Helbredelse (kurativ nb: INGEN behandling er 100 % kurativ, men efter 5 år, er de fleste fine) Palliativ Frlænget sygdmsfri verlevelse Minimering af symtpmer g bivirkninger ved behandling (balancegang) Behandlingstyper Kirurgi Stråleterapi Medicinsk kræftbehandling Overgrupper Uspecifik: cytstatika (kem) Frdele: Rammer alle celler (gd imd hetergene tumrer) Ulemper: Rammer alle celler Specifik / targeteret (gd imd nnhetergene tumrer med kendt receptr) Frdel: mulighed fr specifik behandling (hvis ikkehetergen) Ulempe: targetreceptr findes gså på andre celler i krppen (ikke specifik nk = fte flere bivirkninger end kem) + hvis hetergen, hjælper den ikke, da der måske er 20 frskellige slags cancerlinjer! Behandlingstyper Primær behandling Adjuverende behandling (supplerende behandling til den primære behandling) Neadjuverende behandling Onkradilgi Basic MR><CT (MR har srt kmpakta i knglen) T1><T2 (tehuskereglen = vand er srt på T1 g hvidt på T2) + T1 ser anatmi, T2 patanatmi

6 Kntrastpladning i hjernen er ftest ikke en blødning, men angigenese! (= cancer) Lymfmer kan ptræde OVERALT Frmål 1) Diagnsticere pt (har han verhved cancer, g i givet fald, hvilken type) kræver mest patlgi fr endelig diagnse, men nkradilgi er supplement 2) Stadie inddeling + behandlingskntrl (RECIST) = hvedsagelig radinklgisk/nuklearmedicinsk pgave Stadie Lkal = ikke spredt(tx: kir, raditerapi, lkal stråle etc) Reginal = spredt med lymfen (Tx: varierende) Fjernmetastase = spredt med bldet (Tx: kem!) Henvisningen (HUSK) Anamnese + bjektiv undersøgelse (så de har lidt klinik at gå ud fra + ved cst/benefit af dsis de skal bruge ift strålehygiejne) +/ kntrast? (skriv altid: hvilket mråde man ønsker plyst (fx hjerne) + hvilke type administratin af stffet (fx p./rectal etc) Epi: Mest anvendte undersøgelser (= krnlgisk efter hvr tidligt i frløbet de anvendes) CT (til diagnse) à UL (bipsi) à PET/CT (stadie) + MR/kngleskintigrafi andet: mammgrafi Tumrmarkører Definitin: kmpnent i bldet/væv, hvis tilstedeværelse er relateret til cancer (PSA er dermed ikke en TM) Essentielle ting at tænke på Serumkncentratinen af TM bestemmes af Ind Tumrs bldfrsyning (kmmer det ud i bldet verhvedet) Tumr sekretin Højdysplastiske celler er så dedifferentierede, at de ikke prducerer NOGEN TM Ved c.prstata, prducerer tumr ikke så meget PSA, sm nrmale celler, men pga størrelsen af tumr, vil der være flere celler = nett = højere prduktin Ud Halveringstiden af TM (metabliseringsraten i lever/nyre) à vigtigt ved kntrl, fr at se, m TM frsvinder i henhld til dens T½ (når der ikke er ngen prduktin) Prøver skal altid gentages, hvis de viser sig at være fr høje, før det er diagnstisk (1/20 prøver er frkerte 95 % grænsen! se vervejelser inden TMimplementering herunder) TM skal aldrig anvendes til systematisk eller pprtunistisk screening, med mindre der er høje risikfaktrer til stede >< Bør fte anvendes (særligt på nk afdelinger) til at mnitrere behandlingsværdien g recidiv Generelt Hvad kan tumrmarkører (dårlig til screening af raske! à mellemgde til diagnsticering/prgnse à rigtig gde til behandlingsmnitrering g fllwup!): Dårlige: Screening (TM er fr lidt sensitive = finder ikke de syge, g fanger fr mange FP) kan dg kmme på tale i risik grupper med familiær/genetisk dispsitin (fx BRCA gen etc) Mellemgde: Diagnse/prgnse (fungerer ftest kun sm supplement til diagnse; ikke alle cancere har de pågældende markører, men j højere de har, des værre er prgnsen ftest nb: dysplastiske, sm er højest maligne, prducerer dem dg ikke verhved) Meget gde: Mnitrering af behandlingseffekt g fllwup (man finder evt recidiv 56 mdr før evt klinisk præsentatin)

7 Overvejelser inden implementering af TM: Essens: Der vil i en ppulatin man ønsker at teste med TM være både syge g raske. Man har da t valg ift ramme alle (eksemplet herver er PSA) Sætte cutff pint, så man ikke sygeliggører ngen raske (ved 10 mikrgram/l) à dg vil man misse en masse syge Sætter man cutff pint så man får alle syge med, vil man gså sygeliggøre en masse raske Løsning: Man sætter fte grænsen midt imellem (så man har 95 % specificitet g 95 % sensitivitet) à grænsen fr PSA er derfr 4 ng/l Typer af tumrmarkører 1) Markør i væv à patlgisk snit ved OP = immunhistkemisk farvning (fx ER eller HER2receptrer ved c.mammae) 2) Markør bestemt ved genetisk undersøgelse à +/ genetisk variant af cancer (kan gøres kvantitativ, hvr man ser hvr mange der har /ikke har gen af tumrcellerne à i fremtiden = tumrspecifik mønster bestemmelse) Onkgener: fx CML (philadelphia chrmsme Tumrsupressrgener: Rb, BRCA Signalmlekyler (JAK2) 3) Bimarkører i bld Enzymer PSA (se gså urlgi) Essens: Kan være falsk frhøjet ved en række tilstande (BPH, urinretentin etc) + instrumentering af prstata Skal altid gentages, skal altid tages samme sted (seterneres af nrmale celler g bindes til prteiner alle steder tager ikke højde fr alle bindingsprteiner) J højere, des større risik fr cancer (skal altid sammenhldes med DRE) LDH (anvendes ved en lang række benigne g maligne tilstande fr bred til at anvendes til nget andet end mnitrering g andre sene ting) Onkføtprteiner (dannes i føtallivet, men når cellerne udvikles mister de funktinen cancercellen der dedifferentierer vil fte gå tilbage til et tidligt stadie, hvr der dannes denne TM) AFP (prduceres særligt at nnseminmer særligt ved c.testis > c.varie (kan være falsk frhøjet ved leversygdm) BetahCG (mænd g kvinder har udenfr graviditeten meget lave niveauer 510 à gravide har ! = gd til diagnse; giver mænd gynækmasti CEA (c.cln mnitrering 70 % har den), kan være FP pga rygning Glykprteiner CA125 (cancer antigen 125): prduceres af endthelet i uterus/varie (anvendes til diagnse/prgnse af c.varie; FP ved endmetrise, graviditet, leversyge) CA 199 à c.pancreas (7090%) + c.ventrikel, cln, galdeveje (nb: FP risik) CA 153 à c.mammae Hrmner (kan skyldes t årsager) Ektpisk prduktin (paraneplastisk syndrm: ACTH, Calcitnin, rhpth)

8 Prteiner Cancer i hrmnprducerende rgan (giver sygdm, alt efter hrmnet der prduceres fx cushings ved glukkrtikid; mb.cnn etc) Mkmpnent: En nrmal plasmaelectrphrese (grøn), vil have albumin spike, samt alfa, beta g gamma spikes gammaspiken består bl.a. af IgG erne Ved cancer i Blymfcytter/plasmaceller, vil én kln danne ekstremt meget af én type IgG eller IgA (g trykke resten af Bcellernes Ig prduktin ned = hypgammaglbulinæmi) à man ser på den unrmale electrphrese (rød) en Mkmpnent spike ver gammatppen Nb: Psitiv Mkmpnent kan være MGUS (60%); Myelmatse (20%), amylidsis (8 %), andet Nb: Man måler kun den tunge kæde af Ig erne (de lette kan ikke måles) Der kan frekmme light chain escape, hvr man ikke kan måle Mkmpnenten, da der kun prduceres lette kæder + 20 % af alle myelmatser har derudver ikke psitiv Mkmpnent Sygdmme Specifikke cancertyper Arvelig cancer Generelt Hyppige Typer Familiære syndrmer (fx FAP, BRCA etc) = kan screenes fr + findes behandlings/kntrl frløb Familiær dispsitin (større frekmst i visse familier af ngle sygdmme > ftest frdi man endnu ikke kender den genetiske kmpnent) = kan ikke screenes fr + der findes ikke behandlingsfrløb fr disse BRCA (c.mammae) Generelt Fys: tumrsupressrgen Epi: 510 % af brystcancer skyldes BRCA (1 eller 2); alle mandlige c.mammae er pga dette gen BRCA1: 65 % livstidsrisik fr c.mammae; 4060 % risik fr udvikling af sekundær c.mammae med primær tumr andetsteds BRCA2: 45 % c.mammae (6 % fr mænd), 11 % c. varie Tx Asymptmatisk / primær tumr andetsteds (med risik fr udvikling af sekundær c.mammae tumr) à ingen clear cut behandling (MRkntrl mellem 3050 år; bilateral masectmi sænker risik med 90 % fr både BRCA1/2 evt + phrectmi) Familiær c.prstata Generelt Fys: multifactrel Epi: 5 % af dem med c.prstatae (de, der får det før 40 år, eller dermkring), evt øget risik ved BRCA1/2 gen gså Tx: aggressiv diagnse g behandling, hvis nærfamilie har haft tidl. C.prstatae Familiær c.cln (clrectalcancer) Generelt Epi: 20 % af dem med c.cln; j flere nære slægtninge des større risik Typer Familiær adenmatøs plypsis (FAP) Fys: germline mutatin (APCgen) børn har 50 % risik fr bærere (penetrens = 100 %! Ved 50 år) Tx: kun ttal clectmy kurerer fr carcinma Hereditær nnplypsis clrectal cancer (HNPCC) / lynch syndrme Def: Familiel akummulering af visse cancer typer (c.cln (HNPCC1) +/ c.uterus, c. varie, c. ventrikel, c. nyrepelvis, c. tyndtarm, c.pancreas (HNPCC2)) Fys: mutatin i DNAmismatchrepairgen

9 Epi: Ca 10 % af alle clrectal cancere; 7090 % livstidsrisik (begge køn), kvinder 40 % risik fr endmetriecancer Tx: surveillance (sygdm diagnsticeres sm regel ved 45 år) PeutzJeghers syndrme Fys: germline mutatin (STK11 = serin threnine kinase) Epi: 1020 % livstidsrisik fr c.cln Andre (sjældne) MENsyndrm (flere g/eller sjældne endkrinlgiske tumrer + unge) Type I ( wermer syndrme ): pituitary, pancreas, parathyridea Type II ( basal celle naevus syndrme (CNS/hud)): medullært thyridea carcinm, phaechrmcytm A ( sipples syndrme ) B FMTC Vn HippelLindau (CNS tumr / retinal hemangiblastm / clear celle renal carcinm / phæchrmcytm, pancreas neurendkrin tumr) Fys: AD, mutatin I VHL (vn hippel lindau) tumrsupressr gen Retinblastm (Rb) ne hit terien Fys: fødes med 1 hit, g 2. hit kmmer i løbet af ungdmmen pga mutatin à cancer i øjet Neurfibrmatsis Type I (vn recklinghaussen) à meget sjælden (helt anden sygdm end type II); neurfibrmer dannes ud fra axner (CNS = café au lait spts + Type II à ikke sjælden (bilateral akustisk neurm; meningim) Multifaktrelle De 4 stre 2 man verlever (c.mammae, c.prstatae) 2 man dør af (c.cln, c. pulm) Sygdm (g generelt) / ætilgi / epi Symptmer (bsymptmer +) / tegn Udredning Grad / stadie (hvis relevant) / inddeling Spredning Tx Andet C.mammae Typer: Epi: 5000 kvinder pr år, 30 mænd (alle med BRCA); gennemsnitsalder: 65 (kun 1,5 % under 35 BRCA) Ætilgi / RF: Gen (BRCA 1/2) ca 1015 % af cancerne; 5085 % risik fr udvikling hvis man har BRCA (findes gså andre gener) miljø (udsættelse fr meget østrgen) = sen menpause, tidlig menarch, sen første graviditet/ingen graviditet, ingen amning, Alder, køn, høj scialklasse, etnicitet (vesten>>>asien) Prtektive faktrer = ld schl livsstil (amning, tidlig graviditet etc) Symptmer/tegn: Axil: smerte eller masse Mammae: masse, indtrækning/ulceratin, smerte Arela/brystvrte: udflåd (pagets disase f the nipple), retraktin Hud: ødem/erythema Nb: erythema DDx (mastitis >< inflammatrisk c. mammae = ekstrem malign) à kan ikke bjektivt skelnes Typer Knude i brystet (u. 35 år = benignt indtil mdsatte bevist): Opdagelse Tidlig (9095%) Lkal advanceret (5%) Metastatisk (34 %) TYPER Invasive Duktal carcinm (75%) Lbulært carcinm (20%) Nninvasive duktalt CIS (3040 % risik fr cancerudvikling) Dx (trippeldiagnstik) Palpatin Radilgi (UL + mammgrafi) Bipsi (grvnål) De 4 stre (ca 4000 hver) Cancerfæntyper: ER+ (6575%) HER2+ (15%) Negativt fr alt ( trippelnegativ ) (15 %) Stagning (TNM): Udføres meget billigt, da der er så mange, der screenes Basale bldprøver (basisk phsphatase, levertal, Ca2+) + OP- prøver Rtg. Thrax Knudetyper: Benigne (under år) Ikke neplastiske Fibradenmatsis (2080 år) à øget bindevæv Cystedannelse Neplastiske Fibradenm Intradukturelt adenm Apkrin metaplasi Andre Maligne (ver 50 år) Invasive (adenmer) Duktalt carcinm (80%) Lbulært carcinm (10%) In situ carcinm DCIS (ductal) LCIS (lbulær) Lymfgen: lkalt til axil, subclavikulært, parasternalt Hæmatgent: kngler, bløddele, lunger/pleura, lever, hjerne Primær à Kir (med sentinelnde bipsi) + efterbehandling: Mastectmi (med primær reknstruktin) Lumpectmi (5080 %) + stråle (ALLE lumpectmi pt er SKAL stråles) Efterbehandling (adjuverende) Medicinsk (kem, antihrmn ALTID hvis under 60 år ver 60 år = specifikke kriterier) Stråle (lumpectmi etc) Hrmn: Tamxifen, armatasehæmmer (ER+ tumr); Transtuzumab(HER2+ tumr) Bivirkninger til OP: Reversible/akutte (akut reaktin) Irreversible/sene (fibrse, lymfødem, stråleinduceret pneumnitis, fibrse) Prgnse / recidiv: 10 års verlevelse = 80 % Tumr kan recidivere p til 30 år efter! (fte lymfeknuder, hud, lunge, kngle) à Ingen kurative udsigter ved metastaser (evt. systemisk antineplatisk terapi) Nb: ved indgift af armatasehæmmer i præmenpausal kvinde, skal man give østrgenbinder midlertidigt (da der i starten vil kmme et østrgen surge) Hyppige kmplikatiner: Tværsnitssyndrm!!! C.prstatae Epi: 4000 pr år verdiagnsticering pga pprtunistisk PSA, 3 dør pr dag Lkaliseret cancer: fte ingen symptmer evt. LUTS, mindsket ejakulat g hæmspermi, hæmaturi Lkal avanceret cancer: Tumrmarkør: Ved symptmer eller anden gd grund à PSA Obj. Us.: DRE Inddeling Adencarcinm (langt de fleste) Gradering (Gleasnscre) + TNM à risikprfil Direkte indvækst i nabrganer à lymfgen spredning à hæmatgen spredning (lunger, lever KNOGLER) Behandlingsmuligheder: Primær = Kirurgi radikal prstektmi T1T2 Sekundær (ikke perable, T3T4; Kmplikatiiner: Knglemetastaser er hyppige!

10 RF: Andrgen påvirkning Familiær dispsitin LUTS ukarakteristiske smerter/ubehag i perineum evt. ureteraflukning Metastaserende cancer: Knglesmerter, medullært tværsnit, almen symptmer, anæmi m.v. Dx: TRUS m. bipsier (efter MR) à hvis psitiv så staging (PET/CT) NONkurativ) = hrmnmanipulatin (kastrering medicinsk eller kirurgisk) Tertiær (kastraktinsresistens cancer) à palliatin med kem (dårlig) eller nye nkstffer Clrectal cancer Epi: 4000 pr år, 5 års verlevelse 50 %; næsten INGEN under 40 år (få familiære 1 %) Ætilgi: Gen (FAP 1%, HNPCC 10%, andre 10 %) Miljø: (vestlig diæt = rødt kød, få fibre ; rygning, alkhl, Inflammtrisk tarm sygd), adenmer (inkl. FAP) Hø.sidig (30%) Bsymptmer Anæmi!!! Ve.sidig + rectal (70%) Ændring i afføringsmønster (variatin mellem diare/bstipatin evt blyantsfæces; evt let blødning = hæmkult, men ftes ikke nk til anæmi) Ileus (med de 4 klassiske symptmer) Kliksmerter Alle pt ver 40 år med symptmerne (blødning pr rectum, ændrede afføringsvaner i >4uger; jernmangelanæmi, Bsymptmer) = udredning (Pakkefrløb) Obj. Us: DRE Billedediagnstik (endskpi sigmideumskpi, klskpi, CTabd/rtg thrax) Andet: fæces fr bld bldprøver: levertal (mht metastaser) Indeling Adenkarcinm (98%) Vækstfmer plypøs, ulcerende, annulær Differentieringsgrad Høj, middel, lav Staging(TNM Dukes anvendes ikke mere): T1 = gennem muscularis mucsa T2 = gennem submucsa T3 = gennem muscularis prpria T4 = gennem sersa/invasin à Stadie inddeling g 5 års verlevelse) Stadie I: T12 (75 % 5 års) Stadie II. T3, T4 ( års) Stadie III: T14 + N12 (30 % 5 års) Stadie IV: M1 (g N/T er ligemeget) (5 % 5 års) Stepwise: Først til lever à siden til lunger (via prtae) à siden systemiske lymfeknuder Primær à Kirurgi (alt efter stadie g type (hø/ve sidig) Stadie I: Kirurgisk resektin + anastemse Stadie II: sm I + kem Stadie III: sm I + kem Stadie IV: begrænsede kir muligheder + palliativ kem Kemterapien (= kmbinatinsterapi): 5FU (backbne) + Oxaliplatin Irintecan = man giver 2 stfsbehandling, g prøver først en kmbi, g siden en anden Prgnse: skæres alt ikke væk, dør man inden 12 mdr >< skæres alt væk er der en 2530 % 5 års verlevelse C. pulm Epi: 4000 / år, medianalder 69 år (men fte tidligere) RF: Rygning (8090% af alle c.pulm) = +10 pakkeår (SCLC, g alle NSCLC udver adencarcinmet); passiv rygning, asbest (synergisme, hvis rygning) NSCLC: hæmptyse, dyspne, smerter, hæshed, stkes krave, dysfagi, preicardieekssudat, metastasesymptmer SCLC: hypnatræmi, cushinglignende sympt., gynækmasti, metastasesymptmer, paraneplastiske syndrmer Generelt: Hste (65%), hæmptyse (35%), hæshed (indvækst i n.recurrens)à senere (brystsmerter 50%, åndenød 60% à bsymptmer CT af thrax / abd med kntrast (infiltrater) + PET/CT (mhp staging) bipsi (CTvejledt) brnkskpi (centrale tumrer = tumr sidder ftest hilært) >< perkutan lungebipsi (perifære) Pleuraundersøgelser (hvis der findes væske etc) à PræOP undersøgelse af lugefunktin Inddeling SCLC 20 % (høj aggressiv, spreder sig hurtigt, peratin næsten aldrig mulig, men kemfølsm) NSCLC (strålingssensitiv, fte OP ikke kem) Adencarcinm 35% (ikkerygerelateret) Plancellulært carcinm 35% (rygerelateret) Strcellet carcinm 10 % NSCLC: Stadie I g II:kir. + RT (kun 20 %) Stadie III,IV: kem (cisplatin+dcetaxel) SCLC: kem (carbplatin+etpsid) 5 års verlevelse = 10 % (uændret mdsat alle mulige andre cancere) C. testis Epi: 300 / år (germinalcelle = 95 %): 2040 år (seminmer lidt ældre end nnseminmer) RF: Kryptkisme (nb: fte vil der være kntralateral CIS) Uøm svulst (2030%) adhereret til testis; tyngdefrnemmelse, ubehag evt gynækmasti, lymfeknude, afløbshindring i ve. testis, smerter, reaktiv hævelse Bsymptmer (aggressiv spredning!, men kurrabel pga Cisplatin)> metastaser (20 % S>< 70 % NS) Tumrmarkør (AFP, hcg = særligt NS), LDH Diagnse vha: UL + rkiektmi med frysebipsi Staging (CTabd/thrax) De næststørste Typer Germinale (95%) Seminmer (55%) = lidt bedre prgnse, lidt mindre aggressiv Nn seminmer (45%) (AFP+HCG) embrynal carcinm teratm kricarcinm enddermal sinustumr blandingstumrer Nngerminale (5% = leydig/sertli celler) Lymfgen (retrperitnealt), hæmatgen (mest NS) Primær (alle grader): Spermdepnering + Frysemikrskpibipsi à rkektimi (+ bipsi af kntralateral testis mhp CIS) Sekundær (grad II, III): NS (cisplatin = da stråleinsensitiv))><seminm (strålesensitiv + evt kem, hvis spredt) Prgnse: 95 % kureres efter cisplatin Stadie CIS I: ingen metastaser II: metastaser (under diaphragma) III: metastaser (ver diaphragma) C. blære Epi: 2000 / år; 50 % invasive; 80 % recidiv efter resektin (derfr grundig kntrl) Ætilgi (RF): Permanente (køn (3/4 = mænd), alder (90 % ver 55 år) Livsstil (rygning, armatiske aminer) Hæmaturi (mnsymptmatisk længerevarende + RF) eller +/ LUTS Hæmaturiudredning: CTurgrafi + Cystskpi à hvis mistanke m tumr (TURB + farvning = biptering) Indeling Transitincellulære (>95%) Pladeepitelcelle (Bilharzise) (3%) Adenkarcinmer (<1%) Vækstfrmer: Papillmatøs (hyppigst), slid eller ulcerende Grad (Bergkvist): Grad 1: ikke invasiv Grad 2: måske invasiv Grad 3: CIS, invasiv Grad 4: invasiv Sm prstata Nn invasiv (Ta, T1a,b) TURB (kirurgisk fjernelse) BCG (kun ved CIS) Invasiv Cystektmi (T1c; T2T3b) à lave ny blære ud af tarm) Stråle (T2T4a) Kem (T4, N+,M+) Nb: KONTROL er vigtig: lw grade hver 4 12 mdr (alt efter high eller lw grade) i 5 år à cytlgi + billeder Recidiv / avanceret Kurativ kem, men ftest palliatin (stråle, kem) Nb: 2 typer CIS = højmalign, g går fte direkte til metastasering!!! TNM (gennemgår hele frløbet): Ta (nninvasiv) T1 (gennem subepithel), T2 (invasin af verfladisk muskel), T3 (gennembrud af verfladisk muskel),

11 T4 (invasin af mkringliggende rganer) C. nyre Epi: 500 / år (M:K 2:1) RF: Miljø: Rygning, vervægt, Gen: Vn Hippel Lindau, ADPKD Den klassiske triade (1015%): Hæmaturi (ftest! = mnsymptmatisk 60 %) Flanke/lænde/mave smerter (2040%) Udfyldning i flanken Andet: B- symptmer/metastasesymptmer, anæmi, frhøjet SR, nyrepåvirkning (reninfrhøjelse, hypercalcæmi, hypertensin), sympt. på ektpisk hrmnprd., metastasesympt. Hæmaturiudredning (sm ved c.blære) = Cystskpi (fr blære) + CTurgrafi (fr øvre urinveje) Bldprøver (ESR) + nyreprøver (krea) Nyretumr Tumr udgået fra nyreparenkymet (8590%) Renalcellecarcinm (RCC) (90%) (malign) Onkcytm (3%) (fte benign) Angilipm (3%) (benign). Pelvistumr udgået fra uretel (ligesm blæretumres) (1015%) Tumrtyper Clearcelle (vnhippellindau genet er 60 %), 70 % Andre Tumrtrmber i v. renalis g v. cava Direkte indvækst i nabrganer Lymfgen Hæmatgen (Hyppigst lungemetastaser) Primær: kirurgi = kun ved N0, M0 = (radikal><nyrebevarende à øget dødelighed ved radikal, pga manglende nyre dg større cancer recidiv = vægtning) Andet: Stråler (palliatin), kem (hjælper ikke dg targeteret behandling med INFalfa, IL2 ved RCC) Prgnse: T1: 85% T4: <30 % Mdermærke kræft (se plastkir) C. esphagus Epi: 500 / år RF: Alkhl + rygning, Andet (reflux / barrets esphagus = præmalign), achalasi, celiaki) prgredierende dysfagi vægttab regurgitatin smerter (sent) hæshed hste+ekspektratin ved indvækst i brnkie Oesphagusdudenskpi +bipsi Rtg. Af thrax UL af hals+lever Endskpisk UL CT af thrax+øvre abdmen levertal Adencarcinm Squamus cancer OSB: Wirchws glandel lever Kirurgi: ved invlvering af nedre 1/3, evt. interpsitin af tyndtarmssegment RT: ved øvre 1/3 KT: neadjuverende(prep)5fu evt palliativ stent DDx benign esphagusstriktur achalasi C. pancreas Epi: 600 / år RF: rygning, ellers ukendt!! dybtliggende brende smerter anrexi vægttab pancreasinsufficiens Icterus pkast UL evt CT cytlgisk undersøgelse ERCP (mulighed fr gvdrænage) EUL mhp. På resektabilitet Adencarcinm (85%) mucinøse, hrmnprducerende tumr a. kun mulig ved papilcancere, da disse viser tidlige symptmer. <10% radikalt perable palliativ (endskpisk drænage af gv fx) Krnisk pancreatit Prgnse: kun 9% lever ver et år. Bedre prgnse ved hrmnprducerende tumr. C. ventrikel Epi: 500 / år RF: H.pylri, alkhl, rygning, gen (FAP, HDC1gen etc), Pernaciøs anæmi/autimmun gastritis apetitløshed (kardinalt) vægttab (kardinalt) ved cardia:dysfagi ved pylrus:pkast af ufrdøjet føde+dårlig ånde+udspiling af epigastriet anæmi+træthed ved perfratin:peritnit Oesphagusdudenskpi +bipsi Rtg af thrax UL af hals+lever GU Hb levertal Adencarcinm MALT lymfm(infektiøst udløst af Hp) 5% OBS: Virchws glandel varier umbilicus (lig. falcifrme) supraclavikulær lkn. lunge peritneum knglemarv Kirurgi: kurabel eller palliativ evt + KT (5FU, dxrubicin, mitmycin C) Hp eradikatin ved MALT lymfm DDx: ulcus, tumr i cln/pancreas/lever, krnisk pancreatit, krnisk chlecystit C. thyridea Epi: / år, (M:K 1:3), unge (gd prgnse = typen af cancer >< ældre à anaplastiske) RF: stråler imd hved/hals; familiær dispnering (fx MEN), alder (anaplastiske = ældre) C. cervix Epi: 400 / år (50 % dør); CIN (cervikal intraepithelial neplasme) = 4000 / år! RF: Altid efter CIN à seksuelt verført HPV 16,18,31 (i mindre grad 6 g 11) Herpes (VZV, HSV II) Mange seksualpartnere, tidlig debut, manglende vaccinatin før debut, mandlig partner med mange kntakter, rygning, ppiller Alle: STRUMA Specifikke papillifære, fllikulære = ingen medullære (prduktin af sertnin, prstaglandin g andre hrmner = diaré, slaphed) anaplastiske (hurtigtvksende, 100% dødelighed) Initialt få til ingen Ændret blødningstendens Difuse dybe mavesmerter blødning ved krties Senere Bsymptmer sværvaginal blødning Metastase eller gennemvækst symptmer UL / scintigrafi (kld knude) à bipsi (nb: et fåtal af varme knuder kan være maligne) cytlgisk screening (3 år) ved swp med vatpind til micrskpi af endcervicalceller Ved psitive fund klpskpi (kikkert) bipsi cervixabrasi (Skrib) cytlgisk undersøgelse Typer Adenm (10%) Carcinm (90%) Gd prgnse: Papillære (unge kvinder, klde, 8090%) + Fllikulære (samme sm papillære + fjernmetastaserer fte) Dårlig prgnse: Medullære (ccelle tumr) Meget dårlig prgnse: Anaplastiske (kun ældre, død inden 1 år, klde) Gyn cancerne Dysplasien ferkmmer i vergangssnen mellem vaginas plade epithel g uteruses cylinder epithel (squamclumnar junctin). 'Plancellulert carcinm (8085%) Adencellulært carcinm (small celle carcinma + neurendcrin) CIN I svarer til let dysplasi CIN II svarer til mderat dysplasi CIN III svarer til svær dysplasi g carcinma in situ. C. Cervicis Stadium 04 0 CIS 1 Begrænset til cervix uteri 2 Udbrædelse til øver 2/3 af vagina uden udbredelse til bækkenvægen 3 indragelse af nedre 1/3 af vagina, spredning til bækkenvægen eller kmpressin af ureteres. 4 Spredning udenfr pelvis eller til blære eller rectum. (eller metastase) Først til vagina senere Oftest ved gennemvækst til Blære eller rectum. Senere bækken kngler. peritnal spredning samt hæmatgen g lymfgen spredning Kirurgi (alle): tumrresektin (fte subttal/hemi thyredectmi) Radiidterapi (fllikulære, papillære) à livslang substitutinsbehandlign (eventuelt) Afhængig af stadieindeling 0 Knisati (keglesnit) 1 hysterectmi (Fjernelse af hele uterus samt øvre dele af vagina). til stadie IA2 fjernes lymfeknuder gså. Til stadie 1 (under 4 cm) tilbydes gså bracaterapi eller extern RT g cisplatin- baseret chem. hysterectmi kræver fte adjuvant RT, eller cisplatin chem. 24 advanceret stadier tilbydes RT g cisplatinbaseret chem. Americanerne bruger et nyt drug hycamtin sammen med cisplatin. Nb: metastaser kan ptræde selv efter meget lang tid (20 år!) = langvarig kntrl Prgnse: Papillifære (5 års 95 % à 90 % 10/ 20 års verlevelse) Fllikulære (5 års 90% à 85 % 10 år) Medullære (5 år 80% à 60 % 10 år) Anaplastiske (median verlevelse = 4 mdr; alle døde efter 1 år ekstremt få langtids)?? menses krppen rdner i 90 % af tilfældene selv CIN, selv til de sene stadier. C. endmetrie Blødninger hs pstmenpausale kvinder. Gynæklgisk undersøgelse Diagnsen stilles ved en bipsi af Adencarcinm udviklende fra endmetriehyperplasi Gennemvækst (vagina, vesica, cln) pertlanlt Behandlingen af livmderkræft består af abdminal hysterectmy, bilateral Prgnse: 75% t 95% fr stage 1

12 Epi: 600 / år, > 40 år RF: Metabliske syndrmeting (DM II, Hypertensin, høj BMI), øget østrgenpåvirkning (se c.mammae) Hs kvinder i den fertile alder er det hyppigste symptm pludselig kraftig blødning, Blødning mellem menstruatinerne kan være det eneste symptm. udflåd af en ukarakteristisk type, fte ildelugtende g bldtilblandet, sm følge af døende væv livmderslimhinden. Derudver bruges ultralyd, CT eller MR skanning til at diagnstisere g stadieindele. Tumrmarkør: CA125 0: CIS IAC: Tumr begrænset til end g mymetriet IIA: endcervical glandelinvlvering. IIB: cervical strmal invasin IIIA: tumr invadere sersa eller adnexa, eller malign peritneal cytlgi IIIB: vaginal metastasering IIIC: metastasering til pelvis eller paraartale lymfeknuder IVA: invasin af blærer eller cln. IVB: fjern metastase, intraabdminal eller inguinal lymfeknuder retrperitlnale lymfeknuder salpingphrectmy, paraartal lymfeknude sanering. Hs kvinder, hvr peratin ikke er muligt, eller sm supplement til endmetriecancere i et sent stadie, anvendes strålebehandling. Hs ngle kvinder med meget fremskreden kræft, eller hvis der er tale m en ellers kureret kræftsygdm, sm er vendt tilbage, kan der anvendes hrmnbehandling til at hæmme udviklingen (men det kurerer ikke). 50% fr stage 2 30% fr stage 3 less than 5% fr stage 4 C. varie Epi: 600 / år RF: BRCA I, II gen; Ppiller har BESKYTTENDE effekt Opdages generelt meget sent!!! (da dybtliggende rgan) Bsymptmer + madlede øget abdrminal mfang meteririsme urge suprapubiske/pelviske smerter Hrmnprducerende tumre # Både gdartede g ndartede svulster kan give væske i bughulen g brysthulen. serum BHCG serum alphafetprtein (AFP) lactate dehydrgenase (LDH) serum CA125 til fllw up CT transvaginal UL MR bipsi Ovarian epithelial carcinma (serøs 50% eller mucinøs 30%) Sex crdstrmal tumr (østrgenprduserende granulsa cell tumr g virilizing (SertliLeydig cell) tumr g arrhenblastma. 8% Stamcell (zyter) tumr 5% endmetriide 15% Blandede. (Brenner tumre 5% benign) Staging Stadige 04 (0 CIS) Stadige I Begrænset til en eller begge verier med g uden kapsel gennemvækst. Ingen maligne celler i acides eller peritnal skyld. Stadige II spredning til uterus, slapinx eller pelviske strukture eller psitiv skyld. Stadige III micrskpiske/makrskispe(<2cm) peritneale metastaser/implantater uden fr pelvis, eller begrænset til pelvis med udbrædelse til illium eller cln eller mentriet Stadige IV fjern metastastase til lever eller andre rganer uden fr det peritnale gebet peritnal carsinse lever paraartiske lymfeknuder cln + illium. Tidlige stadier III : unilateral phrectmy eller bilateral phrectmy. II salpingectmy, hysterectmy. Til tidlige stadie IA laves kun unilateral salpingphrectmy," USO Til senere stadier IIIIV: Fjernes så meget af tumrmassen sm muligt (debulking surgery). Samt intrapretnal chem. DDx POS ekstrauterin graviditet Paraartic lymfeknude metastaser betraktes sm lkale (Stadige IIIC). C. CNS Hæmatlgiske cancer (se hæm. Nte) Atypiske (men hyppige) cancere Ukendt Primær Tumr (CUP) patlgisk disciplin mest Generelt Def: Sygdmsgruppe, hvr man på bipsi har verificeret metastaseret sygdm fra primær udgangspunkt (men hvr man trds mfattende udredning/dx, ikke er i stand til at identificere primærtumr) à hetergen sygdmsgruppe Karakteriseret ved: tidlig g ufrudsigelig spredning, svært/umuligt at finde primær tumr, krte sygdmsfrløb delvist frdi man ikke finder tumr, g delvist frdi at tumrtypen ftest er højaggressiv CUP: Cancer f Unknwn Primary Origin (navn der gives til den metastase, hvis primær tumr, man endnu ikke har fundet) Histlgi: adencarcinm (50 %) > udifferentieret carcinm (25%) > plancellulær carcinm; ubestemmelig (10% hver) > andet Primære cancer: ftest lkaliseret i dybe/svært tilgængelige reginer = lunge (25%); pancreas (23%) > lever/galde ; nyre/binyrer; cln (hver 8 %) Metastase (CUP en) lkalisatin: Lunge (50 %) > Lymfeknuder (35%) > Lever (25 %) > kngle, hjerne (15 %) > abdmen (10%) Essentielle prblem: Effektiv Tx af cancer kræver en tilgrundlæggende Dx, da Tx skal være målrettet (evt targeteret) à uden en rdentlig diagnse, kan man ikke påbegynde behandling hurtigt nk (= derfr høj dødelighed blandt denne sygdmsgruppe) Typer sygdm Favrable gruppe (15 %) = der hvr man finder tumr (se Dx) fte en nem tumr, hvr alder, køn, g lkalisatin spiller g/eller IHC/bipsi giver gdt svar (nb: har dg stadig lavere verlevelse end resten, pga cancertypen fte er meget aggressiv) Ufavrable gruppe (85%) = Tumr findes ikke (fte lever/hjerne metastaser eller multirganinvlvering 3050%) Epi

13 Incidens: 35 % af alle nypdagede cancere Udredning (Dx) Tankegang: ALDER + KØN + LOKALISATION (af metastasen fte ligger canceren i reginen, hvis det er lymfespredning dg kan det være hæmatgen spredning, g ptentielt fjernmetastase) kmbiner disse 3 ting, g man ved ftest, hvr man skal lede først/mistænke til lkalisatin af primær cancer Fx Ung + kvinde + halsmetastase à tænk: melanm eller thyridae ; gammel + mand + kngler à c.prstatae ; gammel + mand + halsmetastaser à lymfm, c.pulm, c.ønh (specielt hvis alkhl/ryge anamnese) Hjælpemidler Billedediagnstik (CT, PET/CT) Makrskpisk patlgi Clues: farve, knsistens, struktur (slid, cystisk, nekrtisk) Histlgi (mikrskpisk) à ud fra følgende clues i sekundær tumr, man man ftest sige nget m primær tumr (men ikke altid, hvis de enten ligner EKSTREMT g ligger lige ved siden af vævet ELLER, hvis de er så dedifferentierede, at man ikke kan erkende primærtumr): Vækstmønster Slidt; kirtelfrmatiner (adencarcinm), Duktusstruktur, irregulær kirtelfrmatin; ekstracellulært materiale (keratin, pigment, slim, kllid, grundsubstans, knglemateriale) Vævsreaktin (desmplasi; blødning, nekrse, inflammatin, regressin) Cytmrflgi ( cytlgiske malignitetskriterier + plemrfi, bluecells, signetringceller, sarkmatøs etc) Ekstracellulært materiale Vævsreaktin (desmplasi? Inflammatin? Angigenese?)

14 Tx Immunhistkemi (grvnålsbipsi) kan ikke ses med bltte øje Linie bestemmelse (vha stfreaktin med immunhistkemisk farvning) à epithelial >< mesenkymal >< neurendkrin >< hæmatlgisk (lymfm) Bestemmelse af primær rgan ( immunpaneler ) Organspecifikke fx PSA ved c.prstata (farves vævet p, kan det KUN være den type tumr) Organvejledende (giver hint m hvilket rgan det kunne være) DNAmicrarray (fremtid? Genetisk bestemmelse af metastase, så man på database, kan se hvilken vævssekvens den ligger tættest på = primær tumr findes à virker IKKE endnu af mange årsager Materialer Finnålsbipsi (kan ikke være diagnstisk, men kan give et hint!) Grvnålsbipsi (hvis man finder nget på finnål, må man lave grvnål, idet man med denne kan farve med immunhistkemi = diagnstisk!) Andet: resektat, ektmi Det nrmale frløb: Lymfeknude (eller anden CUP) findes 1) frsøg på at visualisere (evt UL, men altid CT abd/thrax + MR hved/hals, clumna, bækken) 2) Bldprøver (inkl. Relevante tumrmarkører se disse under tumrmarkør! fx ved ung mand 2030 SKAL man altid have AFP g hcg tidligt i frløbet) 3) grvnålsbipsi (helst, da denne er diagnstisk, g kan anvendes til immunhistkemi) 4) hvis psitiv, vil man lede med lys g lygte efter primær cancer (PET/CT, skpier af alle slags etc) = 20 % findes g behandles målrettet resten gør ikke g har krt levetid Favrable gruppe (her findes primær tumr) à specifik behandling (bedre prgnse end ufavrabel gruppe (85%) Ufavrabel gruppe (tumr findes ikke) à behandles på Riget, OUH eller Århus, hvr de har regimer (= generelt ingen standard behandling findes, men fte 3stfsbehandling stærkt skræddersyet) fte taxaner + platiner Akutte nklgiske tilstande Akutte cancer diagnser / ved at dø ved diagnsetidspunktet pga akut påvirkning af krp (= tumrer, der kan give akutte prblemer på diagnsetidspunktet pga meget aggressiv vækst) men ikke dem, der giver nedenfrstående kmplikatiner (dette kan være alle typer cancere) Højaggressive lymfmer (lymfblastlymfm, burkitt s lymfm) Akutte leukæmier Germinative tumrer (særligt nnseminm) Anaplastiske thyridea cancer Inflammatrisk c.mammae (mastitis carcinmatsis) C.pulm (SCLC, mesthelim) C.pulm med knglemarvsindvækst Udredning tankegang Dx Symptmer (SOCRATES) g kliniske fund: Tumr >< behandlingskmplikatin (lige efter behandling) à Tidsrelatin Hvr lang tid efter behandling? Debut (hurtigt indsættende symptmer sm fx smerte i ryggen akut, er meget mere alvrlige, end symptmer, der er kmmet ver tid) Tænk altid i 14 (primær tumr, sekundær tumr/metastaser, paraneplastisk syndrm; kem/bsymptmer) Tx Effektiv behandlings vervejelser Hvr meget tidligere behandling har pt fået (g er den effektiv, hvis pt præsenterer med akut nklgiske symptmer sm nu?) Skal behandling rettes imd tumr (årsag) eller akutte kmplikatiner (palliatin) Er der knkurrerende lidelser af betydning, sm skal tages højde fr? Behandlingsfrmål Kurativ >< pallierende? (hvilke mulighed har vi?); Frdele>< ulemper (riskbenefit) ved behandlingerne à skal man evt undlade behandling pga terminal sygdm? Skal det behandles akut eller kan det vente? Organsystem Akut nklgisk tilstand Årsag Sympt/fund Paraklinik Tx Kmplikatin ved nn Tx Kardivaskulære Hjertetampnade / perikardie ekssudat Indvækst af maligne celler i Kræver 400 ml eksudat (nrm Rtg Thrax (særligt Akut Hjertestp perikardiet = prducerer = 10 ml) vasefrmet hjerte) Symptmatisk: Ilt (maske hyperbar)

15 Andet: Iskæmisk hjertesygdm CHF Arytmier eksudat (ftest direkte indvækst fra c. pulm/esphagus eller metastaser fra andre cancere fx c.mammae, lymfm, leukæmi, melanm, GI, sarkm) Stråleinduceret Bechs triade ( BT, JVP = se vener; St.c = dæmpet hjertelyde) = sjældent alle tre, men pathnmnisk Andre symptmer: Åndenød, hste, retrsternal smerte EKG (dæmpning) EKKO (bedst!) à viser væske i perikardie Årsag: Pericardiesentese Krnisk (prfylaktisk så det ikke recidiverer): Kem, stråle, pleurpericardielt vindue Respiratriske Andet: Obstruktin af luftveje Hæmptyse Pneumni /pneumnitis Pleuraekssudat Gastrintestinal (GI) Andet: blødning UG (urlgi) Andet: Blødning Vena cava superir syndrm Ileus (mekanisk = bstruktin eller paralytisk = fte pga stråle) Afløbshindring (øvre g nedre) Blkering af de stre vener (v.cava superir ftest nb: ikke CHF) Cancertype: 70 % = c.pulm (ftest SCLC) 10 % hver (3 stks) = (malignt lymfm andre maligne sygdmme (c.mammae metastaser; c.test/varie nn- maligne sygdmme (CVK thrmbse) Obstruktin Tumrindvækst (mave/tarm tumr, gyn.cancer) peritneal carcinse/ascites (c.varie) Øvre Obstruktin pga c.clli uteri, varii, blære, prstata, recti) Idipatisk (ardannelse efter kir/stråle) Nb: Tumr lysis syndrm (kan give urinsyre sten) Dyspnø+ødem (hals, ansigt, OE), venestase (evt Stkes krave!!!) Andet: hste, brystsmerter, hæshed, kllateraler (caput medusae på thrax) Se m/t nte fr ileus4 klassiske symptmer (mavesmerter, udspilet abdmen, afføring/flatus stp, pkast/kvalme evt fækulent) Se urlgi nte fr urlithiasis (akut: smerte>< langsmt udviklende = mnsymptmatisk anuri) Rtg/CT thrax Histlgisk diagnse (nb: syndrmet er sjældent livstruende i sig selv, g man har tid til bipsi/rdentlig diagnse) à brnkskpi, glandelbipsi Tm CT ver abd (væskespejl, dilaterede tarmslynger) Bldprøver! (nb: Elektrlytfrstyrrelser) Bldprøve: skrea UL (hydrnephrsis), CTabd (lkalisering af bstruktin), Rengrafi (enkelte nyres påvirkning) Alt efter bipsi svar (cancer type) à Kem = % effektivt (SCLC, lymfm, germinativ cancer) Stråle = mindre sandsynligt, at det fjernes (andre tumrer) Kir à ftest stent Anden årsag = fjern CVK, evt AK eller thrmblyse? Støttende Tx: Stent, ilt, sterid, diuretika, mrfika Krrektin af elektrlytfrstyrrelser Kir (lkaliseret = aflastning med stmi/intern anastemse) >< tarmdysfunktin = knservativ behandling) Behandl grundmrbus (evt afslastning med nefrstmi) evt stent eller urinafledende OP Nedre Tumrtryk (c.prstatae, c. blære) Striktur (strålefibrse) Kagler (tumrblødning) Medullært tværsnitssyndrm (cauda equina) Se urlgi nte fr urlitihasis (infravesikal): smerter ver blæren + LUTS Symptmatisk: Aflastning: KAD / suprapubisk Årsagsbehandling: Tumr (stråle/kem); striktur (kir); blødning (blæreskyldning, hæmstaserende stråle); cauda equina (kir eller stråle) Andet: vervejelser mkring Tx (skal pt aflastes, hvis nyrefunktinen er død? = hvr terminale er de?) tænk på hvr længe de har igen CNS / neur Andet: intrakraniel blødning ICP (intracranial pressure) Medullært tværsnit/ tværsnitssyndrm 510 % af alle nk pt er (fr 10 % er dette det iatrtrpe symptm der giver cancerdiagnsen) 35 % af pt er i live efter 1 år (= Tværsnit er prgnstisk dårligt tegn indikatr fr tumrprgressin = dødsårsag) Hjernemetastaser (bstruktin af CSF, hjerneødem, mass- effect) à ICP Årsag: Knglemetastaser i clumna (hyppigst) >< epidural metastase, indvækst fra paravertebrale tumrer (sjælden) Ætilgi g verlevelse: c. mammae (69 mdr), c. prstata, c. pulm (3 mdr), lymfm (12 mdr), myelmatse Glbale: hvedpine, kvalme/pkastning, synspåvirkning, bevidsthedssvækkelse, kramper Fkale: Pareser, sensibilitetsudfald (nb: mdsidige) Caudeequina symptmer (tænk akutte rygpatient): Smerter + svaghed > Sensibilitetsudfald (ANS, PNS) = kraftnedsættelse, sphincthersympt AKUT MR (evt CT) MR (70 % = thrakale pga c. pulm/c.mammae 20 % lumsacralt 10 % cervikalt) AKUT neurkir (shunt fr CSF) / stråle à indtil da staaaler man (højdsis prednisln, antiknvulsiva fx diazepam) Præsentatinssymptm>< terminal pt: Generelt: Høj dsis prednisln (mindsker ødem) à Akut kirurgisk indgreb (altid ved ukendt histlgi = præsentatinsymptm) / stråle (ftere ved terminale pt er, hvis kir ikke mulig) Præsentatin g funktinel status: Ingen neurlgiske udfald (80% har gangfunktin efter) Lette neurlgiske udfald (50 % har gangfunktin efter) Paraplegi (5 % genvinder gangfunktin)

16 Endkrinlgi (metabliske tilstande) Andet: HypMg2+, HypNa+ (SIADH), Dehydrati Malign hypercalcæmi (Ca2+) > ftest paraneplastisk syndrm (PTHrP prduktin) Epi: 1020 % af avanceret kræftsygdmme (Størst risik: Myelmatse > c.pulm (NSCLC), c.mammae, esphagus etc) Årsag: Ukendt (frmentlig rppth = paraneplastisk syndrm + cytkiner fra knglemetastaser) + (steklastfremkaldt resrptin) Stnes, bnes, mans & grans: CNS: Depressin, knfusin, cma, muskelsvaghed Hjere: Blk, asystli (krt QT, bred Ttak) GI: Anreksi, kvalme, pkastning, frstppelse, smerte Renal: dehydrering, plyuri/dipsi Bldprøver: PTH, rppth, Ca2+, Dvit (hele Hyperparathyrideapakken) Symptmatisk: Rehydrering (NaCl 36 l/døgn) Årsag: Antineplastisk behandling Bisfsfnater (hæmmer steklastfunktin ingen øget verlevelse, smertestillende effekt, færre frakturer) Andet: lp (efter gendannet plasmavl), sterid, calcitnin SCa2+, er indikatr fr verlevelse ved c.mammae (1,41 = 18 mdr) >< 1,51 (3 mdr) Tumr lysis syndrme (hyperk+ = inde i de lyserende celler;, Hyperurea = purin prblem) à lymfm/leukæmi = de dårligt differentierede (AML, ALL, burkitts) Typer: Behandlingsrelateret TLS Spntan TLS (uden behandling) hurtig lysering = urat udskilles) Kmplikatin til behandling af leukæmi/lymfm (men ngle gange uden behandling) à pludselig str nedbrydelse af celler (= frigivelse af intracellulære stffer sm purin = urea, K+ etc) Akut nyreinsufficiens (pga hyperphsphr eller uric acid) ; gut HyperK+, HyperPhsphatæmi, HypCa2+ (pbruges af Phsphat, g udfældes); Hyperurea; lactacidsis Bldprøver Hæmdialyse Hæmatlgi (thrmb- embliske sygdmme) Behandlingsrelaterede kmplikatiner Andet: Anafylaksi (muse- mnklnale antistffer), GI- prblemer, Knglemarv, hjerte, urinveje, psykisk DVT, PE, DIC Febril neutrpeni Def: feber (nb: de kan ikke altid give en reaktin!!!) + granulcyttal under 0,5 ELLER lymfcyttal under 1,0 Generelt: à får at vide, at de skal ringe direkte til nklgisk afd (udenm AMA) à Dette er MIDLERTIDIG neutrpeni (kem) = bakterier >< Skal skelnes fra langvarig neutrpeni (HIV, transplantatins pt er), hvr VIRUS er et strt prblem fr disse prblemer er prblemet bakterier g/eller svamp (særligt leukæmi g lymfm) GRAF: antal prcent, der udvikler infektin pga neutrpeni (efter x antal tid) = alle får infektin indenfr 12 ugers neutrpeni RF (nb: alle der er neutrpene ud fra def., vil udvikle infektin af ngen type ver 6 uger): Alder (j ældre) Perfrmance status (ECOG) + cmrbiditeter Metablisme/eliminatin (nedsat lever/nyre funktin eller ændret frdelingsvl. Fx 3rd spaced) Hypplasi af knglemarv (Metastaser, fibrse, kem/stråle terapi afhænger af dsis g type kem: mild, mderat, svær neutrpenisk effekt) Obstruktin (stase/manglende clearence i fx tarm, galde, urin, luftveje) Læsin på anatmisk barriere (= infektinsadgang!) nb: mucsitis, fremmedelegemer (katetre!) 2 typer neutrpeni infektiner alt efter cancer: Onklgisk (slide tumrer = bakterier >>> svampe) Hæmatlgisk (flydende tumrer = bakterier > svampe Nb: pga immunsuppressin, vil pt IKKE kunne give et rdentligt respns!!! = ekstrem syg pt kan se ttal upåvirket ud Sympt: feber (DDx: kemfeber fås fte tidligt efter kem, imens neutrpeni er uger efter kem) FOKUSJAGT: Anamnese + bj u.s. D+R (bld, urin, sår etc), pdninger, hæmatlgi, CXR JO HURTIGERE BEHANDLING IGANGSÆTTES, des større verlevelse! (herunder verlevelseskurve fr E.cli kan være MEGET værre) à Ale skal dg ikke have Antibitika det, der er afgørende er: Grad af febrilia/ ATpåvirkning/kliniske tegn på infektin (nb: kan måske ikke få feber) + CRP Grad af neutrpeni Empirisk antibitika (Piperacillin/Tazbactam) + Aminglykcid (= synergisme effekt; CAVE: cisplatin behandling, da stffet ptentierer aminglykcid s nefrtxiske effekt ekstremt!) Metrnidazl (hvis mistanke m anaerb bakterie fx i tarmen) à Efter dyrkningssvar (snæver behandling) NB: hvis pt kmmer tilbage med frtsat feber efter 2 dage (gør ingenting, hvis vedkmmende allerede er på antibitika) 7 dage uden virkning (se D+R g tag ny D+R à giv evt svampemiddel, hvis dette er indiceret) Bakterielle agens: Onklgiske (Slide tumrer)à bakterier (95%, svampe 5%) Prgnstiske faktrer (fr verlevelse): Grad/varighed af neutrpeni Starttidspunkt fr Antibitika!!! Infektiøse agens (svamp er livsfarligt,

17 Hæm (lymfm/leukæmi) à bakterier 90%/80% > svampe 10/20% ligesm visse bakterier fx pseudmnas >> E.cli) Valg af antibitika Akutte syndrmer ved nklgi: tumr lysis syndrm : ved kemterapi ved svær nnhdgekin g leukæmi à hurtig celledød, med release af intracellulært K+, PO4+ + urea (Tx: Ivfluids, elektrlytrettelse individuelt) Hypercalcæmi (Tx: Ivfluid, diuretica, bisfsfnater) Tværsnitssyndrm (Tx: sterid + MRI) Pericardiel tampnade (Tx: sm nrmalt) Vena Cava Superir syndrme Behandling af cancerpatienten (klinisk farma) Fysilgi / patfysilgi Generelle principper Begreber Neplasi: celle, der afviger regulering fra krppen Terminlgi (nb: der er dg undtagelser fx er lymfmer altid maligne) Klassifikatin af cancer Overgruppe: Carcinm, sarkm, lymfm, neurendkrin tumr Undergruppering: adencarcinm, plancellulært carcinm, SCLC, malign melanma, T/Blymfm etc etc Benign Malign Epithel m carcinm Bindevæv m sarkm (fås generelt kun i 030 års alderen) Patfysilgi Carcingenesen (sker sm følge af expnering se ætilgi del): Tumrcellens fæntypiske karakteristika (Frskellen mellem den nrmale celle g cancer cellen à nb: alle disse mekanismer er farmatargets) Ukntrlleret vækst

18 Prtnkgen à nkgen (speeder i bund) Tumr supressr gen mutatin (bremsen slået fra) fx p53 Udødelighed Defekt i apptsen (øget ekspressin af Bcl2 Vækstptentiale uendeligt (telmerase) Ptentielle egenskaber Angigenese (nb: det angigenetiske skift, når cellegruppen er nødt til at udvikle karfrsyning er når tumren vkser sig udver 12mm) Invasin g metastasering (kræver en masse genetisk ekspressin, sm cellen kun kan erhverve gennem mange mutatiner à bad sil terien Genetisk instabilitet (= fører til hetergenicitet / øget resistens = prblem fr target terapi) Hetergenicitet (pga genetisk instabilitet g vækst ptentiale sm verstående beskrevet, vil carcingenesen med tid føre til, at canceren går fra at være mnklnal til plyclnal tumr, med mange frskellige cellelinjer) Prblem: Svært at ramme med target terapi Hvis bred kemterapi gives, er der risik fr resistensudvikling

19 Cellens autregulatin sker via para/autkrin sekretin af vækstfaktrer /receptr ngle af de vigtigste receptrfamilier er: HERreceptrer (EFGR = ligand) Subfamilier (der alle måske en dag kan rammes af specifikt stf) VEGFRreceptr (angigenese) Metastasering/invasins prcessen: Behandlingsmuligheder Generelt

20 Behandlingversigt: Prfylakse Primær (vaccinatin + epidemilgi/frebyggelse af Risik Faktrer (RF)) à mål: sygdm ikke pstår Sekundær (Screening) à mål: fange sygdm i tidligt stadie g fjerne expnering/behandle Tertiær (behandling Tx) à mål: kurativ><palliativ Stråling (se stråle afsnit under behandling) Extern Intern Brachyterapi Radiidbehandling etc) Medicinsk (se herunder) Kem Targeteret Kirurgi Understøttende/palliativ behandling Behandlingsmål Essens: det er EKSTREMT vigtigt at gøre det klart fr pt g sig selv, hvad MÅLET er med behandlingen, idet man skal indrdne HELE frløbet efter dette (graf herver viser, frløbet fr hver af understående behandlingstyper i versigt hvid streg = uden behandling, vil alle dø efter en given tid, men med palliativ medicin, vil man kunne øge livstiden, men alle vil stadig dø med tiden ved kurativ behandling, vil der derimd være en prcentdel, der helbredes : Kurativ behandling: Helbredende behandling (fjerner al cancer fra krppen à nb: man bliver ALDRIG rask, men man siger, at efter 5 år, er der gd risik fr, at der ikke kmmer recidiv nb: fx c.mammae/malignt melanm recidiverer 2030 år efter!) med den kurative behandling får man ftest understøttende behandling (se under palliatinsafsnittet), der fjerner værste bivirkninger, g gør den kurative behandling mere tlerabel. Adjuverende behandling: Def: Supplerende (adj)/frebyggende behandling, man får tilbudt EFTER (tilsyneladende) radikal peratin, hvr der ikke er TEGN på restsygdm (fr at nedsætte risiken fr recidiv/mikrmetastaser fx fra 10 % til 5 %) kan være alle mdaliteter af behandling (stråle, medicinsk både kem g targeteret, immun, hrmnel) Fx: alle kvinder der er lpectmeret SKAL have adjuverende terapi (mdsat radikal); c.ln, c.pulm (NSCLC) Effekt: fte kun 510 % (rykker altså IKKE det stre)

21 Neadjuverende behandling: supplerende behandling INDEN peratin (fte fr at gøre tumr perabel, ved at mindske størrelsen) = dwnstage tumr, så den bliver perabel (g kurativ) Knkrmitant behandling: Strålebehandling, der suppleres af små dser kem på samme tid (fr at ptentiere strålen) (anvendes fx ved særligt følsmme mråder sm c.esphagus) Palliativ behandling / understøttende behandling Frmål: Tumrsvind Øget verlevelse Nedsæt bivirkninger ved cancer / øget livskvalitet Kirurgi Princip: Man skærer tumr ud på 3 typer af måder A) Intralæsinær excesin (man ved, at man lader en del af tumr tilbage, idet man skærer igennem den intralæsinær )) B) Marginal excesin (man udskærer tumr + sikkerhedsmargin, hvr man mener, at der kunne være cancer) fx malignt melanm C) Wide excisin (ved højmalign g aggressiv cancer, kan det være nødvendigt at fjerne stre dele af mrådet) fx c.ani Stråleterapi Essens: Mål Kurativ Palliativ Frudsætninger fr stråle

22 Øget strålefølsmhed (keywrd: angigenese!): Høj iltning (idet der så er større mulighed fr induktin af xidativt stress! prblem når stre dele af cancercellen er anaerb, da der ikke kan dannes xidativt stress) = ptentierer dsis (se kurve herver) Høj dysplasi (lav differentieringsgrad) = befinder sig ftest i den sårbare G/Mfase Høj hgb (anvend dg ALDRIG EPO til at få hgb p, da det dræber) vil j give højere ilt til canceren pr bldgennemstrømning Kntraindikatin Manglende endelig diagnse (ngle cancere vil have gavn af den øgede mutatin stråling giver den à bipsi/histpatlgisk diagnse skal være definitiv) + TNM T (i TNM), må ikke være fr høj! (kræver fr stre dser i fr lang tid at dræbe en str + større risik fr at den er anaerb mange steder) Behandlingssepnering Da strålen dræber ved at danne frieradikaler, skal antixidat indgift standses (vite etc) Følsmme tumrer: Lymfm (+ anden terapi hvis højmalign) C.testis (kun seminm) C.mammae C.cutis C.cervix (knkmitant behandling) C.blære Hved/hals kræft (nb: lav cmpliance gruppe, da risikfaktrer er alkhl/rygning! = strt prblem, da denne kræver højfraktineret lav dsis behandling) Børnetumrer Strålebehandlingen

23 Generelt: Virkningsmekanisme: Strålen virker ved a) direkte brud på DNA b) inducere xidativt stress (kræver høj ilt, g evt hgb) Man ønsker at ramme canceren i dens mest sårbare faser (G2 til M) = hvr den deler sig, g ikke i dens stabile fase (Sfasen) à de celler, der er mest dysplastiske er mest sårbare Man håber, at cancercellens celler har en LANGSOMMERE reparatin end VORES celler (der gså bliver ramt) = frudsætning fr hele behandlingen Stråle effekt (ved behandlingsfrløb): Timer: nedsat celleprliferatin, Dage: GI g nervesystems ødelæggelse Mdr: Hæmpetiske celledød, akut hudskade/rganskade, senkmplikatiner År: Carcingenese (Sekundær iatrgen cancer ca 1 % af strålebehandlede) Dsering Hvr rammer man? Sm ved kir (se under denne), fjerner man ikke kun tumr intralæsinært, men man frsøger at stråle i mrådet mkring (dette er særligt besværligt, når tumr er på et sted, sm bevæger sig fx lunge (vejrtrækning) eller prstata) Regimer (se kurve grft sagt 3 typer variablerne er a) dse pr gang b) antal gange)

24 Ekstrem høj dsis x 1 (2Gy/min) = krt fraktinering Anvendelse: meget sjældent (få tilstande) ftest til knglemarvsødelæggelse før knglemarvstransplantatin Biv: j højere dsis pr gang, des større risik fr bivirkninger Mellem dse, mellem antal gange (2Gy/time) Anvendelse: ftest (balance mellem dsis g antal gange) = effektivt Mange små dser (0,5 Gy/time) = lang fraktinering Anvendelse: sjældent (ineffektivt), kan være nødvendigt visse steder Biv: giver str ttal dsis, risik fr kinetisk resistens (tumr reparatin) Maksimal dsis: Grundet risik fr udvikling af sekundær iatrgen cancer, er man nødt til at have et lft fr, hvr str stråling man må afsætte i patienten (en af årsagerne til, at stre tumrer er umulige, med mindre de er særligt følsmme, idet de bare vil kræve fr stre dser verall nb: med pauser, kan man muligvis få en restitutin, så man psamler dsis pr pausemåned til en evt ny dsering) Behandlingstyper Extern stråleterapi Elektrnstråling (betastråler) Phtnstrålng (hyppigst) (prtn stråling) à børn, hvr man vil være MEGET præcis fr ikke at ramme kranie (sm alfastråling = tumr stpper stråle, så man ikke rammer knglen bagved) Intern stråling Brachyterapi (c.prstata) strålen er mindre end 5 cm fra målet Istpbehandling (radiidterapi) c. thyridea Frløb Praktisk gennemførelse: Diagnse à henvisning (til nk) à visitatin à stadie TNM à ambulant fremmøde à klinisk vurdering (bivirkinger, ernæring, fysisk/psykisk pleje, sciale frhld) à indikatin à behandling (CTterap à dsisplanlægning à MR à PET à verifikatin) Infrmatin til pt: Frmål (krrekt indikatin) Slagets gang infrmatin Bivirkninger (akutte, sene) Risikrganer Bivirkninger/skader Tid Akutte (deterministiske = pga celledød der findes en GRÆNSEVÆRDI, fr hvilken m man kmmer ver den, man får skaden): Lkale CNS: hvedpine, træthed, pkastninger, anfald, lerhmitt tegn Lunger: Hste, krtåndethed, slimhinder Mediastinum: slimhinder GI: kvalme, pkast, diaré, smerter, ileus (paralytisk) Hudfrandringer Helkrps (sjældne) Sene (stkastiske = mutatin lineær sammenhæng LNT linear NnThreshld dse relatin = selvm risiken fr cancer stiger lineært, er der INGEN GRÆNSEVÆRDI risiken øges bare) Cancer (1 % latenstid 545 år) à Sarkmer + leukæmi (ikke carcinmer) Recidiverende infektiner etc Pr CTscanning stiger risiken fr cancer med 0,05 % (sm det er nu) dg svært at sige = afhænger mest af alder Lkalisatin Helkrps (0,5 Sv = akut stråleskade; 3 Sv = 50 % død; 6 Sv = 100 % død) Lkal huddsis (2 Sv = frbigående erytem; 10 Sv = fibrse; 18 Sv = nekrse) Strålehygiejne (nuklearmedicin/radilgi) RF: Ved unge (generelt under 40 år j yngre des værre) har en ptentiel mutaitn lang nk tid til at udvikle sig til cancer (>< ved ældre); risik stiger lineært med expnering (0,005 % pr msv) Dx g Tx med stråler bør derfr ALTID være efter ALARAprincippet (mindst mulig dsis til det man vil erkende = kvalitet g dsis er variablene, sm man skal tænke ver) Parametre (hierakisk) Absrberet dsis (D): den energi, der afsættes i væv af stråle [Gy = grey = 1jule/kil] à

25 Ækvivalent dsis (T): den stråling der afsættes i væv + vægtet efter strålings type (vægtning: alfa>beta>gamma) [msv = milli Sievert] à Effektiv dsis: Sm T + tager højde fr rganfølsmhed (fx højfølsm = gnader, slimhinder, epithel ; rød knglemarv >< lavfølsm = hud) = T x vævsfaktr Stråle set i perspektiv Baggrundsstråling pr år: 34 msv / år Ksmisk stråling: Flyvning (0,03 msv = x100 af nrmal stråling pr tid), bjergtp (0,9 msv/år) Anden stråling: Radn i bliger (2,0 msv / år = lad ikke børn være i kælderen i gamle bygninger uden at tjekke det først) Risik fr cancer (påviseligt) = >200mSv pr livstid 1 Sv = risik fr cancer øges med 5 % LD 50 = 4 Sv Akut død fra stråling = 200 Gy = 200 Sv (i helkrp) Iatrgen (i relatin) Rtg. Thrax: 0,04 msv (sm fly) Mammgrafi: 0,4 msv (1/7 af hvad man plejer at få pr år) CT abdmen (10 msv = x3 pr år!) nb: alle kvinder i fødedygtig alder skal have taget shcg før evt CT scanning! Fuld PET/CT (20 msv = x 8) Skadetyper Derterministisk = akut (pga celledød; Tærskelværdi = der findes en tærskel, sm, hvis man går ver den, vil gøre, at man udvikler specifikke skader skelnes mellem helkrpdsis g lkaldsis) Alvrlige (tjernbyl, hirshima) LD50 = 4 Sv Skader (se diagrammet, der viser skader i en radius fra hypcenteret, hvr bmben i hirshima sprang) Mindre alvrlige (se lige venfr ved bivirkninger til stråleterapi) Stkastiske skader = krnisk (der findes ingen tærskelværdi fr at udvikle stkastiske skader/cancer, men risiken stiger lineært med dsis) Hyppige cancere Leukæmi (ved persnstråling) à børn udvikler hurtigere leukæmi end vksne (men er ikke mere følsmme, idet samme strålingsmængde vil inducere samme mængde leukæmi i vksne, bare strukket mere ud i tid fra stråling til udvikling af cancer) Thyridea (da stråling rammer mad, g psamles i id) Reprduktinsprblem (infertilitet) Medicinsk behandling af cancer (farma) Generelt Tænk antibitika = at der findes t typer: bred (cytstatika), g smalt (targeteret dg ikke særlig smal) Vigtigt m kem Dseres efter: Vægt (BMI) + verflade (nb: strt prblem med dem, med fx str muskelmasse, da de har en meget større verflade end gennemsnitspersnen på trds af den høje vægt à bliver derfr ifølge guidelines g i praksis UNDERBEHANDLET med kem g har dårligere verlevelse!!!!) Skru p indtil bivirkninger er ulidelige g derefter en tak ned (max tlerabel dsis indenfr terapeutiske vindue)

26 Begreber PAS PÅ: hvis der findes 3rd space væske nget sted i krppen (ascites, pleura excudat etc), SKAL dette dræneres (medmindre meget lidt), idet kem pkncentrerer (cleares til excudatet) sig her g vil blive i krppen alt fr længe à intxicatin! Lgkill begrebet: et enkelt cytstatika dræber altid KUN en delmængde/prcentdel af canceren (fx 9/10 eller 99/100) à ved indtag af samme dsis vil kurven asympttisk nærme sig 0 %, men aldrig nå den (dg er det muligt, at ens immunsystem kan dræbe resten ved immunesurveillance) dette betyder klinisk at: Man frtsætter behandling, selvm tumr ikke kan detekteres I visse tilfælde, vil tumr være i stand til at vkse frem i restitutinsperiderne mellem behandlingerne, hvis den er meget aggresiv (fx burkitts lymfm, ALL dette fænmen kaldes kintetisk resistens Kmbinatinsterapi: Frdele Additiv effekt indenfr tumrcelle drab (særligt hvis man kmbinerer stffer, der rammer tumr i frskellige stadier), men INGEN additiv effekt af bivirkinger! 2 eller flere stffer dræber/rammer frskellige delmængder af cellelinjer (måske til at kmme udenm lgkill fænmenet) Spredning af bivirkningsmønster Evne til at dræbe tumrstørrelser sm mnterapi teretisk umuligt kan Ulempe J flere stffer man tilføjer, des lavere er dsis nødt til at være, hvis stfferne er marvtxiske (= balance mellem antal stffer g effektiv dsering) ftest max 34 stffer (evt + nn- marv txisk stf) Resistensudvikling (tumrcelles evne til at afvige kemterapeutikas lethale effekt) Primær resistens (cancer typen er fra naturens side ikke mdtagelig) Sekundær resistens (lille cellegruppe udvikler resistens imd cytstatika et, g pnår en verlevelsesfrdel, således at denne type vkser frem g bliver den nye primære cellelinje i tumr) Nb: Sandsynlighed fr udvikling af resistens afhænger af Spntan mutatins rate (dysplasi grad, cancer type etc) Antal af tumrceller (tumrs størrelse str tumr = flere cellelinjer) Krydsresistens findes gså i kemterapiverdenen

27 Ved mnterapi vil 1 ud af 10^6 celler udvikle resistens, hvilket effektivt vil betyde, at kliniske manifeste tumrer (se diagnsegrænse /kliniske manifestatinsgrænse på kurven herver), ikke kan dræbes pga deres større celletal Der findes mange resistens mekanismer à man kan bryde mange af dem ved dsisøgning (dvs: frmentlig bedst med høj dsis terapi i krt tid à max tlerable dser) Supplerende behandlinger (adjuverende, neadjuverende, knkmitant) se starten af afsnittet fr beskrivelse Adjuverende behandling (efter primær behandling, fr at mindske risik fr recidiv) Neadjuverende behandling (Før ptentiel primær behandling, fr at dwngrade g frhåbentligt gøre det muligt, at gøre den perabel) Knkmitant behandling (stråle + kem) Administratins g bivirkninger Regimer Kmbinatinsterapi >> mnterapi (se herver) à Max tlerable dsis (skru p indtil de ikke kan mere, g så en tak ned) Dsisreduktin: Præmatur: fr mange bivirkninger (generelle: stmatit/kvalme i udpræget grad; specifikke: rganpårvirkning (ellers er det marvdepressin, der er ultimative mål fr pauserne) Behandlingscyklus (mellemrum på 2128 dage) pga knglemarvsrestitutin (= prblem ved kinetisk resistens, hvr tumr kmmer sig i mellemtiden) Adminisratinsfrm (udfrdringer: lkalirritatin; gennembrydning lkalt fx BBB, metablisering): Sjældne: P. (sjældent de fleste ptages ikke så gdt), I.M/subcutant (sjældent lkalirriterende) Hyppige: I.V (blus = stffer der ikke elimineres hurtigt >< kntinuerligt = hurtig metablisering) Specielle: Ofte lkaladministratin = Intratekalt (pga BBB kan være ekstrem svær at bryde igennem med høj dsis) Bivirkninger / txicitet (= alle væv rammes, særligt dem, der deler sig fte) Kntraindikatiner: Graviditet (1.trimester) relativ kntraindiceret i 2. eller 3. trimester (men ændrer sig efterhånden, da der frskes meget indenfr dette!) Typer Generelle (alle stffer giver dem = effekt af kemterapiens generelle celleskadende effekt à rammer hurtigt vksende celler) Nrmale Akutte (reversible se palliativ behandling) Knglemarvsdepressin (det man indretter administratinscyklerne efter = 2128 dage) Epitheliale bivirkninger (gastrintestinale, hårtab) Gnadale bivirkninger (infertilitet) Brækcenterstimulering (dsisrelateret) Sene (irreversible)

28 Alvrlige Tumr lysis syndrm, neutrpeni / pancytpeni (alle cellelinjer er væk = få immunceller (sepsis/infektin), lavt hgb (anæmi), lav thrmbcytter (blødning) Specifikke (særlige stffer = rganpåvirkning) dsisrelateret, betyder fte at man må stppe det pågældende medikament (= restitutin/ttalt phør, idet visse skader er irreversible) vigtige eksempler Carditxicitet = anthracyklin (reversibelt i starten) Nefrtxicitet/høretab = Cisplatin Neurpati = Vincaalkalider; Cisplatin, Taxaner Lungetx = blemycin Infertilitet (alle særligt alkylerende) Hud/negle = blemycin, anthracycliner, 5FU Sekundær leukæmi (alkylerende midler) Frløb: 13 dage: kvalme, infertilitet à 510 dage: GIsymptmer (mucsitis, diaré) / marvsupressin / blæreprblemer / allergisk reaktin à 46 uger: hårtab Prblemer ved behandling Manglende årsagsbehandling: Man behandler kun symptmatisk (ikke årsag til tumr) = ændrer ikke genstrukturen / virus der inducerer canceren (= aldrig kurativ) Cytstatika virker på tumrmasse, men ikke prgress/metastasering (den enkelte tumrmasse/metastase dør, men prblemet er, at de mutatiner, der gjrde det muligt persisterer ved de få celler, der er tilbage, g således kan det ske igen) Bivirkninger Rammer alt væv (mangler selektivitet i de fleste tilfælde) Praktiske tumrprblemer KRÆVER BLODKAR (anaerbe cancere, kan den sm antibitika ikke nå) Resistensudvikling (sm bakterier) CAVE: persnale (særligt gravide) Farma (stfgrupper) Kemterapeutika 1A) Cytstatika/kem (Rammer alle celler = bred antibitika behandling, men gså hurtig resistens + biviirkninger ) Generelt: Stffer, der rammer DNA i tumr (g egne) celler à hæmmer DNAsyntese/repikatin eller prteinsyntesen (fr alle celler i krppen, men rammer særligt canceren, der vkser hurtigt dernæst vres egne hurtigtvksende celler (epithel, stamceller etc) nb: de har et meget smalt terapeutisk vindue) Kmbineres altid, således at Bivirkningerne mindskes (da de ikke adderes) Man rammer tumrcelle i alle dens faser

29 Stfgrupper: 1) Alkylerende midler g platinfrbindelser Virkningsmekanisme: Alkylerende midler har t aktive grupper, der begge binder til DNA et g dermed krydsbinder ( crsslinking ), sm resulterer i distrsin af sekundære/tertiær struktur af DNA) à ingen replikatin rammer primært celler, der deler sig meget Plyfunktinelle stffer (fleste): crsslinking er hvedvirkningen Mnfunktinelle: strengbrud Typer Klassiske alkylerende midler Kvælstfsennepsgas derivater Cyclphsphamid (prdrug) Ind. (Bred): c.mammae, c.varie, myelmatse, hæmatlgiske cancere Nyere alkylerende midler Platin erne (platinhldige stffer) Cisplatin Ind: c. testis/c.varie (revlutinerende = succeshistrie!) Carbplatin Ind: anvendes i stedet fr cisplatin pga færre bivirkninger / anderledes bivirkningsprfil Oxaliplatin Nitrsurea derivater Andre Dacarbazine; Prcarbazine Ind: anvendes i kmbinatin til hdgekins lymfm 2) Antimetablitter Virkningsmetde: Virker før DNA sættes sammen Flatantagnister (methrtrexat): Hæmmer purin/pyrimidin syntesen, ved at knkurrere med DHFreduktase, g dermed hæmme dannelse af THF fra DHF (se herver) virker særligt på de humane celler (mdsat fx trimethrprim/sulf, der virker på samme kaskade, men i bakterielle celler). Purin/pyrimidineanalger: Fungerer sm falske / ufunktinelle nukletid analger, hæmmer dermed DNA s dannelse (plymerisatin) Fase: Sfasen (de, der rammer DNA) Bred (de, der rammer RNA) Typer Flatantagnister (nødvendigt stf til DNA bygning): Methrtrexat Purinanalger (DNA byggeklds A g D): Fludarabide (A analg) Mercaptpurin/Azathiprin (imrel) (Ganalg) Pyrimidineanalger (DNA byggeklds T g C + RNA: U): Capecitabin (xelda) / cytarabine (Canalg) Gemcitabin (Gemzar) 5flururacil (5FU) (Uanalg) Ind: Backbne i behandling af c.cln!!! (kmbineres med et af t andre stffer) 3) Antimittika Virkningsmetde: Deriveret fra planter (taxbær, sm findes i alle haver) Vil hæmme cancer i mitsefasen, grundet indvirkning på mikrtubuli. Stfferne binder til mikrtubulis tubulin g hæmmer enten dannelse (vinkaalkalider) eller nedbrydelse (taxaner = stabiliserer dem) af mikrtubulien

30 Fase: Mfasespecifikke (derfr kmbineres de OFTE med alle mulige andre stffer, g er vidt anvendte) Typer Vinca alkalider (binder til tubulin g hæmmer DANNELSE g DEPOLYMERISERINGEN af mikrtubuli Mfasen; indikatin: c.mammae/c.pulm, akut leukæmi, malignt lymfm) Vincristin Vinblastin Vinrelbine Taxaner (binder til mikrtubuli g stabilisere, g virker ET ANDET STED end vincaalkaliderne; Ind: c.mammae/c.pulm/c.prstatae/c.varie) Paclitaxael Dcetaxel 4) Tpismerasehæmmere Virkningsmekanisme: Krppen har t enzymer, der hæmmer ciliing/superciling af DNA: Tpismerase I: Binder til én DNA g nedsætter superciling (mange g alvrlige bivirkninger fx GI livstruende diaré = begrænset anvendelse à anvendes KUN når man ikke har andet tilbage) Tpismerase II: Binder til begge DNA strenge, kmplex virkning (mindre bivirkninger, anvendes hyppigt) Typer Tpismerase Ihæmmere Campthteciner (tecan): Irintecan: C.cln Tptecan: bred (metastaser, c.varie særligt cisplatinresistens, SCLC) Tpismerase IIhæmmere Etpsider Anthracycliner (dxrubicin, epirubicin): ALL, AML Amsacrin: akut leukæmi 5) Andre Eribulin (nyt stf fundet fra en dybhavssvamp) DNAfragmenterede stffer Metalchelaterende glykpeptid (binder DNA à xidatin = frie radikaler à giver dbbelt g enkeltsrengsbrud): Blemycin: c.testis, hdgkins lymfm 1B) Targeteret behandling ( Cytstatikalignende ) (teretisk færre bivikrininger, men klinisk ses dette ikke særligt) Generelt: Ptentielt smal, men har gså bred effekt pga receptrer i eget væv = samme/værre bivirkninger end nrmale cytstatika undtagelse er hrmnerne, med egne bivirkninger; def: ) Stfgrupper I) Signaltransduktinhæmmere Generelt

31 Virkningsmekanisme: Har en helt anden effekt end den klassiske cytstatika (15), idet de ikke rammer DNA, men rammer cellen ved at hæmme dens vækst via signaltransduktin. Dette gøres ftest ved at ramme tyrsinkinasesystemet, der ftest er preguleret i mange cancerceller. Stfferne kan designes til at binde t Stffer frskellige steder (extracellulært eller intracellulært) nb: RASMAPpathwayen vist herunder, er kun en af mange, der kan blive preglueret, g er kun et eksempel fr imatinib m.fl. stffer Stfferne, i denne gruppe har ib til efternavn (de stffer, der er zumab etc, er antistffer, der verlapper i definitin med denne gruppe stffer) Prteinkinasehæmmere/tyrsinkinase hæmmere (rammer ftest RASMAPkinase pathwayen undtagelser skrives i detaljer under) BCRABL/CkitPDGFR inhibitr: Imatinib (Revlutinerende indenfr CML behandling!!! à den specifikke translkatin, der danner philadelphiakrmsmet g genet BCR:ABL gør, at en helt ny pathway preguleres i cancercellen denne kan specifikt rammes med imatinib) EGFreceptr antagnist: erltininb, cetuzimab Erb2/HER2inhibitrer: Trastuzumab, tabatinib VEGRF g PDGFR inhibitr: Srafenib VEGFR inhibitr: Sunitinib II) Antineplastiske antistffer (Mnklnale antistffer nb: receptrerne findes i andet væv end canceren, men canceren har flere receptrer (= brede bivirkninger) + allergisk reaktin, hvis muse- antistffer) Generelt: Virkningsmekanisme: Antistfferne (der er et eller andet sted imellem mus g fuld human), vil rettes specifikt imd enten a) ligand, b) receptrer eller c) immunsystemsaktivering (fx kmplement etc). Ngle ekstra frdele ved denne stfgruppe er, at de kan anvendes til ekstrem lkalterapi ved at binde stffer til antistffet ( antibdycnjugated kemterapi ) Raditerapi med radiaktivt id bundet til antistffet (anvendes ved tsitumumab CD20) Giftstf bundet til antistffet fr at få frhldsvis lkalt drab af tumr (anvendes ved Gemtuzumab zgamicin imd AML)

32 Stfferne Vækstfaktr hæmmere (Virkningsmekanisme b/a) = binder til receptr eller ligand, der findes på visse typer af cancer) HER2hæmmere (EGFR) (receptr = b) Trastuzumab (c.mammae ca 2030 %) AntiHER1 (EGFR) (receptr = b) Panitumumab AntiVEGF (ligand = a) Cetuzimab à anvendes ved metastaserende c.cln!!! EGFRhæmmer (ligand = a) Cetuximab (c.cln) CDsystemet (Virkningsmekansime c) = immunmedieret drab fte ved at kalde på kmplementsystemet) CD52 hæmmere: alemtuzumab (krnisk leukæmi) à binding til CD52 inducerer kmplementmedieret cytlyse (CLL) CD33 (CD33 findes på myelide celler) hæmmere: gemtuzumab zgamicin = kmbinatin af antistf g cytstatika (CD33= myblastinmarkør = 80 % af AML pt er) nb: dræber cellen helt! (mere effektiv end resten) CD20 (Bcelle markør) hæmmere: Rituximab, tsitummab = kmbinatin af antistf med radiidterapi (CD20 = Bceller maligne g nnmaligne = NHL Bcelle lymfmer) III) Angigenese hæmmere (targeteret til en specifik prcess i canceren) Generelt/stffer: Gruppen er sammensat af stffer fra gruppe I g II indenfr targeteret terapi. Fælles fr dem er, at de anvendes til at hæmme cancerne ved at nedsætte angigenesen via hæmning af VEGF pathwayen (cancer autseternerer VEGF når den senser lav xygen, hvilket giver vaskularisering). Stfferne herunder har 3 frskellige virkningsprincipper A) Tyrsinkinasehæmmer (targeteret terapi) = ib (VEGFR hæmmere: Sunitinib) B) Mnclnalt antistf = mab (VEGFhæmmere = nedsat vaskularisering af tumr) = Bevacizumab (metastaserende c.cln) C) Enzym hæmmer, der mindsker dannelse af hrmnet = såkaldte IMiD (immun mdulating drugs) (imids: Thaladmid, lenalidmide (2.gen)) 1C) Endkrin terapi Typer endkrin behandling: Ablativ (kirurgisk fjernelse, fx phrektmi, rkiektmi) Inhibitiv (armatasehæmmere, LHRHanalger) Additiv (østrgen, gestagen)

33 Kmpetitiv (antiøstrgen, antiandrgener) Typer (nb: ved enhver frm fr behandling, der pludseligt cutter hrmnet af (armatasehæmmere, antihrmner), er man nødt til at give bindere i starten, fr at frhindre benzinpåbålet effekt når der krtvarigt kmmer kmpensatrisk surge af hrmnet) Hrmner (kræver, at receptr er udtrykt i tumrvæv) = agnister, der stimulerer immunsystemet, g dermed hæmmer cancer Glukkrtikider (lymfatisk leukæmi, lymfmer, myelmatse) à udnytter den katable/antianable virkning (dæmper inflammatin + inducerer cancerdrab) Gestagen (metastatisk endmetrie g c.mammae) Smastatinanalger (væksthrmn g gastrenterpankreatiskeendkrine tumrer) Antihrmner (kræver at receptrerne er udtrykt i tumrvæv) = hrmnreceptrantagnister / partielle agnister Antiøstrgen: tamxifen / ralxifen (c.mammae) à nb: SERM (selektiv Estrgen Receptr Mdulatr) = ER er udtrykt frskelligt i frskellige væv, g den specifikke receptr har frskelligt udtryk i frskellige væv (således vil tamxifen i brystvæv have hæmmende effekt, men gd effekt i kngle g endmetrievæv Ralxifen har anderledes virkningsprfil på receptrerne, g således anvendes de frskelligt) Antiandrgener (c.prstata medicinsk kastraktinsbehandling) Enzymhæmmere Armatasehæmmere (hæmmer kncentratin af cirkulerende østrgen nb: gives sjældent præmenpausalt) Immunmdulerende terapi Immunmdulerende terapi Generelt: Virkningsmekanisme: Denne stfgruppe kan anvendes både sm led i kemterapi (særligt cancere, der rammer immunsystemet = hæmatlgiske cancerere), men anvendes ftest til immunsupressin af flk, der skal have transplantatin (anvendes altså IKKE til inflammatriske tilstande) Stfgrupperne Immunsupressiva Selektive immunsupressiva (ingen cytstatisk virkning = TRANSPLANTATION) Hæmning af calcineurin (Tcellefunktin): Tacrnimus, ciclsprin AntiTthymcytglbulin (Tcellefunktin) IL2receptrantagnist (Th1hæmning): basiliximab, daclizumab Andre (med cytstatisk virkning) Antimetablitter: azathiprin à mercaptpurin (Ganalg) Glukkrtikider Immunstimulerende stffer Bilgiske stffer (cytregulatrerer) Interferner (alfa = leukæmier/myelmatse/lymfmer/melanm, carcinid tumr etc, beta, gamma) Alfa: mange tilstande; Beta (MS), gamma (meget sjælden cancertype) Interleukiner (IL2) Renal celle carcinm Hæmpietiske vækstfaktrer (kan stimulerer alle pathways i hæmatpiesen alt efter hvilken cellelinje, man ønsker at få p) rhepo / darbepitin (NESP) (anvendes ALDRIG mere til nk, da vækstfaktr agtig øgning af tumr = øget dødelighed) Induktin af Fhæmglbin (fx seglcelleanæmi): Hydxyurea Stimulering af leukcyt prduktin: rhgcsf (filgrastim), rhgmcsg (sargramstin) Induktin af thrmbcytprduktin (rhtpo) Immunstimulering sm led i antineplastisk behandling (interferner, IL2, levamisl, tretinin (ATRA) ATRA anvendes til type 3 AML (prmyelid leukæmi), der translkerer g danner Vitamin Afølsm receptr (= stffet er et antivita) Andre: BCG (anvendes ved CIS blærecancer øger tid til recidiv) Antistffer (TGN1412 à skræmmeeksempel) Antidter Generelt Fr ngle cytstatikastffer, er der udviklet antidter, idet deres virkning, ifald at de løb ved siden af, var irreversibelt vævsnekrtiserende (tpismerasehæmmerne) Fx: Der findes nu et stf, der binder til tpismerasen i cellen g beskytter den imd angrebet fra tpismerasehæmmeren

34 Palliativ / Understøttende behandling (herunder palliatin) Nb: er i de seneste år blevet evidensbaseret (Bispebjerg hspital) Generelt Def: Den behandling man giver fr at øge livskvalitet ved pt er med livstruende sygdm (både ptentielt kurative g nnkurative) à mål: så tidligt så muligt behandle symptmer/side effekts fra sygdm g den primære behandling Primær behandling à fkus: tumrs størrelse svinder Understøttende behandling = palliativ behandling = supprtive care à fkus: patientens velvære Det nrmale cancerfrløb (versigt) + epi Bivirkninger (hyppighed) Advanceret cancer Hyppige (8560 %): Smerter (85) >> Træthed/svaghed/uplagthed, madlede (6070 %) Almindelige (50 60 %): mundtørhed > Frstppelse, hurtig mæthed, vægttab ver 10 % ; dyspnø Nb: Subfebrilia Iatrgene (kem) nb: pdeles i generelle (sm følge af celledrab pga kem af hurtigt vksende celler = gælder alle stffer) >< Stfspecifikke (bivirkningerne er altid en blanding, men visse stffer kan give større grad af generelle ) Hyppige (7565 %): Hårtab, kvalme, træthed Almindelige (4050 %): Opkastning (50%), Øget vandladning (SIADH etc), hudgener, appetitløshed, søvnprblemer, smagsændringer, mundtørhed Nb: Anæmi, febril neutrpeni Vurdering (Dx) af behv fr understøttende behandling (de t metder anvendes sm supplement til hinanden) 2dimensinel vurdering (110 skalaer sm pt udfylder spørgeskema mkring = smerte, træthed, etc etc (EORTC, ESAS, MMSE, HADS screr)) Frdele: Pt får luftet de prblemer, sm denne har, g sm denne måske fte ikke gider fkusere på (pga fkus på kurativ behandling) eller lægen ikke spørger ind til; meget anvendeligt g man kan scre ændringer Ulemper: I ngle tilfælde simplistisk (kræver flere dimensiner) Flerdimensinel vurdering (Udspørgelse til de enkelte symptmers karakter (SOCRATES) særligt vigtigt indenfr smerte) Frdele: 1) man rammer såkaldte symptm clusters (fjernes et symptm sm fx depressin, fjernes en lang række sm træthed, appetitløshed etc) = man symptm behandler ikke bare, men fte årsagsbehandler man 2) Behandlingen kan målrettes (vigtigt fx ifb smerter, hvr neurpatiske smerter skal behandles med 2.analgetika >< andre smerter med 1.analgetika) Behandling (Tx) Generelt Ved diagnsen: (til spørgsmålet hvad kan jeg gøre?, når de får diagnsen)

35 Mtin/bevægelse/aktivering + bliv på jbbet så længe så muligt Hld vægten (g fkuser på at du SKAL spise g spise KALORIERIGT) Stp rygning De bløde værdier Kmmunikatin Psykscial indsats Uddannelse Hensynstagen til alder Rehabilitering Andet Operatin/strålebehandling af irriterende tumrer Aflastende lkal behandlinger (fx KAD, drænage etc) Txicitetsreducerende stffer Specifikke (husk altid cstbenefit + bivirkning><livskvalitet) Træthed (patlgisk træthed, sm IKKE kan sves væk) à AKTIVERING/ MOTION (gå, cykle etc = hld sig i gang, da trætheden er multifaktrel, g mtin giver en multifaktrel hjælp g velvære!) +/ Ritalin (eller prednisln) Anæmi à Cancer relateret (krnisk sygdms anæmi) = kmplex g svær at behandle; j længere kem, des værre Nb!: Kan være alle de andre DDxanæmier sm kan kureres! de hyppige ved cancer pt er udver den nævnte er: Blødningsanæmi (jernmangel anæmi) Dyshæmpetisk anæmi (makrcytær) = pt er i kemterapi (risik øges med antal kemterapier) særligt platinindhldige stffer (= c.testis/varie) Megalblastisk (B12,flat mangel) = fte pga malnutritin (sm følge af cancer/iatrgen) Giv Aldrig EPO (pga verdødelighed) Infektin (DDx febril neutrpeni se akutte nklgiske tilstande): Pt er vil fte få recidiverende infektiner g er mere prne til at få dem (gså specielle pprtunistiske infektiner tænk på HIV pt en) Nb: Sm tmmelfingerregel er det fte mere Gneg end Gps (hvis ikke svamp, virus) Kan fte ikke give en rdentligt immunrespns g har således FÅ SYMPTOMER = alvrligt ved 38 Tp g granlcytter <2 (særligt fr cancer pt er) + mere Tx (Vigtigt at behandle tidligt! Og aggressivt) Empirisk: Piptaz; Når/hvis rganisme kendes (D+R nb: dg desværre fte negative): specifik behandling Smerter (krniske) Typer Smatiske (70% har det) Bindevævssmerter (kngle, muskel) = distinkt/skarp smerte/inflammatin à Tx: Primær analgetika Viscerale smerter (30 % har det) Thrakale/abdminale = fte reffered pain (strålende p til skulder fte ved c.pancreas) Neurpatiske smerter (40 % har det) hetergen gruppe smerter, der fte enten er direkte nerveindvækst eller fantm smerter etc à Tx: Sekundær analgetika Behandlingstyper

36 Pharmaklgiske: Analgetika Primær Opiid Stærke (mrphin + xycdn; fentanyl (plaster) Svage (Tramadl, kdein) Nnpiid (NSAID) Sekundære (TCA, gabapentin) Andet: Spinalanalgetika, raditerapi, kemterapi Kirurgiske: Orthpædi, neurkirurgi Adjuverende terapi: Sekundær analgetika, psykterapi etc Behandlingsregi (efter WHO s smertetrappe) Generelt: Der er 3 trin, g pt skal behandles med alt indenfr det enkelte trin à er smerten frtsat til stede i uacceptabel mængde, må man gå videre til næste trin (i DK vil man ved cancer pt er fte springe trin 2 ver, da man ved af erfaring, at tramadl/kdein ikke hjælper). Ved hver pgradering af trin, skal man vurdere, m det er nødvendigt at frsætte med behandlingen fra tidligere trin (dette er fte relevant fra 12, men fra 23 vil man stppe med tramadl / kdein g fte gså NSAID) Step 3: Nb: kntinuerlig dsis (fentanyl plaster) er gdt fr stabile smerter, men meget dårligt imd gennembrudssmerter (ustabil smertefrløb, der kmmer g går), hvr p.n. mrphin er bedre (kntinuerlig administratin i dette tilfælde vil bare give stre prblemer i frm af resistens!!!) Den adjuvante behandling er til fr alle (psyklg, mtin etc) Ved behandlingsresistens (efter trin 3) smerteklinik + : A) Skift administrerings (prøv fx plasterfrm i stedet fr i.v) B) Spinal administratin C) Opiidrtatin (usikkert m det virker) Kvalme/pkast

37 Årsager (Multifaktrel!! / kmplex) Påvirkede mråder Central Hjernestammen (centrale brækcenter i hjernestammen prvkeres) CNS: psykscial (fx man ved, at man skal have kem) Perifær (mave/tarm) Typer Akut kvalme/pkastning: indenfr 24 timer efter kem (kan behandles med prfylakse) Sen kvalme/pkastning: timer efter kem (kan ikke behandles med prfylakse) Frventningskvalme/pkastning: Dage til timer før start af kem (kan ikke rigtig behandles à Tx: berlige, kmmuniker, evt berligende middel etc) RF Individuelle faktrer Alder, køn, Kvalmeprne (tendens til køresyge/søsyge; kvalme i graviditeten) Manglende resistens (ikke alkhliker) Midler Høj risik (>90 %): Cisplatin; stråle imd hjernen etc Mellem risik (3090%): Den gruppe de fleste stffer er i Lav risik (< 10 %): Vinkaalkyl stffer, methtrexat, strålebehandling af hud/mammae/ekstremiteter Tx Tankegang: Hvr kmmer kvalmen fra (akut sen frvetningskvalme) à behandles frskelligt g med frskellig effekt Nb: peristente kvalmer (sene kvalme/pkastninger); refraktær K&O, Gennembruds K&O, Multikem serier ; højdsis kem Symptmbehandling Farma (antiemetika) Stfarsenal: Dpaminantagnister (primperan) Virkning: ANS i tarm g CNS Sertninantagnister (zfran) Virkning: Hæmmer sertnin signalstf i CNS = brækreflexen hæmmes Neurkininantagnister (emend) Virkning: Hæmmer substans P i CNS Andre Prednisln Lrabenz (frventningskvalme) Regimer Højemetgen kemterapi/mange RF: Kmbinatin x3 (Ofte prednisln + sertninantagnist + neurkininantagnist) ; sen kvalme er en x2 kmbi (fte krtiksterid + neurkninantagnist) Mderat emetgen: Kmbinatin x2 (fte prednisln + sertninantagnist) ; senkvalme (mnbehandling med et af stfferne sm anvendes i kmbi) Lav emetgen: Mnbehandling = Frebyggelse imd akut kvalme (enkelt antiemetikum fx dpaantagnist) Årsags udredning (ikke altid nødvendig, men vigtigt at have alle DDx med til kvalme/pkast fx ileus, anden medicinering etc) Mundhulekmplikatiner (mucsitis) Typer Direkte skade på slimhinden (cytstatika, stråle) Infektin (fte sm supplerende kmplikatin): C.candida > virus, bakterier Tx Gd mundhygiejne + analgetica + antibitika/myktika

38 Ernæringsprblemer Årsag: Tx Generelt: Mucsitis, infektin, smerte, kvalme/madlede/pkastning, angst, smagsændring Frværrende mstændigheder: Tumr i ØNHmråde, dårlige spisevaner, tbals/alkhlmisbrug Diætist (kstråd) Sndeernæring (Nasgastrisk eller PEG) Parenteral Hypnatriæmi/SIADH Årsag: Nrmalt: verhydrering (marathn løberen, der mister salte ved sved, men kun drikker vand) Ved cancer = frtyndingshypnatriæmi (pga SIADH syndrme f inapprpiate ADHsecretin = frtyndings hypnatriæmi à symptmer: træthed, knfusin, psykse, kramper, cma) Årsag til SIADH: Fra hypfysen (lungeinfektin, CNSmetastase/trauma/blødning/infectin) Fra Ektpsik /paraneplastisk syndrm (c.pulm = SCLC ; carcinid tumr) Tx (nb: pas på ikke at rette det fr hurtigt!!! = risik fr pntin myelinlysis) Symptm: Tlvaptan (ADHreceptrantagnist) lp, salttabletter, væskerestriktin Årsag: behandling af maligne grundsygdm Andet Hårtab (alpeci) Årsag: Kem (alkylerende stffer, anthracykliner) à starter efter 24 uger, men kmmer igen efter 36 mdr efter behandling (Nb: dg ændret!!! fx tidligere glat hår får pludselig krøller eller gråt hår får farve!) Tx Prfylakse: kan frebygges ved nedkølning af skalpen (ved visse stffer) Ulemper: ubehageligt + risik fr recidiv af tumrceller netp i hårbunden! Lymfødem Knglemetastaser (hvis akut à Tx akut OP + behandling med bisfsfnater + stråling/raditerapi Den terminale patient I.V.væske? à ikke nødvendigt i stre dser (2L), da de bare får ødem P.? à ja hvis de har lyst til at spise