Etik i Radiografien. Bacheloropgave. Af Mette Erbs og Tania Vodstrup Hold R06B. University College Lillebælt Radiografuddannelsen

Transkript

1 Etik i Radiografien Bacheloropgave Af Mette Erbs og Tania Vodstrup Hold R06B University College Lillebælt Radiografuddannelsen Odense den. 4. januar 2010 Vejleder: Thomas Søndergaard Larsen Anslag:

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Problemfelt Problemstillinger Problemafgrænsning Problemformulering Begrebsafklaring af nøglebegreber Operationalisering Metodeafsnit Metodiske overvejelser om opgavens opbygning Metodiske overvejelser om empiriske studier Etiske overvejelser i forhold til empiriske studier Valg af teori Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til opgavens opbygning og metodevalg Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til teori Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til empiriske studier Teori Kari Martinsens omsorgsteori Deldiskussion Etik og etiske retningslinier for radiografien Etik Etik for radiografer i Danmark de etiske retningslinier Deldiskussion Nonverbal kommunikation Deldiskussion Kriseteori Krise Deldiskussion Empiri Observationsstudie Udførelsen af observationsstudiet Opbygningen af observationsguide

3 Resultater De uformelle etnografiske samtaler Udførelser af de uformelle etnografiske samtaler Resultater Deldiskussion Bias Artikler "Women patients' conceptions of integritity whitin healt care: a phenomenographic study" "Radiografer er også humanister" Diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bøger Internet Artikler Bilagsliste

4 1. Indledning Gennem vores studietid med teoretiske erfaringer på udannelsesinstitutionen og praktiske erfaringer i klinikken har vi opnået en bred faglig viden omkring radiografi. En viden, der har givet os en masse med i rygsækken i forhold til vores fremtidige arbejde som radiografer. I det tværfaglige samarbejde mellem sygeplejersker, ergoterapeuter og radiografer på 3. semester, og i den tværfaglige kliniske studieenhed på Kolding Sygehus, er vi blevet mødt med en standard fordom om, at radiografer bare er nogen, der trykker på knapper, hvilket ikke kan være længere væk fra den virkelighed, som vi møder på røntgenafdelingerne, og som hele vores uddannelse lægger op til. Den nationale studieordning fra 2008 beskriver: Radiografi er at forene og anvende viden om mennesket og teknologi, så mennesket er i centrum ved billeddiagnostisk undersøgelse og behandling samt ved stråleterapi I enhver røntgenundersøgelse skal mennesket sættes i centrum, hvilket er med til at bevare patientens integritet. Fra en radiograffaglig synsvinkel er tiden sammen med den enkelte patient begrænset, patienter på en røntgenafdeling er der som regel i kort tid, og radiograferne udfører en undersøgelse, der oftest er et led i et længerevarende behandlingsforløb. Radiografen skal kunne aflæse patienten meget hurtigt, eksistentielle livsspørgsmål må man have klarhed om, gennem egne erfaringer, holdninger og oplevelser, der er ikke tid til at danne sig en mening, mens patienten er til stede. Man må trække på de erfaringer, man nu engang har med sig som menneske.(jf. bilag 1) På FRD kongressen i november 2008, blev der for første gang nogensinde vedtaget egentlige etiske retningslinier for radiografer (Jf. bilag1). Dette er alle tiders indgangsvinkel til at styrke radiografien og radiografens faglige skøn både generelt og i konkrete situationer. Vi vil med denne opgave fokusere på de etiske retningslinier for radiografer, vi vil forsøge at synliggøre, at radiografens arbejde ikke blot er at trykke på nogle knapper, men består af langt mere. Vi vil meget gerne finde frem til, i hvilket omfang radiografen gør brug af de etiske retningslinier, det være sig bevidst eller ubevidst, i undersøgelsen af den enkelte patient. 4

5 2. Problemfelt Etik i radiografien er et meget bredt emne, som vi i dette afsnit vil snævre ind og konkretisere i forhold til netop vores opgave Problemstillinger Etiske dilemmaer kan opstå i mange forskellige sammenhæng, da hvert enkelt menneske har krav på en individuel undersøgelse. De etiske dilemmaer kan for eksempel have bund i religion, tidligere sygdomsforløb, sprogbarrierer eller vores forhold til den måde, kollegaer varetager radiografjobbet på. De etiske retningslinier for radiografer arbejder med fire forskellige områder, der omhandler Radiografen og patienten Radiografen og professionen Radiografen og samarbejdet Radiografen og samfundet Vi har gennem vores kliniske ophold mødt flere af disse etiske problemstillinger, hvor vi har stået tilbage med en følelse af, at der var noget, som vi gerne ville have gjort anderledes, eller noget som vi gerne ville snakke igennem med de uddannede radiografer. Et af de eksempler der står klarest er en ældre afkræftet mand, der skal til CT scanning, til dette er der brug for kontrastindførsel via rectum. Patienten udviser klare tegn på, at han ikke ønsker at gennemgå dette, at han har givet op og ikke ønsker flere smerteprægede undersøgelser. På trods af det bliver undersøgelsen gennemført af radiologen og radiografen. Tilbage stod vi med en diffus følelse af, om dette burde have været gjort. En episode hvor både radiografens og portørens opførelse viste sig efterfølgende at føre til etiske overvejelser er en ung indlagt kvinde, der skal til røntgen af thorax. Portøren kommer med kvinden, der selv er gående. Portørens telefon virker ikke optimalt, og dette fører til en ret så komisk situation, hvor både radiograf og portør knækker sammen af grin udenfor rummet. Inde i rummet står den unge kvinde og venter, da en anden radiograf kommer forbi, og ser kvinden stå og vente, går denne ind og overtager undersøgelsen. Undersøgelsen bliver gennemført, og kvinden sendes retur til sin stam-afdeling. Dagen efter kommer kvinden tilbage på røntgenafdelingen til en CT scanning, men denne gang kommer hun som akutpatient, og hun dør rent faktisk på lejet under undersøgelsen. Denne situation førte til nogle overvejelser om, hvorvidt denne kvinde har været meget stærkere smertepræget end først antaget, og om det var etisk korrekt at inddrage hende i den almindelige muntre stemning på afdelingen. Vores korte ophold i mammografien i valgfag på 7. semester har også ført til etiske overvejelser hos os, idet vi der har stået med patienter, der var mere end blot almindeligt nervøse for undersøgelsen. Det har for eksempel været kvinder, der havde været til screening i en af regionens 5

6 mammografibusser, og efterfølgende er blevet indkaldt til videre udredning, da der ved screeningen var gjort et fund. Vi har set, kvinder komme grædende til undersøgelsen, og kvinder der har reageret med vrede overfor hele systemet, der har sat dem i denne situation. Er det etisk korrekt at indkalde patienterne på denne måde, skal man sætte patientens psykiske stabilitet over evne i en periode, og det så efterfølgende viser sig, at det blot var nogle små mikroforkalkninger, og derfor ingen grund til bekymring hos kvinden. Modsat er det så etisk korrekt at lade være med at foretage screeninger og indkalde patienter til videre udredning, hvis det kan redde menneskeliv Problemafgrænsning Da vi i denne opgave ikke kan fokusere på alle aspekter indenfor etik i radiografien, vælger vi at afgrænse problemet til en enkelt type undersøgelser på et bestemt sygehus i Danmark. Vi afgrænser desuden etikken til kun at omhandle radiografens møde med patienten, da vi i denne opgave ikke kan sprede os over alle de områder, som de etiske retningslinier for radiografer arbejder med. Vi vælger at fokusere på mammografien, da det er en undersøgelse med flere aspekter, idet der møder en del forskellige typer patienter op. Det være sig patienten, der indenfor 48 timer skal have bekræftet eller afkræftet frygten for cancer, patienten der har været til screening, hvor der er gjort et fund, der skal undersøges nøje, til patienten der er familiært disponeret for mammacancer og derfor går til årlig kontrol. På det respektive sygehus findes mammografiafdelingen for landsdelen samt for screeningsbussen i samme landsdel. Vi vil derfor kunne møde alle typer patienter på dette sygehus. Ovenstående leder frem til følgende problemformulering: 2.3. Problemformulering Hvordan agerer radiografen etisk overfor patienterne i en klinisk mammografi på sygehus x, og hvordan stemmer dette overens med de etiske retningslinier for radiografer? Begrebsafklaring af nøglebegreber Agere: Radiografen: I betydningen handler overfor/behandler patienten. Her skelnes ikke mellem røntgensygeplejersker og radiografer, da alle arbejder ud fra de samme etiske retningslinier. 6

7 Klinisk mammografi: Patienter henvist af egen læge efter et fund i mammae, kvinder indkaldt til videre udredning efter screening, og kvinder disponeret for mammacancer, alle er typer af patienter, der kommer til klinisk mammografi. Diagnosen af maligne tumorer i mammae stilles på baggrund af trippel diagnostik, bestående af: klinisk undersøgelse incl. palpation, mammografi / ultralydsskanning samt eventuelt en biopsi. Undersøgelsen tilpasses eventuelt med færre undersøgelser, hvis fx billeder fra screeningen kan bruges. Biopsien foretages i forlængelse af mammografi og udføres på røntgen afdeling. Ved ikke sikker benign eller malign trippeldiagnostik sikres diagnosen ved kirurgisk biopsi eller sterotaktisk biopsi 2.4. Operationalisering I dette afsnit vil vi kategorisere problemformuleringen og begreberne i denne. For at kunne svare på problemformuleringen er der nogle forhold, der må undersøges nærmere. Til det formål er der opstillet forskningsspørgsmål, der ved besvarelse, samtidig vil besvare problemformuleringen og dermed føre til en konklusion. Vi ser følgende kategorier i problemformuleringen: Hvordan agerer radiografen etisk overfor patienterne ved en mammografi på sygehus x? Hvordan stemmer radiografens handlinger overens med de etiske retningslinier for radiografer? Kategori 1: Hvordan agerer radiografen etisk overfor patienterne ved en mammografi på sygehus x? Begreber: Etik Mammografi Afledte begreber: At agere etisk Patienten i mammografien 7

8 Forskningsspørgsmål til kategori 1: Empirisk besvarelse: Hvordan møder radiografen patienten? Påvirker de etiske overvejelser radiografens arbejdsgang? Teoretisk besvarelse: Hvad er etik? Hvad siger omsorgsteori om mødet med patienten? Hvad siger teorien omkring kommunikation mellem radiograf og patient? Hvad er en krise, og hvilke handlemåder kan man forvente af en patient i krise? Kategori 2: Hvordan stemmer radiografens handlinger overens med de etiske retningslinier for radiografer? Begreber: De etiske retningslinier for radiografer Afledte begreber: Hvad er etik? Hvad er radiografens handlinger? Forskningsspørgsmål til kategori 2: Empirisk besvarelse: Hvordan kan man observere radiografens handlinger? Teoretisk besvarelse: Hvad siger de etiske retningslinier om mødet med patienten? Hvad er etik? 8

9 3. Metodeafsnit I dette afsnit præsenteres konceptet for opgaven, hvordan problemformuleringen er besvaret, hvilken empiri opgaven bygger på, og med hvilken metode materialet indsamles og analyseres 3.1. Metodiske overvejelser om opgavens opbygning Opgaven er opbygget metodisk, for at kunne besvare problemformuleringen, der er fremkommet efter at opgavens problemfelt er blevet defineret og afgrænset. Ved denne proces er der fremkommet en række forskningsspørgsmål, som vi mener, bør besvares for at kunne svare på problemformuleringen og dermed føre til en konklusion. For at besvare forskningsspørgsmålene, vælger vi i vores teori dels at se på sygeplejeteoretikeren Kari Martinsen, der i sin teori er stærkt inspireret af Løgstrup og den etiske tankegang, og dels at se på hvad en krisesituation betyder psykologisk for mennesker. Desuden klarlægges hvad etik er, og hvad de etiske retningslinier indebærer, og derudover vil vi beskrive nonverbal kommunikation. Hvert teoriafsnit afsluttes med en deldiskussion. Empirien inddrages derefter, hvor vi analyserer og konkluderer på data fra de empiriske studier, vi har foretaget i forbindelse med opgavens udarbejdelse Efterfølgende inddrager vi en artikel for at bringe en ekstra dimension ind i opgaven, nemlig patientens eget syn på omsorg og på sundhedspersonalet. Dette øger muligheden for kritisk stillingstagen til egen profession. Disse elementer mener vi, er med til at øge reliabiliteten af opgaven. Herefter udarbejdes et diskussionsafsnit, som sammenholder teori og artikler. Opgaven afsluttes med konklusion og perspektivering Metodiske overvejelser om empiriske studier I denne opgave har vi valgt en hermeneutisk tilgang. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse og bygger på det humanistiske menneskesyn, hvor forståelsen er et helt centralt begreb. I en videnskabelig sammenhæng forudsætter forståelsen at man begriber den genstand man prøver at forstå, og begreberne er ord, der sætter os i stand til at kommunikere meningsindholdet i den virkelighed vi er en del af og gøre det fælles med andre. (Birkler 2006, side 93-95) Et andet grundbegreb i hermeneutikken er for-forståelse, som er den forståelse, der går forud for selve forståelsen, og denne for-forståelse skaber, sammen med fordomme, som i denne sammenhæng ikke er et negativt begreb, men en betegnelse for-forventninger og for-meninger, en samlet horisont, som er det, som alt bliver fortolket ud fra. Der vil altid være for-forståelse og fordomme om alt man prøver at forstå, og i den videnskabelige hermeneutik, er det vigtigt at forforståelsen sættes i spil, frem for at se bort fra den. (Birkler 2006, 96-98) 9

10 For at sætte for-forståelsen i spil og udvide sin horisont, er dialog vigtig. Der skal tales med og ikke til den anden og dermed kan man begynde at forstå, hvad den anden forstår. Derved vil man kunne få provokeret sin egen for-forståelse, så horisonten udvides og fordommene revurderes. (Birkler 2006, side 102) Hermeneutikken tilhører åndsvidenskaben, hvis formål er at give os en forståelse for vores livsomstændigheder i modsætning til naturvidenskaben, hvis formål er at forstå naturens fænomener. Positivister kritiserer hermeneutikken for at være en videnskabsretning, som ikke frembringer rigtig gyldig viden, i objektiv, universel og absolut forstand Når vi tolker på noget, inddrages vores egen forståelse og erfaringer i tolkningen, dermed er tolkningen ikke længere objektiv. Subjektiviteten gør hermeneutikken forskellig fra den fænomenologiske tilgang. Her observeres alt som det viser sig, og det forsøges at beskrive det viste så objektivt som muligt ved at løsrive sig fra sammenhængen og beskrive fænomenerne teori-frit. (Birkler 2006, side ) Den hermeneutiske tilgang vælges, for at kaste lys over radiografens møde med patienten, og vi tolker på radiografens egen meningstilkendegivelser og på de observerede data med vores forforståelse og sammenholder dem med relevant teori. Ud fra vores hermeneutiske tilgang til opgaven, bør vi som empiri vælge et individuelt eller fokusgruppe interview, et observationsstudie er en anden mulighed, da disse fremgangsmåder lægger mest op ad den humanistiske tankegang. Ved observationsstudiet undersøges fænomener i deres kontekst, man er til stede i situationen, og kan siden spørge ind til, hvad der foregik. Metoden giver mulighed for at generere data på områder, hvor de andre metoder kommer til kort. Ved etiske dilemmaer, vil det være en oplagt tilgang, at man netop selv som observant er med, når dilemmaet opstår. Ved det individuelle interview vil spørgeren få den enkeltes perspektiv og det vil muligvis være vanskeligt at få den implicitte viden frem, hvorimod man ved fokusgrupper får en synergieffekt, hvor den enkelte hører de andre deltageres synspunkter og måske indgår i en diskussion om egne og andres synspunkter og dermed selv bliver i stand til at videregive deres egen implicitte viden. Dialogen vil ved interviews være af afgørende betydning. Da vi ønsker at vække mindst mulig opsigt, og vi gerne vil have den enkelte radiograf til at agere så naturligt som muligt, så vælger vi interview formen fra, og vælger i stedet at holde en uformel etnografisk samtale med den enkelte radiograf efter observationerne. Vi vil stadig have god mulighed for, at spørge ind til observationerne, vi har gjort, samtidig med, vi føler, at vi vil møde radiografen med paraderne mest nede, idet det hele foregår meget uformelt. 10

11 4. Etiske overvejelser i forhold til empiriske studier Når vi kommunikerer, er der altid en fare for at afsender og modtager af et budskab ikke mødes, der kan være en forskel mellem intention og tolkning. Denne forskel kan skyldes en række forhold, både når det gælder dialog og kommunikation mellem patienter og fagfolk, men problemstillingen kan også overføres til dialog og kommunikation mellem fagfolk, der samarbejder. At være opmærksom på dette er i sig selv etisk vigtigt, fordi tolkning og forklaring af andres virkelighed berører noget så etisk vigtigt som selve virkelighedsopfattelsen. Hvis vi ikke taler om de samme forhold, eller hvis vi tolker et budskab helt forskelligt fra det, der var intentionen fra afsenderes side, kan der opstå misforståelser. Sådanne misforståelser kan koste megen ekstra energi når vi skal rette op på fejlene. (Lingås 1999, s. 147) Da denne opgave skal bygge på oplysninger fra empiriske data, indsamlet ved hjælp af deltager observationer og uformelle etnografiske samtaler, har vi gjort os nogle overvejelser ang. etiske retningslinjer. Jf. Tekniske og etiske retningslinjer for skriftlige opgaver ved Radiografuddannelsen, UC Lillebælt skal de etiske overvejelser foregå i overensstemmelse med det etiske kodeks, som er beskrevet i Sykepleiernes Samarbeid i Norden, SSN's etiske retningslinjer for sygeplejeforskning Da disse er direkte relateret til forskning inden for sundhedssektoren, synes vi, at de danner en god basis for vores etiske overvejelser i forbindelse med vores projekt. Da undersøgelsen omfatter mennesker, skal den være gennemtænkt, og have en forsvarlig kvalitet. De konkrete overvejelser er: at informere personerne, som indgår i projektet. at sikre respondenterne, ved gøre opmærksom på, at de har retten til at sige fra. Derfor tages der udgangspunkt i følgende fire grundlæggende etiske principper, som er beskrevet i disse retningslinier: princippet om autonomi princippet om at gøre godt princippet om ikke at gøre skade princippet om retfærdighed Ud fra princippet om autonomi, er der krav om at forskning, der involverer mennesker, skal være baseret på individets fulde og informerede samtykke. Herudover anonymiseres data, såsom navn på sygehus og deltagerne i observationer eller interviews. Desuden skal deltagerne have ret til, og oplyses om, at de på ingen måde er forpligtet til at svare på spørgeskemaet. Der søges desuden om tilladelse fra overradiografen og afdelingssygeplejersken til at gennemføre observationsstudiet og de uformelle etnografiske samtaler. (Jf. bilag 2) 11

12 Princippet om at gøre godt, indebærer at forskningen skal være til potentiel nytte for den eller de mennesker den retter sig imod. Når vi undersøger de etiske handlingsmønstre på sygehus x, er det i et forsøg på at kvalitetsforbedre den teoretiske og praktiske viden, så det kommer både radiografer og patienter til nytte. Princippet om ikke at gøre skade indebærer, at forskningen ikke må forvolde skadelige påvirkninger på de personer, der deltager. Ved selve observationerne havde vi orienteret patienterne på forhånd, så de vidste, hvad der var vores ærinde, og de havde muligheden for at sige fra, hvis de ikke ønskede vores tilstedeværelse. Til at sørge for at respondenterne ikke ville lide nogen overlast ved projektet, blev der ikke stillet nogle personfølsomme spørgsmål ved de uformelle etnografiske samtaler. Princippet om retfærdighed indebærer, at forskeren har pligt til at værne om svage grupper og at drage omsorg for, at disse ikke udnyttes i forskning. Alle observationer og alle uformelle etnografiske samtaler tillægges lige stor værdi for forskningen, og dermed imødekommes dette krav også. ( - lokaliseret ) 12

13 5. Valg af teori I dette afsnit præsenteres de kilder, der er anvendt til udarbejdelsen af opgaven Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til opgavens opbygning og metodevalg Til udarbejdelsen af opgavens problemformulering og operationalisering er anvendt Fra problem til færdig opgave af Merete Bjerrum. Merete Bjerrum er cand.mag. i historie og ph.d. i medicin. Hun har siden 2004 været lektor ved Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhed ved Aarhus Universitet. Hendes primære forskningsinteresser er metodeudvikling inden for kvalitative metoder, særligt tematisk analyse, akademisering af de mellemlange videregående uddannelser samt psykiatrihistorie. Det er især Merete Bjerrums metodeudvikling inden for akademisering af mellemlange videregående uddannelser, der gør hendes bog relevant for problemfeltet for denne opgave. Desuden er brugt Etik for radiografer i Danmark Etiske retningslinier (Jf. bilag 1) Til baggrund for empirien benyttes sygeplejeforbundenes Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, da der henvises til disse i Tekniske og etiske retningslinier for skriftlige opgaver i det etiske kodeks fra Radiografuddannelsen, University College Lillebælt. Da Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden ligeledes beskæftiger sig med forskning inden for sundhedsområdet, kan disse også bruges indenfor radiografien. Yderligere bruges Etik- for social og sundhedsarbejdere af Lars Gunnar Lingås. Lars Gunnar Lingås er dr.phil. Han har taget aktiv del i fagudviklingen af socialt arbejde i Norden gennem undervisning, faglitterære bidrag og forskning. Han har undervist på Den Sociale Højskole og RUC. Har været redaktør af Nordisk Socialt Abeid og leder af de norske socionomers fagetisk udvalg. Han har skrevet en række artikler og bøger og redigeret flere bøger om socialpolitik, socialfaglige spørgsmål, humanisme, etik og fagetik. Siden 1997 har han arbejdet freelance med kursus og foredragsvirksomhed og som forfatter af faglitteratur. Etik for social og sundhedsarbejdere, er en tværfaglig grundbog i etik og værdivalg. Til den videnskabsteoretiske del og som baggrund for opgavens metodevalg, er anvendt Videnskabsteori af Jacob Birkler, som er cand.mag. i filosofi og psykologi fra Aarhus Universitet. Han underviser i videnskabsteori, filosofi og etik ved de mellemlange sundhedsuddannelser. Bogen giver en grundig indføring i videnskabsteori og findes derfor relevant for denne opgave Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til teori Til at belyse Kari Martinsens omsorgsteori har vi valgt at bruge: Sygeplejeteorier af Marit Kirkevold, hvor sygeplejens historiske udvikling gennemgås, og der gives viden om, hvordan man kan analysere sygeplejeteorier. Marit Kirkevold præsenterer en række teoretikere, og forfatteren og giver et indblik i, hvad hver enkelt teoretiker står for. Marit Kirkevold er uddannet sygeplejerske, og har en doktorgrad i sygepleje. Hun er professor ved Institutt for sykepleievitenskap, Universitetet i 13

14 Oslo. Bogen er andenhåndsviden, idet forfatteren forholder sig til andres teorier. Dette er væsentligt at huske på, ved eget kritisk arbejde. Til at beskrive, hvad etik er og indebærer bruger vi Etik i sundhedsvæsenet af Jakob Birkler, som tidligere nævnt, er cand.mag. i filosofi og psykologi fra Aarhus Universitet. Han er desuden stud.ph.d. med fokus på etik i sundhedsvæsenet. Han underviser i videnskabsteori, filosofi og etik ved de mellemlange sundhedsuddannelser. Også i denne bog har forfatteren en lettilgængelig tilgang til sit emne, som gør, at det er nemt for andre at forstå og overføre til egen praksis. Til beskrivelse af nonverbal kommunikation bruges Kommunikasjon i relasjoner af Hilde Eide og Tom Eide. Bogen er fra 1996 men blev revideret i Her kom der nye kapitler, mens andre blev nyskrevet eller bearbejder så de passer til nyere forskning. Bogen er en forskningsbaseret fagbog om kommunikation i sundhedsvæsnet. Den har været toneangivende siden den kom frem i 1996, idet der gives en grundlæggende indføring i teorien samtidig med at der gives og drøftes et bredt spektrum af kommunikationsfærdigheder. (Eide 2008, bagside og forord) Til at beskrive kriseteori har vi valgt at bruge Krise og udvikling af Johan Cullberg. Bogen er 5. udgave og 2. oplag på dansk, hvilket gør bogen til en klassiker indenfor sit felt.. Johan Cullberg er professor i psykiatri og psykoanalytiker med mange års erfaring inden fra både klinisk og videnskabeligt arbejde. Cullberg har skrevet flere bøger indenfor fagområdet, og har modtaget adskillige priser for sin videnskabelige formidling. Bogen henvender sig til alle, der møder mennesker i krise enten professionelt eller privat. Selvom bogen ikke decideret henvender sig til sundhedspersonalet, vurderer vi, at den er valid i forhold til denne opgave, da Cullberg er en kapacitet indenfor området Kritisk stillingtagen til valg af litteratur til empiriske studier Til at beskrive observationsstudier, herunder også de uformelle etnografiske samtaler, har vi valgt: the PROFESSIONAL stranger af Michael H. Agar til de uformelle etnografiske samtaler. Agar har en Ph.d. i sproglig antropologi fra Sprog-Behavior Research Laboratory ved University of California, Berkeley. Han har udgivet mange publikationer og bøger og er i dag pensioneret professor ved Universirty Maryland. Han er desuden medlem af flere redaktioner og har siddet i mange rådgivende udvalg for forskningsresultater. I 2004 fik han en pris i kvalitative undersøgelser af det internationale institut for kvalitativ metode ( lokaliseret ). Bogen er oprindeligt skrevet i 1980, men blev revideret i Afsnit blev opdateret så de passede til de ændringer der var sket i samfundet. (Agar, 1996, side 1) Deltagende observation af Søren Kristiansen og Hanne K. Krogstrup er brugt til beskrivelse af teorien bag observationsstudiet. Krogstrup er cand.scint.adm., ph.d. og lektor i samfundsvidenskabelig metode og evaluering, mens Kristiansen er cand.mag. i samfundsfag og psykologi. Bogen henvender sig til alle der skal bruge denne samfundsvidenskabelige dataindsamlingsmetode og vil kunne bruges i metodeundervisning på mellemlange og videregående uddannelser inden for det samfundsfaglige område. (Kristiansen 1999, indlæg og bagside) 14

15 6. Teori I dette afsnit præsenteres den teori, vi vurderer, der er nødvendig for at kunne besvare de teoretiske forskningsspørgsmål. Dette indebærer, at vi ser på Kari Martinsens omsorgsteori. Desuden behandles etik og de etiske retningslinier for radiografer. Vi vil også komme ind på, hvad en krise er, og kort beskrive non verbal kommunikation. Hvert teoriafsnit vil blive afsluttet med en deldiskussion, hvor vi ser på teorien i forhold til problemformuleringen og de teoretiske forskningsspørgsmål Kari Martinsens omsorgsteori Martinsen arbejder med de spontane og suveræne livsytringer, blandt disse er tillid, barmhjertighed, medfølelse og at give og tilgive sagt med et ord: næstekærlighed. Livsytringerne er grundlæggende for alt menneskeligt samværs beståen og udfoldelse.. Livsytringerne er givet os, de ligger uden for os på den måde, at de ikke kan bringes til veje af vor karakterstyrke og beslutsomhed, men kommer af sig selv ud fra det menneske, vi hver især er. Omsorg er grundlæggende for den menneskelige eksistens og ved samværet og i samspillet mellem mennesker. Da omsorg er grundlæggende, er der ingen grund til at analysere og lave teorier om den, omsorgen eksisterer i menneskers praktiske dagligdag. (Kirkevold 2004, side 181) Livsytringerne træder ud af de menneskelige relationer. De er givet os og kan ikke tilegnes, men det kræver indsigt og forståelse at kunne bruge dem. Denne forståelse opstår ud af egne erfaringer, som kan tilegnes fra radiografens møde med patienten, og ud fra disse erfaringer udspringer spontane omsorgs- og plejehandlinger, f.eks. en trøstende berøring. Denne forståelse udvikler sig efterhånden til intuition, og bliver radiografen sig sin intuition bevidst, udvikler han sit faglige skøn på baggrund af forståelsen og sine fagligt tillærte kundskaber. Herefter vil han være i stand til at kunne bruge sine livsytringer bevidst. (Kirkevold 2004, side ) Ofte møder sundhedspersonalet patienten objektivt, man indsamler og analyserer data uden at se personen bag, patienten bliver gjort til en genstand, hvilket virker krænkende. På en røntgenafdeling kan dette komme til udtryk ved, at radiografen flytter på patientens ekstremiteter eller krop for at bringe det, der skal undersøges, i fokus. Dette sker både med og uden patientens medvirken. Omsorgen skal tage udgangspunkt i patientens situation ud fra personligt engagement og indlevelse fra sygeplejerskens side. Omsorg er et samspil mellem mindst to mennesker. Martinsen understreger, at det praktiske, faglige skøn, der er udviklet og opnået gennem erfaringer er væsentlig i forhold til at yde omsorg til et andet menneske.(kirkevold 2004, side 198) 15

16 Deldiskussion Vores forskningsspørgsmål lyder: Hvad siger omsorgsteori om mødet med patienten? Det at bevare patientens integritet i et undersøgelsesforløb kommer i følge Martinsen af sig selv, så længe vi bare er åbne og ærlige i vores samspil. Med en åben og sansende tilgang til patienten, kan vi frem for at gøre os til herre over patienten, være med til at give denne livsmod. Ved at være åbne og deltagende gør vi patienten til et medmenneske og ikke blot et behovsvæsen. Omsorgen er altså til for omsorgens skyld og er et mål i sig selv. Det betyder, at radiografen, med sine sanser og sit faglige skøn må vurdere, hvilken form for omsorg patienten har brug for lige nu, selv om denne herog-nu omsorg vil være i konflikt med det ønskede resultat. Det vil sige, at hvis patienten er så bange og forvirret, at radiografen skønner, at undersøgelsen vil være en belastning for patienten., må han gå på kompromis med ønsket om at gennemføre denne. Denne beslutning må foretages så patienten ikke føler sig frataget sin selvbestemmelsesret eller helt selv må foretage beslutningen. Omsorg er altså et relationelt begreb, der tager udgangspunkt i et kollektivt baseret menneskesyn. Omsorg er også et moralsk begreb; det bygger på princippet om ansvaret for de svage. Desuden indebærer omsorg en forståelse for den andens situation, for at kunne lindre lidelsen. Martinsens teori er sandsynligvis anvendelig ved den type patienter, der møder op til en klinisk mammografi. Ved hjælp af fagligt skøn og sine sanser, kan radiograf og patienten skabe en fælles forståelse for situationen, så patienten oplever undersøgelsen i en kontekst, der giver mening. Først og fremmest, må radiografen være i stand til at forstå patienten. Ved en klinisk mammografi kan patienten være både forvirret og ulykkelig. Det er vigtigt at radiografen anerkender patientens tilstand og kan yde omsorg med dagligdags ord og handlinger som patienten er kendt med, og at omsorgen ydes for omsorgens skyld. Denne omsorg vil sandsynliggøre, at patienten kan gennemføre undersøgelsen Etik og etiske retningslinier for radiografien Her vil begrebet etik blive behandlet, og de etiske retningslinier vil blive gennemgået Etik Etik kommer af det græske ord éthos, der betyder standpunkt, indstilling eller sindelag. Etik opfattes som bestående af normer og værdier som er accepterede i den kultur vi tilhører og derfor er etik ikke ens alle steder. Religioner har haft indflydelse på etisk tænkning, men mennesker har forskellig opfattelse af religion, samvittighed, sund fornuft mm. Grundlaget for etisk stillingtagen er et humanistisk menneskesyn, der er kendetegnet ved, at mennesket aldrig må betragtes som eller behandles som et middel men som et mål i sig selv, med krav på respekt og ret til at vælge på baggrund af egne etiske overvejelser og til at tage ansvar for sine beslutninger.(birkler 2007, s ) 16

17 Desuden bærer mennesket på bevidste og skabende kræfter, er et socialt væsen som er afhængigt af sit miljø og sine relationer til familie, slægt, venner og andre, der omgiver det. Menneskeværd er knyttet til menneskets eksistens og ikke til dets funktion eller dets egenskaber. Det indebærer at alle mennesker har visse fundamentale rettigheder, som må respekteres, og i den henseende er ingen mere betydningsfulde end andre. Men menneskeværd udelukker ikke muligheden for at vurdere menneskets egenskaber, egnethed eller kvalifikationer. Menneskeværd bygger på selvbestemmelse og integritet, ethvert menneskes ret til at kunne bevare sin værdighed uanset ydre forhold. (Birkler 2007, s 124) Etisk viden opnås ved skridt for skridt at nærme sig en stillingstagen i dialog med andre, ved hjælp af intuition, fornuft, samvittighed og empati. Et etisk dilemma udspringer af konflikten mellem det jeg kan, skal og bør gøre. Hvor det jeg kan gøre, er alle de praktiske muligheder, som den enkelte situation lægger op til. Det jeg skal gøre er de juridiske forskrifter for praksis. Det jeg bør gøre omfatter værdier og har derfor bund i etikken.(birkler 2007, s 22) Det kan være en kollegas manglende høflighed eller respekt over for patienten, hvor dilemmaet er patientens menneskeværd eller loyalitet mod kollegaen. Det kan være strålebelastende undersøgelser på børn og unge, for at berolige patient eller pårørende. Det kan være at udføre undersøgelser, der ikke har nogen konsekvens, for at give patient eller pårørende håb Etik for radiografer i Danmark de etiske retningslinier Som udgangspunkt har alle sundhedsprofessioner deres særegne etik, i alle professioner findes distinkte normer og værdier, indlejret i den konkrete praksis. Disse normer og værdier har ikke tidligere været formuleret på skrift, men er efterhånden blevet det i langt de fleste sundhedsprofessioner. I sådanne tilfælde er der tale om en konkret professionsetik, der er med til at skabe en professionsidentitet hos den enkelte, og i særdeleshed hos de studerende. (Birkler 2007, side 138) De etiske retningslinier for radiografer, er ikke ment som en endelig og eviggyldig løsning på de dilemmaer, der kan opstå i radiografien, der er intet juridisk eller lovgivende i dem. De etiske retningslinier respekterer grundlæggende menneskerettigheder, og respekterer den gældende lovgivning for radiografi. Radiografi udøves med respekt og forståelse for det enkelte menneskes egenværd og opfattelse af egen situation. Heri ligger, at radiografen har et humanistisk menneskesyn, og radiografen har derfor den enkelte patients interesser som sin overordnede prioritet. 17

18 Radiografien defineres som: Radiografi er at forene og anvende viden om mennesket og teknologi, så mennesket er i centrum ved billeddiagnostisk undersøgelse og behandling samt ved stråleterapi (Bilag1, side 4) De etiske retningslinier er ment som en hjælp, der kan lede den enkelte radiograf til en løsning af det aktuelle problem. Formålet med udarbejdelse af de etiske retningslinjer er at styrke radiografens faglige skøn såvel generelt som i konkrete situationer, ved at: Radiografer får mulighed for at identificere etiske dilemmaer i radiografi Radiografer fokuserer på forskellige perspektiver i etiske dilemmaer Den enkelte radiograf gives mulighed for at træffe beslutninger på et nuanceret grundlag, for at udvikle radiografi og herigennem styrke tilliden til og respekten for radiografens profession. Om mødet mellem radiografen og patienten siger de etiske retningslinier: Radiografen respekterer, at alle mennesker er unikke; og at de prioriteres før alt andet. Patienten udleverer sig i mødet med radiografen og dette varetages ved at radiografen tager ansvar for at bevare patientens værdighed at beskytte patientens integritet og sårbarhed at tilgodese patientens ret og evne til selv- og medbestemmelse at vejlede og informere patienten; tilpasset den enkeltes behov og aktuelle situation. Dette sikrer, at radiografen under hensyntagen til individuelle forskelle giver alle patienter lige vilkår. (Bilag 1, side 6) Udover at definere mødet med patienten, forholder de etiske retningslinier sig også til radiografens tilgang til egen profession, til de øvrige professioner i sundhedsvæsenet, og til samfundet. Professionen udføres omhyggeligt og ansvarligt i forhold til eget kompetenceområde, ved at radiografen er villig til at diskutere sit fag og dets udøvelse, det være sig både humanistisk og teknisk. Desuden skal radiografen tage et fagligt og personligt ansvar for sine egne handlinger. Radiografien udføres i samarbejde med kollegaer både på afdelingen og tværfagligt på sygehuset med respekt for de øvrige personalegrupper. Evt. brud på fagetisk praksis bringes til debat i personalegruppen. I forholdet til samfundet skal radiografen medvirke til, at radiografien bliver til gavn for den enkelte patient og samfundet og dermed for professionens status og udvikling. Dette gøres ved dokumentation af forsknings og udviklingsresultater, og ved at forholde sig kritisk til den sundhedsteknologi, der har indflydelse på radiografien. 18

19 Deldiskussion Vores forskningsspørgsmål lyder: Hvad siger de etiske retningslinier om mødet med patienten? Hvad er etik? Etikken og de etiske retningslinier lægger op til, at mennesket skal i centrum ved enhver undersøgelse, at mennesket skal behandles med respekt og have ret til at vælge på baggrund af egne etiske overvejelser og til at tage ansvar for sine beslutninger. Som radiograf skal man ved enhver undersøgelse lytte til patienten, respektere den enkelte som individ og gøre sit yderste for at bevare patientens integritet og værdighed, samtidig med man skal overholde de juridiske forskrifter for radiografien. Det er i sådanne situationer, at det etiske dilemma kan opstå, og det er der, radiografen skal bruge sine erfaringer fra tidligere situationer og sammenholde med den teoretiske ballast som er med i rygsækken i form af psykologi, menneskekundskab og teknologi, til at opnå et brugbart billeddiagnostisk undersøgelses resultatet, samtidig med at patientens ønsker og behov tilgodeses. Radiografi er ikke bare det at tage brugbare røntgenbilleder, det er i særlig stor grad at forholde sig til andre, at kunne samarbejde på tværs af professioner, at kunne videregive information, at kunne formidle en kontakt med patient og pårørende på trods af alder, kultur og køn på patienten, og at kunne forholde sig kritisk til egen arbejdssituation, procedurer og fremgangsmåder. Hvis man vil optræde etisk korrekt i forhold til radiografien som profession, så er det ikke nok, at man kan tage en thorax optagelse, der opfylder kriterierne, eller at man tager en rigtig god axial hofte eller lign. Man kan ikke bare læne sig tilbage og konstatere at man kan, hvad man skal kunne. Etisk ansvarlighed er at være åben overfor andre mennesker og andre muligheder, samtidig med man er bevist om kravene til sin egen profession. Empati og intuition er væsentlige elementer af det at sætte mennesket i centrum i forhold til en røntgenundersøgelse Nonverbal kommunikation Etik ligger op til forståelse for det enkelte menneske, til empati og intuition. Nonverbal kommunikation er en stor del af dette, derfor vil nonverbal kommunikation bliver beskrevet i dette afsnit. Det nonverbale sprog er en stor del af vores sprog, det kan være venlig stemmeføring, et smil, en rynken på næsen eller måden vi står på. Alle formidler også et budskab. De kan være tydeligere og til tider mere direkte end det verbale sprog. (Eide 2008, side 198) Vi ser takknemlighet i et blikk, trass i langsomme bevegelser, interesse i ivrige nikk, skepsis i en rynket panne. Vi kan høre håpet i en opprømt stemme, forakten i et fnys og resignasjonen i et stille sukk. (Eide 2008, side 198) 19

20 Det vigtigste ved nonverbalt er at det gerne skulle stemme overens med det verbale. Her snakker man om kongruens og inkongruens Kongruens er når der er overensstemmelse mellem de to, og inkongruens er, når der ikke overensstemmelse. Kongruens ses bl.a. ved at man smiler, mens man fortæller, at man har det godt. Inkongruens ses ved, at man står med krydsede arme og ben og virker opgivende, mens man siger, at det lyder spændende, og opfordrer den anden til at fortsætte. Ved inkongruens er det tit det nonverbal der har størst slagkraft. Hvis man nonverbalt viser manglende interesse i den andens behov og ønsker, kan man verbalt sige nok så meget, at man vil hjælpe. Patienten vil opleve at ønsket om hjælp er ikke eksisterende, og tilliden forsvinder (Eide 2008, side ) Nonverbal kommer til udtryk i følgende 7 kanaler; ansigt, blik, krop, stemme, berøring, stilhed og ikke-ord samt tempo. Ansigtsudtryk: Blik: Krop: Stemme: Berøring: Stilhed og ikke-ord: Hvordan vores ansigt ser ud, fortæller meget: Er vores ansigt stramt viser vi at noget er galt, mens et smil viser at tingene er okay. Her drejer det sig om at se den anden i øjnene mens man taler sammen. Vi knytter også ærlighed til øjenkontakt. Her tænkes især på 4 aspekter; Være henvendt, være kongruent, bruge hånd og hovedbevægelser og være afslappet. F.eks. vil små nik mens man sidder fremadlænende mod patienten opfordre patienten i at fortsætte nemmere end hvis man verbalt gav udtryk for det samme. Stemmens klang fortæller meget og ens følelser påvirker stemmen. Vi vil f.eks. kunne fortolke at en lukket og nasal stemmeføring betyder at personen er bange eller har det ubehageligt. Mens den åbnende klag fortolkes som behagelige følelser. Berøring kan være negativt eller positivt, det afhænger af situationen og personen. Men berøring kan være udtryk for forståelse, medfølelse, trøst, støtte, empati osv. Men hvor berøring kan være dette, kan det opfattes som påtrængende for den anden. Stilhed, især mens den anden taler viser interesse. Men de kan også bruges til at give den anden mulighed for at bearbejde det man lige har sagt eller give den anden tid. Ikke-ord er lyde som mm eller hm. De kan vise at man lytter og følger med, bekræfter den anden, bestyrker den anden i at det er vigtigt det han siger og giver udtryk for at den anden skal fortsætte. Tempo: Her er det om man taler langsomt eller hurtigt. (Eide 2008, side ) 20

21 Ifølge Eide er der 6 vigtige punkter, ved god nonverbal kommunikationsfærdighed: Øjenkontakt men uden at stirrer. Indtage en modtagende og åben kropsholdning undgå krydsede arme eller ben. Læner sig frem mod den anden, således at man henvender sig til den anden gennem kropsholdning modsat den tilbagelænende ligegyldighed. Viser omsorg ved forstående nik, bekræftende mm ved udsagn eller beroligende berøring. Vær afslappet, naturlig og venlig i stemmen og bevægelse modsat spændt, urolig og rastløs. Lade ansigtet udtrykke ro, tilstedeværelse og interesse modsat lukket mund, sænket øjenbryn, glat pande osv. (Eide 2008, side ) Deldiskussion Vores forskningsspørgsmål lyder: Hvad siger teorien omkring kommunikation mellem radiograf og patient? I mødet med patienter er det vigtigt at være opmærksom på det nonverbale, fordi god nonverbal kommunikation bidrager til tillid, tryghed og motivation. (Eide 2008, side 199) Nonverbal kommunikation er ikke noget man lærer fra den ene dag til den anden, det kræver, ligesom alt andet, øvelse. Men hvis man bevare øjenkontakt, viser med sin kropsholdning, at man er åben, viser omsorg ved f.eks. nik eller berøring, er afslappet i stemmen og ansigtet har man fat i de 6 hovedpunkter. (Eide 2008, side ) Men det er ikke kun ens egen nonverbal sprog man skal være opmærksom på, selvfølgelig er det godt, at man ved, hvilken signaler man sender, men det er ligeså vigtigt at kunne læse patientens nonverbale sprog. Når der er kongruens er det godt, men når inkongruensen melder sig, skal vi til at spørge nærmere ind til patienten. Så ved hjælp af god nonverbal kommunikation som kan opnås ved at sørge for kongruens og følge de 6 hovedpunkter kan vi bidrage til, at patienterne mødes med en åbenhed og tryghed, som gør, at de kan åbne sig og dele deres tanker og følelser med os (Eide 2008, side 199) 21

22 6.4. Kriseteori Da den type patienter, vi som radiografer møder i mammografien, kan være i en form for krise, vælger vi her at inddrage kriseteori, så vi også kan synliggøre, hvorfor visse patienter reagerer på en given måde, Krise Kriseteori betegner, hvad der sker følelsesmæssigt hos mennesker, der har oplevet en traumatisk begivenhed, og man ikke længere kan forstå og psykisk beherske den situation, man er havnet i. Ordet traume betyder egentlig et sår eller en læsion, men på dansk i psykologisk sammenhæng bruges ordet om mennesker, der har fået et sår på sjælen grundet f.eks. dødsfald, skilsmisse, voldtægt eller livstruende sygdom. (Cullberg 2007, side 19) Vi vælger i forhold til problemformuleringen at fokusere på personer, der har mistanke om eller har fået konstateret en livstruende sygdom. Når det drejer sig om mamma cancer, oplever mange af de diagnosticerede traumer i forbindelse med sygdommen. Opdagelse af en knude i brystet og selve diagnosen er kun en ud af en lang række af forhold, der kan fremkalde en krise hos patienten. (Cullberg 2007, side ) Vigtig for radiograferne er det derfor at tænke på, at også røntgen og ultralyd i forbindelse med mammografien kan udløse en krisesituation hos patienten. Det essentielle ved alle kriser er, at de indebærer, at man mister noget; der er et eller andet tab involveret. I enhver krise ligger muligheden for vækst og udvikling, men også muligheden for at ende ud med et funktionsniveau, der er lavere, end før krisen indtraf. Man formår enten at komme styrket ud af krisen, eller man har oplevet et så stort tab, at man ikke længere kan opretholde samme funktionsniveau som før. I psykologien skelner man mellem to hovedformer for krise. De situationsbestemte kriser, dvs. kriser der har at gøre med en konkret hændelse, og de udviklingsbestemte kriser, dvs. kriser der har at gøre med livsudviklingen. (Cullberg 2007, side 18-21) Da problemstilling indeholder en situationsbestemt krise, vælger vi kun at fokusere på dette. Den situationsbestemte krise Der er fire delelementer, man skal være opmærksom på: Selve begivenheden tabet Fortolkningen den indre psykologiske betydning, bl.a. med udgangspunkt i tidligere erfaringer, som bruges til at komme videre. Den livsperiode begivenheden indtræffer i. Den sociale situation netværket. En krise kan have mange forskellige udløsende faktorer, men uanset det, så har krisen en tendens til at have samme forløb. Chokfasen Har en varighed på få sekunder til nogle døgn. Den er kendetegnet ved en nedsat psykisk funktion, forvirring, ambivalens, kaos, manglende verbalisering, gråd, angst og vrede. 22

23 Reaktionsfasen Kan have en varighed på op til et par måneder. Begrænsning af bevidsthed om tabet, man kan enten fastholde via. optimisme og vrede, der er intet sket, eller give slip, der viser sig ved hjælpeløshed, apati, uro, irritation og given op. Bearbejdningsfasen Kan have en varighed på op til et par år. Denne fase er kendetegnet ved begyndende erkendelse af tabet. Man begynder at tænke på nutiden og fremtiden frem for at være optaget af fortiden. Nyorienteringsfasen Afløser gradvist bearbejdningsfasen, og er kendetegnet ved, at man nu har fundet frem til en ny tilfredsstillende levevis. (Cullberg 2007, kapitel 15) Deldiskussion Vores forskningsspørgsmål lyder; Hvad er en krise og hvilke handlemåder kan man forvente af en patient i krise? Patienter i mammografien kan være i alle faser af en krise. Det kan være alt fra kvinden der er indkaldt efter et fund i screeningen, og derfor skal til nærmere udredning, til kvinden der har været hele forløbet igennem med både kemoterapi og amputering af brystet, og er ved at være der, hvor hun kan erklæres for helbredt. Vigtigt er det at understrege, at patienten i mammografien ikke nødvendigvis er i en krise. Som radiograf må vi have en viden om patienters reaktionsmåde. Vi må tage højde for, at de måske ikke opfatter en besked, at de skal have informationer gentaget adskillige gange, at de kan handle med overdreven humor. Der kan også være de patienter som reagerer med vrede, og som man som personale kan finde lettere ubehagelige, hvis man ikke har sat sig ind i deres situation. Mennesket skal i centrum i enhver undersøgelse, og hvis radiografen står i en situation, hvor patienten handler uhensigtsmæssigt, så må man tage sig tiden til dialog for at forstå, hvor patienten befinder sig, og hvordan man hjælper videre, så undersøgelsen kan gennemføres. 23

24 7. Empiri 7.1. Observationsstudie De fleste strukturerede observationsstudier i de naturlige omgivelser er ikke-deltagende studier. Forskeren står på sidelinjen og observere fænomenet dette gøres med en observationsguide. Ved denne form ses subjekternes interaktion med hinanden fra deres perspektiv frem for fra forskerens. Når man gør det struktureret, begrænses kategorierne dog, således at det kun er forskerens på forhånd valgte kategorier, der observeres. Andre hændelser eller handlinger tages derfor ikke med. (Kristiansen 1999, side 63-66) Modsat er de ustrukturerende observationsstudier i de naturlige omgivelser, her står forskeren ikke på sidelinjen og observerer, men er deltagende i omgivelserne. Denne form for studie tillader forskeren at observere forskellige type af hændelser og sociale handlinger, uden der på forhånd er taget stilling til, hvad der er interessant. (Kristiansen 1999, side 57-58) Ved de semistrukturerede observationer er man mere flydende. Man kan vælge hvor fast eller løs, man vil være. F.eks. kan man have en guide, som man følger meget fast, men giver plads til tilføjelser - ting man ikke var forberedt på. Modsat kan man være meget løs i ens observation, men have et par ting, man lægger mærke til om forekommer Udførelsen af observationsstudiet Vi har valgt det semistrukturerede observationsstudie. Dette er valgt, da vi har klare definitioner på, hvad der skal undersøges. Vi har derfor udarbejdet en observationsguide (jf. bilag 3) udfra operationaliseringen af vores problemformulering. I guiden er der gjort plads til tilføjelser, således at vi holder os i den struktureret ende, men åbner op for observationer, som vi ikke på forhånd havde defineret. Vi har valgt at lave vores observationsstudie i den kliniske mammografi, da det er en af de længevarende undersøgelser og der bruges trippel diagnostik, hvilket gør, at vi får mulighed for at observere interaktionen mellem radiograf og patient i flere forskellige situationer. Vores erfaring siger os desuden, at der i den kliniske mammografi kan opstå etiske dilemmaer, da patienterne både fysisk og psykisk er i en udsat situation. Da vi gerne vil se, hvordan radiograferne agerer i samspillet med patienterne, er vi ikke-deltagende, og forsøger at observere på afstand, således at vi påvirker samspillet mindst muligt. Samtidig deltager vi selvfølgelig i en dialog, hvor patienten lægger op til dette, da vi vurderer, at det ikke vil virke naturligt, hvis vi lægger fuld afstand til det, der foregår. For at forstyrre undersøgelsen mindst muligt, har vi, allerede inden patienten hentes ind af radiografen, været ude i venteværelset og bedt patienten om lov til at observere, mens denne undersøges. 24