Skal hun udredes for immundefekt? Hvad vil I primært mistænke?

Transkript

1 61 årig kvinde henvises til udredning for immundefekt. Pådrog sig piskesmældslæsion i 1998 og er førtidspensioneret. Fik omkring hendes 60 års fødselsdag øjenbetændelse, forkølelsessår i det ene næsebor og efterfølgende symptomer på lungebetændelse. Siden haft yderligere tre episoder med lignende symptomer. Måtte for 4 måneder siden aflyse planlagt rejse til London pga. bihulebetændelse. Aktuelt været indlagt med røntgen verificeret venstresidig basal pneumoni. Ingen kendt PID i familien. Havde som barn ingen infektionstendens. Skal hun udredes for immundefekt? Hvad vil I primært mistænke?

2 Screeningsprøver: CRP < 5 mg/l Hæmoglobin 8,8 mmol/l Trombocyttal 254 x 10 9 /l Leukocyttal 7,1 x 10 9 /l IgM < 0,08 g/l IgG 1,4 g/l IgA < 0,08 g/l Der er normalt MBL og CD4 tal. Diagnose? Flow cytometri viser total mangel på B celler. Diagnose? Der udføres knoglemarvsundersøgelse og CT thorax.

3 Røntgendiagnose: mediastinaltumor forenelig med lymfom eller thymom

4 Patienten opstartes i substitutionsbehandling med subkutant immunglobulin. Knoglemarvsundersøgelse normal. Henvist til thoraxkirurgisk afdeling, hvor man operativt har fjernet tumor. Patologisvar : type B3 thymom Goods syndrom (thymom og hypogammaglobulinæmi) Henvist til kontrol på onkologisk afdeling. Nylig kontrol CT thorax viste normale forhold. Trods substitutionsbehandling forsat problemer med bihulebetændelser.

5 Henvist til vurdering på ØNH afd. med henblik på operation

6 6 årig pige henvises med nogle ugers varende subfebrilia, nedsat appetit, træthed, intermitterende abdominalsmerter, pande nakke hovedpine og ledsmerter. Man har for 1 uge siden bemærket en hævelse svarende til venstre klavikel og d.d. hævelse svarende til panden. Der er ingen nattesved. Hendes mor er blevet dræbt i en trafikulykke to måneder tidligere. Der er forhøjede infektionstal. Knoglescintigrafi viser opladning sv. t. venstre klavikel, venstre OE, begge UE samt et enkelt costa. I knoglebiopsier ses talrige syrefaste stave og PCR for M. tuberculosis er negativ. Hun opstarter antibiotisk behandling for atypisk mykobakteriose. Der dyrkes Mycobacterium avium intracellulare fra knoglebiopsier. Hvilke supplerende oplysninger og undersøgelser

7 NTM klinik Lungeinfektion hos ofte ældre med kronisk lungesygdom, KOL eller bronkiektasier, eller hos patienter med cystisk fibrose. Superficiel lymfadenitis, specielt cervikalt, hos børn. Hud og bløddelsinfektioner med hyppigst Mycobacterium marinum (Swimmingpool granulom) eller Mycobacterium ulcerans (Buruli ulcus). Dissemineret eller invasiv atypisk mykobakteriose.

8 Nedsat immunkompetance overfor NTM Dissiminerede, dårligt afgrænset Inddeling af defekter: Generaliserede Primære Sekundære Selektive ( hole in the repertoire ) Ej inddelt efter medfødt/erhvervet

9 Nedsat immunkompetance overfor NTM Generaliserede defekter Primære SCID CGD Case: Ohga S et al, J Infect CVID (Komplet) DiGeorge syndrom Signalering NEMO deficiente mv van de Vosse E et al, Lancet Infect Dis 2009 Idiopatisk CD4+T cellepeni Cases: Vargas J et al, Clin Infect Dis. 2005, Ishida T et al, Intern Med. 1998

10 Nedsat immunkompetance overfor NTM Generaliserede defekter Sekundære HIV HTLV (rejse anamnese) Hæmatologisk malignitet (leukæmi) Iatrogene Steroid (langvarig) Kobashi Y og Matsushima T, J Infect Chemother TNFα hæmmere Salvana EM et al, J Infect 2007 Transplanterede

11 Nedsat immunkompetance overfor NTM Selektive defekter Primære (medfødte) Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD) Sekundære (erhvervede)

12 Casanova JL & Abel L, Nat Rev Immunol. 2004

13 Nedsat immunkompetence overfor NTM Primære selektive defekter = Mendelian susceptibility to mycobacterial disease (MSMD)

14 Genetiske defekter i IL 12 IFNg aksen der disponerer til mykobakterielle infektioner Identificerede gener med mutationer: STAT1, IRF8, gp91phox, NEMO, IFN γr, IL 12R, Tyk2, ISG15 Resultat: Nedsat produktion eller respons på IL 12 / IFN γ signalering

15 Hendes far havde som 10 årig og 30 årig invasiv infektion med atypiske mykobakterier. Han har fået påvist en mutation i IFNγR1

16 48 årig kvinde førtidspensioneret på grund af Bodily Distress Disorder efter trafikulykke i Ingen kendt PID i familien. Mormor døde angiveligt af tuberkulose. Siden 2010 været generet af hoste. Hosten er overvejende tør, men indimellem hoster hun gulligbrune klatter op. Hun har daglige kraftige hosteanfald provokeret af gang, Vægten er stabil, men hun sveder af og til om natten og har fornemmelse af influenzasymptomer. Egen læge henviser til rtg. thorax, der viser spredte infiltrative forandringer opadtil bilateralt. Henvises til lungemedicinsk afdeling til nærmere udredning. Der udføres. CT skanning af thorax og BAL.

17

18 CT skanning af thorax giver mistanke om aspergillom, men man kan ikke påvise aspergillus. BAL væske med mange Mycobacterium kansasii! Patienten sættes i behandling med myambutol+rimactan+clarithromycin. HIV test negativ, normalt CD4+ celletal og negativ sved test. Skal hun udredes for immundefekt?

19 Lady Windermere Syndrome

20 36 årig mand med egen slagterforretning. Tidligere: 1996: Indlagt med meningokok meningitis 1997: Indlagt på intensiv afdeling efter trafikulykke. Kortvarigt bevidstløs, men uden specifikt hovedtraume. Ikke splenektomeret. 2009: Indlagt med pneumokok meningitis 2010: Indlagt med pneumokok meningitis 2011: Indlagt med enterovirus meningitis Diagnostiske overvejelser? Duradefekt eller immundefekt? Otologer og neurokirurger har ikke kunne påvise en duradefekt!!! Hvilke immundefekter må man overveje? Antistofmangel (evt. specifik), komplementdefekt, aspleni, TLR signalering

21 IgG, IgM, IgA og IgG subklasser normale Normal komplement aktivering via klassiske, alternative og lektin vej Normal vaccinerespons på pneumokokvaccination Miltskintigrafi med normal milt Normal aktivering via TLR (MyD88, IRAK4)