Infektionspædiatri i en Pædiatrisk pulmonologisk hverdag. En praktisk tilgang

Transkript

1 Infektionspædiatri i en Pædiatrisk pulmonologisk hverdag En praktisk tilgang Niels Fisker Specialeansvarlig Infektionspædiatri, primær immundefekt og akut modtagelse

2 Infektionspædiatriske principper Mikrobiel flora Normalflora Resident / Transient A- / Opportunistisk / Fakultativ /Obligat patogen Agens-vært interaktion Eksposition: Potentiel kontakt med agens Kolonisation: Multiplikation på relevant lokalitet Infektion: Kolonisation og fuld patogenetisk cyklus inkl. inflammatorisk/immunologisk respons Sygdom: Infektion med patologiske og kliniske manifestationer Bærer: Vedvarende tilstedeværelse, potentiale for transmission

3 Infektionspædiatriske principper Primær årsag (=Kausalitet) Nødvendig forudsætning (her = ætiologisk agens) Forløbsmodificerende faktorer (risikofaktorer mv.) Relateret til infektiøse agens (modificerer eksposition og forløb) Krav til vækst, multiplikation, overlevelse i og udenfor vært Reservoir (Human ( raske / syge ), zoonose, miljø) Transmission (Direkte/indirekte/vektor) Virulensfaktorer Relateret til vært (modificerer eksposition, barrierer, innate og adaptive immunitet) Intrinsic (alder, køn, race, genotype/fænotype) Comorbiditet/ miljø Adfærd

4 Infektionspædiatrisk diagnostik Anamnese Epidemiologisk viden Sygdoms/Symptom -kendskab Diagnostiske undersøgelser Objektiv undersøgelse Påvisning af mikroorganismer Dyrkning Antigen/nukleinsyre Immunologisk respons (serologi -IgA/IgM/IgG; cellulært respons på stimulation Påvisning af inflammation Påvisning af organpåvirkning

5 Cases Afhængig af din kliniske hverdag så forestil dig at stå med følgende kliniske problemer Blive præsenteret for problemet mhp rådgivning Diskuter problemet i grupper på 2-4 personer Der fokuseres på infektionspædiatrisk problemstilling fremfor f.eks. akut og understøttende behandling

6 14 uger gammel dreng Ukompliceret grav+fødsel, i trivsel på amning Nasal sekretion og Tp gennem 2-3 dage Hvæsen og tiltagende besværet vejrtrækning seneste 1-1½ døgn Hosteprovokerede opkastninger, nedsat spiseevne Indlægges af egen læge Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi Hvilke diagnostiske undersøgelser skal / kan gennemføres Skal der startes antibiotisk behandling

7 14 uger gammel dreng (2) Indlæggelsesdag 2: PCR svar pos for RSV Udskrives dag 3 uden iltbehov seneste døgn, fortsat hoste men med stabil vægt. Amningen afløst af MME. Åben indlæggelse ved forværring indenfor 2 dage. Senere dag 3: Luftvejssekret med vækst af intermediært penicillinresistent S pneumoniae og penicilinresistent S aureus. Skal planen ændres, hvordan håndteres prøvesvaret

8 14 uger gammel dreng (3) Drengen genindlægges efter 2 uger, blev aldrig helt rask og har nu igen tiltagende hvæsende respirationsbesvær Tilkommet eksem på trunkus Vægten stagneret, bekymret udseende Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi? Hvilke diagnostiske undersøgelser skal / kan gennemføres? Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?

9 14 uger gammel dreng (4) Der blev startet inhalationssteroid, beta-2-agonist og skift til Nutramigen. Kommer nu til kontrol efter yderligere 2 uger, der er tilkommet diarre og vægttab. Respiratorisk forværret, SAT 92-94% Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi? Hvilke diagnostiske undersøgelser skal / kan gennemføres? Er der brug for anden ekspertise?

10

11

12 17 måneder gammel pige Henvist til ambulant vurdering ifm start på behandling for vinterens 7. lungebetændelse via egen læge Er syg hele tiden, det er stort set umuligt at opklare evt. sammenhæng mellem tidspunkt for og omfang af symptomer som hoste, forkølelse, feber, antibiotikabehandling (og effekt deraf) Hvad er sandsynlig diagnose og ætiologi? Hvilke diagnostiske undersøgelser skal / kan gennemføres? Skal der startes medicinsk beh? Hvilken?

13 17 måneder gammel pige (2) Der symptomregistreres (episoder starter med forkølelse) Pigen er set x 2 i børnemodtagelsen ved mistænkt lungebetændelse Beta-2-agonist inhalation havde markant effekt på de akutte symptomer og objektive fund Der er instrueret i astmabehandling Der kommer svar på MBL (346). Hvad er betydningen af dette og hvordan informeres familien?

14 17 måneder gammel pige (3) Hvad nu hvis der var fundet neutropeni (0,1 ifm primære ambulante kontakt, 1,3 og 0,8 ved de to akutte besøg)

15 8 år gammel dreng Efter primær antibiotisk behandling fortsatte og forværrede symptomer med feber, hoste og respsynkrone smerter. Indlægges med radiologisk verificeret ve underlapspneumoni med let exudation, behandles med iv penicillin Virker lettere kronisk præget, har rigelig våd hoste Er der grund til at uddybe anamnesen?

16 8 år gammel dreng (2) Behandlet for pneumoni yderligere 2 gange indenfor de seneste 1-2 år, siden seneste tilfælde daglig våd hoste Ingen familiære tilfælde Hvad bør der tages af undersøgelser?

17 8 år gammel dreng (3) Ikke detekterbar IgA og IgM, IgG 3,2. Detekterbar men lave vaccinationstitre. Reduceret B-celle tal, overvægt af naive B- og T-celler MBL 297 Hvilken sygdom kan der være tale om? Har det lave MBL nogen betydning? Er der behandlingsmuligheder

18

19

20 14årig pige Ellers rask. Febril gennem 3-4 uger, ingen effekt af penicillin, negativ StrepA og monospot. Leukocytter 25, granulocytter 20, CRP 90 Dyspnoe, vægttab, sygdomsfornemmelse. Rtg thorax: Interstitiel pneumoni og lymfadenit Behandles for mistænkt mykoplasmapneumoni Negativ mykoplasma, OBS sarkoidose, TB m.m. CT med udbredt lymfeknudeforstørrelse, flyttes til OUH Bred udredning, spontant rask, der planlægges biopsi

21 14årig pige (2) Aspergillus IgG (normal <200), Aspergillus fumigatus IgE < 0,35, total IgE 51 Lungebiopsi Hvilke overvejelser kan være relevant ift diagnose og behandling?

22 14årig pige (3) DHR test svært abnorm Hvilke overvejelser kan nu være relevant ift diagnose og behandling?

23 14årig pige (4) Pos Aspergillus galactomanan og granulomer ved undersøgelse af lungebiopsi

24 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende ØNH og lungeinfektioner Sjældent livstruende på kort sigt Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer, jernmangel anæmi, GE-reflux Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD, ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)

25 PID klinisk præsentation & primær udredning Spædbarn med dårlig trivsel (+ eksem, hvæsen, diarré) Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand med behov for afklaring Indlægges / subakut ambulant vurdering Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

26 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende pyogene infektioner Identificer neutropeni L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt) Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger Ovenstående normal Total hæmolytisk komplement

27 PID klinisk præsentation & primær udredning Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ, men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologisk screening er indiceret tidligt i forløbet. Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

28 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende infektioner med samme pathogen Henvis

29 PID klinisk præsentation & primær udredning Autoimmun, kronisk inflammatorisk eller lymfoproliferativ sygdom Oftest ikke associeret til PID Hvis samtidig infektionstendens eller ved atypisk præsentation øges sandsynligheden L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, Komplement og udvidet lymfocytmarkørundersøgelse Specifikke syndromer

30 Referencer

31 Referencer