Urinmikroskopi i almen praksis

Transkript

1 Urinmikroskopi i almen praksis Charlotte N. Agergaard og Flemming Schønning Rosenvinge Læger KMA, OUH Dorthe Eva T. Hansen Bioanalytikerunderviser KBF, OUH

2 Akut ukompliceret bakteriel cystitis Bakteriuri + symptomer Kompliceret UVI Børn Urinvejsinfektion definitioner Mænd Gravide (Postmenopausale kvinder) (?) Sten, afløbshindring, misdannelser etc. Kroniske sygdomme Recidiverende UVI Ascenderende UVI Asymptomatisk bakteriuri (ikke UVI) Signifikant bakteriuri uden symptomer (20% af kvinder og 10% af mænd > 65 år)

3 Urinvejsinfektion i almen praksis 2-5% af alle henvendelser i almen praksis Cystitis: Dysuri Pollakisuri Evt. feber Uklar og evt. blodig urin Børn: feber, mavesmerter, opkastninger, dårlig trivsel etc. Komplikationer: Ascenderende UVI (især akut pyelonephritis) Sepsis

4 Urinvejsinfektion diagnostik Klinik Stiks Mikroskopi Dyrkning og resistensbestemmelse Identifikation og resistensbestemmelse

5 Akut uretralt syndrom: Urinvejsinfektion chlamydia, herpes, candida, GK, østrogenmangel, diagnostik irritation, kuldeeksposition etc. Klinik (UVI med < 10e5 bakterir pr.ml.) 50% med symptomer på UVI har ikke signifikant bakteriuri AP Stiks Mikroskopi Stamm NEJM1980 Akut ukompliceret cystitis Dyrkning Dyrkning og resistensbestemmelse Kompliceret UVI KMA Identifikation og resistensbestemmelse

6 Urinvejsinfektion i almen praksis ætiologi top positive urindyrkninger (KMA-OUH Incidente /365 dage)

7 Urinvejsinfektion i almen praksis ætiologi - resistens Urindyrkningsfund: Almen praksis Andel følsomme isolater (%) Gram-negative stave Gram-positive kokker E. coli n=17705 (1) Klebsiella pneumoniae n=2288 (3) Proteus mirabilis n=927 (7) Pseudomonas aeruginosa n=915 (8) Enterococcus fæcalis n=3915 (2) Hæmolytisk streptokok gr.b n=1588 (4) Stafylococcus saprophyticus n=735 (5) Ampicillin Mecillinam (1) 0 (15) (13) Sufonamider (6) Trimethoprim Nitrofurantoin (8) (1) Ciprofloxacin (46) (32) 98 Incidente /365 dage

8 Urinvejsinfektion i almen praksis ætiologi - resistens Urindyrkningsfund: almen praksis på Fyn: E. coli (n=22039) og (n=34908). Andel resistente isolater (%) Ampicillin Mecillinam 2,0 2,8 4,5 4,5 4,5 4,8 5,9 5,2 4,5 4,6 4,7 Sulfonamid Trimethprim Nitrofurantoin 1,6 2,5 2,5 2,2 2,5 2,2 1,3 1,4 1,1 0,8 0,6 Ciprofloxacin 2,9 3,9 4,6 4,8 5,3 5,5 6,3 6,0 6,8 6,5 8,4 Cefuroxim 0,8 1,5 1,9 2,0 1,9 2,8 3,8 3,6 3,9 4,0 4,1 ESBL 0,4 0,8 1,1 1,2 1,0 1,8 3,0 2,6 2,9 3,1 3,0 Incidente /365 dage

9 (+ 71% i fht. 2004) (- 55% i fht. 2004) (+ 38% i fht. 2004)

10 Urinvejsinfektion diagnostik- indikation Symptomer på UVI Screening af gravide

11 Morgenurin eller mindst to timer siden sidste vandladning Midtstråleurin Urinvejsinfektion Diagnostik- Prøvetagning Afvaskning er ikke nødvendig Engangsbæger ved undersøgelse i praksis (undersøges straks eller opbevares ved 5 C) Borsyreglas hvis forsendelse til KMA

12 Urinvejsinfektion Diagnostik- Prøvetagning

13 Kass kriterier for urinvejsinfektion Schaechter

14 Minutter

15

16 Urinvejsinfektion diagnostik- stiks Nitrit Leukocytter Resultat 0 0 Næppe UVI (kan være falsk negativ) + 0 Bakteriuri måske UVI? 0 + Ca. 50% har UVI + + Stor sandsynlighed for UVI Nitritpåvisning er specifik men ikke sensitiv Evt. negativ ved hyppig vandladning (2 timer) Negativ ved gram-positive kokker Leukocytpåvisning er meget uspecifik men rimelig sensitiv Leukocytter kan ved en række forskellige tilstande bl.a. chlamydiainfektion, sten i urinveje, tumores, kemisk irritation

17 Urinvejsinfektion diagnostik- stiks Leukocytter Nitrit

18 Urinmikroskopi UVI er en hyppig problemstilling Simpel og hurtig undersøgelse Billig Kan udføres mens patienten venter Rimelig sensitivitet ( 10e5). God specificitet (hvis man kan) Den bakteriologiske ætiologi kan vurderes

19 Urinmikroskopi procedure Fasekontrastmikroskopi ved 400x Frisk urin (ingen centrifugering) Kapillærrør + Objektglas + Dækglas Se efter leukocytter og bakterier (+ epitelceller, erythrocytter mm) 20 synsfelter

20 Mikroskop

21 Mikroskop

22 Fasekontrast mikroskop Brudt lys: forsinkes ¼ bølgelængde Ubrudt lys: avanceres ¼ bølgelængde

23 Fasekontrast mikroskop

24 Urinmikroskopi resultat Leukocytter /synsfelt Bakterier og svampe /synsfelt Infektion Ikke infektion 1 < 1 1 < 1 Pyuri 10e6 : 10 pr. synsfelt 10e5 : 1 pr. synsfelt 10e4 : 1 pr. 10 synsfelter 10e3 : 1 pr. 100 synsfelter 10e5 bakt/ml Leukocytter går til grunde i løbet af en time

25 Urinmikroskopi resultat Stave Kokker bevægelige ubevægelige kæder / diplo hobe peritrik Enterobakterier fx E. coli Klebsiella Proteus (og mange andre) enterokok / streptokok stafylokok polær pseudomonas

26 Mecillinam el. Sulfonamid Ampicillin Sulfonamid Højbjerg et al

27 Normal urin Urinmikroskopi resultat 0-1 pr. synsfelt Lille kerne, stort cytoplasma Kommer ofte fra uretra, vagina eller genitalia externa

28 Slimtråde er et normalt fund Normal urin Blæreepitelceller er mindre end epitelceller fra vagina og uretra 2-4 x størrelsen af en leukocyt Højt antal kan bl.a. ses ved cystitis og neoplasi.

29 Pyuri > 10e5 /ml Cystitis acuta

30 Vaginal kontaminering Prøven bør gentages

31 klæber til leukocytterne Varierende morfologi Cystitis acuta

32 Centrifugeret urin Cystitis acuta Vanskeligt at sige noget om morfologi og koncentration af de enkelte bestanddele Centrifugering frarådes

33 Bemærk: stave i kæder = E. coli som deler sig Cystitis acuta

34 Cystitis acuta Gammel urinprøve Henfald af leukocytter Måske for højt bakterietal pga. opformering

35 Cystitis acuta Hæmorrhagisk cystitis Erytrocytter er mindre end leukocytter og er kerneløse

36 Pyelonephritis acuta Fund af mange leukocytter, Bakterier. Hyaline cylindre kan ses ved infektion i nyrevævet, men findes også hos raske

37 Glomerulonephritis

38 Normal urin Fund af krystaller har sjældent betydning

39

40 Dækglas Fokus i forkert niveau

41

42 Urinstiks Urinmikroskopi Symptomer + Symptomer + Leukocytter + Nitrit + Nok UVI Leukocytter + Bakterier + Nok UVI Leukocytter + Nitrit - Måske UVI Leukocytter + Bakterier - Måske UVI Leukocytter - Nitrit + Bakteriuri Næppe UVI Leukocytter - Bakterier + Bakteriuri Næppe UVI Leukocytter - Nitrit - Næppe UVI Leukocytter - Bakterier - Næppe UVI

43 Ukompliceret UVI Ingen symptomer Urinvejsinfektion Kontrol efter behandling? Ingen kontrol Symptomer Kompliceret UVI Ingen symptomer Behandlingssvigt / Recidiv Forkert diagnose Ny infektion Ingen konsekvens af positiv dyrkning Positiv dyrkning har konsekvens for udredningsstrategi Dyrkning og resistensbestemmelse evt.identifikation Ingen kontrol Dyrkning og identifikation