Borgeren i centrum Serviceniveau Dokumentation Styr på ressourcerne Effekt af indsatsen

Transkript

1 om Rundt kommunernes træningsindsats Borgeren i centrum Serviceniveau Dokumentation Styr på ressourcerne Effekt af indsatsen

2 Titel: Rundt om kommunernes træningsindsats Udgiver: Socialministeriet 2002 Kontoret for ældre Tlf.: Fax: E-post: Udgivelsesår: 2002 Udgave, oplag: 1. udgave, 1. oplag, 2000 eks. ISBN Sats: Pamperin Grafik Tryk og bogbind: Nordisk Bogproduktion, Haslev Pris: 20 kr. (inkl. 25% moms) i boghandelen ved henvendelse til: Statens Information Publikationsafdelingen Kigkurren 10 Postboks København S Tlf Fax E-post: sp@si.dk

3 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Hvad får din kommune ud af modellen? Overblik over modellen Opgaver i den samlede kommunale myndighedsfunktion Opgaver i forhold til den enkelte borger Vurdering af borgerens funktionsevner Afdækning af borgerens ønsker Funktionsniveauer Handleplan for træningsindsatsen Ydelseskatalog Individuel effektmåling Opgaver på forvaltningsledelsens niveau Effektvurdering af den samlede indsats Kapacitetsberegning og konsekvensvurdering Opfølgning og revurdering af serviceniveau Opgaver på politisk niveau Fastlæggelse og dokumentation af serviceniveau Grænseflader til andre samarbejdsparter Proces for indførelse af modellens værktøjer Opgaver i forhold til konkret implementering af værktøjerne Hvem, hvad og hvor om projektet Kendetegn ved de deltagende kommuner Forståelsesramme Yderligere information....21

4 1 1. Indledning 1.1 Baggrund Mange kommuner har konstateret, at det er vanskeligt at foretage politiske prioriteringer af indsatsen på træningsområdet og dermed skabe konkrete rammer og retningslinier for, hvordan ressourcerne skal udnyttes. Der savnes strukturerede værktøjer til vurdering og dokumentation af borgernes behov og de resultater, der kommer ud af den aktuelle indsats. I det udførende led er der konstateret en manglende koordinering mellem den visitationsprocedure, der anvendes i hjemmeplejen, og den procedure, der anvendes på træningsområdet. Dette medfører manglende anvendelse af informationer om borgerne samt konkret samarbejde om og koordinering af indsatsen. Set fra borgerens synsvinkel er det: Vanskeligt at gennemskue grundlaget for tildeling af træningsydelser. Problematisk, at borgeren skal give samme type oplysninger om egen funktionsevne flere gange, afhængigt af årsag til henvendelsen og kommunens interne organisation. Svært at få overblik over sammenhænge og arbejdsdeling mellem de forskellige ydelser, leveret fra henholdsvis hjemmepleje og træningstilbud. For træningstilbuddenes vedkommende endda yderligere opdelt i amtslige og kommunale træningstilbud. Den nye lovgivning på træningsområdet i 2001, som giver borgeren ret til en genoptræningsplan ved udskrivning fra sygehus samt ret til kommunal genoptræning, forårsaget af sygdom, der ikke behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse, understreger behovet for værktøjer på området. Socialministeriet har på denne baggrund iværksat et flerårigt udviklingsprojekt med henblik på at etablere en generel model, som sætter borgerne og borgernes behov i centrum for myndighedsopgaverne. Modellen kan anvendes bredt i landets kommuner. I den udviklede model til kommunerne stilles samme krav til handlingsplanerne, som lovgivningen stiller til sygehusene. Modellen skaber således også et grundlag for fælles definition af grænseflader i opgavedeling, som kan anvendes i samarbejdet mellem amter og kommuner.

5 I alt otte kommuner har deltaget i udviklings- og afprøvningsforløbet. Fire kommuner har forestået selve udviklingsarbejdet og den første afprøvning: Hjørring, Esbjerg, Brøndby og Søllerød. Efterfølgende har yderligere fire kommuner bidraget til kvalitetssikring og afprøvning af de udviklede værktøjer: Skagen, Fjerritslev, Dronninglund og Hobro. KL har fulgt og bidraget til udviklingsarbejdet. Udviklings- og kvalitetssikringsdelen af projektet er gennemført i perioden november 2000 til december Modellens værktøjer implementeres i de deltagende kommuner henholdsvis pr. 1. januar 2002 og pr. 1. april Ved årsskiftet 2003 udsendes yderligere en pjece, hvor kommunernes konkrete erfaringer med anvendelse af modellen beskrives. 1.2 Hvad får din kommune ud af modellen? Målet for udvikling af modellens værktøjer er at sætte borgeren i centrum for myndighedsopgaverne. Modellen kan hjælpe din kommune med at: Sikre et enkelt og sammenhængende forløb for borgeren, selvom der måtte være mere end én ydelsesleverandør (f.eks. træning, hjemmepleje og hjælpemidler). Etablere et dækkende, ensartet visitationsgrundlag for alle borgere, hvor borgerens egne ønsker og eventuelle prioritering af træningsindsatsen indgår i visitationsgrundlaget. Der skal ske en helhedsorienteret vurdering af borgerens funktionsevner, uanset årsag til henvendelsen, når der skal tages stilling til, om der er et træningsbehov. Skabe gennemsigtighed i ydelsestildelingen, således at den kan gennemføres objektivt i henhold til et fastlagt serviceniveau, og således at ydelsestildelingen både tager hensyn til individuelle behov og en overordnet prioritering af indsatsen i forhold til, hvor den gør mest gavn. Sikre entydighed i definition og afgrænsning af de enkelte yde l- sers indhold, såvel internt på træningsområdet og i relation til andre organisatoriske enheder (f.eks. hjemmepleje, sygehuse, privatpraktiserende fysioterapeuter). 2

6 3 Skabe grundlag for en målrettet indsats og samlet effektvurdering. Borgerens aktuelle funktionsevne skal kunne dokumenteres og borgerens potentielle funktionsevne skal kunne vurderes. Bevillingen af ydelser skal ske med henblik på at minimere forskellen mellem nuværende og ønsket situation. Når træningen er gennemført måles borgerens realiserede funktionsevne. Dermed er grundlaget skabt for at lave en samlet effektvurdering af indsatsen, hvor de opnåede resultater for borgerne sammenholdes med ressourceforbruget. Skabe et dialogredskab for fastlæggelse af det politiske serviceniveau. Med udgangspunkt i den samlede effektvurdering og ved hjælp af kapacitetsberegning og konsekvensvurdering, kobles det politiske niveaus mål for indsatsen med den nødvendige ressourceafsættelse. Den tydelige sammenkobling giver et godt grundlag for dialog med f.eks. ældreråd om serviceniveauet.

7 4 1.3 Overblik over modellen Udgangspunktet for modeludviklingen har været at tydeliggøre indholdet i myndighedsopgaverne på træningsområdet og udvikle enkle værktøjer til løsning af disse opgaver på en måde, hvor borgerne og borgernes behov er i centrum. Opgaverne i den udviklede model kan overordnet deles i tre niveauer: Opgaver til struktureret vurdering af den enkelte borgers behov samt fremgangsmåde for at træffe afgørelser inden for rammerne af serviceniveauet. Opgaver på forvaltningsledelsesniveau til dimensionering af kapacitet og konsekvensvurdering, vurdering af effekten af den samlede træningsindsats samt operationalisering af og opfølgning på serviceniveau. Opgaver på politisk niveau til drøftelse og beslutning af serviceniveau. Dialog om serviceniveau Kommunal myndighedsfunktion Beslutte serviceniveau Dimensionere kapacitet og operationalisere serviceniveau Dialog om borgerens ønsker Borgere Undersøge borgerens behov og træffe afgørelser Afgørelser Aftale om at udføre opgaver Opfølgning på aftale Bestilling Ydelser Udfører funktion Modellen indeholder værktøjer til understøttelse af alle opgaver i den kommunale myndighedsfunktion inden for træningsområdet.

8 I forhold til udførerfunktionen har værktøjerne ingen indflydelse på, hvem der udfører opgaverne, hvordan træningsopgaverne udføres, eller hvilke metoder den enkelte medarbejder anvender i træningen. Dog kan de informationer, som tilvejebringes om effekt af indsatsen give indsigt hos udførerfunktionen i, hvor den eksisterende indsats ikke fører til den ønskede effekt. Dermed udpeges fokusområder for indsatsen, f.eks. andre måder at organisere sig på, ibrugtagning af andre eller nye træningsformer. 5

9 6 2. Opgaver i den samlede kommunale myndighedsfunktion I modellen tydeliggøres indholdet i opgaverne i den kommunale myndighedsfunktion på træningsområdet. De informationer, som tilvejebringes via udførelse af myndighedsopgaverne i forhold til de enkelte borgere, danner grundlag for opgaveløsningen på de øvre organisatoriske niveauer. Således skabes overblik, gennemsigtighed og reelle beslutningsgrundlag via de opgaver, der løses i dagligdagen. Dermed bliver det også muligt at formulere serviceniveauer, der kan omsættes til et praktisk anvendeligt redskab. Modellen omfatter alle elementer i en kvalitetsstandard for træningsområdet. Visitatorer Vurderings skema Funktions vurdering Effekt vurdering Effektmålings model samlet indsats Beslutning Forvaltningsgrundlag Fastlæg mål og handleplan Handleplan Værktøjer Opgaver Værktøjer Opgaver Værktøjer Opgaver Beskrivelses struktur for serviceniveau Beslutningsgrundlag Kapacitets beregning Model for kapacitets beregning Ydelses katalog Opfølgning serviceniveau Model for kvalitets udvikling Ledelsesinformation Kommunalbestyrelse Forvaltningsledelse Fastlæggelse af serviceniveau Koordinering og revurdering Funktionsniveauer Effektmålingsmodel Opfølgning på effekt Vejledning Afgørelser Forretnings gange

10 7 3. Opgaver i forhold til den enkelte borger Værktøjerne i forhold til den enkelte borger anvendes i visitationsprocessen. Værktøjerne skal sikre, at der sker en helhedsorienteret vurdering af borgeren, der rækker ud over den konkrete årsag til borgerens henvendelse. Værktøjerne skal sikre, at borgerens aktuelle funktionsevne afdækkes, samt at borgerens egne ønsker og eventuelle prioritering af Forvaltningsgrundlag Ledelsesinformation Visitatorer Værktøjer Opgaver Funktions vurdering Fastlæg mål og handleplan Koordinering og revurdering Opfølg ning på effekt Afgørelser Dialog om borgerens ønsker Vurderings skema Handle plan Ydelses katalog Funktionsniveauer Effektmålingsmodel Vejledning Forretnings gange indsatsen indgår i visitationsgrundlaget. Der skal kunne opstilles konkrete mål for træningsindsatsen, som det efterfølgende er muligt at foretage individuel effektmåling på. Værktøjerne er organisatorisk uafhængige, det vil sige, de stiller ingen krav om, at organisationen skal tilpasses en bestemt struktur, for at de kan bringes i anvendelse. 3.1 Vurdering af borgerens funktionsevner Vurdering af borgerens aktuelle funktionsevne sker ved hjælp af et vurderingsskema. Vurderingsskemaet anvendes ved alle ny- og revisitationer af borgere. Funktionsevnen kan beskrives som forskellige grader af borgerens evne til at udføre en række opgaver eller aktiviteter. Vurderingsskemaet anvendes også ved afslutning af træningsindsatsen, hvor vurdering af borgerens realiserede funktionsevne foretages og dokumenteres i skemaet.

11 8 Vurderings område Vurderingsparameter Scoring Borgerens vægtning Konkrete årsager/bemærkninger Bevægelse og transport Færdes i sin bolig Komme ind/ud af sin bolig Færdes omkring sin bolig 0/1/2/3 0/1/2/3 0/1/2/3 l/m/h l/m/h l/m/h Går med rollator som følge af nedsat kraft i ben. Problemer med at færdes i egen bolig som følge af smalle døråbninger og tæppebelagt gulv Færdes/bevæge sig i andre bygninger, hvor der er brug 0/1/2/3 l/m/h Har problemer med at færdes på trapper hos søn og svigerdatter for at komme Færdes udendørs 0/1/2/3 l/m/h Går lille tur på villavej dagligt Ikke alle vurderingsparametre i vurderingsområdet er vist her. 0 = kan, 3 = kan ikke. Borgerens vægtning = lav, middel, høj. 3.2 Afdækning af borgerens ønsker Borgerens egen motivation for at indgå i et træningsforløb har stor betydning for hvilke træningsresultater, der kan opnås. I udviklingsarbejdet er der derfor lagt stor vægt på, at borgeren medinddrages aktivt i visitationen. Borgerens egen vægtning af de forskellige funktionsevner skal afdækkes, så dette kan indgå som en dokumenteret del af visitationsgrundlaget sammen med den faglige vurdering af træningspotentialet. I vurderingsskemaet sker derfor også en registrering af borgerens egen vægtning af konkrete funktionsevner. Hvor meget betyder det for borgeren at kunne genvinde/opretholde bestemte funktionsevner? Denne viden anvendes efterfølgende til sammen med borgeren at opstille de konkrete mål for træningsindsatsen. 3.3 Funktionsniveauer Når vurderingsskemaet er udfyldt og borgerens funktionsevne inden for alle vurderingsområder er scoret, beregnes funktionsniveauet. Funktionsniveauet anvendes til at give et overordnet, aktuelt billede af borgeren inden for hvert vurderingsområde og det potentielle niveau, som vurderes muligt at opnå. Funktionsniveauet kan derfor anvendes såvel ved fastsættelsen af mål for træningen, effektvurdering af indsatsen for den enkelte borger som samlet for mange borgere i en dialog med politikere om effekt og ressourceprioritering. Funktionsniveauerne anvendes ved den overordnede tilrettelæggelse af serviceniveauet. I modellen har man valgt at arbejde med i alt seks funktionsniveauer i forhold til de kendte fire funktionsniveauer i Fælles sprog (se afsnit 8.2). Det øgede antal funktionsniveauer er valgt for mere gradueret at kunne vise effekten af træningsindsatsen. Der er

12 i projektet lavet en sammenstilling og oversættelse mellem henholdsvis funktionsniveauerne i Fælles sprog og funktionsniveauerne, som er defineret i modellen. 3.4 Handleplan for træningsindsatsen Når funktionsvurderingen er gennemført ved hjælp af vurderingsskemaet samt eventuelt foretagne test/undersøgelser af borgeren, kan visitator ud fra en helhedsvurdering foretage en afgørelse af, om borgeren er berettiget til en træningsydelse i kommunalt regi. Afgørelsen træffes ved hjælp af de overordnede rammer, som er fastlagt i kommunens serviceniveau. Hvis der træffes afgørelse om bevilling af ydelser, dokumenteres denne i en handleplan. Handleplanen indeholder mål for træningsindsatsen. Målene for træningsindsatsen beskrives så præcist, at det er muligt at foretage opfølgning på, om målet er opnået. På handleplanen opsummeres borgerens ønsker til træningen. På handleplanen skrives endvidere de konkrete ydelser, som borgeren tildeles med he n- blik på at opnå de fastsatte mål. Handleplanen fungerer som: et værktøj til dokumentation af gennemført visitation og bevilling til borgeren. et arbejdsredskab for de medarbejdere, som skal gennemføre træningen. grundlag for gennemførelse af den individuelle effektmåling af træningsindsatsen. 3.5 Ydelseskatalog Inden for de rammer, som er lagt i kommunens serviceniveau visiteres til relevante ydelser fra ydelseskataloget. Kataloget indeholder en beskrivelse af alle ydelser til borgerne. Ydelserne er opdelt i grupper og ydelsestyper inden for Fælles sprogs hovedstruktur. Ydelseskataloget er udtryk for og anvendes som, en del af udmøntningen af det kommunalt vedtagne serviceniveau. Ydelseskataloget skal inden ibrugtagning i en kommune tilpasses det vedtagne serviceniveau. Ydelsernes indhold og antal skal fastlægges, ydelsesfrekvens og -periode skal defineres og det skal besluttes hvilke faggrupper, der kan levere ydelsen. Ydelsesbeskrivelserne lægger ikke rammer for den faglige metode eller udførelse af opgaven. 9

13 Individuel effektmåling Effekten af træningsindsatsen evalueres sammen med borgeren. Dette sker dels ved at gennemføre en ny funktionsevnevurdering ved hjælp af vurderingsskemaet, hvorved det realiserede funktionsniveau findes. Dels ved at foretage en kvalitativ evaluering på de konkrete mål. Disse kan evalueres ved hjælp af konkrete terapeutfaglige testredskaber. Handleplanen danner input til effektvurderingen af den samlede indsats på træningsområdet, som beskrives i næste kapitel.

14 11 4. Opgaver på forvaltningsledelsens niveau Værktøjerne på dette niveau dækker de væsentligste administrative opgaver, som skal udføres på det ledelsesmæssige niveau i forvaltningen. Beslutning Beslutningsgrundlag Forvaltningsledelse Værktøjer Opgaver Effekt vurdering Effektmålings model samlet indsats Kapacitets beregning Model for kapacitets beregning Opfølgning serviceniveau Model for kvalitets udvikling Forvaltningsgrundlag Ledelsesinformation Anvendelse af værktøjerne skal sikre, at der kan skabes gennemsigtighed på træningsområdet samt mulighed for at målrette indsatsen. Ved brug af værktøjerne kan der tilvejebringes et dækkende beslutningsgrundlag samt ledelsesinformation om, hvordan status på driften udvikler sig. 4.1 Effektvurdering af den samlede indsats Grundlaget for vurdering af den samlede træningsindsats er de informationer som opsamles om de enkelte borgeres træningsforløb. Ved anvendelse af funktionsniveauerne skabes et fælles udgangspunkt for akkumulering og vurdering af disse informationer. Vurderingen foretages på baggrund af en række nøgletal, som hvert udtrykker et aspekt af den opnåede effekt. De væsentligste effektmålinger er: Realiserede målsætninger i hvilket omfang har vi været i stand til at realisere de målsætninger, som er fastlagt sammen med borgeren? Forbedret funktionsniveau hvor mange funktionsniveauer er borgerens funktionsevne i gennemsnit forbedret for de borgere, hvor forbedring har været målsætningen. Fastholdt funktionsniveau i hvilket omfang har vi fastholdt borgernes funktionsniveau for de borgere, hvor fastholdelse har været målsætningen.

15 Ved at følge udviklingen i disse nøgletal og sammenholde dem med den leverede indsats bliver det muligt at vurdere, om vi over tid får større eller lavere effekt af den samlede træningsindsats. Udviklingen i nøgletallene kan også give anledning til nærmere analyse af delmængder af træningsindsatsen. Spørgsmål, der kan være relevante at besvare, er f.eks.: Er der en sammenhæng mellem den realiserede effekt af træningsindsatsen og tildelingen af ydelser på andre områder? Får vi fornyet indsigt i, hvilke dele af borgerens funktionsevne vi er gode/mindre gode til henholdsvis at fastholde eller forbedre? Kan vi udpege funktionsniveauer, hvor det vil give størst effekt at sætte ind med træning? Kan der udledes mønstre i effektopnåelsen og den leverede indsats? Er vi i stand til at anvende den forøgede indsigt til kvalitetsforbedring og faglig udvikling? (Hjælper det at gøre tingene anderledes, bliver vi bedre?) For at foretage en periodisk opfølgning og revurdering af serviceniveauet samt en vurdering af den realiserede effekt er det nødvendigt, at der i forvaltningen udarbejdes og anvendes faste forretningsgange. Forretningsgangene skal sikre opgaveudførelsen fra i den ene ende registrering af visitations- og opfølgningsresultater for den enkelte borger. I den anden ende skal forretningsgangene sikre produktion af samlet ledelsesinformation til det øverste forvaltningsniveau og det politiske niveau. 4.2 Kapacitetsberegning og konsekvensvurdering Når serviceniveauet fastlægges, kan dette ikke ske uden hensyntagen til eksisterende kapacitet (normering), kompetence, lokaliteter og faciliteter samt budget. Der er derfor behov for flere typer af information til at understøtte den politiske prioritering. De trufne beslutninger skal kunne konsekvensbeskrives og sammenholdes med den eksisterende kapacitet, således at eventuelle afvigelser kan fjernes via ændringer i de trufne beslutninger eller via tilførelse af midler. Det er en forvaltningsopgave at beskrive hvilke økonomiske konsekvenser, der vil være i kommunen ved et givet valg af serviceniveau. De økonomiske konsekvenser kan ikke beregnes nøjagtigt, da dette vil involvere mange parametre og være utrolig komplekst. I stedet skal der udarbejdes et overslag over den normering, som er nødvendig for at levere en given aktivitet. Tre hovedparametre indgår i konsekvensvurderingen og kapacitetsberegningen: 12

16 1. Antal aktive ydelsesmodtagere pr. uge, fordelt på funktionsniveau pr. vurderingsområde og inddelt i målgrupper. 2. Statistik over ydelser pr. uge fordelt på funktionsniveauer og målgrupper. 3. Estimat over den brugerrettede tid. Ovenstående data findes i de fleste kommuner. Udfordringen i at anvende disse data til ovenstående beregninger består i, at data oftest findes i fritekst i borgernes papirbaserede journaler eller som fritekst i elektroniske medier. Strukturering af disse informationer er derfor en vigtig forudsætning for at kunne gennemføre en kapacitetsberegning og konsekvensvurdering. 4.3 Opfølgning og revurdering af serviceniveau Det er en løbende forvaltningsopgave at følge op på vedtagne serviceniveauer, således også for træningsområdet. Med en given frekvens bør der foretages en systematisk vurdering af serviceniveauet. Vurderingen bør både indeholde en historisk og en fremadrettet dimension. Et spørgsmål, som kommunerne generelt har haft vanskeligt ved at besvare, er: Hvad har indsatsen resulteret i?. Uden information om dette, er grundlaget for at vurdere om der er behov for ændringer af serviceniveauet mangelfuldt, og det er derfor vanskeligt at træffe kvalificerede beslutninger herom. Både resultaterne fra effektvurderingen og kapacitetsberegningen indgår derfor i opfølgningen på serviceniveauet. Ud fra de detaljerede informationer om sammenhængen mellem den opnåede effekt og den leverede indsats foretages en faglig vurdering af det eksisterende serviceniveau. Resultatet af vurderingen kan gøre det aktuelt at foreslå ændringer til serviceniveauet. Ændringsforslagene kan opstilles som forskellige scenarier med tilhørende konsekvensvurdering i form af effekt og kapacitetsbehov. Ændringerne kan medføre både udvidelser og indskrænkninger i forhold til det eksisterende serviceniveau. Ved en fastholdelse af eksisterende budgetrammer kan ændringerne bestå af alternative prioriteringer af de eksisterende ressourcer, f.eks. omprioritering af målgrupper eller nye typer ydelser i stedet for eksisterende, som ikke har haft den tiltænkte effekt. Resultatet af opfølgningen på det eksisterende serviceniveau forelægges det politiske niveau. Med udgangspunkt i den etablerede viden om, hvad det eksisterende serviceniveau har medført samt de faglige overvejelser om ændringsforslag og konsekvenser kan de politiske drøftelser og prioriteringer foretages. 13

17 14 5. Opgaver på politisk niveau 5.1 Fastlæggelse og dokumentation af serviceniveau På træningsområdet vil det være unuanceret og uacceptabelt at definere et serviceniveau, der alene er afhængigt af funktionsniveauet. Det skyldes, at det ofte er årsagen til, at borgeren har et givet funktionsniveau, der bestemmer hvilken og hvor stor en indsats, der skal til for at forbedre funktionsniveauet. F.eks. kan den indsats, der skal til for at forbedre funktionsniveauet hos to forskellige borgere med balanceproblemer, være meget forskellig. Forklaringen kan være, at den ene borger har fået balanceproblemer som følge af et slagtilfælde, mens den anden borgers balanceproblemer skyldes svage muskler efter længere tids sengeleje. Værktøjer Opgaver Kommunalbestyrelse Fastlæggelse af serviceniveau Beskrivelses struktur for serviceniveau Dialog om serviceniveau Beslutning Beslutningsgrundlag Serviceniveauet på træningsområdet er altså meget komplekst og kan ikke beskrives entydigt eller direkte kvantificerbart. Dette betyder, at udmøntningen af et vedtaget serviceniveau heller ikke på træningsområdet kan simplificeres. Den enkelte visitator skal derfor kunne koble de overordnede kriterier i serviceniveauet med borgerens konkrete situation for at kunne træffe en afgørelse. Beskrivelsen af serviceniveauet er både med til at sikre bedre gennemsigtighed for politikerne og skabe større sandsynlighed for, at medarbejderne opfatter og anvender serviceniveauet på samme måde. Denne opgave udgør en væsentlig del af grundlaget for udformning af en kvalitetsstandard for træningsområdet. På det politiske niveau indgår derfor også dialog med de høringsberettigede organer, som f.eks. ældreråd.

18 Tre overordnede parametre indgår i fastlæggelse af rammerne for serviceniveauet og den politiske prioritering: 1. Stillingtagen til grundlæggende og etiske principper, f.eks. krav til borgers egenindsats som forudsætning for at opretholde eller forny træningstilbud. 2. Fastlæggelse af servicemål for indsatsen, f.eks. sagsbehandlingstid, ventetid fra bevilling til iværksættelse af tilbud. 3. Hvilke målgrupper kan modtage træningsydelser, f.eks. komplicerede brud, progredierende neurologiske lidelser, svækkelse efter akut sygdom. Hvilket funktionsniveau skal borgeren have? F.eks. Der gives kun træningstilbud til borgere med en vis grad af funktionsnedsættelse. Hvilket perspektiv skal træningen have i forhold til de respektive komb i- nationer af målgrupper og funktionsniveauer? F.eks. Der gives kun ydelser, hvis det vurderes som muligt at genoptræne borgeren til et højere funktionsniveau. Serviceniveauet udgør den ramme, der skal forvaltes efter i dagligdagen. På denne måde bliver de politiske prioriteringer omsat til operationelle kriterier, som kan anvendes til at træffe beslutninger efter i hverdagen. Sikkerheden for at de politiske prioriteringer bliver til virkelighed bliver derfor væsentligt større. Fastlæggelse af serviceniveauet indebærer en række prioriteringer. Prioriteringer, som kan have alvorlige konsekvenser i forhold til den enkelte borger. Prioriteringer, som kan være meget vanskelige at foretage, fordi de involverer både etiske og moralske aspekter og samtidig påvirker vanskeligt definerbare begreber som f.eks. livskvalitet. Når ressourcerne er begrænsede vil fastlæggelsen af et serviceniveau altid medføre valg og fravalg. Hvis disse prioriteringer ikke træffes overordnet, overlades det i stedet til den enkelte medarbejder at træffe disse beslutninger i dagligdagen, med deraf følgende usikkerhed for borgernes retssikkerhed. 15

19 16 6. Grænseflader til andre samarbejdsparter Den ny lovgivning på genoptræningsområdet fra 2001 præciserer ansvar for træningsindsatsen hos både kommunerne og de amtskommunale sygehuse. Efter sygehusindlæggelse skal alle patienter med et identificeret træningsbehov have udarbejdet en handlingsplan for mål med og indhold af træningsindsatsen. Sygehusene/amterne har myndighedsansvaret for udarbejdelse af og gennemførelse af handlingsplanen. I denne model til kommunerne er der stillet samme krav til handlingsplanerne, som lovgivningen stiller til sygehusene. Da modellen giver mulighed for summarisk at udtrykke både aktuelle og potentielle funktionsprofiler for borgerne, er der således med denne model skabt et grundlag, som kan anvendes i samarbejdet mellem parterne. Værktøjerne kan derfor indgå i beskrivelsen af samarbejdsforholdene mellem amt og kommune og som konkret værktøj i den daglige opgaveløsning mellem parterne. Anvendelse af værktøjerne har således som afledt effekt, at der opnås en mere entydig definition af grænsefladerne i opgavedelingen mellem flere samarbejdsparter, således at ansvaret for opnåelse af en given effekt bliver præcist placeret. Værktøjerne kan således både anvendes af den kommunale myndighed til koordinering i samarbejdet med andre kommuner og amter, jf. ovenstående. Endvidere bliver værktøjerne yderligere relevante i forbindelse med en situation, hvor den kommunale myndighed benytter sig af private leverandører.

20 17 7. Proces for indførelse af modellens værktøjer Modellen er organisatorisk uafhængig. Den er uafhængig såvel af træningsområdets placering inden for ældreområdet som uafhængig af visitationsopgavens organisering. Modellen kan bruges både når træningsydelserne leveres af interne eller eksterne leverandører. Den er ligeledes uafhængig af mængden og omfanget af den enkelte kommunes tilbud inden for træningsområdet. En generel model som denne fordrer derfor, at der sker en lokal tilpasning af modellens værktøjer, før den kan implementeres i en kommune. Det anbefales, at alle kommuner, der ønsker at tage modellen i brug, indledningsvis overvejer, hvordan man i fremtiden ønsker den kommunale myndighedsfunktion tilrettelagt både på træningsområdet og på ældreområdet i øvrigt. 7.1 Opgaver i forhold til konkret implementering af værktøjerne 1. Organisering og planlægning Sammensætning af implementerings organisation, tidsplanlægning og fordeling af opgaverne. 2. Placering af visitationsopgaven Drøftelse og fastlæggelse af organisationsform for visitation til træningsopgaver. Drøftelse og fastlæggelse af koordinering med andre ydelsesområder. Fastlæggelse af opgavefordeling og grænser. 3. Fastlæggelse af serviceniveau Afdækning og dokumentation af eksisterende serviceniveau. Fremlæggelse og dialog med politisk niveau herunder fremlæggelse af forslag om eventuelle ændringer i serviceniveau med tilhørende konsekvensvurdering. 4. Forankring af opgaver Konkret fordeling og ansvarsplacering af de opgaver, som modellens værktøjer fordrer udført, inden for den besluttede organisatoriske ramme. 5. Tilpasning af værktøj Gennemførelse af nødvendige tilretninger af værktøjer i forhold til f.eks. organisation, forretningsgange, ydelseskatalogs indhold etc.

21 6. Uddannelse Planlægning og gennemførelse af uddannelse for de medarbejdere, som skal kende til og anvende modellens værktøjer. 7. Installation af eventuelle tekniske hjælpemidler Flere af modellens værktøjer kan understøttes elektronisk. Det gælder såvel de udarbejdede skemaer til gennemførelse af visitationsprocessen som den organisatoriske effektvurdering. De eksisterende IT-omsorgsløsninger på markedet bør udvikles til på sigt at kunne håndtere værktøjerne i modellen. IT-spørgsmålet udgør dog ingen barriere for at implementere modellen. 18

22 19 8. Hvem, hvad og hvor om projektet 8.1 Kendetegn ved de deltagende kommuner De i alt otte kommuner som har medvirket ved udvikling og kvalitetssikring af modellen, spænder over både små, mellemstore og en enkelt stor kommune. Den mindste kommune har ca indbyggere, tre kommuner har ca indbyggere, tre kommuner har ca indbyggere og en enkelt af de deltagende kommuner har ca indbyggere. De otte kommuner er vidt forskelligt organiseret. Såvel i forhold til træningsområdets placering inden for ældreområdet som i forhold til struktureringen af visitationsopgaven. Omfanget af og indholdet i de træningstilbud som gives til borgerne, er ligeledes meget forskellige og rækker fra enkelte tilbud om holdtræning i afgrænsede perioder til meget differentierede tilbud, herunder døgnpladser. Modellens værktøjer er under implementering i de i alt otte kommuner, som har deltaget i udviklingsarbejdet. Derfor kan der endnu ikke beskrives konkret, kvantificerbar effekt af implementering af modellen. 8.2 Forståelsesramme En række forskellige materialer er indgået som baggrundsviden og forståelsesramme for arbejdet i nærværende projekt. Her skal specielt peges på: Den internationale WHO-klassifikation af funktionsevner ICF (tidligere ICIDH-2) (www3.who.int/icf/icftemplate.cfm) Visitationsværktøjet i nærværende projekt er udarbejdet med inspiration fra ICF. Projektet har taget udgangspunkt i den dimension i ICF, som betragter borgeren fra synsvinklen Aktivitet/Deltagelse, altså borgerens evne/muligheder for at udføre daglige aktiviteter på personplan og relatere til andre, via aktiviteter på socialt- og samfundsplan. Vurderingsområderne og de konkrete vurderingsparametre til bedømmelse af borgerens funktionsevne er fastlagt ud fra dette perspektiv. Rapporten: Evidens på området Træning af ældre ved fysioterapeut, ph.d.stud. Nina Beyer fra Idrætsmedicinsk Forskningsenhed, Bispebjerg Hospital. Rapporten er udarbejdet specielt til nærværende projekt. Rapporten indeholder:

23 En gennemgang af de forandringer, der sker hos en patient under et hospitalsophold som følge af immobilisering/inaktivitet, uafhængigt af den tilgrundliggende skade eller sygdom. En gennemgang af de generelle træningsrekommandationer til ældre, evidens for behandlingstiltag ved specielle lidelser og kontraindikationer for træning. En gennemgang af enkle funktionstest til vurdering af patientens udgangsniveau samt evaluering af træningseffekt. Rapporten har dannet baggrund for fastlægge l- se af anbefalet træningsperiode og intensitet i det udarbejdede katalog over træningsydelser, som indgår i projektet. KL Fælles sprog ( Fælles sprog er det mest udbredte værktøj for funktionsvurdering af borgerne i forhold til hjemmeplejeydelser. Fælles sprog er udviklet med en lang række kommuner som aktive deltagere. Projektgruppen (og KL selv) har vurderet, at Fælles sprog i sin nuværende form ikke er tilstrækkelig detaljeret og nuanceret til at kunne anvendes til visitation af træningsydelser. Af hensyn til koordinationen med funktionsvurdering og tildelingen af hjemmeplejeydelser har projektgruppen ladet sig inspirere af Fælles sprog ved udviklingen af værktøjerne. Således er rækkefølgen af vurderingsområderne i visitationsskemaet til træning tilnærmet rækkefølgen i Fælles sprog, men går indholdsmæssigt videre end denne, ligesom strukturen fra ydelseskataloget i Fælles sprog er anvendt. Der er dog brudt med strukturen, der hvor projektgruppen har fundet, at det var en forbedring af Fælles sprog i dettes nuværende udgave. 20

24 Yderligere information. Den samlede projektrapport kan rekvireres ved henvendelse til Socialministeriet, Kontoret for ældre. Ønsker du yderligere information, kan du kontakte: Socialministeriet Kontoret for ældre Holmens Kanal 22, 1060 København K Telefon Telefax Kontorchef Leif Sondrup Fuldmægtig Jens Lykke Hansen Fuldmægtig Morten Hein connector a/s Lindeengen 20A 2740 Skovlunde v/ Søren Truelsen og Dorte Madsen Telefon Telefax