Strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune

Transkript

1 Strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune 12. juni 2012

2 Indhold 1. Baggrund Resume Definition og afgrænsning Uhensigtsmæssige indlæggelser Målgruppe Lovgrundlag Kortlægning af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune Genindlæggelser Akutte Medicinske korttidsindlæggelser og 0-dags indlæggelser Forebyggelige indlæggelser Færdigbehandling Audit Medfinansiering Betalingskommune versus bopælskommune Udgifter til medfinansiering i Hørsholm Kommune Udgifter til forebyggelige indlæggelser Målsætning Opsamling Strategiske indsatser Tidlig opsporing Systematisk faldforebyggelse Opfølgende hjemmebesøg Medicinhåndtering Kompetenceudvikling Akutte/subakutte tilbud i Hørsholm Kommune Samarbejde med almen praksis Samarbejde med regionen Samarbejde med borgeren KLK s vurdering og anbefaling Økonomi og styring Fleksibilitet Ansvar og delegering Faglig ledelse Implementeringskraft Monofaglige søjler og tværfaglighed

3 1. Baggrund Borgere, der udsættes for en uhensigtsmæssig indlæggelse, risikerer en oplevelse af et sundhedsvæsen, der ikke hænger sammen eller giver mening. Der kan være risiko for, at man efterlades en i en dårligere situation efter indlæggelse end før. Hørsholm Kommune ønsker derfor at forebygge, at borgerne bliver uhensigtsmæssigt indlagt på sygehus. Dertil er der et ønske om at reducere evt. unødige udgifter i forbindelse med medfinansiering af Hørsholm Kommunes forbrug af sygehuse, men primært handler det om borgernes livskvalitet. Hørsholm Kommune har henvendt sig til KL s Konsulentvirksomhed (KLK) for at få hjælp til at udarbejde en strategi for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Formålet med KLK s opgave er, i tæt samarbejde med en arbejdsgruppe fra Center for Sundhed og Omsorg, at sikre fremdrift i udarbejdelsen af en strategi, der kan indgå i den politiske budgetproces. Strategiarbejdet er baseret på Hørsholm Kommunes egne data og afsluttes primo juni 2013 med henblik på behandling i Social- og Seniorudvalget i juni KKR Hovedstaden har udarbejdet fælles rammer og målsætninger for kommunernes fælles rolle i udviklingen af det nære sundhedsvæsen. Hørsholm Kommune har i høringssvar fra kommunalbestyrelsen tilkendegivet, at der vil blive igangsat flere initiativer med henblik på at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Denne strategi er således et element i Hørsholm Kommunes bidrag til de fælles rammer og målsætninger. Strategiens reference er et udvalgsarbejde, der i forbindelse med aftalen for kommunernes økonomi for 2012 blev gennemført med repræsentanter fra KL, Danske regioner, Finansministeriet, Økonomiog Indenrigsministeriet samt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Udvalget skulle identificere potentialer for at forbedre kommunal forebyggelse, og her iblandt at identificere potentialer for en mere effektiv forebyggelsesindsats på det somatiske område. Rapporten udkom i april Derudover tager strategien udgangspunkt i en arbejdsgruppes kortlægnings-, analyse- og udviklingsarbejde, heriblandt en audit af 13 indlæggelses- og udskrivningsforløb. Arbejdsgruppen har holdt fire 1 Effektiv kommunal forebyggelse med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, april

4 arbejdsmøder og en workshop i perioden 24. april 2013 til 10. juni Derudover har der været afholdt tre styregruppemøder. Arbejdsgruppen bestod af: Udviklingskonsulent Louise Hansen Hjemmesygeplejerske Charlotte Brockholm Fick Visitator Anne Gøtzsche Leder af midlertidige boliger på Louiselund Hanne Garford Gruppeleder træning Pernille Bay Økonomisk konsulent Marianne Marker Leder af pleje og omsorg Vibeke Alberg Styregruppen bestod af: Sundhedschef Louise Høg Teamleder økonomi Inge Jensen Leder af pleje og omsorg Vibeke Alberg Leder af rehabilitering Hanne Dengsø Centerleder sundheds og rehabiliteringscenter Louiselund Ann- Mari Djuurhus Udviklingskonsulent Louise Hansen Direktør Kenneth Kristensen Med henblik på at inddrage dels borgerperspektivet og dels samarbejdspartnernes perspektiv, har der været afholdt to møder med henholdsvis to repræsentanter fra Seniorrådet ved næstformand Mogens Grand og kasserer Hanne Wendt, og som repræsentant for de praktiserende læger, praksiskonsulent Inger Højvig og Sarah Kruckow, fra patientforløbsenheden i regionen. Processen har bestået af nedenstående elementer: Arbejdsgruppemøde Opstart 24.april 2013 Arbejdsgruppemøde Validering af data for aktivitet og økonomi 2. maj 2013 Arbejdsgruppemøde Validering af audit 13. maj 2013 Udkast til rapport til styregruppen 7. juni 2013 Strategiworkshops for arbejdsgruppen og styregruppen 29. maj 2013 Arbejdsgruppemøde og styregruppemøde 22. maj 2013d 4

5 2. Resume Rapporten er disponeret i otte afsnit. I kapitel 3 defineres uhensigtsmæssige indlæggelser. Derudover afgrænses målgruppen for den strategiske indsats, til de ældre borgere som Hørsholm Kommune er i kontakt med. Årsagen er, at forebyggelsespotentialet vurderes til at være særlig stort blandt disse borgere. Lovgrundlaget for kommunernes opgavevaretagelse på sundhedsområdet beskrives. Det er centralt, at kommunalbestyrelsen har ansvaret for den patientrettede forebyggelse, der finder sted, når borgeren ikke er i behandling på sygehus eller hos den praktiserende læge. I kapitel 4 kortlægges omfanget af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune. Uhensigtsmæssige indlæggelser omfatter genindlæggelser, akutte medicinske korttidsindlæggelser og 0 dags indlæggelser. I 2012 blev 5065 borgere i Hørsholm Kommune indlagt. Heraf blev 427 genindlagt og 444 var indlagt mindre end et døgn. Derudover kortlægges de forebyggelige indlæggelser, som tager udgangspunkt i en række diagnoser. I 2012 var der 623 indlæggelser, der kunne have været forebygget, heraf var de 390 borgere over 65 år. Der indlægges især mange borgere med diagnoserne nedre luftvejssygdomme, knoglebrud og væskemangel. Antallet af færdigbehandlede borgere, der venter på at komme hjem, ligger under gennemsnittet i forhold til resten af regionen. Der er gennemført en audit af udskrivningsforløb. Der var 50 udskrivelser i uge 48 og 49 i havde en forebyggelig diagnose, og arbejdsgruppen vurderer, at ca. 10 indlæggelser kunne have været undgået ved en tidlig indsats. I kapitel 5 beskrives medfinansieringen, opdelt på forskellige behandlingstyper og aldersgrupper ligesom problemstillinger vedr. betalingskommune versus bopælskommune beskrives. Hørsholm Kommune betalte kr. for medfinansieringen af sundhedsvæsnet i Den største del kan henføres til somatiske sundhedsudgifter, og der har været en generel stigning i perioden 2009 til

6 Årsagen til stigningen i medfinansieringen skyldes for det første, at der er sket en stigning i gennemsnitsprisen for 65 + årige. For det andet skyldes stigningen flere kontakter per borger i alle aldersgrupper, og for det tredje bidrager den demografiske udvikling sammen med den højere gennemsnitspris for ældre til stigningen. I forhold til de forebyggelige diagnoser for de 65 + årige er forebyggelsespotentialet beregnet til ca. 4 millioner kr. I kapitel 6 formuleres målsætningen for reduktion af de forebyggelige indlæggelser i Hørsholm Kommune. Der tager udgangspunkt i de 390 indlæggelser og der lægges op til en reduktion på 70 % over en fireårig periode. Der skal tages hensyn til mulighederne for at investere i de nødvendige initiativer og kapacitetstilpasninger. I kapitel 7 beskrives ni strategiske indsatser, der kan føre til en realisering at målsætningen: 1. Tidlig opsporing og handling via Triage vil være fuldt implementeret på hele ældreområdet i Hørsholm Kommune har flere ældre borgere, der indlægges med knoglebrud end de fleste andre kommuner i regionen. Derfor vil Sundhed og Omsorg implementere systematisk faldforebyggelse. Indsatsen forankres hos hjemmeplejens terapeuter, de trænende og sagsbehandlende terapeuter og bliver en del af det fælles faldforebyggelsesprojekt i regionen. 3. Sundhed og Omsorg implementerer opfølgende hjemmebesøg og forventer at tilbuddet er fuldt implementeret med udgangen af For at styrke kvaliteten af medicinhåndtering i Hørsholm Kommune lægges der op til, at der gennemføres et projekt, der har til formål at reducere antallet af fejl i medicinhåndteringen. 5. Sundhed og Omsorg er i gang med at opruste medarbejdernes generelle kompetencer inden for sundheds- og ældreområdet. 6. Kapacitetsudvidelse af de akutte og subakutte tilbud i Hørsholm kommune er et af de centrale tiltag. Etablering af ob- 6

7 servationspladser, udvidelse af den samlede kapacitet af midlertidige boliger på Louiselund og etablering af en kommunal akutfunktion, vil kunne imødekomme behovet for alternative tilbud til sygehusindlæggelse. 7. Da de praktiserende læger ofte er en central samarbejdspartner i forbindelse med en indlæggelser, er fortsat udvikling af samarbejdet med almen praksis vigtig. 8. Regionen er på sammen måde en betydningsfuld samarbejdspartner både i forbindelse med indlæggelser og udskrivelser. Her er samarbejdet mellem det enkelte hospital og den fremskudte visitation central et centralt indsatsområde. 9. Borgerne, som det hele handler om, er ligeledes en vigtig samarbejdspartner. Helt centralt i dette samarbejde er kommunikationen med borgerne, som Sundhed og Omsorg i forlængelse af tilfredshedsundersøgelsen arbejder på at forbedre. I kapitel 8 beskrives KLK s vurdering af den samlede strategi, ligesom KLK s anbefalinger er beskrevet. 3. Definition og afgrænsning 3.1 Uhensigtsmæssige indlæggelser Begrebet uhensigtsmæssige indlæggelser dækker over en række forskellige problemstillinger, og der bør skelnes mellem de forskellige typer. Nedenfor præsenteres en række af de definitioner, der anvendes i det tværsektorielle udvalgsarbejde. 7

8 Uhensigtsmæssige indlæggelser Grundlæggende dækker begrebet uhensigtsmæssige indlæggelser over følgende typer indlæggelser 2 : Indlæggelser, der kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været opsporet tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. Indlæggelser, der kun er nødvendige, fordi der mangler kommunale alternativer til indlæggelse i form af mere akut og intensiv hjælp i hjemmet eller i andet kommunalt regi. Indlæggelser, der kun er nødvendige, fordi der mangler regionale alternativer til indlæggelse i form af fx (sub)akutte, ambulante muligheder for udredning/behandling. Indlæggelser, der sker som følge af, at henviser ikke er opmærksom på, at der findes relevante alternativer uden for hospitalsregi, eller hvis de eksisterende tilbud er fuldt belagte. Indlæggelser, der sker som følge af usikkerhed hos plejepersonalet i primærsektoren eller som følge af hensynet til pårørende, eller fordi indlæggende læge er usikker på, om patienten kan håndteres forsvarligt i primærsektoren. Indlæggelser, hvor færdigbehandlede patienter forbliver indlagt i kortere eller længere tid, som følge af ventetid til kommunale tilbud/plejehjem. 3.2 Målgruppe Forebyggelsespotentialet er størst blandt de borgere, som kommunerne i forvejen er i kontakt med. Analyser peger på, at kommunerne kender en stor del af de ældre borgere, der indlægges akut på medicinsk afdeling, genindlægges og som indlægges med såkaldt forebyggelige diagnoser. Forebyggelsespotentialet vurderes derfor til at være særligt stort blandt disse borgere. Analyserne har endvidere vist, at intensiteten af den kommunale pleje- og sygeplejeindsats har betydning for borgernes sygehusforbrug og peger dermed på, at det kommunale forebyggelsespotentiale er størst, der hvor kommunerne i dag har en særlig intensiv pleje- og sygeplejefaglig indsats. 3 2 Forebyggelse af indlæggelser oversigtsnotat om metoder, koncepter, evalueringer og effekter. DSI, Effektiv kommunal forebyggelse med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, KL, Danske Regioner, Økonomi- og Indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundheds og Forebyggelse, april

9 Strategien for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune afgrænses på baggrund af ovestående til de ældre borgere, som er i kontakt med Sundhed og Omsorg. Her tænkes der primært på borgere, der er tilknyttet hjemmeplejen eller bor i en plejebolig. Den ældre borger der er i kontakt med Sundhed og Omsorg er ofte en borger over 65 år, hvis tilstand er karakteriseret ved multimorbiditet, funktionsevnetab og evt. social insufficiens. Den 1. januar 2013 var der borgere over 65 år i Hørsholm kommune, heraf er ca borgere visiteret til hjemmehjælp, og/eller sygepleje og/eller træning efter serviceloven. Nogle borgere er visiteret til mere end en type ydelse fx både hjemmehjælp og træning. 3.3 Lovgrundlag Med sundhedsloven fra 2007 blev regionerne og kommunernes ansvar for forebyggelse og sundhedsfremme for første gang eksplicit fastsat i lovgivningen. Det blev fastlagt i Sundhedsloven, at kommunerne har ansvaret for den borgerrettede forebyggelse og sundhedsfremme, der skal forebygge, at sygdom og ulykker opstår, mens ansvaret for den patientrettede forebyggelse, som skal forebygge, at en sygdom udvikler sig yderligere og begrænser eller udskyder komplikationer, er delt mellem regioner og kommuner. Regionerne har desuden en rådgivningsforpligtelse overfor kommuner. Sundhedsloven er en rammelov, som kun i mindre omfang pålægger kommunerne at tilbyde borgerne bestemte forebyggende og sundhedsfremmende tilbud. Omfanget og antallet af indsatser på forebyggelsesområdet varierer således også fra kommune til kommune alt efter den kommunalpolitiske prioritering, ligesom indsatserne kan variere i forhold til hvor tæt samarbejde mellem sygehus, almen praksis og den enkelte kommune er. Bopælsregionen er efter sundhedslovens 5 og 79 vedr. behandling, forpligtet til at tilbyde vederlagsfri sygehusbehandling ved egne sygehuse, ved sygehuse i andre regioner eller ved de i sundhedslovens 79 nævnte specialsygehuse. Efter sundhedslovens 5 omfatter behandling: Undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Kommunalbestyrelsen har jf. Sundhedslovens 119 ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. Kommunalbestyrelsen etablerer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne og Regionsrådet tilbyder patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren mv. samt rådgivning mv. i forhold til kommunernes indsats. 9

10 Af Sundhedsstyrelsens vejledning Regionernes forebyggelsesopgaver en vejledning til sundhedslovens 119, stk. 3 defineres patientrettet forebyggelse som forebyggelse, der søger at undgå, at sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer. Af vejledningen fremgår, at sygehusene skal integrere forebyggelse i behandlingsforløbene. I relation til patientforløbet bør sygehusets forebyggelsesindsats omfatte bl.a. etablering af relevante, forebyggende tilbud i tilknytning til længerevarende forløb på sygehuse, evt. i samarbejde med kommunen og almen praksis. Sundhedsstyrelsen har endvidere udgivet en vejledning om den forebyggende indsats i kommunerne, Forebyggelse og sundhedsfremme i kommunen en vejledning til Sundhedslovens 119, hvoraf det fremgår, at kommunen har ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, der finder sted, når patienten ikke er i behandling. Udover den primære forebyggelse har Hørsholm Kommune således ansvaret for den del af patientrettede forebyggelse, der finder sted, når borgeren ikke er i behandling på sygehus eller hos den praktiserende læge. Hørsholm Kommune leverer forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til alle kommunens borgere af teamet for Forebyggelse og Sundhedsfremme på Sundheds- og rehabiliteringscenter Louiselund. Indsatserne er rettet mod: Borgerrettet forebyggelse, hvor indsatserne i 2013 er rettet mod mental sundhed, fysisk aktivitet og alkohol. Patientrettet forebyggelse, hvor indsatsen er rettet mod borgere, der har kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), diabetes og kræft. Forebyggende hjemmebesøg, som leveres til borgere der er fyldt 75 år. En del af de patientrettede forebyggelsesopgaver foregår i hjemmeplejen, sygeplejen og i plejeboligerne, når borgeren er visiteret til hjælp eller sygepleje. Hørsholm Kommune indgik i oktober 2012 et driftssamarbejde med Fredensborg Kommune med henblik på at udvikle nye, fleksible rehabiliteringstilbud der fokuserer på hjerte-, diabetes-, og KOL-patienter. Hjemmesygepleje leveres hele døgnet efter henvisning fra visitationen, terapeuter, læge, vagtlæge eller sygehuslæge. På baggrund af henvisningen beslutter sygplejerskerne hvilken ydelse og ressource der skal leveres. Sygeplejerskerne er således selvvisiterende, og de 10

11 forventer at have implementeret KL s indsatskatalog i løbet af KL s indsatskatalog er udviklet af 45 kommuner og skal anvendes til at forbedre og skabe fælles rammer og systematik for dokumentation af den kommunale sygepleje. Kommunalbestyrelsen tilbyder jf. Sundhedsloven 140 vederlagsfri genoptræning til personer, der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning, jf. 84 om genoptræningsplaner. Borgere i Hørsholm Kommune, der bliver udskrevet med en genoptræningsplan, modtager genoptræning på Louiselund. 4. Kortlægning af uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune 3.1 Genindlæggelser En genindlæggelse defineres som en akut indlæggelse, der finder sted inden for 30 dage efter udskrivelse fra den primære indlæggelse. Genindlæggelser kan være udtryk for et uhensigtsmæssigt forløb og kan skyldes kvalitetsproblemer ved den ydede behandling og pleje under og efter indlæggelse. Genindlæggelser kan dog være nødvendige som led i et patientforløb i eget hjem, og som del af en terminal fase for patienten. I 2010 var der genindlæggelser på landsplan, svarende til at næsten 7 pct. af alle indlæggelser efterfulgtes af en genindlæggelse inden for 30 dage. For ældre på 65 år eller derover var genindlæggelsesfrekvensen på næsten 9 pct. og for de ældste aldersgrupper på mere end 10 pct. 4 En betydelig del af det samlede antal genindlæggelser sker blandt borgere, der genindlægges uden en klar diagnose kan fastslås (12 pct.) eller til lægelig observation (8 pct.), ligesom et betydeligt antal personer genindlægges med lungebetændelse (6 pct.), KOL og astma mv. (5 pct.). Risikoen for genindlæggelse er størst i dagene lige efter udskrivning, idet 38 pct. af genindlæggelserne sker inden for fire dage. Genindlæggelser, der sker hurtigt efter udskrivning, skyldes typisk problemer ved overgangen fra sygehus til hjem eller problemer ved den initiale behandling og pleje i hjemmet. 4 Effektiv kommunal forebyggelse- med fokus på forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser, KL, De Danske Regioner, Finansministeriet, Økonomi-og Indenrigsministeriet, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, april

12 Region Hovedstaden udarbejder en statistik over antallet af genindlæggelser af borgere i den enkelte kommune. De anvender følgende kriterier for udtrækket for genindlæggelser: Kun akutte indlæggelser. Flere efter hinanden følgende indlæggelser er koblet sammen til et forløb, såfremt indlæggelse og udskrivning sker inden for samme dato. Dette gør sig også gældende ved overflytning mellem to offentlige hospitaler i regionen. Genindlæggelsen ligger inden for 30 dage efter udskrivningstidspunktet på primærindlæggelsen. Genindlæggelsen henføres til det hospital som har primærindlæggelsen. Genindlæggelsen registreres på genindlæggelsens første afdelingskontakt. Det beregnes, hvor stor en andel af indlæggelser, der er genindlæggelser. Dette beregnes ved at se antal genindlæggelser i forhold til samtlige indlæggelser, og ikke kun akutte indlæggelser. I forhold til Sundhedsstyrelsens definition er forskellen, at Sundhedsstyrelsen ser på første takstbærende genindlæggelse, som ikke nødvendigvis er genindlæggelsens første afdelingskontakt. Genindlæggelser i Hørsholm Kommune Dec. Året Dec. Året Antal indlæggelser Heraf genindlæggelser Genindlæggelses % 10,3 % 7,8 % 8,0 % 8,4 % På landsplan er der en genindlæggelsesprocent på 7 % i 2010, hvilket er noget lavere end i Hørsholm Kommune, hvor den var 7,8 % i 2011 og reduceret til 8,4 % i I forbindelse med sammenligningen af landstal og tal fra Region Hovedstanden skal der tages forbehold for variation i opgørelsesmetoden. Som det fremgår af figur 1, bilag 1, ligger Hørsholm Kommune over gennemsnittet i forhold til de øvrige kommuner i regionen, ligesom der har været en stigning på 107 genindlæggelser fra 2011 til Akutte Medicinske korttidsindlæggelser og 0-dags indlæggelser Akutte, medicinske korttidsindlæggelser er karakteriseret ved, at patienten udskrives samme dag eller dagen efter indlæggelse. En høj forekomst af disse korttidsindlæggelser kan indikere et højt niveau af uhensigtsmæssige indlæggelser, der kunne være undgået ved de rette kommunale indsatser og samarbejde på tværs. Der var i 2010 omkring 12

13 korttidsindlæggelser i Danmark, hvoraf halvdelen forekom blandt ældre på 65 år eller derover. En betydelig del af det samlede antal korttidsindlæggelser sker hos borgere, der indlægges kortvarigt til observation (19 pct.) eller uden en klar diagnose kan fastslås (13 pct.). På tværs af kommuner er der en betydelig variation i forekomsten af korttidsindlæggelser, og indenfor den samme region varierer andelen af korttidsindlæggelser typisk med mere end 100 pct. Variationer i den størrelsesorden indikerer et betydeligt potentiale for at kommunale indsatser kan reducere omfanget af uhensigtsmæssige akutte korttidsindlæggelser på de medicinske afdelinger. En korttidsindlæggelse defineres som en akut, medicinsk indlæggelse, hvor udskrivning enten finder sted på samme dag som indlæggelse eller dagen efter indlæggelse (en overnatning). I denne gruppe findes patienter med forholdsvis ukomplicerede behandlingsforløb, hvor indlæggelsen muligvis kunne være blevet forebygget enten ved indsatser/handlinger i praksissektoren, i det ambulante sygehusregi eller kommunale tilbud og indsatser. I Region Hovedstaden opgøres korttidsindlæggelser som andel af det samlede antal akutte indlæggelser og kaldes 0-dagsindlæggelser. De er ikke altid nødvendigvis et onde, idet det på eksempelvis en ortopædkirurgisk afdeling er en succes, at få borgeren hurtigt udskrevet. Derfor at det i Region Hovedstaden valgt kun at se på 0-dags-indlæggelser på medicinske afdelinger. De medicinske afdelinger er udvalgt efter, at afdelingens vigtigste speciale er en af følgende: 1. Intern medicin 2. Geriatri 3. Hepatologi 4. Hæmatologi 5. Infektionsmedicin 6. Kardiologi 7. Medicinsk allergologi 8. Medicinsk endokrinologi 9. Medicinsk gastroenterologi 10. Medicinske lungesygdomme 11. Nefrologi 12. Reumatologi 13. Dermatovenerologi 14. Neurologi 15. Onkologi 16. Arbejdsmedicin 17. Almen medicin 18. Samfundsmedicin 19. Fysio-Ergoterapi Endvidere er det valgt nedenstående kriterier for udtrækket: Kun akutte indlæggelser. Indlæggelsen og udskrivning skal være på samme dato. Flere efter hinanden følgende indlæggelser er koblet sammen til et forløb, såfremt indlæggelse og udskrivning sker på samme dato. Dette gør sig også gældende ved overflytning mellem to offentlige hospitaler i regionen. Andelen af 0-dagsindlæggelser ses i forhold til samtlige indlæggelser, og ikke kun akutte indlæggelser i den medicinske blok. 13

14 Forskellen fra Sundhedsstyrelses definition på 0-dagsindlæggelser er at flere efter hinanden følgende indlæggelser er koblet til et forløb, også ved overflytning mellem to offentlige hospitaler i regionen. Sundhedsstyrelsen danner kun forløb indenfor samme hospital. 0-dags indlæggelser medicinske afd. Dec. Året Dec. Året Antal indlæggelser Heraf 0-dagsindlæggelser dagsindlæggelses % 8,6 % 7,6 % 8,5 % 8,8 % I 2012 var 8,8 % af indlæggelserne i Hørsholm Kommune 0 dagsindlæggelser, en stigning fra 7,6 % i På trods af denne stigning er antallet tæt på gennemsnittet for kommunerne i Region Hovedstaden (figur 2, bilag 1). 4.2 Forebyggelige indlæggelser Udvalgte forebyggelige indlæggelser omfatter indlæggelser med diagnoser, der vurderes at være særligt forebyggelige. Årligt forekommer der omkring forebyggelige indlæggelser i Danmark, svarende til 16 pct. af det samlede antal akutte indlæggelser, heraf er godt halvdelen blandt ældre på 65 år eller derovre. Særligt knoglebrud, lungebetændelse og KOL udgør en væsentlig del af disse diagnoser, og for den ældre del af befolkningen kan hertil tilføjes væskemangel. Forekomsten af forebyggelige indlæggelser er forholdsvist ensartet på tværs af regioner. Derimod er der en betydelig kommunal variation i samme region, hvor forskellen typisk er på mere end 30 pct. mellem kommunen med hhv. færrest og flest forebyggelige indlæggelser. Niveauet af og variationen mellem kommunerne indikerer et væsentligt potentiale for at nedbringe antallet af forebyggelige indlæggelser. Regionens data er trukket fra e-sundhed, og der er kun medtaget registreringer for borgere med bopæl i Region Hovedstaden behandlet på Region Hovedstadens hospitaler. Borgere, der har været indlagt på private hospitaler eller hospitaler i andre regioner mm., er således ikke medtaget. De forebyggelige diagnoser, der indgår i regionens ledelsesinformation er: 14

15 Nedre luftvejssygdom DJ12-15, Dj18, DJ20-22, DJ40-47 Væskemangel DE869 Blærebetændelse DN30, undtagen DN303 og DN304 Forstoppelse DK590 Ernæringsbetinget blodmangel DD50-53 Knoglebrud DS02, DS12, DS22, DS32, DS42, DS52, DS62, DS72, DS82, DS92 Tarminfektion DA09 Tryksår DL89 Sociale og plejemæssige forhold DZ59, DZ74-DZ75 En forudsætning, for at kommunerne kan forebygge indlæggelser på de nævnte diagnoser, er, at kommunerne har kontakt med borgerne fx i hjemmeplejen, den kommune sygepleje, terapeuterne eller på plejehjem. Det beregnes, hvor stor en andel af indlæggelserne der er forebyggelige indlæggelser. Det beregnes ved at se antal forebyggelige indlæggelser i forhold til samtlige indlæggelser. Tilsvarende beregnes, hvor stor en andel af indlæggelserne, der er forebyggelige genindlæggelser. Forebyggelige indlæggelser, alle. Hørsholm Kommune Dec. Året Dec. Året Antal indlæggelser Heraf forebyg. indlægg Heraf forebygg. genindl Forebyg. indlæg. % 14,3 % 12,1 % 13,7 % 12,3 % Forebyg. genindlæg % 2,4 % 1,5 % 2,6 % 2,0 % På landsplan vurderes det, at 16 % af alle indlæggelser er forebyggelige. I 2012 var der 623 (12,3 %) indlæggelser af borgere fra Hørsholm Kommune, der kunne have været forebygget, stort den samme andel som i 2011 (12,1 %). 103 forebyggelige indlæggelser var genindlæggelser hvilket var til 2,0 % af de forebyggelige indlæggelser, en stigning fra 1,5 % i Ser man på gruppen over 65 år, som står for 2550 ud af de 5065 indlæggelser i 2012, er der 390 (15,3 %), der kunne have været forebygget, heraf var der 77 (3 %) genindlæggelser der kunne have været forebygget. 15

16 Forebyggelige indlæggelser, over 65 år Hørsholm Kommune Dec. Året Dec. Året Antal indlæggelser Heraf forebyg. indlægg Heraf forebygg. genindl Forebyg. indlæg. % 19,4 % 15,6 % 18,6 % 15,3 % Forebyg. genindlæg % 3,9 % 2,2 % 3,8 % 3,0 % For borgere over 65 år er de hyppigste diagnoser i denne forbindelse luftvejssygdomme, knoglebrud, væskemangel og blærebetændelse. Forebyggelige indlæggelser, over 65 år i Hørsholm Kommune Diagnose: Dec. Året Dec. Året Nedre luftvejssygdom Væskemangel Blærebetændelse Forstoppelse Ernærings. beting. blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Tryksår Soc. og plejemæss. forhold Total I forhold til genindlæggelser er det især luftvejssygdomme og væskemangel, der er årsag til genindlæggelser for borgere over 65 år i Hørsholm. Antallet er desuden steget fra 52 i 2011 til 77 i Stigningen af forebyggelige genindlæggelser pga. væskemangel er steget markant, hvilket indikerer et væsentligt forebyggelsespotentiale. 16

17 Forebyggelige genindlæggelser, over 65 år i Hørsholm Kommune Diagnose: Dec. Året Dec. Året Nedre luftvejssygdom Væskemangel Blærebetændelse Forstoppelse Ernærings. beting. blodmangel Knoglebrud Tarminfektion Tryksår Soc. og plejemæss. Forhold Total I forhold til de ni forebyggelige diagnoser ligger Hørsholm under gennemsnittet på seks diagnoseområdet i forhold til de øvrige kommuner i regionen, se bilag 2, figur 1. Der er dog tre områder, hvor Hørsholm ligger over gennemsnittet. Det er i forhold til indlæggelser med diagnosen knoglebrud, tarminfektion og sociale og plejemæssige forhold. 4.3 Færdigbehandling Hørsholm Kommunes er lykkes med den målrettede indsats for at undgå, at der er patienter, der opholder sig på sygehuse, når de er færdigbehandlet. Som det fremgår af bilag 2, figur 2 ligger kommunen således under gennemsnittet i forhold til at betale for færdigbehandling. 4.4 Audit Der er gennemført en audit af udskrivelser af borgere, der er kendt i hjemmeplejen, og som har en af de kendte forebyggelige diagnoser. Arbejdsgruppen har valgt at gennemføre audit i ugerne 48 og 49 i 2012, som vurderes som repræsentative. Auditten er gennemført af en udskrivningsvisitator, og der er registreret følgende variable: køn, alder, indlæggelsesdato, udskrivningsdato, udløsende årsag til indlæggelsen, hvem der har taget initiativ til indlæggelsen, hvor borgerene er indlagt fra og hvor der udskrives til. Dertil er journalnotater i forbindelse med indlæggelsen blevet belyst af a r- bejdsgruppen. 17

18 Arbejdsgruppen har desuden gennemgået alle forløb og vurderet om, der kunne have været en tidligere opsporing eller om indlæggelsen kunne have været forebygget. Der blev i de to uger i alt udskrevet 50 borgere til den kommunale hjemmepleje via MedCom. Ud af disse havde 13 borgere en forebyggelig diagnose. Arbejdsgruppen vurderer, at der i alle 13 forløb havde været tidlige tegn på, at der var behov for en sundhedsfaglig/behandlingsmæssig indsats, og at ti ud af de 13 indlæggelse kunne have været undgået ved en tidligere indsats, enten i form af en tidlig opsporing af problemstillingen og en virkningsfuld handling eller ved et akut alternativ tilbud enten i hjemmet eller i en midlertidig bolig, eller ved en mere hensigtsmæssig koordination mellem patienten, familien og det nære sundhedsvæsen. Der var otte kvinder og fem mænd, tre var mellem 65 og 80 år, og ti var mere end 80 år. 12 blev indlagt fra hjemmet og en fra en midlertidig bolig på Louiselund, og de var indlagt fra en til 42 dage. Seks borgere blev indlagt pga. fald, tre havde luftvejsproblemer og fire urinvejsinfektion. To borgere døde kort tid efter indlæggelsen og yderligere tre borgere er døde siden indlæggelsen i uge 48/49. Syv udskrives til en midlertidig bolig og seks til eget hjem. Syv borgere indlægges igen i de efterfølgende seks måneder. Gruppen af borgere, der blev udskrevet med sygdomme, der kan forebygges, kan således karakteriseres som en skrøbelig gruppe borgere med mange funktionstab. Arbejdsgruppen vurderer, at især en tidligere indsats, et akut tilbud og/eller fleksible tilbud og evt. større rehabiliterende indsatser kunne have forebygget de fleste indlæggelser. 5. Medfinansiering Hørsholms Kommunes medfinansiering kan opdeles i psykiatri, somatik (inkl. ambulant behandling) og sygesikring og fordeler sig som vist i bilag 3, figur 1. 18

19 5.1 Betalingskommune versus bopælskommune Kommunen betaler sundhedsudgifterne for de borgere, der har kommunen som betalingskommune 5. Hørsholm Kommune er betalingskommune for borgere, der er visiteret af Hørsholm til plejeboliger og hjemmepleje både i Hørsholm og i andre kommuner. Det omvendte gør sig også gældende. Hvis fx Rudersdal visiterer en borger til en plejebolig og borgeren vælger en Hørsholm institution, er det Rudersdal, der betaler sundhedsudgifterne. Hørsholm Kommune er nettoimportør af plejeboligbeboere. Der er ca. 40 borgere fra andre kommuner på plejehjem i Hørsholm Kommune, men Hørsholm køber kun ca. 20 pladser udenbys. Dette forhold betyder netto, at Hørsholm Kommune har færre sundhedsudgifter, end hvis kommunen betalte for alle de borgere, der bor i kommunen, uanset hvem der er handlekommune. Forskel mellem udgifter til bopæls- og betalingskommune. Alle diagnoser (2012). Bopælskommune Aldersgruppe Betalingskommune (det vi betaler) (dem der bor i Hørsholm) Mindreudgift ift. betalingskommune (-) Hvis man ønsker at spare penge på at forebygge indlæggelser, er det vigtigt at være opmærksom på, at man kun sparer udgifterne til de borgere, som både har Hørsholm Kommune som bopælskommune og som betalingskommune. Hørsholm Kommune skal naturligvis se på alle borgere på sammen måde, det vil sige alle borgere med Hørsholm som bopælskommune. Sundhedsudgifter her er opgjort efter betalingskommune, da det afspejler de faktiske udgifter. Hvor der opgøres potentiale i forhold til forebyggelige indlæggelser, skal man være opmærksom på, at en mindre del af udgifterne ikke kan forebygges af Hørsholm Kommune, fordi borgerne bor i en anden kommune, ligesom man skal være opmærksom på, at en del af de indlæggelser, man forebygger, ikke har nogen økonomisk effekt, fordi borgerne har en anden kommune som betalingskommune. 5 1 stk. 3 i Cirkulære om aktivitetsbestemt, kommunal medfinansiering på sundhedsområdet. 19

20 5.2 Udgifter til medfinansiering i Hørsholm Kommune De samlede sundhedsudgifter i Hørsholm Kommune er steget med kr. i perioden 2009 til I 2012 betalte Hørsholm Kommune kr. i medfinansiering. Sundhedsudgifter i alt (somatik, psykiatri og sygesikring) ink. grundbidrag 2012 PL, kr Regnskab Forskel ift. året før 7 % -3 % 9 % Ændring i hele perioden % 13 % Ændring i hele perioden Hvis man alene ser på udgifterne på det somatiske område har der ligeledes været en stigning på i perioden Den samlede udgift på det somatiske område var i kr. Den demografiske udvikling og udviklingen i antallet af borgere med kronisk sygdom, vil formentlig betyde en fortsat negativ udvikling at sundhedsudgifterne i Hørsholm kommune, hvis der ikke iværksættes en målrettet indsats. Somatiske sundhedsudgifter i alt 2012 PL, kr Regnskab Forskel ift. året før 4 % -3 % 5 % Ændring i hele perioden 7 % Ændring i hele perioden Hvis man ser på udgifterne per indbygger, er det især de ældre borgere, der er mest omkostningstunge i forhold til medfinansieringen. Udgifter per indbygger, inkl. grundbidrag 2012 PL I alt Stigningen fra 2011 til 2012 er et resultat af dels nye medfinansieringsregler og dels øget aktivitet. Hørsholm Kommune har analyseret effekten af de nye medfinansieringsregler ved at foretage en simpel pris x mængde analyse for at kunne vur- 20

21 dere, om det er ændringer i gennemsnitsprisen eller ændringer i mængden, der forklarer den store stigning på 5 % fra 2011 til Stigning i gennemsnitspris per borger , inkl. grundbidrag Indeks= Alle aldre år år år Stigning i antal kontakter , per borger Indeks = Alle aldre år år år Af ovenstående tabeller ses, at der for de 65 + årige både har været en stigning i gennemsnitsprisen per borger inkl. grundbidrag og en stigning i antallet af kontakter. Udgiftsstigninger fordelt på aldersgrupper Stigning ift. året før I alt 0 % 0 % 0 % 0-64 år -1 % -5 % -6 % år 2 % 5 % 9 % 80+ år -2 % 7 % 0 % Ser man på stigningen af udgifter fordelt på aldersgrupper, er det borgere mellem år, der bidrager til væksten i udgifterne. Ændringer i befolkningssammensætningen i Hørsholm Kommune Indeks = Alle aldre år år år Der er korrigeret for, at en del af sundhedsudgifterne før 2012 blev afregnet som et grundbidrag per borger, og der er korrigeret for pris- og lønudviklingen. Aktiviteten måles på antal kontakter med sundhedsvæsenet per borger, det vil sige summen af indlæggelser og ambulante besøg og ydelser. Gennemsnitsprisen er den gennemsnitlige udgift per borger. 21

22 Samlet set er konklusionen tredelt. For det første skyldes en del af stigningen i sundhedsudgifter en højere gennemsnitspris, og den højere gennemsnitspris skyldes, at målgruppen de 65+ årige er dyrere under den nye finansieringsform. For det andet skyldes stigningen også en højere aktivitet per borger i alle aldersgrupper og for det tredje bidrager den demografiske udvikling sammen med den højere gennemsnitspris for ældre til stigningen af sundhedsudgifterne. 5.2 Udgifter til forebyggelige indlæggelser Gennemsnitspriser, 2012 Figur 2 i bilag 3, nederst, viser fordelingen mellem antallet af ambulante besøg og indlæggelser i de forebyggelige kontakter for de 65+ årige. Der er samtidig stor variation mellem gennemsnitsprinserne for forebyggelige indlæggelser. Nedre luftvejssygdomme og knoglebrud er de diagnoser, der er mest omkostningstunge i forbindelse med indlæggelser. Indlæggelse Ambulant besøg (ekskl. skadestue) Tarminfektion Ernæringsbetinget blodmangel Væskemangel Nedre luftvejssygdom Forstoppelse Tryksår Blærebetændelse Knoglebrud Sociale og plejemæssige forhold (ingen data) I alt Udgifterne til indlæggelser af 65+ årige der kunne have været forebygget var i kr. Udgifter til indlæggelser, år +80 år I alt Tarminfektion Ernæringsbetinget blodmangel Væskemangel Nedre luftvejssygdom Forstoppelse Tryksår Blærebetændelse Knoglebrud Sociale og plejemæssige forhold I alt

23 På bagrund af ovenstående analyse af Hørsholm Kommunes medfinansiering af sundhedsudgifter vil en målrettet indsats for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, der i 2012 kostende kr., kunne reducere både antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser og omkostninger til medfinansiering. 6. Målsætning I 2012 var der 390 indlæggelser af borgere over 65 år med forebyggelige diagnoser. Dette tal anvendes som baseline for målsætningen korrigeret for demografisk udvikling. Målet omfatter uhensigtsmæssige indlæggelser. Det forventes, at en målrettet indsats for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser vil påvirke antallet af genindlæggelser, hvorfor der sættes ikke specifikt mål for reduktion i antallet genindlæggelser. Arbejdsgruppen og styregruppen vurderer, at det vil være både ambitiøst og realistisk at reducere omfanget af uhensigtsmæssige indlæggeler med 70 % over fire år. Forudsætningen vil være, at der gennemføres en række indsatser og på nogle områder investeringer. Reduceres antallet af forebyggelige indlæggelser med 70 % vil der (på baggrund af 2012 tal) være ca. 273 færre uhensigtsmæssig indlæggelse, hvilket svarer til en mindre udgift til medfinansiering på ca. 2,7 mio. kr. og en samlet reduktion af udgifterne til medfinansiering af somatisk sygehusbehandling på 4 %. Antal indlæggelser - baseline Mål for forebyggelse af indlæggelser af 65+ borgere Andel der skal forebygges Antal forebyggede indlæggelser Gennemsnitspris per indlæggelse (2013 PL) Økonomisk potentiale Andel af 2012 udgifter til forebyggelige indlæggelser (lavere da antal indlæggelser i baseline er lavere end antal indlæggelser brugt til at beregne gnspris) Andel af 2012 udgifter til medfinansiering af somatiske sygehusbehandlinger % % 0 % % % 2 % % % 2 % % % 3 % 2017 og frem % % 4 % Kilde: antal indlæggelser stammer fra Region Hovedstadens LIS om sundhedsaftaler. Gennemsnitsprisen er beregnet pba. data fra esundhed 23

24 Det tidsmæssige perspektiv på fire år er valgt, da det stemmer overens med budgetperioden, der forhandles til august. I forhold til realiseringstakten skal der tages hensyn til mulighederne for at investere i de nødvendige initiativer og kapacitetsstilpasninger, som beskrives i de følgende afsnit. 6.1 Opsamling I de foregående afsnit er der identificeret 390 uhensigtsmæssige indlæggelser i Hørsholm Kommune blandt de 65 + årige. Der er således et potentiale for at forbedre livskvalitet for dé ældre borgere der udsættes for uhensigtsmæssige indlæggelser. Analysen af Hørsholm kommunes medfinansiering viser desuden, at omkostningerne til medfinansiering kan reduceres med ca. 2,7 mio. kr. hvis omfanget af uhensigtsmæssige indlæggelser reduceres med 70 % i målgruppen. Denne målsætning forudsætter at der iværksættes en række strategiske indsatser, som på kort sigt kan give en negativ besparelse, men som på længere sigt, vil være en positiv investering ikke mindst for de ældre, ofte skrøbelige borgere i kommunen, men også i forhold til det samlede sundhedsvæsen og den samlede samfundsøkonomien. 7. Strategiske indsatser Strategi, som er vejen til målet gennem et mønster af beslutninger og handlinger, der skaber øget produktivitet og værdi, er udviklet dels i arbejdsgruppen og dels på en workshop, hvor både arbejdsgruppen og styregruppen deltog. Der er taget stilling til, om der er et investeringsbehov i forbindelse med de enkelte indsatser. Størrelsen af investeringsbehov vil indgå i det samlede budgetoplæg. Strategien retter sig mod de fire centrale aktører i forbindelse med de uhensigtsmæssige indlæggelser: Hørsholm Kommune, almen praksis, Regionen og borgerne. Der er dog lagt mest vægt på initiativer, der kan gennemføres i Hørsholm Kommune, da Hørsholm Kommune har mindre indflydelse på både regionen, almen praksis og borgerens adfærd. Der lægger op til ni strategiske indsatsområder, hvoraf nogle allerede er i ved at blive implementeret og andre, hvor der er behov for beslutning og evt. investering. De strategiske indsatser er rettet mod: 24

25 Indlæggelser, der kunne have været forebygget, hvis problemstillingen havde været opsporet tidligere, og der havde været handlet virkningsfuldt. Indlæggelser, der kun er nødvendige, fordi der mangler kommunale alternativer til indlæggelse i form af mere akut og intensiv hjælp i hjemmet eller i andet kommunalt regi. Indlæggelser, der sker som følge af usikkerhed hos plejepersonalet i primærsektoren eller som følge af hensynet til pårørende, eller fordi indlæggende læge er usikker på, om patienten kan håndteres forsvarligt i primærsektoren. Forebyggelsesindsatserne har fokus på de områder, hvor potentialet for at forebygge sygehuskontakter er størst, dvs. særligt indlæggelser med såkaldte forebyggelige diagnoser, akutte korttidsindlæggelser og genindlæggelser af ældre medicinske patienter og borgere med kronisk sygdom. 7.1 Tidlig opsporing Det tværsektorielle/tværministerielle udvalg vurderer, at tidlige opsporing og handling i ældreplejen i form af tæt dialog og samarbejde mellem hjemmeplejen og hjemmesygeplejen samt kompetenceudvikling af frontpersonale har størst potentiale for at forebygge uhensigtsmæssig sygehuskontakt. Center for Sundhed og Omsorg har iværksat en række af initiativer for tidlig opsporing og handling, men kan endnu ikke vurdere resultatet af indsatsen. Center for Sundhed og Omsorg er opmærksom på behovet for, at alle medarbejdere forbedrer deres evner til at observere og på baggrund af observationerne igangsætter de korrekte handlinger. Med henblik på at øge medarbejdernes evner til tidlig opsporing er det besluttet, at alle medarbejdere på plejehjemmene skal anvende Triage, som er en metode, der anvendes ved præhospitale indsatser, særligt i forbindelse med akutsituationer. Fx anvendes Triage som inklusionskriterier ved overførelse direkte til traumecenter. I en kommunal kontekst er formålet at opspore/følge op på ændringer i borgernes habitualtilstand, så tidligt som muligt så indlæggelse forebygges. Triage er således et redskab til inddeling af borgerne, således at de borgere med ændringer i deres habituelle tilstand får øget fokus og målrettet pleje. I bilag 5 kan ses en beskrivelse af principperne i Triage. Center for Sundhed og Omsorg samarbejder med Welfare Tech og 5 25

26 andre kommuner om at udvikle et elektronisk Triage redskab. Triage forventes implementeret i hele ældreplejen ved udgangen af Arbejdsgruppen og styregruppen forventer, at Triage kan implementeres indenfor den eksisterende driftsbevilling. 7.2 Systematisk faldforebyggelse Faldforebyggelse er en del af sundhedsstyrelsens folkesygdomsprojekt, som omhandler systematisk faldforebyggelse med fokus på de faktorer, som kan udløse fald herunder manglende ernæring og væskeindtag, medicin, sygdom, boligindretning, adfærd og psykiske forhold. Faldulykker er den hyppigste ulykkestype blandt ældre og udgør et vigtigt folkesundhedsproblem. Hørsholm Kommune ligger jf. bilag 2, figur 1, over gennemsnittet i forhold til antallet af indlæggelser af borgere per pga. knoglebrud. Hvis man antager at der en lineær sammenhæng mellem fald og knoglebrud, er der en overhyppighed af fald i Hørsholm Kommune. Hyppigheden er stigende med alder, ligesom konsekvenserne af fald ofte bliver mere alvorlige med stigende alder. Internationale studier viser ifølge Sundhedsstyrelsen, at en tredjedel af ældre over 65 år falder mindst en gang om året, og at andelen stiger 50 % hos ældre over 80 år. Blandt institutionsbeboere forekommer gennemsnitlig 1,5 fald per beboer per år. Tidligere fald er en stærk prædiktor for fremtidige fald, idet ældre mennesker, der er faldet en gang, vil have 2-3 gange øget risiko for at falde igen inden for det næstkommende år. Ca. 1 % af alle fald medfører hoftefraktur, mens 95 % af alle hoftefrakturer skyldes fald. Hoftebrud medfører ofte langvarige hospitalsophold, og endnu længerevarende nedsat funktionsevne. Halvdelen af dem, der ved fald har pådraget sig en hoftefraktur, kommer ikke til at gå som før faldet og 20 % dør inden for 6 måneder. Ifølge Sundhedsstyrelsen kan fald reduceres ved en multifaktoriel intervention over for en højrisikogruppe. Det har betydning for funktionsnedsættelse, livskvalitet, sygelighed og død. Det er derfor væsentligt, at der sker en systematisk identifikation af ældre faldpatienter med forøget risiko for fald, og at der er klare aftaler for opgave- og ansvarsfordeling på området. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der sker en mere generel udbredelse af faldforebyggelse på de foreliggende anbefalinger. Nordsjællands Hospital har igangsat et projekt om faldscreening, hvor patienter, selvhenvendere i skadestuen eller indlagte patienter i modtagelsen faldscreenes med henblik på at forebygge nye fald og brud. Rehabiliteringen bør omfatte en kombination af behandling af relevante medicinske problemer, medicinoptimering, fysisk træning (ba- 26

27 lance-, styrke- og gangtræning, vitamintilskud evt. boligændringer). Borgeren inddrages som aktiv part i rehabiliteringen, som kan understøttes af patientundervisning og information. Rehabilitering forudsætter forskellige kompetencer, som bl.a. besiddes af læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter og kliniske diætister og bør varetages af et tværfagligt team. Hørsholm er tilmeldt det fælles faldforebyggelsesprojekt i Region Nord, og det vurderes, at der er potentiale for at reducere uhensigtsmæssige indlæggelser inden for dette diagnoseområde. I Sundhed og Omsorg vil den systematiske faldforebyggelse blive forankret hos hjemmeplejens terapeuter, trænende- og sagsbehandlende terapeuter som i samarbejde med de øvrige medarbejdere og ledere vil stå for implementeringen af den multifaktorielle indsats. Arbejdsgruppen og styregruppen forventer, at systematisk faldforebyggelse kan gennemføres indenfor den eksisterende driftsbevilling. 7.3 Opfølgende hjemmebesøg Der er etableret et samarbejde mellem kommune, sygehus og almen praksis med henblik på at gennemføre opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse hos de målgrupper, hvor effekt kan forventes. Undersøgelser har ifølge sundhedsstyrelsen vist, at opfølgende hjemmebesøg har en positiv effekt på behandlingskvaliteten i form af, at egen læge får bedre overblik over patientens medicinske behandling, og der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i epikrisen. Dertil reduceres risikoen for efterfølgende indlæggelse. Den samlede økonomiske analyse tyder på, at interventionen er omkostningsneutral med tendens til en samfundsøkonomisk besparelse. Implementeringen afhænger af, at nogle basale forudsætninger er til stede. Det omfatter: Der er centralt eller lokalt tilvejebragt overenskomstmæssigt grundlag for opfølgningsordningen. Der er ledelsesmæssig og fagpolitisk opbakning. Der etableres faste rammer og aftale for samarbejdet. Det sundhedsfaglige personale motiveres, prioriterer opgaven og udviser fleksibilitet i forhold til at aftale fælles besøg i patientens hjem. Det er således dokumenteret, at opfølgende hjemmebesøg kan forebygge indlæggelser. På den baggrund er Center for Sundhed og Omsorg ved at udvikle kriterier for, hvem der skal modtage tilbuddet, så gennemførelsen ikke alene er baseret på den enkelte sygeplejerskes subjektive vurdering. Der udvikles ligeledes et monitoreringssystem, så antallet af gennemførte besøg kan måles. Det forventes, at monito- 27

28 reringssystemet er på plads med udgangen af Implementeringen sker i et tæt samarbejde med almen praksis. Arbejdsgruppen og styregruppen vurderer, at implementeringen af opfølgende hjemmebesøg kan gennemføres inden for den eksisterende driftsbevilling. 7.4 Medicinhåndtering Patientombuddet har i 2012 udgivet publikationen Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger. De skriver, at ca. 60 % af ældre over 75 år indtager mere end tre receptpligtige lægemidler om dagen, og at en tredjedel anvender fem eller flere. Ved embedslægernes tilsyn på plejehjem i 2011 var der i 7 % af stikprøverne ikke overensstemmelse mellem antallet af piller i doseringsæskerne og det antal piller, der var angivet på medicinskemaet. Det kan betyde, at der er risiko for, at beboerne ikke får den rette medicinske behandling. Antallet af utilsigtede hændelser i hjemmeplejen i forbindelse med medicinering var ifølge Patientombuddet ca. ¼ af antallet utilsigtede hændelser i plejeboliger. I forbindelse med dispensering er de hyppigste fejl forkert dosis som følge af forkert styrke/mængde, ikke doseret eller manglende medicin eller forkert tidspunkt/frekvens. I forbindelse med administration er de hyppigste fejl, at medicinen ikke er givet, medicinen er givet på forkert tidspunkt, medicinen er givet til den forkerte person eller medicinen er ikke blevet indtaget. Praktiserende læger i Hørsholm Kommune oplever problemer på medicinområdet fx i form af polyfarmaci. De tilbyder derfor medicingennemgang, hvilket betyder at borgerne kan anmode om, at få gennemgået deres medicin en gang om året. Arbejdsgruppen og styregruppen lægger op til, at der gennemføres et tidsafgrænset projekt, der har til formål at forbedre kvaliteten af den kommunale medicinhåndtering, således at antallet af fejl reduceres og antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser pga. fejl i medicinhåndteringen reduceres. Projektet vil have direkte værdi for borgerne i Hørsholm Kommune, ligesom de kommunale sygeplejersker vil få kompetent sparring og hjemmeplejen mulighed kompetent undervisning. Det foreslås således, at der i en tidsafgrænset perioden ansættes en farmakonom i Hørsholm Kommune, som skal kvalitetssikre den kommunale medicinhåndtering. Der vil være behov for en særskilt bevilling, såfremt projektet skal gennemføres. 28

29 7.5 Kompetenceudvikling Det tværsektorielle udvalg peger på potentialet i den sygeplejefaglige indsats, herunder kompetencer indenfor den akutte sygepleje og i form af akutte/subakutte kommunale tilbud. Tilbud, som også indgår i handlingsplanen for den ældre medicinske patient og den efterfølgende udmøntningsplan. Center for Sundhed og Omsorg har igennem det sidste år haft fokus på generel og tværfaglig kompetenceudvikling af frontpersonalet, herunder indenfor udvalgte sygeplejefaglige områder, tidlig opsporing og medicinhåndtering. Målet er, at alle faggrupper får et fagligt løft inde for deres eget fagområde, så alle de sundhedsfaglige kompetencer styrkes. Der er et særligt ønske om, at samarbejdet mellem sygeplejersker på plejehjem, de midlertidige boliger og hjemmesygeplejerskerne udvikles, så borgerne oplever den samme kvalitet og indhold i de kommunale sundhedsydelser, uanset hvor de bor. I forhold til kompetenceudvikling tilbydes 15 ufaglærte hjælpere at opkvalificeres til sosu-hjælpere i Derudover vil der blive udbudt to kurser på 3-4 dage for social og sundhedsassistenter i henholdsvis dokumentation og evaluering og kommunikation og konflikthåndtering. Med henblik på at styrke organiseringen, samarbejdet og tæt dialog mellem hjemmepleje, terapeuter og hjemmesygepleje er der iværksat et hverdagsrehabiliteringsprojekt, der skal understøtte tidlig opsporing og hverdagsrehabilitering. Projektet gennemføres i et samarbejde med konsulenterne fra Type2dialog i perioden medio 2013 til medio Center for Sundhed og Omsorg i Hørsholm deltager desuden i KL s partnerskabsprojekt, og indsatskataloget blev taget brug i januar 2013 og forventes fuldt implementeret i december På det tidspunkt vil alle sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og social- og sundhedshjælpere have en individuel kompetenceprofil. Derudover vil der være mål- og handleplan for alle sygeplejeindsatser, som evalueres i forbindelse med afslutningen af forløbet. I forbindelse med implementeringen har alle sygeplejersker modtaget undervisning i det nye indsatskatalog, der vil forbedre og skabe fælles rammer og systematik for dokumentation af den kommunale sygepleje. Der vil ligeledes være klare retningslinjer for uddelegering af sygeplejeindsatser til social- og sundhedsassistenter. Arbejdsgruppen og styregruppen vurderer, at kompetenceudviklingen kan gennemføres inden for den nuværende driftsbevilling. 29

30 7.6 Akutte/subakutte tilbud i Hørsholm Kommune Definition af subakut og akut kommunal indsats 7. Akut indsats: Leveres inden for få timer. Skal kunne iværksættes på alle tider af døgnet og alle dage i løbet af ugen, herunder også på søn- og helligdage. Subakut indsats: Leveres næste dag. Skal kunne iværksættes alle dage i løbet af ugen. Aftale herom bør normalt kunne ske på alle tider af døgnet. De subakutte og akutte kommunale sygepleje- og rehabiliteringsindsatser er primært målrettet ældre patienter, som har behov for en subakut eller akut indsats fra sundhedsvæsenet, men hvor der ikke er behov for indlæggelse på sygehus. Det vil sige, det drejer sig om patienter, der ikke kan håndteres i den almindelige kommunale sygepleje- og rehabiliteringsindsats. Problemstillinger hos den ældre borger kan være akut opstået sygdom, forværring af en kronisk sygdom, eller akut nedsat funktionsevne, fx i forbindelse med skader. I mange tilfælde vil den ældre patient i forvejen være tilknyttet kommunens hjemmepleje, men i nogle tilfælde vil vedkommende være ukendt for hjemmeplejen. I nogle tilfælde vil hjemmeplejen i samråd med en læge selv kunne tage initiativ til en kommunal subakut eller akut indsats. Ifølge Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og KL skal de subakutte/akutte kommunale tilbud - døgnet rundt - kunne levere en række sygeplejeindsatser, som bl.a. kræver kompetencer til: Observation af akut opstået sygdom eller akut opståede komplikationer til sygdom. Væske- og ernæringsterapi, herunder sondeernæring. Inhalationsbehandling og iltterapi. Kateteranlæggelse og pleje. IV-medicinering En stor del af indsatserne vil skulle leveres efter ordination af en læge i henhold til reglerne om delegation og skal varetages i et samarbejde med de praktiserende læger eller med sygehuset. 7 Definitionen er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen, Danske regioner og KL, dec

31 I Hørsholm Kommune kan borgerne modtage hjemmesygepleje efter en henvisning fra en læge, vagtlæge eller en sygehuslæge, der kan kontakte det kommunale sygeplejeberedskab hele døgnet og alle årets dage. Borgerne kan modtage hjemmehjælp, hvis de har et funktionstab, der ligger indenfor de i kvalitetstandarderne beskrevne bevillingskriterier. Visitationen kan kontakters dagligt mellem Visitationen gennemfører et besøg senest tre dage efter henvendelsen og hjælp til personlig pleje igangsættes senest tre hverdage efter visitationen. Hvis man har behov for hjælp til indkøb skal det ske senest syv dage efter visitationsbesøget og senest 12 dage efter, hvis det drejer sig om hjælp til rengøring eller tøjvask. Borgerne i Hørsholm Kommune kan således ikke modtage akutte/subakutte ydelser fra hjemmeplejen, idet der kan gå op til seks dage fra henvendelse til visitationen til hjælpen er igangsat. Derimod kan man modtage akut kommunal sygepleje, såfremt der er en henvisende læge, der kontakter den kommunale sygepleje. Dog vil alle ovenstående sygeplejefaglige ydelser ikke kunne varetages i Hørsholm Kommune hovedsagelig på grund af manglende sygeplejefaglige kompetencer og kapacitet. Hørsholm Kommune byggede i 2012 nye plejeboliger på Louiselund og dertil 38 midlertidige boliger hvoraf de ni er taget i brug. Et midlertidigt tilbud, hvor der udover sosu-hjælpere og -assistenter er terapeuter og sygeplejersker. Der er ti pladser til borgere, der har et træningspotentiale og ni pladser til borgere, der har behov for kompenserende pleje og omsorg, og som ikke har behov for genoptræning. Visitation til de midlertidige pladser sker på baggrund af visitators vurdering af, hvem der har størst behov, og kan kun ske i dagtimerne. De midlertidige pladser fungerer således i begrænset omfang som akutpladser. Belægningsprocenten har i perioden juni 2012 til april 2013 været mellem 81 % -97 %. 31

32 Udviklingen er vist i figur 1, bilag 4. Belægning i % Juni 82,63 Juli 95,08 August 90,32 September 94,04 Oktober 81,49 November 92,70 December 87,27 Januar 93,21 Februar 89,06 Marts 93,04 April 90,70 Maj 97,45 Udskrivelserne fra Louiselund har udviklet sig i perioden I 2012 blev borgerne hovedsagelig udskrevet til eget hjem. I 2013 er der en større andel, der ikke kommer hjem, enten fordi de flytter til en plejebolig, dør eller flytter til et andet plejetilbud Eget hjem 115 Ældrebolig 6 Plejebolig 21 Andet 17 Mors 16 Se lagkagediagram i bilag Eget hjem 63 Ældrebolig 1 Plejebolig 20 Andet 20 Mors 14 Se lagkagediagram i bilag 6 Indlæggelsestiden er i perioden ændret. I 2012 var der 150 borgere, der opholdt sig i en midlertidig bolig på Louiselund i mindre end en måned, 23 var der mellem en og to måneder og kun to var der i mere end to måneder. 32

33 I de fem første måneder af 2013 ser fordelingen noget anderledes ud. 97 borgere har opholdt sig på Louiselund i under en måned. 12 mellem en og to måneder, 5 mellem to og tre måneder, en mellem tre og fire måneder og endelig har en borger opholdt sig mellem fire og fem måneder på Louiselund. Se grafer og tabel i bilag 7. Arbejdsgruppen og styregruppen foreslår, at der etableres akutte/subakutte tilbud til borgerne i Hørsholm Kommune. Helt konkret foreslås følgende tre initiativer: 1. Observationspladser. Ofte er det et banalt problem - dråben, der får glasset til at flyde over - der ikke nødvendigvis skal løses på et sygehus, der gør, at en ældre, skrøbelig borger har behov for et akut tilbud fra kommunen. Det er ikke altid hensigtsmæssigt at blive lagt i en seng; en hvilestol i rare omgivelser, hvor der er kompetent og omsorgsfuldt personale omkring en kan være et godt skridt på vejen til at kunne få det bedre og komme hjem i egne omgivelser. Observationspladserne kan placeres på Louiselund og er en del af de midlertidige boligers driftsorganisation. Observationspladserne placeres i et rum med hvilestole. Visitation til pladserne kan ske via visitationen mellem kl. 8 og kl. 16, og det forventes, at der er lagt en plan for det videre forløb inden kl. 20, så observationspladserne er tomme i løbet af aftenen. Formålet med opholdet er at bliver observeret, evt. få mad og drikke samtidig med at de sundhedsfaglige medarbejdere i samarbejde med borgeren og egen læge lægger en plan for det videre forløb. Kan borgere komme hjem igen? Skal der justeres i behandlingen? Er der behov for yderlige plejefaglige indsatser? Eller er der behov for, at borgeren indlægges på sygehus? Da der ikke er mange erfaringer på dette område, foreslår arbejdsgruppen og styregruppen, at observationspladserne etableres som et to årigt projekt, og at der på baggrund af en evaluering tages stillingen til om tilbuddet skal være et permanent tilbud. Driftsomkostningerne forventes at være mindre end omkostninger til de midlertidige pladser. Det forventes dog, at der vil være anlægsudgifter til indretning og etablering af observationspladserne. 2. På baggrund af presset på de midlertidige pladser på Louiselund foreslår arbejdsgruppen og styregruppen, at der åbnes yderligere midlertidige pladser på Louiselund fra den 1. januar Kapaciteten af midlertidige akutpladser bør balanceres, så lægerne reelt oplever tilbuddet som et alternativ til en indlæggelse, med de nødvendige kompetencer, samtidig med at der ikke bør være overkapacitet. På sigt kan man overveje mulighederne for salg af midlerti- 33

34 dige akutpladser til andre kommuner. Derudover bør både fysiske rammer og organiseringen af det fremtidige akuttilbud indgå i overvejelserne om en hensigtsmæssig udvidelse af kapaciteten. 3. Med henblik på at øge det sundhedsfaglige akutberedskab aften, nat og i weekender foreslår arbejdsgruppen og styregruppen, at der investeres i en akutfunktion, der bliver en del af det kommunale sygeplejeberedskab for både hjemmeboende borgere og borgere på de midlertidige akutpladser på Louiselund. En akutfunktion betyder at det sygeplejefaglige beredskab vil overtage visitationskompetencerne på de tidspunkter hvor visitationen ikke er tilgængelig. Alle tre initiativer kræver en særskilt drifts- og anlægsbevilling. 7.7 Samarbejde med almen praksis Arbejdsgruppen og styregruppen lægger op til, at samarbejdet med de praktiserende læger udvikles inde for de eksisterende rammer, og Center for Sundhed og Omsorg vil inddrage praksiskonsulenten i forbindelse med udviklingen af de kommunale akut/subskutte sundhedstilbud. De praktiserende læger har et ønske om, at Center for Sundhed og Omsorg tager de basale værdier som fx temperatur, blodtryk og puls, inden sygeplejersken kontakter en læge med henblik på indlæggelse. Dette ønske vil Center for Sundhed og Omsorg imødekomme. 7.8 Samarbejde med regionen I forhold til forebyggelse af genindlæggelser peger den eksisterende viden på, at fokus bør rettes mod at sikre bedre- og mere sammenhængende udskrivningsforløb. Der peges bl.a. på udskrivningskoordinatorer og fremskudt visitation. Dette er i tråd med indsatsområderne i handlingsplanen for den ældre medicinske patient, der har til formål at løfte forløbskoordineringen omkring de ældre medicinske patienter i samarbejde mellem kommuner og regioner. Den formelle ramme for samarbejdet med regionen udspringer af sundhedsaftalen og tillægsaftalen mellem Hørsholm Kommune og Region Hovedstaden der blev indgået i Derudover har Hørsholm Kommune i regi af KKR forpligtet sig på tværgående fokuspunkter i udviklingen af det nære sundhedsvæsen, ligesom der er formuleret fælles principper for rammer for udviklingen. 34

35 I Hørsholm Kommune blev projektet Etablering af fremskudt visitation i Hørsholm Kommune iværksat 24. september 2012, og det forventes, at den fremskudte visitation er i drift og leverer til de forventede kvalitets og produktionskrav. Målet er at sikre en både hurtigere og mere direkte vurdering af borgerens behov for hjælp i forbindelse med en hospitalsindlæggelse. Succeskriterierne er: Målrettet visitation til kommunens tilbud efter udskrivning fra hospital. Styrket kommunikation mellem hospital og kommunens visitation. Fald i genindlæggelser, som vurderes at kunne være forebygget. Målgruppen oplever en glidende overgang fra at være patient på hospital til borger i kommunen. Styrket kommunikation omkring borgeren på tværs af hjemmepleje, hjemmesygepleje, hjælpemidler og visitation. Udarbejdelse af procedure/tjekliste ved udskrivning, herunder systematisk opfølgning på hjælp. Projektets foreløbige resultater evalueres i 2013 og resultat af evalueringen forventes at foreligge i september Visitationen kan kontaktes telefonisk af sygehusene mellem kl , hvis der er behov for at drøfte særlige forhold i forbindelse med en udskrivelse af en borger. Den fremskudte visitator er fire dage om ugen på Nordsjællands Sygehus i 2-4 timer. Visitator har ingen fast arbejdsplads på sygehuset, og der er ikke adgang til elektronisk borgerdata. De første erfaringer viser, at der ofte ændres i de aftalte udskrivningsdatoer, pga. mange komplekse problemstillinger i forbindelse med at borgerne udskrives. Hillerød Hospital har etableret et geriatrisk team, der består af en sygeplejerske på timer samt en fysioterapeut på fuld tid. De kan gå ind og lave udredninger og plejeforløbsplaner når patienter på 65+ udskrives. Arbejdsgruppen og styregruppen vurderer, at der udover en fortsat udvikling af samarbejdet mellem det regionale og kommunale sundhedsvæsen ikke bør iværksættes yderligere initiativer i samarbejdet med regionen for at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. 35

36 7.9 Samarbejde med borgeren Tilfredshedsundersøgelsen der blev gennemført i 2012 viser, at der er en generel tilfredshed med kommunens tilbud i plejeboligerne og i hjemmeplejen. Det eneste område, hvor tilfredsheden er vigende, er i forhold til information til borgerne. Et område som Seniorrådet ligeledes har fokus på. Indsatsen, der skal forbedre kommunikationen til borgerne, er integreret i opfølgningsplanen i forbindelse med tilfredshedsundersøgelsen. 8. KLK s vurdering og anbefaling På baggrund af resultatet af arbejdsgruppens analyser vurderer KLK, at målsætningen om at reducere antallet af uhensigtsmæssige indlæggelser med 70 % over en fireårig periode kan realiseres via de beskrevne strategiske indsatser. 8.1 Økonomi og styring KLK s indtryk fra arbejdsgruppen er, at økonomi fylder en del hos medarbejdere og ledere, hvilket er meget nødvendigt i økonomisk trængte tider. Det er dog indtrykket, at der er begrænset indsigt i, hvordan pengene bruges, og hvad de enkelte ydelser koster at producere. En effektiv ressourceudnyttelse jævnfør LEON princippet (laveste effektive omkostningsniveau) indebærer, at ydelser altid skal tilbydes på det lavest effektive omkostningsniveau, men stadig på et fagligt fuldt forsvarligt niveau. Hvis det skal være et bærende princip i Hørsholm Kommune, er der behov for, at de involverede kender omkostningsniveauet for den enkelte ydelse. På sundheds- og ældreområdet kan der være store spring i omkostningsniveauet fra et antal timers pleje og behandling til et ophold på en midlertidig plads. Man bør derfor overveje, om man ved at skrue op og ned for hjælpen på en mere dynamisk og fleksibelt måde, både kan imødekomme den svage borgeres sundhedsfaglige behov bedre og samtidig anvende ressourcerne bedre. Skal man sammensætte en kommunes vifte af ydelser på en anden og mere fleksibel måde, er det samtidig hensigtsmæssigt at have gennemsigtighed i forhold til de direkte og indirekte omkostninger i hver enkelt af ydelserne. 36

37 8.2 Fleksibilitet En skrøbelig borger med mange funktionstab kan have behov for, at der kan skrues op og ned for intensiteten af ydelsen, hvilket i visse tilfælde kan være begrænset af en bureaukratisk bevillingspraksis. Ud over etableringen af en akutfunktion med observationspladser anbefaler KLK, at Center for Sundhed og Omsorg undersøger mulighederne for dels at udvide visitationens telefontid og sikre at de praktiserende læger kender mulighederne for at visitationen kan justere hjælpen op og ned fra dag til dag. 8.3 Ansvar og delegering Der er et betydeligt pres på den kommunale sygepleje. F.eks. må det konstateres, at en lang række opgaver lander hos hjemmesygeplejen simpelthen fordi de er til rådighed hele døgnet og hele året. Samtidig kommer der flere, nye komplekse pleje- og behandlingsopgaver ud i kommunerne, og der er behov for at arbejde mere målrettet med prioriteringen af indsatserne. Når andre enheder er lukket, opsøges hjemmesygeplejen med behov og opgaver, som man som sygeplejerske skal tage stilling til her og nu. For der er ikke andre, man kan forstyrre eller give stafetten videre til. Det kan i udgangspunktet være uklart, hvor den enes kompetence slutter, og hvor hjemmesygeplejens begynder og vice versa. I Hørsholm Kommune er sygeplejerskerne selvvisiterende. KLK anbefaler, at Hørsholm Kommune arbejder med sygeplejerskernes roller hvor er grænserne for hvilke opgaver sygeplejerskerne skal udføre og hvornår delegeres til hvem. Da der er pres på den kommunale sygepleje, kan man, i forbindelse med at der fastsættes mål for den sundhedsfaglige indsats, overveje at fastsætte en afslutningsdato, så alle sundhedsfaglige ydelser afsluttes, medmindre målet justeres, og der udarbejdes en ny plan for at opnå det fastsatte mål. Den enkelte borger bør inddrages i fastsættelsen af det enkelte mål, så det opleves som både meningsfuldt og realistisk for den enkelte borger. 8.4 Faglig ledelse Der er ingen tvivl om, at de mange ændringer er en stor udfordring for de kommunale sygeplejersker. KLK anbefaler derfor at den faglige ledelse, der bakker op om både gruppen og den enkelte sygeplejerske udvikles. Både i forhold til at afgrænse og definere den enkelte opga- 37

38 ve, men også i forhold til prioritering og udvikling af det tværfaglige samarbejde omkring den enkelte borger. KLK anbefaler, at regler om delegation og ansvar bliver tydeligt for alle medarbejdere og ledere, så alle ved, hvilken autoritet og hvilket ansvar hvem har - i forhold til både delegation og det ledelsesmæssige og faglige ansvar. 8.5 Implementeringskraft I forbindelse med analysearbejdet og gennemgangen af de eksisterende projekter har det vist sig, at Center for Sundheds og Omsorg har iværksat mange gode initiativer for at imødekomme udfordringerne på ældre- og sundhedsområdet. KLK anbefaler dog, at projekterne monitoreres systematisk og tæt, så både udbyttet og effekten kan vurderes efter projektperioden. Det vil øge implementeringskraften, som der er behov for, også i forbindelse med forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. 8.6 Monofaglige søjler og tværfaglighed Særligt ved gennemgangen af de 13 auditsager er det et fremtrædende indtryk, at der meget sjældent krydsrefereres mellem fx udredning fra terapeuter, visitator og sygeplejerske. KLK anbefaler derfor, at man i fællesskab i højere grad udnytter en fælles pulje af faglig viden om den enkelte borger og anvender ensartede principper for dokumentation. Opdelingen i træningspladser og pleje- og omsorgsplader virker ligeledes som en faglig søjleopdeling, der ikke giver mening for den enkelte borger, der er på en midlertidig plads. Borgeren bør modtage den hjælp, som der er behov for uanset hvilken faggruppe, eller organisatorisk enhed der leverer ydelsen, og de faglige indsatser til borgeren bør koordineres, så borgerne oplever et sammenhængende forløb, hvor terapeuter, sygeplejersker, læger og visitation samarbejder tæt omkring den enkelte borgers forløb. 38

39 Bilag 1 Figur 1 Figur 2 39

40 Bilag 2 Figur 1 F i g 2 Figur 2 40

41 Bilag 3 Figur 1 Fordeling af udgifter til medfinansiering 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Psykiatri Sygesikring Somatik Figur 2 Antal forebyggelige kontakter, +65 borgere i Hørsholm Antal indlæggelser Antal ambulante besøg 41

42 Juni juli August September Oktober November December Januar Februar Marts April Maj Hørsholm Kommune /Strategi for forebyggelse af indlæggelser Bilag 4 Figur

43 Bilag 5 Figur 1 Ændringsskema Observer og reagér Navn: Cpr.nr.: Dato: TEMA Sæt kryds ved de svar der passer bedst Bemærkning Psykisk og Socialt Humør Glad/positiv Neutral Trist/negativ Hukommelse God Svingende Glemsom Social aktivitet Aktiv Lidt aktiv Passiv Søvnproblemer Sjældent Af og til Ofte Hjemmet Hvordan ser hjemmet ud Meget ryddeligt Ryddeligt Mindre ryddeligt Hvad klarer borger selv Blomster Sengeredning Affald Opvask Toilet/bad Post Hverdagsaktiviteter Generelt initiativ fra borger Meget Lidt Passiv Graden af hygiejne Velsoigneret Soigneret Mindre soigneret Fysisk aktivitet Meget aktiv Aktiv Passiv Fald Aldrig Af og til Ofte Obs! altid tilbagemelding ved fald Spise og drikke Appetit God Skal opfordres Tørst God Skal opfordres Vægt Holder vægten Tøj hænger Fysiske klager Afføringsmønster Ingen problemer Af og til forstoppelse Klager Vandladning kontinent Inkontinent Vejrtrækning Normal Åndenød, bevægelse Åndenød, hvile Hoste Aldrig Af og til Ofte Træthed Aldrig Af og til Ofte Smerte Aldrig Af og til Ofte Svimmel Aldrig Af og til Ofte 43