Gruppe 8 Den amerikanske sundhedsrefom Indhold

Transkript

1 Indhold Emne... 3 Motivation Indledning Problemfelt Problemformulering og arbejdsspørgsmål Forklaring af problemformulering og arbejdsspørgsmål Begrebsafklaring Metode Analysestrategi Afgrænsning Valg af teori A) Kritik af teori B) Litteraturgrundlag for teori Valg af empiri Projektdesign Kapitelgennemgang Del Sundhedsreformen i historisk perspektiv Problemstilling Den amerikanske uafhængighedserklæring Den amerikanske selvopfattelse Sundhedsreformhistorie Opsummering A) Delkonklusion Teori statslig indgriben i sundhedssystemet Problemstilling Velfærd og velfærdsstater Grunde til statslig indgriben Sundhed et marked? Opsummering Empiri - Det amerikanske sundhedssystem op til reformen Problemstilling Systemet op til reformen Problemer i det amerikanske sundhedssystem Analyse af det amerikansk sundhedssystems problemer Opsummering A) Delkonklusion Del Teori Velfærdsregimer og Sundhedssystemet Problemstilling Det liberale velfærdsregime A. Liberalisme B. Klassisk og neoklassisk økonomisk teori C. Implikationer for sundhedssystemet Det socialdemokratiske velfærdsregime A. Socialdemokratisme B. Keynesiansk økonomisk teori og moderne velfærdssteori C. Implikationer for sundhedssystemet Det korporative velfærdsregime Side 1 af 86

2 A. Konservatisme B. Korporativ økonomi C. Implikationer for sundhedssystemet Opsummering Empiri - Reformen Problemstilling Vejen til reformen Indholdet i reformen Analyse og fortolkning af reformen Opsummering A) Delkonklusion Del Teori og empiri - Debatten omkring reformen Problemstilling Magtbegreber A) Aktørmagt B) Strukturel magt C) Diskursiv magt D) Sporafhængighed Debatten modstandere og fortalere A) Modstandere B) Fortalere Analyse af debatten Opsummering A) Delkonklusion Konklusion og perspektivering Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Side 2 af 86

3 Emne Denne opgave handler om den nye amerikanske sundhedsreform: om hvorfor der er kommet en reform, dvs. hvilke problemer i det forhenværende system den vil løse; om hvad reformen egentlig indeholder og hvilken retning den trækker det amerikanske samfund i forhold til statens rolle; og til sidst om den heftige debat, der har været i forbindelse med den. Motivation Da vi i dette forår begyndte at interesse os for den nye amerikanske sundhedsreform, var den ikke blevet endeligt vedtaget endnu, men var derimod i stærk modvind og reformen mødte således massiv modstand, specielt fra den republikanske højrefløj. Det var denne store modstand, der i første gang virkelig fangede vores interesse og således kom til at udgøre vores primære undren. Vi havde som danskere svært ved at forstå, hvorfor der var så stor modstand mod en reform, som skulle løse de store problemer, der var og er i det amerikanske sundhedssystem. Efterhånden i processen som vi fik mere viden om reformen, blev vi også meget optagede af, hvordan Obama egentlig ville løse disse store problemer; altså hvad indholdet egentlig bestod i. I forlængelse heraf, hvis reformen gik igennem, hvor omfattende ville ændringerne så blive? Ville statens rolle blive markant større og således nærme sig danske forhold? Reformen gik igennem, men dette gjorde ikke debatten mindre intens, nærmere modsat, og dette gjorde emnet endnu mere spændende. Det er alle disse forhold og tanker, der har gjort, at vi har valgt at skrive et projekt om den amerikanske sundhedsreform. Vi vil sende en særlig hilsen til vores vejleder, Mogens Refsgaard, der har støttet os fra start til slut i processen. Side 3 af 86

4 1. Indledning 1.1 Problemfelt Søndag d. 22 marts i år blev en ny sundhedsreform vedtaget i USA, som på mange måder er en historisk reform (DR Orientering: ). Reformen har været et af Barack Obamas helt store prestigeprojekter, siden han tiltrådte embedet som USA's præsident for lidt over et år siden (Berlingske: ). Og netop i forbindelse med etårsdagen for hans præsidentskab, har der været meget tale om, at hans popularitet er faldet betydeligt siden han blev valgt. Dette skal ikke mindst ses i lyset af hans arbejde, for at få et nyt sundhedssystem på benene. Reformen har mødt massiv modstand i det meste af USA (Avisen.dk, ), specielt fra den politiske højrefløj. Kritikken går især på, at det er en socialistisk, hvis ikke lige frem kommunistisk, reform, der i øvrigt ikke kan betale sig. Og det er netop denne debat og kritik, der har fanget vores interesse og har startet vores undren. Ud fra et dansk perspektiv har vi svært ved at forstå, hvorfor en reform, der foreslår et sundhedssystem, der ikke er tilnærmelsesvis ligeså offentligt eller omfordelende som det danske, møder så stor modstand i det amerikanske samfund. Hvis man ser på den amerikanske reformhistorie, finder man dog hurtig ud af, at denne modstand ikke kan overraske nogen, da forsøg på at reformere det amerikanske sundhedssystem gentagende gange er løbet ind i problemer. Dette betyder derfor også, at Obamas reform er den første større ændring indenfor sundhedssystemet i mere end 40 år (The New England Journal of Medicine, ). Fælles for alle de forhenværende forsøg er, at de er blevet anklaget for at være et skridt i retningen mod socialistiske forhold. Disse anklager har haft betydning for udformningen af tidligere reformer og for processen omkring de forslag, der er gået igennem. Man er blevet nødt til at modificere forslagene, så de bedre kunne accepteres og i sidste ende vedtages. Dette har også været tilfældet for Obama, der bl.a. er blevet nødt til at droppe sine planer om at oprette et offentligt alternativ til de private forsikringer (Information, ). Da han skal kommentere den endelige vedtagelse, erkender han da også, at reformen ikke er perfekt: Denne lov vil ikke fikse alt, men den er et skridt i den rigtige retning. Det er sådan her, forandring ser ud. Vi frygtede ikke vores fremtid. Vi skabte den, fastslog præsidenten (Berlingske Tidende, ). Obamas primære mål med reformen har fra starten været, at alle amerikanere skal forsikres, hvor der i den nuværende situation er 45,7 mio., der ikke har nogen form for forsikring (Et system i (mange) stykker 2009:34). På begge sider af den politiske skala er der enighed om, at det ikke er tilfredsstillende, at USA bruger mere end dobbelt så mange penge på sundhed pr. indbygger end det gennemsnitlige OECD-land (Et system i (mange) stykker Side 4 af 86

5 2009:34), og at sundhedssystemet har store sociale omkostninger for de mindrebemidlede, både direkte og i form af, at der ikke er råd til andre sociale ydelser. Tilmed har man været enige om, at det ikke længere skal være muligt for forsikringsselskaber at afvise folk, selvom de ikke mener, det ville være en god forretning at forsikre dem. Markedskræfterne har gjort, at USA har verdens højeste niveau af avanceret medicinsk forskning og behandling, hvis man kan betale for det (Et system i (mange) stykker 2009:34). Netop denne måde at tænke sundhed på, som en vare eller en forretning og noget, der ikke er enhver mands ret, er helt central i problematikken i vores øjne. I Danmark kan alle gå til lægen, når de har brug for det, fordi Danmark har et offentligt system, finansieret over skatterne. På den måde kan man sige, at sundhed i Danmark er blandt mange betragtet som en rettighed. Dette, mener vi, må forholde sig helt anderledes i USA, når en reform, der foreslår et sundhedssystem, der ikke på nogen måde er ligeså statsstyret og finansieret som det danske, møder så stor modstand. Der hersker en helt anden mentalitet, hvor sundhed, ligesom så mange andre ting, er ens eget ansvar. Heri altså også en accept af, at nogen ikke har råd til det og derfor må leve med sygdom eller dårligt helbred. Denne mentalitet har vi enormt svært ved at forstå, mens vi også stiller os kritiske overfor den. Vores akademiske felt ligger mellem den politologiske og den økonomiske samfundsdiskussion om, hvordan sundhedssystemer er indrettet i samfundet og hvordan statens rolle er i det. Hovedvægten ligger på politologi, men der indgår også elementer af sociologi i samfundsanalysen og medievidenskab i diskursdelen af projektet. Formål med denne opgave er at opnå en forståelse for denne tankegang ved, gennem forskellige velfærdsteorier, at undersøge hvilke tanker, der ligger til grund for et system som det amerikanske, både før og efter reformen. Det vil vi gøre ved at se på hvad den økonomiske og sociale baggrund er for behovet for en sundhedsreform i USA, og hvordan det amerikanske sundhedssystem før og efter reformen kan fortolkes ud fra de klassiske velfærdsteorier. Vi ønsker ligeledes at undersøge, hvilke konsekvenser reformen har for statens rolle i USA, og hvilke årsager der kan være til den voldsomme diskussion om sundhedsreformen; Er det forskellige holdninger til velfærdssamfundet der har skabt denne debat? og hvordan har mediedebatten bidraget til diskussionerne omkring reformen? Ved at stille sådanne spørgsmål, mener vi, at vi får en forståelse for problematikken omkring statens rolle i det amerikanske samfund, som netop er det helt centrale i vores projekt, da det netop er statens roller, der er omdrejningspunktet i de forskellige velfærdsteorier syn på økonomien og social retfærdighed. For at indramme alle disse elementer har vi valgt en problemformulering som lyder: Side 5 af 86

6 1.2 Problemformulering og arbejdsspørgsmål Hvad er baggrunden for den amerikanske sundhedsreform, hvordan kan den fortolkes ud fra nogle klassiske velfærdsteorier, og hvilke årsager kan der være til debatten om den? Denne problemformulering leder frem til følgende mere specifikke arbejdsspørgsmål, der undersøges i de enkelte dele af projektet: 1.a) Hvad er den historiske og sociale baggrund for reformen? 1.b) Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? 2) Hvordan kan reformen fortolkes ud fra forskellige velfærdsregimer, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i USA? 3) Hvilke årsager kan der være til uenigheden om reformen, og hvilken rolle har mediedebatten haft? 1.3 Forklaring af problemformulering og arbejdsspørgsmål Problemformulering Vores problemformulering er opbygget af tre spørgsmål, der bygger på to led og en relation (Olsen, Pedersen 2003: 36). Spr.nr 1. led Relation 2. led 1 Hvad er baggrunden for 2 Hvordan kan den fortolkes ud [sundhedsreforme fra n] 3 Hvilke årsager kan der være til den amerikanske sundhedsreform nogle klassiske velfærdsteorier debatten om den Fordi vi har tre spørgsmål i vores problemformulering, i hvilke der ikke springer et umiddelbart problem ud af, så kan man ikke ud fra denne, sige at vi har én bestemt type problemformulering. Grunden til vi har valgt denne opbygning, er fordi vi interesserer os for reformens hele, dvs. ikke bare dens baggrund, dens indhold eller debatten omkring den, men hele den komplekse problemstilling omkring den. På den måde er vores overordnede problemstilling først og fremmest en anomali, fordi reformen er en afvigelse fra normen. Side 6 af 86

7 Noget nyt. (Olsen, Pedersen 2003: 32). At den er noget nyt er indlysende, men den er samtidig en afvigelse fra normen, fordi reformer for det første er sjældent i USA, i særdeleshed sundhedsreformer, hvor statens rolle udvides. Den bryder altså med en mere eller mindre udpræget opfattelse af statens rolle hos mange amerikanere, hvilket vi naturligvis uddyber yderligere i løbet af opgaven. Endvidere kan man argumentere for, at reformen, eller i hvert fald alle vores perspektiver på den, udgør et paradoks, som er: En anomali, der samtidig problematiserer eksisterende opfattelser (Olsen, Pedersen 2003: 32). Vi problematiserer den ovenfor beskrevne meget udbredte amerikanske opfattelse af staten ved at se på, hvordan det forhenværende udprægede sundhedssystem, der bygger på denne liberale opfattelse, fungerer. Endvidere kritiserer vi implicit denne opfattelse, når vi i slutningen af opgaven bl.a. ser på den markante kritik af reformen, der ofte ikke har meget sammenhæng med reformens egentlige indhold. Forklaring af arbejdsspørgsmål Eftersom vi har tre spørgsmål i vores problemformulering, men fire arbejdsspørgsmål kunne det umiddelbart virke som om, der var et konsistensproblem. Dette er dog helt bevidst, og det er fordi arbejdsspørgsmål 1.a og 1.b begge drejer sig om baggrunden, dvs. problemformuleringens første spørgsmål, mens de to andre arbejdsspørgsmål dog relaterer sig til de to sidste spørgsmål i problemformuleringen, et til hver. Grunden til dette er, at spørgsmål 1.a er til kapitel 3, det historiske kapitel, der ikke indgår i en egentlig analyse, ligesom de andre, men stadig er en del af baggrunden for reformen. I det følgende afsnit forklarer vi arbejdsspørgsmålene nærmere. 1. a) Hvad den historiske og sociale baggrund for reformen? Som sagt udgør dette spørgsmål en del af det første spørgsmål i problemformuleringen omkring baggrunden for reformen. Det er den historiske og sociale baggrund, vi vil se på her. Vi har udvalgt nogle elementer og forhold, vi mener, har en hvis direkte eller indirekte betydning for processen omkring vedtagelsen af denne reform. Det er henholdsvis lidt ældre historie om den amerikanske uafhængighedserklæring, lidt nyere historie i form af tidligere forsøg på at reformere sundhedssystemet og lidt om den amerikanske selvopfattelse. Som sagt kommer dette ikke til at være genstand for en egentlig analyse, men noget der giver én en for forståelse for denne reforms historiske baggrund, hvorfor vi også trækker på det løbende i opgaven, hvor det er relevant. Side 7 af 86

8 1.b) Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? Dette arbejdsspørgsmål er anden del af baggrunden for reformen, og er det første spørgsmål i problemformuleringen. Her ser vi på det amerikanske sundhedssystem op til reformen og de problemer der er i dette. Problemerne analysere vi på ved hjælp af noget økonomisk velfærdsteori om grunde til statslig indgriben, for på den måde at få en forståelse, for hvad der har skabt behovet for reform. 2) Hvordan kan reformen fortolkes ud fra forskellige velfærdsregimer, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i USA? Dette arbejdsspørgsmål hænger sammen med problemformuleringens andet spørgsmål om fortolkning af reformen. Dette vil vi gøre på baggrund tre typer velfærdsregimer, det liberale, det socialdemokratiske og det korporative. Dette gør vi for at se, i hvilken retning sundhedssystemet bevæger sig, hvis det da gør det. Fokus her vil særligt være på, hvilken betydning reformen har for statens rolle i samfundet. 3) Hvilke årsager kan der være til uenigheden om reformen, og hvilken rolle har mediedebatten haft? Dette arbejdsspørgsmål hænger sammen med det tredje spørgsmål i problemformulering om årsager til uenigheden om reformen. Her vil vi se på, hvordan debatten har udspillet sig, specielt igennem, fremtrædende politikeres udtalelser, mens vi også ser på andre gruppers holdninger til den. Disse sætter vi op imod nogle magtbegreber, henholdsvis aktørmagt, strukturel magt og diskursiv magt, for at kunne sige noget om, hvorfor debatten har været så ophedet. Fokus vil her være på diskursanalyse af fortalernes og modstandernes udtalelser. 1.4 Begrebsafklaring I dette afsnit forklarer vi de begreber, som indgår i vores problemformulering og i vores arbejdsspørgsmål: Klassiske velfærdsteorier Med klassiske velfærdsteorier, mener vi de teorier eller tanker og den økonomiske teori, der ligger til grund for de velfærdsregimer, vi bruger i opgaven. Det er henholdsvis de tre gamle hovedideologier, liberalisme, konservatisme og socialisme (herunder socialdemokratisme). Meningen med velfærdsteorier er, at give en teoretisk baggrund til Side 8 af 86

9 forståelsen af, hvordan de forskellige velfærdsstatstyper adskiller sig fra hinanden, og hvad tankerne bag dem er. Fokus vil primært være på statens rolle i samfundet. For mere om forholdet mellem modellerne og teorien se valg af teori. Debatten omkring den nye reform Med debatten omkring den nye reform, mener vi, den debat, der har kørt lige siden Obama blev valgt til vedtagelsen af reformen og også debatten herefter. Vi redegør for denne proces i indledningen til afsnittet om reformen, mens vi senere går mere ned i debatten og ser på fremtrædende politikeres udtalelser og forskellige interessegruppers holdninger. Statslig regulering af sundhedssektoren Dette hænger sammen med teorien om grunde til statslig indgriben, der tager udgangspunkt i et samfund uden regulering og ser på hvorfor dette ikke fungere i praksis, og dermed hvorfor staten skal gribe ind i markedet, ud fra et økonomisk synspunkt. Her er det så bare ført over på behovet for regulering i sundhedssektoren i USA, som i høj grad er organiseret som et marked, som vi skal se senere i kapitel 5. Velfærdsregimer Her menes de tre typer velfærdsregimer; det liberale, det socialdemokratiske og det korporative. Som sagt med underliggende økonomiske teori, ideologi og syn på statens rolle i samfundet (jf. næste punkt). Statens rolle i samfundet: Statens rolle skal forstås i sammenhæng med velfærdsregimer. Der er tre begrundelser for den offentlige sektors eksistens (Musgrave, 1959): (1) Allokering, (2) Omfordeling og (3) Stabilisering. Med allokering menes der rettelse af markedsfejl, herunder ufuldkommen information, monopol- og oligopoldannelser, ikke-markedsbestemte priser etc.. Med omfordeling menes der fordelingspolitik, velfærdsydelser, omfordeling af ressourcer i samfundet etc. og i denne sammenhæng også, hvor meget ansvar den enkelte borger har i forhold til sin egen situation, særligt i forhold til sundhed. Med stabilisering menes der konjunkturudjævnende politik. Disse tre begrundelser er af forskellig grad alle sammen en del af de tre velfærdsregimers offentlige sektor. Mediedebatten Side 9 af 86

10 Her menes den debat, der har udspillet sig i medierne, herunder både i aviser og på tv, i forbindelse med reformen. Her ser vi især på fremtrædende politikeres udtalelser, både modstandere og fortalere, mens vi også ser på, hvordan andre gruppers interesser er kommet til udtryk og hvad årsagen til dette kan være. 2. Metode Projektets metode angiver måden at besvare spørgsmålet på skriver Poul Bitsch Olsen i bogen Problemorienteret Projektarbejde (2008: 169). Spørgsmålet han taler om, er problemformuleringen. Vi skal altså se på hvordan vi vil besvare det ovenfor beskrevne spørgsmål, herunder underspørgsmål, samt hvorfor vi har valgt at disponere, som vi har. Vi vil komme ind på analysestrategi, afgrænsning, valg af teori herunder kritik af teori og litteraturgrundlag for teori, valg af empiri, projektdesign og kapitelgennemgang. 2.1 Analysestrategi Som det fremgår af vores indholdsfortegnelse og forklaring af arbejdsspørgsmål består vores opgave af flere dele. Da indholdet og tidshorisonten i disse forskellige afsnit er af relativ forskellig karakter, ligger nogle af dem derfor også op til forskellige analysestrategier og videnskabelige tilgange. Vores indledning og nærværende metode er ikke som sådan analytiske afsnit, hvorfor vi ikke behandler disse her. I forhold til vores historiske afsnit, er hensigten, at vi og læseren igennem nogle udvalgte forskellige centrale elementer i amerikansk historie, får en baggrund for, og indsigt i, problemer med at få gennemført sundhedsreformer. Det er en induktiv tilgang, hvor vi bruger noget specifik historisk empiri, som vi kommer nærmere ind på under empiri, til at slutte noget generelt omkring den amerikanske selvopfattelse. Særligt i forhold til deres syn på frihed, og i forlængelse heraf statens rolle. Altså danner vi en slags hypotese ud fra det. Dette afsnit bliver ikke på den måde genstand for analyse, men mere noget vi trækker frit på i løbet af opgaven, særligt i sidste del omkring debatten om reformen. I vores del 1 ser vi på problemerne i det amerikanske sundhedssystem op til reformen, ud fra velfærdsøkonomisk teori omkring grunde til statslig indgriben. I del 2 analyserer vi reformens tiltag, på baggrund af nogle mere politologiske velfærdsmodeller og teorier. Der er i begge tilfælde altså tale om en udpræget deduktiv tilgang, hvor vi prøver forstå noget specifikt empirisk materiale ud fra nogle generelle teorier. På den måde ser vi også hvilke Side 10 af 86

11 teorier og regimer, der kan forklare empirien bedst. Igen kommer vi nærmere ind på vores empiri under afsnittet med samme navn. I vores analyse af reformen laver vi tekstanalyse, dog ud fra en bearbejdning af reformens indhold. Dette forklarer vi i empiri. I 3. del vil vi se på hvordan debatten om reformen har været i USA, og hvorfor den har været sådan, med særligt fokus på fremtrædende politikeres udtalelser. Dette ligger op til en diskursiv tilgang, hvor man ser på hvordan der bliver talt om reformen. Hvilke billeder det er de forskellige parter prøver at danne af reformen. Denne analyse bliver ikke så omfattende, da vi ikke har haft undervisning i diskursanalyse og da vores teori, som vi fortæller mere om under teori, er rimelig overordnet. Ligesom i de indledende kapitler, er der heller ikke i konklusionen og perspektiveringen tale om egentlig analyse, hvorfor vi ikke behandler disse videre her. Overordnet om vores opgave kan man sige, at der på den ene side er et realistisk nutidigt niveau, hvor vi prøver at forklare eksisterende problemer i det amerikanske sundhedssystem. Reformen er også en realitet, men fordi dens tiltag går mange år ud i fremtiden og man ikke ændrer et helt sundhedssystem over natten, har vi valgt ikke at fokusere vores analyse på om den løser problemerne, men i stedet hvordan den vil gøre det. Det er derfor vi har valgt den deduktive tilgang her, fordi vi er interesserede i at se hvilken retning det amerikanske samfund bevæger sig i forhold til statens rolle i samme. Fremtidsperspektivet omkring om reformen bliver en succes eller ej, kigger vi på i vores perspektivering, hvor vi også inddrager danske forhold. Udover denne mere realistiske tilgang, har vi som nævnt valgt at, at se på italesættelsen af modstand og støtte til reformen, altså en mere konstruktivistisk tilgang, hvor fokus ikke er hvad der rent faktisk er rigtigt eller forkert, sandt eller falsk, men bare hvordan man taler om den. Dette sammenholder vi så til sidst med vores analyse af reformens indhold. Vi er bevidste om, at vi har mange bolde i luften, men vi mener, at dette er nødvendigt for at give et egentligt billede af den komplekse problemstilling omkring reformen, og forhåbentlig opnå en ny og dybere forståelse for samme. 2.2 Afgrænsning I det følgende skal vi se på nogle af de afgrænsninger vi har gjort i processen. I forhold til emnet, så har vi lige fortalt om hvad vi vil og hvordan vi vil gøre det, hvorfor vi her kun ser på hvad man også kunne have gjort. Først vil vi dog lige kommentere et par metodiske afgrænsninger. Side 11 af 86

12 I forhold til opbygningen af vores opgave, kunne man også have analyseret det amerikanske sundhedssystem op til reformen ud fra velfærdsregimetyperne og de andre teorier i kapitel 6. Dette har vi fravalgt, da vi havde en klar antagelse om, at det har været udpræget liberalt, hvilket Gøsta Esping Andersen også bekræfter i sin inddeling af lande på regimetyperne. Derfor synes vi det var mere interessant at kigge på problemerne i dette system, da disse naturligvis har en stor del af grunden for, hvorfor der er kommet en reform. I forlængelse heraf kan vi nævne, at i forhold til reformen, så holder vi os fra, at lave en direkte tekstnær analyse af den, da det er en lovtekst, vi derfor ikke mener vi har faglig balast til at kunne analysere på, mens den også er over 2000 sider på engelsk. Dette kommer vi yderligere ind på i afsnittet om empiri. Selvom vi favner bredt i vores opgave, er vi alligevel blevet nødt til at vælge nogle perspektiver fra. Løbende i processen som vi har fået mere viden om emnet, er vi stødt på spændende spørgsmål og vinkler, som vi har haft lyst til at beskæftige os med, men har flere gange måttet erkende, at det ikke har kunnet ladet sig gøre, indenfor omfanget af denne opgave, både i forhold til sidetal og tid. En vigtig og relevant problemstilling i forhold til dette projekt kunne udgøre en diskussion af, hvorfor reformen er blevet vedtaget netop nu. Vi kommer til dels ind på det, i form af vores udlægning af problemer ved den liberale vældfærdsmodel, og hvordan disse problemer muliggør vedtagelsen af en ny reform, men den dybdegående problematisering af om hvorvidt reformer tit gennemføres i krisetider, lader vi ligge. Udover finanskrisen, så er der uden tvivl også noget omkring den praktiske politiske udarbejdelse af reformen, som har haft indvirkning på vedtagelsen. Hvor Clinton administrationens forslag er kendetegnet ved en hvis lukkethed, så har Obama sørget for, at processen er så åben og dermed så legitim som muligt. Dette blev gjort ved kun at opstille otte ledende principper, hvor det så var meningen at der skulle udarbejdes et fælles forslag omkring disse. Legitimitet er så alligevel gået hen og blevet et kritikpunkt fra flere republikanere i forbindelse med den endelige vedtagelse af reformen, hvor Obama er blevet nødt til at gennemføre reformen med simpelt flertal, for at få den igennem. Vi afholder os også fra at lave en komparativ analyse af henholdsvis USA s og Danmarks sundhedsvæsen, hvilket kunne have været spændende. Vi har fravalgt det, da det vil være yderst krævende og svært for os at sammenligne et system, der på nuværende tidspunkt ikke er implementeret i USA. Side 12 af 86

13 2.3 Valg af teori I vores tre analysedele har vi ligeledes tre forskellige teoretiske kapitler. I begyndelsen første del ser vi på lidt teori omkring hvad velfærd og velfærdsstaten er. Dette afsnit er med, fordi vi beskæftiger os med velfærdsteori og det vil give læseren en god baggrundsviden inden de næste kapitler. Det teori vi bruger videre i analysen i kapitel 5 fra kapitel 4, handler om grunde til statslig indgriben. Dette er primært økonomisk teori, der tager udgangspunkt i et samfund uden nogen regulering eller statslig indgriben og ser på hvorfor dette ikke fungere optimalt, og dermed hvorfor staten i nogle situationer skal gribe ind. Denne teori bruger vi til at analysere problemerne i det amerikanske sundhedssystem før reformen, da USA, som sagt, jo som udgangspunkt er et liberalt velfærdsregime, men med store problemer. Til 2. del tager vi udgangspunkt i Gøsta Esping-Andersens tre velfærdsregimer, den liberale, den korporative og den socialdemokratiske. Disse regimetyper er ikke egentlig teori, men mere overordnede modeller, der kan bruges til at klarlægge forskellige typer velfærdssamfund, hvorfor det også er sådan vi bruger dem, når vi kigger på tiltagene i reformen; til at forstå hvilken retning det amerikanske sundhedssystem, og dermed samfund er på vej i. Som man kan høre på navnene i velfærdsregimerne, og som vi skal se i kapitel 6, har de et vist ideologisk tilhørsforhold, hvorfor vi har valgt at udbygge dem med nogle ideologier, henholdsvis liberalisme, konservatisme og socialdemokratisme. Endvidere bygger tankerne bag disse modeller på nogle forskellige økonomiske overbevisninger, hvorfor vi også har valgt at tilføje noget om disse. Det handler om klassisk og neoklassisk økonomisk teori, keynesianisme og korporativisme. Meningen med dette er, at få en større forståelse for argumenterne for de forskellige typer, mens det også giver os et stærkere teoretisk fundament til vores analyse af indholdet i reformen, og til dels debatten om samme. Til del 3 bruger vi forskellige magtbegreber, herunder aktørmagt, strukturel magt og diskursiv magt, samt sporafhængighed til at se på debatten omkring reformen. Disse beskriver forskellige måder at udøve eller besidde magt på. Det er især diskursiv magt vi kommer til at bruge i forhold til at se på hvordan især republikanerne og demokraterne har udtalt sig. De andre begreber bruger vi på nogle andre samfundsgrupper, der ikke har været så meget fremme i debatten, men alligevel har markante interesser i om reformen gik igennem eller ej. A) Kritik af teori Vi vil i dette afsnit fremhæve den kritik man kunne rette mod de valgte teorier, som blev Side 13 af 86

14 beskrevet ovenfor. I forhold til opgavens første del, og den økonomiske teori omkring grunde til statslig indgriben, kan man kritisere teorien for, at den udelukkende tager højde for det økonomiske perspektiv. Der er således ingen social dimension der kan begrunde statslig indgriben, men kun økonomiske i form af allokering, stabilisering og omfordeling. Bogen med denne teori har dog i andre kapitler taget højde for den sociale dimension, men dette vil vi først gøre brug af i kapitel 6 omkring velfærdsregimerne. Der kan også rettes en kritik imod teorien omkring velfærdsregimerne. Vi har valgt at bruge Gøsta Esping-Andersens definitioner af velfærdsregimer, og kritikken kunne rettes imod, at de alle er meget overordnede. Dette er vi klar over, og vi er også klar over at intet samfund vil kunne kategoriseres direkte efter disse regimer, da de som sagt ikke går ned i detaljer omkring det enkelte samfund, men blot fungerer som modeller. I forlængelse af dette kan man sige at regimerne, og specielt deres ideologiske og økonomiske teoretiske rødder, er mere normative i deres fremstilling. Således har alle disse regimer et indbyrdes modsætningsforhold, og gennemgangen af disse i kapitel 6, kommer på den måde til at udgøre kritikken af regimerne, både eksplicit og implicit. I forhold til de anvendte teorier omkring debatten, er de fremstillinger af magtbegreber, som vi har valgt i samarbejde med vores vejleder, relativt enkle og overordnede. Dette er vi klar over, og det er også hensigten, at de ikke skal bruges til en dybdegående analyse, men nærmere en overordnet snak omkring debatten. B) Litteraturgrundlag for teori Poul Bitsch Olsen & Kaare Pedersen: Problemorienteret projektarbejde en værktøjsbog: Denne bog har været vores guideline til projekthåndværket. Den har fungeret som støtte og værktøjskasse. Nicholas Barr: Economics of the Welfare State: Denne bog har været fundament for den økonomiske teori i kapitel 4 om grunde til statslig indgriben og den økonomiske analyse af USA gamle sundhedssystems problemer. Det er en 400 siders lang bog på engelsk om teorien bag velfærdsstatens økonomi og social retfærdighed i samme. Gøsta Esping-Andersen: The Three World of Welfare Capitalism: Denne bog har været vores teori til kapitel 6. Bogen er en komparativ analyse af 18 udvalgte nationer, hvor forfatteren forklarer forskellene i de velfærdsregimer, som nationerne har opbygget. De tre regimetyper er det liberale, det korporative og det socialdemokratiske. Gøsta Esping- Andersen er dansker, professor i sociologi, og anerkendt samfundsforsker. Side 14 af 86

15 Jesper Jespersen: Introduktion til makroøkonomi: Denne bog har været med til dannelse af vores teoretiske fundament for de økonomiske begreber, som danner baggrund for den økonomiske forståelse af velfærdsregimerne samt grunde til statslig indgriben. Søren Christensen og Poul Erik Daugaard Jensen: Kontrol i det stille: Vi har anvendt denne bog i kapitel 8, som det teoretiske grundlag for diskursanalysen. Vi inddrager desuden et uddrag af Jacob Torfing om begrebet sporskifte. Vi bruger de forskellige magtbegreber til en analyse af diskursen i debatten, og forsøger på den måde at forklare hvordan de forskellige aktører har forsøgt at påvirke om reformen blev vedtaget eller ej. Vi har haft generelle problemer med at anskaffe den nødvendige litteratur og på de rigtige tidspunkter. USA s sundhedsreform er et meget populært emne, ikke bare på RUC, men over hele landet, da der har været reserveringskø på bøger bestilt via databasen, bibliotek.dk, der er de danske offentlige bibliotekers database. Desuden er der ikke nogle af RUC s studerende, der har uploadet projekter om sundhedsreformen til Roskilde Universtetsbiblioteks database, så dermed har vi ikke kunne søge inspiration til specielt førstehåndskilder gennem dem. Side 15 af 86

16 2.4 Valg af empiri Ligesom der er tre typer teori, en til hver analysedel, så er der også tre overordnede empiriafsnit, samt lidt til det historiske afsnit og perspektivering. Gennemgående for alt vores empiri er, at det er sekundær empiri, idet vi ikke selv har været ude og producere eller indsamle empiriske oplysninger, men i stedet bearbejder eksisterende empirisk materiale af forskellig art. Det er disse vi skal se på i det følgende. I 3. kapitel om reformen i et historisk perspektiv har vi brugt tre forskellige historiebøger. Disse er alle tre hovedsageligt historisk beskrivende, især Arild Hvidtfeldts Nordamerika (1976), som afsnittet om uafhængighedserklæringen bygger på. John Duffys The sanitarians - a history of American public health (1990), som reformhistorien op til Clinton bygger på, er en smule mere analyserende og konluderende, mens dette dog er endnu mere fremtrædende i den tredje bog, USA historie og identitet (2000) af Niels Bjerre Poulsen, som vi har skrevet afsnittet om den amerikanske selvopfattelse du fra. Således kan man sige, at denne empiri er kvalitativ historisk analyse, som vi først og fremmest har sorteret i og redegjort for, og til sammen bruger til at slutte noget generelt ud fra. I øvrigt bygger beskrivelsen af Clintonadministrationens sundhedsreformforsøg på en kvalitativ analyse i artiklen Reformen der faldt på gulvet fra Berlingske Tidene fra I forhold til vores empiri til kapitel 5 om sundhedssystemet op til reformen, har vi to afsnit, henholdsvis om opbygningen af systemet og om problemerne i det. Til redegørelsen for opbygningen så er informationerne til dette primært fundet på Kaiser Family Foundations hjemmeside, der er en officiel ikke profitorienteret organisation, der levere statistisk materiale til politikere og lign(kaiser Family Foundations ). Udover det har vi supleret med nogle tal, eller kvantitative data, fra forskellige artikler, herunder særligt Et system i mange stykker (Ræson nr 4, 2009). De empiriske kvantitative data til beskrivelse af problemerne bygger også på diverse artikler og rapporter fra OECD, mens vi også har set på kvalitative vurderinger af problemerne, i forhold til markedsfejl osv., som inspiration til analysen af problemerne. Reformen er en lov på over 2000 computerskrevne sider i juridisk og teknisk sprog på engelsk. Dette mener vi ikke, at vi har egenskaberne til at kunne læse og forstå. Derfor har vi i stedet, som inspiration, kigget på forskellige artikler, både amerikanske og danske, der fortæller om indholdet i reformen. Dette har vi brugt til at opstille nogle overordnede punkter for, hvad reformen går ud på og har således bidraget til at indføre os i reformens indhold. Dog passede informationerne ikke altid med hinanden på kryds og tværs af Side 16 af 86

17 artiklerne, sandsynligvis fordi forskellige aviser fokuserer på forskellige ting. Derfor har vi fundet frem til et resumé af reformen samt en tidslinje for, hvornår de forskellige tiltag i reformen skal gå igennem, fra Kaiser Family Foundation (bilag A og B). Ud fra disse har vi revideret vores overordnede punkter, tilføjet nogle, og konkretiseret dem. Under analyse af reformen vil vi yderligere komme ind på specifikke tiltag for, hvordan man rent praktisk vil gennemføre tiltagene. Men det er altså bevidst, at det holdes på en mere overordnet, principielt niveau, da vi for det første ikke mener, at vi er i stand til at vurdere de mere tekniske dele af indholdet, mens dette heller ikke er det interessante i vores problemstilling omkring hvordan statens rolle i det amerikanske samfund ændrer sig med reformen. Kort om afsnittene om implikationer for sundhedssystemerne under de forskellige velfærdsregimer, kan vi fortælle, at vi har hentet inspiration til disse, ved at kigge på kritik af sundhedssystemet i nogle af de lande Esping Andersen siger, høre under regimetyperne. Det drejer sig om USA for det liberale velfærdsregime, Danmark under det socialdemokratiske og Tyskland under det korporative. Her har vi både kigget på sammenlignende kvantitative data i rapporter og kvalitative vurderinger i artikler. Til kapitel 8 om debatten om reformen har vi indsamlet udtalelser fra diverse artikler, tvdebatter og taler. Disse bliver som sagt genstand for en magtanalyse, særligt magtdiskursanalyse, som skal hjælpe os til at svare på, hvorfor debatten har været så intens, og evt. til at forstå hvorfor den er gået igennem. Vi har ikke lavet en stor kvantitativ indsamling af artikler i et bestemt tidsrum og sorteret dem i fortalere og modstandere, men derimod sikret os en hvis grad af repræsentativitet ved at tage fat i nogle meget prominente politikeres udtalelser, herunder især Obamas. Han og ledende republikanere er dem, der har fået mest spalteplads og tv-dækning i debatten, mens de også i høj grad er meningsdannere, hvorfor vi mener de udtalelser vi har valgt, giver et reelt billede af debatten. I forhold til afdækning af andre gruppers mening om reformen har vi fundet udtalelser, der hvor det var muligt, mens vi har lænet os op af eksperters vurderinger med f.eks. forsikringsselskabernes interesse, da det ikke har været muligt at finde direkte kilder til disse. Dette er, som vi skal se i kapitel 8, ikke tilfældigt, mens sandsynligvis en del af deres taktik, fordi de har andre måder at udøve magt og få indflydelse på. Perspektiveringen skal give et billede af fremtidsudsigterne for reformen, i forhold til om den bliver en succes eller ej. Der er forskellige forhold, der kan have indvirkning på dette, som vi skal se. Disse forhold har vi til dels selv kommet frem til under arbejdet med reformen, mens vi også ligger os op af kvalitative vurderinger i et par artikler, som vi mener giver et godt og velargumenteret bud på dette. Side 17 af 86

18 2.5 Projektdesign Problemformulering: Hvad er baggrunden for den amerikanske sundhedsreform, hvordan kan den fortolkes ud fra nogle klassiske velfærdsteorier, og hvilke årsager kan der være til debatten om den? Arbejdsspørgsmål: 1a) Hvad den 1b) Hvordan kan 2) Hvordan kan 3)Hvilke årsager historiske og man begrunde reformen kan der være til sociale baggrund statslig regulering fortolkes ud fra uenigheden om for reformen? af de klassiske reformen, og sundhedssektoren velfærdsteorier, hvilken rolle har og hvordan har og hvilke mediedebatten problemerne i det konsekvenser haft? amerikanske har reformen for sundhedssystem statens rolle i skabt behov for samfundet? reform? Erkendelsesspørgsmål: At opnå indsigt i At opnå At vise hvor den At opnå indsigt baggrunden for forståelse for nye reform kan i debatten reformen begrebet fortolkes ud fra omkring den velfærd for teori nye reform statslig regulering At opnå At undersøge At vise den forståelse og hvordan statens skabte diskurs begrunde rolle ændre sig med mellem debat behovet for en den nye reform og virkelighed nye reform. Herunder at begrunde statslig regulering i det amerikanske sundhedssystem Side 18 af 86

19 Konkret spørgsmål: Hvilken rolle Hvordan Bevæger USA sig, Hvilke spiller den definerer man med den nye argumenter har amerikanske velfærd og i reform, imod en der været imod uafhængighedse forlængelse mere reformen? rklæring for den heraf hvad er socialdemokratisk Hvilke amerikanske problemerne velfærdsmodel? argumenter har mentalitet ved det liberale Hvordan skal man der været for omkring frihed? system? karakterisere det reformen? Hvad er liberale, det Hvordan ser det Hvordan har de amerikanske sundhedsreform er udviklet sig gennem tiden? præmisserne for statslig regulering? socialdemokratiske og det kooperative velfærdsregime? Hvordan ændres statens rolle med politiske diskurs ud i forhold indholdet af den nye reform? den nye reform? Dataanvendelse: Beskrivende Økonomisk Ideologiteori Citater og gennemgang via teori, samt uddrag fra litteratur beskrivende og avisartikler og filosofisk afsnit tv-klip omkring velfærd. Opstiller Bearbejdning af Magtteori problemstillinger resume og for det gamle tidslinje for den system nye reform Konklusion: Uafhængighedser Det liberale Den nye reform Både reformens klæringens system er i er en hybrid af fortalere og værdier om praksis for dyrt alle tre modstandere personlig frihed og for mange velfærdsregimer, forsøger at er stadig at finde borgere er ikke dog ses flest træk påvirke i moderne forsikrede, dette fra det liberale diskursen i hver Side 19 af 86

20 amerikansk skyldes regime deres retning. mentalitet markedsfejl som manglede information m.m. Obama har Sundhedsreforme r har gennem tiden mødt massiv modstand Den amerikanske stat får på nogle område en mere omfordelene rolle formået at ændre sporskiftet med vedtagelsen af reformen Diskursen stemmer ikke overens med det virkelige indhold i reformen 2.6 Kapitelgennemgang Vores opgave er endt med at have en klar struktur for os, dette ønsker vi selvfølgelig også at den har for læseren. Derfor vil vi med en kort kapitelgennemgang, fortælle hvad kapitlerne indeholder og som en kort indledning forklarer strukturen: Vi vil ikke gennemgå kapitel 1 og 2 i dette afsnit, da dette blot vil være en gentagelse af det der lige er blevet læst og ikke bidrager til det samlede overblik. Kapitel 3: Her vil vi komme ind på amerikansk historie, som vi mener, er væsentlig i forhold til at forstå modstanden mod reformen og statens rolle i USA, som vi kigger på sidst i opgaven. Kapitel 4: I dette kapitel vil vi gennemgå noget velfærdsøkonomisk teori omkring grunde til statslig indgriben i et samfund med et frit marked. Dette vil fungere som det teoretiske grundlag i kapitel 5 til analysen af problemerne i det nuværende sundhedssystem i USA (kun få af reformens tiltag er gået igennem endnu og har ikke fået reel effekt endnu). Kapitel 5: Vi vil forstå hvilke problemer, der har været ved det amerikanske sundhedsvæsen, ved at Side 20 af 86

21 kigge hvordan det nuværende system, altså før reformen, er opbygget og derefter forsøge at forklare disse problemer ud fra vores teorier gennemgået i kapitel 4. Kapitel 6: Her vil gennemgå velfærdsteori på baggrund af Gøsta Esping-Andersens velfærdsregimer. Vi vil ligeledes fremstille økonomiske og ideologiske teorier, som vi mener, ligger til baggrund for velfærdsregimerne, og på den måde bidrager til et mere nuanceret billede af disse. Kapitel 7: Her vil vi se på den nye reform; hvad den konkret indeholder og hvordan man kan karakteriserer tiltagene i reformen ud fra de forskellige velfærdsregimer. Dermed får vi en fornemmelse af, hvilken retning det amerikanske samfund er på vej i, mens det også giver os et grundlag, for at forstå, hvad der er hoved og hale i debatten. Kapitel 8 I dette kapitel vil vores primære fokus være på den debat, der har været mellem fortalere for og modstandere mod reformen. Vi vil på baggrund af magtteorier se på hvilke årsager der kan være til den heftige debat. Til sidst sammenholder vi dette med vores analyse af indholdet i reformen og ser på hvordan diskursen i debatten stemmer overens med dette. Kapitel 9 Her vil vores konklusion og perspektivering være. Konklusionen laver vi på baggrund af opsummeringer og delkonklusioner og forklarer, hvordan disse hænger sammen. Vi vil i slutningen af konklusionen forsøge at komme med et kort og præcist svar på vores problemformulering, ligesom vi også gør i slutningen af analysekapitlerne med svar på underspørgsmålene. Til sidst vil vi komme med en perspektivering, der omhandler elementer, der har betydning for reformens fremtidige succes eller fiasko. Side 21 af 86

22 Del 1 3. Sundhedsreformen i historisk perspektiv 3.1 Problemstilling Hvad den historiske og sociale baggrund for reformen? Dette kapitel er direkte og alene relateret til dette arbejdsspørgsmål. Meningen med det er, at give læseren en forståelse for denne reforms noget svære proces og altså en del af baggrunden for reformen. Derfor har vi udvalgt nogle elementer og forhold, vi mener, har en hvis direkte eller indirekte betydning for denne proces. Det er henholdsvis lidt ældre historie om den amerikanske uafhængighedserklæring, lidt nyere historie i form af tidligere forsøg på at reformere sundhedssystemet og lidt om den amerikanske selvopfattelse. Som sagt kommer dette ikke til at være genstand for en egentlig analyse, men noget vi trækker på løbende i opgaven, hvor det er relevant, specielt i sidste del. Den empiri vi har anvendt er primært kvalitativ historisk analyse, som vi først og fremmest har sorteret i og redegjort for, og til sammen bruger til at slutte noget generelt ud fra, altså en induktiv tilgang, hvor vi prøver at slutte noget generelt du fra forskellig empiri. 3.2 Den amerikanske uafhængighedserklæring Den amerikanske uafhængighedserklæring blev formuleret af Thomas Jefferson på anmodning fra en kongreskomité. Den blev vedtaget på The Second Continental Congress (den Anden Kontinentale Kongres, red.) den 4. juli 1776(Hvidtfeldt 1976: 348). Den siges specielt at være resultat af to ting; det britiske imperiums dominans og som følge af oplysningstiden. Den britiske dominans indebar forhøjede skatter, ingen indflydelse og tilmed ingen borgerlige rettigheder (Hvidtfeldt 1976:288). Dette førte til at 13 nordamerikanske kolonier i 1775 indledte en uafhængighedskrig mod det britiske imperium(bjerre-poulsen 2000:8). Som et skridt i striden udsendtes uafhængighedserklæringen for at gøre op med briterne og for at vinde hele den amerikanske befolknings- og andre landes opbakning. Det handlede altså ikke om at angive rettigheder, men om at vise de principper, som den engelske konge havde overtrådt. Oplysningstiden og generelt de nye tanker om naturret skabte et nyt brændende håb om frihed og borgerrettigheder i et fremtidsmæssigt perspektiv. Disse tanker mener vi er gennemgående i uafhængighedserklæringen. De politiske frontfigurer for den nye vision om frihed og lige Side 22 af 86

23 rettigheder kaldes the founding fathers som bestod af Thomas Jefferson, John Adams, Benjamin Franklin, Roger Sherman og Robert R. Livingston (Hvidtfeldt 1976:346). Det var personer fra denne veluddannede gruppe, der udfærdigede både uafhængighedserklæringen og forfatningen. Dermed blev Amerikas 13 forenede stater grundlagt (Hvidtfeldt 1976:347). Målet for erklæringen var at give begrundelse for resolutionen om uafhængighed og det skete med indledningen: Vi anser disse sandheder for at være selvindlysende, at alle mennesker er skabt lige, at de af deres Skaber har fået skænket visse umistelige rettigheder, at blandt disse er liv, frihed og stræben på lykke (Hvidtfeldt 1976:348). Den amerikanske uafhængighedserklæring indeholder altså dels en række negative rettigheder og dels en række politiske og borgerlige rettigheder. De negative rettigheder handler specielt om at sikre folket mod statslige magtovergreb (fx Englands konge, jf. punkt 1 ovenfor). Opfattelsen omkring magtindgreb kan altså spores langt tilbage i tiden, og erklæringen danner stadigvæk rammen for amerikanernes måde at tænke på. 3.3 Den amerikanske selvopfattelse USA adskiller sig fra andre lande i verden, da det allerede eksisterede som ide, før det var en fysisk realitet (Poulsen 2000:9). Det var den anden verden, som blev grundlagt på utopier om det perfekte samfund. Det var den ide, der fik folk til at rejse til the new world og typisk med et billede af al den lyksalighed, som ventede dem i den nye verden (Poulsen 2000:9). Grundbegrebet var frihed, som historisk set har spillet en stor rolle lige siden briterne for første gang grundlagde det koloniale Amerika. Frihedsbegrebet tiltrak mange forskellige folkefærd og et af dem var puritanerne som bosatte sig i Massachusetts, New England. Deres mål, som udsendinge af Gud til vildnisset, var ikke blot at frelse dem selv men også resten af den gamle syndige verden (Poulsen 2000:9). De skulle skabe et samfund, der kunne være et forbillede for alle andre. John Winthrop udtrykte således Vi skal være som en by på toppen af en bakke, alverdens øjne ser på os (Poulsen 2000:9). Dette citat har været et element i amerikansk selvforståelse lige siden, nemlig at Amerika er enestående, noget særligt, og at det har en særlig historisk mission (Poulsen 2000:9). Med uafhængigheden kom også ideen om, at den nye nation skulle være et politisk forbillede og som Thomas Paine skrev: I vidt omfang er Amerikas sag hele menneskehedens sag (Poulsen 2000:9). USA skulle som det første land, der var født demokratisk, være et frihedsværksted, hvor fra de demokratiske ideer kunne brede sig fra (Poulsen 2000:9). Trods Side 23 af 86

24 indvendinger om Amerikas udvikling ikke er så unik, som de selv mener, lever exceptionalismen fortsat videre, bestemt fordi disse ideer er blevet centralt i den amerikanske selvopfattelse(poulsen 2000:10). I den amerikanske selvopfattelse er der også deres klassificering af menneskelig laster. Nogle laster, som bliver fordømt verden over, kan være laster, som for amerikanerne er normale og vitale for netop overlevelse i den amerikanske kultur. Derfor bliver de set med mildere øjne og til tider opmuntrende. Det er specielt begæret efter rigdom, egen-lykke og de konsekvenser disse måtte medfører. At opdyrke noget og gøre det frugtbart og derefter omforme det til personlig rigdom er almindelig amerikansk tankegang (Poulsen 2000:12-13). Her kan man miste store formuer og vinde, uden de helt store vanskeligheder. Man kan blive ruineret og en anden vil tage ens plads. Det er ikke det konkurrenceprægede samfund som betragtes som farligt, det farlige opstår når folk bliver passive og ikke deltager på lige fod som andre i nationens fremgang (Poulsen 2000:13). Den ide om at alle skal have frihed og muligheden for at skabe egen-lykke ligger så dybt i alle amerikanere, så de er villige til at strække sig langt for at sikre denne mulighed for andre. Op gennem historien har USA deltaget i flere internationale konflikter om retten til frihed på et ideologisk grundlag. Det er også i høj grad set som frihedsberøvelse når staten laver love som begrænser individets personlige frihed, da statens rolle altid har været minimeret grundet den europæiske statsundertrykkelse af folket som herskede før immigration til Amerika startede(poulsen 2000:12) Disse forskellige elementer af USA s selvopfattelse samt holdning til statens rolle giver klarhed over grunde til at de forskellige tiltag enten ikke er blevet til lov eller blevet omskrevet så de ved vedtagelsen ikke ligner de første strøtanker. 3.4 Sundhedsreformhistorie Franklin D. Roosevelt (herfra FDR) er en af de første præsidenter til at lave gennemgribende reformer, der har betydning for sundhedssystemet i USA. FDR bliver præsident i kølvandet på Depressionen i 1930erne. Årsagen til denne krise er i dag stadig meget omdiskuteret, men mange hævder (Bekker-Nielsen 2009:526), at krakket på Wall street den 29. oktober 1929 (også kendt som Black Tuesday) satte det hele i gang. Andre grunde der har været medvirkende var bl.a. at den amerikanske centralbank op gennem 20 erne havde ført en stærk ekspansiv pengepolitik, der medførte kraftig inflation. Arbejdsløsheden steg i USA i løbet af få år med over 25 % (Nash 2008:720). Dette prøver FDR ved sin tiltrædelse i 1933 at sætte en stopper for med The New Deal. Historikere deler Side 24 af 86

25 denne plan op i tre hovedprojekter: hjælp, genvinding og reform (relief, recovery and reform) (Nash 2008:726). Hjælp var afgørende for at de arbejdsløse kunne komme ud på arbejdsmarkedet igen. Genvinding betød en hurtig løsning, for at få økonomien tilbage på rette spor. Reformer skulle sikre en langvarig løsning på de ting, der var gået galt, specielt de finansielle og bankmæssige systemer. Set fra et sundhedsmæssigt syn var de vigtigste elementer i New Deal the Federal Emergency Relief Administration (FERA), the Works Progress Administration (WPA) og the Public Work Administration (PWA) (Duffy 1990: 258). I 1934 tildelte FERA $1 million til Public Health Service og derudover begyndte alle tre organisationer at støtte behandlingsservice og andre offentlige sundhedsydelser. Der blev bygget nye hospitaler og skoler til at uddanne sundhedspersonale m.m. I det hele taget fik FDR satte fokus på folkesundheden i USA og befolkningen blev opmærksomme på landets sundhedssystem. FDR fik efter 1934 flere støtter i kongressen, og han tog fat på nye lovforslag, som skulle blive starten på The Second n New Deal. På trods af sine tidligere reformer, der skulle forbedre økonomien og nedbringe arbejdsløsheden, var der stadig 12,5% arbejdsløse i USA. FDR fremlagde derfor forslaget The Social Security Act, som lovede økonomisk sikkerhed for ældre, fattige og syge. På dette tidspunkt havde langt fra alle amerikanere råd til at betale for de sundhedsydelser, der blev tilbudt, og derfor fremlagde FDR det nye forslag (Duffy 1990:276). Der har senere hen været meget debat om dette lovforslag, da det i sin oprindelige form indeholdt en offentlig sundhedsforsikring af det amerikanske folk. Dette blev dog ikke til noget da American Medical Association og andre medicinal firmaer beskyldte FDR s forslag, for at være i ledtog med socialisme og kommunisme (Link se nederst.) Forslaget om offentlig sygeforsikring blev fjernet, så det samlede lovforslag kunne blive vedtaget (Et system i (mange) stykker 2009:35). Mens den første New Deal havde bred opbakning blandt befolkningen udfordrede den anden den økonomiske del af befolkningen (Nash 2008:733). Konservative demokrater forsøgte at placere FDR sammen med Marx og Lenin, men denne holdning fik dog ikke medhold i befolkningen og FDR blev genvalgt i 1936, 1940 og Harry S. Truman, der blev præsident lige efter 2. verdenskrig i 1945, fortsatte i sin forgængers fodspor og fremsatte i starten af sin præsidentperiode et lovforslag om offentlig sygeforsikring (Nash 2008: 804). Han ville udvide sundhedssystemet og fremlagde idéer om at få bygget nye hospitaler og sundhedsfaciliteter. Han fokuserede på behovet for flere ressourcer til sikring af gravide og børns sundhed og i det hele taget til bredere og bedre standarter for sundhed i USA (Duffy 1990: 277). Lovforslaget blev dog yderst kritiseret af republikanerne og American Medical Association. De ville på ingen måde acceptere dette forslag, og det kunne ikke vedtages i kongressen (Nash 2008:804). Efter Trumans genvalg i Side 25 af 86

26 1949 prøvede han igen at få forslaget om offentlig sygeforsikring gennemført. Men grundet den kolde krig og frygten for kommunisme blev forslaget igen skudt til jorden (Duffy 1990:277). I 1951 havde Truman og den demokratiske regering accepteret, at ønsket om en total offentlig sundhedsforsikring ikke kunne lade sig gøre. De begyndte i stedet at fokusere på en relativt begrænset sundhedsforsikring for de ældre og svagest stillede. Efter 14 års forhandlinger og tovtrækkeri fik den daværende præsident, Lyndon B. Johnson, i 1964 vedtaget Medicare- og Medicaidordningerne, som stadig eksisterer i dag. Disse kommer vi tilbage til senere i opgaven. Efter 1964 skal vi helt frem til 1993, hvor Bill Clinton bliver præsident, før der for alvor bliver taget fat på sundhedssystemet igen. Clinton gik til valg i 1992 på at reformere sundhedssystemet. Ni måneder efter Clintons indsættelse har hans administration udarbejdet et færdigt specifikt lovforslag i juridisk sprog. Kongressen tager ikke godt mod den. Demokraterne, som har haft flertal i årtier, er delte, mens republikanerne er imod en reform. Splittelsen i det demokratiske parti gør det let for republikanerne og diverse interessegrupper at bevare status quo og angribe planen. Det lykkes at fremstille Clinton og demokraterne som liberale, der elsker nye skatter og et stort centralstyret bureaukrati (Berlingske Tidende ). Således går Clinton fra d. 22 september 1993 ved sin store sundhedstale at 80% af amerikanerne for reformen, til kun seks måneder efter i Marts 94 at 80% er imod (Berlingske Tidende ). Der bliver altså ikke tale om nogen reform under Bill Clinton og på den måde er Obamas reform den første alvorlige ændring i mere end 40år. 3.5 Opsummering Begrebet frihed er et vigtigt element i den amerikanske historie og mentalitet. Drømmen om frihed og nye muligheder var grundstenene, der blev lagt da de den amerikanske nation blev dannet af mange forskellige folkefærd. Uafhængighedserklæringen slog det fast, at alle var skabt lige og altid skulle have frihed til at stræbe efter lykken. Den senere forfatning der skulle sikre ro og orden mellem de forenede stater, blev dog ikke vedtaget uden problemer og den endelige forfatning blev et kompromis af de mange uenigheder. At reformer og forfatninger, der i sidste ende bliver dannet på baggrund af et kompromis ses også i den senere reformhistorie. Her har FDR og Harry Truman mange problemer med at få vedtaget sundhedsreformer uden at gå på kompromis med deres oprindelige idéer. Grundlaget for disse kompromisser er, at diverse demokratiske reformer har villet give staten en mere fremtrædende rolle i samfundet, som mange mener strider mod begrebet om personlig frihed og retten til at bestemme over sit eget liv. Denne tanke præsenteres vi for i anden del af afsnittet som omhandler den amerikanske selvopfattelse. Stræben efter lykke og frihed ligger Side 26 af 86

27 dybt i mange amerikanere og når staten pålægges et stort ansvar, for f.eks. folkets sundhed er det sandsynligt, at folk ser dette som frihedsberøvende, da det forhindre det enkelte menneske at tage vare på sig selv. Dette leder os hen til diskussionen af, hvilken betydningen statens rolle egentlig har for et samfund. I forlængelse heraf er det naturligt at se på velfærdsstaten og dens mål. A) Delkonklusion Den historiske baggrund for reformen, er at alle tidligere reformforsøg er blevet mødt med stor modstand, og det demokratiske ønske om et offentligt sundhedssystem er aldrig blevet vedtaget. Den sociale baggrund bunder i den amerikanske selvopfattelse, hvor statens regulering i samfundet er så lille som mulig, da dette giver større personlig frihed til den enkelte borger. Side 27 af 86

28 4. Teori statslig indgriben i sundhedssystemet 4.1 Problemstilling Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? Dette kapitel relaterer sig til første del af dette arbejdsspørgsmål om regulering af sundhedssektoren. Vi vil her se på økonomisk velfærdsteori om grunde til statslig indgriben i et samfund eller system med et frit marked. Disse grunde overfører vi først på en problematisering af, at handle sundhed som en hvilken som helst anden vare på et frit marked, for derefter at videreføre det til analysen af problemerne i sundhedssystemet før reformen i kapitel 5. Inden vi ser på disse afsnit har vi dog en kort snak om, hvad velfærd og velfærdsstater er for noget, med hvilken hensigten er en kort indføring i velfærdsbegrebets verden. Det bliver altså ikke ført videre til en lang diskussion af, hvordan man kan måle velfærd og lign., da dette hurtigt let kan blive en normativ snak, hvilket ikke er hensigten i dette kapitel. Den mere normative vinkel på velfærdssamfundet gemmer vi til 2. del om velfærdsregimer og reformen. 4.2 Velfærd og velfærdsstater Den umiddelbare oversættelse af velfærd kan være velbefindende, eller det at have det godt(goodin, Headey, Muffels, Dirven 1999:21). Det kan for eksempel være præget af materiel, økonomisk eller psykisk tryghed. Spørgsmålet om, hvad velfærd er, og hvordan det måles, er et bredt og meget omfattende spørgsmål, der alene er et projekt i sig selv. Dette er dog ikke formålet med denne opgave, men det er vigtigt, når man ser på velfærdsmodeller og deres praktiske udformning. Den type velfærd, der bliver beskæftiget med i denne opgave, er ydelser leveret af staten. Velfærd er som sagt forskelligt fra samfund til samfund, men der er to centrale spørgsmål, som alle samfund står overfor (Barr 2004: 4): 1) Hvor meget omfordeling (af indkomst, rigdom, magt, etc.) skal der være? I forlængelse: Skal ydelserne kun hjælpe de underprivilegerede i samfundet, eller skal det være en ret for alle borgere i samfundet? 2) Hvordan skal den økonomiske aktivitet organiseres, gennem markedet, centralplanlægning eller som en blandingsøkonomi? Det første spørgsmål er ideologisk og normativt og et emne for den politiske debat. Men så snart det er besvaret, så handler det næste spørgsmål om metode, som bedre kan betegnes Side 28 af 86

29 som et teknisk spørgsmål. Der findes forskellige syn på svaret af spørgsmålet, og forskellige typer af implementeringen ses i de forskellige velfærdsmodeller. De er alle et resultat af historiske, økonomiske, politologiske, geografiske og ideologiske faktorer. Termen velfærdstaten bruges om statslige aktiviteter såsom pengeoverførelser, sundhedsvæsnet, uddannelse og andre velfærdservices, som mad og husly. Ud fra dette kan velfærdsstater defineres som lande, hvor staten griber ind i markedsmekanismerne for at sikre en mere rimelig fordeling af samfundets goder i forhold til deres syn på socialretfærdighed, end de helt frie markedskræfter, uden nogle form for statslig kontrol over økonomien, ligesom i ultraliberalismen, vil medføre (Plovsing 2007, s.7). Rent overordnet er der tre hovedpunkter inden for velfærdsstaten, 1) beskyttelse af de svage og sårbare, som hovedsagligt kommer fra socialpolitikker, 2) beskyttelse af de fattige gennem overførelsesindkomster, 3) beskyttelse af dem, som ikke er enten svage eller fattige gennem organiserede økonomiske fordele såsom økonomisk forsikring, forbrugssikkerhed, sundhedsforsikring og uddannelse (Barr 2004:7). Hvad er så de konkrete strategiske mål ved velfærdsstaten? Der kan argumenteres for, at der er fem overordnede mål, som en velfærdsstat ønsker at opnå: 1) Økonomisk effektivitet, hvor både makro og mikroøkonomiske teorier spiller en rolle. Makroøkonomisk effektivitet handler om at holde omkostningerne på velfærdsstatens institutter nede, og mikroøkonomisk effektivitet handler om at opretholde effektiviteten blandt netop disse institutter. Dette kan også kaldes Pareto optimalitet 1, hvor f.eks. målet ved sundhedspolitik er at maksimere sundheden blandt befolkningen, så er ekstern effektivitets mål at fremstille en blanding af kvantitet og kvalitet behandling for at komme frem til målet (Barr 2004: 10). Opretholdelse levestandarder. Under dette punkt er der tre dele. 1) fattigdomslindring, som sikrer, at ingen falder under en given fattigdomsgrænse, 2) levestandardsforsikring, der sikrer, at ingen bliver udsat for et pludselig fald i levestandard, 3) forbrugssikring, der sikrer, at alle unge som gamle vil være i stand til at forbruger uden at være i arbejde: F.eks. ved hjælp af en statsfinansieret pension eller en statsfinansieret uddannelsesstøtte (Barr 2004: 10). Reducering af ulighed. Her er ideen, at systemet skal redistribuere overførelsesindkomsterne med henblik på de fattige og familier med en lav indkomst. Her skal også fokuseres på forskelle i alder, familiestørrelse osv., når det kommer til disse overførelser. Når det kommer til sundhedsforskelle er det vigtigt, at der også her bliver reflekteret over de faktorer, som er relevante og ikke de irrelevante såsom patientens etniske 1 Også kaldet økonomisk effektivitet, Pareto effektivitet, markedsligevægt og fordelings eller effektivitet. Side 29 af 86

30 baggrund(barr 2004: 12). Social inklusion og er vigtigt fordi, hvis borgeren eller indkomstoverførelsesmodtageren ikke beholder eller besidder en form for værdighed, er det svært for det enkelte individ at føle sig som en værdifuld del af samfundet. I det, at alle medlemmer i et velfærdssamfund betaler en form for skat, er det vigtigt, at alle føler de kan tilbyde staten noget(barr 2004: 12). Administrativt mål i det, at en velfærdsstat helst skal være simpelt, let at forstå og så nemt at administrere som muligt med fraværet af magtmisbrug(barr 2004: 12-13). 4.3 Grunde til statslig indgriben Dette afsnit handler om, hvornår staten skal blande sig i den private markedsøkonomis felt, og dermed overtage funktioner, som det private marked ikke tilbyder tilfredsstillende. Afsnittet er bygget op omkring Nicholas Barrs bog: Economics of the Welfare State. Argumentationen bygger på økonomiske overvejelser om aktørens handlinger og økonomisk effektivitet i forhold til Pareto optimalitet. Barr argumenterer for, at stater kan tillade sig at blande sig i det private marked for at opnå økonomisk effektivitet og socialretfærdighed, men da socialretfærdighed er et normativt begreb, der afhænger af, hvad de forskellige velfærdsregimer ser som socialt retfærdigt, så vil dette afsnit fokusere på den økonomiske del. Socialretfærdighed vil blive beskrevet i kapitel 6. Hvorfor økonomisk effektivitet er et politisk mål Uden at gå ind i en overordnet økonomisk redegørelse, så handler Pareto optimalitet om at få mest muligt ud af begrænsede resurser. Pareto optimalitet er en målsætning for de markedsorienterede teorier om velfærdsregimer, og i en first-best economy 2 kan ingen fordeling være social retfærdig medmindre den også effektiv (Barr 2004: 69). Derfor er effektivitet en nødvendig betingelse for socialretfærdighed. (Barr 2004: 72) Den optimale fordeling sørger for de bedste betingelser for individuel velfærd. Den optimale løsning skabes "af sig selv" ved hjælp af de anonyme markedskræfter, hvilket Adam Smith prøvede at illustrerer med den usynlige hånd 3. For at opnå denne effektivitet, så skal tre betingelser opfyldes samtidigt (Barr 2004: 66-67): 1) Produktiv effektivitet betyder, at aktivitet skal være organiseret for at opnå det maksimale output fra et givet input. 2) Effektivitet i produktsammensætning betyder, at den optimale kombination af varer skal produceres. Dette 2 En abstrakt model af en virkelig økonomi, hvor resurserne er fordelt efter pareto optimalitets princippet 3 For en dybere redegørelse for Pareto optimalitet se kapitel 6. Side 30 af 86

31 sker under forudsætningen af eksisterende produktionsteknologi og forbrugernes smag. 3) Effektivitet i forbruget betyder, at forbrugerne skal fordele deres indkomst på en måde, der maksimerer deres nytteværdi under forudsætningen af, at deres indkomst og priser på varerne, som de køber, er lige for alle individer. Formodninger om, hvor markedet er effektivt Hvis Smiths teori omkring, den usynlige hånd, skal fungere, så skal visse antagelser holde. Disse standardantagelser omhandler, perfekt konkurrence, komplette markeder, fraværet af markedsfejl og ikke mindst perfekt information. Steder, hvor disse standardantagelser holder, er der ingen berettigelse for statslig indgriben af effektivitetsgrunde, men, hvis en eller flere fejler, så vil markedsligevægten i forhold til Pareto blive ineffektivt, og statsindblanding kan være hensigtsmæssig(barr 2004: 73). Den komplette information kræver mindst tre typer af viden: Omkring kvaliteten af produktet, omkring prisen, og omkring fremtiden(barr 2004: 76). Kvalitet Her er to typer af forskellige informationsproblemer: Et informationsproblem kan blive løst ved, at der bliver leveret relevant information, så forbrugeren kan lave rationelle valg. Et informations-bearbejdnings-problem er informationen så komplekst, at forbrugerne ikke kan begå rationelle valg, selvom informationen er tilgængelig. Når der er et direkte informationsproblem, så kan markedet af sig selv skaffe den nødvendige information; Når man køber et hus, så ved man ikke den generelle stand af huset, men man kan hyre en vurderingsmand. I sådan nogle cases, så er statslig indgriben unødvendig, fordi markedet af sig selv kan løse informationsproblemet. Andre informationsproblemer kan retfærdiggøre regulation; Forbrugere har normalt tilstrækkelig information omkring deres mads karakter for at kunne vælge en balanceret diet, men de har ufuldkommen information omkring de omstændigheder, som maden har været produceret under. Her er det nødvendigt, at staten intervener med fx hygiejne love, hvis effekt er at forbedre forbrugerinformation og dermed forøger effektivitet(barr 2004: 77). Jo mere effektivt markedet er: a) desto bedre er forbrugerinformationen b) desto billigere og effektivt kan informationens forbedres c) desto lettere er det for forbrugerne for at forstå den tilgængelige information (dvs. et informationsproblem mere end et informationsbearbejdnings problem) d) desto lavere er omkostningerne af at vælge forkert e) desto mere forskellige er forbrugernes smag(barr 2004: 77). Side 31 af 86

32 Pris Det rationelle valg kræver, at forbrugeren er perfekt informeret omkring priserne. Heraf perfekt information omkring produktets natur og omkring prisen ingen af dem af sig selv er dækkende. De to har tilsammen en afgørende effektivitetsrolle: Der argumenteres normalt for, at konkurrencens fordele er maksimering af forbrugernes valg og reducering af udgifterne. Uden perfekt information er forbrugeren ikke i stand til at udøve sine eget valg rationelt. Derfra den vigtige konklusion: the efficiency advantages of perfect competition are contingent on perfect information. (Barr 2004: 77-78) Fremtid Antagelsen omkring vished er fundamental, og det indebærer perfekt information. Det indebærer, at forbrugerne er velinformeret omkring kvaliteten af de vare og services, som de køber. Udover dette, så udelukker vished tilfældige udfald så som risiko og usikkerhed. Fraværet af risiko betyder, at der ikke er brug for forsikring (Barr 2004: 79). Vished omkring produktet gør, at man i fremtiden kan bruge den viden til at foretag det rationelle valg. 4.4 Sundhed et marked? I følgende afsnit vil vi problematisere konceptet med behandling af sygdom og sundhed som en vare. Analysen bygger på foregående afsnit. I denne analyse vil der hovedsageligt være fokus på antagelsen perfekt information, da dette er problematisk for sundhed som et marked. Den perfekte information er nødvendig for at vælge rationelt, og rationelle valg er nødvendigt for at opnå et givet mål på den mest effektive måde (Gade, Jensen, Jespersen: 2007: 28) Markedet er den bedste og mest effektive omfordeler, hvis standardantagelserne holder: Perfekt information, perfekt konkurrence og ingen markedsfejl. Som nævnt i forrige kapitel, så steder, hvor disse standardantagelser holder, er der ingen berettigelse for statslig indgriben af effektivitetsgrunde, men, hvis en eller flere fejler, så vil markedsligevægten i forhold til Pareto optimaliteten blive ineffektivt, og statsindblanding kan være hensigtsmæssig. (Barr 2004: 73) Tilpasser sundhed disse standardantagelser? Man må stille spørgsmålet: Er individerne perfekt informeret omkring typen af produktet? Svaret er nej: Mange personer er syge uden at vide det. Dette gælder specielt ældre og folk med sygdomme, som ikke har nogle klare Side 32 af 86

33 symptomer. Yderligere, så er forbrugerne ofte uvidne omkring den type behandling, der er tilgængelig og omkring resultaterne af de forskellige behandlinger, som er ofte er baseret på sandsynlighed (Barr 2004: 257). Der er områder (hi-fi- brugte biler), hvor forbrugeren må stole på informationsudbyderen, men i disse cases er det normalt muligt at købe informationen fx gennem forbrugermagasiner, samt, at lovgivningen tilbyder forbrugerbeskyttelse. Men med behandling af sundhed, så: (Barr 2004: 258) Er meget (dog ikke alt) information teknisk komplekst, så forbrugerne sandsynligvis ikke forstår informationen, selvom den var tilgængelig. Er forkerte valg dyrere og svære at ændre tilbage, i modsætning til andre vare. Har individet generelt ikke tid til at shoppe rundt, hvis personens tilstand er akut. Mangler forbrugerne ofte information til at vurdere en læges råd i forhold til en anden læges. Kan følelser være stærke. Fx uvidenhed kan være en del af konsekvensen af frygt, mistro etc. Som nævnt tidligere, så kræver den perfekte information mindst tre typer af viden: Omkring kvaliteten af produktet, omkring prisen, og omkring fremtiden. (Barr 2004: 76) Kvalitet Forbrugerne er til hvis en grad dårligt informeret omkring mængden af behandling, som de behøver, og omkring kvaliteten af den behandling, som de modtager. Selvom informationen var tilgængelig, er sundhed et gennemgående teknisk område, så der er en grænse for, hvor meget forbrugerne vil forstå uden selv at blive læger. Derfor er der ikke bare et informationsproblem, der er også et informationsbearbejdningsproblem. Hvis forbrugerne skal vælge rationelt, så behøver de den nødvendige information, samt evnen til at gennemføre deres beslutninger (Barr 2004: 258). Den store mængde information, som findes bl.a. på internettet, løser fra markedets side ikke problemet. Tingene bliver gjort værre af grupper, som ikke kan bruge informationen, selvom de havde den fx ofre af trafikuheld. Pris Der kan argumenteres for, at de fleste forbrugere er uvidende omkring, hvad en bestemt form af behandling burde koste, og fordi mange behandlinger ikke er gentagne, så har informationen ofte ikke nogen fremtidig brug. Den viden man får af den specifikke behandling kan ofte kun bruges i den samme kontekst: Viden om fx et brækket ben kan ikke hjælpe en til at vælge den billigste astmamedicin. Det vil heller ikke ske, hvis forbrugerne Side 33 af 86

34 var godt informeret omkring priserne: Det rationelle valg kræver samtidig viden både omkring prisen og produktets natur. Viden omkring priserne uden tilstrækkelig information omkring forskellige typer af behandlinger vil ikke sikre effektivitet. Manglende information omkring produktets natur og uvidenheden omkring prisen lægger vægt på argumentet for en mere omfattende statslig blanding (Barr 2004: 259). Fremtid Patienterne ved ikke hvornår eller hvor meget behandling, de har brug for. De mangler information omkring resultaterne af forskellige typer behandlinger. Desuden mangler de også viden omkring kvaliteten af forskellige udbydere. Desuden forbruger forbrugerne forskellige typer af lægehjælp uregelmæssigt, og ofte på et tidspunkt, hvor deres dømmekraft og deres evne til at skaffe sig information er reduceret. Problemet omkring uvished er derfor alvorlig. I princippet er markedets løsning på dette, forsikring. Dermed handler spørgsmålet om det private marked kan levere det effektivt. I næste afsnit vil undersøge om det amerikanske private marked er i stand til dette. (Barr 2004: 260) 4.5 Opsummering Dette afsnit bygger på sundhed og behandlingen af sundheds tekniske natur og specielt på informationsproblemer. Da fuldkommen konkurrence i praksis aldrig vil kunne eksistere, så kan man bruge Pareto optimalitet til at forstå, hvorfor fri konkurrence kan overflødiggøre politisk detailplanlægning og samtidig sikre et rimeligt effektivt produktionssystem (Jespersen 2009: 211). Men ud fra denne analyse, så er sundhedssystemet et atypisk økonomisk område, hvor betingelserne for økonomisk effektivitet ikke holder. Sundhed er ikke en normal vare, og derfor kan man ikke handle med den på samme vilkår som fx fødevare. Når forbrugerne ikke kan vælge rationelt pga. informationsproblemer og informationsbearbejdningsproblemer, så holder standardantagelserne ikke, og dermed er en form for statslig indgriben legitimeret for at øge effektivitet. Intet sundhedssystem er perfekt, og derfor ligger opgaven i at vælge det mindst ineffektive og mindst socialt uretfærdige organisationsform. Herefter er det op til den enkelte velfærdsregime syn på socialretfærdighed, der afgør, hvordan den statslige indgriben skal foregår. Det vil vi undersøge i kapitel 6. Side 34 af 86

35 5. Empiri - Det amerikanske sundhedssystem op til reformen 5.1 Problemstilling Hvordan kan man begrunde statslig regulering af sundhedssektoren og hvordan har problemerne i det amerikanske sundhedssystem skabt behov for reform? Dette kapitel relaterer sig til første del af dette arbejdsspørgsmål om regulering af sundhedssektoren. Vi vil her se på økonomisk velfærdsteori om grunde til statslig indgriben i et samfund eller system med et frit marked. Disse grunde overfører vi først på en problematisering af, at handle sundhed som en hvilken som helst anden vare på et frit marked, for derefter at videreføre det til analysen af problemerne i sundhedssystemet før reformen i kapitel 5. Inden vi ser på disse afsnit har vi dog en kort snak om, hvad velfærd og velfærdsstater er for noget, med hvilken hensigten er en kort indføring i velfærdsbegrebets verden. Det bliver altså ikke ført videre til en lang diskussion af, hvordan man kan måle velfærd og lign., da dette hurtigt let kan blive en normativ snak, hvilket ikke er hensigten i dette kapitel. Den mere normative vinkel på velfærdssamfundet gemmer vi til 2. del om velfærdsregimer og reformen. 5.2 Systemet op til reformen For udefrakommende kan USA's sundhedssystem op til selve sundhedssikringsreformen virke komplekst, fragmenteret, labyrintisk og forvirrende, idet der er flere forskellige måder at være forsikret på(et system i (mange) stykker 2009:34). I de fleste vestlige lande har man en velfærdsmodel for alle indbyggere; i USA har man mange forskellige separate systemer. Lidt forenklet findes der i det forhenværende sundhedssystem tre modeller for sundhedsforsikringer i USA: De private, medarbejder og de offentlige forsikringer. I 2007 var 27,8 % (ca. 83 millioner) amerikanere dækket af offentlige sundhedsprogrammer, mens 67,5 % af amerikanerne havde en privatforsikring, hvilket svarer til ca. 202 millioner mennesker. Ud af disse var ca. 177,4 millioner arbejdsgiverbaserede forsikringer(et system i (mange) stykker 2009:34). Den private forsikring En af mulighederne for at forsikre sig i USA er gennem en privatforsikring. Det benyttes af mange i USA, og som regel forsikres de gennem arbejdet(familiesusa ). Dog Side 35 af 86

36 vælger andre også at gøre det privat. Som privatperson betales en årlig præmie til et forsikringsselskab, der til gengæld dækker dine udgifter i tilfælde af du bliver syg. Dog svinger det meget fra selskab til selskab, hvad det er de dækker, og hvad den årlige præmie er sat til(kaiser Family Foundation ). Selskaberne tænker i høj grad i profit, idet at de udbyder en standardpakke, hvorefter kunden har mulighed for en lang række tilvalgsforsikringer, som hertil koster yderligere oven i standardpakken. Gennemsnitsprisen for en privatforsikring ligger ca. på dollars om året for en familie(kaiser Family Foundation ). Hertil skal der lægges de eventuelle tilvalgsforsikringer. Dog kan du stadigvæk komme ud for, at forsikringsselskabet kræver, at du op til et vis beløb selv betaler din medicin. Ydermere er omkostningerne for en privatforsikring, ifølge Kaiser Family Foundation, steget med 78 % fra 2001 til 2007, mens lønningerne er steget med kun 19 %(Kaiser Family Foundation ). Dette viser et klart billede af, at det er blevet økonomisk sværere for både private firmaer og privatpersoner at forsikre sig. Bliver du som amerikansk statsborgere syg samtidig med, at du er privatforsikret, er du ikke nødvendigvis garanteret fuld dækning af din behandling. Privatforsikringens årlige præmie skiller samtidig nogle af samfundslagene fra, som formanden Mary A. Pittman for Health Research and Educational Trust udtaler det: The number of options for low wage earners is limited and the greatest burden of all health care costs falls to this segment of the population (Kaiser Family Foundation ). Medarbejderforsikringer De fleste af de forsikrede amerikanere har som sagt en medarbejderforsikring. Fordelen ved disse er, at arbejdsgiveren betaler en del af præmien, og kan trække det fra i skat(tax & Budget Bullitin nr.23 maj 2005). Den amerikanske regering ser ikke, modsat andre lande, sundhedsydelser som afgiftspligtig, og netop dette felt indenfor skatteloven er med til at skævvride sundhedssektoren, samt give et manglende tab af skatteindkomster på ca. 126 milliarder dollars, ifølge Cato Institute(Tax & Budget Bullitin nr.23 maj 2005). For især mindre firmaer kan det dog stadigvæk være svært at forsikre sine medarbejdere, hvis ikke deres indtægt er høj nok. Helt præcist er det 38 % af de små virksomheder, som ikke giver sygeforsikring i 2009 pga. stigende omkostninger. En sidste ulempe er, at mister du dit arbejde, mister du samtidig din forsikring, og dermed er du selv nødsaget til at forsikre dig. Det offentlige Overordnede dækker det offentlige; ældre, handicappede, børn, veteraner og dele af de Side 36 af 86

37 fattige samfundslag. De samlede offentlige sundhedsudgifter ligger mellem 45 % og 56,1(Health Affairs, nr. 27. maj 2008 : ). USA har ikke kun et enkelt offentligt system, der dækker det hele, men derimod flere forskellige, der alle dækker bidder af forskellige samfundslag, aldre osv. De største og mest overordnede systemer er; Medicaid, Medicare, og Tricare og S-SHIP: Medicaid Medicaid er en føderal berettigelsesordning, der giver gratis/billig behandling og langtidsdækning for bestemte lavindkomstamerikanere. Medicaid dækker ca. 59 mio. mennesker, og er det program, der dækker flest amerikanske statsborgere(et system i (mange) stykker 2009:36). Inden for Medicaid-ordningen varierer kriterierne fra stat til stat, men som modtager af Medicaid skal man (Medical at-a-glance 2005); for det første besidde en begrænset indkomst, hvilket betyder, at borgerens indkomst skal være under et vist beløb, hvilket udregnes i forhold til den føderale fattigdomsgrænse 4. For det andet skal det findes nødvendigt, at du har brug for medicin, og at du samtidig tjener for meget til at gå ind under fattigdomsgrænsen (her tænkes blandt andet på studerende). Det tredje og sidste punkt er, at du skal tilhøre en speciel gruppering. De specielle grupper afhænger af, hvilken stat du bor i. Men visse sygdomme går ind under her bl.a. HIV og kræft. HIV er reelt set en af de største udgiftsposter i Medicaid(Georgetown University Health Policy institute ). Medicare Medicare er et føderalt program, der leverer sundhedsforsikring til 44 millioner amerikanere. Det administreres af USA's regering og er gældende for personer over 65 år, men gælder samtidig også for visse særlige grupper såsom handicappede(et system i (mange) stykker 2009:36). At være dækket ind under Medicare kræver, at du har været bosiddende i USA mindst 5 år. Samtidig kræves det, at en fra samme familie skal have betalt de såkaldte Medicare-skatter i mindst 10 år, før du kan blive dækket ind under her. Dog kan du, som i privatforsikringerne betale en månedlig præmie for på den måde at blive optaget i Medicare. Tricare Tricare er udarbejdet af United States Department of Defense Military Health System, og ordningen dækker aktive såvel som pensionerede medlemmer af militæret samt deres 4 Den officielle fattigdomsgrænse er sat til $ 17,463 årligt ( Side 37 af 86

38 pårørende. Tricare sørger for et netværk af professionelle civile læger mm., institutioner, apoteker og leverandører for at give adgang til et sundhedsvæsen, hvor behandlingen foregår på et meget højt niveau. Indenfor Tricare er der forskellige måder at blive forsikret på. Principperne i dem bygger kort sagt på, at de tager højde for mange ydelser, du har brug for, og om hvor villig du er til at betale udover det, som det offentlige tilbyder dig. Betaler du udover, kan du få ekstra ydelser og behandling. Formålet med dette system er at opretholde den militære formåen til at deltage i militære operationer(health.mil ). S-CHIP (State Children's Health Insurance Program) S-CHIP adskiller sig fra stat til stat, men kort sagt er programmet udformet til at dække uforsikrede børn, hvis familie ikke har råd til en privatforsikring, men samtidig har en for stor indtjening til at blive dækket Medicaid(Et system I (mange) stykker 2009:36). I 2006 dækkede S-CHIP godt 6. millioner børn(et system I (mange) stykker 2009:36). 5.3 Problemer i det amerikanske sundhedssystem USA har det højeste niveau af avanceret medicinsk forskning og behandling, men alligevel har USA et af de dårligste sundhedssystemer i OECD-sammenhæng. I år 2004 udgjorde sundhed 15,3 % af det samlede amerikanske bruttonationalprodukt. Til sammenligning var OECD-gennemsnittet 8,9%.(Et system I (mange) stykker 2009:34) Pr. borger svarer det til en årlig udgift på 6700 dollars eller knap kr. Det er det højeste beløb i verden. En af grundene hertil er, at mange borgere prøver at spare på deres privatøkonomi ved ikke gøre brug af lægebesøg. Det er først, når det er blevet absolut nødvendigt, at de lader sig undersøger, og dette resultere i, at folk ofte er meget sygere, og dermed kræver det større behandlinger på langt sigt. Dette kunne bl.a. være undgået med forebyggende pleje. Ifølge det amerikanske folketællingsinstitut (US Cencus Bureau), så var 45,7 millioner amerikanere i 2007 ikke forsikrede. Det svarer til 15,3 % af befolkningen(et system I (mange) stykker 2009:34). Ifølge en undersøgelse fra den uafhængige amerikanske forskningsfond Common Wealth Fund, så havde hele 41 % af amerikanerne mellem 19 og 64 år i 2007 svært med at betale lægeregninger og lægegæld. De fleste havde en lav indkomst. Men også amerikanere, der tjente mere end $ om året var belastet af medicinske regninger. 25 % af denne høj indkomst-gruppe havde betalings eller gældsproblemer(et system I (mange) stykker 2009:35). Side 38 af 86

39 Underforsikring er, som nævnt ovenfor, også et problem for amerikanerne. Man er underforsikret, når ens forsikring ikke beskytter tilstrækkeligt, og at den forsikrede kan være nød til at betale for dele af udgifterne eller bestemte behandlinger. Mange af de forsikringer, som amerikanerne kan tegne, dækker kun op til ca. 90 % af omkostningerne. De såkaldte copay sikrer, at man ikke overforbruger sundhedsydelserne. Dvs. at man selv betaler de sidste 10 %. 10 % af en knoglemarvstransplantation til $1 million er $ , og det er vel at mærke, hvis man har en god forsikring, der dækker 90 %(Et system I (mange) stykker 2009:35). Problemet med underforsikring har været stigende de seneste år. De seneste stigninger har ramt middelklassen, dvs. dem, der tjener mere end $ om året. Her er andelen af underforsikrede næsten tredoblet siden Resultater er, at mange af de underforsikrede ikke kommer tit nok til lægen og ikke følger de anbefalede behandlinger(et system I (mange) stykker 2009:35). Til sidst er der den del af befolkningen, som overhovedet ingen forsikring har. Til denne gruppe tilhører typisk misbrugere, hjemløse, folk uden statsborgerskab m.m. Dog er der også en gruppe fra arbejderklassen, som hører til de ikke-forsikrede. Deres situation er, at deres arbejdsgiver ikke giver sygesikring, og de samtidig tjener for meget til at kvalificere sig til de udbudte forsikringsordninger. I 2007 stod godt 15,3 % af befolkningen uden forsikring. At folk ikke har forsikring, er ikke ensbetydende med, at de ingen behandlingsmuligheder har. Til borger der ikke har forsikring findes der nemlig de såkaldte gratis-klinikker, som udbyder primærbehandlinger og tandpleje(income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States 2007). Samtidig har det siden 1986 været påkrævet, at alle hospitaler skulle behandle alle patienter i nødsituationer. USA har en stærk tradition for stærke, lokale fællesskaber, og derfor spiller velgørenhed en betydelig rolle, men ofte er velgørenhed langt fra nok til at betale for behandling. Kritikpunkterne af det amerikanske sundhedssystem er som sagt mange. Først og fremmest er udgifterne til lægebehandling steget langt hurtigere end inflationen, og havde denne udvikling fortsat i samme fart, som skrevet ovenfor, så havde priserne for behandlingerne været umulige at betale sig fra for den almene borger(national Health Expenditure Data ). For det andet er 62 % af alle personlige konkurser i 2007 været pga. medicinale udgifter, hvilket også giver forklaring på, hvorfor at USA bruger mest sundhed pr. indbygger i OECD end noget andet medlemsland(et system i (mange)stykker 2009:34). En sidste ting, som også har været meget fremhævet i debatten om det nuværende sundhedssystem er medicinalfirmaernes magt. For havde systemet blevet ændret til et fuldt offentligfinansieret system vil medicinalfirmaerne tabe store summer af penge. Den Side 39 af 86

40 receptpligtige medicin er dyrere i USA, end i de fleste andre lande, og staten har i det gamle system ingen mulighed for at kontrollere priserne på medicinen(oecd Health Data 2005). Som nævnt ovenfor i afsnittet om den amerikanske selvopfattelse ligger Amerika meget vægt på frihedsidealet, hvilket også må ses som værende et af de største bump på vejen for et fuldstændigt offentligt finansieret sundhedssystem. De fleste amerikanere ligger meget vægt på selvstændighedsfølelsen, og sætter derfor spørgsmålstegn overfor forskellige tiltag, der kan medfører mere statslig indblanding i den personlige frihed. 5.4 Analyse af det amerikansk sundhedssystems problemer Dette afsnit er en analyse af det amerikanske sundhedssystems problemer. Mange af sundhedssystemet problemer hænger sammen i en årsagskæde, derfor er mange af markedsfejlene konsekvenser af andre markedsfejl. Det amerikanske velfærdssystem burde i teorien være god til økonomisk effektivitet, men burde have mangler i den sociale retfærdighed. Men passer teorien på virkeligheden, og hvilke andre problemer står det amerikanske sundhedssystem overfor? I USA har man den grundantagelse, at konkurrence mellem mennesker skaber bedre resultater for alle. I forlængelse heraf har mange den holdning, at man ikke ønsker at betale for andre amerikaneres dårlige valg, der kan føre til sygdom og personlig konkurs(et system i (mange) stykker 2009:37). Denne individualistiske tankegang passer fint sammen med liberale tanke om, at alle er født lige, men at alle ikke besidder det samme talent eller den samme villighed til at arbejde. Social lighed i samfundet er ikke et mål i liberalisme (Heywood, 2007, s.46). Man er sin egen lykkes smed, hvilket skal respekteres af fællesskabet og staten. Denne tankegang bliver idealiseret nogle steder i USA, men alligevel er der en interesse i at beskytte de svage i samfundet, hvilket de statslige og føderale sundhedsordninger som Medicare, Medicaid og SCHIP er eksempler på(et system i (mange) stykker 2009:37). For amerikanske krigsveteraner (gamle som unge) ligner systemet det, som man har i Danmark eller England, et universelt system, hvor det offentlige betaler og leverer behandling på et meget højt niveau(et system i (mange) stykker 2009:35). Så i virkeligheden er det amerikanske sundhedssystem en hybrid. For amerikanere over 65 på Medicare fungerer sundhedssystemet som i Canada. For amerikanere med arbejde og forsikring gennem jobbet fungerer systemet som i Tyskland. For de 15 % af amerikanerne, der ikke har forsikring, er systemet ikke bedre end i Cambodja eller Burkina Faso, hvor lægehjælp kun er tilgængelig, hvis man kan betale regningen på stående fod eller er syg nok Side 40 af 86

41 til at komme på skadestuen på et offentligt hospital(et system i (mange) stykker 2009:34-35). Dermed er det amerikanske sundhedssystem blandt de bedste og de dårligste i verden. Statens programmer dækker bl.a. de fattigste (medicaid), børn (SCHIP), pensionister (Medicare) og krigsveteraner (Tricare), så dermed skulle man tro, at de fleste uden sundhedsforsikring er kronisk syge og fattige pacifister, der ikke arbejder og er afhængige af offentlige ydelser for at overleve, men 73 % af de voksne amerikanere, der ikke har forsikring, arbejder på fuldtid eller deltid, typisk hos små virksomheder, der ikke tilbyder deres ansatte forsikring, eller kun tilbyder forsikringer, der enten er for dyre eller ikke omfatter alle medarbejdere(et system i (mange) stykker 2009:35). Dermed er der ingen direkte sammenhæng mellem manglende forsikring og det liberale syn på social retfærdighed (jf. kapitel 6). Man kan argumentere for, at dette er en mangel i det amerikanske sundhedssystem, når arbejdende individer kan rammes af ufortjent nød. Dette hul i sikkerhedsnettet burde være dækket af det private marked, men det er ikke. Så USA står i situation, hvor markedets løsning, forsikringssystemet, ikke er effektivt nok. Dette er en markedsfejl, og det legitimerer statslig indgriben. Når finanskrisen tvinger folk ud i arbejdsløshed, følger et liv uden sundhedsforsikring som regel også med, hvis de er sikret gennem en arbejdsgiverfinansieret forsikring(et system i (mange) stykker 2009:34). Amerikanernes sundhed bygger hovedsageligt på dette. Det viser et problem ved den liberale model: Når der ikke er arbejde til befolkningen, så er der heller ikke sundhedsforsikringer til dem. Dermed rammes arbejdsløse dobbelt så hårdt. Denne ufrivillige arbejdsløshed problematiserer ideen om, at offentlige ydelser skal være så lave, at folk ikke leve på dem, så de ikke udnytter systemet, og dermed kan komme hurtigt ud på arbejdsmarkedet igen. Denne sorteringsmekanisme mellem nassere og ikkearbejdsduelige fungerer ikke, når der høj arbejdsløshed, da almindelige arbejdsduelige er tvunget til at opsøge offentligt hjælp, når de ikke kan få selv lavtlønnet arbejde. Derfor fungerer det amerikanske system bedst, når der er høj konjunktur. Dette mener vi er en markedsfejl. Ifølge den liberale tankegang, så er sundhed et marked i det private domæne ligesom fødevarer. I USA er man ikke samfundets patient, men er snarere forbruger af egen nåde. Man betragter højere grad behandling af sygdom som en vare, der kan købes og sælges, snarere end som et socialt gode, der skal være tilgængeligt for alle mennesker, skriver professor Donald Barr fra Stanford University(Et system i (mange) stykker 2009: 37). Problemet med at behandle sundhed som en vare analyserede vi kapitel 4, men for at sætte det ind i en amerikansk kontekst, så er sundhedssystemet et atypisk økonomisk område. Sundhed er ikke en fysisk og normal vare, og derfor kan man ikke handle med den på Side 41 af 86

42 samme vilkår som fx fødevare. Det kan man ikke, når forbrugerne ikke kan vælge rationelt pga. informationsproblemer og informationsbearbejdningsproblemer. Rationalitet i en sundhedssammenhæng er at opnå at blive rask på den mest effektive måde. Derfor holder standardantagelserne omkring Pareto effektivitet ikke, og derfor er markedet ikke det mest retfærdige fordeler. Dette er en markedsfejl. I det amerikanske system, fokuserer markedet på profitmaksimering, som er et mål for Pareto optimalitet. Det kan ses på de høje priserne på behandlingsstederne, selvom forsikringsselskaberne formår at få forhandlet priserne ned. Grunden til de høje priser er, at det koster et sted mellem $ $ at uddanne sig til læge, derfor har de amerikanske læger brug for høje lønninger til at betale deres studiegæld af(et system i (mange) stykker 2009:36). Så selvom markedet burde sikre den laveste mulige pris, så blokerer det amerikanske uddannelsessystem for, at markedet kan holde priserne nede, og dermed kan man overveje om et universelt velfærdssystem med et gratis uddannelsessystem og sundhedsvæsen er mere økonomisk effektivt? For at vende tilbage, så dette er en markedsfejl. Så når markedet ikke kan holde prisen nede, som det burde, så er konsekvensen, at det bliver for dyrt for forbrugerne at opsøge behandling og dermed skabes der et underforbrug af sundhedssystemet. Et underforbrug af sundhedssystemet er ineffektivt, da det medfører, at folk først søger hjælp, når deres tilstand er mere akut og ikke mindst dyrere at behandle. Dette er en markedsfejl og en forklaring på, hvorfor det amerikanske sundhedssystem er ineffektivt og dyrt. Problemet med det private marked er, at det vil være tilbøjeligt til at gå efter profitmaksimering og eget bedste, og dermed kan befolkningen ikke være sikret de bedst mulige vilkår. Eksempelvis vil forsikringsselskaberne kunne slække på kvaliteten af deres ydelser for at spare på udgifterne, eller nægte at forsikre høj-risiko forbrugere som ældre eller kronisk syge. Dette er en markedsfejl. Desuden kan man argumentere for, at medicinindustrien er et naturligt monopol. Det kræver store startinvesteringer i form af faste omkostninger til forskning, udvikling, test af produkter, fysisk produktionsanlæg og markedsføring, medens udgiften til råvarerne ofte er relativt lille og de variable omkostninger derfor små (Gaden, Jensen, Jespersen 2004: 198). Desuden tager medicinalindustrien patent på deres produkter, og det gør, at et firma får monopol på fx AIDS medicin. Dermed er der ingen konkurrence om at udbyde fx AIDS medicin billigst, og siden, at staten ikke må blande sig og sætte et prisloft, så kan firmaet sætte prisen som de vil. Dette er en markedsfejl. Side 42 af 86

43 5.5 Opsummering Det amerikanske sundhedsvæsens problemer Opsummerende kan man sige, at USA s daværende sundhedssystem bredere sig over flere forskellige måder at forsikre sig på. Overordnede set virker systemet usammenhængende, og de mange forskellige systemer og reglementer, der hver for sig dækker forskellige samfundsgrupperinger, gør, at der er en masse samfundslag, som står uden forsikring. At mange borgere og familier står uden forsikring falder hele tiden tilbage på spørgsmålet om økonomisk formåen. Sundhedssystemet i USA er det dyreste i verden og priserne på medicin og behandlinger følges ikke ad med lønninger og inflation, hvilket har givet grobund for faldende sygeforsikringer og sundhed. Den stigende uharmoni mellem system og borgere har givet stof til eftertanke for mange amerikanere, og samtidig grundlag for nytænkning og efterrationalisering med hensyn til sundhedssystem. Analyse af det amerikansk sundhedssystems problemer Den amerikanske stat går ind og retter en del af markedsfejlene, og det passer fint med den liberale tanke om, hvad statens rolle er(jf. kapitel 6). Men som vi i vores analyse af sundhed som en vare(jf. kapitel 4) pointerede, så kræver markedsligevægten perfekt konkurrence, komplette markeder, fraværet af markedsfejl og perfekt information. Ud fra overstående analyse, så har vi fundet følgende markedsfejl: At arbejdende individer står uden forsikring. Det amerikanske system kun virker efter hensigten, når der er høj konjunktur. Det amerikanske uddannelsessystem blokerer for, at markedet sikre den laveste mulige pris. Et underforbrug af sundhedssystemet pga. priserne. Forsikringsselskaberne tænker profitmaksimering frem for et sikkerhedsnet for borgerne. Udover disse markedsfejl, så er medicinindustrien et naturligt monopol. Vi vil også påstå uden, at vi har undersøgt det, at privathospitalerne og forsikringsselskaberne er oligopoler. Som vi viste i kapitel 4, så pga. sundheds natur, så opfylder det ikke kravet om perfekt information og rationelle aktører. Disse grunde gør, at markedsligevægten ikke holder, og derfor er markedet ikke den bedste fordeler. Dermed finder vi det problematisk at bygge sit sundhedssystem omkring den usynlige hånd, når der ikke er perfekt information, mange grundlæggende markedsfejl, naturlige monopoler og muligvis oligopollignende tilstande. Side 43 af 86

44 A) Delkonklusion Statslig regulering i sundhedssektoren kan begrundes, når betingelserne, for om borgerne kan vælge rationelt når det gælder sundhed, ikke er tilstede. Det nuværende system har mange markedsfejl, der medfører uforsikrede borger og økonomiske problemer, som bl.a. består af de enorm høje forsikringspriser og unaturlig høje priser på sundhedsydelser. Side 44 af 86

45 Del 2 6. Teori Velfærdsregimer og Sundhedssystemet 6.1 Problemstilling Hvordan kan reformen fortolkes ud fra forskellige velfærdsregimer, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i USA? I dette kapitel vil vi belyse første del af dette arbejdsspørgsmål ved at beskrive de forskellige velfærdsregimer. Udover disse vil vi præsentere nogle tanker vi mener ligger bag disse regimer, dvs. deres ideologiske og økonomiske teoretiske rødder. Disse skal i næste kapitel bruges til at analysere reformens tiltag, og således give os en forståelse for, i hvilken retning det amerikanske sundhedssystem, og dermed samfund, bevæger sig, hvis det da gør det. I slutningen hvert kapitel ser vi på hvilke implikationer eller problemer, der kan være for sundhedssystemet under de tre typer velfærdsregimer. Problematikken i dette kapitel handler om, at der er delte meninger om, hvad der er den bedste måde at indrette sin stat på. Der er forskellige opfattelser af frihed i forhold til frihed, velfærd, og i særdeleshed markedets og statens rolle. Vores fokus er hvordan statens rolle ser ud i de forskellige velfærdsregimer Det liberale velfærdsregime Inden for det liberale velfærdsregime er det kun de svagest stillede, der har ret til offentlige sociale ydelser (Esping-Andersen 2007:26). Der er altså udpræget tale om behovsorienterede sociale hjælpeordninger, der kun gives, hvis individet ikke kan tage vare på sig selv og de øvrige privatiserede sociale ordninger slår fejl. Niveauet for ydelserne ligger typisk også meget lavt, da modtagerne ikke skal miste lysten til at arbejde, men sørge at komme tilbage på arbejdsmarkedet hurtigst muligt. Et af de vigtige principper i denne model er nemlig, at det skal kunne betale sig at arbejde. Det er ikke velset at stå udenfor arbejdsmarkedet, og der eksisterer derfor ofte en udræget holdning om, at det er noget dårligt, eller ligefrem pinligt, at modtage støtte fra det offentlige. Velfærd er således i høj grad overladt til det frie marked og staten spiller altså en lille rolle i denne model (Esping- Andersen, 2007:27). I forhold til sundhedssystemet i det liberale velfærdsregime, så er det markedet, der Side 45 af 86

46 varetager borgernes sikkerhedsnet i for private forsikringer, ofte organiseret gennem arbejde. Der findes, som sagt, også offentlige obligatoriske programmer eller ordninger, men kun for de færreste og svageste og de er typisk ikke ret omfattende. Disse offentlige programmer skal ses som et forsøg på at rette markedsfejl. Dette er en vigtig del af den liberale stats rolle. Forsikringsselskabernes rolle er at tjene penge ved at påtage sig andres risiko. Forsikringsselskabernes profitmaksimering går ud på at forsikre kunder, hvorved deres risiko er mindre end de forsikredes. Risikoen (for sygdom, ulykker etc.) er derfor et vigtigt begreb i det liberale sundhedssystem. Modsat forholder det sig i det socialdemokratiske sundhedssystem, hvor der er et gratis sundhedssystem. Dermed betyder fraværet af risiko, at der ikke er brug for forsikring (Barr 2004:79). Lande, der har træk af denne model, sikrer en minimumslevestandard for befolkningen, men der eksisterer et betydeligt skel mellem rig og fattig. Arketyperne af dette regime er USA, Canada og Australien (Esping-Andersen 2007:27). A. Liberalisme Det liberale velfærdsregime tager udgangspunkt i mange af de aspekter, der kommer fra liberalisme. Derfor vil vi kort redegøre for ideologien, da det kan ses som en uddybende forståelse af det liberale velfærdsregime. Liberalisme er et produkt af modstanden mod det feudale samfund, hvilket kommer til udtryk i dens principper. I liberalismen har man således et meget individualistisk menneskesyn, hvilket indebærer, at alle er lige meget moralsk værd, og at alle besidder separate og unikke identiteter (Heywood 2007:46). Individualismen indebærer ligeledes troen på, at alle er født lige, men da alle ikke besidder det samme talent eller den samme villighed til at arbejde, går liberalisme ikke ind for social lighed i samfundet (Heywood 2007:46). Man er sin egen lykkes smed, hvilket skal respekteres af fællesskabet og staten. Staten ses som en nødvendighed til beskyttelse af de individuelle rettigheder og opretholdelse af stabiliteten i samfundet, men den må ikke være for dominerende i samfundet. Statens magt skal derfor begrænses og kontrolleres (Heywood 2007:46). Indenfor klassisk liberalisme er dette vigtigt i forhold til frihedsforståelsen, hvor frihed fra ydre indblanding ses som den fundamentale frihed (Heywood 2007:47). Det varierer dog meget i mellem klassisk og moderne liberalisme. Klassisk liberalisme er tilhængere af minimalstaten og mener, at staten kun skal drive politi og retsvæsen. Hvor tilhængere af moderne liberalisme mener, at staten skal fylde mere, og f.eks. hjælpe de dårligst stillede i samfundet. Socialretfærdighed i liberalismen bygger på en accept af, at der eksisterer fattigdom og Side 46 af 86

47 ulighed i samfundet: Fordi ikke alle besidder samme talent eller villigheden til arbejde (Heywood 2007:46). Dette stammer fra ulitarismen, hvor summationsprincippet (kun totalsummen af nytte spiller en rolle, ikke fordelingen af den) giver en accept af fattigdom, hvis det betyder at flest mulige nyder godt af systemet. Derfor er det op til det enkelte individ at sørge for, at vedkommende ikke lever i fattigdom. Hvis et individ er fattig, og det ikke har noget med vilje eller talent at gøre, så ser liberalismen det som en markedsfejl. Det liberale velfærdsregime taget fat ved problemets rod, og retter markedsfejlene. B. Klassisk og neoklassisk økonomisk teori Det økonomiske grundlag for det liberale velfærdsregime bygger i høj grad på klassisk økonomisk teori, hvor man mener, markedet skal overlades til sig selv, og staten skal således ikke blande sig. Vi vil her gå mere i dybden med argumentationen i den klassiske økonomiske teori. Man forbinder især moralfilosoffen Adam Smith ( ) med oprindelsen af klassisk økonomisk teori. Han udgav i 1776 bogen, Nationernes Velstand (Wealth of Nations), hvor han argumenterede han for at statslig indgriben i såvel udenrigs- som indenrigshandel, har mindsket og forhindret nationers velstand. Han mente nemlig, at produktionen ville vokse, hvis hver enkelt aktør, dvs. menneske/virksomhed, fik større økonomisk frihed, da de så ville specialisere sig (Jespersen 2009:206). Adam Smith understregede, at nationaløkonomi ikke er et "nulsumspil", hvor alt handler om fordeling af en given kage; men derimod om at skabe økonomisk vækst både i landbruget og dernæst i håndværket og den dengang uudviklede industri. Frem for et "nulsumspil" skulle indførelse af markedsmekanismen og konkurrencemotivet gøre det økonomiske kredsløb til et "plussumspil" (Jespersen 2009:206). Adam Smith formulerede idéen omkring den "usynlige hånd": Tanken er, at markedskræfterne af sig selv koordinerer udbud og efterspørgsel og således sikrer et marked i ligevægt, eller fuld konkurrence. Ved fuld konkurrence vil de bedste virksomheder overleve, mens de dårligste går ned. På samfundsniveau betyder dette, at produktionen altid vil blive udført mest effektivt, og det er således kun produktionsfaktorer, der sætter grænsen for produktionens størrelse. Ca. 100 år efter Smith viderefører en gruppe økonomer, kendt som neoklassikerne, tankerne omkring fuldkommen konkurrence i det, der i dag er kendt som Pareto-optimalitet (opkaldt efter Vilfredo Pareto). Dette begreb beskriver en tilstand hvor hele samfundsøkonomien, dvs. alle markeder, er i ligevægt, således at udbud på ét marked altid Side 47 af 86

48 svare til en identisk efterspørgsel på et eller flere af de øvrige markeder. Der er altså fuldkommen konkurrence på alle varemarkeder, og hvis der over længere tid ingen ændringer sker, (når samfundsøkonomien befinder sig i en general ligevægt) så vil konkurrencen og markedskræfterne sikre, at alle produktionsfaktorer (jord, kapital og arbejdskraft) kan blive anvendt på den bedste måde for forbrugerne (Jespersen 2009:206). Markedsligevægten dannes kun under forudsætning af, at der er fuldkommen konkurrence, og den optimale pris - set ud fra en total samfundsøkonomisk synsvinkel - opnås kun, hvis samtlige andre markeder samtidigt er i deres optimalpunkt (Jespersen, 2009:210). Da denne forestilling er optimal, sørger den ligeledes for de bedste betingelser for individuel velfærd. Den optimale løsning skabes "af sig selv" ved hjælp af de anonyme markedskræfter, hvilket Adam Smith netop prøvede at illustrerer med "den usynlige hånd", og dette overflødiggør statslig indgriben. C. Implikationer for sundhedssystemet I og med, at det liberale velfærdsregime ser det frie marked som det, der skaber mest velfærd og økonomiskeffektivitet, skal sundhedssystemet også være bygget op omkring et sundhedsmarked, hvor man handler med sundhedsforsikringer. Som vi så i afsnittet Sundhed et Marked? og analysen af det liberale amerikanske sundhedssystems problemer, så er der dog i praksis flere implikationer forbundet med dette. Det viser sig, at sundhed og sygdom ikke opfylder forskellige forudsætninger for en normal vare, der kan handles på et frit marked. Det drejer sig især om informationsproblemer og i forlængelse heraf forestillingen om rationelle aktører. Som beskrevet tidligere, så kræver den perfekte information mindst tre typer af viden: Omkring kvaliteten af produktet, omkring prisen, og omkring fremtiden. (Barr 2004:76). I forhold til kvalitet så er sundhedsbehandling et gennemgående teknisk område, så der er en grænse for, hvor meget forbrugerne vil forstå af det. Dette hænger sammen med det næste punkt omkring prisen, hvor man kan argumentere for, at forbrugerne ikke ved, hvad en bestemt form af behandling burde koste. Det bringer os til det tredje forhold omkring fremtiden; patienterne ved ikke hvornår eller hvor meget behandling, de har brug for. De mangler information omkring resultaterne af forskellige typer behandlinger og da mange patienters dømmekraft og tålmodighed ofte ikke er så stor pga. sygdom, og deres evne til at skaffe sig information er reduceret. De er altså ofte langt fra rationelle aktører, som forbrugere på et frit marked skal være ifølge den liberale teori. Desuden kan man argumentere for, at medicinalfirmaerne har en slags monopol, naturlig Side 48 af 86

49 eller ej, der gør, at de kan tage en højere pris, en hvis der var mere konkurrence på markedet. Dette gør, at medicin og behandling bliver dyrere og dermed mindre effektivt (jf. kapitel 5). Det er bl.a. nogen af disse ting den nye reform prøver at gå ind og rette op på, som vi skal se i kapitel Det socialdemokratiske velfærdsregime I det socialdemokratiske velfærdsregime bygger sociale ydelser på universelle principper (Esping-Andersen 2007:27). Staten spiller her en afgørende rolle i at sikre befolkningen sociale rettigheder, og ikke kun med målsætningen om at hjælpe de allerdårligst stillede, men alle i samfundet. Det er heraf det universelle kommer; at alle har rettigheder til velfærdsydelser af mere eller mindre ens karakter og kvalitet, mens alle også bidrager til finansieringen, dog ikke nødvendigvis lige meget (Esping-Andersen, 2007:28). Der er ofte tale om et progressivt skattesystem, hvor de rigeste betaler mest, mens de fattigere betaler mindre. Det er princippet om, at de stærkeste skuldre bærer de tungeste byrder. Når alle modtager ens ydelser, er det heller ikke på samme måde som i den liberale model, nødvendigvis noget dårligt eller nedrigt at modtage ydelser (stigmatisering). Der eksisterer også et udpræget mål om sociallighed på tværs af klasser. Man ønsker ikke, at der skal være en skarp opdeling og rangering mellem det offentlige og private, men derimod en generel høj standard indenfor begge. I modsætning til den liberale og korporative model, hvor de sociale ydelser udgør et sikkerhedsnet, der griber én når skaden er sket, så ligges der stor vægt på forebyggelse indenfor det socialdemokratiske regime. Det offentlige griber således ind før behovet er akut og venter ikke til familiens ressourcer er brugt op (Esping-Andersen 2007:28). Der er offentligt finansierede ordninger for børnepasning, sygehusvæsen og uddannelse. I øvrigt varetager staten sig også gennem aktiv økonomisk politik, at sikre fuld beskæftigelse (Esping-Andersen, 2007:28). I forhold til sundhedssystemet, så påtager det offentlige, ligesom forsikringsselskaberne i det liberale sundhedssystem, andres risiko. Sundhedssystemet er offentligt finansieret, og derfor har alle ret til at bruge det. Det bliver brugt meget, og dermed er omkostningerne også store. Men det stiller ingen krav til indkomst, opholdstilladelse, sygdomshistorie osv. Esping-Andersen mener, at Holland, Østrig, Belgien, Sverige, Norge og Danmark tilhører dette velfærdsregime. A. Socialdemokratisme Ligeledes som de to andre velfærdsregimer ligger det socialdemokratiske regime sig op Side 49 af 86

50 ad en ideologi, socialdemokratisme. Det skal igen ses som en kort redegørelse til en bedre forståelse af det socialdemokratiske velfærdsregime. Socialdemokratisme bygger på den marxistiske socialisme med klassekamp og fælleseje af produktionsmidlerne som hovedpunkter. Men modsat kommunister vil man i kampen for omdannelse af samfundet kun bruge demokratiske metoder og vinde magten i staten via et folkeflertal, altså gennem demokrati og ikke revolution (Heywood 2007:53). Der, hvor socialdemokratisme desuden skiller sig fra socialisme og kommunisme, er ved et opgør med fundamentale principper som f.eks. fælles ejerskab. Socialdemokratismen balancerer derimod mellem markedet og staten, samt mellem individualisme og fællesskab (Heywood 2007:59). Der er således et kompromis mellem to holdninger; det ene, hvor man accepterer kapitalisme, som den eneste pålidelige mekanisme til at genererer velstand, og på den anden side et ønske om at distribuerer velstand i overensstemmelse med moralske principper, frem for markedsprincipper (Heywood 2007:59). Man går altså ind for en regulerings- og reformtankegang, der sigter på en opbygning af et velfærdssamfund med høj økonomisk vækst, fuld beskæftigelse, en stærk offentlig sektor samt en udjævning af de sociale modsætninger ved overførsel af indkomster fra bedre til dårligere stillede. Målet er her at skabe et socialt trygt og mere retfærdigt samfund (Heywood 2007:60). Man anerkender markedsøkonomien, men i synet på forholdet mellem markedet og det offentlige er man uenige i liberalisme og konservatisme. Social retfærdighed er social lighed eller udryk som termen social citizenship, dvs. at alle har midlerne til at deltage fuldt ud i samfundet. Dette inkluderer ikke nødvendigvis lige indkomst og velstand (Goodin, Headey, Muffels, Dirven 1999:47). Både socialismen, socialdemokratisme og kommunismen mener, at kapitalismen udnytter arbejdskraften systematisk; dvs. at den tillader kapitalejerne at udnytte ejendomsretten og konkurrencens struktur til at betale arbejdere mindre end de burde modtage. Dermed følger socialdemokratisme mål om en mere retfærdig omfordeling. Dette er blevet igennem en velfærdsstat. Den socialdemokratiske tilgang til velfærdsstaten er at erkende, at råvarer bliver købt og solgt i kapitalismens økonomiske domæne. Det, som den socialdemokratiske velfærdsstat gør, er at tag nogle goder og services ud af det domæne (Goodin, Headey, Muffels, Dirven 1999:49). B. Keynesiansk økonomisk teori og moderne velfærdssteori Overordnet er det tre begrundelser for at have en stor offentlig sektor, som udspringer i mikro- og makroøkonomien: 1) Allokering på grund af markedsfejl, monopoler, Side 50 af 86

51 eksternaliteter og andre fejl, som vi har nævnt tidligere, 2) omfordeling mellem rige og fattige via skatte- og overførselssystemet, som vi har beskrevet baggrunden for i overstående afsnit og 3) stabilisering og konjunkturpolitik. Som vi vil beskrive i dette afsnit. Grundlaget er hentet fra keynesiansk økonomisk teori, der taler for aktiv statsintervention i økonomien. Som man kan høre ud fra navnet på teorien, så er det John Maynard Keynes ( ), der er ophavsmand til keynesiansk teori. Keynes afviste Schmidts idé om en naturlig økonomisk orden baseret på et selvregulerende marked, og hævdede at laissez-faire politikken, der etablerede en streng adskillelse mellem stat og marked, var skyld i ustabilitet og arbejdsløshed (Heywood 2007:190). Han mente, at hvis man lod markedskræfterne styre, ville den arbejdsløshed, som det frie marked skabte, resultere i en efterspørgsel, der var for lav til at sikre fuld kapacitetsudnyttelse og beskæftigelse. (Jespersen 2009:138f) Keynes mente, at udbud ikke (længere) skabte automatisk efterspørgsel, idet han mente, at i en penge- og kreditbaseret produktionsøkonomi er markedskræfterne ikke selvregulerende. I den moderne verden var det altså ingen garanti, at udbuddet ville skabe sin egen efterspørgsel. Keynes mente derfor, at det var en styrende hånd der var brug for frem for den usynlige (Gaden, Jensen, Jespersen 2007:213). Man kan sige, at læren fra Keynes makroøkonomiske analyse er, at hvis man ønsker en effektiv udnyttelse af samfundets økonomiske ressourcer, så kan der med fordel gribes ind i den økonomiske struktur gennem en overordnet styring (Gaden, Jensen, Jespersen 2007:214). C. Implikationer for sundhedssystemet I forhold til sundhedssystemet under det socialdemokratiske regime, så skal alle patienter i teorien have mulighed for at få ens behandling uden at betale direkte for det. Dvs. markedet er mere eller mindre sat ud af spil, da sundhed, eller i hvert fald behandling, er en hver mands ret. I forbindelse med, at sundhed, og i øvrigt diverse offentlige ydelser, i høj grad er en ret i det socialdemokratiske regime, bliver det kritiseret for at være ineffektivt, fordi folk bliver forvænte og således regner med, at det offentlige skal opfylde deres krav og behov. Det kaldes for forventningsklemmen (Jacobsen, Outzen 2009: Kapitel 2f). En anden klemme for den store velfærdsstat og omfattende sundhedssystem i det socialdemokratiske regime kaldes popularitetsklemmen. Det handler om, at folk ikke vil miste velfærdsgoder, som de en gang har modtaget. Således er ydelserne meget populære. Heri kan man også se, at den stigmatisering, der er forbundet med at modtage offentlig støtte Side 51 af 86

52 i f.eks. USA slet ikke hersker på samme måde i f.eks. Danmark. Den tredje klemme på sundhedsområdet er omkostningsklemmen. Denne handler om, at når man har en stor offentlig sektor og sygehusvæsen, så kan man enten lave stramninger/kontraktiv politik, og få plus på de offentlige finanser, der således letter omkostningsklemmen. Der vil dog derefter komme et større pres fra forventningsklemmen, fordi vi forventer, at det offentlige opfylder vores krav og behov sammenlignet med før ændringen. Popularitetsklemmen vil dermed også blive strammere, da vi nægter at miste velfærdsgoder, som vi en gang har fået. Kritikere af velfærdsstaten påpeger, at hvis man får betalt sin sundhedsforsikring, og ikke selv skal stå til regnskab for betalingerne, vil man have tendens til at overforbruge sundhedsydelserne. Derfor er det bedre for samfundet at lade borgerne selv være ansvarlige for deres forsikring. Dette kaldes moral hazard argumentet (Et system i (mange) stykker 2009:37). I forlængelse af dette, så vil der med et universelt sundhedssystem blive skabt et overforbrug af sundhedsydelser. Dette er, ligesom det liberales underforbrug, ikke økonomisk effektivt, og dermed ikke optimalt ud fra økonomisk tankegang. 6.4 Det korporative velfærdsregime I det korporative velfærdsregime er rettigheder knyttet til klasse og status, dvs. f.eks. uddannelse, familie og job (Esping-Andersen 2007:27). Ligesom i den liberale model er de sociale ydelser hovedsageligt selvfinansierede og betales gennem lovpligtige arbejdsmarkedstilknyttede forsikringer. Men omfanget af ydelserne afhænger endvidere af, hvor lang tid man har været på arbejdsmarkedet. Idéen er, at individet selv er ansvarligt for at sikre sig rettigheder, og man kan sige, at man skal gøre sig fortjent til sociale ydelser gennem arbejde. Altså er der meget stor vægt på arbejdsmarkedet, deraf det korporative, mere end bare markedet som i det liberale (Esping-Andersen 2007:27). Hvor der i den liberale model er mange private sociale hjælpeorganisationer, så eksisterer der inden for det korporatistiske regime en opfattelse af, at familien skal tage vare på sine medlemmer, særligt manden som den primære forsørger (Esping-Andersen 2007:27). For dem, som både falder udenfor arbejdsmarkedet, og som familien ikke kan tage sig af, er der et socialt bistandssystem med relativt lave ydelser. Målet for den korporatistiske velfærdstat er sikkerhed og stabilitet, der opretholdes ved at bevare den eksisterende sociale orden (Esping-Andersen 2007:27). Ulighed og klasseskel ses ligesom i den liberale model altså ikke som noget problem, Dette forholder sig helt anderledes i det socialdemokratiske regime. Side 52 af 86

53 Arketyperne af dette velfærdsregime er henholdsvis Østrig, Tyskland, Frankrig og Italien (Esping-Andersen 2007:27). A. Konservatisme For at få en bredere forståelse af det korporative velfærdsregime, har vi valgt kort at redegøre for konservatisme, som er den ideologi, der ligger til grund for dette velfærdsregime. Konservatisme har en stor tøven og skepsis over for det "nye" og er ofte modstandere imod hastige og gennemgribende forandringer af det bestående. Tradition er derfor noget, der bliver værdsat højt, da konservatismen har respekt for den samfundsindretning, som har overlevet og vundet hævd gennem tiden. Underforstået den viden og de institutioner, der er blevet testet gennem tiden (Heywood 2007:49). Synet på den menneskelige natur er overvejende pessimistisk, hvilket indebærer, at mennesket er begrænset, afhængige og sikkerhedssøgende væsener. Der derfor har brug for at leve i stabile og ordnede samfund. Vedligeholdelsen af ordenen i samfundet, kræver ud fra dette synspunkt en stærk stat med hårde love (Heywood 2007:50). Konservatismen anskuer samfundet som en organisme, hvori individerne er født forskellige. At ens position og status i samfundet nuancerer fra person til person ses som noget naturligt og uundgåeligt. Den enkeltes tilhørsforhold til fællesskaber som nationen, kirken og familien sættes højt og ens frihed medfører et ansvar og pligter overfor disse. Herudover er ejendommen noget, der sættes højt, da det er med til at give folk sikkerhed og en uafhængighed fra staten, der tilskynder dem til at respektere loven og andres ejendom (Heywood 2007:50). B. Korporativ økonomi Det korporatistiske regime og i øvrigt konservatisme har ikke på samme måde som det liberale, og for den sags skyld socialdemokratiske, regime en særskilt klar økonomisk teori bag sig. Forskellen fra de andre modeller ligger i det store vægt på arbejdsmarkedet. I den økonomiske organisering er der et (endnu mere) nært samarbejde mellem erhvervsliv, organisationsvæsen og statsmagt end de andre modeller. Man er derfor også en form for organiseret kapitalisme med privat ejendomsret til produktionsmidlerne, men omfattende statslige indgreb. Korporativ økonomi er samarbejde i offentlig regi med klare kontrolmekanismer overfor markedskræfternes anarki og overfor den politiske støj som, Side 53 af 86

54 man mener, udisciplineret interessekamp skaber. Den korporative stat accepterer privat ejendomsret, men forkaster uregulerede markedslove. Det økonomiske liv reguleres gennem forhandlinger i statslig regi, og organisationens placering og styrke afspejles indenfor et sådan forhandlingssystem. C. Implikationer for sundhedssystemet Da det korporative regime ligger et sted mellem de to andre regimetyper, har sundhedssystemet under dette regime også træk fra begge disse. Organiseringen og finansieringen sker gennem lovpligtige arbejdsmarkedsforsikringer, som man selv betaler til, mens arbejdsgivere også er tvunget til at bidrage. For folk, der ikke har arbejde, er der mulighed for behandling med højere standarder for behandling end i det liberale regime, men stadig væsentlig lavere end i det socialdemokratiske. Således har sundhedssystemet i det korporative regime også problemer fra begge de andre typer. I Tyskland, som er en af ærketyperne for det korporative regime (Esping- Andersen 2007:27), er udgifterne steget markant gennem de sidste mange år og i 2007 brugte de 10,4 % af deres BNP på sundhedsudgifter, hvor der til sammenligning, blev brugt 6 % i 1970 (OECD Health Data 2009). 6.5 Opsummering Ifølge det liberale velfærdsregime, den liberale ideologi og klassisk/neoklassisk økonomiskteori er det altså markedet, der er den bedste varetager af velfærd. Det gør den af sig selv uden indblanding fra staten. Velfærd er defineret som 1) meget velstand for mange, men ikke nødvendigvis alle, og 2) frihed fra ydre pres, herunder særligt også indblanding fra staten. Dvs. staten skal altså spille en så lille rolle som muligt i samfundet. Det man kan kritiserer det liberale system for er, at økonomisk ineffektivt i forhold til Pareto optimalitet hindrer, at man kan behandle sundhed som et marked. Der er desuden et underforbrug af sundhedssystem, da det koster penge for patienterne. Samt at forsikringsselskabernes profitmaksimering går udover høj-risiko kunder m.fl.. Det socialdemokratiske regime, socialisme og keynesiansk økonomiskteori taler alle for, at staten skal spille en fremtræden rolle i samfundet, hvad enten det er ud fra et mere moralsk ideologisk perspektiv omkring lighed, eller en mere overordnet samfundsøkonomisk betragtning. Det socialdemokratiske system kan kritiseres for, at der skabes forventningsklemmen, popularitetsklemmen og omkostningsklemmen. Der er desuden et overforbrug af sundhedssystemet, fordi det er gratis. Til sidst er der moral hazard Side 54 af 86

55 argumentet. Ifølge det korporative regime, med rødder i konservative tanker og korporativ økonomisk tankegang, er det vigtigste i organiseringen af samfundet, at der er stabilitet og et godt arbejdsmarked. Velfærden sikres gennem tilknytning til arbejdsmarkedet, og staten skal gribe ind i dette, hvis det ikke fungerer optimalt. Således placerer det sig et sted mellem de to andre regimer, hvad angår størrelsen af statens rolle. Sundhedssystem er en blanding mellem det liberale og det socialdemokratiske, og derfor deler den de samme problemer som dem i en mildere grad. Side 55 af 86

56 7. Empiri - Reformen 7.1 Problemstilling Hvordan kan reformen fortolkes ud fra de klassiske velfærdsteorier, og hvilke konsekvenser har reformen for statens rolle i samfundet? Dette kapitel relaterer sig fortolkningen og konsekvenserne i dette arbejdsspørgsmål. Vi vil i dette kapitel analysere indholdet i reformen ud fra velfærdsregimerne og teorierne fra kapitlet ovenfor. Vi vil se på, hvordan forskellige tiltag i reformen kan have træk fra forskellige modeller, og på den måde også se hvilken model, der bedst kan beskrive reformen, og dermed også vurdere hvilken retning reformen trækker det amerikanske samfund i. Dvs. en udpræget deduktiv tilgang, hvor vi prøver forstå noget specifikt empirisk materiale ud fra nogle generelle teorier. I forhold til empiri til reformen har vi bearbejdet dens tiltag, som vi har fra et resume og en tidslinje fra Kaiser Family Foundation. Ud fra disse og forskellige artikler har vi opsat nogle overordnede punkter, der indeholder de væsentligste ændringer i reformen. I analysen tager vi udgangspunkt i disse, mens vi dog også går mere specifikt ned i nogle forslag, hvor det giver mening. Selvom vi har bearbejdet empirien så er der stadig tale om en slags kvalitativ tekstanalyse, hvor vi dog også inddrager en smule tal fra reformen- Før en beskrivelse og analyse af reformen skal vi dog lige se lidt på den lange og ikke helt problemfrie proces reformen har været igennem. 7.2 Vejen til reformen Som vi skrev i indledningen, har vedtagelsen af en sundhedsreform været et af Barack Obamas helt store projekter (Berlingske, d ). Dette skal ses i lyset af, at Obama blev valgt til præsident i 2008, blandt andet på et løfte om omfattende reformer af dette system (Information, d ). Obama ønskede og arbejdede for, at der skulle være et bredt samarbejde mellem demokraterne og republikanerne, og at de to partier tilsammen skulle komme frem til en holdbar reform af sundhedssystemet. Dette kan til dels ses ud fra et ønske om at undgå det udfald, som Bill Clintons sundhedsreform fik. Derfor har Obama bl.a. muliggjort, at alle kunne indskrive egne interesser i lovforslaget (RÆSON, d ). Det blev dog hurtigt klart med Obamas første udkast til en ny Side 56 af 86

57 sundhedsreform, at et sådant samarbejde ville blive svært. Udkastet byggede på en offentlig finansieret sygeforsikring, som især republikanerne var imod. Sundhedsreformen blev i november 2009 vedtaget med snævert flertal og kun med en enkelt republikansk stemme i Repræsentanternes Hus (Information, d ). Reformen har gennem hele processen fået kritik på en lang række områder. Obama har taget denne kritik på sig og med i sine overvejelser omkring reformen, især da der også var internt uro blandt demokraterne. Obama og hans støtter har derfor været nødsaget til at ændre i reformudspillet flere gange og dermed gå på kompromis med deres første lovudkast på 3000 sider (Orientering, d ). Reformen blev vedtaget i Senatet i december 2009 efter flere studehandler, hvor konsekvensen var, at Obamas ide om et offentligt alternativ til de private forsikringer måtte sløjfes i reformen. Reformen blev vedtaget med det snævrest mulige flertal (Information, d ). Forud for den endelige vedtagelse stod man med to forskellige udkast, der enten skulle bearbejdes til en endelig reform, eller den anden mulighed, at enten Repræsentanternes Hus eller Senatet skulle vedtage den andens version af reformen. Men da demokraterne i januar 2010 tabte det afgørende mandat, nummer 60, ved valget i Massachusetts, stod det klart, at den første mulighed ikke længere var aktuel, da et kompromis mellem Husets og Senatets versioner højest sandsynligt ikke kunne stemmes igennem i Senatet (Information, d ). Obama måtte derfor gå efter, at Huset ville godkende Senatets version, og i februar lancerede han derfor sit eget kompromisforslag og holdt et debatmøde med demokratiske og republikanske ledere, transmitteret direkte på tv (Information, d ). D. 21. marts 2010 lykkedes det endelig for Obama at få vedtaget sin sundhedsreform, da Repræsentanternes hus vedtog Senatets forslag ordret (Information, d ). Der blev dog slækket på et af Obamas krav om fri abort, hvilket har været fremhævet som værende årsagen til, at reformen gik igennem til sidst (Berlingske, d ). Ved at droppe kravet fik han en gruppe af demokratiske abortmodstandere over på sin side og fik dermed vedtaget reformen med 219 stemmer for og 212 stemmer imod. Ingen republikaner stemte for reformen (Information, d ). Obama har dog, som vi citerede i vores problemfelt, selv været ude at sige, at reformen ikke er perfekt, men at den skal ses som et skridt i den rigtige retning. Med hans vedtagelse har han holdt et af sine valgløfter, og han har samtidig sikret en lang række tiltag indenfor sundhedssystemet, som vi overordnet vil komme ind på i afsnittet nedenfor. Side 57 af 86

58 7.3 Indholdet i reformen Som nævnt flere gange, har et af hovedargumenterne og målsætningerne for Obama været, at alle amerikanere skulle have en sundhedsforsikring. Lige nu står lidt over 15 %, dvs. 45 mio. amerikanere uden forsikring, men med reformen vil 32 mio. flere personer blive dækket, og således ca. 95% af befolkningen (MM12, d ). Dette er naturligvis ikke gratis, og reformen er anslået til at koste 940 mia. dollar. Disse penge, siger Obama, vil dog komme ind igen, og kan endda på sigt spare USA for mange mia. Det er fuldt finansieret og vil reducere underskuddet (i sundhedssystemet) på langt sigt, har Obama udtalt (Information, ). Reformer ændrer ikke systemer fra den ene dag til den anden. Således går initiativerne i Obamas reform også mange år ud i fremtiden. Dette perspektiv er vi opmærksomt på, og vi redegør for, hvornår de tiltag, vi præsenterer, skal føres ud i praksis, ud fra tidslinjen fra Kaiser Family Foundation (se bilag B). Vi behandler reformen som et samlet projekt i vores analyse. En vigtig pointe i forhold til denne reform er, at det ikke er en total ændring af det eksisterende system, som nogle europæere måske tror (MM12, d ). Reformen bygger videre på den eksisterende lovgivning. En stor del af tiltagene er møntet på at tilpasse de store offentlige programmer, Medicaid og Medicare, til principperne i den nye reform. Generelt kan man sige, at disse programmer bliver udvidet med årene, så de dækker flere amerikanere. Hensigten med udvidelsen er også at nedbringe udgifterne på længere sigt, idet programmerne bliver effektiviseret for på den måde at mindske det økonomiske spild der kendetegnede de forhenværende systemer (se bilag B). Med dette, vil vi ikke gå meget mere i dybden med forandringerne i Medicaid og Medicare i vores gennemgang af indholdet i reformen, da disse er af meget teknisk karakter. Som vi har beskrevet i vores empiriafsnit i metodekapitlet, har vi valgt at lave nogle overordnede punkter, som beskriver indholdet i reformen og de konkrete tiltag for, hvordan reformen skal implementeres, med referencer til resumeet og tidslinjen fra Kaiser Family Foundation (se bilag A og B). Alle borgere forpligtes til at have en sygeforsikring (se bilag A s.1 og bilag B: 2010, 2014). Støtte til svage grupper og højere beskatning af velstillede (se bilag A s.2 og bilag B: 2010, 2013). Virksomheder forpligtes til at tilbyde deres ansatte en forsikring (se bilag B: 2010, 2014). Der skal sættes ind for forebyggelse og fremme fysisk aktivitet (se bilag B: 2010, 2011). Side 58 af 86

59 Restriktioner for forsikringsselskaber (se bilag B: 2010). Oprettelse af alternative forsikringsordninger (se bilag B: 2013, 2014). Effektivisering og kvalitetsforbedring (se bilag B: 2013). 7.4 Analyse og fortolkning af reformen I analysen har vi taget udgangspunkt i de mest fremtrædende punkter og analyseret dem. Afsnittet består af følgende punkter: Alle forpligtes til at have en forsikring; Støtte, samt højere beskatning; Virksomheders pligt til at forsikre ansatte; Forebyggelse; Restriktioner i forsikringsbranchen; Alternative forsikringsordninger; Effektivisering og kvalitetsforbedring Alle forpligtes til at have en forsikring Som før nævnt, vil reformen give mulighed for, at ca. 32 millioner amerikanere får en sygeforsikring (se bilag A, s.12). Det bliver dog ikke som Obama først ønskede det med mulighed for en offentlig sundhedsforsikring, men derimod bliver alle statsborgere samt folk med opholdstilladelse forpligtet til at have en. For at kunne gennemføre dette i praksis, omhandler en stor del af reformens tiltag forskellige støtteordninger, som skal finansiere sygeforsikringer til udsatte grupper. Dette kan ses som en konsekvens af, at en offentlig sygeforsikring ikke kom med i den endelige reform. Måden at få alle til at blive forsikret på, er ved at pålægge bøder til dem, der ikke har en (se bilag B: 2014). Umiddelbart må en implementering af en lov, der påkræver de amerikanske borgere en sundhedsforsikring indebære, at statens rolle bliver udvidet. Staten går ind og bestemmer over det enkelte individ i det amerikanske samfund, således at det ikke længere er op til den enkelte, om man vil være i besiddelse af en sundhedsforsikring. Dette strider imod det liberale velfærdsregime, som går ind for individets ret til selvbestemmelse (jf. kapitel 6), og kan ifølge den liberale teori ses en indskrænkelse af den enkelte borgers frihed. Besiddelsen af fuldkommen frihed kræver i denne sammenhæng, at borgeren selv har ansvaret for at købe en sundhedsforsikring. Dette er ud fra en liberal holdning, hvor sundhedsforsikring handles som en hvilken som helst anden vare. Det socialdemokratiske velfærdsregime er derimod af en helt anden opfattelse, da kravet om den lovpligtige sundhedsforsikring kan sammenkobles med lighedsbegrebet. Her vil man, frem for at se det som ens eget ansvar, se det som en ret. At alle er forpligtet gør det universelt, og betyder modsat det liberale velfærdsregime, at det ikke kun er for de dårligst stillede, men for alle. Side 59 af 86

60 I mellem disse to velfærdsregimer er der altså en diskussion om sundhed: Er det ens eget ansvar eller enhver mands ret? Denne diskussion blev ligeledes taget op i mellem John McCain og Obama under en debat i valgkampen(et system i (mange) stykker 2009 :37). Her siger McCain, at sundhedssystemet er baseret på ansvar, og Obama siger modsat, at det skal være en ret. Ens holdning til denne problemstilling handler om, hvordan man ser på sundhed, som en vare man vælger fra og til, eller som noget alle skal have adgang til. Man kan argumentere for begge syn, men i og med, at de der ikke har en forsikring ofte er de fattige og dårligt stillede, kan man sige, at det ikke er et reelt valg, den enkelte tager, da det vælges fra i nød. Man kan i sådan en situation ikke tage ansvar for sig selv. Dette må være et af de helt store modargumenter til den liberale forestilling. Her vil man derimod lægge vægt på, at de fattige skal hjælpes, men at det ellers er bedst for samfundet, hvis man selv har ansvaret. At en forsikring ikke gives af det offentlige vil sørge for, at den enkelte ikke vil overforbruge sundhedsydelserne (Et system i (mange) stykker :37), hvilket er et gennemgående kritikpunkt af universelle ydelser, bare formuleret som stigende forventninger (MM12, d ). Et overforbrug af sundhedsydelserne gør systemet mindre effektivt. Med denne ændring af det amerikanske sundhedssystem er en sundhedsforsikring blevet til en forpligtelse, og hverken ens eget ansvar eller en rettighed i den forstand, at man selv skal stå for finansieringen. Det er netop også denne selvfinansiering gennem arbejdsmarkedet, der strider imod, at denne lovændring kan ses som noget, der bærer præg af det socialdemokratiske velfærdsregime, men mere bærer præg af det korporative regime. Dette vender vi tilbage til i punktet om, at virksomheder forpligtes til at tilbyde forsikringer. Der vil dog stadig være tale om en stærkere offentlig regulering og krav til markedet om at sikre borgernes sundhedsrettigheder (MM12, d ). Derved sikres det, at ingen kommer ud for et pludseligt fald i deres levestandard på grund af en uforudset udgift til ens helbred. Herudfra kunne man teoretisk set argumentere for, at reformen peger i en mere social retning, hvis der, som vi skal se på, er andre tiltag, der sikrer de, som ikke selv kan finansiere en forsikring. Støtte, samt højere beskatning I Danmark er alle sygeforsikrede, hvilket bliver finansieret gennem skatten. Dette bliver som sagt ikke tilfældet i USA, hvor den enkelte selv må stå for finansieringen af sin egen sygeforsikring. Dette gælder dog ikke dem, som hører til de grupper, som får en særlig støtte. Støtteordningerne bliver oprettet til lavindkomstgrupper, der bl.a. er studerende, dårligt lønnede, borgere under den amerikanske fattigdomsgrænse, etc. (se bilag A, s.2 og Side 60 af 86

61 bilag B: 2010). Disse grupper bliver tilbudt hjælp fra staten eller igennem andre hjælpeorganisationer. Som vi har skrevet, må dette bl.a. ses som en konsekvens af, at et offentligt sundhedsforsikringssystem ikke blev til noget, og at det derfor er nødvendigt at hjælpe udsatte grupper på anden måde. Idéen om, at det kun er udsatte grupper, der bliver dækket af staten, er i overensstemmelse med det liberale velfærdsregime. Her skal de sociale ydelser kun gives til de virkeligt trængende, og statsintervention skal kun ske i et så lille omfang som muligt (jf. kapitel 6). Med dette nye tiltag vil man udvide hjælpen til at få en sygeforsikring, og et tiltag hvor studerende kan gå ind under deres forældres forsikring til de er 27 år (se bilag B: 2010). Dette vil højest sandsynligt i et liberalt velfærdsregime ikke være velset, da studerende ikke kan betegnes som de fattigste i samfundet. Det kan bedre sammenlignes med det korporative velfærdsregime, hvor rettigheder er knyttet til klasse og status, dvs. f.eks. uddannelse, familie og job. Her vil man som studerende være afhængig af ens forældres forsikring, som vil kunne variere i forhold til deres klasse og status. I og med, at man vil understøtte de svageste, forsøger man at forhindre, at millioner af amerikanere lever et liv uden sygeforsikring, og på den måde udlignes de store forskelle, som ellers har været gældende. Her er elementer af lighed, men man er langt fra det socialdemokratiske velfærdsregimes mål. Dette skal ses i forhold til, at borgerne stadig selv står for betalingen. Folk, der ikke før havde forsikring, tvinges og får en ekstra udgift. Denne udgift på privatforbruget rammer især de, der lige præcist tjener for meget til at opnå understøttelse af staten og hjælp fra private hjælpeorganisationer. Nogle vil få en dårligere økonomi, og vil derfor ikke værdsætte en pligtig forsikring, selvom intentionerne er at hjælpe dem (RÆSON, d ). I det liberale velfærdsregime bliver det set som nedværdigende at modtage ydelser, hvilket der nok ikke vil blive ændret ret meget på med indførelsen af sundhedsreformen (jf. kapitel 6). Stigmatisering af modtagere af offentlige ydelser vil forsætte i det amerikanske samfund. Her må man også være opmærksom på, at det kan være et bevidst ønske, da det fordrer til, at det bedre kan betale sig at arbejde (jf. kapitel 6). Det liberale og korporative velfærdsregime har det til fælles, at de begge har et system, der giver relativt lave bistandsydelser. Dette vil det amerikanske system blive ved med at bære præg af, dog vil nogle af ydelserne blive udvidet. F.eks. vil en del af den offentlige støtte gives ved, at Medicaid udvides til alle under 65 med en indkomst op til 133 % af fattigdomsgrænsen (FPL) (se bilag B: 2014). Samtidig kommer der en højere beskatning inden for Medicare (Part A), da man hæver skatten for hospitalsforsikring med 0,9 %, fra 1,45 % til 2,35 % for ægtepar, der tjener over $ årligt og enkeltpersoner, der tjener Side 61 af 86

62 over $ årligt (se bilag B: 2013). En højere beskatning af de velstillede er bestemt noget, man ser i samfund, som ligger tættere op ad den socialdemokratiske model. I USA bliver den lave skat set som værende et symbol på ens frihed, og på at staten ikke har hænderne nede i befolkningens lommer i form af et højt skattetryk. En højere beskatning for de velstillede kan derfor ses som noget, der får sundhedssystemet til at gå væk fra den liberale model (jf. kapitel 6). Men på den anden side må man også overveje, hvor højt skatten reelt bliver hævet sammenlignet med f.eks. danske forhold. 2,35% er stadig en meget lille andel af en årlig indkomst på $ dollar. Virksomheders pligt til at forsikre ansatte Virksomheder af en vis størrelse (set i forhold til antal ansatte), bliver forpligtet til at tilbyde deres ansatte en forsikring (se bilag B: 2014). Ligesom kravet om, at alle skal forsikres, vil vi argumentere for, at dette tiltag i et vist omfang er i strid med den liberale tanke om frihed fra, idet virksomhedernes ret til selvbestemmelse i vis grad tages fra dem. Dette er dog en virkelighed med dimensioner idet, staten yder støtte til svage gruppers finansiering af forsikringer. Dog tvinges virksomheder under 25 ansatte ikke til at tilbyde forsikringer, men de får støtte, hvis de giver forsikring (se bilag B: 2010). Det er altså guleroden i form af støtte i stedet for pisken i form af bøde til de store virksomheder, der ikke forsikrer. Således er der altså stadig en vis fleksibilitet, og man kan forestille sig, at det er for at støtte udvikling og opkomsten af flere mindre private virksomheder. Overordnet kan man sige, at virksomhedernes forpligtelse til at tilbyde deres medarbejdere en forsikring, er begrundet i et ønske om, at folk skal være forsikret gennem deres arbejde. Dette er et af de helt centrale kendetegn ved det korporative regime, hvor ydelserne afhænger af hvor lang tid, man har været på arbejdsmarkedet (jf. kapitel 6). I USA er det stadig mere privat og derfor op til den enkelte. Hvis man mister sit arbejde, skal man stadig selv forsikre sig medmindre, man kan komme ind under de offentlige programmer. Selvom disse programmer bliver udvidet, vil der stadig ske en vis stigmatisering i forhold til at modtage offentlig støtte. Det tolker vi som helt bevidst. Det er nemlig stadig helt centralt i reformen, at det skal kunne betale sig at arbejde. Forebyggelse Mange af tiltagene i sundhedsreformen indeholder forskellige måder, hvorpå man vil forsøge at sætte ind med forebyggelse og fremme fysisk aktivitet. Bl.a. vil man udforme en national strategi for at forbedre folkesundheden (se bilag B: 2010). Dette skal ses som en måde, hvor det offentlige kan gribe ind, før behovet er akut, hvilket er et vigtigt element i Side 62 af 86

63 det socialdemokratiske velfærdsregime. Det gør op med den liberale og korporative holdning om, at de sociale ydelser udgør et sikkerhedsnet, der griber én, når skaden er sket. Velfærdsstaten skulle forsøge at bygge et hegn for at sikre, at folk ikke faldt ud i afgrunden, mens den hidtidige socialpolitik overvejende havde fungeret som en ambulance, der samlede folk op og kørte dem til behandling, når de var faldet ud over kanten. -Briggs 1968 (Andersen 2004 :161). USA er en velfærdsstat, hvor man stadig har forestilling om, at man skal klare sig selv og kun hjælpe dem, der falder ud over kanten. Problemet med denne opfattelse er, at mange venter med at få gjort noget ved deres helbred, før det er blevet nødvendigt, i et håb om, at det går i sig selv. Hvis ikke, er ens helbred ofte blevet forværret af ventetiden, og desto større bliver omkostningen for at gøre patienten rask, hvis det da ellers er muligt på dette tidspunkt. Denne forestilling vil blive ændret med de mange forskellige tiltag, der er om forebyggelse i reformen. Et yderligere tiltag er, at man vil støtte små virksomheder, der laver wellness programmer (se bilag B: 2011). Det skal kunne betale sig at satse på forebyggelse. At man er villig til at satse mere indenfor området forebyggelse, er som sagt noget, der skinner igennem i det socialdemokratiske velfærdsregime og kunne derfor tale for, at der med reformen vil komme en større holdningsændring i det amerikanske system. Det, der taler for forebyggelse og fremme fysisk aktivitet, er bl.a., at man kan spare massivt på behandling, hvis folkesundheden øges. Dette er især vigtigt og nødvendigt i det socialdemokratiske velfærdsregime. Da offentlige finansierede sundhedsforsikringer betyder, at staten betaler regningen for behandling for borgerne gennem skattebetaling. Forebyggelse sker altså ud fra et ønske fra statens side om at mindske udgifterne til behandling. I USA derimod har de private forsikringsordninger nydt godt af ofte dyre forsikringer, hvor det i sidste ende har været amerikanerne selv, der har betalt dyrt for deres behandling. Det kan derfor også ses som værende positivt at fremme forebyggelse i USA ud fra en sundhedsøkonomisk vurdering, da der er penge at spare, hvis ikke for staten, så for den enkelte amerikaner. Restriktioner i forsikringsbranchen Det helt centrale i reformen er, at forsikringsselskaber får forbud mod at nægte syge forsikring, medmindre der er tale om snyd. De kan heller ikke længere droppe dækningen, hvis deres eksisterende kunder bliver syge (se bilag B: 2010). Umiddelbart kan man se det som, at staten går ind og laver restriktioner for, hvad private firmaer må og ikke må, som et indgreb i deres ret til selvbestemmelse. Det er således i strid med det liberale regime. Et af de store problemer i det forhenværende system har været, at præmierne for udsatte og svage Side 63 af 86

64 grupper er steget markant, og de er blevet nægtet forsikring. Derfor har denne lovgivning været en nødvendighed, hvilket der også har været rimelig bred enighed om på begge sider af den politiske skala. Ud fra et socialdemokratisk synspunkt er dette netop et helt centralt punkt at slå ned på i forhold til kritikken af det liberale regimes tiltro til det frie marked. Når sundhedsforsikringer handles på et frit marked og forsikringsselskaberne, kun har tænkt i profit, så er det en dårlig forretning at forsikre folk med kroniske sygdomme, og man har derfor nægtet dem det. Der er et vist præg af udbytning, som Marx ville kalde det. Denne kritik eksisterer også indenfor det korporative regime, bare formuleret som anarki. Dog skal det pointeres, at der jo ikke er tale om, at man vil forandre selve måden, man forsikres på. Det er derimod tiltag som f.eks. at etablere en proces, hvormed man kan bedømme stigninger i forsikringspræmier og krav om redegørelse for stigningerne (se bilag B: 2010). Restriktioner og krav skal sørge for mere åbenhed og information på markedet, hvilket jo netop er en forudsætning for, at markedet kan fungere optimalt, som blev beskrevet i kapitel 4. Sundhedsforsikringer skal stadigvæk handles på et privat marked, og derfor er tiltagene, der omhandler restriktioner i forsikringsbranchen, af en mere praktisk karakter. Det skal sørge for, at der sker en opretning af markedsfejlene i det nuværende system. Det er ikke et skridt væk fra den liberale model. Alternative forsikringsordninger For at skabe større konkurrence på forsikringsmarkedet og modspil til forsikringsselskaberne vil man oprette alternative forsikringsordninger, bl.a. CO-OP, som skal fordre skabelsen af ikke-profit orienterede medlemsstyrede forsikringsselskaber (se bilag B: 2013). Dette tiltag må siges at have karakter af det socialdemokratiske regime. Hvis de firmaer, statslige eller ikke statslige, der skal udbyde forsikringer ikke går efter profit, så er der ikke tale om et reelt marked. De medlemsstyrede CO-OP s leder tankerne hen på andelsbevægelser, som er grundstenen i socialdemokratismens skabelse, i hvert fald i Danmark. Dette er sandsynligvis nogle af disse programmer, som Obama har fået med i stedet for et reelt offentligt system, som han først ville have. Dog skal det siges, at CO-OP ikke som sådan er et reelt program, men noget der skal hjælpe til, at der bliver skabt ikkeprofitorienterede medlemsstyrede forsikringsselskaber. Derimod bliver der oprettet et program (SHOP), der skal være statsbaseret og administreret af et statsligt firma eller ikkeprofit orienteret selskab (se bilag B: 2014). SHOP skal fungere som en central, hvor enkeltpersoner og små virksomheder med under 100 ansatte kan købe billige forsikringer. Generelt kan man sige, at statsstyrede selskaber og medlemsstyring ikke er typiske træk Side 64 af 86

65 fra det liberale velfærdsregime, men derimod mere fra den socialdemokratiske. Man kan dog argumentere for, at en højere grad af medlemsstyring kan ses i harmoni med, at amerikanerne er nogen af de mest engagerede, når det gælder privat organisering af social velgørenhed og nødhjælp. Dette er også et typisk træk for den liberale model. Hvordan man kan karakterisere dette tiltag afhænger altså af, hvordan det rent praktisk bliver udformet, hvilket vi ikke har kunnet læse mere om. Dog skal det uden tvivl ses i forlængelse af problemerne med forsikringsselskaberne, der har drevet rovdrift på sundhedsområdet med stor overnormal profit. Effektivisering og kvalitetsforbedring Som vi har nævnt før, så var der på nogle punkter enighed mellem demokrater og republikanere om, hvad der skulle ændres i det amerikanske sundhedssystem. Det gjaldt især et generelt ønske om effektivisering og kvalitetsforbedring af systemet (Jyllands Posten, d ). Flere af tiltagene handler derfor om at realisere dette, f.eks. vil man forenkle sundhedsforsikringsadministrationen (se bilag B: 2013). Vi mener, at effektivisering og kvalitetsforbedring gennem mindre bureaukrati er noget, alle regimetyper ønsker. Effektivisering er også grundpillen i en hver velfærdsstat, og systemet burde være simpelt, nemt at forstå, samt så billigt at administrere som muligt (Barr, 2004, s.12). Dog kan man sige, at effektivitet nærmest er et mantra indenfor den liberale tanke, hvor det ikke på samme måde er det indenfor det socialdemokratiske, og for den sags skyld korporative regime. Især det socialdemokratiske regime vil være mere orienteret mod en social dimension, således, at effektivitet ikke må betyde stor ulighed. Der er mere vægt på kvalitet her, forstået som kvalitet for den brede befolkning. Diverse amerikanske offentlige støtteprogrammer bliver udvidet, og ydelserne bliver en smule større. Men stadigvæk på et så relativt lavt niveau, i forhold til f.eks. Danmark, at der ikke er tale om et skift til et socialdemokratisk baseret offentligt system. 7.5 Opsummering Med den nye sundhedsreform kan man tale for, at den amerikanske velfærdsstat er blevet udvidet i og med, statens rolle i sundhedssystemet er blevet større på nogle punkter. Det er dog primært en kontrollerende rolle i form af regulativer, der skal styre markedet, som sundhedssystemet altså stadig er bygget om omkring. Det er altså stadig hovedsageligt tale om et liberalt system med selvfinansierede private forsikringer. Dog er der et vist skridt mod det korporative regime i tiltaget omkring, at næsten alle arbejdsgivere skal tilbyde deres Side 65 af 86

66 medarbejdere en forsikring, hvilket vil resultere i, at næsten alle forsikringer er organiseret over arbejdsmarkedet. Ligeledes er der elementer fra det socialdemokratiske regime i form af større omfordeling, mere forebyggelse og alternative ikke-profitorienterede forsikringsordninger. Altså er reformen i høj grad en hybrid med elementer fra alle regime typerne. Der er mange ændringer i forhold til det gamle system, men det er dog stadigvæk primært et liberalt system pga. grundopbygningen med et sundhedsforsikringsmarked. A) Delkonklusion Ud fra velfærdregimerne normative grundlag, kan vi placere den nye reform indenfor det liberale velfærdregime, dog med flere træk fra den socialdemokratiske og kooperative. Statens rolle er blevet mere markant i samfundet i form af alle borgere bliver pålagt at købe en forsikring samt alle arbejdsgivere skal tilbyde medarbejderforsikring. Side 66 af 86

67 Del 3 8. Teori og empiri - Debatten omkring reformen 8.1 Problemstilling Hvilke årsager kan der være til uenigheden om reformen, og hvilken rolle har mediedebatten haft? Det er dette spørgsmål, vi vil besvare med kapitel 8. Her er ikke et teoretisk kapitel og analytisk kapitel for sig, ligesom i de andre dele. Men for at vi besvare dette, bliver vi alligevel nødt til at have et teoretisk grundlag at kigge ud fra. Det får vi i starten af kapitlet med magtbegreberne, aktørmagt, strukturel magt og diskursiv magt, med særligt fokus på sidstnævnte. Grunden til, vi ikke nævner dette eksplicit i vores arbejdsspørgsmål, er, at den diskursive tilgang ligger implicit, når vi siger, vi vil se på mediedebatten. Ud fra disse teorier vil vi se på, hvilke årsager, der kan være til folk positionere sig som de har gjort i forhold til reformen, samt bare måden de har gjort det på. I forhold til empirien til dette kapitel, så er det særligt citater fra fremtrædende politikeres udtalelser vi læner os op af, for at sikre en hvis repræsentativitet. Disse stammer fra aviser, tv-debatter og taler. I forhold til afdækning af andre gruppers mening om reformen har vi fundet udtalelser, der hvor det var muligt, mens vi har lænet os op af eksperters vurderinger med f.eks. forsikringsselskabernes interesse, da det ikke har været muligt at finde direkte kilder til disse. Dette er, som vi skal se, ikke tilfældigt, men sandsynligvis en del af deres taktik, fordi de har andre måder at udøve magt og få indflydelse på. 8.2 Magtbegreber Vi vil i dette afsnit redegøre for de magtprincipper, der ligger bag vores diskursanalyse, samt hvordan begrebet sporafhængighed indgår i denne diskurs. Magt er et vigtigt begreb, når man vil forstå et samfunds måde at fungere på. Det er et vidt og upræcist begreb i samme stil som f.eks. kultur, og der er mange bud på, hvordan magt skal defineres. Magt i samfundet er både nødvendigt og uundgåeligt. Nødvendigt, fordi samfundet kun kan fungere, hvis forskellige aktører kæmper om at få deres interesser igennem på trods af modstand. Uundgåeligt, fordi sociale systemer kun fungerer med gensidige påvirkningsforhold (Christensen & Jensen 2009:15). Side 67 af 86

68 Magt har endvidere forskellige udtryksformer, som bl.a. beskrives ved begreber som herredømme, autoritet, tvang, normdannelse, manipulation osv. Om man får sin vilje eller dagsorden igennem i de omtalte former for magtanvendelse, afhænger af det handlingsforløb, eller mere præcis processen, som de involverede parter indgår i (Christensen & Jensen 2009:15). Endvidere er processen bestemt af, hvordan de enkelte parter udnytter de ressourcer, de har til rådighed. Eksempler på sådanne ressourcer kan være status, viden, kommunikative evner osv. Det er afgørende for processen og resultaterne, hvordan disse ressourcer kommer i spil. Det er i dag afgørende for processens resultat, hvorvidt man formår at udnytte dynamikken i en proces, som f.eks. at alliere sig med andre interessegrupper etc. (Christensen & Jensen 2009:15). Vi har valgt at beskæftige os med en oversigt over forskellige magtbegreber(forlaget Columbus )( Christensen & Jensen 2009:93). AKTØRMAGT A har magt over B. A kan få B til at gøre ting, B ikke ellers ville have gjort STRUKTUREL MAGT Samfundsstrukturen sætter rammerne for hvilke interesser A og B ønsker at få på dagsordnen. DISKURSIV MAGT Magtdiskurs = Italesættelse af virkeligheden. A s måde at tale om virkeligheden på vinder frem over B s. A) Aktørmagt Denne magt kan forstås på flere forskellige måder, men det afgørende er, at A får B til at gøre noget B normalt ikke ville have gjort. Her er aktørerne i fokus, da det er aktøren der står for magtudøvelsen. Man kan under aktørmagt tale om: Direkte magt Den magt, der udøves direkte i beslutningsprocesser. Her udnytter A sine ressourcer, som f.eks. A s autoritet overfor B. A formår at udøve magten i det omfang, at A s egne interesser kommer frem på bekostnings af B s interesser (Christensen & Jensen 2009:18). Indirekte magt Magten udøves her ved at træffe beslutninger om IKKE at gøre noget. Der kan i dette tilfælde være en skjult konflikt mellem A og B, hvor A manipulerer med B, så deres konflikt aldrig kommer op til diskussion dvs., A hindrer B i at få sat en beslutning på dagsordnen. Hvis det alligevel lykkes for B at få sagen frem i lyset, kan A forhindre, at et reelt resultat Side 68 af 86

69 kan blive til virkelighed (Christensen & Jensen 2009:18). Bevidsthedskontrollerende magt Her udøves magten ved, at A manipulerer B s opfattelse af ønsker og interesser. A vil hindre konflikt med B. A s mål vil være at få B s interesser til at stemme overens med A s. B kan have objektive interesser og subjektive interesser. Subjektive interesser skal stemme overens med A s, efter A s ønske. På den måde undgår man konflikt. Man kan skelne mellem de to forskellige interesser ved at forestille sig, at A var væk. På den måde ville man kunne se B s objektive interesser, og konflikten bliver en ideologisk magtkamp(christensen & Jensen 2009:19). B) Strukturel magt Fokus vil i dette afsnit være på de strukturelle rammer, der omgiver aktørerne. Det er altså ikke aktørerne, der er i fokus her, men de rammer de lever under. Disse rammer kan være afgørende for, hvilke magtkampe A og B kommer ud for og derfor også for resultatet. Det er altså de strukturelle rammer, der udøver magten (Christensen & Jensen 2009:93). Alle samfund bærer præg af forskellige rammer, der er opstået på baggrund af normer i det aktuelle samfund. Normerne findes i mange forskellige afskygninger af samfundet, f.eks. i familien, arbejdspladsen eller i det politiske system (Christensen & Jensen 2009:94). Normerne opstår på baggrund af borgerne i samfundet, som gennem tiden har besluttet, hvordan samfundet bør indrettes, og derfor er der blevet opsat love, konventioner osv., som borgene skal rette sig efter, og på den måde bliver deres adfærd reguleret (Christensen & Jensen 2009:94). Det er disse rammer, der danner baggrund for, hvilke interesser fra A og B kan formulere og forfølge. På den måde er både A og B ligestillet for den strukturelle magt. Denne magt kan være en barriere for udvikling, specielt hvis den er meget adfærdsregulerende, da nye idéer til udvikling aldrig kommer frem i lyset. På den anden side kan den også være stabiliserende, fordi den skaber tryghed omkring, hvordan konflikter løses (Christensen & Jensen 2009:95). En regulering af, hvilke konflikter og interesser, der kommer på bordet, vil automatisk fremme nogle interesser eller konflikter og hæmme nogle andre, da reguleringen jo foregår på baggrund af normer (Christensen & Jensen 2009:95f). Kernen i dette magtbegreb ligger i forestillingerne af, hvordan samfundet skal være, da man taler om selvfølgeligheder og sådan er det jo -begrebet. Magten bliver således af mental karakter, som accepteres af flertallet og/eller det politiske system. Samfundets borgere stiller ikke spørgsmålstegn ved Side 69 af 86

70 den strukturelle magt, og dette kan forhindre, at de historiskudviklede interesser accepteres uden at blive problematiseret (Christensen & Jensen 2009:96). C) Diskursiv magt Det diskursive magtbegreb er en del af den relationelle magt, som den franske sociolog Michel Foucault beskæftigede sig med. Han opstiller en række teser i sin analyse af den relationelle magt, og en af disse teser omhandler: at diskurserne som er magtudøvelsens omdrejningspunkt, ikke kan kontrolleres af de enkelte aktørers intentioner (Christensen & Jensen 2009:110). En diskurs er en betegnelse for en bestemt måde at tale og tænke på, og efter Foucaults opfattelse, kan centrale begreber, som er styrende for samfundet sociale normer identificeres, hvis man bestemmer diskursernes ophav (Christensen & Jensen 2009:111). Udvikling er afgørende for etableringen af nye diskurser og aktører, og med denne udvikling vil der dannes nye interesser, nye normer og virkelighedsopfattelser (Christensen & Jensen 2009:111). Magten om diskurserne er centralt i den politiske debat, og man kan føre en politik, der forsøger enten at fastholde eller ændre samfundets diskurser, hvis man vil have en given interesse vedtaget. Det skal understreges, at det ikke er muligt at kontrollere diskurserne, men man kan bidrage, gennem politiske udspil, til diskursen i forhold til den aktuelle problemstilling, og på den måde være med til at definere meningen omkring det, som der skal ske (Christensen & Jensen 2009:113). Her er også sproglige virkemidler, hvor man kan forsøge at i talesætte virkeligheden i den ønskede retning (Christensen & Jensen 2009:113). D) Sporafhængighed Vi vil bruge begrebet sporafhængighed i forlængelse af den strukturelle og diskursive magt, da alle tre behandler det diskursive felt, som vi vil gøre brug af i analysen. Vi vil anvende Jakob Torfings definition af sporafhængighed, som lyder: Sporafhængighed fokuserer på betydningen af nedarvede institutionaliserede velfærdsdiskurser for fastlæggelsen af beslutningspræmisserne for indholdsudfyldelsen af det overordnede mål (i vores tilfælde reformen) (Torfing 2004:10) Sporafhængighed kan altså relateres til beslutningsprocessen, hvor man er bundet af nedarvede værdier, som ligger til grund for, hvilket resultat man ender ud med. Man kan her inddrage teorien om den strukturelle magt, hvor udtryk, begreber, forestillinger, opfattelser og vidensformer har formet de politiske aktørers præferencer, strategier og interaktion i forhold til reformen (Torfing 2004:10). Vi deltager hele tiden i forskellige diskurser, der Side 70 af 86

71 bestemmer den måde, vi orienterer os på og handler i verden. En diskursiv magt, hvilken vi konstant er påvirket af, og som vi ikke kan undslippe (Torfing 2004:10). Den diskursive magt viser sig konkret i form af effekterne af den fælles meningshorisont, som de politiske aktører selv former og opererer inden for (Torfing 2004:10). Inden for samfundsvidenskaberne taler man ofte om, hvor svært det er at ændre den politiske kurs på et bestemt policy-område (Torfing 2004: 9). 8.3 Debatten modstandere og fortalere Oprindeligt havde vi en redegørelse for debatten her med en sammenhængende tekst med citater, men da dette blev for tungt at læse, og vi har været nødsaget til at begrænse sidetallet, har vi valgt at vedlægge dette som bilag C. Således bygger disse afsnit om modstand og støtte på dette bilag, de er en slags opsummering af disse. A) Modstandere På en modstandernes side, kan vi opsummerende konkludere, at en gennemgående faktor i den omfattende kritik af reformen generelt munder ud i frygten for statsintervention og dårlig økonomi. Det økonomiske grundlag for reformen bliver stærkt kritiseret for ikke at tage højde for den stigende arbejdsløshed, og for at bringe USA gæld endnu højere op. Dette sker bl.a. ifølge republikanerne ved, at skatten bliver hævet blandt befolkningen. Republikanerne beskylder ligeledes reformen for at stride mod forfatningen. Reformen bliver således skyld i, at amerikanerne mister personlig frihed i og med, at staten pålægger befolkningen at købe en sundhedsforsikring. Beskyldningerne siger også, at den amerikanske ånd bliver ignoreret af den demokratiske regering og svigter på den måde den amerikanske befolkning. Nogle mener, at dette er et tegn på direkte magtmisbrug og ligefrem Amerikas undergang. Statens rolle i samfundet fylder også i argumentet om, at den nye reform er et socialistisk eksperiment og at Obama forsøger give staten en central plads i samfundet, med en alt for stor og omfordelene rolle. Med sundhedsreformen bliver han ligeledes beskyldt for at indføre dødsdomstole, der skal beslutte hvilke borgere der ikke er værdige til at få del i sundhedsydelserne. Skattepengene skal ifølge nogle interessegrupper gå til finansieringen af abort, og på den måde bliver folk tvunget til at give økonomisk bidrag, også selvom de ikke er tilhængere af abort. Side 71 af 86

72 Vi er klar over, at forslaget om statsstøttet abort er blevet fjernet fra den endelige reform, men da abortspørgsmålet har været centralt i debatten, og især i forhold til vedtagelsen, har vi valgt at inddrage det. Forsikringsselskaberne er også imod reformen og har bl.a. via lobbyarbejde sat rygter omkring reformen, der skulle få amerikanerne til at stemme imod reformen. Der er også modstandere, dog i den modsatte ende af den politiske skala, som argumentere for, at den nye reform ikke er omfordelende nok, og at den favoriserer forsikringsselskaberne. B) Fortalere Demokraterne har oplevet uro blandt egne partimedlemmer, som nær var skyld i, at hele partiet blev delt i to, og at der var fare for, at reformen ikke kunne gennemføres. I et forsøg på at samle de sidste demokrater, og for at bygge bro over den politiske kløft i USA, gik Obama på kompromis med flere punkter i reformen. De to vigtige emner, som han har fjernet, er den statsfinansieret forsikring og hele abort spørgsmålet. Mange demokrater mener dog, at reformen ikke er helt optimal, men er alligevel en start, der er hårdt brug for. Obama har forsøgt at gøre reformen til et fællesprojekt med at inkorporere flere republikanske tiltag i reformforslaget. Vi mener, at formålet med dette er, at hvis Obama havde formået at få republikanere til at samarbejde, så havde han ikke mødt så stor modstand, og han havde fremstået bedre i meningsmålingerne. Der har været en del kritik omkring det økonomiske aspekt i reformen. Til de republikanske beskyldninger om, at amerikanerne kommer til at betale overpris, har demokraterne hele tiden holdt fast i, at hvis de formår at reducere den ineffektivitet, der er i sundhedssystemet lige nu, så vil det angiveligt forbedre den nationale økonomi. I forhold til offentligheden har det fra demokraterne side været meget vigtigt at male et billede af, hvordan virkeligheden ser ud i USA. Obama har fremhævet de uforsikrede som de store tabere, der bare er en enkel sygdom væk fra den økonomiske afgrund. Han har citeret historier om forskellige almindelige amerikanere, der enten har mistet deres forsikring under et sygeforløb, eller bliver nægtet lægehjælp på grund af manglende forsikringsdækning. Hele hans kampagne kan koges ned i citatet, because in the United States of America, no one should go broke because they get sick. Medicinalbranchen har været store fortalere for reformen. Selvom det i sidste ende vil ændre deres grundlag, så har de stadig brugt mange midler på at reklamere for reformen. To af de grunde, der har fået medicinalbranchen til at støtte reformen, er, at de får 12 års markedsbeskyttelse, og at de i sidste ende vil få 32 millioner ny-forsikrede kunder. Side 72 af 86

73 Der er mange fortalere for reformen, og det, at Obama har fået gennemført den, er en kæmpe sejre for ham og for demokraterne. Dog har der været omkostninger: Det er blevet vedtaget uden republikansk støtte, og det betyder, at reformen stadig vil være under stor kritik, og meget afgørende for et fremtidigt præsidentgenvalg. 8.4 Analyse af debatten For at vise og forstå den diskurs, der har været gældende omkring reformen, vil vi se på de aktører, der har forsøgt at få reformen vedtaget, men også dem der har prøvet at bremse vedtagelsen. Diskursanalysen skal hjælpe os til at forstå, hvorfor der har været den store modstand, samt om denne modstand har været reel i forhold til indholdet i reformen, som vi har analyseret i kapitel 7. Vi er klar over, at en politisk diskurs ikke nødvendigvis forholder sig til den korrekte virkelighed, og den er mere eller mindre afhængig af aktørernes agenda, der ofte forsøger at bevæge diskursen væk fra denne virkelighed. Sagt på en anden måde ønsker aktørerne at styre diskursen i en bestemt retning. Diskurserne, der været i forbindelse med tilblivelsen og vedtagelsen af reformen, kan, som Foucalt har fremlagt, ikke kontrolleres af de enkelte aktørers intentioner. Det betyder dog ikke, at aktørerne (politikere, forsikringsselskaber, medicinalindustrien, mfl.) ikke har forsøgt på dette, i form af diskursiv magt. De har ønsket at ændre diskursen i deres retning, så den har stemt overens med deres intentioner for en reform. Modstanderne, her især republikanerne, har igennem deres kritik og argumentation mod reformen prøvet at få diskursen til virke som en bremseklods mod reformen. Derimod har tilhængerne forsøgt at få diskurserne til at indebærer en positivitet, der ville fremme ønsket om en ny reform. Skræmmekampagner Når indflydelsesrige repræsentanter fra det republikanske parti kommer med påstande om, at den nye sundhedsreform er et socialistisk eksperiment, må vi konkludere at de forsøger at fordreje debatten og påvirke diskursen i en ønsket retning. Vi ser, bortset fra Tricare, ingen universel dækning af de amerikanske borgers sundhed, og forsikringerne skal stadig tegnes som privatforsikringer. På den måde ligger den nye reform sig et godt stykke fra det socialdemokratiske velfærdsregime og beskyldningerne om socialisme er derfor, efter vores mening, helt uberettigede. Under et socialistisk eller kommunistisk styre har staten monopol på produktionen, produktionsmidlerne og fordelingen af produktionsudbyttet, og derfor er der ingen privat ejendomsret, og dermed er folket totalt underlagt staten. Dette er langt fra tilfældet i USA, som det belyses gennem hele projektet. Vi går ud fra at højtstående politikere er klar over Side 73 af 86

74 denne sammenhæng, og når de alligevel bruger disse beskyldninger, må dette være en helt bevidst strategi. Vi mener, at denne strategi, går ud på at få vendt debatten til deres fordel og på den måde vinde opbakning. Ved brug af ord som socialisme i en faglig debat, ønsker politikere som John Boehner, Mitch McConnell og Jim DeMint at skabe associationer til et samfund med totalitær statsmagt, hvor borgerne er underlagt staten, uden mulighed for personlig frihed. Denne frihedsberøvelse, er for mange amerikanere, i strid med universelle menneskelige rettigheder. Her ses altså argumentet fra Foucault, om at diskursen i samfundet er afgørende for, hvordan borgerne opfatter ord og begreber og det er denne diskurs nogle republikanske politikere, udnytter i deres portrættering af den nye sundhedsreform. På den måde udnytter de folkets frygt for socialisme i deres forsøg på at fastholde den diskurs, der ikke ønsker en sundhedsreform. Ydermere kan beskyldningerne om hvorvidt Obama har forsøgt at genskabe et nazistisk samfund på baggrund af Hitlers idéer, ses som en måde hvorpå nogle republikanere prøver at tilføje et negativt præg til diskursen omkring reformen. Sarah Palin videreførte debatten omkring nazismen, da hun i sit facebook indlæg refererer til level of productivity in society, dvs. produktionsnytten i samfundet. Dette er en klar retorisk reference til nazismen(information: ); hvor psykisk syge og handicappede blev udryddet under horrible forhold. Den diskurs som Palin og andre republikanere ønsker at fremme her, er et billede af Obama og hans sundhedssystem som ondt historisk ideologisk monster der vil sende folk i døden for et godt ord. Italesættelse af virkeligheden Når Colorados justitsminister John Suthers udtaler, at Kongressen vil tvinge folk til at købe et produkt som kongressen finder nyttigt, understreger han, hvordan staten vil få borgerne til at gøre noget, der måske ikke ville have gjort, altså en reference til den direkte magt, som blev beskrevet i teoridelen. Han bruger et negativt ladet ord, som tvinge og maler dermed et billede af, at staten som noget negativt der presser love ned over hovedet på det amerikanske folk. Boehner bakker op om denne forestillingen, om end med end endnu skarpere retorik, hvor han beskylder Obama og demokraterne for at forsømme ånden i forfatningen og ved at påpege, at hvis reformen blev vedtaget ville det ende i rædsler som Amerikas dommedag. Både Suthers og Boehner forsøger at påvirke tilskuernes virkelighedsopfattelse og vende dem mod reformen. Når reformen er blevet kritiseret af republikanerne for f.eks. at være forfatningsstridig, har Obama været ude at modargumentere sådanne udtalelser. Dels fordi han har en anden Side 74 af 86

75 overbevisning, dels fordi han ønsker at ændre den diskurs republikanerne prøver at føre. I et forsøg på at undgå denne kritik af hans reform, fra republikansk side, har han været meget åben i arbejdsprocessen omkring reformen. Man kan således mene at Obama har prøvet at benytte sig af bevidsthedskontrollerende magt idet, han har forsøgt at undgå konflikt ved at arbejde for at få et bredt flertal for reformen. Han ønskede at både demokrater og republikanere kunne udforme en reform og derved i sidste ende at stemme for den. I hans arbejde for dette har han forsøgt at få republikanske interesser inkorporeret i reformen, så længe de har stemt overens med hans oprindelige interesser og mål med reform. Obama har givet alle adgang og plads i forhold til udformningen af lovudkastet, men har til sidst måtte sande at hans forsøg på et sådan udkast ikke har kunnet lade sig gøre i og med at deres interesser har været for forskellige. Eller sagt på en anden måde, har deres egne interesser fyldt mere end deres fælles. Dette kan ses, som beskrevet, ved at det ikke har været muligt for Obama at få en eneste republikansk stemme for reformen. Andre aktører Forsikringsselskaberne har benyttet sig af indirekte magt igennem lobbyisme, hvor de har forsøgt at få indflydelse, i henholdsvis Senatet og Repræsentanternes Hus beslutningsproces omkring reformen. Efter Obama satte en sundhedsreform på dagsordenen, har de forsøgt at bremse vedtagelsen og ændre dens indhold i deres retning. Det er en indirekte magt da de prøver at få indflydelse på udfaldet, ved f.eks. at opstille skræmmekampagner eller igennem økonomiske donationer til politikere som vil varetage deres holdninger i beslutningsprocessen. Obama har prøvet at få denne skjulte konflikt frem i lyset, ved at gøre opmærksom på det lobby arbejde der har været under processen. Han har dermed forsøgt at fremstå som den ærlige der afslører de uærlige, og på den måde forbedret sin eget image udadtil. Dette er også en del af kampen og magten og et helt bevidst træk fra Obamas side. Medicinal industrien, har ligeledes deltaget i debatten, og har i deres kampagner støttet Obama og den nye sundhedsreform. På den måde har de også bidraget til diskursen, men har trukket i den modsatte retning i forhold til forsikringsselskaberne. Sporafhængighed og Strukturelmagt Et overordnet politisk kompromis har som sagt ikke været muligt i vedtagelsen af reformen. Dette kan ses ud fra den sporafhængighed, der har været i diskursen. Jakob Torfing mener, at hvor de diskursive aflejringer i form af tidligere hævdvundne traditioner og institutionaliserede kompromiser har haft betydning for, hvad der også denne gang har Side 75 af 86

76 kunnet accepteres som passende politiske løsninger [i det amerikanske sundhedssystem] (Torfing 2004: 11). Den politiske kurs har historisk været konstant indenfor sundhedsområdet og har altså bremset denne sammenslutning om reformen. Den politiske kurs på et bestemt policy-område bliver også set, inden for samfundsvidenskaberne, som noget der er svært at ændre ifølge Torfing (Torfing 2004: 9). Dette er noget, som vi kan genkende fra kapitel 3, da der igennem den amerikanske reformhistorie har været en udpræget diskurs, der har gjort reformeringen af sundhedssystemet besværligt, hvis ikke helt umuligt. Dette kan ifølge Jakob Torfing beskrives som sporafhængighed. De tidligere forsøg på reformering af sundhedssystemet er ikke blevet til noget, da der har været en negativ diskurs overfor reformeringen, og derfor har umuliggjort skabelsen af et politisk kompromis til disse reformer (Torfing 2004: 10). Denne sporafhængighed eller strukturel magt, har Obama måtte forholde sig til. Han har været bevidst om at en gennemførelse af en sundhedsreform i det amerikanske samfund, ville blive en svær politisk opgave. At det er lykkes Obama, betyder i et vist omfang at han er kommet udenom den strukturelle magt og sørget for at den ikke har fået for meget indflydelse på processen. Dog som vi har citeret Obama for, er reformen ikke ideel i forhold til hans oprindelige ønske med den, hvilket bl.a. den strukturelle ramme kan have haft betydning for. Afslutningsvis kan man stille spørgsmålet om, hvorfor det lykkes for Obama med en nye sundhedsreform på trods af den massive modstand? Dette kan skyldes den økonomiske krise, som USA har stået i, og den ueffektivitet, der har været gældende for sundhedssystemet. Politiske reformer muliggøres netop ved en form for krise eller sammenbrud for den etablerede policy (Torfing 2004: 11). Om det er den økonomiske krise i USA eller manglerne i sundhedssystemet, der betydet mest for reformens vedtagelse, mener vi ikke, at vi er i stand til at konkludere. 8.5 Opsummering Med en indsigt i basisteorien omkring en diskursanalyse har vi fået en forståelse for, hvad der kan ligge til grund for den voldsomme mediedebat, herunder modstanden til reformen. En modstand, der til tider ikke har kørt på det reelle indhold, men derimod fordrejet diskursen over på skræmmescenarier for hvad den vil få af betydning for det amerikanske samfund. Det er dog ikke kun modstanderne, der har forsøgt at påvirke diskursen, dette er ligeledes tilfældet for fortalerne. Begge lejre har ført massiv politik, der Side 76 af 86

77 har spillet på at italesætte virkeligheden overfor vælgerne, for at opnå mest mulig støtte. Skræmmescenarier fra modstandernes side, kan have haft mere eller mindre indvirkning på udfaldet, men har ikke været i stand til at bremse vedtagelsen helt, da reformen blev vedtaget i marts Set med et historisk perspektiv mener vi derfor, at der kan være tale om et sporskifte i den amerikanske reformpolitik. Obama har formået at gøre op med den sporafhængighed, som der har været indenfor sundhedsområdet. Hvorfor reformen er vedtaget kan skyldes mange faktorer. Om det hovedsagligt er pga. finanskrisen eller Obamas politiske formåen (forhandlingsevner og retorik) er svært at konkluderer på, men vi vil mene, at de meget sandsynligt har haft en indflydelse. A) Delkonklusion Årsager til debatten har primært været uenigheden omkring statens rolle i samfundet, som bunder i den amerikanske opfattelse af personlig frihed. Både fortalere og modstandere har forsøgt at præge diskursen omkring reformen. Dette har været afgørende for den endelige udformning af reformen, som trods historisk modstand til sidst blev vedtaget. Side 77 af 86

78 9. Konklusion og perspektivering 9.1 Konklusion Hvad er baggrunden for den amerikanske sundhedsreform, hvordan kan den fortolkes ud fra de klassiske velfærdsteorier, og hvilke årsager kan der være til debatten om den? Baggrunden for den amerikanske sundhedsreform skal ses i et historisk perspektiv. Den skal ses i lyset af modstanden mod tidligere tiders mislykkede reformforsøg, og at det demokratiske udlæg om et fuldt offentligt finansieret sundhedssystem aldrig er blevet vedtaget. Problematikkerne ved indførelsen af Obamas sundhedsreform skyldes samtidig den amerikanske selvopfattelse. Selvopfattelsen ligger i høj grad vægt på frihedsidealet, som er et af de bærende elementer inden for tanken om, at statens indgriben i samfundet skal være minimal. Endvidere er baggrunden for reformen den, at det nuværende system har mange markedsfejl, der indebærer at 45,7 mio. amerikanske borgere står uden forsikring, og endnu vigtigere, at der på baggrund af sundhedssystemet er skabt økonomiske problemer, der omfatter statslige sundhedsudgifter på 16 % af BNP. Ud fra velfærdregimernes normative grundlag, kan vi placere den nye reform indenfor det liberale velfærdregime, dog med flere træk fra den socialdemokratiske og kooperative. Med reformen vil der ske ændringer mht. statens rolle. Fremover vil staten være mere indgribende, da det nu vil blive pålagt alle borgere at købe en sundhedsforsikring, og tilmed skal alle arbejdsgivere tilbyde medarbejderforsikring til deres ansatte. Siden Obamas første udtalelse om sundhedsreformen har debatten kørt frem og tilbage med for og imod. Debattens omdrejningspunkt har hovedsageligt været omkring statens rolle i samfundet. Også finansieringen af reformen har ligget til grund for store dele af debatten. Både fortalere og modstandere har prøvet at præge diskursen omkring reformen. Diskursen omkring debatten med beskyldninger om, at den nye reform fører USA mod socialisme og økonomisk konkurs, har bevæget sig langt væk fra den virkelighed reformen reelt repræsenterer. Debatten har i sidste ende været medvirkende til den endelige udformning af reformen, hvor Obama og demokraterne blev nødt til at gå på kompromis med deres ønske om et offentligt sundhedssystem. På trods af mange kompromisser, er det lykkes for Obama at gennemfører en markant ændring i det amerikanske sundhedssystem, som hans forgængere ikke har kunnet opnå. Side 78 af 86

79 Med fokus lagt på daværende system og reformens nye tiltag samt debat har vi, i de forskellige kapitler, dannet grundlag for et fremtidigt perspektiv. Da der ikke er mulighed for at konkludere på de fremtidige aspekter i opgaven vil dette bringes videre til perspektiveringen i et forsøg på, at vise det vi ser som vigtige aspekter for en fremtidig succes af reformen. 9.2 Perspektivering Flere forskellige aspekter af reformen er igennem opgaven blevet behandlet såsom det daværende sundhedssystem, den nye sundhedsreform og endvidere en diskursanalyse af de forskellige udtalelser for og imod sundhedsreformen. I forlængelse af det vil der her blive lagt vægt på fremtidsudsigterne for reformen, og hvilken indflydelse den kan have på det amerikanske samfund. Fremtidsudsigterne for den nye reform er svære at spå, da de sidste vedtagelser først træder i kraft i Dermed kan det endnu ikke ses, hvad det endelige resultat af reformen bliver, og hvilken indflydelse den får på det amerikanske samfund. Dog er der forskellige indikatorer og økonomiske ekspertvurderinger, der hver især snakker for og imod reformen, og om den kommer til at virke i praksis med en fremtidig succes. Første aspekt vedrørende fremtidig succes er, at der siden reformens vedtagelse, d. 22 marts i år, er 14 stater der har lagt sag an mod Obama og forbundsstaten. Argumentationen for sagsanlæg bygger på, at den er forfatningsstridig med det tiende tillæg i forfatningen, som i alt sin enkelthed omhandler delstaternes og borgernes magtområder, og intet sted i tillægget står nævnt, at staten skal gribe ind. Endvidere står der ingenting om, at staten kan tvinge befolkningen til at købe sundhedsydelser, og det er disse argumenter, som har ført til sagsanlægget (Berlingske Tidende ). Efterfølgende har The Department of Justice været ude og udtale, at den nye reform ikke var forfatningsstridig men tværtimod i overensstemmelse med forfatningen og ville sejre i en mulig retssag(msnbc.com ). Dette er ikke muligt for os at vurdere, men det har naturligvis stor betydning for reformens fremtid. Andet aspekt er, at reformen har været et vigtigt projekt for Obama, til dels i forhold til hans ønske om forbedring i USA, dels også i forhold til hans politiske karriere. Vedtagelsen vil få betydning for det kommende midtvejsvalg, hvilket gør det relevant at se på hvordan opbakningen har været til reformen i blandt den amerikanske befolkning. Dette er også et vigtigt perspektiv til den omtalte diskurs, da der i politik altid vil være en kamp om magten Side 79 af 86

80 og om vælgerne. Det kommende midtvejsvalg har således også haft sin betydning for den politiske diskurs der været op til reformen. Der er lavet rigtig mange exit polls over dette, og man kan derfor vælge at se på hvordan den offentlige holdning før og efter reformen, har været. Man kan ud fra denne gallup måling se at befolkningens holdning ikke har rykket sig det store før og efter reformens vedtagelse. Igen er det et fremtids perspektiv hvor det løbende med implementeringen af reformens tiltag, vil være spændende at se hvordan befolkningens holdning ændrer sig. Tredje aspekt som kan være afgørende for en fremtidig succes af reformen er set ud fra et økonomisk perspektiv. Republikanerne kritiserer reformen og kalder den uansvarlig og sætter samtidig spørgsmålstegn ved finansieringen af reformen som ligger på 940 mia. dollars over de næste ti år. Med den rekordhøje gæld og en stigende arbejdsløshed burde Obama, ifølge republikanerne, nedprioritere sundhedsreformen(jyllands Posten ). Andre ser dog den nye reform som værende positiv for USA s økonomi. 27 fremstående økonomer har i et brev til præsidenten ytrede sig positivt om den nye reform og samtidig kaldt det gamle sundhedssystem for ineffektivt (Economists Urge Passage Of Health Reform). Økonomerne ser den nye reform som en mulig hindring i stigningen af sundhedsomkostningerne og ydermere forsikre de ikke-forsikrede amerikanere. Disse punkter ses som afgørende for en fremtidig sikring af samfundsøkonomiens vækst og velstand. Besparelserne vil være medvirkende til en frigørelse af andre ressourcer, som dermed vil kunne bruges på andre områder i samfundet (Economists Urge Passage Of Health Reform). Reformens økonomiske effekt er også et fremtidigt perspektiv som er svært at vurdere, men som i allerhøjeste grad er et bristende punkt for om reformen bliver en Side 80 af 86

81 succes eller ej. Netop økonomien kan også have spillet en rolle for vedtagelsen af reformen. Dekan for sundhedsøkonomi på Standfort Universitet Victor Fuchs udtaler at netop finanskrisen har åbnet muligheden for reformens vedtagelse (Et system i mange systemer). Lykkes det USA at sænke sundhedsudgifterne, som ved det nuværende system udgør 16 % af BNP, spås Europa og deriblandt Danmark til at efterligne reformtiltaget (Kan Danmark lære af Obamas sundhedsreform). Dette kunne være et muligt scenarium, da der også i Europa ses vanskeligheder med at holde sundhedsudgifterne nede i et offentligt finansieret sundhedssystem bl.a. pga. stigende forventninger til velfærdsstaten. Hertil kan der snakkes for, at Europa og USA begynder at nærme sig hinanden, og at der allerede er flere af de samme elementer implementeret i de forskellige systemer. Danmark har bl.a. allerede træk fra den liberale model/usa s system. Et af trækkene er, at har en privat sundhedsforsikring (Et system i mange stykker). Endvidere giver flere danske virksomheder nu medarbejderforsikringer. Om dette nogensinde bliver virkelighed er ikke til at forudsige, men det kunne være en oplagt problemstilling til et videre projekt. Generelt bliver det utroligt spændende at følge den kommende udvikling i det amerikanske sundhedssystem. Fremtiden vil vise om vores opfattelse og om selve konklusionen i denne opgave har været et kvalificeret bud. Der vil højest sandsynligt ske ændringer og uforudsete ting som denne opgave ikke har taget højde for, men hovedproblemstillingerne vil blive ved med at være relevante, også efter at reformen er blevet implementeret i det amerikanske system. Side 81 af 86

82 Litteraturliste Bøger Barr, Nicholas: Economics of the Welfare State, 4. udgave, Oxford University Press 2004 Bekker-Nielsen, Tønnes: Gads Historie Leksikon, Gads Forlag 2009 Christensen & Jensen: Kontrol i det stille om magt og ledelse, 3. udgave, Forlaget Samfundslitteratur 2009 Dougherty, Charles J.: American Health Care: Realities, Rights, and Reforms, Oxford University Press 1988 Duffy, John: The sanitarians a history of American public health, University of Illinois Press 1990 Esping-Andersen, Gøsta: The Three Worlds of Welfare Capitalism, Princeton University Press 2007 Gaden, Jensen & Jespersen: Introduktion til Mikro økonomi, Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2007 Goodin, Headey, Muffels & Dirven: The Real Worlds of Welfare Capitalism, Cambridge University Press, Heywood, Andrew: Politics, 3. udgave, Palgrave foundations, 2007 Hvidtfeldt, Arild: Nord Amerika, Politikens Forlag A/S, 1976 Jacobsen, & Outzen: Liv i Danmark 2. Samfundsfag på B-niveau, Forlaget Columbus, Jespersen, Jesper: Introduktion til Makro økonomi, Jurist- og Økonomforbundets Forlag, 2009 Nash, Gary B.: The American people: creating a nation and society, Pearson Education, Inc Olsen & Pedersen: problemorienteret projektarbejde en værktøjsbog, Roskilde Universitetsforlag, 2003 Plovsing, Jan: Velfærdsstat og socialpolitik, Handelshøjskolens forlag, 2. udgave Torfing, Jacob: Det stille sporsskifte i velfærdsstaten, Aarhus Universitetsforlag, 2004 Artikler og Tidsskrifter Cannon, Michael: Combining Tax Reform and Health Care Reform with Large HSAs : Tax & Budget Bullitin. Nr. 23, maj Side 82 af 86

83 Lexington: United States: from hope to change: The economist, Hermann, Nikolaj Vitting: Et system i (mange) stykker : Ræson nr. 4, 2. august Høi, Poul: Reformen der faldt på gulvet: Berlingske Tidende 31. oktober 1996 Lippert-Rasmussen, Kasper: Tema: Det Sociale Rum: Egalitarisme I: Grus nr. 58, 20. årgang, GRUS, 1999 Pickert, Kate & Karen Tumulty: The Doctor Will See You Now I: Time, vol. 175, nr. 13, 2010, s. 18 Selden, Thomas M. & Merrile Sing: The Distribution Of Public Spending For Health Care In The United States, : Health Affairs, nr. 27, maj, 2008, s Ullerup, Jørgen: yes or no : Jyllands-posten Internet artikler Avisen.dk d : Massiv modstand mod obamas sundhedsreform Berlingske Tidende, d : Obama har fået sin første og største sejr Berlingske Tidende, d : USA i dag: Ulovlig sundhedsreform? DR Orientering, : Historisk sundhedsreform vedtaget Huffington Post, : Palin: Obama's "Death Panel" Could Kill My Down Syndrome Baby Information, : Amerikanerne er tættere på sundhedsreform: Information, d : Fakta om USA s sundhedsreform Information, d : Løgnehistorier truer Obamas sundhedsreform Jyllands Posten, d : Sundhedsreformen - en død sild?: Kristeligt Dagblad, d : Obama skriver historie med reform Mandag Morgen, d : Kan Obama lærer af Obamas sundhedsreform Side 83 af 86

84 MM12, d : Kan Danmark lære af Obamas sundhedsreform?: Orientering, d : Obamas første år Politiken, d : 13 delstater trækker Obama i retten: d9 Politiken, d : Obama langer ud efter forsikringsselskaber: RÆSON, d : Sundhedsreformen: Obama turde, hvor Clinton tøvede: RÆSON, d : Hermann, Nikolaj Vitting: Enden på Obama s revolution? - The New England Journal of Medicine, d The New York Times, d : Centrist Senators Say They Oppose Health Care Bill: 20Senators%20Say%20They%20Oppose%20Health%20Care%20Bill&st=cse The New York Times, d : Health Care Reform: d_managed_care/health_care_reform/index.html?scp=1&sq=democrats%20on%20healthcare%20bil l&st=cse Vejle Amts Folkeblad, d : Obamas sundhedsreform i nye vanskeligheder: Washington Post: : 'Single-Payer' Supporters Challenge Democrat ST Rapporter Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States 2007: Medical at-a-glance 2005 A medical information source OECD Health Data 2005: OECD Health Data 2009, Internet update version - November 09 Side 84 af 86

85 Internet sider ocialism_gop_says/ onalt_perspektiv/kapitel_8/ Bilag Bilag A: Summary of new health reform law: Side 85 af 86

86 Bilag B: Health Reform Implementation Timeline: Side 86 af 86