TYPE II DIABETES. Baggrund. Sundhedsstyrelsens nyeste tal viser, at antallet af diabetikere er fordoblet i perioden (11).

Transkript

1 TYPE II DIABETES Baggrund Pr. 31. december 2005 er der borgere med diagnosen diabetes mellitus i Danmark. Af disse skønnes ca. 90 % at have type II diabetes. Den gennemsnitlige diagnosealder for type II diabetes er år, men i de senere år er der set en stigning i aldersgruppen årige. Det antages, at min borgere har diabetes uden at vide det.(13). Sundhedsstyrelsens nyeste tal viser, at antallet af diabetikere er fordoblet i perioden (11). I Sundhedsprofilen skønnes der at være 2100 diabetikere i Horsens Kommune. Dette svarer til 1890 borgere med type II diabetes. Forekomsten af diabetes er dobbelt så høj i gruppen med lav uddannelsesniveau sammenlignet med gruppen med højt uddannelsesniveau. Halvdelen af de kronisk syge er multisyge, 25 % har to eller flere kroniske sygdomme mens 7 % har fire eller flere kroniske sygdomme.(2). Op i mod 50 % af alle borgere med nykonstateret diabetes har én eller flere diabetiske følgesygdomme, og ofte er det udviklingen af disse, der fører til diagnosen. Følgesygdommene er hovedårsagen til den større sygelig- og dødelighed. Ved at sænke HbA 1c med 0,5 % reduceres diabetesrelaterede dødsfald såvel som antallet af komplikationer med 10 %.(14). Diabetes koster i dag samfundet 13 mia. kr. om året. Hospitalsudgifterne til en type II patient med komplikationer er 10 gange højere end til en patient uden komplikationer.(3). Årsag / Ætiologi Risikofaktorer for at udvikle type II diabetes er først og fremmest arv, overvægt og lav fysisk aktivitet. Derfor karakteriseres sygdommen ofte som en livsstilssygdom. Ca. 50 % af type II diabetikere har et familiemedlem, der har type II diabetes. Årsagen til type II diabetes er hos 80 % livsstilsrelateret i form af overvægt og for lidt motion, mens de resterende 20 % trods en normal vægt alligevel har utilstrækkelig insulinproduktion i forhold til behovet.(13) Endvidere ses et stigende antal ældre. Type II Det kommunale Sundhedsteam 1

2 Hvad er diabetes? Diabetes mellitus er en kronisk sygdom som er karakteriseret ved forhøjet blodsukker såvel fastende som efter et måltid. Hovedsymptomerne er: Øget tørst / øget væskeindtagelse Øget vandladning Træthed Vægttab Synsforstyrrelser Svimmelhed Infektioner (herunder gentagne blærebetændelser, svamp på kønsorganer) Dårlig sårheling Kvalme og hovedpine ved høje blodsukkerværdier Symptomerne kan være svage og udvikle sig langsomt, hvilket bevirker, at der kan gå år, inden diagnosen stilles. Manglende eller dårlig regulering af diabetes vil give følgesygdomme knyttet til øjne, nyrer, nervebaner og de store blodkar med deraf følgende større risiko for blodpropper.(13). Der er tre hovedformer for diabetes - gestationel diabetes, type I og type II diabetes. Gestanionel diabetes opstår under graviditet. Bugspytkirtlen producerer insulin, men dets virkning på vævene er nedsat (insulinresistens). Type I diabetes rammer typisk børn og unge, men kan debutere i alle aldre. Type I diabetes er kendetegnet ved mangelfuld eller ophørt insulinproduktion. Type I diabetes behandles altid med insulin. Type II diabetes rammer typisk voksne og ældre og er kendetegnet ved at bugspytkirtlen fortsat producerer insulin, men ikke i tilstrækkelige mængder til at opretholde et normalt blodsukker. Behandlingen af type II diabetes er diæt, motion og medicin.(13). I dag behandles % af patienterne alene med diæt og fysisk aktivitet og omkring. 50 % reguleres med tabletter, diæt og motion, mens % behandles med insulin, udover diæt og motion. Antallet af insulinbehandlede er stigende og formentlig burde omkring halvdelen af patienterne i insulinbehandling for at opnå en helt optimal regulation. Tilsvarende vil kun ca. 10 % af patienterne kunne holde en optimal blodsukkerregulation på diæt alene.(16). Målgruppe Borgere med type II diabetes henvist fra egen læge eller diabetesambulatoriet, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup, Type II Det kommunale Sundhedsteam 2

3 Odder. Inklusionskriterier: Borgere med diagnosticeret type II diabetes Borgeren er motiveret til livsstilsændringer Borgeren kan transportere sig til kurset Borgeren er bosat i Horsens kommune. Eksklusionskriterier: Konkurrerende lidelser / sygdomme, der umuliggør træning. Manglende motivation. Som udgangspunkt kan borgeren deltage i kurset én gang. Der kan i særlige situationer laves aftale med Det Kommunale Sundhedsteam om fornyet tilbud. Formål At kursisterne får grundlæggende kendskab til diabetes, dens udvikling og behandling At kursisterne bliver i stand til at omsætte erhvervet og ny viden til praksis. At kursisterne afprøver forskellige motionsformer At kursisterne får kendskab til rekommandationerne for diabeteskost. Øget livskvalitet hos den enkelte. At den enkelte kursist opnår bevidsthed om egne ressourcer og handlekompetencer. At kursisterne lærer at mestre sit liv med diabetes Skabe grundlag for netværksdannelse Henvisning Visitering Organisering Praktiserende læge og diabetesambulatoriet kan henvise borgere med type II diabetes til Det Kommunale Sundhedsteam. Henviste borgere indkaldes per brev til samtale inden kursusstart og visiteres af Det Kommunale Sundhedsteam. Med udgangspunkt i litteraturgennemgangen er der ikke forskningsmæssigt grundlag for anbefaling af en bestemt undervisningsmodel, sammensætningen af undervisningshold, målgruppe eller hyppighed af lektioner. Der findes en række anbefalinger omkring længerevarende undervisningsforløb, uden at længden defineres og uden klar dokumentation for anbefalingen. Det argument, der ofte understøtter dette behov, er, at livsstilsændring tager tid, samtidig med at fastholdelse af en ændret livsstil viser sig at være svært for mange.(12) Kurset tilrettelægges med max. 8 deltagere pr. hold og med mulighed for individuel supervision i dele af forløbet. Kurset varer i 8 uger, 2 gange om ugen, 2 timer pr. gang. Undervisningsformen varierer mellem teori og praksis. Ægtefælle eller pårørende kan deltage i relevante undervisningslektioner. Type II Det kommunale Sundhedsteam 3

4 Undervisningen forestås af Det Kommunale Sundhedsteam (sygeplejerske, klinisk diætist og fysioterapeut) evt. med tilknytning af eksterne konsulenter til specifikke opgaver. Samtaler/ opfølgning Flere studier viser, at den individuelle samtale og opfølgning er vigtig for at kunne opnå og fastholde livsstilsændringer. (7, 12) Undervisning forårsager et fald i HbA1c. Reduktionen afhænger af kursusforløbets længde og hyppigheden af samtaler. For at fastholde den positive effekt er det nødvendigt med påmindelser og opfølgning af deltagerne efter afsluttet undervisningsforløb.(12) Deltageren indkaldes til en individuel samtale inden kursusstart, ved kursets afslutning samt 3 og 12 måneder efter kursets afslutning. Derudover er der to telefoniske samtaler henholdsvis 1 og 6 måneder efter kursets afslutning. De individuelle samtaler består af følgende elementer: Præsentation af kursusforløbet og udlevering af lektionsplan samt 3 dags kostregistreringsskema (kun ved den indledende samtale). Kursisten medbringer SF-36 i udfyldt stand(sendt til kursisten før alle samtaler med udtagelse af den afsluttende). Deltagernes forventninger til kurset og individuelle mål til næste samtale afdækkes. I samråd med kursisten afdækkes muligheder, barrierer og konkrete handlinger for målopfyldelse Rygestatus Kursisten måles og testes jf. testafsnit. Samtalerne bygger overordnet på principperne for Den motiverende samtale.(8,9). Der tages udgangspunkt i den enkelte deltagers ressourcer, livsførelse og livssituation generelt. Udgangspunktet for alle samtalerne er, at kursisten er ekspert på sit eget liv, og at vi rådgiver kursisten med vores faglige viden, som er situationsbestemt ud fra kursistens situation.(5). Test Watt-max test Proceduren for Watt-max testen er følgende: 1. Testpersonen tager pulssender omkring brystet og pulsur på håndleddet. 2. Testen forklares for testpersonen Hvorfor laves testen? Testpersonen instrueres i, at der skal arbejdes til udmattelse, men at testen stoppes, såfremt han/hun bliver svimmel eller dårlig tilpas. Type II Det kommunale Sundhedsteam 4

5 Testpersonen skal blive siddende i sadlen under hele testen. 3. Cykelergometeret, Monark 828E indstilles til testpersonen 4. Testpersonen instrueres i at holde en pedalfrekvens på 70 omdrejninger per minut i hele testen (rpm). 5. Der varmes op i 5 min. med 35 Watt. 6. Efter opvarmningen øges belastningen hver 2. min. med 35 watt. 7. Testen fortsættes, til testpersonen ikke længere er i stand til at holde en pedalfrekvens på 70 rpm. 8. Max belastning i watt, max. puls under arbejdet og tid (sek.), der køres med max belastning registreres. 9. Testpersonen cykler efter testens afslutning med lav belastning for hurtigst muligt at fjerne mælkesyren. 10. Kondital og VO 2max beregnes for testpersonen. (Excelregneark på www. motion-online.dk) Udstyr: Monark 828E, stopur, pulsur. Deltagerne med hjerte-kar lidelser kan ofte ikke udføre en maksimal test. Derfor afprøves efter 1. august 2007 Borg 15 test, hvori deltagerne kun skal op på % af maksimal ydeevne. Borg 15 testen indeholder både en subjektiv (Borg-skala) og en objektiv (snakketesten) del. Borg 15 test Proceduren for Borg 15 testen er følgende 1. Testen forklares for testpersonen. Hvorfor laves testen? Snakketesten laves efter hvert minut Borg-skala vises hvert minut, når Borg 15 nås, stoppes testen. 2. Cykelergometeret, Monark 828E indstilles til testpersonen 3. Testpersonen instrueres i at holde en pedalfrekvens på 60 omdrejninger i hele testen (rpm). 4. Der startes med en belastning på 15 el. 30 watt, afhængig af testpersonen fysiske form. 5. Der øges med 15 watt hvert minut, og Borg-skala og snakketesten laves. 6. Testen afsluttes når Borg 15 nås, eller når snakketesten ikke længere kan udføres uden at personen har brug for ekstra vejrtrækning under oplæsningen. 7. Testpersonens vægt, alder og slutbelastning(watt) registreres 8. Kondital og VO 2max beregnes for testpersonen. (Excelregneark på Udstyr: Monark 828E, stopur. Type II Det kommunale Sundhedsteam 5

6 Bioimpedans Kursisten bliver vejet på en bioimpedansmåler (Tanita Body Composition analyzer TBF 300). Herved opnås kendskab til følgende værdier: Vægt BMI - BodyMassIndex BMR - BasalMetabolicRate Fedt % Fedtmasse FFM - FedtFriMasse TBW - TotalBodyWater Der er evidens for at et mindre vægttab på 5 % har en markant effekt på blodsukkerregulationen, det bedre fedtsammensætningen i blodet og reducerer blodtrykket. (13) Laboratorieprøver Laboratorieværdier (HbA1c, cholesterol, LDL, HDL og triglycerider) registreres ved første, 3 mdr. og 12 mdr. samtale, såfremt de foreligger. Prøvesvar ældre end 1 år accepteres ikke. Øvrige målinger Taljemål og blodtryk måles ved de fire individuelle samtaler. Intervention Der er international konsensus om, at fysisk træning sammen med diæt og medicin er de tre hjørnestene i behandlingen af type II diabetes. Opbygningen og sammensætningen af kurset tager udgangspunkt i Aron Antonovsky s sundhedsbegreb.(5). Kurset ligger vægt på, at der er sammenhæng mellem lektionerne både mono- såvel som tværfagligt, hvorfor de interne undervisere har kendskab til indholdet i samtlige lektioner. Undervisningen tilstræber, at kursisten opnår bedre kontrol over sin situation og sin hverdag som kronisk syg. Kursistens autonomi er i fokus, og der er fokus på problemidentificering, styrkelse af patientens evne til problemløsning, samt styrkelse af selvtillid og tro på egne ressourcer og egen kompetence som middel til øget sundhed og bedre trivsel. Kursistens opnåelse af og brug af denne handlekompetence forventes at føre til god/øget egenomsorg.(15) Kursisternes aktive deltagelse i behandlingen af type 2-diabetes er afgørende for den succes, der opnås, eksempelvis i relation til glykæmisk regulation. Der lægges stor vægt på at relatere undervisningen til praksis. Kursisterne skal kunne se og mærke på Type II Det kommunale Sundhedsteam 6

7 egen krop, at det giver mening for dem at foretage livsstilsændringer.(5). Erfaringsudveksling deltagerne imellem er ofte med til at motivere til livsstilsændringer. Sundhedsfagligt Undervisningen består af følgende elementer; Grundlæggende viden om type II diabetes og følgesygdomme samt forebyggelse af disse. Kursisten har erfaring med at leve med sin sygdom, derfor vægtes det højt at give en vedkommende, tydelig og sammenhængende viden og forståelse af symptomer og risikofaktorer for derigennem at øge den enkeltes handlemuligheder. Undervisningen giver kursisterne viden om anbefalinger i forhold til kontroller hos egen læge, ambulatorium, øjenlæge og fodterapeut, kendskab til blodprøveværdier, kost og motions betydning for den glykæmiske regulation. Kun ved at blive bevidst om egne vaner kan ønsket om ændring og motivationen til handling komme. Det at sætte sig realistiske mål, lave prioriteringer samt at forholde sig til eventuelle barrierer er et gennemgående tema. Vidensdeling om effekten af de ændrede vaner har betydning for den enkelte, men gør også stort indtryk på medkursister. Kursisterne kan støtte og opmuntre hinanden til at tage ansvar for egen sygdom og danne nye netværk. For at give de bedste muligheder for netværksdannelsen introduceres alle kursister til Sund By Butikken. Fysisk træning Den fysiske træning tager udgangspunkt i den kendte evidens på området. Der er enighed om at fysisk træning er en væsentlig del af behandlingen af type II diabetes.(6,7,10). Konditionstræning af minimum en halv times varighed daglig eller 3-4 timer ugentlig med en intensitet svarende til på Borg skala og korte perioder med anbefales i behandlingen af type II diabetikere.(7). Med træning i de nævnte områder på Borgs skala tilgodeses både den metaboliske såvel som den aerobe fitness. Nyere forskning viser, at styrketræning også har en gavnlig effekt. Her anbefales træning af mange og store muskelgrupper med 10 øvelser, 2 sæt og 12 gentagelser svarende til ca % af max.(7). Træningen skal gerne være regelmæssig af hensyn til fastsættelse af den medicinske behandling.(6). Træningen i kurset bygger på at det skal være lettilgængeligt, så deltageren motiveres til opretholdelse af et højere aktivitetsniveau efter kurset afslutning. Alle øvelser forsøges koblet til deres Type II Det kommunale Sundhedsteam 7

8 hverdagsaktiviteter. Den teoretiske del af træningens betydning i behandlingen, kobles primært sammen med den praktiske træning, da det øger indlæringen når kursisterne kan se eller mærke det på egen krop. Der veksles mellem forskellige træningsformer såvel indendørs som udendørs. Dette er eks. stavgang, gang, cirkel-, konditionseller elastiktræning. Kursisterne vil 1 gang i forløbet få instruktion i et lokalt træningscenter. En til to gange i forløbet får kursisterne målt deres blodsukker før og efter træning. De får således mulighed for at se, hvilken indvirkning træningen har på deres blodsukker. Når kursisterne konditionstræner bruger de pulsure og de bruger Borgs-skala til at fastsætte deres belastningsniveau. Undervejs får kursisterne udleveret nogle træningsprogrammer /øvelser som de kan bruge som inspiration i deres daglige træning. Har kursisterne fysiske begrænsninger ex. grundet andre lidelser, vil træningen tilpasses den enkeltes evner og behov. Kostundervisning Undervisningen er baseret på rekommandationerne for diabeteskost og den evidens der foreligger for de generelle kostprincipper, som benyttes i behandlingen af type 2- diabetes.(13). Anbefalingerne for kulhydrat, fedt, sukker og sødestoffer samt måltidsfrekvens gennemgås. Endvidere undervises der i effekten af kostomlægning og vægttab set i forhold til bedre glykæmisk kontrol, lipidprofil samt hypertension. En gang i forløbet foregår undervisningen i supermarkedet. Der tages udgangspunkt i indkøbsguiden til diabetikere. Kursisterne prøver at læse varedeklarationer og anvender indkøbsguiden i praksis. Den enkelte kursist får bekræftet eller afkræftet, hvorvidt aktuelle valg af fødevarer er hensigtsmæssige eller om der findes bedre alternativer. Desuden gives inspiration til anvendelse af nye fødevarer. Gennem hele forløbet benyttes attrapper i undervisningen med henblik på at understøtte den visuelle effekt. To gange i forløbet er der praktisk madlavning, hvor fokus er på tilberedningsformer, valg af fødevarer samt mængderne af mad til det enkelte måltid. Kursisterne tilbereder mad, der stemmer overens med diætprincipperne både hvad angår mængder og indhold. Det tilstræbes at give den enkelte en positiv oplevelse med, at sund mad er spændende, nem at tilberede og smager godt. Eventuelle barrierer for at lave og spise fedtfattig mad diskuteres. Der vil være mulighed for justering og tilpasning af egne opskrifter. Endvidere udleveres der opskrifter og præsenteres egnede kogebøger som en del af undervisning. Type II Det kommunale Sundhedsteam 8

9 Ved kursusstart opfodres hver enkel kursist til at udfylde et 3 dags kostregistreringsskema. Dette for at den enkelte kursist begynder at gøre sig sine kostvaner bevidst med henblik på vurdering af forandringsmuligheder. Endvidere får hver enkel kursist mulighed for at udfylde et kostregistreringsskema i forbindelse med undervisning i kulhydrat og kulhydrattælling. Dette med henblik på at sikre jævn kulhydratfordeling samt passende energiindtag. Efter behov kan der udarbejdes forslag til vejledende kulhydratfordeling ved insulinbehandlede borgere med type 2 diabetes. Der opfodres til hjemmemåling af blodsukker i forskellige situationer og i forbindelse med indtaget af forskellige fødevarer. På denne måde kan den enkelte se effekten af f.eks. at udskifte det hvide brød med rugbrød, hvilket er med til at fremme motivationen i forhold til opretholdelse af de nye vaner. Rygeophør Rygning forværrer udviklingen af hjerte-karsygdomme, der er en væsentlig komplikation ved type II diabetes. Derfor tilbydes og motiveres alle deltagere og evt. ægtefæller til rygeophør. Rygestopkurset vil primært foregå på hold. Undervisningen forestås af Det Kommunale Sundhedsteam. Rygestopkurset er et tilbud ud over det 7 ugers kursusforløb. Rygestopkurset indledes med et informationsmøde, hvorefter der er 5 mødegange og 1 opfølgningsgang ca. ½ år efter og tager afsæt i konceptet fra Kræftens bekæmpelse. Der vil i den indledende samtale være fokus på rygedebut, antal pakkeår og evt. hvornår deltageren på eget initiativ er ophørt. Ved opfølgningssamtalerne 3 og 10 mdr. efter endt kursusforløb spørges der ind til et eventuelt rygeophør eller motivationen for et sådan. Afrapportering Produktionsmål Effektmål I en halvårlig ledelsesinformation foretages afrapportering af nedenstående mål. Antal borgere, der har modtaget Det Kommunale Sundhedsteams kursustilbud? Antal borgere, der har gennemført Det Kommunale Sundhedsteams kursustilbud? Antal borgere, der har været henvist og hvorfra? Antal henviste borgere, der ryger. Forbedret kondition målt med Watt-max test eller Borg 15 test. Forbedret livskvalitet hos den enkelte målt med SF 36. At værdien for Hba1c fastholdes i normalområdet eller ændre sig Type II Det kommunale Sundhedsteam 9

10 mod normalområdet. At borgere med BMI > 24,9 opnår vægttab på 5 % indenfor kursusperioden og /eller opfølgningsperioden. At de deltagere, der er ophørt med rygning ved kursets afslutning, også er ikke-rygere efter både 3 og 6 mdr. Kvalitetsmål Udviklingsmål Kilder Deltagernes tilfredshed med kurset (evalueringsskema). Evaluering af samarbejdet med praksis- og sekundærsektoren (fokusgruppeinterview samt fordeling af henvisninger). Model for indsats til borgere med kronisk lidelse/ livsstilssygdomme. Model for patientforløb samarbejde mellem kommune, praksissektor og sygehus. Model og systematik til vurdering af incitament til forebyggelse. Mindre forbrug til medfinansiering af sundhedsudgifter, overførselsindkomst m.m. 1. Andersen, L. B., Type 2 diabetes og fysisk aktivitet gode råd til at komme i gang. Sundhedsstyrelsen. Jan Breinholt Larsen, F. & Nordvig, L. Hvordan har du det Sundhedsprofil for region og kommuner. Region Midtjylland. November Green A., Emneus M., Christansen T., Björk S., Kristensen J. K. The societal impact of Diabetes mellitus and diabetes care. Report 3: Type 2 diabetes in Denmark year Syddansk universitet. 4. Handlingsplan om diabetes, Indenrigs- og sundhedsministeriet, November Jensen T. K. & Johnsen T. J. Sundhedsfremme i teori og praksis, Forlaget Philosophia Klarlund Pedersen, B. Recept på motion motion som forebyggelse, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Klarlund Pedersen, B. Motion på recept motion som behandling, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck Mabeck C. E. Den motiverende samtale. Forlaget Munksgaard Miller, W. R. & Rollnick S. Motivationssamtalen, Hans Reitzels Forlag. København Type II Det kommunale Sundhedsteam 10

11 10. Pedersen B. K. & Saltin B., Fysisk aktivitet håndbog om forebyggelse og behandling Sundhedsstyrelsen. Det nationale diabetesregister 2005 (foreløbig opgørelse). sundhedsstyrelsen. november Sundhedsstyrelsen. Kortlægning og evaluering af diabetesskoler i Danmark. August Sundhedsstyrelsen Type 2 diabetes, medicinsk teknologivurdering ag screening, diagnostik og behandling,, medicinsk teknologivurdering 2003; 5(1) 14. UKPDS group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventionel treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet. 1998; 132: Willaing, I., Folmann, N. & Gisselbæk, A.B. Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter Type II Det kommunale Sundhedsteam 11