Notat. Principper for kræftbehandling og henvisningsmuligheder til udlandet

Transkript

1 Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: 09/11384 Dato: 20. november Baggrund Notat Principper for kræftbehandling og henvisningsmuligheder til udlandet Der har i den seneste periode været ført en generel debat om kræftpatienters muligheder for at blive henvist til behandling i udlandet ledsaget med refusion fra det offentlige. Spørgsmålet bliver især aktuelt for kræftpatienter, hvor det lægefagligt er vurderet, at de kurative behandlingsmuligheder i Danmark er udtømte. Debatten er bl.a. blevet ført med udgangspunkt i en konkret patientsag, som senest blev drøftet i Regionsrådets spørgetid på møde den 26. oktober På baggrund af forløbet af denne sag har medlem af det særlige udvalg vedr. Sundhedsudvalget Karen Baungaard ønsket, at der dagsordenssættes en sag om kræftbehandlingen i Danmark med særlig henblik på en generel drøftelse af principper og procedurer herfor, herunder ved henvisning til behandling i udlandet. I det følgende redegøres for de grundlæggende principper bag kræftbehandlingen i Danmark, og herefter også for de muligheder, der i dag er tilvejebragt for at patienten kan modtage behandling i udlandet, herunder den eksperimentelle kræftbehandling. 2. Principper i kræftbehandlingen i Danmark Generelt følger det af Sundhedsloven, at de behandlingstilbud, som kræftpatienter modtager i det offentlige sygehusvæsen fastlægges efter lægefaglig norm. Det er således ikke patienten, som kan fastlægge en undersøgelse og behandling eller stille krav om en undersøgelse, som patienten mener, tjener patienten bedst. Samtidig gælder at ingen behandling må bringes til udførelse uden patientens informerede samtykke. I det danske sygehusvæsen er der desuden en veludbygget tradition for, at de behandlingstilbud, der gives i kræftbehandlingen sker på baggrund af evidensbaseret viden, dvs. bygger på videnskabeligt dokumenterede effekter, der tilvejebringes gennem såkaldte protokollerede forsøg. For det enkelte patienttilfælde betyder det, at foreliggende oplysninger om dokumenteret behandlingseffekt, lægges til grund for behandlingsforslag. Såfremt en given behandling gennemsnitligt forventes at medføre en positiv effekt for patienten i forhold til andre behandling eller ingen behandling, vil patienten få tilbudt en sådan behandling. Vigtigheden af videnskabelig dokumentation for behandlingseffekter skal desuden ses i sammenhæng med at de fleste af de behandlinger, der kan komme på tale i forbindelse med kræftbehandling, kan være forbundet med alvorlige bivirkninger. Uden dokumentation for effekt i kontrollerede kliniske undersøgelser, kan der være en fare for at behandlinger af denne karakter skader patienterne mere end de gavner.

2 Meget af udviklingen og videnspredningen inden for kræftbehandlingen i Danmark, sker naturligvis i de faglige miljøer. Der er her i Danmark etableret en forholdsvis unik tværfaglig konstruktion via de såkaldte Multidisciplinære Cancergrupper (DMCG). Disse multidisciplinære grupper, som eksisterer inden for de fleste kræftspecialer, har bl.a. som formål at gennemføre kliniske videnskabelige protokoller, fremme koordinering af forskning, etablere internationale kontakter og videnskabeligt samarbejde, etablere kliniske databaser egnet til forskning samt udarbejde retningslinjer for diagnostik og behandling. På den baggrund er det den generelle vurdering at kræftbehandling- og forskning i Danmark gør sig gældende internationalt, og behandlingen generelt sker ud fra den seneste evidensbaserede viden. Det kan eksempelvis nævnes, at Danmark er det land i verden, hvor der målt i forhold til indbyggertal er gennemført flest randomiserede studier inden for det onkologiske felt, hvilket i væsentligt omfang har bidraget til udvikling af nye kræftbehandlingsprincipper. Man kan sige, at de ovennævnte principper i stigende grad bliver udfordret af en tendens, hvor patienter ikke uforståeligt stiller større krav om alle behandlingsmuligheder skal afprøves, såvel indenlands og som udenlands. Der behøver her ikke nødvendigvis at være tale om behandlinger, som er ledsaget af en lægefaglig anbefaling. Nogle taler derfor om et forventningsgab mellem patient og behandlingssystemet, som bliver forstærket af globaliseringstendenser, og mangfoldigheden i information om behandlingsmuligheder. Det kan konstateres, at der i Sundhedsloven i dag eksisterer en række muligheder for patienter at søge behandling i udlandet med refusion fra bopælsregionen eller staten. Disse muligheder er der redegjort for i det følgende 3. Kræftbehandling i udlandet Højt specialiseret behandling. Regionen skal tilbyde en patient henvisning til behandling i udlandet, hvis en behandling ikke kan ydes på et dansk sygehus. Patienten skal indstilles til behandling af den sygehusafdeling, som her i landet har den højeste indenlandske specialkundskab. Indstillingen skal godkendes af Sundhedsstyrelsen. Målgruppen er patienter med behov for en behandling, som det ikke er muligt at tilbyde i Danmark, fordi den nødvendige ekspertise ikke er til rådighed. Second Opinion Udvalget, jf. nedenstående afsnit, kan rådgive om højt specialiseret behandling i udlandet. Forskningsmæssig behandling. Regionen kan henvise en patient til forskningsmæssig behandling i udlandet. Ved forskningsmæssig behandling forstås behandling, der er led i et almindelig anerkendt videnskabeligt forsøg, som foregår i samarbejde med et dansk sygehus. Henvisningen skal indberettes til men ikke godkendes af Sundhedsstyrelsen. Second Opinion Udvalget kan også rådgive om forskningsmæssig behandling i udlandet. Eksperimentel behandling. Regionen har mulighed for at henvise patienter med livstruende sygdomme, herunder kræftpatienter, til eksperimentel behandling i udlandet. Ved eksperimentel behandling forstås Side 2 af 5

3 uprøvet eller utilstrækkeligt dokumenteret behandling. Patienterne skal derfor også gøres opmærksom på at eksperimentel behandling kan medføre risiko for betydelige bivirkninger. Sundhedsstyrelsen skal godkende henvisningen. Second Opinion Udvalget. I spørgsmål om eksperimentel behandling støtter Sundhedsstyrelsen sig til et rådgivende panel (Second Opinion Udvalget), som blev oprettet i Udvalget rådgiver om eksperimentel behandling, herunder om der er mulighed for, at en givet eksperimentel behandling enten i Danmark eller i udlandet kan helbrede eller forlænge en patients liv. Det er behandlende afdeling, som vurderer om der er behov for at spørge udvalget til råds, og afdelingen/regionen er ikke forpligtet til at følge rådgivningen. Patienter og pårørende har ikke mulighed for selv at indbringe en sag for Second Opinion Udvalget. Siden oprettelsen er der sket en løbende stigning i anvendelsen af Second Opinion udvalget. Fra er der således sket en stigning på 24 pct. (939 til sager). Afdelinger fra Region Syddanmark har i 2008 spurgt udvalget til råds i ca. 210 sager, primært fra de onkologiske afdelinger. Det blev fra 2005 etableret mulighed for at modtage eksperimentel behandling i Danmark på de etablerede enheder for eksperimentel kræftbehandling på afdelinger i onkologi ved Rigshospitalet og Herlev Hospital, Odense Universitetshospital og Vejle Sygehus, Århus Sygehus og Ålborg Sygehus. Det har bl.a. medvirket til nye eksperimentelle behandlinger etableres hurtigere og bredere i Danmark. Livstruende sygdomme. Kræftpatienter og patienter med visse andre livstruende sygdomme har en udtrykkelig ret til behandling inden for nærmere fastsatte maksimale ventetider. Hvis regionen ikke kan tilbyde behandling inden for de maksimale ventetider, skal regionen tilbyde henvisning til behandling på et sygehus i en anden region, på et privat hospital i Danmark eller på et sygehus i udlandet. Hvis regionen ikke på denne måde kan tilbyde rettidig behandling, overgår forpligtelsen til at finde et behandlingstilbud til Sundhedsstyrelsen EU-reglerne. En patient har ret til behandling i udlandet på regionens regning, hvis regionen ikke kan tilbyde rettidig behandling på et dansk sygehus. Retten til behandling forudsætter dog, 1) at der er tale om en anerkendt behandling, 2) at regionen på forhånd har godkendt behandlingen, og 3) at patienten højest får refunderet et beløb svarende til, hvad en lignende behandling koster på offentligt sygehus i Danmark.. Særaftaler. Regionerne kan indgå aftaler med enkeltstående udenlandske sygehuse om at udføre nærmere bestemte behandlinger på regionens regning. Side 3 af 5

4 Danske Regioner har aftaler med tyske og svenske sygehuse om behandlinger, der er omfattet af det udvidede frie sygehusvalg (DUF). Disse sygehuse har derved status som aftalesygehuse. Region Syddanmark har aftaler med sygehuse i Flensburg og Kiel om nærmere bestemte undersøgelser og behandlinger. De tyske sygehuse er på de aftalte områder en del af regionens sygehusvæsen, såkaldt samarbejdssygehus. Særligt for kræftpatienter kan nævnes aftale med St. Franziscus i Flensborg om stråleterapi og kemobehandling. 4. Særligt om regional kemoterapi i Frankfurt I debatten om henvisning til (eksperimentel) behandling i udlandet har der været megen omtale af den behandling i form af regional kemoterapi, som nogle patienter med metastaser i leveren på egen foranledning og - for størstedelen af patienternes vedkommende - betaling, har fået i Frankfurt. Sundhedsstyrelsen har, jf. notat af 29. oktober 2009, som er vedlagt i bilag, vurderet behandlingstilbuddet i Frankfurt. Regional kemoterapi gives i modsætning den såkaldte systemiske kemoterapi, direkte i levermetastaserne via leverarterien, hvorved man kan opnå en højere koncentration af lægemidlet i metastaserne samtidig med at de normale celler i resten af kroppen (delvist) skånes. Sundhedsstyrelsen konkluderer at regional kemoterapi kan være en lovende behandlingsform, men Sundhedsstyrelsen kan ikke generelt anbefale henvisning af patienter til denne behandling i Frankfurt. Regional kemoterapi som behandlingsforslag, fordrer en omhyggelig udvælgelse af, hvilke patienter, der tilbydes behandlingen, sådan at det sikres at risici og bivirkninger hos den enkelte patient står i et rimeligt forhold til muligheden for effekt af behandlingen. Samtidig vurderes det at behandlingen primært bør foregå i kliniske forsøg, hvor der systematisk opsamles erfaring om behandlingens effekt, herunder bivirkninger. Regional kemoterapi gives på nuværende tidspunkt i Danmark som eksperimentel behandling på Enhed for Eksperimentel Kræftbehandling i videnskabelige behandlingsprotokoller. Sundhedsstyrelsen har ikke fundet at der i den information, som styrelsen har indhentet fra Frankfurt foreligger tilstrækkelige oplysninger om behandlingsprotokoller og selektionskriterier, til at der generelt kan anbefales henvisning hertil. Det skal nævnes, at et netværk af patienter, som har modtaget behandling i Frankfurt, efterfølgende har rejst kritik af Sundhedsstyrelsens konklusioner, og har gjort indsigelser til Ministeren for Sundhed og Forebyggelse og Folketingets Sundhedsudvalg. 5. Særlig om overlevelse efter leverkræft I forbindelse med debatten om kræftbehandling i udlandet har det også været fremført, at der er væsentligt højere overlevelsesprocenter op mod 70 pct. - for patienter, der modtager behandling for leverkræft i Tyskland sammenlignet med Danmark. Det kan generelt konstateres, at sammenligningsgrundlaget mellem de to lande er sparsomt, bl.a. på grund af forskellig registrerings- og indberetningspraksis. Side 4 af 5

5 Forekomsten af primær leverkræft i Danmark og Tyskland ligger på nogenlunde samme niveau. I Danmark viser opgørelser en relativ overlevelse efter 1 år på mellem pct. I den relative overlevelse korrigeres antallet af dødsfald blandt kræftpatienter for de dødsfald, som man normalt skulle forvente i befolkningen. Efter 5 år er den relative overlevelse for primær leverkræft på 3-4 pct. (Kræftens Bekæmpelse, Overlevelse for danske kræftpatienter diagnostiseret og fulgt til år 2001). Det bemærkes, at prognosen for patienter med primær leverkræft har forbedret sig, og afhænger af tumorkarakteristika og de deraf afledte behandlingsmuligheder. Senere danske opgørelser viser således en 1årig overlevelse på mellem pct. afhængigt af typen af tumor. (Ugeskrift for Læger 2008;170(16):1323) En opgørelse fra Eurocare: Survival of cancer patients in Europe (Eurocare.IT) viser for Tyskland en 5-årig overlevelsesprocent på 8 pct. for de indberettede patienter, opgjort i perioden For Danmark viser databasen en 5 årlig overlevelse på 5 pct. Der er her tale om ufuldkomne datasæt, især for Tyskland, hvorfor der er usikkerhed forbundet hermed Selvom der i det ovenstående er tale om data af ældre dato, forekommer overlevelsesrater på 70 pct. både i Danmark og Tyskland dog som usandsynlige. Side 5 af 5