Dagens program. Kort baggrund. Kort baggrund. Status. Status. Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet

Transkript

1 Dagens program Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet Kiropraktor Line Press Sørensen Kiropraktor, røntgenkonsulent Klaus Doktor Kiropraktor, seniorforsker Tue Secher Jensen Kort baggrund Moderniseringsudvalg for billeddiagnostik (2010) Kort baggrund Der Der skal skal laves laves retningslinjer DKF Regioner DRS Landsoverenskomst om Kiropraktik (2010) iværksætte et arbejde med henblik på udarbejdelse af kliniske retningslinjer på det billeddiagnostiske område, herunder vedr. røntgen til brug for kiropraktorer. Arbejdsgruppe Styregruppe Baggrundsgruppe Status Status Udarbejdelse af retningslinjer ved arbejdsgruppen Sendt til Styregruppe Redigering, korrektur, layout, mm. Høring hos stakeholders Webudgave Trykt udgave Uge

2 Dansk Radiologisk Selskab Dansk Forening for Muskuloskeletal Radiologi Dansk Selskab for Almen Medicin Dansk Ortopædisk Selskab Nuclearmedicinsk Selskab Dansk Reumatologisk Selskab Dansk Neurokirurgisk Selskab Dansk Neurologisk Selskab Dansk Selskab for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin Høring Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin Dansk Selskab for Muskuloskeletal Medicin Danske Fysioterapeuter Dansk Sygepleje Selskab Radiograf Rådet Danske Patienter Kiropraktik & sundhed Dansk Kiropraktor Forening Danske Regioner Sundhedsstyrelsen Høring Spørgsmål til høringsparter 1. I hvilket omfang vil der, efter jeres vurdering, være behov for de fremsendte retningslinjer både generelt og inden for jeres organisation? 2. Hvor anvendelige er disse retningslinjer for medlemmerne af jeres organisation? 3. Hvordan forestiller i jer at disse retningslinjer kan implementeres for medlemmerne af jeres organisation? 4. Indeholder disse retningslinjer væsentlige mangler, som besværliggør implementering? Status Webudgave Udarbejdelse af retningslinjer ved arbejdsgruppen Sendt til Styregruppe Redigering, korrektur, layout, mm. Høring hos stakeholders Webudgave Trykt udgave 2012 FK Mobiludgave Status Udarbejdelse af retningslinjer ved arbejdsgruppen Sendt til Styregruppe Redigering, korrektur, layout, mm. Høring hos stakeholders Webudgave Trykt udgave 2012 Februar

3 Trykt udgave Udarbejdelse af retningslinjer for billeddiagnostiske udnersøgelser Hvad kan de bruges til? Et redskab for dem, der henviser til billeddiagnostiske undersøgelser Nedbringe antallet af unødvendige undersøgelser, herunder dobbeltundersøgelser Begrænse anvendelsen af medicinsk ioniserende bestråling Et redskab for kvalitetssikring og audit Hvem skal bruge dem? Klinikere der anvender eller henviser til billeddiagnostiske undersøgelser Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient/tilstand på det rigtige tidspunkt Udarbejdelse af arbejdsprotokol Milepæle Litteratursøgning Hvordan gjorde vi Konsensus om litteratur af litteratur Udtræk af data Konsensus om anbefalinger Sammenskrivning Review Dec. Febr. Marts April Maj Juni August 3

4 Litteraturgennemgang Inklusionskriterier for eksisterende retningslinjer: Publiceret indenfor de sidste 5 år (2007 og fremefter) Dækker hele det muskuloskeletale område (columna samt over- og underekstremitet) Nationale retningslinjer Søgning Databaser: MEDLINE EMBASE Cochrane Guidelines International Network (GIN) National Guideline Clearinghouse Søgning Medline (n=293) Embase (n=715) Cochrane (n=31) Guidelines Internationl Network (n=22) Clearinghouse (n=210) MeSH-søgeord og nøgleord i fritekst Guidelines Imaging MSK n=432 Sorteret på; Duplikater Årstal ( ) Eksempel (PubMed) ("practice guideline"[publication Type] OR "practice guidelines as topic"[mesh Terms] OR "clinical practice guideline"[all Fields]) AND ("diagnostic imaging"[mesh Terms] OR imaging[all Fields]) AND (("Spine"[Mesh] OR spine[text Words]) OR "Lower Extremity"[Mesh] OR "Upper Extremity"[Mesh]) n=4 Sorteret på; Titel og abstract Litteratur tilføjet ved; Håndsøgning n=5 Inkluderede guidelines 1. Bussieres, A. E., C. Peterson, et al. "Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidence-based approach: 1. Introduction. (2007) J Manipulative Physiol Ther 30(9): Part 1. Lower extremity disorders. (2007) J Manipulative Physiol Ther 30(9): Part 2: upper extremity disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther 31(1): Part 3: spinal disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther 31(1): Udarbejdelse af arbejdsprotokol Litteratursøgning Konsensus om litteratur Milepæle af litteratur Udtræk af data Konsensus om anbefalinger 2. The Royal College of Radiologists. irefer; seventh edition of imaging referral guidelines from The Royal College of Radiologists, 2012 Dec. Febr. Marts Sammenskrivning April Maj Juni Review August 4

5 Potentielle bias; Metode Finansiering Egne interesser Valide anbefalinger Brugbare anbefalinger Guidelines: AGREE II APPRAISAL of GUIDELINES for RESEARCH & EVALUATION Seks domæner (i alt 23 underspørgsmål): Formål og afgrænsning af område Stakeholderindragelse Stringens i udvikling Overskuelighed i præsentation Anvendelighed Redaktionel uafhængighed Kvalitetsscore: Hvert spørgsmål scores fra 1-7 Samlet score (0-100) for hvert af de seks domæner: Domæne Formål og afgrænsning af område (3 spørgsmål) Canadiske Guidelines 94 Engelske Guidelines 74 Generelle problemer med eksisterende guidelines: Få højkvalitetsstudier Konsensus og ekspertudtalelser Stakeholder -indragelse (3 spørgsmål) Stringens i udvikling (8 spørgsmål) Overskuelighed i præsentation (3 spørgsmål) Anvendelighed (4 spørgsmål) For UK guidelines: Primærlitteratur? Redaktionel uafhængighed? Redaktionel uafhængighed (2 spørgsmål)

6 Udarbejdelse af arbejdsprotokol Dec. Litteratursøgning Konsensus om litteratur Febr. Milepæle af litteratur Marts Udtræk af data Konsensus om anbefalinger Sammenskrivning April Maj Juni Review August Anbefalinger Anbefalinger: Indiceret Ikke indiceret Indiceret i specielle tilfælde Evidens A: Stærk evidens B: Moderat evidens C: Svag evidens Anbefalinger 52 relevante patienttilstande Eksempel på anbefalinger 99 anbefalinger for billeddiagnostiske modaliteter: Stærk evidens: 1 Moderat evidens: 23 Svag evidens: 75 Udarbejdelse af arbejdsprotokol Litteratursøgning Konsensus om litteratur Milepæle af litteratur Udtræk af data Kommentarer fra reviewere Reviewer 1: Hvem har initieret arbejdet? Usikkerhed om målgruppe Hvem er ansvarlig for opdateringen? Konsensus om anbefalinger Sammenskrivning Review Dec. Febr. Marts April Maj Juni August 6

7 Kommentarer fra reviewere Reviewer 2: Usikkerhed om målgruppe Risici for bias er ikke diskuteret tilstrækkeligt Ingen klar beskrivelse af de to guidelines, der ligger til grund for anbefalingerne metoden er uklar i forhold til inklusionskriterier og krav til kvalitet af den underliggende litteratur kvalitetsvurderinger af den underliggende litteratur er ikke taget i betragtning ved anbefalingerne Ingen entydig definition af evidensniveau og klinisk anbefaling Ingen uddybende beskrivelse af, hvordan arbejdsgruppen er kommet frem til deres anbefalinger Evaluering og opdatering Evaluering Ingen evaluering indenfor nuværende rammer Evalueringsprojekt under udvikling: Forbrug af røntgen af columna Indikation for røntgen af columna Opdatering Opdateres hvert år Nødvendige ressourcer til systematisk granskning af primærlitteraturen Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt Patientcases 7

8 Case 1a: Hans 56 år, tømmer Gennem et par uger tiltagende smerter i lænd, ingen kendt årsag. Ingen sygemelding. Behandlet med god effekt af kiropraktor for lignende episoder, sidst 6 måneder tidligere. Forværring når står og går og bedring ved hvile. Helbred: konstateret slid i højre hofte 2 år siden. Ryger, ingen feber eller utilsigtet vægttab. Spørgsmål: Er der indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor? Case 1b: Hans 56 år, tømmer Efter 4 ugers behandling (manipulation, bløddelsbehandling og hjemmeøvelser) har Hans stadig ondt i lænden. Der har været kortvarig bedring i forløbet, men så snart han belaster ryggen kommer generne uændret tilbage. Spørgsmål: Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor? Røde flag? + men klinisk skøn + Ingen billeddiagnostik Flowchart- col. lumbalis Absolutte? + Rtg/MR/CT - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit + samt klinisk skøn Relative? - respons på4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke motorisk smerte -Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion -tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet (f.eks. Scoliose el. arcolyse) - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose Case 2a: Erik 49 år, smed Gennem 2 uger ondt i lænden og smerter ned post/lat på venstre ben til anklen. Generne opstod akut ved flytning af et køleskab. Tidligere lændeproblemer med udstråling til ben, men ikke før så slemt.sygemeldt gennem 2 uger. Smerten er mere eller mindre konstant, dog bedst når han ligger ned. Normal vandladning, ingen feber, almen tilstand god. Helbred: godt Objektiv undersøgelse: SBT dex 80 grader hasemuskelstramning, SBT sin 60 grader udløser smerter ned i venstre ben til ankel. Kraft: let nedsat kraft i dorsifleksion af venstre fod mod modstand. Reflexer: normale egale. Sensibilitet: i.a. Analeksploration i.a. Smerten kan ikke centraliseres ved gentagne bevægelser. 8

9 Spørgsmål: Er der indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor? Case 2b: Erik 49 år, smed Efter 2 ugers behandling er Erik fortsat sygemeldt med mange smerter i lænd og ben. Der er ingen ændring i forhold til kraftnedsættelsen eller SBT Spørgsmål: Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor? Røde flag? Ingen billeddiagnostik + men klinisk skøn Flowchart- col. lumbalis + Absolutte? + Rtg/MR/CT - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit + samt klinisk skøn Relative? - respons på4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke motorisk smerte -Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion -tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet (f.eks. Scoliose el. arcolyse) - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose 9