Hvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn.

Transkript

1 Helbredserklæring 3 Side 1 af 14 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt uden at udelade noget fx forhold som ryglidelser, psykiske tilstande og brug af piller og alkohol også selvom du tror, at det ikke har betydning for forsikringen. Oplyser om nuværende og tidligere sygdomme. Oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende. Oplyser om alle konsultationer, undersøgelser og behandlinger på sygehuse, ambulatorier, laboratorier eller lignende Du er selv ansvarlig for, at erklæringen er udfyldt korrekt. Vær opmærksom på, at manglende eller ikke helt korrekte oplysninger i værste fald kan medføre, at du står uden dækning, hvis skaden sker. Du skal ikke oplyse om resultater af gentests, dvs. undersøgelser, der belyser dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Beskriv dit arbejde 1a: hospital, privatklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme (inklusiv gigtlidelser) i nakke, ryg eller lænd, fx for muskelspændinger, iskias, diskus prolaps, whiplash (piskesmæld), sygdomme i rygsøjlen eller rygskævhed? Hvornår? 1b: hospital, privatklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme (inklusiv gigtlidelser) i arm, inklusiv leddene i skulder, albue eller hånd? NB: Ophelet brud uden mén eller følger på fx finger eller arm skal ikke medtages. Nordea Liv & Pension Klausdalsbrovej Ballerup Danmark Tlf nordealivogpension@nordea.dk Nordea Liv & Pension, livsforsikringsselskab A/S, CVR-nr

2 Side 2 af 14 1c: hospital, privatklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme (inklusiv gigtlidelser) i knæ? 1d: hospital, privatklinik, kiropraktor, fysioterapeut eller anden behandler for gener, skader eller sygdomme (inklusiv gigtlidelser) i ben, inklusiv leddene i hofte, bækken eller fod? NB: Ophelet brud uden mén eller følger på fx tå eller ben skal ikke medtages. 2: i kontakt med læge, psykiater, psykolog, psykoterapeut eller anden behandler for psykiske tilstande, fx for depression, angst, nervøsitet, stress, krisereaktion eller forgiftningstilfælde?

3 Side 3 af 14 3: Har du ud over det allerede oplyste inden for de sidste ti år været undersøgt eller behandlet (inklusive receptfornyelser og e-konsultation) hos læge, speciallæge eller anden behandler? Hvis ja, skal spørgsmål 3a til 3o besvares. Hvis nej, gå til spørgsmål 4 3a: hospital eller anden behandler for infektionssygdomme, fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, HIV/AIDS, malaria, kyssesyge (mononukleose), helvedesild? 3b: hospital eller anden behandler for svulster, herunder godartede og ondartede tumorer, fx kræft (inklusiv kræft i blod og lymfe), forstadier til kræft (celleforandringer), modermærker, polypper og andre godartede svulster?

4 Side 4 af 14 3c: hospital eller anden behandler for blodsygdomme, fx blodmangel, koagulationssygdomme, andre forstyrrelser i blodet? 3d: hospital eller anden behandler for stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet blodsukker, sukker i urin, graviditetsdiabetes), forøget fedt (kolesterol) i blodet, struma eller forstyrrelser i stofskiftet, hormonforstyrrelser? 3d: hospital eller anden behandler for sygdomme i nervesystemet, fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, besvimelser eller kramper, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning eller blodprop i hjernen, føleforstyrrelser, dissemineret sklerose (MS)?

5 Side 5 af 14 3e: hospital eller anden behandler for sygdomme i nervesystemet, fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, besvimelser eller kramper, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning eller blodprop i hjernen, føleforstyrrelser, dissemineret sklerose (MS)? 3f: i eller anden behandler for øjensygdomme, fx nedsat syn, betændelser, stær? 3g: i kontakt med læge, speciallæge, sygehus, hospital eller anden behandler for øresygdomme, fx nedsat hørelse, øresusen (tinnitus og svimmelhed)?

6 Side 6 af 14 3h: i eller anden behandler for hjerte-, kredsløbseller karsygdomme, fx forhøjet blodtryk, brystsmerter (angina pectoris), hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerteeller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersygdom (claudicatio intermittens)? 3i: i eller anden behandler for lunge- eller luftvejssygdomme, fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis eller rygerlunge (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, sarkoidose? 3j: i eller anden behandler for mave-, tarm- og spiserørssygdomme, fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper?

7 Side 7 af 14 3k: i eller anden behandler for lever-, galde- og bugspytkirtelsygdomme, fx gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (blodprøver), bugspytkirtelbetændelse? 3l: i eller anden behandler for hudsygdomme, fx eksem, psoriasis, betændelsestilstande (inklusiv bylder), blæreudslæt? NB: Kontakter for modermærker angives under spørgsmål 3b 3m: i eller anden behandler for nyre- eller urinvejssygdomme, fx nyre- eller blærebetændelse, nyre- eller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, misdannelser eller cyster?

8 Side 8 af 14 3n: i eller anden behandler for sygdomme i mandlige eller kvindelige kønsorganer (gynækologiske sygdomme), fx kønssygdomme, graviditetskomplikationer, forstørret prostata, blødningsforstyrrelser? 3o: Har du udover det allerede oplyste inden for de sidste ti år haft eller været i kontakt med læge, speciallæge, sygehus, hospital eller anden behandler for andre sygdomme? 4a: Har du ud over det allerede oplyste inden for de sidste ti år været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus, hospital eller privatklinik? Hvis ja, hvor: For hvad? Hvornår?

9 Side 9 af 14 4b: Har du ud over det allerede oplyste inden for de sidste ti år været henvist til laboratorium, ambulatorium eller andet behandlingssted, herunder røntgenklinik og fysiurgisk klinik? Hvis ja, hvor: For hvad? Hvornår? 4c: Har du ud over det allerede oplyste inden for de sidste ti år været hos andre behandlere end læger, fx alternativ behandler? Hvis ja, hvor: For hvad? Hvornår? 5a: Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? Hvis ja, hvor/hos hvem? sygehus/læges navn For hvad? 6a: Har du medfødte legemsfejl eller følger (mén) efter skader? Hvis ja, hvilke: Har du fået erstatning for invaliditet? Hvis ja, hvornår? Hvilke symptomer og evt. ménprocent?

10 Side 10 af 14 6b: Har du nedsat hørelse? Hvis ja, årsag? 6c: Har du nedsat syn? NB: Almindelig brug af læsebriller skal ikke medtages. Hvis ja, brille/kontaktlinsestyrke: Højre: +/ Venstre: +/ 7a: Bruger du medicin (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) ordineret af læge eller anden behandler? Hvis ja, hvilke præparater? For hvad? 7b: Har du ud over det allerede oplyste indenfor de sidste ti år været i medicinsk behandling mere end en måned, herunder med beroli gende eller smertestillende medicin? Hvis ja, hvilke præparater? Hvornår? måned/år For hvad? 8a: Drikker du øl, vin, hedvin eller spiritus? Hvis ja, antal genstande ugentlig (gennemsnitlig): 8b: Har du ud over det allerede oplyste indenfor de sidste ti år haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? 8c: Modtager du eller har du indenfor de sidste ti år modtaget behandling eller rådgivning for dit alkoholforbrug? I hvilke perioder? I hvilke perioder? Hvis ja, antal genstande ugentlig (gennemsnitlig): Hvis ja, hvilken behandling/rådgivning? 8d: Ryger du? Hvis ja, hvor stort et dagligt forbrug? Hvis nej, har du tidligere røget? Hvis ja, hvornår er du ophørt? Hvor stort et dagligt forbrug?

11 Side 11 af 14 8e: Anvender du, eller har du anvendt, hårde stoffer (fx heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, anabole midler, organiske opløsningsmidler eller andre stimulerende midler? I hvilke perioder? Hvis ja, hvilke stoffer? Har du modtaget behandling eller rådgivning herfor? 9a: Har du inden for de sidste ti år været syg eller uarbejdsdygtig i en sammenhængende periode på to uger eller mere? Hvornår? Hvis ja, af hvilken årsag? måned/år Varighed: 9b: Hvor mange sygedage har du haft inden for de sidste 12 måneder? Antal arbejdsdage: Af hvilken årsag? eller derover 10a: Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvis nej, hvorfor ikke? 10b: Har du bedt din kommune vurdere, om du kan få et fleksjob, er du indstillet til eller ansat i fleksjob, under revalidering, forrevalidering eller arbejdsprøvning, arbejder du på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller er der indgået en særlig aftale med din arbejdsgiver med hensyn til dagpengeforpligtelsen ( i Lov om dagpenge ved sygdom)? Hvis ja, hvad er der tale om? Fleksjob Under revalidering Forrevalidering Arbejdsprøvning Særlig aftale vedr. dagpengeforpligtelsen Arbejder på nedsat tid af helbredsmæssige årsager Årsag: 10c: Er du indstillet til, eller får du, offentlig førtidspension, anden pension eller invaliditetsydelse? Siden hvornår? måned/år Hvis ja, af hvilken årsag? Siden hvornår? måned/år

12 Side 12 af 14 10d: Har du fået erstatning for invaliditet? Hvis ja, af hvilken årsag? Hvornår? 11: måned/år Hvad er din højde og vægt? Højde: Vægt: cm Kg 12: Dyrker du, eller påtænker du at dyrke hel- eller halvprofessionel sport? Hvis ja, hvilken sportsgren? 13: Påtænker du at rejse til områder, hvor der hersker krig, oprør eller andre urolige tilstande? Hvis ja - hvilke områder?

13 Side 13 af 14 Hvem er din læge? Postnr. og by Hvis du har yderligere bemærkninger, kan du skrive dem her. Husk at angive, hvilket punkt bemærkningerne vedrører. Har du brug for yderligere plads, kan du anvende et ekstra ark. Husk at datere og underskrive arket. Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller hvis fortielser har fundet sted.

14 Side 14 af 14 Derfor skal du give samtykke Når du vil oprette en forsikring eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Nordea Liv & Pension behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Nordea Liv & Pension. Det følger af Forsikringsaftaleloven. Nordea Liv & Pensions registrering af oplysninger Jeg giver samtykke til, at Nordea Liv & Pension kan registrere og opbevare oplysninger om mine helbredsforhold, som Nordea Liv & Pension modtager fra mig eller som Nordea Liv & Pension indhenter via mit samtykke. Oplysningerne bliver behandlet fortroligt af udvalgte medarbejdere, som er underlagt tavshedspligt. Oplysningerne bliver anvendt ved oprettelse, administration og udbetaling af forsikringer i Nordea Liv & Pension. Du kan få indsigt i, hvilke oplysninger Nordea Liv & Pension har registreret ved at rette skriftlig henvendelse til Nordea Liv & Pension. Husk at oplyse navn, adresse, cpr.nr. samt din læges navn og adresse. Du vil få svar inden for fire uger. Nordea Liv & Pension kan videregive oplysninger Jeg giver desuden samtykke til, at Nordea Liv & Pension i forbindelse med denne forsikringsansøgning, må videregive mine oplysninger, herunder cpr.nr. og helbredsoplysninger, til behandling og registrering i Videncenter for Helbred & Forsikring. Bliver mine oplysninger vurderet til en forøget helbredsmæssig risiko, optages oplysningerne i Videncentrets register. Oplysningerne slettes af registeret, hvis Videncentret vurderer min helbredsmæssige forsikringsrisiko til almindelige vilkår, men opbevares efterfølgende i Videncentrets almindelige sagsbehandlingssystem til brug for statistik. Jeg er indforstået med, at Videncenter for Helbred & Forsikring kan videregive de registrerede oplysninger med risikovurdering til livsforsikringsselskaber, der er medlem af Videncenter for Helbred & Forsikring (jf. Du kan få indsigt i, hvilke oplysninger Videncenter for Helbred & Forsikring har registreret ved at rette skriftlig henvendelse til Videncenter for Helbred & Forsikring, Kongevejen 272B, 2830 Virum. Husk at oplyse navn, adresse, cpr.nr. samt din læges navn og adresse. Du vil få svar inden for fire uger. Mener du efterfølgende, at der er registreret vildledende eller urigtige oplysninger, kan du henvende dig igen for at få oplysningerne ændret. FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger - Tegning/Ændring i forsikringstiden Jeg giver hermed samtykke til, at Nordea Liv & Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Nordea Liv & Pension finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af forsikring de, som Nordea Liv & Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Nordea Liv & Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred & Forsikring. Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet, Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Nordea Liv & Pension har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning mv. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang Nordea Liv & Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Cpr.nr. Dato Underskrift Samtykkeerklæring (FP 601) er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension.