Skadestuepatienters oplevelse af smertelindring

Transkript

1 University College Lillebælt Sygeplejerskeuddannelsen 27. Maj 2015 Vejleder: Merete Drachmann Sophia Su-Jin Kim Anna Maria Stacharska Hold SV2012A 7. semester Bachelorprojekt Skadestuepatienters oplevelse af smertelindring - et kvalitativt studie Denne opgave eller dele heraf ma kun Offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse Jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Denne opgave omfatter tegn inkl. mellemrum

2 Resume Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser viser at 30 % af landets skadestuepatienter slet ikke oplevede at blive sufficient smertelindret, trods retningslinjer, forskning mm. inden for området. Dette bachelorprojekt tager udgangspunkt i patientperspektivet, idet der ønskes at skabe indsigt i hvilke faktorer skadestuepatienter med akutte smerter tillægger betydning for smertelindring. Der er anvendt semistrukturerede interviews af skadestuepatienter til undersøgelsen. Til indsamling og fortolkning af data, er projektets valgte forskningstilgang fænomenlogisk-hermeneutisk for at skabe en dybere forståelse for skadestuepatienternes oplevelse af smertelindring. Analysemetoden er inspireret af Kvale & Brinkmanns meningskondensering og de tre fortolkningskontekster. Der er udledt fem temaer af den indsamlede empiri. Temaerne fortolkes og analyseres i forhold til dele af Janice Morses teori om lidelse, Kari Martinsens omsorgsfilosofi og Max Van Manens beskrivelse af de fire eksistentialer. Undersøgelsens fund viser at de faktorer, der har betydning for patientens oplevelse af smertelindring ses at være; mulighed for at udholde smerte, omsorg, nærvær, ventetid, rummets udformning, afklaring af skadens omfang, og patientens holdning og viden til smertestillende medicin. Projektet belyser at patienterne finder lindrende sygpleje betydningsfuldt. Projektet vurderes at være styret af hermeneutikken, hvilket kan have påvirket undersøgelsens resultater. Side 2 af 71

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Problemindkredsning Problemformulering Begrebsafklaring Skadestuepatienten Akutte smerter Smertelindring Metode Formål Litteratursøgningsstrategi Fremgangsmåde Databaser Søgeord og udvælgelse Inklusions- og eksklusionskriterier Projektets videnskabsmetodiske tilgang Projektets empiri Valg af informanter Etiske og juridiske overvejelser Analysemetode Teoretisk referenceramme Lidelse af Janice Morse Hjertets øje af Kari Martinsen De fire eksistentialer af Max Van Manen Analyse Det gør ret ondt Smertestillende medicin? Nej tak! Er jeg betydningsfuld? Er jeg mon blevet glemt? Hvad fejler jeg? Diskussion Diskussion af fund Diskussion af anvendt teoretisk referenceramme Diskussion af metode Diskussion af valg af informanter Konklusion Perspektivering Referenceliste Bilagsliste Side 3 af 71

4 1.0 Indledning I 2013 havde landets skadestuer besøgende patienter (Enhed for evaluering og bruger inddragelse 2015, s. 4). Patienter som henvender sig på skadestuen, har ofte været udsat for en uventet akut skade som kræver hurtig lindring og behandling (Jensen Myhre 2013, s. 189). Efter omstrukturering og effektivisering på akutområdet blev Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser lavet i perioden 20. August 9. september Resultatet af undersøgelsen viste at 30 % af patienterne i skadestuen slet ikke fik dækket deres behov for smertelindring (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne 2015, s. 3). I relation til ovenstående vil dette bachelorprojekt derfor have fokus på hvilke faktorer skadestuepatienten betragter som betydningsfulde for smertelindring, og hvordan denne viden kan bidrage til indsigt og udvikling af klinisk sygeplejepraksis. 2.0 Problemindkredsning I problemindkredsningen præsenteres et generelt fokus på smertelindring i et patient-, sygepleje- og samfundsfagligt perspektiv. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP), viser at 30 % af patienterne med et akut ambulant forløb på skadestuen, slet ikke fik dækket deres behov for smertelindring. Undersøgelsen er en kvantitativ spørgeskemaundersøgelse med medvirkende patienter, og kan pga. sit høje deltagerantal belyse en reel problemstilling (ibid. s. 4). En kvantitativ undersøgelse er baseret på tal og statistiske sammenhænge, og fortæller derfor intet om fænomenet bag problemet eller fortolkningen heraf (Bjerg 2007, s. 42). Undersøgelsen fortæller således ikke hvilke faktorer skadestuepatienten tillægger af betydning for manglende smertelindring. Side 4 af 71

5 Skadestuepatienten karakteriseres, som værende udsat for en uventet akut skade, der kræver hurtig og effektiv behandling (Jensen Myhre 2013, s. 189, Jastrup 2012, s. 19). Sygeplejersken er ofte den første patienten møder i sundhedsvæsnet, hvorfor hun har en vigtig rolle i identificeringen af patientens skade og smerte (Madsen & Skiveren 2013, s. 363). Skadestuesygeplejersker karakteriseres ved, at være rutinerede og handledygtige i konkrete praktiske handlinger, handle ud fra et evidensbaseret grundlag og yde sygepleje indenfor en begrænset tidsperiode, da patientens liv kan være i fare. Ydermere kan sygeplejersken varetage grundlæggende behov, lindre lidelse og forebygge komplikationer (Wichmann 2013, s. 9-11). I lyset af skadestuesygeplejerskens kompetencer ses det bl.a. at sygeplejerskerne skal lindre lidelse og forebygge komplikationer, hvorfor det er et aktuelt sygeplejefagligt problem at 30 % af skadestuepatienterne ikke fik dækket deres behov for smertelindring. Forskning viser at manglende smertelindring kan medføre alvorlige konsekvenser og komplikationer for patienten (Sinatra 2010, Madsen & Skiveren 2013, Nortvedt & Nortvedt 2004, Rydahl Hansen 2006). Studierne påpeger at manglende smertelindring påvirker patientens helbred negativt, bl.a. ved øget endokrint stressrespons som medfører komplikationer og øget sygelighed (Handberg u. å.). De ubehandlede smerter påvirker livskvaliteten, som udgøres af både psykiske-, fysiske-, sociale- og åndelige aspekter (Rydahl Hansen 2006, s. 15, Skiveren & Frandsen 2001, s. 30). Hvis patientens livskvalitet påvirkes, er patienten i risiko for bl.a. at opleve nedsat funktionsniveau og mangel på kontrol, hvilket kan medføre en oplevelse af lidelse. Lidelse kan akkumuleres og blive uudholdelig og patienten kan miste kontrol over sit liv (Rydahl Hansen 2006, s. 19). Endvidere kan akutte smerter udvikles til kroniske smerter, idet smerte kan lagres som mindeaktivitet i centralnervesystemet (Nortvedt, F. & Nortvedt, P. 2004, s ). Et litteraturreview fra USA påpeger også risikoen for udvikling af akutte smerter til kroniske smerter (Sinatra 2010, s. 1864). Det er således et væsentligt problem at patienter Side 5 af 71

6 ikke bliver smertelindret, da patienten bliver påvirket på flere forskellige planer. I lyset af studierne, ses det at være særdeles vigtigt at patienten bliver sufficient smertebehandlet allerede i det akutte forløb, idet akutte smerter kan udvikles til kroniske smerter som kan resultere i yderligere konsekvenser og komplikationer som varigt kan påvirke patientens livskvalitet. Ud fra et samfundsøkonomisk synspunkt, er det problematisk at akutte smerter kan udvikles til kroniske, da behandling af kroniske smerter er et af sundhedsvæsenets største problemområder, som berører omkring 10 % af den voksne befolkning i Danmark (Region Syddanmark u. å.). Et studie fra USA viser at 38 % af patienter, blev genindlagt pga. insufficient behandlede smerter (Sinatra 2010, s. 1863). Det er et samfundsøkonomisk problem, når smerter ikke bliver vurderet og behandlet systematik, idet yderligere behandlinger kan resultere i flere udgifter til b.la. medicin, flere lægebesøg og genindlæggelse (Skiveren & Frandsen 2001, s. 29). Manglende smertelindring er problematisk for både samfund og patient, da det medfører økonomiske omkostninger for samfundet og har konsekvenser for patienten. Akutområdet har i de seneste år gennemgået større omstrukturering med henblik på effektivisering og besparelser, hvorfor LUP blev lavet for at udvikle kvaliteten gennem patientfeedback (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne 2015, s. 3). Det er disse tilfredshedsundersøgelser Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) bl.a. bygger på (IKAS 2015). I forlængelse med DDKM er standarden Smertevurdering og behandling udarbejdet med formålet at sikre patientens smerter bliver lindret og behandlet hurtigst muligt, for at forbedre patientforløb, forebygge fejl og utilsigtede hændelser (IKAS 2014). Region Syddanmark anbefaler at anvende Visuel Analog Skala (VAS) vha. instruksen Smertevurdering - VAS, for at sikre en optimal smertevurdering (Region Syddanmark 2013). VAS er et subjektivt måleredskab som anvendes til at opnå optimal smertebehandling, hvor patienten angiver sine smerter fra Hvis VAS anvendes korrekt er det Side 6 af 71

7 den bedste metode til at vurdere patientens smerter (Madsen & Skiveren 2013, s. 366, Skiveren & Frandsen 2001, s. 34). På trods af at standard for "Smertevurdering og behandling" samt instruksen "Smertevurdering - VAS" giver anledning til sufficient smertebehandling, tyder det på at være problematisk at smertelindre skadestuepatienter på baggrund af resultaterne i LUP. Mulige årsager til insufficient smertelindring beskrives i et studie, hvor det ses at personalet vurderer patientens smerter væsentligt lavere end patienterne selv, helt op til 1,5-2 lavere på VAS (Skiveren & Frandsen 2001, s. 33). Når sygeplejersken undervurderer patientens angivne VAS score, anerkendes patientens subjektive oplevelse af smerte ikke, selvom smertebehandling udelukkende bør tage udgangspunkt i patientens livsverden og egen subjektive formidling af smerteoplevelsen (Nortvedt, F. & Nortvedt, P. 2004, s. 45). På trods at forskning foreskriver, at udgangspunkt skal være i patientens egne udsagn via VAS, tyder det på at sygeplejersken ikke anvender VAS korrekt i praksis, idet patienternes angivne VAS-score undervurderes. En forskningsartikel fra USA belyser, hvilke udfordringer skadestuesygeplejersker oplever ift. smertelindring. 53 % af skadestuesygeplejerskerne finder det vanskeligt at smertelindre patienter inden en diagnose er stillet, hvor 48 % fandt det svært at vurdere patientens behov for smertelindring (Tanabe & Buschmann 2000, s. 299). Flere studier viser at årsagerne til insufficient smertebehandling er manglende viden og uddannelse på området (Tanabe & Buschmann 2000, s. 299, Sinatra 2010, s. 1860). Den manglende viden omfatter bl.a. viden om farmakologiske præparater, vurdering og identificering af smerter og håndtering af medicin inden en diagnose er stillet. Sygeplejerskerne er ligeledes bange for udvikling af afhængighed, tolerance og andre bivirkninger over for specielt opoider, hvorfor det modviljes at ordinere, trods det i praksis viser at have bedst effekt for moderate til stærke smerter (Tanabe & Buschmann 2000, s. 299, Sinatra 2010, s. 1860). Ydermere viser en artikel fra DSR at dårligt arbejdsmiljø forhindrer skadestuesygeplejersker i at yde tilstrækkelig Side 7 af 71

8 pleje, da arbejdsmængden pr. sygeplejerske i Danmark igennem de seneste år er øget drastisk pga. effektivisering og besparelser, hvilket har haft negativ indflydelse på kvaliteten af plejen til patienterne (Jørgensen & Olufsen 2013). Sygeplejerskernes barrierer ift. smertelindring ses at være omfattende, da de både omfatter identificering af smerter og behandling heraf med farmakologiske præparater. I lyset af artiklen fra DSR, belyses problematikken omkring effektiviseringen på området, som tyder på at have forringet kvaliteten af sygeplejen, da praktiske opgaver må opprioriteres. For at yde sufficient smertebehandling er det væsentligt at have forståelse for fænomenet smerte. Fysiologisk set forbindes smerte ofte med vævsskade (Staehelin Jensen et al. 2013, s. 19). Smerter kan også forekomme uden tegn på vævsskade, hvilket erkendes af The International Association for the Study of Pain (IASP), som er verdens største organisation indenfor forskning og behandling af smerte. IASP definerer smerte som An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage (Merskey & Bogduk 2012). IASP s definition tydeliggør at smerte ikke udelukkende er af sensorisk karakter, men også er en emotionel oplevelse. Den emotionelle oplevelse sker på baggrund af tidligere erfaringer, sygdomshistorie mm. som påvirker oplevelsen af smerte (Staehelin Jensen et al s. 53). At smerte omfatter flere aspekter af mennesket, bekræftes også af Saunders (Saunders, Baines & Dunlop 1995, s. 45). Saunders har gennem sit arbejde haft stor indflydelse på effektiv smertebehandling, da hun præsenterede ideen om den totale smerte som et sammensat fænomen, der favner alle dimensioner af mennesket. Hun definerer smerte som: The suffering that encompasses all of a person s physical, mental, social, spiritual pain and practical struggles (Saunders, Baines & Dunlop 1995, s. 45). Definitionen understreger den subjektive dimension i perceptionen smerte, idet den omfatter de fysiske, psykiske, sociale og åndelige dimensioner med hensigten at forebygge og lindre patientens smerter uanset situation. Ifølge Saunders opnås en sufficient Side 8 af 71

9 smertebehandling ved de professionelles erkendelse og respons på patientens psykosociale, eksistentielle og åndelige lidelse i relation til den fysiske smerte og ikke udelukkende ved medikamentel behandling (Rydahl Hansen 2006, s. 16). Saunders teori og IASP s definition om smerte som et subjektivt sammensat fænomen, ses at have stor betydning for oplevelsen af smerte, da mennesket som helhed skal favnes - ikke kun den fysiske smerte. At favne mennesket som helhed kan relateres til de sygeplejeetiske retningslinjer, der belyser at patienten skal mødes af sygeplejersken med omsorg og med den hensigt at patienten oplever lindring, trøst og velvære (Sygeplejeetisk Råd 2014, s. 5). Omsorgen udspiller sig i relationen mellem sygeplejerske og patient, hvor sygeplejersken skal møde og sanse patienten (ibid. s. 5) Sufficient smertelindring kan derfor ikke kun ske på baggrund af medikamentel behandling, men kræver at sygeplejersken erkender og responderer på de forskellige aspekter af patientens lidelse. Det er vigtigt at tro på patientens oplevelse af smerte ved at undersøge og uddybe fænomenet. Tilbageholdelse af smertelindring er ifølge IASP et fundamentalt brud på patientens menneskerettigheder, da det medfører unødig lidelse og skade (Merskey & Bogduk 2012). Manglende smertebehandling på akutmodtagelserne bryder ikke kun patientens menneskerettigheder, men er også i direkte modstrid med bekendtgørelsen for sygeplejersker, som er grundlaget for sygeplejerskens virksomhedsområde. I bekendtgørelsen for sygeplejeprofessionen står der at man som sygeplejerske har pligt til at "( )beherske sygeplejehandlinger i forhold til centrale kliniske patientsituationer som f.eks. patienten med smerter, patienten med ændret perception( ) (Uddannelses- og Forskningsministeriet 2008). Trods sygeplejerskens pligt og ansvar for identifikation, vurdering og behandling af smerter, tyder det på at smertelindring er komplekst og problematisk for sygeplejerskerne at håndtere, på baggrund af LUP og de ovenstående forskningsartikler. Side 9 af 71

10 Problemindkredsningen belyser samfundets, sygeplejerskernes, og patienternes perspektiv af konsekvenserne og årsagerne til insufficient smertelindring i praksis. Resultaterne af LUP viser at 30 % af patienterne i akutmodtagelsen slet ikke fik dækket deres behov for smertelindring, hvilket er et væsentligt sygeplejefagligt problem, som skal tages alvorligt og undersøges nærmere. Flere studier dokumenterer konsekvenserne af manglende smertelindring, hvor konsekvenserne udover den umiddelbare lidelse også giver patienten forringet livskvalitet, da alle aspekter af mennesket rammes. Det er problematisk at sygeplejerskerne undervurderer patienters smerter, trods retningslinjer og instrukser som foreskriver anvendelse og anledning til at opnå en subjektiv smertemåling, da smerte som beskrevet tidligere, er et subjektivt fænomen som skal tage udgangspunkt i patientens udsagn. Ydermere er patienten i fare for at udvikle kroniske smerter som kan resultere i yderligere komplikationer og dermed forlænge indlæggelsen, som kan medføre øgede samfundsøkonomiske omkostninger. Sygeplejersken har en vigtig rolle og et fagligt ansvar overfor patienten, idet sygeplejersken ofte er den første patienten møder hvorfor hun har pligt til at handle på patientens smerter. Årsagerne til den manglende smertebehandling skyldes ifølge sygeplejerskerne hovedsageligt manglende viden og uddannelse. Der findes begrænset litteratur der forklarer patientperspektivet, ift. hvordan patienterne oplever smertebehandlingen på skadestuen, og hvilke årsager de oplever der ligger til grund. Den manglende litteratur af patientperspektivet giver anledning til at undersøge patientens oplevelse af manglende smertelindring på skadestuen. 3.0 Problemformulering På baggrund af problemindkredsningen, er følgende problemformulering opsat: Hvilke faktorer tillægger skadestuepatienten med akutte smerter betydning for smertelindring? Side 10 af 71

11 3.1 Begrebsafklaring I dette afsnit redegøres for problemformuleringens centrale begreber, med henblik på at klargøre betydningen af disse i projektet. Begreberne defineres på baggrund af teori Skadestuepatienten I dette projekt er skadestuepatienten en person mellem 18 år og 65 år. At være skadestuepatient forudsætter, man har været udsat for et mindre skadestraume der kan behandles ambulant i et fast-track forløb (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne 2015). Ifølge Region Syddanmarks årsrapport, fremgår Fast-Track som patienter der kan behandles af behandlersygeplejersker, og på den måde kan komme hurtigt igennem systemet (Årsrapport 2009). Disse skader er ofte mindre skader, som frakturer, snitsår, læsioner, mindre traumer mm Akutte smerter Akut betyder pludseligt opstået, med behov for hurtig og effektiv handling. (Den Danske Ordbog 2015). Akutte smerter defineres som smerter, der er nylig opståede og sandsynligvis af begrænset varighed (< 3 måneder), oftest med en identificeret årsagssammenhæng til skade eller sygdom (Risom & Munch 2013, s. 237). Smerte er et komplekst fænomen, idet smerte både omfatter de fysiologiske, psykologiske og sociale aspekter (ibid. s. 237). Ved akut opstået smerte opstår et fysiologisk ubehag pga. vævsskade. Ligeledes opstår et emotionelt ubehag på baggrund af patientens oplevelse af den fysiologiske smerte, tidligere smerteerfaring mm. (ibid. s. 237). I dette projekt menes akutte smerter at være patientens subjektive oplevelse af smerte som et sammensat fænomen Smertelindring Lindring favner mange aspekter af et menneske og karakteriseres bl.a. ved at dulme, trøste og hjælpe (Winther & Madsen 2013, s. 45). Sygeplejersken har en vigtig rolle i lindring, som favner lindring til alle mennesker uanset sygdom og situation. Lindrende pleje forudsætter sygeplejerskens nærvær, engagement og samarbejdsevne, således patienten oplever at Side 11 af 71

12 blive behandlet med respekt og værdighed, og på den måde føle sig hørt og set som et unikt menneske med egne ønsker og behov (ibid. s. 45). I dette projekt menes smertelindring, den lindring der kan lindre patientens smerter, som kræver sygeplejerskens engagement ved at behandle, medicinere og trøste patienten i sine subjektive ønsker og behov. 4.0 Metode I dette afsnit vil undersøgelsens formål formuleres, hvorefter den systematiske litteratursøgning beskrives og uddybes. Derudover vil projektets metodiske tilgang, den valgte empiri, teori, etiske samt juridiske overvejelser præsenteres og begrundes med henblik på at besvare ovenstående problemformulering. 4.1 Formål Projektets formål tager udgangspunkt i patientperspektivet. Patientperspektivet kan give indsigt i den enkeltes specifikke oplevelse af et fænomen (Martinsens m.fl. 2012, s. 13). Formålet med projektet er at skabe indsigt i de faktorer skadestuepatienter tillægger betydning for smertelindring, og på baggrund af dette, skabe viden om hvilke aspekter indenfor smertelindring der kan udvikles i sygeplejepraksis, ved at indkredse en mere generel viden om fænomenerne. 4.2 Litteratursøgningsstrategi I dette afsnit beskrives litteratursøgningsprocessen der ligger til grund for den valgte litteratur der indgår i projektet. Søgestrategien udgør afsnittene fremgangsmåde, databaser, søgeord, inklusions- og eksklusionskriterier Fremgangsmåde Den anvendte litteratur består af faglitteratur, undersøgelser samt videnskabelige artikler med relevans for projektet. Der er anvendt henholdsvis usystematisk søgning, kædesøgning, og systematisk søgning. Søgningen startede med usystematiske søgninger som er en bevidst tilfældig søgning. Ifølge Hørmann er usystematiske Side 12 af 71

13 søgninger en god metode til at få inspiration til videre søgning, søgeord mv. (Hørmann 2013, s. 36). De usystematiske søgninger omfatter søgninger på: Google, biblioteket, UC-viden, Sygeplejersken, samt materialer på skadestuen. Søgningerne førte frem til LUP, relevante fagbøger, artikler, retningslinjer samt IASP s definition af smerte. Kædesøgning blev anvendt til at finde mere litteratur på området, og har taget udgangspunkt i litteratur fundet vha. den usystematiske søgning. Ifølge Hørmann er ulempen ved kædesøgning at litteratursøgningen kan gå i ring, hvor litteraturen man finder frem til kan forældes, som man kommer frem i kæderne (ibid. s. 37). For at afdække hvilken forskning der i forvejen fandtes på området i forbindelse med problemindkredsningen, er der gjort brug af systematisk søgning. Fremgangsmåden for systematisk søgning beskrives i følgende afsnit Databaser Til systematisk søgning er bl.a. den elektroniske database CINAHL anvendt, idet denne database indeholder mange artikler indenfor det sygeplejefaglige- og kvalitative forskningsområde, som er det område der er mest relevant for projektet (se søgeresultater i bilag 1). Desuden stilles der krav til kvaliteten af artiklerne i CINAHL, hvilket sikrer en vis kvalitet og validitet (ibid. s. 42). Udover CINAHL blev der også søgt i PubMed, som er den største database med artikler indenfor det biomedicinske område. Alle artiklerne i PubMed har været gennem et peer-review, hvilket garanterer en vis kvalitet (ibid. S. 41). Der er ikke anvendt artikler fra PubMed i projektet fordi artiklerne ikke blev fundet relevante, da de ikke opfyldte de ønskede søgekriterier Søgeord og udvælgelse Under den systematiske søgning blev der anvendt bloksøgning. Bloksøgning indebærer at finde alle relevante ord og synonymer ift. projektets emne og problemstilling (se bilag 2). Søgeordene blev oversat til engelsk, da CINAHL og PubMed hovedsageligt er engelsksprogede databaser. Der blev anvendt boolske operatorer OR, AND og NOT samt trunkering af fritekst-ord. Ved at bruge OR udvides søgningen, da Side 13 af 71

14 mulige synonyme termer kommer med i søgningen. Ved at kombinere ordene med AND indsnævres søgningen. For at indsnævre søgningen yderligere og udelukke emner som ikke var relevante for projektet benyttedes de boolske operator NOT samt limiters (se bilag 2). Major Subjects blev anvendt til at præcisere og indskrænke søgningen således de fundne artikler hovedsageligt havde de valgte emner som hovedemner. Da søgningen blev indskrænket til et overskueligt antal artikler, blev overskrifter skimmet i forhold til in- og eksklusionskriterier, kvalitet og relevans for projektet. Når en artikel blev fundet relevant, blev abstractet læst, og på den måde sorteret til eller fra Inklusions- og eksklusionskriterier Inden påbegyndelse af litteratursøgningen opstilledes inklusions- og eksklusionskriterier (se figur 1) som skulle opfyldes af litteraturen. Figur 1. Side 14 af 71

15 4.3 Projektets videnskabsmetodiske tilgang I dette afsnit argumenteres for valg af projektets videnskabsmetodiske tilgang, for at belyse relevansen for den valgte metode. Ifølge Malterud bestemmes undersøgelsens metode ud fra problemformuleringens hypoteser. Hvis problemformuleringen har til formål at forstå og beskrive oplevelser, erfaringer og handlinger, anvendes en kvalitativ metode (Malterud 2011, s ). Da projektet ligger op til at undersøge faktorer skadestuepatienten tillægger betydning for smertelindring, anvendes en kvalitativ metode, herunder semistrukturerede interviews til indsamling af empiri. Den kvalitative metode forudsætter et humanistisk perspektiv, idet patientperspektivet undersøges. Ifølge Birkler sætter humanvidenskaben det enkelte individ i centrum, hvor mennesket ses som helhedsorienteret til forskel fra naturvidenskabens positivistiske tankegang, hvor det objektive måles og vejes (Birkler 2005, s ). I undersøgelsen vil humanvidenskaben komme til syne i ønsket om at opnå forståelse for patientens oplevelse af smertelindring på skadestuen. Projektets forskningstilgang vil være fænomenologisk-hermeneutisk, hvor fænomenologien vil forekomme i interviewsituationerne, mens projektets analyse vil bære præg af en hermeneutisk tilgang dette uddybes i kommende afsnit. En fænomenologisk tilgang anvendes hvis undersøgelsen har til formål at undersøge patientens livsverden, herunder menneskelige fænomener (Martinsen, B., f., Norlyk & Dreyer 2012, s. 60, s. 126). I lyset af ovenstående findes fænomenologien velegnet til denne undersøgelse, idet der ønskes indsigt i skadestuepatienternes livsverden med fokus på smerteoplevelser. Ifølge Birkler er fænomenologien læren om bevidsthedsfænomener, hvorledes det er vigtigt at medtænke at fænomenologien ikke er optaget at selve sygdommen, men derimod patientens subjektive oplevelse af sygdommen og verden igennem Side 15 af 71

16 sygdommen (Birkler 2005, s. 103). Det vil derfor ikke være smertelindring som begreb der ønskes undersøgt, men patientens subjektive oplevelse af smertelindring. Den fænomenologiske tilgang vil komme til udtryk under interviewene, ved at opmærksomheden vil være rettet på at forforståelsen tilbageholdes så meget som muligt, for at frembringe patientens subjektive oplevelse uden direkte påvirkning. For at opnå forståelse af patientperspektivet må patientens oplevelser fortolkes. Ifølge Birkler er hermeneutik læren om forståelse (Birkler 2005, s. 93). Forståelse for et andet menneske sker på baggrund af forforståelsen og kan forklares som menneskets fortolkninger og forventninger som kan relateres til fordomme uden det forstås negativt derfor er forståelse og forforståelse gensidig betinget (Birkler 2005, s. 96). Hermeneutikken anvendes som forskningsmetode, da der ønskes forståelse for faktorer skadestuepatienten tillægger betydning for smertelindring. Den hermeneutiske metode vil komme til syne i udarbejdelsen af interviewguiden, da interviewguiden vil blive styret af forforståelsen for at opstille forskningsspørgsmål på baggrund af problemformuleringen. Desuden vil den hermeneutiske metode anvendes til analysen, for at kunne forstå og fortolke oplevelserne. Projektets forforståelse bygger på den præsenterede baggrundslitteratur, den teoretiske viden indenfor området, personlige erfaringer og de erfaringer der er opnået igennem projektets udformning. Det er vanskeligt at tilsidesætte sin forforståelse helt, da forforståelsen altid vil eksistere (Birkler 2005, s. 94). Der vil i projektet forsøges at indtage en fordomsfri og åben position ved indsamling af empiri, ved at sætte fænomenologien i spil og være opmærksom på egen forforståelse, således patientens livsverden kan komme til udtryk med så lidt påvirkning som mulig. 4.4 Projektets empiri Ud fra det humanvidenskabelige perspektiv problemformuleringen fordrer, følger en kvalitativ tilgang til undersøgelsen af problemformuleringen (Malterud 2011, s ). Den kvalitative Side 16 af 71

17 undersøgelse i projektet, er i form af individuelle semistrukturerede interviews af skadestuepatienter. Valget af interviews skyldes, at informantens subjektive oplevelser kommer til syne, da det er nemt for informanten at komme til orde og ytre sin mening, holdning mm., uden at blive påvirket af andres tilstedeværelse (Glasdam 2013, s. 103). Ifølge Kvale anses et interview, som værende en åben samtale mellem to personer med struktur, formål, og med hensigten at få indblik i informantens livsverden, igennem deres oplevelse og erfaring af et fænomen (Kvale 1997, s. 19). De individuelle semistrukturerede interviews vil anvendes til at frembringe skadestuepatienternes perspektiv, herunder deres oplevelse af besøget på skadestuen ift. til hvilke faktorer patienterne tillægger betydning for smertelindring. Patientperspektivet kan bidrage til ny viden, hvor netop denne viden medtænkes som element til forbedring af menneskers vilkår ved at udvikle smertelindring på skadestuen. Ifølge Kvale og Brinkmann kan kvaliteten af udbyttet fra interviewene højnes ved at planlægge og forberede interviewene (Kvale & Brinkmann 2009, s ). Der vil af hensyn til informanterne anvendes større grad af struktur under interviewet, pga. den begrænsede tid. Strukturen i interviewet udarbejdes på baggrund af forforståelsen omkring smerter og smertelindring. Det er vigtigt at medtænke at interviewet ikke bliver for struktureret, da formålet med projektets undersøgelse er at frembringe informantens subjektive oplevelser. Interviewguiden vil have fokus på emner, der er fundet på baggrund af forforståelsen, i form af den viden og forståelse der er opnået via problemindkredsningen omkring årsager og konsekvenser af smerter (se bilag 3). Interviewspørgsmålene er udarbejdet med tematiske forskningsspørgsmål og dynamiske interviewspørgsmål. Tematiske spørgsmål har fokus på den teoretiske viden og forforståelsen, mens de dynamiske spørgsmål har til formål at inspirere informanterne til at tale om oplevelser og følelser (Kvale & Brinkmann 2009, s ). Ifølge Kvale og Brinkmann skal interviewspørgsmålene formuleres i et dagligdagssprog, således patienterne kan forstå dem (ibid. s ). Hvorfor spørgsmål, kan Side 17 af 71

18 føre til en overrefleksion af informanten (ibid. s ). Interviewspørgsmålene er formuleret i et dagligdagssprog, hvor spørgsmålene i interviewguiden hovedsageligt formuleres som hvad -og hvordan -spørgsmål. Interviewforløbet introduceres med en kort briefing hvor informanten får svar på formål, rammer samt kontekst af undersøgelsen og interviewet. Interviewet afsluttes og afrundes med en debriefing hvor hovedpunkterne opsummeres. Således har informanten mulighed for at reflektere og supplere over hvad der er blevet sagt. Interviewene varetages af samme interviewer og en observatør, som kan supplere intervieweren hvis intervieweren mister tråden eller glemmer noget. Refleksion over valg af samme interviewer, er på baggrund af en formodning om at man som ny interviewer opnår ny erfaring og rutine fra hvert interview man gennemfører. Rammerne for interviewene vil foregå på enmandsstuer imens informanten venter på yderligere behandling eller svar interviewet vil vare 5-10 min. På den måde vil ventetiden blive udnyttet, hvorledes patienten ikke skal bruge ekstra tid på skadestuen pga. interviewet. Interviewet optages og transskriberes. En transskribering er en nedskrevet samtale som gøres til genstand således empirien kan meningsanalyseres (Kvale & Brinkmann 2009, s ) Valg af informanter Til undersøgelsen udvælges ambulante fast-track -patienter der har været udsat for mindre traumer og skader, som har forårsaget smerte. Informanterne skal være tilset af en sygeplejerske inden interviewene, således de er blevet smertelindret. Ifølge Kvale & Brinkmann bør en interviewundersøgelse indeholde 5-25 interviewpersoner, hvor der interviewes så mange som nødvendigt for at opnå den ønskede viden (ibid ). For at opnå en dyberegående analyse udvælges der, grundet projektets omfang og tidsmæssige perspektiv fire informanter (se bilag 4). Inklusionskriterierne for udvælgelsen af interviewpersonerne er; at patienterne skal være mellem år, opleve akutte smerter ved besøg i akutmodtagelsen, være fornuftshabile, snakke og forstå dansk. Side 18 af 71

19 Eksklusionskriterierne indebærer at de ikke må lide af kroniske smerter, da kroniske smerter som beskrevet tidligere er meget komplekse og kan have indflydelse på oplevelsen af smerte. Kriterierne er valgt med henblik på at skabe stor variation af det empiriske data, i håb om at få en bred vifte af empiri som favner flere forskellige aspekter. Informanterne udvælges i samarbejde med afdelingssygeplejersken på afdelingen Etiske og juridiske overvejelser Akut sygdom kan være en traumatisk oplevelse for ethvert menneske og kan medvirke til at patientens habituelle tilstand påvirkes, som kan forårsage at patienten kan være ude af stand til at træffe selvstændige beslutninger (Sommer 2013, s. 256). På bagrund af disse ændringer i patientens velbefindende, vurderes det at være uforsvarligt, at involvere patienter der har været udsat for en alvorlig ulykke. Ifølge Justitsministeriet skal et informeret samtykke forudsætte at patienten er fornuftshabil, og kan overskue eventuelle konsekvenser af sin stillingtagen til medvirken (Justisministeriet 2000). Alle former for dataindsamling er som udgangspunkt omfattet af persondataloven (ibid.). Inden udførelse af interviewene udarbejdes tilladelse og informeret samtykke, ud fra juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (Sygeplejerskeuddannelsens nationale lederforsamling 2009). Der gives tilladelse i form af underskrift til iværksættelse af dataindsamling til brug i projekter fra afdelingslederen på skadestuen (se bilag 5). Informationsmaterialet til informanten udarbejdes ligeledes efter de juridiske retningslinjer (se bilag 6) (ibid. s. 1-2). Projekter der indeholder personfølsomme oplysninger skal som udgangspunkt altid anmeldelse til datatilsynet (Glasdam 2013, s. 26). Da undersøgelsen sker med samtykke fra deltagerne er projektet undtaget anmeldelsespligt til datatilsynet jvf. BEK 410 af 9/ (Justisministeriet 2012). Informanterne vil i projektet anonymiseres, hvorfor informanternes navne allerede under transskriberingen ændres, således de ikke kan identificeres. Transskriberingen kan indhentes og være til rådighed indtil eksamen afsluttes, hvorefter den vil destrueres. Side 19 af 71

20 Ifølge de Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, skal de vedtagne faglige etiske principper og standarder respekteres, når forskning involverer mennesker. Endvidere skal de etiske principper om autonomi efterleves, om at gøre godt og ikke gøre skade (Sykepleiernes Samarbeid i Norden 2003, s. 3). Desuden skal et projekt være mest mulig nyttigt for samfundet og patienterne, hvorfor deltageren ikke må påvirkes bevidst (World Medical Association, Inc. 2013). De etiske principper sikrer patientens selvbestemmelsesret ved at samtykke sker frivilligt. Derudover vil informanternes autonomi sikres ved at de før interviewet, vil blive informeret om projektets baggrund, formål, anonymitet og de til en hver tid kan trække sig fra projektet uden risici (se bilag 7). 5.0 Analysemetode I dette afsnit vil valg af analysemetode beskrives og begrundes. Formålet med analysen er, at skabe indsigt i informanternes oplevelse af deres besøg på skadestuen med henblik på at besvare problemformuleringen. Meningskondensering anvendes til at finde frem til temaer, hvorefter den hermeneutiske meningsfortolkning benyttes til at fortolke og analysere de fundne temaer med henblik på, at opnå dybere mening og forståelse med den indsamlede empiri. Begreber uddybes i følgende afsnit. Meningskondensering anvendes til kvalitative data, og har til formål at reducere empirien ved at omformulere materialets hovedbudskaber til kortfattede formuleringer som udfoldes i analysen (Kvale & Brinkmann 2009, s. 227). Meningskondensering følger en fænomenologisk tilgang, hvor hovedtemaerne i empirien lader sig synliggøre ud fra informantens livsverden (ibid. s ). I dette projekt vil meningskondensering anvendes til at finde frem til temaer i den transskriberede empiri ud fra meningskondenseringens fem trin. Det første trin indebærer at læse teksten igennem for at fornemme helheden af empirien, hvorefter meningsenhederne bestemmes ved at inddele interviewet naturligt. Dernæst omformuleres citaterne til centrale temaer, hvorledes der stilles spørgsmål til temaerne ud fra formålet. Til sidst knyttes temaerne sammen Side 20 af 71

21 i et deskriptivt udsagn (ibid. s ). I projektet vil de fem trin komme til udtryk ved at den transkriberede empiri først læses igennem for at forså helheden, derefter grupperes gennemgående temaer som udspringer i form af citater. Disse citater omformuleres til temaer ift. vores forståelse, så de centrale citater bliver kondenseret. Når temaerne er fundet, stilles der spørgsmål ud fra formålet, for at sikre at temaet er relevant ift. ønsket om at skabe indsigt i de faktorer skadestuepatienterne tillægger betydning for smertelindring. Til sidst vil temaerne knyttes sammen i et beskrivende udsagn, som vil indlede hvert tema. De første fire trin fremgår ikke synligt i projektet, da disse trin har udgjort en del af forarbejdet til analysen. De fundne temaer vil analyseres og fortolkes ud fra den hermeneutiske meningsfortolkning. Denne analysemetode anvendes til at opnå forståelse for empirien igennem de tre fortolkningskontekster: selvforståelse, kritisk commonsense-forståelse og teoretisk forståelse. Selvforståelse beskrives som forskerens egen formulering af hvad der forstås ved patientens udsagn. Ved kritisk commonsense-forståelse ses der kritisk på hvad empirien fortæller om informanten, samt betydningen heraf. Den tredje fortolkningskontekst indebærer teoretisk forståelse, som er den ramme der anlægges til fortolkning af meningen med et udsagn (ibid. s ). I dette projekt vil de tre fortolkningskontekster anvendes som følgende: Selvforståelsen vil komme til udtryk ved at meningen af udsagnene omformuleres, sådan som vi har forstået det. Kritisk commonsenseforståelse vil synliggøres ved kritisk fortolkning af empirien, ved at anvende forforståelsen til at beskrive hvordan vi forstår informanternes oplevelser. Den teoretiske referenceramme vil belyse den fortolkede empiri vha. teori med henblik på at få empirien til at fremstå meningsfuld og relevant for projektets formål. Den teoretiske referenceramme udvælges efter fund af temaerne, da det ikke ønskes at referencerammen bliver styrende for fundne. 5.1 Teoretisk referenceramme Den teoretiske referenceramme præsenteres som det tredje element, i de tre fortolkningskontekster til analysen. De udvalgte teorier anvendes for at Side 21 af 71

22 få empirien til at fremstå meningsfuld og relevant for projektets undersøgelse. De udvalgte teorier er således: Lidelse af Janice Morse Janice Morse har udviklet en forskningsbaseret deskriptiv praksisteori, der på baggrund af kvalitativ forskning af traumepatienters lidelse, beskriver virkeligheden, som den viser sig i forhold til de fænomener der opstår på baggrund af en lidelse (Morse 2001, s. 49). Morse har udviklet teorien med henblik på svære tilfælde af traumer, hvor lidelsen fremstår tydeligt. Morse beskriver at lidelsen kan forekomme på forskellige niveauer alt afhængig af alvoren af traumet (ibid. s. 50). Teorien anvendes og overføres til de akutte skadestuepatienters oplevelse af smerter, selvom fænomenerne ikke fremstår lige så tydeligt som ved en stærk traumatiseret patient. Grunden til valg af teorien skyldes at den findes anvendelig til identificering af lidelsestræk. Ifølge Morse er kernen i sygeplejen at lindre patientens lidelse og opnå forståelse for hvordan lidelsen forstås og opleves af patienten. Morse pointerer, at lidelse ikke er en statisk oplevelse, men en dynamisk cyklisk proces, hvor patienten hele tiden bevæger sig mellem at udholde lidelse (enduring) og erkende og udtrykke lidelsen følelsesmæssigt (emotional suffering) (ibid. s. 47). På baggrund af denne viden har Morse udviklet lidelses-modellen som består af de to faser enduring og suffering, hvor patienten vil bevæge herimellem (ibid. s ). Enduring er en naturlig reaktion mod trussel på egen integritet. Det indebærer, at patienten fornægter, fortrænger og blokerer følelsesmæssige reaktioner i den tid, det tager at indstille sig på en ny situation. Tegnene som kan afgøre om patienten befinder sig i enduering, kan observeres af sygeplejersken ved at patienten i ekstreme tilfælde kan opleves udtryksløs med maskelignende udtryk, har en rank kropsholdning med armene over kors, har mekaniske og robotagtige bevægelser og gang, svajer fra side til side med et ufokuseret blik, og ligner en der holder sammen på sig selv. Her udsender patienten signaler til andre om værdighed, handlekraft, styrke og mestring, hvilket signalerer at patienten har det fint og ikke har brug for Side 22 af 71

23 trøst. Enduring ses som en strategi til at opretholde kontrol over situationen og dens alvor (ibid. s ). Morse beskriver endvidere at der kan observeres en vis grad af enduring hos alle traumepatienter - både hos de bange og skræmte, men også ved patienter der befinder sig i en normal og afslappet følelsesmæssig tilstand (ibid. s. 52). Emotional suffering er modsætningen til enduring, hvor patienten erkender og udtrykker sin lidelse og følelser. Det er en tilstand præget af sorg og tristhed, hvor patienten erkender, hvad der er mistet, og hvilken betydning det har for nuet og fremtiden (ibid. 47). Der vil i analysen anvendes denne viden om lidelsen og lidelsernes faser enduring og emotional suffering, for at kunne opnå forståelse for hvilke faser og hvilken lidelse informanterne kan opleve Hjertets øje af Kari Martinsen Kari Martinsens omsorgsfilosofi bygger på centrale elementer som tillid, kærlighed, barmhjertelighed og åbenhed. Hendes teori er ikke en praktisk model som kan lægges ned over sygeplejen, men en metateori der beskriver betydningen af sanserne i sygeplejen i relationen til et andet menneske. Teorien bygger på et holistisk menneskesyn og fænomenologien (Martinsen 2010a, s. 7-8, Martinsen 2010, s ). Teorien anvendes, da den kan belyse og forklare hvilken betydning omsorg har for skadestuepatienterne. Martinsen beskriver at omsorg og nærvær i sygeplejen har svære vilkår, da kulturen i sygehusvæsenet er blevet mere teknisk-instrumentel, hvor praktiske opgaver prioriteres højere end at være nærværende i plejen ved at sanse patienten (Martinsen 2010a, s. 51, Martinsen 2010b, s. 37). Martinsen beskriver vigtigheden af at se med hjertets øje, ved at se deltagende og opmærksomt. At se med hjertets øje gør ikke nogen forskel, samtidig med at det alligevel gør en forskel for patienten der bliver set af dette øje (ibid. s. 22). Ved at blive set opmærksomt, deltagende og nærværende kan det give patienten oplevelsen af betydning ved at mennesket får lov til at være sig selv (ibid. s. 30). Ved at blive set med det Side 23 af 71

24 deltagende opmærksomme øje, udviser sygeplejersken en barmhjertighed og omsorg ved at se mennesket og ikke sygdommen (ibid. S ). I undersøgelsens analyse af empirien, vil Martinsens teori om at sanse og forstå med hjertets øje anvendes for at opnå forståelse af hvilken betydning det har for patienten at blive forstået og sanset De fire eksistentialer af Max Van Manen Max Van Manen har udledt de fire eksistentialer som omhandler tid, rum, relation og krop. Eksistentialerne påvirker hvordan mennesket lever, erfarer og fortolker sit liv, og giver indblik i menneskets livsverden gennem erfaringer og oplevelser af forskellige fænomener (Manen, Van 1997, s. 79, s. 102). Teorien anvendes til at belyse samt forklare patienternes erfarede livsverden, ved at anvende denne som guide for refleksion i analysen. Patienternes livsverden er forskellige og afhængig af mange forskellige faktorer og er beskrevet af Van Manen som de fire fundamentale eksistentialer (ibid. s. 101). Det første element, temporality - levet tid, karakteriserer menneskets subjektive oplevelse af tid, samt betydningen af tid, der afhænger af flere aspekter (ibid. s. 104). Det andet fænomen er levet rum - spatiality betegner det oplevede rum - det rum mennesket oplever sig selv i, ift. omverdenen og det eksistentielle. Rummet omhandler ligeledes det geografiske såvel som arkitektoniske. Rummet har indflydelse på menneskets oplevelse og følelser (ibid. s. 102). Det tredje fænomen er levet menneskelig relation - relationality. Relationality er relationen, som betegner relationen til andre og sig selv. Vi møder andre kropsligt fx via et håndtryk eller ved at danne os et indtryk af den anden persons ydre (ibid. s ). Det sidste fænomen er levet krop - corporality, som indebærer at man som menneske ikke blot bærer sin krop, men er sin krop. Kroppen udtrykker ikke blot det fysiske udseende, men også den psykiske indre tilstand- i form af det nonverbale og verbale, smil, latter, gråd mm.. Kroppens ydre kan afsløre kroppens indre fx kan det afsløres på kroppens bevægelser eller udtryk hvis man har ondt (ibid. s ). Side 24 af 71

25 De fire eksistentialer beskrevet af Van Manen anvendes sammenhængende, men også hver for sig, hvor et af eksistentialerne anvendes til at beskrive og forklare de fænomener som kommer til udtryk af patientens livsverden. 6.0 Analyse Den indsamlede empiri analyseres med afsæt i meningskondensering, og de tre fortolkningskontekster, som beskrevet i analysemetoden. Empirien fortolkes og analyseres ud fra den udvalgte teoretiske referenceramme, hvor de fem udvalgte temaer danner overskrifterne for afsnittene i analysen. Informanterne kaldes P1, P2, P3 og P4 i henhold til projektets etiske og juridiske overvejelser. 6.1 Det gør ret ondt Dette tema belyser hvordan skadestuepatienterne oplever at have smerter, og hvordan de oplever at sygeplejersken hjælper med at håndtere smerterne. Der reflekteres over empirien med Janice Morses teori om lidelse, og lidelsesfaserne- enduring og emotional suffering Selvforståelse Skadestuepatienterne oplevede smerter forskelligt. Det var gennemgående i interviewene at patienterne holdt smerten ud. ( )det gør ret ondt altsa. Men jeg kan lige holde det ud P4. ( ) altsa jeg kan godt holde det ud P1. Jeg blev tilbudt smertestillende( ) Jeg kan godt holde det ud endnu( ) P3. Ved en af patienternes modtagelse spurgte sygeplejersken ind til hans smerter ift. VAS, hvorefter han fik tildelt fire smertestillende piller. De Side 25 af 71

26 smertestillende piller viste ikke at være nok til at dække hans smerter, da han forsat oplevede smerter. Patienterne tillagde det betydning, at sygeplejersken spurgte ind til smerterne. Der blev spurgt fra 1-10 hvor ondt jeg havde. Så det var godt( ) sa sagde jeg fem( )jeg fik fire piller( ) P4. Skadestuepatienterne oplevede at blive smertelindret med smertestillende nedkøling og medicin. Det var ikke alle patienter der blev spurgt ind til deres smerter Kritisk commonsense-forståelse Det tyder på at patienterne udholder smerterne trods oplevelsen af smerte og sygeplejerskens forespørgsel til smerte. Det kan tolkes at patienterne ud fra deres udsagn signalerer at de kan holde smerterne ud, ved at signalere de er okay. Det kan formodes at sygeplejerskerne var opmærksomme på at lindre deres smerter ved modtagelsen på skadestuen, eftersom de fleste patienter blev spurgt ind til deres smerter på VAS. Det ses at patienterne var blevet smertelindret med nedkølende is og medikamentelt, til trods for det ikke var alle der var blevet spurgt ind til deres smerter. Sygeplejerskens håndtering af patienternes smerter tyder på, hun sansede patienten ved vurdere at fx en ispose var tiltrækkelig til at smertelindre patienten i stedet for at spørge patienten. Dog burde sygeplejersken tage udgangspunkt i patientens subjektive oplevelse jf. problemindkredsningen Teoretisk forståelse Det tolkes at skadesstuepatienterne signalerede styrke trods oplevelsen af smerte, idet de ville udholde i stedet for at få smertelindring. I lyset af Morses teori om lidelse, kan det tolkes at patienterne oplevede en form for lidelse idet de oplevede ubehag. Det kan tolkes at patienterne ikke udtrykte lidelsen, da deres udsagn viste ligheder med de tegn Morse beskriver som at befinde sig i enduring fasen. Patienterne virkede således Side 26 af 71

27 meget fattede, i kontrol og signalerede at de havde det fint og ikke havde brug for trøst. Når patienten ikke udtrykker lidelse, men er i enduring fasen, kan det tolkes at patienten er okay. Ved at udholde lidelsen kan patienten opnå samt føle kontrol over situationen, og egen adfærd (Morse 2001, s.50, Morse, Bottorff & Hutchinson 1994, s. 194). Ifølge Morse findes det vigtigt at sygeplejersken hjælper patienten med at lindre lidelsen, uanset hvilke lidelsesniveau patienten befinder sig på (ibid. s. 194). Derfor er det vigtigt at sygeplejersken anerkender patienten der befinder sig i lidelsesfasen ved hjælp af støtte og lindring, da det kan bidrage til at skabe velvære og lindring for patienten. Ifølge Morse er sygeplejerskens overordnede formål med sygeplejen, at skabe velvære for patienten gennem lindring og omsorg (Morse 2001, s. 48). Set i lyset af dette, tyder det på at sygeplejerskens forespørgsel om patientens smerte via VAS, kan skabe mulighed for at patienten oplever anerkendelse af lidelsen som kan give sygeplejersken muligheden for at undersøge hvilket lidelsesniveau patienten befinder sig på. Det kan tolkes at sygeplejerskens forespørgsel om patientens smerter, kan give patienten anledning til at udtrykke sin subjektive oplevelse af lidelse rent følelsesmæssigt - verbalt og nonverbalt Delkonklusion Dette tema belyser hvordan skadestuepatienterne oplevede at have smerter samt sygeplejerskens håndtering og vurdering af deres smerter i praksis. I lyset af Morses teori, tyder det på at patienterne valgte at udholde lidelsen og smerterne, for at opnå kontrol over situationen. Ydermere viste det at skadestuepatienterne tillagde det betydning at sygeplejersken spurgte ind til deres smerte, da det kan give patienten anledning til at udtrykke sin subjektive oplevelse af smerte. 6.2 Smertestillende medicin? Nej tak! Dette tema belyser hvilke begrænsende faktorer patienterne oplever i forbindelse med smertelindring. Janice Morses teori om lidelse anvendes til teoretisk analyse. Side 27 af 71

28 6.2.1 Selvforståelse De begrænsende faktorer ift. smertelindring for patienterne, har gennemgående været udtrykt som en personlig afstand fra smertestillende medikamenter samt usikkerhed omkring brugen af disse. Jeg har det sådan med smertestillende, det vil jeg helst holde mig fra. Jeg er godt klar over sygeplejerskerne siger at man kan have det sådan at man kan holde det ud og være til stede, men jeg vil hellere være foruden faktisk( )så længe det ikke er fuldstændigt vanvittigt og man kan være i sig selv, så kan man lige så godt tage den del det er at være syg. Kroppen den plejer jo sig selv, kan man sige P1. Jamen jeg plejer aldrig at tage smertestillende ( )det spiser jeg meget, meget sjældent P3. En af patienterne blev spurgt ind til hvorfor han ikke ønskede smertestillende morfin trods hans stærke smerter og svarede: Sa skulle jeg til at have drop og sa dan noget P4. Patienten var ikke klar over at han kunne få morfin uden at skulle have anlagt drop. Citaterne uddyber, at patenterne ikke ønskede smertestillende medicin, men i stedet vil holde smerterne ud Kritisk commonsense-forståelse Ud fra afsnittet omkring patienternes selvforståelse forstås det af disse udsagn, at det især var personlige holdninger, som lagde til grund for at patienterne ikke ønskede at tage smertestillende medikamenter. Endvidere tyder det ligeledes på at patienterne ikke kendte til mulighederne for at få morfika i pilleform. En af patienterne ønskede ikke morfin, da han ikke ønskede at få anlagt drop. Om det var fordi at han Side 28 af 71

29 fandt det besværligt at skulle have drop, eller om det var fordi at han var utryg ved det, er ikke uddybet i interviewet, hvorfor den egentlige årsag ikke er blevet afdækket. Det findes dog interessant hvorfor sygeplejersken ikke informerede denne patient om muligheden for morfika i pilleform, da hun har pligt til at informere om andre lindrende tiltag ved at udspørge patienten. En anden patient beskriver, at han ikke ønskede smertestillende medicin, fordi han gerne ville tage den del med af at være syg. Det tyder på at være en personlig holdning og strategi, han normalvis plejer at benytte sig af ved oplevelsen af smerter, for at kunne udholde disse Teoretisk forståelse Ifølge Morses teori skal patienterne støttes i deres beslutninger, hvorledes sygeplejersken skal være særlig følsom over for de strategier, patienterne anvender til at opretholde deres position i verdenen. Sygeplejersken kan ikke hjælpe patienten med at opnå velvære, før patienten befinder sig på det niveau, patienten ønsker at blive lindret (Morse, Bottorff & Hutchinson 1994, s ). I lyset af Morses teori skal det, at patienterne ikke ønsker smertestillende medikamenter, støttes af sygeplejersken ved at hjælpe patienten med at opnå velvære og lindring, på trods at denne personlige holdning. Det er ifølge Morse patientens unikke personlighed, baggrund og tidligere erfaringer som er udgangspunktet for hvordan patienten reagerer på smerte, da reaktionen på smerte er en subjektiv oplevelse (Morse 2001 s. 56). Smerteopfattelsen kan derfor opfattes forskelligt af patienterne, hvor det at udholde smerten frem for at få smertestillende medicin, kan udgøre forskellige betydninger for patienterne. Det vigtigste ses at være, at patienterne bliver støttet i deres valg, således patienten kan opleve følelsen af kontrol over situationen. At en af patienterne ikke ønskede morfin pga. dropanlæggelse, kunne have været uddybet yderligere under interviewet. Ved at have fået forklaring herpå kunne muligheden for at patienten støttedes i at få lindret sine smerter sufficient blive større. Side 29 af 71

30 6.2.4 Delkonklusion De begrænsende faktorer patienterne oplevede i forbindelse med smertelindring, kom til udtryk som personlige holdninger mod smertestillende medicin. De personlige holdninger medvirkede til at patienterne valgte at udholde smerterne, i stedet for at tage smertestillende medicin. Det kan i lyset af Morses teori om lidelse, ses som en strategi til at opretholde kontrol over situationen og dens alvor. Det tyder på at uvished omkring smertestillende medicin, dets virkning og anvendelse har indflydelse på om patienterne opnår en sufficient smertelindring. 6.3 Er jeg betydningsfuld? Dette tema belyser, hvilken betydning sygeplejerskens nærvær har for skadestuepatienterne. Kari Martinsens teori om hjertets øje, anvendes til at få empirien til at fremstå meningsfuld og relevant i forhold til undersøgelsens formål Selvforståelse Skadestuepatienterne havde forskellige oplevelser af sygeplejerskens nærvær. Berøring var en særdeles behagelig oplevelse, da den bl.a. medvirkede til oplevelsen af at behandlingen var gået i gang, og derved gav håb om at skaden nok skulle blive bedre. ( )jeg ved da jeg kom ind til sygeplejersken, det der med at lægge hånden på, så føler man også at der er noget mere behandling i det( ) berøring er faktisk en ret rar ting( )man føler man er i gang med en behandling, og selvom det ikke gør sa meget, sa føler man alligevel, na nu bliver det bedre( )End bare det der med at få en ispose og et viskestykke - her gør det lige selv. P1. Side 30 af 71

31 En anden patient havde en anderledes oplevelse af sygeplejerskens nærvær. Patienten beskriver at hun ikke oplevede sygeplejerskens nærvær, idet de havde en meget kort snak, som udløste oplevelsen af at hun ikke blev set af sygeplejersken. Jamen vi fik en meget meget kort snak! Vi snakkede et halv minut, så det er meget svært( ) Jeg syntes slet ikke at hun så mig(...) P Kritisk commonsense-forståelse Når et menneske henvender sig på skadestuen, er det fordi mennesket har brug for akut behandling og pleje af en akut opstået skade. Her har sygeplejersken bl.a. kompetencer til at berolige patienten ved at yde omsorg i form af lindring af patientens lidelse. I afsnittet selvforståelse, kommer det til udtryk, at nærvær herunder berøring, har stor betydning for patienterne. Det tolkes at patienten der havde en meget kort kontakt med sygeplejersken, oplevede at sygeplejersken havde travlt og derfor ikke havde tid til at snakke mere end et halv minut. Den korte kontakt kan tyde på at patienten ikke oplevede at blive set som et unikt og betydningsfuldt menneske, idet patienten og hendes behov blev overset. På baggrund af forforståelsen vides det, at skadestuen i de seneste år har været igennem større omstrukturering og effektivisering inden for området. Omstruktureringen har resulteret i at skadestuesygeplejerskerne har fået flere patienter pr. sygeplejersker, hvorfor man kan tolke at sygeplejerskerne må prioritere de praktiske opgaver højere, idet tiden ikke tillader sygeplejerskerne at varetage en helhedsorienteret pleje omsorgen er sparet væk. Nærvær tyder på at være et yderst betydningsfuldt element i behandlingen i sygeplejen, da det bidrager til oplevelsen af en bedre behandling, end hvis det udelukkende omhandlede den fysiske skade Teoretisk forståelse Side 31 af 71

32 Martinsen beskriver forventningerne patienten har i mødet med sygeplejersken. Patientens forventninger er at blive imødekommet, taget alvorligt og ikke blive tilsidesat. Patienten forventer at blive set som betydningsfuld, selvom sygeplejersken og patienten kan virke fremmede for hinanden i det første møde (ibid. s. 26). I lyset af Martinsens udsagn tyder det på, at patienten der søger hjælp hos sygeplejersken, har en forventning samt et behov for at blive set og taget alvorligt - dette kan give patienten oplevelse af at være betydningsfuld. Endvidere kan anerkendelse og forståelse bidrage til at patienterne oplever interesse for deres livsverden (Martinsen 2010b, s. 11). Den positive oplevelse af sygeplejerskens nærvær, tyder på at sygeplejersken viste interesse for patienten, idet hun berørte hans fod. Her kan det tolkes at hun giver ham opmærksomhed og anerkendelse, ved at se ham med hjertets øje ved at sygeplejersken så med et deltagende og opmærksomt øje, som fik patienten til at fremtræde betydningsfuld, da hun anvendte sine sanser. Ligeledes kan det tyde på at patientens situation anerkendes af sygplejersken, da sygeplejersken i mødet med patienten udløste sin barmhjertelighed, åbenhed og kærlighed spontant ved at sanse patienten og lægge hånden på. Martinsen beskriver at sygeplejersken gennem sanserne kan genkende specifikke kliniske erfaringer og derved sanse hvilken omsorg patienten har brug for, for at give patienten mod og tro på at det nok skal gå (ibid. s. 25). Det tyder på at sygeplejersken ud fra hendes kliniske erfaring sansede hvilket behov patienten havde. En anden patient oplevede ikke at blive set og taget alvorlig af sygeplejersken, hvilket havde en negativ betydning. Udsathed og sårbarhed er fysisk, og mere påtrængende når patienten står i en svær situation. Her kan sygeplejersken beskytte sårbarheden ved at se med et deltagende og opmærksomt øje (ibid. s ). Det tyder på at sygeplejersken havde travlt, og derfor ikke sansede patienten hvilket fik patienten til at føle sig overset og overladt til sig selv, trods behov for lindring og omsorg. Martinsen beskriver at omsorg og nærvær i sygeplejen har svære vilkår, idet kulturen i sygehusvæsenet er blevet mere teknisk- Side 32 af 71

33 instrumentelt, hvor praktiske opgaver prioriteres højere end nærvær i plejen (Martinsen 2010a, s. 51). I lyset af sygehusvæsnets kultur, tolkes det, at skadestuesygeplejerskerne kan have tendens til at rette opmærksomheden på teknisk instrumentel sygepleje, formodentlig fordi de praktiske opgaver er målbare ift. omsorgen. I mødet med patienten som ikke oplevede at blive set, tyder det på at den ændrede kultur kan være årsag til at sygeplejersken ikke anvendte sine sanser ved at se med hjertets øje Delkonklusion I lyset af den fortolkede og analyserede empiri, tyder det på, at skadestuepatienterne tillægger sygeplejerskens nærvær stor betydning, da nærværet bidrager til følelsen af betydningsfuldhed. Oplevelsen af at blive overset tyder på at forstærke patientens sårbarhed og usikkerhed omkring skaden og smerterne fordi sygeplejersken ikke anerkender patienten. Sygeplejerskens nærvær, herunder fysisk berøring viser at have positiv indflydelse på behandlingen, idet patienterne oplever at sygeplejersken sanser deres behov og ønsker vha. hjertets øje sygeplejerskens deltagende og opmærksomme øje. Det tyder på at patienterne har behov for sygeplejerskens nærvær, for at føle sig taget alvorligt og set. Sundhedsvæsenets effektivisering tyder på at have negativ påvirkning af patienternes pleje, hvor de praktiske opgaver muligvis bliver prioriteret højere. 6.4 Er jeg mon blevet glemt? I dette tema belyses og problematiseres skadestuepatienternes generelle oplevelse af deres besøg på skadestuen. Van Manens beskrivelse af de fire eksistentialer anvendes til at skabe en helhedsorienteret ramme, hvor patienternes oplevelse af fænomener indfanges og fortolkes. De faktorer skadestuepatienterne tillagde betydning for deres besøg på skadestuen var især: ventetid, rum og manglende information om ventetid. Side 33 af 71

34 6.4.1 Selvforståelse Skadestuepatienterne oplevede lang ventetid på skadestuen. Ventetiden havde negativ indflydelse på oplevelsen af besøget på skadestuen, idet patienterne påpegede at behandlingen havde været væsentligt bedre, hvis ventetiden var reduceret og behandlingen dermed hurtigere iværksat. Desuden påpegede patienterne at ventetiden sandsynligvis ikke var til at lave om på, da de vidste besøget ville kræve tid, trods håbet om at det denne gang ville gå hurtigere. Denne selvforståelse udspringer fra følgende citater: ( )jeg synes altid godt det kunne gå lidt hurtigere( ) det vil bare være rart at komme videre( )det der med, jo hurtigere man kan komme frem til det, jo bedre er det i virkeligheden P1. ( )det tager lang tid P2. Ventetiden kan vi jo ikke lave om pa For sa tænker man at så sker der ingenting og mange gange er det jo sådan( ) P4. Udover ventetid oplevede skadestuepatienterne ligeledes mangel på information om årsagerne til hvorfor ventetiden forekom så lang. Patienterne ventede i uvished om hvornår det ville blive deres tur, specielt da patienterne oplevede at senere tilkomne patienter kom til før dem. Uvisheden om ventetid medførte at patienterne blev utålmodige, til trods for at de vidste, at svære tilskadekomne patienter ville komme før dem. Jeg mangler information om hvorna r det er min tur, jeg kan jo godt se at der er nogle som sta r og venter( )man sidder og bliver uta lmodig. Det er nok det værste for mig( ) Hvis man nu vidste det. Sad jeg som den eneste tilbage og alle dem der var kommet ind efter mig var kommet ind( )Sa tænker man Side 34 af 71

35 jo, hvorna r er det mig?( ) dem der har mest ondt og har mest brug for det, skal selvfølgelig have lov. P2. En patient havde en positiv oplevelse omkring ventetiden, fordi han ankom til skadestuen i ambulance, og af den grund kom i behandling med det samme. Patienten udtrykker at hvis der for hans vedkommende var forekommet ventetid havde smerterne været sværere at udholde, hvorfor han ville have haft brug for smertestillende medicin. ( )Nu blev jeg jo så kørt med ambulance, så kom den vej, så der var ikke nogen ventetid for mit vedkommende( )Sa skulle det nok ske at jeg skulle have noget smertestillende. P3. Skadestuepatienterne blev opmærksomme på rummet i venteværelset under den lange ventetid. Patienterne oplevede ubehag ved de andre patienters smerter, fordi det påvirkede deres opfattelse af egen skade, ved at fortvivle på om deres skaden var ligeså slem som de andre patienters. Man får det heller ikke bedre at sidde sådan et sted, hvor folk de er syge omkring en. Ja man sidder og kommer til at tænke over, de er da så dårlige, har jeg det sa ogsa værre? P1. Skadestuepatienterne påpegede også manglende materielle ressourcer i venteværelset. En af patienterne havde endda forslag til hvordan man kunne forbedre rummet, ved at gøre det hjemligt og mere komfortabelt. Patienten ønskede at venteværelset havde nogle skamler til rådighed, således hun kunne elevere benet for at lindre smerterne, men også fordi hun fik ondt i ryggen af at sidde så længe i stolene uden at få eleveret benene. ( )hvis i havde nogle skamler man kunne sætte sit ben op på, her skal man jo sidde sådan, så man får ondt i ryggen. Hvis i havde nogle hjælpemidler ( ) Hvis i nu havde nogle skamler Side 35 af 71

36 der stod henne i hjørnet i nogle stabler, så kunne man jo lige kaste benene op pa dem( )ja, det er koldt, og det tager lang tid P Kritisk commonsense-forståelse Ventetid kan gøre ethvert menneske utålmodig, især hvis man venter på svar som har betydning for ens situation og tilværelse. Ventetiden viser at have negativ indflydelse på skadestuepatienternes oplevelse af besøget på skadestuen, da det tyder på at patienterne føler at deres tid går til spilde. Desuden kan den manglende information om ventetiden tolkes som, at sygeplejerskerne har travlt og derfor ikke har tid til at gå ud og forklare hvad der udskyder patienternes tid til den behandling de har fået tilbudt. Endvidere kan det tolkes at sygeplejerskerne ikke prioriterer at informere om ventetid, fordi sygeplejerskerne vil undgå konflikter med de patienter som er frustreret over den lange ventetid og derfor svært ved at forstå, at der fx kan være travlt pga. et ressourcekrævende traumekald. Det tyder på at det var en positiv oplevelse ikke at opleve ventetid, pga. ankomst med ambulancen, og at ventetiden ville have forstærket smerterne og betyde at det ville være nødvendigt med smertestillende medicin. Det kan tolkes at skadestuepatienterne oplevede forværring af smerter i ventetiden, da der går lang tid i mellem at de bliver tilset af en sygeplejerske. Desuden kan patientens positive oplevelse fortolkes, som at reduceret ventetid kan skabe tryghed for patienterne, da sygeplejerskens relation til patienten kan have indflydelse på at patienten oplever tryghed, ved at sygeplejersken anvender sine sanser og derved har mulighed for opfylde patientens behov Teoretisk forståelse Ifølge Van Manen er tid et subjektivt fænomen som fortolkes og tillægges forskellig betydning og værdi for det enkelte menneske (Manen, Van 1997, s. 104). I lyset af Van Manens beskrivelse af tid, kan det fortolkes at skadestuepatienternes subjektive oplevelse af tid kan have ændret sig til, at den føles endnu længere end hvad uret viser, idet de afventer svar på Side 36 af 71

37 skadens omfang/alvor, samt hvilken behandling skaden kræver for at blive lindret. Ventetiden resulterede i at skadestuepatienterne bemærkede rummet de befandt sig i, som skabte fortvivlelse om omfanget af patientens egen skade var ligeså slem som de andre patienters skade. Fortvivlelse er et element der indgår i menneskets livverden på baggrund af menneskets tidligere erfaringer og oplevelser. Det kan tænkes at sygeplejersken kan hjælpe skadepatienten med fortvivlelsen ved at indfange nonverbale udtryk og opnå forståelse og mening med hvad skadestuepatienten føler og tænker om skaden og dens alvor. Endvidere tyder det på at sygeplejersken kan hjælpe patienten ift. at udforske hvilke erfaringer patienten har gjort sig, ved at anvende sit faglige skøn og medmenneskelige nærvær. Dette kan ledes over til relationen som beskrevet af Van Manen. Sygeplejerskens relation kan tænkes at bidrage til anerkendelse og omsorg i patientens fortvivlelse om skadens omfang, idet sygeplejersken ved hjælp af sit medmenneskelige nærvær kan hjælpe patienten til at føle sig betydningsfuld og tryg. Ventetiden udløste tanker omkring rummet, hvilket kan være en stressende faktor for patienterne, da omgivelserne er nye og ikke føles hjemmeligt. Det tyder på at skadestuepatienten oplever rummet som fyldt med uvished og bekymring omkring skadens omfang. En af patienterne bemærkede det arkitektoniske rum, og kom med forslag til hvordan det kunne gøres mere hjemmeligt. I lyset af Van Manen teori kan det tolkes at patienten ønskede skamler for at elevere foden for skadens skyld, men også for at rummet var mere behagelig at befinde sig i Delkonklusion Dette tema belyser at skadestuepatienterne oplevede lang ventetid, som ses at have negativ indflydelse på oplevelsen af behandlingen. Patienterne tillagde ventetiden betydning, idet ventetiden tyder på at påvirke eller forværre oplevelse af smerter. Derudover påpegede skadestuepatienterne at information om ventetid også havde betydning for dem, således de havde noget at forholde sig til. Ventetiden medvirkede desuden til at patienterne blev opmærksomme på rummet, hvorved de ikke følte sig syge Side 37 af 71

38 nok til at være på skadestuen. Derudover følte patienterne også at rummet ikke havde redskaber til rådighed der kunne medvirke til at lindre smerterne. I lyset af Van Manens teori, bekræftes tiden som en væsentlig faktor som kan bidrage til flere bekymringer om situationens alvor. Endvidere tyder det på at sygeplejersken bør skabe en relation til patienten og herigennem bidrage til at patienterne føler sig trygge ved at anerkende patientens skade og individuelle behov for omsorg og lindring. 6.5 Hvad fejler jeg? I dette tema vil betydningen af skadestuepatienternes oplevelse af, at få afklaring omkring skadens omfang belyses. Til at belyse den teoretiske forståelse vil Van Manens beskrivelse af eksistentialet, kroppen (corporality) anvendes som referenceramme Selvforståelse Skadestuepatienterne fandt det at få en diagnose eller afklaring omkring skadens omfang som positivt, idet de fik noget at forholde sig til ift. at kunne udholde smerterne. En af patienterne udtrykte hvilken indflydelse det havde haft for ham at få stillet en diagnose på skaden, og hvilken betydning det havde for smerterne: Altså, ja( )det er bare fordi det er nemmere at forholde sig til, så ved man okay, sådan og sådan P1. Ja så igen, det der med jo hurtigere man kan komme frem til det, jo bedre er det i virkeligheden. P1. En anden patient udtrykte ligeledes, at det havde positiv betydning at få at vide hvor slemt hans traume var. Da han blev spurgt ind til om han var chokeret pga. traumet svarede han: Side 38 af 71

39 jo jo det er man da ogsa. Det er man jo altid indtil man fa r at vide hvor slemt det er. P Kritisk commonsense-forståelse At få en diagnose eller afklaring omkring skadens omfang, opfattes ud fra patienternes udsagn som positivt. Patienternes udsagn tolkes som at det er nemmere for patienterne at forholde sig til smerten, når de hurtigt kan komme frem til hvad der er sket og hvad udsigterne er. Dette kan igen relateres til overstående tema om ventetid, da ventetiden tyder på at afholde patienterne fra at kende til skadens omfang og alvor Teoretisk forståelse Ifølge Van Manen har mennesket ikke blot en krop, men er sin krop. Tab af kropslig kontrol kan pga. den syge krop have betydning for den måde en person oplever og mestrer sin eksistens i virkeligheden (ibid. s. 103). I lyset af Van Manens teori kan det, at patienterne bliver ramt af en pludselig skade, medføre smerte og en kropslig forandring. Dette kan have betydning for den måde de erkender verdenen på og den måde de håndterer smerte på, da kroppen og dens funktioner kommer i forgrunden. Kroppen kommer i forgrunden, da den gør opmærksom på sig selv. Den er uforudsigelig og anderledes, da det kan formodes at smerten opleves som uvant og anderledes ift. kroppens normale funktioner. Ifølge Van Manen har kroppens ydre funktioner en betydning for kroppens indre (ibid. s ). Set i lyset af Van Manen har den ændrede krop, pga. traumet, en betydning for patienternes psykiske tilstand/velbefindende, hvor det at få afklaring på hvad der er sket med kroppens ydre har indflydelse på hvordan patienterne oplever og mestrer smerten. Det er ifølge Van Manen gennem kroppen at patienternes følelser om sygdommen, lidelse og utryghed udtrykkes og er derfor et ydre tegn på indre oplevelser som angst og utryghed (ibid. s ). Side 39 af 71

40 Den fysiske ændring af kroppen, konfronterer altså patienterne med, at der er sket en pludselig og uforudsigelig forandring, som kan medvirke til angst og utryghed. Ifølge Van Manen har samfundets idealer og kultur stor indflydelse på det enkelte menneskes forestilling om opfattelsen af at være rask eller syg (ibid. s. 103). I lyset af dette kan det, at få en diagnose og afklaring af skadens omfang, give patienten en erkendelse/bekræftelse af at patienten er i en syge- og patientrolle hvor samfundet erkender lidelsen som legitim. Det kan formodes at have betydning for hvordan patienten oplever og udtrykker smerten ud ad til Delkonklusion Den ændrede krop kan have betydning for den måde patienterne håndterede smerterne på, da kroppen og dens funktioner pludseligt kommer i forgrunden. På trods af at skadestuepatienterne formulerede sig forskelligt, er det samlede billede, at det har en positiv indflydelse på smerteopfattelsen hurtigt at få afklaring på skadens omfang og hvilke udsigter der venter. 7.0 Diskussion I dette afsnit vil undersøgelsens empiri, teori og metode vurderes og diskuteres ift. projektets konklusions rækkevidde og gyldighed. Undersøgelsens fund vil fremstilles og forklares, hvorefter projektets interne og eksterne validitet vurderes på baggrund af diskussion af resultater og anvendt metode. 7.1 Diskussion af fund Indenfor kvalitativ forskning stilles der krav om generaliserbarhed, da undersøgelsens fund skal gælde for andre mennesker end blot de involverede i projektet (Lindahl & Juhl 2010, s. 85). Undersøgelsers fund bør fremstilles kort for at sikre resultaterne står klart for læseren (ibid. s. 81). Validiteten styrkes ved at sammenligne undersøgelsers fund med andet litteratur (ibid. s. 83). Side 40 af 71

41 Fundene vil fremstilles, diskuteres og sammenholdes til fundene i de eksisterende studier der er præsenteret i det problemindkredsende afsnit, for at afklare hvordan fundene i dette projekt understøttes eller afviger. Essensen af faktorer skadestuepatienterne med akutte smerter tillagde betydning for smertelindring på skadestuen, udsprang gennem interviewene som fem temaer: Temaet: Det gør ret ondt omhandler patienternes oplevelse af smerter samt sygeplejerskens hjælp til håndtering af smerterne. Det kan tyde på at patienterne udholder lidelsen for at opleve kontrol over situationen. Desuden viser det at være positivt når sygeplejersken spørger ind til smerterne via VAS. At VAS er en af de bedste metoder til at vurdere smerterne bekræftes af to studier (Madsen & Skiveren 2013, Skiveren & Frandsen 2001). Temaet: Smertestillende medicin? Nej tak! belyser patienternes holdninger til smertestillende medicin. Det tyder på at patienternes personlige holdninger og uvished omkring smertestillende medicin, dets virkning og anvendelse, har indflydelse på at de fravælger smertestillende medicin. Dette fund understøttes af et studie (Sinatra 2010), der rapporterede at uvidenhed fra patienterne og sygeplejerskerne om smertestillende medicin, kunne hæmme anvendelsen af disse (ibid.). Desuden kan det til dels også understøttes af et andet studie (Tanabe & Buschmann 2000), der også beskriver at sygeplejerskers manglende viden om farmakologiske præparater, har betydning for smertelindring. Temaet: Er jeg betydningsfuld? belyser betydningen af sygeplejerskens nærvær for patienterne. Det tyder på, at patienterne tillagde sygeplejerskens fysiske berøring samt nærvær som betydning. Det tolkes at sygeplejerskernes arbejde under en fortravlet kultur, har en negativ indflydelse på oplevelsen af nærvær for patienten. Fysisk berøring og nærværets betydning for smertelindring bekræftes af et studie (Rydahl Hansen 2006), der beskriver at oplevelse af smerte er en totaloplevelse, der sjældent kan lindres udelukkende ved medikamentel behandling (ibid.). Det ses også i artiklen fra DSR, at den fortravlede kultur har negativ Side 41 af 71

42 indflydelse på kvaliteten af behandlingen af skadestuepatienterne (Jørgensen & Olufsen 2013). Er jeg mon blevet glemt? omhandler faktorer som lang ventetid, mangel på information om ventetid og rummets udformning. Et studie (Rydahl Hansen 2006b) bekræfter at oplevelse af smerte også er afhængig af tid og situation, hvor ventetiden tillægges stor betydning for patienters tilfredshed. Endvidere fremgår disse faktorer også som betydningsfulde i LUP (Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne 2015, s. 9-10). Temaet: Hvad fejler jeg? belyser betydningen at få afklaring omkring skadens omfang for patientens oplevelse af smerte. Det tyder på at have positiv indflydelse for patienten hurtigt at få afklaring af skadens omfang og hvilke udsigter der venter. Dette fund understøttes af Rydahl og IASP som beskriver at smerteopfattelsen ikke udelukkende er afhængig af fysiologiske faktorer, men også de psykiske (Rydahl Hansen 2006, Merskey & Bogduk 2012). Studierne nævner dog ikke direkte, at det at få afklaring omkring skadens omfang har betydning for smertelindring. Flere studier peger imidlertid på, at sygeplejersker undervurderer patientens egen opfattelse af smerte, ved at tillægge patientens udsagn mindre værdi, til trods at smerten er en subjektiv oplevelse (Skiveren & Frandsen 2001, Tanabe & Buschmann 2000). Det kommer ikke direkte til udtryk i undersøgelsens fund at sygeplejerskerne undervurderede patientens smerter. Grunden hertil kan b.la. skyldtes at patienterne ikke nåede at uddybe dette ydereligere pga. tidsfaktoren. 7.2 Diskussion af anvendt teoretisk referenceramme Den anvendte teoretiske referenceramme anses som tilfredsstillende til at besvare projektets problemformulering. Morses teori om lidelse findes relevant for projektets problemstillinger, på trods af at teorien primært henvender sig til svært traumatiserede patienter, hvor lidelsen tydeligt fremtræder. Disse fænomener fremstår ikke lige så tydeligt hos de interviewede patienter og kan derfor give Side 42 af 71

43 usikkerhed. Teorien anvendes alligevel, da fænomenerne som de svært traumatiserede patienter oplever, også kan observeres ved mindre traumer. Disse fænomener har skabt indsigt i hvilke lidelsesformer skadestuepatienterne oplevede under besøget på skadestuen. Martinsens omsorgsfilosofi findes interessant for projektet, da den beskriver grundlæggende fænomener i sygeplejen, som opstår i alle menneskelige situationer hvor patienter har brug for hjælp og omsorg. Martisens omsorgsteori kan dog være svær at operationalisere pga. den filosofiske og poetiske tilgang hun har (Alvsvåg 2011, s ). Filosofien er i projektet anvendt som inspiration til at fortolke og forstå fænomenerne, og ikke anvendt for at være handlingsrettet. Belysningen af Van Manens beskrivelse af de fire eksistentialer er fundet relevant ift. at beskrive rum, tid, krop og relation. Grunden til valget af Van Manen er pga. teoriens beskrivelse af oplevelsen af fænomenerne, som synliggjorde sig i empirien. Anvendelse af tre forskellige teoretiske referencerammer, gør at empirien belyses fra tre forskellige vinkler. De valgte teorier er alle funderet i fænomenologien, hvilket har haft indflydelse på den måde empirien er blevet fortolket og analyseret, da der i teorierne har fokus på patientens subjektive oplevelser. 7.3 Diskussion af metode I det følgende afsnit redegøres for metodekritiske refleksioner, ift. interview, herunder inkluderede informanter. Undersøgelsers validitet og objektivitet bør vurderes i en diskussion med udgangspunkt i vurderingskriterier (Lindahl & Juhl 2010, s. 85). Der er forsøgt, at opnå stringens og struktur i projektet ved at tage læseren ved hånden. Dette tydeliggøres i projektet ved at diskutere undersøgelsens overførbarhed og være tro mod den valgte metode og brugen af denne. Hensigten med projektets undersøgelse var, at få indsigt i hvilke faktorer skadestuepatienten med akutte smerter tillagde betydning for smertelindring. Side 43 af 71

44 Ved at undersøge patientens oplevelser og erfaringer inkluderes det patientiologiske aspekt. Anvendelse af interviews har vist at være fordelagtig, da interviews retter sig mod patienternes livsverden og deres subjektive oplevelser samt erfaringer. Svagheden ved interviews er dog at man som ny interviewer er uerfaren i at udføre disse (Glasdam 2013, s. 99). I projektet er denne svaghed kommet til udtryk, da fænomenerne ikke blev uddybet i den grad som ønsket. Svagheden ved interviews blev dog medtænkt ved at udarbejde interviewguiden semistruktureret. Interviewene i projektet har kun delvist haft en fænomenologisk forskningstilgang, da forberedelserne og udarbejdelserne til interviewene har været præget af forforståelsen og dermed større struktur. Det bedste tidspunkt for interviewet var vanskeligt at planlægge. Forbeholdene omkring interviewlængden har haft indflydelse, da der skulle tages hensyn til informanternes tidsforbrug, således interviewene ikke ville påvirke deres behandling. Det korte tidsinterval til interviewet havde den begrænsning at patienterne ikke fik uddybet svarene så godt som ønsket. Hvis interviewmetoden var mindre struktureret, ville det have givet patienterne større frihed til at uddybe fænomenerne uden indflydelse af vores forforståelse. Kriteriet om objektivitet handler om, hvorvidt der er formået at styre forforståelsen af det undersøgte fænomen, ved at bevare a benheden (Lindahl & Juhl 2010, s. 85). Under interviewene var forforståelsen, så vidt muligt, tilsidesat således patienterne kunne ytre deres oplevelser og erfaringer. Dette er forsøgt ved at spørge patienterne med brede spørgsmål, med ønsket om at uddybe fænomenerne. Det var dog vanskeligt at fuldføre dette i praksis pga. den korte tidsramme, og pga. at interviewguiden var udarbejdet på forhånd. Der er gjort overvejelser om det var hensigtsmæssigt at anvende fænomenologien, da denne forskningstilgang kritiseres for at være urealistisk at arbejde efter, fordi forforståelsen ikke kan undgå at påvirke undersøgelsen (Birkler 2005, s. 109). Der er dog taget højde for denne kritik, ved at være åbne overfor patienternes subjektive oplevelser. Selvom at udgangspunktet for interviewet ønskedes at være Side 44 af 71

45 fænomenologisk, vurderes det at projektet primært har været styret af forforståelsen, idet interviewspørgsmålene var styrende ift. hvad patienterne skulle tale om. Forforståelsen kan have påvirket undersøgelsens resultater. Analysen har ligeledes været styret af hermeneutikken da forforståelsen blev sat i spil Diskussion af valg af informanter Det viste sig at være vanskeligt at rekruttere informanter til interviewundersøgelsen. Grunden til dette var at informanterne skulle interviewes under deres besøg på skadestuen med et akut traume. Patienterne skulle opleve smerter for at kunne opfylde inklusionskriterierne, men måtte samtidig ikke opleve meget stærke smerter, da det ikke ville være etisk forsvarligt at interviewe disse patienter. Derudover vanskeliggjorde det, at det kun var muligt at få adgang til informanterne vha. den behandlingsansvarlige sygeplejerske. Den behandlende sygeplejerske blev bevidst og opmærksom på at patienten skulle interviewes, hvilket kan have haft indflydelse på den behandling patienterne modtog. 8.0 Konklusion Dette bachelorprojekt har til formål at give indblik i hvilke faktorer skadestuepatienten med akutte smerter tillægger betydning for smertelindring. I litteraturen blev der fundet meget data om sygeplejerskens barrierer for at smertelindre sufficient, hvor patientens perspektiv var mangelfuldt. Med udgangspunkt heri er patientens oplevelser undersøgt. På baggrund af tematisering af empirien og teoretisk fortolkning udledtes fem temaer. Essensen af temaerne var patienternes modstridende holdning til smertestillende medicin, indtil smerterne var uudholdelige. Desuden fraholdte uvidenhed omkring muligheden for forskelligt smertestillende medicin, at patienterne ikke blev sufficient smertelindret. Patienterne tillagde sygeplejerskens fysiske berøring, omsorg samt nærvær betydning og særdeles positiv, idet de følte at omsorgen føltes som en form for behandling. Det at få behandling, men Side 45 af 71

46 ikke blive set, gav patienterne følelsen af at blive overset og tilsidesat. Faktorer som lang ventetid, mangel på information om ventetiden og rummets udformning ses at have negativ påvirkning på patienterne. Dét at få en diagnose eller afklaring omkring skadens omfang, ses at have positiv indflydelse for patienten, da det medvirkede til at patienterne kunne håndtere smerterne. Undersøgelsens fund bekræfter mange af de faktorer patienterne tillægger betydning for smertelindring, som er beskrevet i den eksisterende litteratur. Undersøgelsens begrænsninger og svagheder, udgør dog en risiko for at have fortolket og analyseret empirien med indflydelse af en ikke-bevidst forforståelse, der kan have påvirket undersøgelsens fund. Derudover kan de få antal informanter samt den korte interviewlængde ligeledes udgøre en risiko for ikke at have opnået en mættet og en nuanceret viden på området. 9.0 Perspektivering På baggrund af ovenstående konklusion vil der i dette afsnit reflekteres over muligheder og barrierer for projektets anvendelsesområde, og projektets fund i klinisk praksis. Projektets undersøgelse og fund viser behov for optimering af sygeplejerskens viden omkring hvilke faktorer skadestuepatienterne tillægger betydning for smertelindring. Denne viden kan bidrage til at sygeplejerskerne yderligere kan favne patientens individuelle behov, hvilket vil højne kvaliteten af sygeplejen. For at bidrage til udvikling indenfor området, vil projektets resultater fremlægges for skadestuen, hvor interviewene blev foretaget, med henblik på en faglig diskussion om projektet og dets fund. Det ses at være afdelingsledelsens primære ansvar, at sikre at afdelingens sygeplejersker har en opdateret viden indenfor området, således sygeplejerskerne finder redskaber og ressourcer til at kunne smertelindre Side 46 af 71

47 patienterne sufficient. Et forslag til udvikling af smertelindring til skadestuepatienter, er implementering af en retningslinje som omfatter smerte som et totalt sammensat fænomen. Formålet med denne retningslinje vil være at favne smerten, herunder de fysiske, psykiske, sociale og åndelige aspekter. Aspekterne kan favnes ved at sygeplejersken spørger ind til patientens subjektive oplevelse af smerte, samt tidligere smerteerfaring. Smertelindring ydes ofte forskelligt, grundet de mange instrukser, retningslinjer, kvalitetsstandarder mm. som foreskriver hvordan man kan smertelindre. Dog findes der endnu ikke en retningslinje der foreskriver hvordan man kan smertelindre smerte som et sammensat total fænomen. En klinisk retningslinje indeholder konkrete faglige ydelser i forhold til en klinisk relevant problemstilling, kan medvirke til at skabe rutiner for hvordan sygeplejersken skal handle og udføre en kvalificeret og sikker pleje (Egerod 2013, s. 69). Når man udarbejder en klinisk retningslinje, er det vigtigt at fænomenerne der indgår i retningslinjen er klart defineret, således der ikke skabes tvivl om anvendelsen af retningslinjen (Scheel 2011, s. 110). Ved implementering af retningslinjen kræver det afdelingens engagement til udarbejdelsen, da det vil skabe bedre resultater. Ydermere er det vigtigt at sygeplejerskerne i klinisk praksis arbejder struktureret ud fra retningslinjen, således der skabes kontinuitet i plejen og indlejres gode rutiner som kan bidrage til patienternes smerter bliver behandlet sufficient, som et total sammensat begreb. Dette projekt syntes at ligge op til, at undersøge hvordan sygeplejersker oplever at smertelindre skadestuepatienter, for at skabe indsigt i hvilke muligheder, ressourcer og redskaber sygeplejerskerne tillægger af betydning for at give patienterne en god smerteoplevelse ved deres besøg på skadestuen. Side 47 af 71

48 11.0 Referenceliste Alvsvåg, H. Omsorgsfilosofi. I: A.M. Tomey & M.R. Alligood red Sygeplejeteoretikere : bidrag og betydning i moderne sygepleje. Kbh.: Munksgaard Danmark, s sider. Birkler, J. I: 2005 Videnskabsteori : en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark. 151 sider. Bjerg, O. Metoder og erkendelsesteori. I: L. Koch & S. Vallgårda red Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 3. udgave. Kbh.: Munksgaard, s sider. Den Danske Ordbog, akut Den Danske Ordbog [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Egerod, I., Egerod, I.E. & Dansk Sygeplejeråd. Evidensbaseret praksis I: Dokumentation og kvalitetsudvikling : Ingrid Egerod (red.). Kbh.: Nota, s sider. Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af regionerne, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser - akut ambulante patienter [Online]. Tilgængelig fra: kut_rapport_2014_web.pdf [Lokaliseret ]. 32 sider. Enhed for evaluering og bruger inddragelse, på vegne af regionerne, Faktarapport LUP Akutmodtagelse 2014 [Online]. Tilgængelig fra: t_lup_akutmodtagelse_2014.pdf [Lokaliseret ]. 28 sider. Side 48 af 71

49 Glasdam, S. Jura og etik - ved studier af og på mennesker inden for sundhedsområdet. I: S. Glasdam red. 2013a. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Nota, s sider. Glasdam, S. Semistrukturerede interviews af enkeltpersone. I: S. Glasdam red. 2013b. Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Nota, s sider. Handberg, G., u. å. Akutte smerter [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Hørmann, E. Litteratursøgning. I: S. Glasdam red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område : indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Nota, s sider. IKAS, Smertevurdering og -behandling [Online]. Tilgængelig fra: version.-akkrediteringsstandarder-for-sygehuse/generellepatientforl%c3%b8bsstandarder/modtagelse--vurdering-ogplanl%c3%a6gning /2.7.5.aspx [Lokaliseret ]. 1 side. IKAS, IKAS: Akkrediteringsprocessen [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. 2 sider. Jastrup, S. Den akut og kritisk syge patient. I: S. Jastrup red Akut sygepleje. Kbh.: Munksgaard, s sider. Jensen Myhre, C. Evnen til at bevæge og lejre sig. I: M., f Side 49 af 71

50 Larsen & L. Wichmann red Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Kbh.: Gad, s sider. Justisministeriet, Lov om behandling af personoplysninger af 31/05/ sider. Justisministeriet, Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig af 09/05/ sider. Jørgensen & Olufsen, Sygeplejersker på skadestuer slår alarm [DSR], [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. 1 side. Kvale, S. & Brinkmann, S., 2009 Interview : introduktion til et håndværk. 2. udgave. Kbh.: Hans Reitzel. 376 sider Kvale, S., Interview : en introduktion til det kvalitative forskningsinterview. Kbh.: Hans Reitzel. s sider. Lindahl, M. & Juhl, C., f Opgavens indhold. I: Den sundhedsvidenskabelige opgave - vejledning og værktøjskasse. Kbh.: Munksgaard Danmark, s sider. Madsen, K.H. & Skiveren, J. Sygepleje og smertebehandling. I: T. Staehelin Jensen, J.B. Dahl & L. Arendt-Nielsen red Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL, s sider. Malterud, K. Hva er kvalitative metoder? I: Kvalitative metoder i medisinsk forskning : en innføring. 3. utgave. Oslo: Universitetsforlaget, s sider. Side 50 af 71

51 Manen, M. Van. Hermeneutic Phenomenological Reflection. I: Researching lived experience : human science for an action sensitive pedagogy. 2. udgave. London, Ont.: Althouse Press, s sider. Martinsen, B., f , Norlyk, A. & Dreyer, P. red., Patientperspektivet : en kilde til viden. Kbh.: Munksgaard. s , s sider. Martinsen, K., 2010a. Fra Marx til Løgstrup : om etik og sanselighed i sygeplejen. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark. s sider. Martinsen, K., 2010b. Øjet og kaldet. 2. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark. 168 sider. Merskey, H. & Bogduk, N., IASP Taxonomy - IASP [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Morse, J., Bottorff, J. & Hutchinson, S., The phenomenology of comfort. Journal of Advanced Nursing, årg. 20, nr. 1, s sider. Morse, J., Toward a praxis theory of suffering. Advances in Nursing Science, årg. 24, nr. 1, s sider. Nortvedt, F. & Nortvedt, P. Smerte - ny viden og forståelse. I: 2004a. Smerte - fænomen og forståelse. Kbh.: Gad. s sider. Nortvedt, F. & Nortvedt, P. Smertens fænomenologi I:2004b. Smerte - fænomen og forståelse. Kbh.: Gad. s sider. Region Syddanmark, u. å. Smertebehandling, fra akut til kronisk, opstart af Side 51 af 71

52 kronisk smertebehandling, SLB [Infonet], [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. 2 sider. Region Syddanmark, Tværgående SVS - Smertevurdering - VAS score, ver. 1.4 [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. 1 side Risom, S.S. & Munch, L. Smerter. I: M., f Larsen & L. Wichmann red Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Kbh.: Gad, s sider. Rydahl Hansen, S., Den totale smerte. Klinisk sygepleje, årg. 20, nr. 2, s sider. Saunders, C., Baines, M. & Dunlop, R., Living with dying: a guide to palliative care. 3. udgave. Oxford: Oxford University Press. 65 sider. Scheel, L. Fra papir til praksis. I: V. Krøll red Kliniske retningslinjer : hvordan og hvorfor. Kbh.: Munksgaard Danmark, s sider. Sinatra, R., Causes and Consequences of Inadequate Management of Acute Pain. Pain Medicine, årg. 11, nr. 12, s sider Skiveren, J. & Frandsen, J., 2001a. Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken, årg. 101, nr. 19, s sider. Sommer, A. Psykosociale og eksistentielle aspekter af akut sygdom. I: M., f Larsen & L. Wichmann red Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Kbh.: Gad, s sider. Side 52 af 71

53 Staehelin Jensen, T. et al. Smerteantomi og fysiologi. I: 2013a. Smerter : baggrund, evidens og behandling. 3. udgave. Kbh.: FADL, s sider. Sygeplejeetisk Råd, De Sygeplejeetiske Retningslinjer [Online]. Dansk Sygeplejeråd. Tilgængelig fra: skeretningslinier.aspx [Lokaliseret ]. 12 sider. Sygeplejerskeuddannelsens nationale lederforsamling, Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. University College Lillebælt. 12 sider. Sykepleiernes Samarbeid i Norden, Etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden. Allservice AS. 20 sider. Tanabe, P. & Buschmann, M., 2000 Emergency nurses knowledge of pain management principles. JEN: Journal of Emergency Nursing, årg. 26, nr. 4, s sider. Uddannelses- og Forskningsministeriet, Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Undervisningsministeriet j. nr af 24/01/ sider. Wichmann, L. Sygepleje i akutmodtagelsen. I: M., f Larsen & L. Wichmann red Sygepleje til den akut syge patient - et curologisk perspektiv. Kbh.: Gad, s sider. Winther, B., f & Madsen. Sygeplejeprofessionen I: Basisbog i sygepleje - krop og velvære. Kbh.: Nota, s sider. Side 53 af 71

54 World Medical Association, Inc., WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Online]. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. 7 sider. Introduktion. I: B., f Martinsen, A. Norlyk & P. Dreyer red Patientperspektivet : en kilde til viden. Kbh.: Munksgaard, s sider. Årsrapport, Årsrapport 2009, 2010 & 2011: Skadestuen, Ortopædkirurgisk Afdeling [Online]. Tilgængelig fra: ed=0cb8qfjaa&url=http%3a%2f%2fwww.sygehuslillebaelt.dk%2fdwn &ei=9RVXVYGQFcS9swGYyoDADg&usg=AFQjCNFFf2Oci0q6izGW m28aax6sqfygog&sig2=mxrusozazno1kfuu2hypiq&bvm=bv ,d.bGg [Lokaliseret ]. 18 sider Anvendt referencestandard; Harvard Sider i alt: Side 54 af 71

55 12.0 Bilagsliste Bilag 1: Søgeresultater Bilag 2: Søgeprotokol Bilag 3: Interviewguide Bilag 4: Oversigt over medvirkende informanter Bilag 5: Underskrifter fra vejleder og den kliniske ansvarlige leder Bilag 6: Underskrifter fra informanter Bilag 7: Informationsblad til informanter Side 55 af 71

56 Bilag 1 Søgeresultater Systematisk søgning 1: Aspekt kombineres med den boolske operatør AND Søgningen indsnævres yderligere ved at tilføje den boolske operatør NOT samt de søgeord vi ikke vil have inkluderet i søgningen. For at indskrænke yderligere blev der sat limiters på ift. vores inklusions-og ekslusions-kriterier. Til sidst indkredses og præciseres søgningen yderligere ved at vælge hvilke Major Subjects (hovedemner) artiklerne skal omhandle.

57 Dette gav et resultat på 51 artikler. Artiklernes overskrifter blev skimmet og vi fandt artiklen: Causes and consequences of inadequate management of acute pain, der lå som søgeresultat nr. 4.

58 Systematisk søgning 2: Aspekt kombineres med den boolske operatør AND Søgningen indsnævres yderligere ved at tilføje den boolske operatør NOT samt de søgeord vi ikke vil have inkluderet i søgningen. For at indskrænke yderligere blev der sat limiters på ift. vores inklusions-og ekslusionskriterier. Til sidst indkredses og præciseres søgningen yderligere ved at vælge hvilke Major Subjects (hovedemner) artiklerne skal omhandle.

59 Dette gav et til slut et resultat på 18 artikler. Artiklernes overskrifter blev skimmet og vi fandt artiklen: Emergency nurses knowledge of pain management principles, der lå som søgeresultat nr. 9.