Indenrigs- og sundhedsministeriet Slotsholmsgade København K Att. Lone Vicki Pedersen Mail: Aarhus Kommune. Den 30.

Transkript

1 Indenrigs- og sundhedsministeriet Slotsholmsgade København K Att. Lone Vicki Pedersen Mail: lvp@im.dk Den 30. august 2011 Aarhus Kommune Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden Indenrigs- og sundhedsministeriet indkalder i brev af d. 15. juni 2011 ansøgninger til ministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden Magistratsafdelingen for Sociale forhold og beskæftigelse Rådhuset 8000 Aarhus C Sagsnr. M3/2011/ Journalnr A00 Sagsbeh. Hanne Linnemann Aarhus Kommune har modtaget såvel Sundhedsstyrelsens MTV om hjerneskaderehabilitering som Sundhedsstyrelsens to forløbsprogrammer om rehabilitering af voksne samt børn og unge med erhvervet hjerneskade. Aarhus Kommune vil gerne anerkende resultaterne af det store arbejde, der er lagt i disse publikationer; og samtidigt udtrykke stor tilfredshed med, at der er sat fokus på emnet hjerneskaderehabilitering. Telefon Direkte telefon Fax E-post direkte hlin@aarhus.dk Den nuværende indsats Aarhus Kommune har gennem flere år og særligt efter strukturreformen i haft fokus på at etablere tilbud og koordinere indsatsen for voksne med senhjerneskade. Det er bl.a. sket i tæt samarbejde med eksterne samarbejdspartnere f.eks. Region Midtjylland og Hjerneskadeforeningen samt internt i kommunen i samarbejdet mellem de forskellige magistratsafdelinger. Aarhus er en stor kommune med en bred vifte af tilbud til borgere med erhvervet hjerneskade, og der er neurofaglige specialkompetencer til rådighed på flere niveauer. 1

2 Antallet af personer med rehabiliteringsbehov kendes ikke med sikkerhed. Med udgangspunkt i MTV-rapportens oplysninger om, at der i Danmark årligt vil være mellem og personer, der får behov for neurorehabilitering (side 71), må man formode, at mellem 250 og 450 borgere i Aarhus Kommune årligt vil få et rehabiliteringsbehov p.g.a. hjerneskade. Tilbuddene til borgere med erhvervet hjerneskade er i Aarhus Kommune delt mellem Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg og Magistratsafdelingen for Sociale forhold og beskæftigelse. Tilbuddene om ydelser er organisatorisk placeret i forskellige administrative enheder på tværs af magistratsafdelinger og forvaltninger. Det vidt forgrenede net af tilbud vanskeliggør en effektiv sagsgang, ligesom de enkelte rehabiliteringsforløb flere gange kan savne kontinuitet og koordinering. Samtidigt udfordres samarbejdet og sagsbehandlingen af, at der ikke anvendes det samme IT-system i sagsbehandlingen magistratsafdelingerne imellem. Aarhus Kommune har gennem de seneste 2 år etableret et samarbejdsforum (benævnt Neurosamrådet), der fast hver 14. dag mødes 1-2 timer med henblik på at koordinere enkelte hjerneskaderehabiliteringsforløb. Neurosamrådet består af 3 repræsentanter fra henholdsvis Magistratsafdelingen for sociale forhold og beskæftigelse (Voksen Handicap området samt Hjerneskadecentret) og fra Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg. Med baggrund i de tilstedeværende ressourcer har dette samarbejdsforum været nødsaget til udelukkende at fokusere på de allermest komplekse forløb, hvor flere aktører har været involveret samtidigt. Aarhus Kommune har medvirket i udvikling af nye samarbejdsrelationer bl.a. med de eksterne samarbejdspartnere. Der er bl.a. etableret fast struktur med månedlige fælles møde med Regionshospitalet, Hammel Neurocenter med henblik på at koordinere efterfølgende rehabiliteringsbehov for indlagte borgere med erhvervet hjerneskade fra Aarhus Kommune. Samtidigt gennemføres også forsøg med afholdelse af video-konferencer i samarbejde med Regionshospitalet Skive-Viborg;

3 neurorehabiliteringsenheden i Skive i forhold til borgere med erhvervet hjerneskade fra Aarhus Kommune. En styrket indsats formål med ansøgningen Det er erfaringerne fra kommunes samarbejdsforum på hjerneskadeområdet (Neurosamrådet), som Aarhus Kommune, med denne ansøgning, gerne vil bygge videre på, hvor modeller for en yderligere styrket indsats kan afprøves og dokumenteres med henblik på at finde en bæredygtig model ved udmøntningsperiodens udløb i Ansøgningen til ministeriets pulje på senhjerneskadeområdet skal ses som et bidrag til at kunne implementere Sundhedsstyrelsens forløbsprogrammer samt den sundhedsaftale, som Region Midtjylland og kommunerne i regionen har indgået i forhold til målgruppen. Hovedudfordringen i Aarhus Kommune ligger primært i at få koordineret indsatsen/tilbuddene mellem magistratsafdelingerne, så borgerne (og pårørende) oplever sammenhængende og effektive forløb/tilbud og i at gøre optimal brug af de neurofaglige specialkompetencer, som findes i kommunen på de rette tidspunkter/i de rette situationer. Samtidigt opleves det, at der er for få neurofaglige kompetencer hos basispersonalet. Der er behov for at få afklaret og afprøvet, hvordan en tovholderfunktion på hjerneskadeområdet skal se ud i en stor kommune. Hvor er behovet for koordinering og hvor stort er behovet både set i borgerperspektiv og i et økonomisk perspektiv. Samtidigt er der stadig udviklingsmuligheder i samarbejdet både internt mellem magistratsafdelinger i Aarhus Kommune, og eksternt med eksempelvis hospitaler og de praktiserende læger, som ikke er udnyttet til fulde. Formålet er overordnet set at medvirke til at borgeren med senhjerneskade oplever koordinerede og effektive forløb med involvering af fagligt kompetent personale. I sidste ende forventes det at give øget livskvalitet, bedre funktionsevne, og flere borgere med senhjerneskade i arbejde på almindelige vilkår, og dermed også en økonomisk gevinst for kommunen.

4 Aarhus Kommunes ansøgning til puljen omfatter: 1) Etablering af en hjerneskadekoordineringsfunktion; herunder arbejde med udvikling af rehabiliteringsplaner, udbygning af samarbejdet med hospitaler, praktiserende læger, kommunale og regionale rehabiliteringstilbud samt udvikling af tovholderfunktionen i en stor kommune 2) Fremme af adgangen til neurofaglige kompetencer samt gennemførelse af neurofaglig kompetenceudvikling af involverede faggrupper primært til rehabilitering på basalt niveau Aarhus Kommune ønsker at søge i alt kr. fordelt på 2,225 mio. kr. i 2012 samt kr. årligt i 2013 og Der henvises til bilag 1. Ansøgningen uddybes i det følgende. Aarhus Kommune medvirker samtidigt i den fælles ansøgning, som kommunerne i Region Midt har udarbejdet. Aarhus Kommunes baggrund for at medvirke i den fælles kommunale ansøgning ligger primært i det planlagte samarbejde om kompetenceudvikling med henblik på at styrke medarbejdernes viden og kompetencer på hjerneskaderehabiliteringsområdet. Den fælles kommunale ansøgning fra kommunerne i Region Midt er vedlagt. Som det fremgår af fælles ansøgningen, udgør Aarhus Kommunes andel i alt kr. ( ). Aarhus Kommunes ansøgning til puljen omfatter således både kommunens egen ansøgning samt den fælles kommunale ansøgning et beløb på i alt 7,7 mio. kr. 1.Etablering af en kommunal hjerneskadekoordineringsfunktion Aarhus Kommune ønsker at etablere en ny, fælles hjerneskadekoordineringsfunktion (hjerneskadeteam), som har tilstrækkelig kapacitet til at indgå i en bred vifte af opgaver i form af koordinering af forløb, rådgivning af hjerneskaderamte og deres pårørende samt samarbejdspartnere og sikre kompetenceudvikling af involverede faggrupper i forskellige forvaltninger samt udviklingsopgaver.

5 I løbet af projektperioden skal det afklares, hvordan et permanent hjerneskadeteam skal organiseres i Aarhus Kommune, hvilken kapacitet der skal være og hvilke målgrupper, det skal kunne håndtere. I det følgende beskrives nærmere, hvilke opgaver/funktioner et kommende hjerneskadeteam i Aarhus Kommune forventes at skulle varetage. Hjerneskadeteamets opgaver/funktioner Hjerneskadeteamet varetager opgaver både i forhold til den enkelte borger og i forhold til intern/ekstern koordinering. Sikrer, at den enkelte person og dennes pårørende har én kommunal tovholder/kontaktperson. Målgruppen for hjerneskadeteamet er voksne med senhjerneskade. Det forventes, at hovedfokus bliver på borgere i den erhvervsaktive alder Sikrer samarbejdet i det interdisciplinære team omkring borgeren; herunder sikrer samarbejdet med involverede eksterne fagpersoner, andre kommuner og specialiserede kommunale og regionale hjerneskadetilbud Sikrer fælles målsætning mellem borgeren og de professionelle; bl.a. ved udarbejdelse handleplan og udarbejdelse af en plan for rehabiliteringsindsatsen i kommunalt regi Vurderer løbende og justerer behovet for den enkelte faggruppes delindsats i forhold til den samlede rehabiliteringsindsats og borgerens ressourcer Sikrer visitation og bevilling til aftalte indsatser og støtter borgeren i forhold til egenomsorg Formidler aktivt kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet/specialiserede hjerneskadetilbud ved overgange mellem sektorer og forskellige behandlere Deltager i den overordnede planlægning af den samlede kommunale indsats for personer med erhvervet hjerneskade

6 Medvirker til kvalitetsudvikling af eksisterende og nye tilbud til målgruppen i Aarhus Kommune Understøtter den almindelige sagsbehandlers/sundhedsfaglige/socialfaglige medarbejdes arbejde med specialiseret neurofaglig viden Medvirker i netværk mellemkommunalt, regionalt og nationalt på området og samarbejder med relevante patientforeninger Medvirker til at udbrede kendskabet til hjerneskadeteamets tilbud til borgere, pårørende, samarbejdspartnere internt og eksternt. Der vil i projektperioden blive afprøvet og dokumenteret forskellige modeller for løsning af de ovennævnte opgaver/funktioner. Herudover forventes også, at der i løbet af projektperioden arbejdes med udvikling af individuelle, tværmagistratslige rehabiliteringsplaner for borgere med erhvervet hjerneskade i Aarhus Kommune, videreudvikling af samarbejdet med hospitaler og praktiserende læger samt udvikling af tovholderfunktionen i en stor kommune. Organisering af hjerneskadeteamet Hjerneskadeteamet forventes opbygget som en ny fælles enhed. I projektperioden fortsættes med den nuværende model fra Neurosamrådet, hvor de deltagende fagpersoner organisatorisk er forankret i to magistratsafdelinger. I løbet af perioden eller i forbindelse med slutevalueringen skal der foreligge forslag til en hensigtsmæssig fremadrettet organisering og forankring. Hjerneskadeteamet forventes på sigt fysisk placeret i Rehabiliteringsparken, Marselisborg Centret. I projektperioden vil der i samarbejde med de to magistratsafdelinger blive stillet de nødvendige kontorarbejdspladser til rådighed. Hjerneskadeteamets arbejdsgange Modtager henvendelser fra borgere med erhvervet hjerneskade Modtager henvendelser fra pårørende Modtager henvendelser fra hospitaler, praktiserende læger, kommunens egne institutioner, ansatte Deltager ved borgers indlæggelse samt i status- og udskrivningsmøder via videokonferencer med Regionshospitalet

7 Hammel Neurocenter og Regionshospital Skive, Neurorehabiliteringsenheden, samt andre forløb, hvor det er muligt og relevant Sikrer at der er foretaget relevant udredning, indhenter oplysninger og laver generel afklaring af behov Ved behov indhentes rådgivning og/eller udredning fra VISO Har samtaler med borgeren og afdækker behov Er tovholder/koordinator indtil tilbud påbegyndes, og hver gang borger har en sektor-overgang mellem forskellige tilbud Foretager jævnligt revurdering af om borgeren modtager rehabilitering på relevant niveau. Der henvises i øvrigt til beskrivelsen af hjerneskadeteamets opgaver og funktioner tidligere i denne ansøgning. Ressourcer i hjerneskadeteamet Hjerneskadeteamet i Aarhus Kommune forventes at kunne varetages af 4,0 stillinger med neurofaglig kompetence. I projektperioden skal kapaciteten og sammensætningen vurderes. Hjerneskadeteamet vil være tværfagligt sammensat. Der ansøges om midler til etablering af de 4,0 stillinger, idet disse stillinger i projektperioden suppleres af de ressourcer, som Aarhus Kommune hidtil har brugt på Neurosamrådet, hvilket skønsmæssigt antager 1,0 stilling. Herudover ansøges om budget til projektledelse, evaluering og administrativ assistance, til køb af ydelser (i forbindelse med udvikling af undervisningsforløb) samt budget til kommunikation. I alt 2,225 mio. kr. i 2012 og 2,375 årligt i 2013 og Udvikling af rehabiliteringsplaner for borgere, der modtager hjerneskaderehabilitering i Aarhus Kommune Aarhus Kommune har i samarbejdet med bl.a. Regionshospitalet Hammel Neurocenter, Regionshospitalet Skive, Neurorehabiliteringsenheden og de øvrige kommuner i Region Midtjylland udviklet tværfaglige statusrapporter, der løbende angiver borgerens funktionsevne og mål for indsatsen. De tværfaglige statusrapporter sendes løbende (i rehabiliteringsforløbet) til kommunen). Ved afslutning af rehabiliteringsforløb ved den regionale højt specialiserede funktion, sendes en endelig tværfaglig status samt evt. en genoptræningsplan.

8 For nuværende foregår der ingen en systematisk formidling af disse statusrapporter, genoptræningsplaner m.m. på tværs af magistratsafdelingerne. For den enkelte borger udarbejdes der heller ikke systematisk en fælles kommunal rehabiliteringsplan med fælles målsætning for forløbet/indsatsen. Hjerneskadeteamet i Aarhus Kommune skal medvirke til, at der fremover sker en systematisk indsamling af dokumenter, og sikre, at der udarbejdes en fælles tværmagistratslig rehabiliteringsplan for den enkelte borgers rehabiliteringsforløb. 2. Fremme af adgangen til neurofaglige kompetencer hos kommunens personale og neurofaglig kompetenceudvikling En af Hjerneskadeteamets opgaver bliver at fremme adgangen til neurofaglige kompetencer og tilbyde neurofaglig kompetenceudvikling til de involverede faggrupper i de forskellige forvaltninger i Aarhus Kommune. Kompetenceudviklingen tænkes på forskellig vis både som gruppebaseret vidensdeling/kompetenceudvikling eksempelvis til alle kommunens sagsbehandlere eller som indsatser/sidemandsoplæring i forhold til enkelte forløb/borgere f.eks. i en af kommunens plejeboligenheder. Hjerneskadeteamet skal sammen med projektlederen afdække behovet for kompetenceudvikling, og udvikle forskellige kompetenceudviklingstilbud. Hvis Aarhus Kommune modtager de ansøgte puljemidler til kompetenceudvikling jf. den fælles kommunale ansøgning med de øvrige kommuner i regionen, vil samarbejdet om kompetenceudvikling ske i dette regi. Herudover vil det være Hjerneteamets ansatte, der i samarbejde med relevante fagpersoner på hjerneskadeområdet tilrettelægger kompetenceudviklingen. Monitorering af patientforløb Hjerneskadeteamets opgave bliver også at være behjælpelig med at indsamle data via validerede scoresystemer/spørgeskemaer, som kan beskrive det samlede patientforløb fra den akutte sygehusbehandling, videre i den sygehusbaserede rehabilitering og slutteligt til kommunale genoptræning og/eller rehabilitering.

9 Det er ønsket, at der på sigt kan skaffes data til at monitorere det samlede patientforløb. Udvælgelse af scoresystemer/spørgeskemaer sker i et samarbejde mellem sundhedspersoner med neurofaglig viden i primær og sekundær sektoren. Opgaven tænkes løst i tæt samarbejde med professor, overlæge, dr.med. Jørgen Feldbæk Nielsen Aarhus Universitet og Regionshospitalet, Hammel Neurocenter. Projektledelse/evaluering og administrativ assistance Der ansøges om ressourcer til projektledelse/tovholder for projekt Hjerneskadeteam i Aarhus Kommune, evaluering og administrativ assistance. Projektlederen ansættes i projektperioden ( ), og refererer til Koordineringsgruppen for samarbejdet mellem MSB (Magistratsafdelingen for Sociale forhold og beskæftigelse) og MSO (Magistratsafdelingen for Sundhed og Omsorg). Projektlederens opgaver er: at være tovholder for projektet og sikre fremdrift i henhold til de indsatser, der er angivet i projektbeskrivelsen at udarbejde midtvejsrapport og slutevaluering af projektet at være tovholder i forhold til arbejdet med at udvikle rehabiliteringsplaner for borgere, der modtager hjerneskaderehabilitering i Aarhus Kommune at medvirke til at udvikle og løbende koordinere kompetenceudviklingstilbud til ansatte i Aarhus Kommune at udarbejde informationsmateriale og medvirke til at synliggøre Hjerneskadeteamets tilbud Evaluering af projekt Hjerneskadeteam i Aarhus Kommune Projekt Hjerneskadeteam i Aarhus Kommune skal evalueres med henblik på at finde en permanent og hensigtsmæssig hjerneskadekoordineringsfunktion i kommunen. Med evalueringen ønskes fokus på: at Hjerneskadeteamet har fokus på den rette målgruppe at afdække den mest hensigtsmæssige personaleressourceindsats i forhold til opgaverne at afdække hvilke opgaver, der optimalt hører til i et Hjerneskadeteam og hvilke, der bedst løses i den øvrige driftsorganisation

10 hvordan den optimale hjerneskadekoordineringsfunktion ser ud i Aarhus Kommune; herunder stillingtagen til den organisatoriske forankring at afdække og sikre optimale arbejdsgange i forhold til de forskellige forløb (f.eks. når borgeren udskrives fra Hammel Neurocenter eller Neurorehabiliteringsenheden i Skive, fra Aarhus Universitetshospital eller når borgeren henvises fra egen læge (evt. med en gammel skade). Eller når borgeren skal flytte mellem de kommunale tilbud. Om der er opnået tilstrækkelig kendskab til Hjerneskadeteamet i Aarhus Kommune og hvordan det kan bruges Om borgere, pårørende, samarbejdspartnere oplever, at Hjerneskadeteamet medvirker til at skabe effektive og sammenhængende forløb Om der kan påvises økonomiske gevinster ved bedre koordinerede forløb via Hjerneskadeteamet eksempelvis ved kortere sygedagpengeforløb, bostøtteforløb og sagsbehandlingstider At involverede faggrupper i Aarhus Kommune har opnået den neurofaglige viden og de handlekompetencer, der skal til, for at de kan understøtte den for borgeren mest hensigtsmæssige individuelle rehabiliteringsindsats Evalueringsmetoder Projekt Hjerneskadeteam i Aarhus Kommune tænkes evalueret ved anvendelse af forskellige metoder: fokusgruppe interviews af ansatte i Hjerneskadeteamet, øvrige ansatte i de to Magistratsafdelinger i Aarhus Kommune, samarbejdspartnere og relevante patientforeninger interviews med hjerneskaderamte og deres pårørende audit metoden bl.a. i samarbejde med eksterne samarbejdspartnere på hospitalerne i regionen spørgeskema og simpel registrering af aktiviteten i Hjerneskadeteamet systematisk indsamling af relevante data med henblik på databearbejdning Projektlederen udarbejder en systematisk oversigt over evalueringspunkterne, målemetode og tids- og handleplan for evalueringen af projektet.

11 Aarhus Kommune ser frem til at høre nærmere, og står til rådighed med yderligere oplysninger, hvis det er ønsket. Chefkonsulent Hanne Linnemann kan træffes på eller tlf Med venlig hilsen Erik Kaastrup-Hansen Direktør Sociale forhold og Beskæftigelse Hosea Dutschke Direktør Sundhed og Omsorg

12 Bilag 1. Budget Aarhus Kommune ønsker at søge i alt kr. fordelt på 2,225 mio. kr. i 2012 og kr. årligt i 2013 og Aarhus Kommunes egen ansøgning ,0 stillinger med neurofaglige kompetencer (á gennemsnitligt 0,5 mio. kr.) Administrativ bistand (projektledelse og evaluering) Kommunikation og køb af ydelser*) kr kr kr kr kr kr kr kr kr. Ialt kr kr kr. *) i forbindelse med udvikling af undervisningsforløb Aarhus Kommune supplerer med ressourcer svarende til 1,0 stilling, som indgår i den nuværende koordineringsindsats på hjerneskadeområdet, og stiller de nødvendige kontorfaciliteter til rådighed. Aarhus Kommune medvirker samtidigt i den fælles ansøgning, som kommunerne i Region Midt har udarbejdet. Aarhus Kommunes baggrund for at medvirke i den fælles kommunale ansøgning ligger primært i det planlagte samarbejde om kompetenceudvikling med henblik på at styrke medarbejdernes viden og kompetencer på hjerneskaderehabiliteringsområdet. Aarhus Kommunes andel af fælles ansøgningen udgør i alt kr. ( ). Aarhus Kommunes medvirken i fælles ansøgning med de øvrige kommuner i regionen Samarbejde med de øvrige kommuner i Region Midt om kompetenceudvikling på hjerneskaderehabiliterings området Understøttelse af komplekse sager kr Ialt kr kr kr.

13 Aarhus Kommunes ansøgning til puljen omfatter således både kommunens egen ansøgning samt den fælles kommunale ansøgning en samlet ansøgning på i alt 7,7 mio. kr. fordelt over 3 år.

14 Bilag 2. Tidsplan Besked fra Indenrigs- og sundhedsministeriet om ansøgningen til puljemidler 15. november 2011 Ansættelse af personale i Hjerneskaderådgivningen 1. februar 2012 Udarbejdelse af skabelon for rehabiliteringsplaner 1. oktober 2012 Afdækning af behov for kompetence- udvikling og opstart af systematisk kompetenceudvikling 1. januar 2013 Midtvejsrapport til Indenrigs- og sundhedsministeriet maj 2013 Sluttidspunkt for indsamling af data til evalueringsrapport 1. februar 2014 Evalueringsrapport færdig 1. august 2014 Administrativ og politisk behandling af forslag til en permanent hjerneskade- koordineringsfunktion i Aarhus Kommune Efteråret 2014