Sundhedsstrategisk Enhed. Evaluering af kræftforløbskoordinatorfunktion

Transkript

1 Sundhedsstrategisk Enhed Evaluering af kræftforløbskoordinatorfunktion

2 2

3 Indhold Resume... 4 Baggrund... 6 Formålet med en kræftforløbskoordinatorfunktion... 6 Rationale og udbytte... 7 Målgruppe... 7 Udvikling af kræftforløbskoordinatorfunktion... 8 Borgerforløb... 8 Eksempler på forskellige forløb Organisatorisk Borgernes tilfredshed med forløb og funktion Borgerne er meget tilfredse Betydning i hverdagen Sammenhæng, struktur og overblik i forløb Kontakt, tilgængelighed og kendskab Samarbejdsparternes tilfredshed og vurdering Betydning og tilfredshed Fordele og ulemper Konklusion

4 Resumé Social- og sundhedsudvalget besluttede i maj 2013, at Furesø Kommune skulle skærpe og udvikle indsatsen i forhold til borgere med kræft ved at ansætte en kræftforløbskoordinator i en projektstilling. Funktionen trådte i kraft i marts Baggrunden for beslutningen var sundhedsstyrelsens forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft, som indgår i sundhedsaftalen mellem region hovedstaden og kommunerne, og blev understøttet i økonomiaftalen mellem KL og Finansministeriet i Forløbsprogrammet beskriver, at patienter med kræft skal tilbydes en vurdering af, om de har behov for rehabilitering og palliation i form af træning, undervisning, rådgivning, psykosocial støtte og støtte til egenomsorg mv. Formålet i projektet har været at udvikle og afprøve en forløbskoordinatorfunktion, som kan: Afdække borgernes behov for rehabilitering og iværksætte relevante indsatser. Sikre sammenhængende forløb ved at koordinere behandling, rehabilitering, palliation og sociale indsatser. Rådgive og støtte borgere psykosocialt ved behov. Fra medio marts 2014 til marts 2016 har kræftforløbskoordinatoren haft 117 forløb med 65 kvinder og 52 mænd, hvilket er lidt mere end estimeret. De fleste borgere har enten selv henvendt sig eller er blevet henvist fra en kommunal fagperson/kontakt. Borgerne Borgerne giver udtryk for en stor grad af tilfredshed med funktionen. De oplever, at de har fået hjælp til at håndtere den vanskelige situation, de befandt sig i. Forløbskoordinatoren har hjulpet dem med at afdække og prioritere deres behov, og guidet eller hjulpet dem videre i forløbet, afhængigt af deres behov. Borgerne tilkendegiver, at kræftforløbskoordinatoren har betydet: En stor følelse af tryghed Hurtigere og mere sammenhængende forløb Muligheder, som de ellers ikke ville have fået/opdaget (fx tilbud i kræftens bekæmpelse), da de har svært ved at overskue mulighederne, og svært ved at bede om hjælp Psykisk støtte og vejledning. Overordnet set mener borgerne således, at de er kommet hurtigere tilbage på fode, og/eller at de har fået mere overskud i hverdagen ved at have haft kontakt til en kræftforløbskoordinator. Samarbejdsparterne (interne og almen praksis) Samarbejdsparterne udtrykker også generel tilfredshed med funktionen. De fremhæver blandt andet, at fordele ved kræftforløbskoordinatorfunktionen har været: Sammenhæng og koordination i komplekse forløb (fx borgere uden netværk, andre problemstillinger mv.). Færre indlæggelser, samt at behov for hospice eller lignende er blevet udskudt. Hurtigere, trygge og mere smidige forløb (fx sygemeldtes forløb i jobcenteret). Støtte og aflastning til borgere og pårørende, hvilket forebygger angst og depression. Sparring, videndeling og udvikling af redskaber og arbejdsgange. Almen praksis udtrykker stor tilfredshed med funktionen, og fremhæver, at det har givet nogle særdeles gode forløb, og har afstedkommet et godt samarbejde med kommunen. 4

5 Problematikker ved funktionen er, at det i nogle forløb har betydet en ekstra aktør for borgeren, og med risiko for dobbeltarbejde. Desuden medfører tilstedeværelsen af en specialfunktion med dertilhørende specialopgaver, at der er specialviden der ikke vedligeholdes i andre faggrupper. Disse to aspekter kan man imødekomme ved at lave uddybende beskrivelser af arbejdsgange og ansvarsfordeling, samt at sætte fokus på kræftforløbskoordinatorens rolle som videns formidler og planlægge undervisning blandt samarbejdsparterne. Ulemper ved ikke at have en kræftforløbskoordinator Forløbskoordinatoren har behovsvurderet borgere, som selv har henvendt sig, eller som ikke fra start er blevet henvist til kommunal genoptræning. En af ulemperne ved ikke at have funktionen vil derfor være, at genoptræningscenterets terapeuter skal udføre behovsvurderinger og være kontaktperson for alle borgere med et rehabiliteringsbehov. Derudover vil manglende tilstedeværelse af en forløbskoordinator i organisationen betyde: Mindre forløbskoordinering for borgerne, og derved risiko for længere og mindre fleksible og utilfredse borgere. Mindre psykosocial støtte, og derved risiko for angst og depression blandt borgerne. Mindre sparring, videndeling og udvikling imellem samarbejdspartnerne. Konklusion og anbefaling Evalueringen viser, at funktionen skaber en stor værdi for borgerne, mens der samtidigt skabes merværdi i organisationen i form af øget tværfagligt samarbejde og koordinering med dertilhørende færre sundhedsrelaterede udgifter. Funktionen bidrager til at sikre Furesø Kommunes vision om en omsorgsfuld og effektiv service med borgeren i centrum. Forvaltningen anbefaler derfor, at funktionen etableres fast fremadrettet (fra 2017). 5

6 Baggrund Sundhedsstyrelsen udgav i 2012 Forløbsprogram for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft. Med forløbsprogrammet er det kommunernes opgave at varetage borgerens almene rehabiliteringsbehov efter en cancerlidelse. Det blev understøttet i økonomiaftalen mellem KL og Finansministeriet i Forløbsprogrammet er en del af kræftplan 3. Programmet er også en del af sundhedsaftalen mellem Region Hovedstaden og kommunerne. Hvert år får ca. 250 borgere i Furesø Kommune konstateret kræft, og det formodes, at omkring 1660 Furesøborgere lever med en kræftsygdom. Kræftbehandlingen er belastende for de berørte borgere og for nogle kræftpatienter meget omfattende. Derfor har mange brug for rehabilitering hjælp til at komme videre med livet, både hvad angår de fysiske, psykiske og sociale forhold. Det vil omfatte ca. 100 borgere årligt i Furesø Kommune, estimerer Kræftens Bekæmpelse. Forløbsprogrammet beskriver, at patienter med kræft skal tilbydes en vurdering af, hvorvidt de har behov for rehabilitering og palliation i form af træning, undervisning, rådgivning, psykosocial støtte samt støtte til egenomsorg. De der har behov, skal have en plan for den faglige indsats. Programmet anbefaler desuden en særlig koordinationsindsats for sårbare borgere eller ved komplekse forløb. En central udfordring i at skabe sammenhængende forløb for borgerne, ligger i at få koordineret indsatsen på tværs af sektor- og faggrænser og samtidig få koordineret med og inddraget de ressourcer, der ligger i de frivillige netværk og i borgerens egne ressourcer. Forløbsprogrammet anbefaler et fokus på forløbskoordination og evt. ansættelse af kræftforløbskoordinatorer kommunalt og/eller regionalt. Dette fokus på sårbare borgere, skyldes blandt andet, at der ses en stor ulighed i sundhed i forhold til kræft. Der er både ulighed i forekomsten af kræft, udbytte af behandling og i konsekvenserne af sygdommen. For alle større kræftsygdomme er overlevelsen lavere for borgere med lav social status 1. To danske studier peger på, at mænd, ældre borgere og borgere med lav social status i mindre omfang deltager i rehabiliteringsindsatser målrettet borgere med kræft 2. På denne baggrund besluttede Social- og Sundhedsudvalget i maj 2013, at Furesø Kommune skulle skærpe og udvikle indsatsen i forhold til kræft ved at ansætte en kræftforløbskoordinator i en projektstilling. Funktionen trådte reelt i kraft i marts Derudover besluttede social- og sundhedsudvalget i august 2013 at gå ind i et tværkommunalt samarbejde om kræftrehabilitering og palliation. Formålet med en kræftforløbskoordinatorfunktion Formålet i projektet har været at udvikle og afprøve en forløbskoordinatorfunktion, som kan: Afdække borgernes behov for rehabilitering og iværksætte relevante indsatser Sikre sammenhængende forløb ved at koordinere behandling, rehabilitering, palliation og sociale indsatser Rådgive og støtte borgere psykosocialt ved behov. 1 Jes Søgaard: Social ulighed i kræftbehandling. Fokus på kræft og sygepleje. Februar Lise Vilstrup Holm: Danish cancer patients rehabilitation needs, participation in rehabilitation activities and unmet needs. Research Unit of General Practice Institute of Public Health. Faculty of Health Sciences. University of Southern Denmark

7 Rationale og udbytte Rationalet bag indsatsen er, at en særlig koordineret rehabiliteringsindsats - hvor borgerne blandt andet tilbydes behovsvurdering, hjælp til at koordinere behandlings- og rehabiliteringsforløb, rådgivning i forhold til bivirkninger og senfølger til kræftsygdom eller behandling samt hjælp til sorg/krise-håndtering - giver borgerne et større overskud og tryghed i deres forløb. Det giver mulighed for, at borgerne kan komme hurtigere og/eller bedre igennem deres forløb. Det betyder højere livskvalitet for borgerne, samt mindre træk på diverse sundhedsudgifter og andre relaterede udgifter som fx sygedagpenge. Oprettelsen af en kræftforløbskoordinatorfunktion kan betragtes som en investering i forebyggelse, herunder blandt andet forebyggelse af alvorlige senfølger, depression, indlæggelser, akutte indsatser mv. Der er evidens for, at forløbskoordination i kræftforløb øger patientens tryghed og skaber sammenhængende patientforløb. Nogle studier har desuden påvist øget overlevelse og færre indlæggelser. Konklusionen fra et forskningsprojekt i samarbejde mellem Århus Universitetshospital og Forskningsenheden for Almen Praksis i Århus er, at funktionen som forløbskoordinator bør udbredes i sundhedsvæsenet. 3 Forskningsprojektet i Århus har benyttet sig af en kontrolgruppe, der ikke fik forløbskoordination for at kunne påvise effekten af forløbskoordinationen. På den baggrund blev det besluttet og politisk godkendt, at vi i Furesø Kommune ikke skulle iværksætte tidskrævende metodiske undersøgelser med brug af en kontrolgruppe. Effektmålet har været borgernes tilfredshed og oplevelser samt samarbejdsparters tilfredshed med koordinatorfunktionen. Målgruppe Der er to overordnede målgrupper for kræftforløbskoordinatorens indsats: Borgere med kræft og deres pårørende i Furesø Kommune Medarbejdere i Furesø Kommune. Borgere Målgruppen borgere har fra start været defineret bredt og omfattet alle borgere i Furesø Kommune, der har eller har haft kræft. Dog målrettet borgere med et særligt behov for koordination, støtte eller vejledning, jf. den sociale ulighed i forhold til kræft, fx borgere med få ressourcer, enlige og borgere med et lille netværk, ved særligt komplekse forløb, børn som pårørende mv. Borgere har også selv kunne tage kontakt til kræftforløbskoordinator. Medarbejdere/ samarbejdspartnere Målgruppen medarbejdere har især været medarbejdere fra Visitationen, Genoptræningscenter, Jobcenter og Hjemmesygeplejen, og i særdeleshed udvalgte ressourcemedarbejdere, som har indgået i et tværfagligt team, med henblik på sparring og videndeling. 3 Forløbskoordinator er patientens sikkerhedsnet. Sygeplejersken

8 Udvikling af kræftforløbskoordinatorfunktion Kræftforløbskoordinatoren er ansat 20 timer om ugen. Funktionen er forankret i Center for Social og Sundhed, Sundhedsstrategisk Enhed med placering på Furesø Rådhus, og blandt andet tæt på kommunens Visitation til hjemmepleje og hjemmesygepleje. For at sikre et godt samarbejde med de øvrige samarbejdsparter er der blandt andet lavet faste aftaler om møder med de enkelte ressourcepersoner, fast dag på jobcenteret (hver 14. dag), besøg på træningshold, kvartalsvise teammøder mv. Borgerforløb I udviklingen af den borgernære koordinatorfunktion har vi trukket på erfaring fra tidligere kommunale projekter (KOSAK 4 ). I KOSAK-projektet fandt man, at de grupper af borgere, der kan have et særligt behov for en kommunal forløbskoordinator, er kendetegnet ved forhold knyttet til: 1. Borgerens personlige og sociale ressourcer, fx om der er tale om ressourcesvage borgere, enlige og ældre. 2. Borgerens sociale situation, fx om borgeren har familie med mindre børn. 3. Borgerens situation i sygdomsforløbet, hvor borgeren kan være stærkt påvirket af situationen og have vanskeligheder med at orientere sig i behandlingsforløbet samt tilbud om støtte. 4. Selve behandlingens kompleksitet og alvorlighed. På den baggrund er kommunale og regionale samarbejdsparter blevet opfordret til at henvise borgere til forløbskoordination, og der er blevet annonceret og skrevet i lokale aviser, på hjemmesider mv. med henblik på, at borgere også selv kunne henvende sig ved behov for støtte fra en forløbskoordinator. Fra medio marts 2013 til primo januar 2016 har kræftforløbskoordinator således haft 117 forløb med 65 kvinder og 52 mænd. Henvisningsmønster Opgørelsen af henvisninger viser (Figur 1), at selvhenvendelser er den primære enkeltstående indgang til forløbskoordinatoren. Visitationen og Jobcenteret har også henvist en del borgere. Samlet set er en intern kommunal samarbejdspartner den primære indgang til forløbskoordinatoren. 4 Hjortbak, B. R. (2009): Rehabilitering hos borgere med kræft. Rapport fra KOSAK projektet, Udgivet af Marselisborgcentret. 8

9 Figur 1: Henvisninger 30 Henvist af hjemmesyge plejen andre pårørende genoptrænin gscenter visitation jobcenter sygehus selv henvendt Borgerne har forskelligartede behov Erfaringerne fra KOSAK-projektet viste også, at borgernes behov for rehabilitering kan inddeles i flere niveauer. De har udarbejdet modellen: Scenarier af kontakt og koordineringsforløb. Her inddeles borgerne i fire kategorier: Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Den selvforvaltende borger med behov for afgrænset information: 1-2 korte kontakter Telefonisk/personlig henvendelse Viden om hvor borgeren kan henvende sig med spørgsmål Den selvforvaltende borger med behov for information og støtte til selv at mestre egen situation: 3-4 kontakter Samtaler i hjemmet Telefoniske samtaler Information om fx pensionsforhold mv.; drøfte frygt for bivirkninger og overvejelser vedr. Tilbagevenden til arbejde mv. Borgere med afgrænset og korterevarende behov for rehabilitering og koordinering 5-6 kontakter Samtaler i hjemmet Telefoniske samtaler Information om rettigheder (økonomi), konkret støtte til afklaring af behandlingsforløb; støtte vedr. Ansøgning om økonomisk, støtte til fastholdelse af arbejde mv. Borgere med behov for en kompleks og langvarig rehabiliterings- og koordineringsindsats: >10 samtaler Samtaler i hjemmet. Telefoniske samtaler Information om rettigheder; samtale om kompleks sygdomssituation; deltagelse i tværfaglige møder (internt i kommunen); støtte i forhold til at søge førtidspension. 9

10 Antal kontakter I Furesø Kommune har denne kategorisering også været mulig, og borgerne har fordelt sig således: Borgergruppe Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Antal Borgere i Furesø Kommune 53 borgere 28 borgere 13 borgere 17 borgere Mange af kategori 1 og 2 borgerne er borgere, som selv har henvendt sig, eller som er henvist fra Jobcenteret. Derimod har Visitationen, Hjemmesygepleje og Genoptræningscenteret mest henvist borgere i kategori 3 og 4. En del af borgerne i kategori 3 og 4 har haft terminale forløb (dvs. hvor borgeren er døende). De borgere, der har benyttet sig af tilbuddet, har både været borgere med kræft med et lille netværk/uden væsentlige nærmeste, og borgere med et godt netværk /med tætte nærmeste. Borgernes helt konkrete behov er blevet afdækket gennem en behovsvurdering ved den første samtale og efterfølgende efter behov. Behovene har været mangeartede. For mange har forløbskoordinatoren dækket et behov for koordinering og psykisk støtte, herunder at have en livline, og en fast kontakt/samlet indgang til kommunen og tilbud i øvrigt. I Figur 2er de forskellige behov forsøgt kategoriseret og talt op. Figur 2: Typer af indsatser Behovsafdækning Økonomi Senfølger Overblik over tilbud Henvise videre Psykisk støtte Medicinhåndtering Motion Kost Koordinering Nedenfor beskrives nogle eksempler på forskellige typer forløb. 10

11 Eksempler på forskellige forløb Ukomplicerede, kortvarige forløb (kategori 2) Case 1 En 18-årig ung mand som nu er erklæret kræftfri, har haft et langt forudgående forløb med leukæmi. Pågældendes mor, der er enlig og har haft pasningsorlov i forbindelse med søns sygdom, kontakter kræftforløbskoordinatoren.. Sønnen er lige blevet 18 år, bor hjemme, men vil gerne flytte hjemmefra og starte sit eget liv. Han afventer at skulle genoptage gymnasium efter sommerferien. Sønnens sygdom og morens plejeorlov har givet familien en trængt økonomi. Dertil kommer at når man bliver 18 år, så bortfalder en række tilskud hvorfor økonomien føles ekstra stram. Sønnen har tilknyttet en børn- og unge mentor. Der afholdes et fælles møde med mor og søn, mentor og kræftforløbskoordinator samt et par opfølgende telefonsamtaler og kontakt via mails. Kræftforløbskoordinatoren laver en plan, og fordeler opgaver indbyrdes imellem sin egen funktion og mentorens, således sikre kræftforløbskoordinator: Afklaring på spørgsmål vedrørende kørsel til hospital, hvis borger skulle få brug for det Rådgivning om motionstilbud for unge Proof Of Life Hjælp til ansøgning om legat hos Kræftens Bekæmpelse, som udløste kr. Kræftkoordinator har udleveret kontaktdata, men efterfølgende har der ikke været kontakt. Borger forventes at starte gymnasium efter sommerferien. Mere komplekse, længerevarende forløb (kategori 3-4) Case 2 En 58-årig mand med sjælden kræftform med mange følgesygdomme, og som han har fået at vide, at de fleste dør deraf inden for 6-8 år. Manden har ved opstart af forløb med kræftforløbskoordinatoren allerede været syg i 6 år. Forløbet med kræftforløbskoordinatoren strækker sig over godt 1,5 år med besøg ca. hver 3. måned samt talrige kontakter gennem mail, telefon og sms med både borger selv og hans hustru. Borger har kontakt til Visitationen, Voksen Handicap afdelingen samt inkontinenssygeplejerske. Der er undervejs i forløbet rådgivet om bl.a.: Koordinering og vejledning: Vejledning om hvem, der skal kontaktes om hvad i kommunen. Rådgivning i forbindelse med overvejelser om hospitalsskifte, herunder kontakt til læge på hospital i Århus, legatansøgning, ansøgning til Rehabiliteringscenter Dallund. Rådgivning om hvordan man skifter læge, henvisning til visitation vedrørende ansøgning om diverse hjælpemidler samt rådgivning on hvordan ægtefælle søger deltidsorlov. Rådgivning og hjælp til bivirkninger: Rådgivning om vanddrivende behandling, rådgivning om lymfødem-café tilbud, viskøse dråber, medicin, smerter, kost, kvalme, forstoppelse mv. Psykisk støtte: Borger finder det svært at leve med sin sygdom, har mange smerter og er ked og trist af situationen. Hustru er ofte med til samtaler, hun er i en periode stresspåvirket og sygemeldt pga. dette, ligeledes psykisk støtte i den forbindelse. Kræftforløbskoordinatoren fungerer som borgerens kontaktperson, borger kontakter løbende kræftforløbskoordinator vedrørende opståede behov og spørgsmål. Der aftales besøg efter behov. Hustru er tilbage på arbejde. 11

12 Case 3 En 47-årig mand med uhelbredelig mavekræft. Manden er syrisk flygtning, og er ni måneder før kontakt til kræftforløbskoordinator blevet familiesammenført med sin hustru og 5 børn i alderen fra 6 til 20 år.. Koordinatoren bliver kontaktet af en integrationskonsulent i forbindelse med, at manden oplever at have svært ved at få forståelig kontakt med hospital. Han taler kun arabisk. Kræftforløbskoordinatoren tager kontakt til de pågældende afdelinger på hospitalet og får lavet aftaler om, hvordan kontakten skal foregå ud fra specifikationer i lovgivningen og hvad der er praktisk muligt. Borgeren tilknyttes den palliative udekørende enhed fra Herlev Hospital, hvor kræftforløbskoordinatoren træffer aftale om, at de medbringer en tolk til deres hjemmebesøg hver gang. Kræftforløbskoordinatoren etablerer en tilknytning til hjemmesygeplejerske og egen læge i forbindelse med, at tolken der er rekvireret af palliativ enhed er til stede for at sikre koordination på tværs af sektor og læger. Kræftforløbskoordinatoren aftaler fagter mv. sammen med borger og hjemmesygeplejerske, så hjemmesygeplejersken fremover kan kommunikere med borgeren ved besøg. Kræftforløbskoordinatoren er med til to besøg sammen med Palliativ Enhed og et besøg sammen med integrationskonsulenten. Herefter overgår kontakt og besøg til hjemmesygeplejen. Borger vælger at blive i eget hjem og afgår ved døden derhjemme omgivet af sin familie. Efterfølgende har kræftforløbskoordinatoren rådgivet integrationskonsulenten og familiens familierådgiver i forhold til den efterladte familie om bl.a. tilbud fra Børn, Unge og Sorg. Organisatorisk I forhold til, mere overordnet set, at skabe de optimale vilkår for borgernes rehabilitering, har kræftforløbskoordinator etableret kontakt og netværk både internt og eksternt i organisationen. Internt har kræftforløbskoordinatoren forsøgt at skabe en fast mødestruktur med kræftressourcepersoner (fysioterapeut, visitator, hjemmesygeplejerske, sagsbehandler) med henblik på videndeling og sparring. Kræftforløbskoordinatoren har ligeledes haft base i jobcenteret hver 14. dag. Disse aktiviteter har dels haft til formål at skabe kendskab til kræftforløbskoordinatorfunktionen, dels at få skabt et overblik over tilbud og kontaktpersoner, som er relevante for borgere med kræft. Eksternt har kræftforløbskoordinator etableret kontakt og netværk til hospitalsafdelinger, lokale præster, Kræftens Bekæmpelse både lokalafdelingen og Rådgivningen i Lyngby, de praktiserende læger samt andre kræftforløbskoordinatorer. Det har været en udfordring at få skabt en kontinuerlig kontakt med de forskellige hospitalsafdelinger, dog er der etableret en god kontakt til palliativ afdeling på Herlev Hospital. På baggrund af opståede behov i forbindelse med borgerforløb eller efterspørgsel fra borgere og/eller samarbejdsparter har kræftforløbskoordinatoren bidraget til udviklingen af konkrete arbejdsredskaber, og procedurer, fx pjecer, oversigter, undervisningsmateriale, procedure ved terminalerklæring, afklaring af forhold om palliativ fysioterapi, deltagelse i rehabiliteringsteam, lokale aktiviteter sammen med Kræftens Bekæmpelses lokalforening, udvikling af arbejdsgang for tidlig kontakt i Jobcenteret mv. Inden projektstart var der en hensigt om, at kræftforløbskoordinatoren skulle bidrage til etableringen og organiseringen af en patientskole samt et cafétilbud for kræftramte i samarbejde med Kræftens Bekæmpelses lokalforening. Det tværkommunale samarbejde om kræft har imidlertid betydet, at patientskolen skulle organiseres tværkommunalt (Kursusforløbet Livskraft). Alle kommuner skal på skift levere undervisere til dette tilbud, og 12

13 Furesø Kommunes kræftforløbskoordinator skal i første omgang undervise i senfølger. Cafétilbuddet har været drøftet med lokalforeningen, men den har indtil nu ikke vist interesse. Tværkommunalt samarbejde Forløbskoordinatoren har også haft en rolle i det tværkommunale samarbejde om kræft, og har potentielt set en større rolle fremadrettet. Det tværkommunale samarbejde Vi Samler Kræfterne indebærer, at alle borgere, der henvises til rehabilitering skal have lavet en behovsvurdering (jf. forløbsprogrammet) og tilknyttes en kontaktperson. I Furesø Kommune varetager kræftforløbskoordinatoren denne rolle, for de borgere som ikke er henvist direkte til Genoptræningscenteret. I andre kommuner varetager kræftkoordinatorer en større del af denne opgave. Forløbskoordinatoren skal ligeledes være med til at opfylde Furesø Kommunes forpligtelse til at undervise på det tværkommunale undervisningsforløb Livskraft. 13

14 Borgernes tilfredshed med forløb og funktion Den centrale del af evalueringen er en tilfredshedsundersøgelse blandt borgerne. Viden om borgernes tilfredshed er bl.a. blevet indhentet via en spørgeskemaundersøgelse. Der har været mange overvejelser omkring spørgeskemaets udformning, kontaktform og inklusion/eksklusionskriterier. Det er blevet testet af to borgere, og revideret herpå. For at sikre, at spørgeskemaet giver mening at svare på og ikke opleves forstyrrende af borgerne, besluttede projektledelsen følgende eksklusionskriterier: Borger er død eller døende Borger har kun haft 1-2 telefonkontakter Primo januar 2016 var der sendt spørgeskema til 26 respondenter. Der er sendt brev til lidt over halvdelen mens de resterende har fået spørgeskemaet som link i mail. I alt har 17 respondenter svaret (69 %). Størstedelen af respondenterne har en mellemlang eller lang videregående uddannelse, men 87 % er uden for arbejdsmarkedet (folkepension og enkelte førtidspensionister). For at få et mere nuanceret billede af borgernes oplevelser er der desuden lavet 3 interviews med borgere, herunder én efterladt/pårørende. Der er i undersøgelsen fokuseret på, om borgeren havde en oplevelse af et sammenhængende forløb og en oplevelse af at have fået relevant information, støtte og vejledning fra kræftforløbskoordinatoren. Desuden fokuseres der på om borgeren synes at kræftforløbskoordinatoren bidrog med styring/overblik og ansvar/ kontakt/iværksatte ting. Borgerne er meget tilfredse Der danner sig et klart billede af stor tilfredshed med funktionen. 94 % er i høj grad tilfredse med deres forløb med kræftforløbskoordinator alt i alt (figur 3). Alle oplever også, at de i høj eller nogen grad har fået hjælp til at håndtere den situation, de befandt sig i, og samtidigt vurderer de også, at indsatsen i høj grad har været væsentligt (figur 4 og 5). Det viser således, at indsatsen også har været meget relevant for borgerne. Figur 3: alt i alt - hvor tilfreds var du med din kontakt med forløbskoordinatoren? 14

15 Figur 4: Fik du hjælp af forløbskoordinatoren i din aktuelle situation? Figur 5: Hvor væsentligt var det for dig at have kontakt med koordinatoren? Det er muligt, at det er de mest tilfredse borgere, som har svaret på spørgeskemaet. Dog ved man fra andre typer af ordninger, at borgere/patienter ofte er meget tilfredse med en koordinerende funktion (fx case managers, også på andre sygdomsområder). Den store tilfredshed med kræftforløbskoordinatorfunktionen går også igen i de interviews der er foretaget. Alle de interviewede giver udtryk for en meget stor tilfredshed med, at der har været tilknyttet en kræftforløbskoordinator til deres forløb, og at de har været meget glade for muligheden og for kontakten med kræftforløbskoordinatoren. Det har været helt fantastisk at have hende forklarer en kvindelig cancerpatient og tilføjer senere; Jamen jeg har simpelthen kun så meget godt at sige om det, det har været absolut relevant og har medvirket til min helbredelse, sådan føler jeg det virkeligt. Borgerne tilkendegiver, at det har været en stor tryghed for borgerne, at der har været en kræftforløbskoordinator i kommunen. En borger fortæller, at kræftforløbskoordinatoren var en livline, som hun kunne henvende sig til. En pårørende fremhæver også muligheden for hurtig og fast kontakt, som særdeles betydningsforløb. Betydning i hverdagen Alle borgerne vurderer også, at kontakten med kræftforløbskoordinatoren har haft en positiv betydning i forhold til deres situation og i hverdagslivet med kræft. 69 % mener, at kontakten i høj grad har haft betydning for deres situation og 56 % mener, at de i høj grad, har fået hjælp til at få hverdagen til at fungere bedre (Fejl! 15

16 Henvisningskilde ikke fundet.). Borgerne oplever også, at de har fået den information, som de havde brug for af forløbskoordinatoren. Figur 6: Har tilbuddet om forløbskoordination haft betydning for dig i din situation med en kræftsygdom? I spørgeskemaet er borgerne også blevet bedt om at komme med eksempler på nogle af de vigtigste ting, som forløbskoordinatoren har bidraget med. Her ses, ligesom i figur 2-3 vedrørende typer af indsatser, en stor variation. De kredser dog omkring vigtigheden af at få hjælp til at få praktiske foranstaltninger, der gør hverdagen lettere, vigtigheden af psykisk støtte og vejledning samt vigtigheden af en fast kontakt/én indgang i kommunen. Følgende områder blev eksempelvis nævnt i besvarelserne af spørgeskemaet: Hjulpet med kontakt til de forskellige institutioner, hospital mv. Viser mig muligheder for at komme videre. Støtter og opmuntrer mig. En fod ind i det offentlige system brobygger. Få mig til genoptræning, lytte og undersøge det jeg var i tvivl om, få mig til lymfeødem behandling, og følge op på mit forløb. At der er en fagperson, man kan tale med om de problemer, man har. I interviewene tilkendegiver borgerne også, at de har fået god og relevant information, og at kontakten til forløbskoordinatoren har haft en stor betydning for deres situation. Her ses det også med stor tydelighed, at kræftforløbskoordinatoren har været både en praktisk og mental støtte for borgerne. Borgerne fortæller, at kræftforløbskoordinatoren ved det første hjemmebesøg afdækkede hvad de havde af behov, og giver udtryk for at kræftforløbskoordinatoren var meget grundig og god til at spørge ind til behovene og komme rundt om både det mentale og fysiske, samt vende alle muligheder for hjælp og støtte. Borgerne giver også udtryk for at kræftforløbskoordinatoren igennem hele forløbet har været god til at spørge ind til borgerens velbefindende. Praktisk støtte Borgerne giver udtryk for, at kræftforløbskoordinatoren har hjulpet med at skabe kontakt til forskellige muligheder/tilbud, fx psykologtjeneste i Kræftens Bekæmpelse, kurser i mindfullness, genoptræning, rehabiliteringsophold, legatsøgning mv.. Kræftforløbskoordinatoren har også handlet på eventuelle problemer/ komplikationer, som borgerne måtte opleve, fx ved at skabe kontakt til en ergoterapeut eller andre relevante fagpersoner. Borgerne fortæller desuden at kræftforløbskoordinatoren var en støtte i forbindelse med behandlingsforløb, og som støtte ved dårligere nyheder. Borgerne fremhæver, at det er en stor hjælp, at 16

17 kræftforløbskoordinatoren qua sin sygeplejefaglige baggrund kunne spørge ind til flere ting i forhold til svar på undersøgelser og det videre forløb. Kræftforløbskoordinatoren var også med til direkte at foranledige at borgerne fik relevant praktisk hjælp. En pårørende til en cancerpatient fortæller fx, at han ikke var meget for og usikker ved selv at bede om hjælp til noget, men at kræftforløbskoordinatoren så kunne forklare, hvad de kunne få hjælp til. Det gav dem nye muligheder i hverdagen. Mental støtte Borgerne giver udtryk for, at kræftforløbskoordinatoren var en utrolig god støtte, og at det hjalp meget at tale med kræftforløbskoordinatoren. Det at bære det selv, var så utrolig tungt, men det hjalp at tale med hende, fortæller en pårørende. En anden borger fortæller, at hun ikke havde så meget brug for at få afdækket muligheder for praktisk hjælp, men i stedet brugte kræftforløbskoordinatoren meget som mental støtte. Kræftforløbskoordinatoren har holdt det hele lidt i perspektiv, været meget positiv, det har betydet meget, fortæller hun, og fortæller at hun har været meget glad for, at det havde været så personligt med kræftforløbskoordinatoren. Hun tilføjer, Det er jo ikke kun funktionen jeg vil sige er rigtig vigtig, men kræftforløbskoordinatoren har været helt fantastisk, som person, altså det at udfylde den her funktion, fordi hun er så personligt engageret i mig, i os alle sammen er jeg sikker på, så det er meget personligt, altså det jeg har fået. En anden borger beskriver at have været gået helt ned med flaget og meget deprimeret. I denne situation havde borgeren ikke oplevet egen læge til megen nytte, da denne blot havde ordineret lykkepiller. Udover at afdække muligheder for psykologhjælp og kurser, så var kræftforløbskoordinatoren også en stor mental støtte i denne situation og hjalp ham i gang. Han fortæller: Jamen, hun har fulgt op, og jeg ville ikke havde undværet hende, altså jeg synes virkelig hun var med til at skubbe mig i gang, det må jeg sige, det gjorde hun virkelig. Overordnet set, har kræftforløbskoordinatoren hjulpet med alt det der handler om borgeren, og med hvad borgeren kunne gøre for sig selv, for at komme videre i sit liv både mentalt og fysisk. Sammenhæng, struktur og overblik i forløb Det er meget varierende i hvilket omfang borgerne har haft kontakter andre steder i kommunen. I nogle tilfælde har kræftforløbskoordinatoren været den første kontakt til kommunen, og har derefter etableret kontakt. I andre tilfælde er det andre faggrupper i kommunen, som har henvist borgerne til forløbskoordinatoren. 69 % af de adspurgte borgere oplever, at forløbskoordinator har bidraget positivt til samarbejdet om deres forløb i internt kommunen. I forhold til samarbejdet mellem kommune og hospital er det kun 38 % der har en oplevelse af, at samarbejde i høj grad eller i nogen grad har været godt. Kontakten til kræftforløbskoordinator har altså ikke en entydig positiv effekt på borgernes oplevelse af samarbejdet på tværs af sektorer. Der hvor forløbskoordinatoren har været mest involveret på tværs af sektorer har været i forbindelse med de palliative forløb. I interviewene giver borgerne udtryk for, at kræftforløbskoordinatoren har gjort deres forløb mere overskuelige og bidraget til en følelse af sammenhæng i deres forløb.. Kræftforløbskoordinatoren skabte et overblik over hvad der kunne igangsættes fortæller en borger. De fortæller også, at kræftforløbskoordinatoren handlede hurtigt og fik iværksat diverse ting. En borger fortæller, at han oplevede at ting, som ellers ikke ville have været muligt, blev det. Hun har altså gjort forløbet meget lettere for os. Det vi oplevede, det er svært at sige andet, det har kun været positivt. 17

18 En anden borger fremhæver, at den løbende opfølgning, hvor der er blevet fulgt op på nyopståede behov, har været vigtig. Borgerne giver alle udtryk for en meget stor tilfredshed med kræftforløbskoordinatoren, og mener at hun har betydet en meget stor forskel. En borger fortæller, at hvis ikke kræftforløbskoordinatoren havde været der, så havde hun selvfølgelig klaret det, men det har virkelig ramt et behov jeg havde, og, det har virkelig bidraget positivt til at jeg har det så godt som jeg har det nu, det kan jeg virkelig sige det har. Kontakt, tilgængelighed og kendskab Da kræftforløbskoordinatoren har været ansat i en 20 timers stilling, har vi valgt at spørge ind til tilgængeligheden. I spørgeskemaundersøgelsen mener alle, at det er tilpas let at få kontakt til forløbskoordinatoren. I interviews giver borgerne udtryk for, at kræftforløbskoordinatoren har været nem at komme i kontakt med, og har handlet hurtigt på henvendelser. Borgerne fandt i samarbejde med kræftforløbskoordinatoren selv ud af behovet for samtaler og tilpassede det derefter. Borgerne aftalte ny tid med kræftforløbskoordinatoren fra gang til gang. Figur 7: Er det tilpas let at få kontakt til forløbskoordinatoren i dagligdagen? Borgerne har haft kontakt med kræftforløbskoordinatoren gennem mail, telefonsamtaler og/ eller personlige møder hos borgeren. Længden og intensiteten af kontakten har varieret. Borgernes kendskab til forløbskoordinator kommer framange forskellige kilder. I spørgeskemaundersøgelsen er der dog flest, som har fået kendskabet til forløbskoordinatoren via andre kommunale fagpersoner. Det understøtter henvisningsmønsteret. I interviewene, er der dog kun én, der er henvist af anden kommunal kontaktperson, hvorefter kræftforløbskoordinator kontaktede borgeren. Borgeren giver udtryk for, at det var rart, at det var kræftforløbskoordinatoren, der tog kontakten, da borgeren selv ikke havde det store overskud. To af borgerne er blevet opfordret til at skrive/ringe til kræftforløbskoordinatoren af deres ægtefæller. En pårørende havde kendskab til funktionen (qua sit arbejde), en anden pårørende havde tilfældigvis set et opslag i lokalavisen om kræftforløbskoordinatoren. 18

19 Figur 8: Hvordan blev du opmærksom på muligheden for at tale med en forløbskoordinator? Størstedelen af borgerne har fået kontakt med forløbskoordinator under deres behandlingsforløb (56 %). Det hænger fint sammen med henvisningsmønsteret, da hjemmesygepleje og visitation oftest først har kontakt til borgerne i slutningen af behandlingsforløbet, og ofte i den terminale fase. Figur 9: Hvornår i dit sygdomsforløb fik du kontakt med forløbskoordinator? Ønsket om at få information om kræftforløbskoordinatoren tidligt ses også i spørgeskemaundersøgelsen. 81 % ville gerne have haft informationen på sygehuset i starten af sygdomsforløbet. En borger kommenterer i spørgeskemaet: Under forløbet. Havde vi haft mulighed for at kontakte forløbskoordinator straks ved diagnosticering af cancer var behandlingen garanteret forløbet anderledes. En anden skriver: Som hustru ville jeg gerne have haft, at det var koordinatoren, der kontaktede os, for man er utrolig presset/sårbar. Har svært ved at overskue ting. I interviewene er det også et tema, der går igen. En borger giver udtryk for. at det var rart, at det var kræftforløbskoordinatoren, der tog kontakt efter henvisning, da borgeren selv ikke havde overskud til det. Samlet set er borgerne tilfredse og oplever et stort udbytte af deres forløb med kræftforløbskoordinatoren. I det næste afsnit belyses samarbejdsparternes tilfredshed og vurdering af funktionen. 19

20 Samarbejdsparternes tilfredshed og vurdering Betydning og tilfredshed Samarbejdsparterne udtrykker generel tilfredshed med funktionen, særligt i forhold til de komplekse forløb. Fx borgere uden netværk, forløb med mange andre problemstillinger, forløb der er meget lange, eller meget korte, herunder nogle forløb, hvor borgerne er døende, eller forløb, hvor der er børn involveret.. Samarbejdsparterne giver eksempler på, at kræftforløbskoordinatoren har haft en aflastende rolle for borgerne, ikke mindst pårørende. De pårørende kan være meget stresset og påvirket af en ægtefælles sygdom. En fysioterapeut og visitator beskriver, hvordan det har hjulpet, at borgerne har haft én person, som de let kan få fat i, og som de kan henvende sig til om stort og småt. Lige fra praktiske problemstillinger, som kan synes små, men som bliver uoverstigelige på grund af situationen, fx hjælp til at udfylde en plejeorlovsansøgning online, over til psykosocial støtte og rådgivning. Det er godt med én, de kan ringe til, når de er ude i torvene, og forløbskoordinatoren er god til at få afdækket, hvad behovet og problemer faktisk er, hvad det er vigtigst, og hvad mulige løsninger er, og hvor de kan henvende sig. Med andre ord hjælper kræftforløbskoordinatoren dem med skabe overblik og overskud. Moren efterspurgte en kontaktperson hun var sikker på hun kunne få kontakt til, qua en tidligere oplevelse af at man ikke havde reageret, altså hun var kørt helt der op, det var guld værd at kunne sige at vi har en kræftkoordinator, siger en visitator. Der peges altså på, at det især giver mening i forløb, der kræver meget opfølgning og koordination, som der ikke er ressourcer til i de almindelige funktioner. I hjemmesygeplejen peger de også på, at kræftforløbskoordinator har været værdifuld i de terminale forløb, og særligt de mere komplicerede. I andre tilfælde har kræftforløbskoordinatoren hjulpet administrativt i terminale forløb med de ting der haster allermest: terminalerklæringen, 122, så vi kan komme i gang med at arbejde, og vi har de materialer, sygeplejeartikler, proteindrik, tilskud til medicin, som der skal bruges kræftforløbskoordinatoren har sørget for, at der er styr på alt, siger en hjemmesygeplejerske. De interne samarbejdsparter ser også en organisatorisk værdi i funktionen i form af sparring, videndeling, udvikling af arbejdsgange, detektiv for såvel borgere som medarbejdere i forhold til komplicerede arbejdsgange og kommunikationsveje. Sagsbehandlere i Jobcenteret ser det som en stor fordel, at borgerne kan få støtte tidligt i deres forløb af en sundhedsfaglig person, hvilket har bidraget til hurtigere og mere smidige forløb i Jobcenteret. Det letter deres arbejde, og borgerne har stor gavn af indsatsen. Deres forløb bliver mere afklarede, og de ved, hvad der er af tilbud efterfølgende. Sagsbehandleren beskriver, at det giver en tryghed for både borgeren og sagsbehandleren, når der er kontakt til kræftforløbskoordinator. Sagsbehandler har fokus på at hjælpe borgerene med at vende tilbage på arbejdsmarkedet. Mange borgere bliver ret frustreret over dette fokus i starten af deres sygdomsforløb, hvor de selv kun har energi til at fokusere på behandlingen. Derfor afbryder de kontakten til jobcenteret ved at vælge standby ordning. Så må jobcenteret ikke kontakte dem, og det kan være svært at få skabt en god kontakt til dem igen. Her har kræftforløbskoordinator kunne hjælpe borgerne med at navigere i systemet og skrevet notater i journalen hun kan give vejledning om jobcenterets formål og hvad vi kan tilbyde, som et slags mellemled, så vi kan tilrette indsatsen og kombinere det [behandling og kontakt til jobcenteret]. det betyder meget for borgeren og for jobcenteret, der har en tilfreds borger i den anden ende, som vi ved får hjælp. Og efter sygdomsforløbet er det en tilfreds borger, der vender tilbage i jobcenteret, og så kan vi tage det videre forløb derfra. 20

21 To praktiserende læger, der har haft samarbejde med kræftforløbskoordinator har udtalt sig positivt om samarbejdet. De er tilfredse med samarbejdet. Kræftforløbskoordinator har reageret hurtigt, kender borgerne godt, og har koordineret opgaver og kontakter. En praktiserende læge udtrykker stor tilfredshed med funktionen, og fremhæver, at det har givet nogle særdeles gode forløb, og et godt samarbejde med kommunen. Borgerne har også fortalt lægen, hvordan kræftforløbskoordinatoren har hjulpet dem i hjemmet. Det er fantastiske ting, som hun hjælper med i hjemmet, fx med hjælpemidler, orlov, træning, så de kan klare sig længere tid i hjemmet, siger en praktiserende læge. Lægen vurderer også, at indsatsen formentligt har betydet undgået indlæggelser. Det er en yderst givende funktion. Det giver meget mening, og det er en nem indgang til kommunen, siger den praktiserende læge. Samarbejdsparterne giver udtryk for, at det har været nemt og hurtigt at få kontakt med kræftforløbskoordinatoren til trods for, at det er en 20 timers stilling. De har kommunikeret via adviser, mails og telefon (og telefonsvarer), og har altid fået hurtigt svar. Det har været vigtigt for samarbejdet. Det gælder også almen praksis og hospital. Fordele og ulemper Som det fremgår af ovenstående ser samarbejdsparterne mange fordele ved at have en kræftforløbskoordinator. Det er særligt: Sammenhæng og koordination i komplekse forløb (fx borger uden netværk, andre problemstillinger mv.) Færre indlæggelser, behov for hospice eller lignende er blevet udskudt Hurtigere, trygge og mere smidige forløb (fx sygemeldtes forløb i jobcenteret) Støtte og aflastning til borgere og pårørende, som forebygger angst og depression Sparring, videndeling og udvikling af redskaber og arbejdsgange. Andre fordele er fx at borgerne kan have en fast kontaktperson, som går igennem hele deres forløb, og være én samlet indgang til alle tilbud. Det er en funktion, som kan have helikopterperspektiv på dels borgerens forløb, og dels på organisering og tilbud. De interne samarbejdsparter ser også nogle ulemper ved funktionen. To peger på, at kræftforløbskoordinator i forhold til terminale/palliative forløb har overtaget, noget andre ellers gør for at lette deres arbejde. Men med risiko for, at de mister den viden eller kompetencerne til selv at agere. De peger på, at det er vigtigt at viden og arbejdsgange formidles videre. De peger med andre ord på en af ulemperne ved specialfunktioner, hvor specialiseret viden samles hos én person. Det er sårbart fx ved sygdom, ferie og opsigelse. Det er én af grundene til, at der også har været udpeget ressourcepersoner, og forsøgt etableret fast mødestruktur. Det har imidlertid ikke fungeret helt efter hensigten. Visitationen peger på, at det kan være en ulempe, at kræftforløbskoordinator ikke har bevillingskompetence, for når borgerens forløb, når det stadie, hvor der skal bevilges hjælp, så skal visitationen involveres, dvs. en ny fagperson i et sårbart stadie i forløbet. Det kan være belastende for borger. Der er dog også eksempler på, at kræftforløbskoordinator og visitator tidligt i et terminalt forløb har besøgt borgeren sammen, og sammen med borger og pårørende lavet en plan for, hvad der skal ske, når det går ned ad bakke. Her har kræftforløbskoordinator fortsat haft kontakten, og bedt visitator iværksætte planen i takt med behovet opstod, uden behov for ekstra besøg af visitator. 21

22 Opsummerende kan fordele og ulemper skitseres således: Fortsætte kræftforløbskoordinator Fordele Trygge og effektive forløb for borgerne En indgang / en gennemgående kontakt Tilfredse borgere Forebygger angst og depression Borgere kan selv tage kontakt, så vi når ud til flere Håndterer ulighed i sundhed Ekspertviden Sparring og videndeling Udvikler/kvalitetssikrer arbejdsgange Forebygger indlæggelser Ulemper En aktør mere i forløb Risiko for overlap Viden vedligeholdes ikke i andre faggrupper Lønomkostning Kan skabe mere ulighed/tilfældighed i service Afvikle kræftforløbskoordinator En aktør mindre i forløb Undgår lønomkostning Færre borgere får behovsvurdering/mindre tid til at udføre behovsvurdering Mindre koordinering for borgere, færre kan få en fast kontaktperson Mindre psykosocial støtte, risiko for angst og depression Mindre sparring og videndeling Mindre udvikling og kvalitetssikring af arbejdsgange mv. 22

23 Konklusion Evalueringen viser med stor tydelighed, at borgerne er meget tilfredse med deres kontakt til og forløb med en kræftforløbskoordinator. Flere borgerne mener, at de er kommet hurtigere tilbage på fode, og/eller at de har fået mere overskud i hverdagen ved at have en kræftforløbskoordinator. Evalueringen bekræfter således rationalet: At indsatsen giver borgerne et større overskud og tryghed i deres forløb, og de oplever, at det giver mulighed for at komme hurtigere og/eller bedre igennem deres forløb. Det betyder højere livskvalitet for borgerne, og sandsynligvis et mindre træk på diverse sundhedsudgifter og andre relaterede udgifter som fx sygedagpenge. Evalueringen viser altså, at funktionen skaber værdi for borgerne, mens der samtidigt skabes merværdi i organisationen i form af øget tværfagligt samarbejde og koordinering og færre sundhedsrelaterede udgifter. En kræftforløbskoordinatorfunktion kan altså betragtes som en investering i forebyggelse, herunder blandt andet forebyggelse af alvorlige senfølger, depression, indlæggelser, akutte indsatser mv. Borgerne, der er blevet hjulpet, har ikke kun været de sårbare borgere med få ressourcer eller lav social status, men i højere grad borgere, hvor den samlede situation eller sygdommens kompleksitet har gjort det svært at navigere. Næste halvdelen har været mænd, hvilket tyder på, at tilbuddet har været bredt appelerende, og at vi formentligt herved er lykkedes med at få flere mænd til at deltage i rehabilitering. Der er dog fortsat et udviklingspotentiale i at nå ud til flere borgere, ikke mindst de mest sårbare, som har svært ved selv at bede om hjælp. Konsulentvirksomheden MUUSMANNS analyserapport af Furesø Kommunes samarbejdskultur mv. fremhæver også koordinerende funktioner, som metoder til at opnå sammenhængende forløb, der sætter borgeren i centrum. Funktionen kræftforløbskoordinator bidrager til at sikre Furesø Kommunes vision om en omsorgsfuld og effektiv service med borgeren i centrum. Forvaltningen anbefaler derfor, at funktionen etableres fast fremadrettet (fra 2017). Funktionen kan enten etableres som en selvstændig deltidsstilling igen, eller funktionen kan etableres/integreres i en fuldtidsstilling, der kombinerer funktionen forløbskoordinator med andre opgaver/funktioner. De 20 timer har umiddelbart været dækkende i forhold til borgerforløb. Det har dog betydet, at der har været mindre tid til kvalitetsudvikling. Fremadrettet Hvis funktionen etableres som en fast stilling skal der arbejdes på at gøre funktionsbeskrivelse og arbejdsgange mere tydelige. Det anbefales, at der arbejdes henimod en stratificering eller med mere systematisk information om kræftforløbskoordinator, ligesom i Jobcenteret, på flere områder. Business case Borgernes og samarbejdsparternes udtalelser indikere, at nogle af de borgere, der er på sygedagpenge er det formentligt i kortere tid på grund af kræftforløbskoordinatorens indsats. Samtidigt viser evalueringen, at der bliver tale om mere effektive forløb, hvor borgerne er tilfredse. Det betyder, at andre faggrupper skal bruge mindre tid på disse borgere, hvilket frigiver tid til andre vigtige opgaver, fx revisitering, nedbringe ventelister på træning, besøg hos borgeren. En kræftforløbskoordinator kan også spille en rolle i forhold til det tværfaglige samarbejde, der skal styrkes på tværs af centre, kompetenceudvikling af personale og som sagt i det tværkommunale samarbejde. 23

24 Sundhedsstrategisk Enhed Hørmarken Farum Udgivet: 31. marts furesoe.dk/sundhed