Redegørelse IC-tog afsporet under indrangering på Horsens station

Transkript

1 Redegørelse IC-tog afsporet under indrangering på Horsens station IC tog afsporet i Horsens ( )

2 Forord Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (Havarikommissionen) er en uafhængig statslig organisation, der har til formål at undersøge havarier, ulykker og hændelser inden for luftfart og jernbane. Havarikommissionen undersøger ulykker og hændelser på jernbaneområdet med henblik på at forbedre jernbanesikkerheden og forebygge ulykker. I overensstemmelse med lov om jernbane afspejler denne rapport Havarikommissionens undersøgelser og tekniske og sikkerhedsmæssige vurdering af omstændighederne ved ulykken eller hændelsen samt dens årsager og konsekvenser. Undersøgelserne har alene et jernbanesikkerhedsmæssigt formål og tager ikke sigte på at placere skyld eller erstatningsansvar. Derfor kan enhver brug af denne rapport til andre formål end at forbedre jernbanesikkerheden eller forebygge jernbaneulykker og -hændelser føre til fejlagtige eller misvisende fortolkninger. Eftertryk - også i uddrag - med tydelig kildeangivelse er tilladt. 2 af 19

3 Indhold 1 Fakta Beskrivelse af uheldet Omstændigheder Dræbte, kvæstede og skader i øvrigt Ydre forhold Undersøgelser Interview af involverede Materieltekniske undersøgelser Infrastrukturforhold Trafiksikkerhedsforhold Menneskelige faktorer Analyse Konklusion Supplerende bemærkninger Allerede trufne foranstaltninger Sikkerhedsmæssige rekommandationer Bilag 1. Banedanmark TIB-S, Horsens station Bilag 2. Stationsbestyrerens tjenester af 19

4 Generelt HCLJ Ulykke Afsporing Togkørsel Dato: Tidspunkt: 18:20 Sted: Horsens station Infrastrukturforvalter: Banedanmark Jernbanevirksomhed: DSB Underretning Havarikommissionen modtog underretning om afsporingen fra DSB den kl. 18:30. Kort efter modtog Havarikommissionen også underretning fra Banedanmark. Ved første underretning var der tale om mulige tilskadekomne; dette blev senere ændret til, at der ingen tilskadekomne var. Havarikommissionen ankom til Horsens station omkring kl. 20:15. 4 af 19

5 1 Fakta 1.1 Beskrivelse af uheldet Mellem Hedensted og Horsens udførtes sporarbejde i højre spor, der betød, at Intercitytog skulle køre ad venstre spor fra Hedensted til Horsens (til VI-signal Venstresporsindkørselssignal ved Horsens stationsgrænse). Kommandoposten (Kmp) på Horsens station var grundet sporarbejdet ekstraordinært betjent. Toget standsede ved VI-signalet og fik tilladelse af den stedlige stationsbestyrer til at indrangere til spor 2, Horsens station. Kort efter at toget passerede sporskifte 1, afsporedes togets forreste bogie. Toget standsede med forenden ca. 85 meter efter tungespidsen i sporskifte 1. I spor 3 holdt tog 56354, der skulle mod Vejle, og afventede, at tog skulle ankomme til Horsens station. Tog var ca. 20 minutter forsinket. 1.2 Omstændigheder Tog bestod af 2 IC3 togsæt: MF 5044 (forrest) og MF hovedspor (højre spor) mellem Hedensted og Horsens var spærret på grund af sporarbejde, og alle tog skulle benytte det tilbageværende spor (1. hovedspor) på strækningen, idet der var indført enkeltspordrift. Eftersom sikringsanlægget på Horsens station ikke kunne fjernstyres, og trafikken derfor ikke kunne afvikles med automatisk drift, var Horsens station ekstraordinært betjent af en stationsbestyrer for afvikling af trafikken ad venstre spor som følge af sporarbejdet. 1.3 Dræbte, kvæstede og skader i øvrigt Ingen personer kom til skade ved ulykken. På MF 5044 skete der en del materiel skade på forreste bogie og undervogn. DSB har oplyst, at omkostningerne til udbedring af skaderne og til driftstab blev omkring kr. 5 af 19

6 På infrastrukturen skete der en del materielle skader på sporskiftet og skinner, bl.a. skinnebrud og knækkede sveller. Banedanmark har oplyst, at omkostningerne til udbedring af skaderne blev omkring kr. 1.4 Ydre forhold Ulykken skete ca. kl. 18:20. Det var tørt og solskinsvejr, og ifølge Dansk Metrologisk Institut gik solen ned kl. 18:49. 6 af 19

7 2 Undersøgelser 2.1 Interview af involverede Lokomotivføreren. Lokomotivføreren har forklaret, at han kørte ad venstre spor fra Hedensted og til Horsens og standsede for stop foran VI-signalet til Horsens station, kontaktede stationsbestyreren på kanal C 19 og fik indrangeringstilladelse til spor 2. Da toget nærmede sig sporskiftet, kunne lokomotivføreren se, at det stod ret til hans kørsel [mod spor 2]. Umiddelbart før han nåede sporskifte 1, bemærkede lokomotivføreren, at sporskiftet bevægede sig og indledte en farebremsning. Umiddelbart derefter afsporede toget. Stationsbestyreren Stationsbestyreren har forklaret, at han, da lokomotivføreren i tog kaldte op på kanal C19, omstillede sporskifterne til kørsel fra VI-signalet i det sydgående spor og til kørsel til perron i spor 2. Han satte herefter spærrehætterne på sporskiftehåndtaget til betjening af sporskifte 1 & 3 på centralapparatet og gav lokomotivføreren indrangeringstilladelse til normalt standsningssted ved perron i spor 2. Kommunikationen foregik på kanal C19, via radio som stod på skrivebordet ved siden af computeren. Stationsbestyreren oplyste, at han også fortalte lokomotivføreren, at der fra spor 2 var signal til viderekørsel, samt at der ville mangle opdatering af ATC, da balisen ikke var kodet til at varsle La-forhold. Stationsbestyreren opdaterede herefter RDS (Banedanmarks Regularitets- og Driftsstatistik System) med tog s ankomst og kiggede derefter på sportavlen. Selv om solen skinnede ind ad vinduerne, opfattede han, at lysene [sporisolationstableauerne] for spor 2 på sportavlen var slukkede. Til Banedanmark har stationsbestyreren forklaret, at han på trods af at sporisolationer i spor 2 viste frit spor (hvidt lys i sporisolationstableauer), får den opfattelse, at L er ankommet i spor 2. Stationsbestyreren gik hen til centralapparatet, trådte på pedalen [SMUTO - sikring mod utidig omstilling] og drejede sporskiftehåndtagene for omstilling af sporskifterne, så det ventende sydgående ICtog i spor 3 kunne komme afsted. Umiddelbart efter at stationsbestyreren havde betjent sporskifthåndtagene, så han, at lysene i tableauerne for sporskifteisolationerne slukkede som indikation af, at sporet blev besat, og hørte at det ankommende tog afsporede. Stationsbestyreren har til Banedanmark oplyst at togene ikke blev ekspederet til spor 1, hvorfra det havde været muligt at etablere togvejsfastlægning ved at fastlægge udkørselstogvejen fra spor 1 til Hedensted, idet TU-signalet i spor 1 mod Hovedgård var defekt. Brug af spor 1 ville derfor medføre, at togene efterfølgende også skulle udrangeres. Stationsbestyreren havde derfor på hele vagten indrangeret togene ad venstre spor til spor 2 uden togvejsfastlægning og havde sikret sporskifters stilling mod omstilling ved påsætning af spærrehætte på sporskifteomstillingshåndtaget. Stationsbestyreren oplyste, at han flere gange tidligere havde gjort tjeneste på Horsens station, men at det op til sporarbejdet var længere tid siden, og han havde derfor i ugen op til tjenesten været på 7 af 19

8 rutinetjeneste (genindøvelse) i Horsens. Han oplyste også, at der den lørdag kørte to tog i hver retning i timen, som alle skulle krydse i Horsens - hvilket medførte forsinkelser for nogle tog. Stationsbestyreren har på forespørgsel fortalt, at hans forrige tjeneste var i Varde, at han bor i Kolding, og var hjemme før han mødte til tjeneste i Horsens. Ved ankomst til Horsens kl. 07:00 afløste han sin kollega, som havde været på arbejde siden klokken 19:00 fredag aften. Kollegaens tjeneste sluttede klokken 07:10 (10 minutter til overlevering). Stationsbestyreren var alene i Horsens, indtil hans afløser kom klokken 19:00 lørdag aften. 2.2 Materieltekniske undersøgelser Registreringer fra togets havarilog viser, at toget holdt stille [ved I-signalet] i 2 minutter og 25 sekunder, at hastigheden var omkring 40 km/t, da toget passerede sporskifte 1 efter at have kørt ca. 700 meter på 1 minut og 19 sekunder, at det afsporede omkring 35 meter efter sporskiftets tungespids, og at det havde kørt i alt ca. 85 meter efter sporskiftets tungespids, før det standsede. DSB har oplyst, at der ikke blev fundet fejl på togsættets hjul og bogier. Med baggrund i de foreliggende oplysninger og efter gennemgang af togsættets havarilog har Havarikommissionen ikke fundet anledning til gennemførelse af særskilte undersøgelser af togsættet. 2.3 Infrastrukturforhold Strækning 23 mellem Fredericia og Århus er en dobbeltsporet strækning udrustet med ATC (automatisk togkontrol) og med automatisk linjeblokanlæg på den fri bane. Kommunikation mellem togene og stationsbestyreren i kommandoposten i Horsens, når den er betjent, skal ske på kanal C19 (betinget kanalskift) eller pr. telefon. Havarikommissionen har ikke fundet anledning til nærmere undersøgelser af sporskiftet. 2.4 Trafiksikkerhedsforhold Horsens station er en ikke-fjernstyret togfølgestation med AG-drift og uden stedlig stationsbestyrer. Banestykkerne på begge sider af stationen fjernstyres af FC Skanderborg (radiokanal A63). Stationens togvejsspor har gennemgående sporisolationer. Normalt afvikles trafikken ved automatisk gennemkørselsdrift, da sikringsanlægget på Horsens station ikke kan fjernstyres. I tilfælde hvor f.eks. vigesporet (spor 1) skal anvendes, som det er tilfældet, når der etableres spærring af det ene spor på et tilstødende banestykke, skal stationen betjenes lokalt af en stationsbestyrer. Sikringsanlægget, DSB type 12/46 fra 1929, er et elektromekanisk anlæg, der skal lokalbetjenes. 8 af 19

9 Signaler, sporskifter mv. betjenes fra centralapparatet. Omstilling af sporskifte indledes ved at træde på en fodpedal, der indkobler sporskiftets isolation. Hvis sporisolationen er fri, frigives håndtaget til omstilling, hvilket ses af, at den blå pil i kontroltableauet vælter. Håndtaget omlægges 90 grader. Når sporskifteomstillingen er tilendebragt, vises den blå pil i kontroltableauet atter. Bag den blå pil vises en hvid plade, når der er kontrol på sporskiftet og en rød plade, når der ikke er kontrol på sporskiftet. Over centralapparatet hænger sportavlen, der viser en oversigt over stationens spor, og hvor de runde sporisolationstableauer i sporsignaturerne viser sporisolationer. Hvidt lys i et sporisolationstableau viser, at sporisolationen er ubesat. Slukket tableau viser, at sporet er besat. Sporskifterne 1 og 3 mellem spor 3 og spor 2 er koblede sporskifter, der omstilles ved betjening af samme sporskifteomstillingshåndtag. Sporskifte 3 er førstløbende når omstillingen af sporskiftet er tilendebragt, gennemføres omstilling af sporskifte 1. Afprøvning af, om sporskiftet er frit eller besat, sker som førnævnt ved nedtrykning af en fodpedal. Når omstillingen af sporskifterne er igangsat, vil den ikke blive afbrudt af, at køretøjer evt. bevæger sig ind på sporskiftets sporisolation. 9 af 19

10 På sikringsanlægget var to af de tre spærrehætter af paprør, i stedet for de til anlægget hørende røde metalspærrehætter, der passer over signal- og sporskiftebetjeningshåndtag. Horsens station har udkørselstogveje fra spor 1 og 3 mod Vejle, indkørselstogveje til spor 1 og 2 fra Vejle, samt udkørselstogveje fra spor 1 og 2 mod Skanderborg og indkørselstogveje til spor 1 og 3 fra Skanderborg. Dvs. at kun spor 1 kan benyttes valgfrit for tog i begge retninger. Der findes ikke togvejsmuligheder for kørsel til/fra venstre spor. Kørsel til/fra venstre spor skal normalt ske via spor 1, fordi det er muligt at omstille de sporskifter, der skal befares til korrekt stilling og derefter ved for indrangering fra venstre spor at omlægge signalhåndtaget for udkørselstogvejen cirka 15 grader for og derved hindre omstilling af sporskifterne. Da TU-signalet i spor 1 mod Skanderborg pga. allerede eksisterende fejl ikke kunne vise Togvejen farbar, ville tog fra spor 1 mod Skanderborg skulle udrangeres. Stationsbestyreren valgte derfor at indrangere toget fra Vejle til spor 2, hvorfra der kunne anvendes normal signalgivning mod Skanderborg. De sporskifter, der skulle befares under indrangeringen, kunne så ikke sikres via omlægning af et signalhåndtag (fordi der ikke fandtes signalgivningsmulighed). I den situation skal omstilling af sporskifter hindres ved spærrehætter. I Horsens anvendes i stedet for de til anlægget hørende røde metalspærrehætter, der passer over signal- og sporskiftebetjeningshåndtag, spærrehætter af paprør. Sådanne spærrehætter har ikke de tilsigtede sikkerhedsrelaterede funktioner, bl.a. fordi de ikke gennem farven advarer om fare og ikke skjuler sporskiftets stilling. 10 af 19

11 Dette sikringsanlæg har den konstruktion / det design, at sporisolationstableauerne på tavlen slukker, når sporisolationen er registreret besat, og lyser, når sporet er registreret frit. Ved nyere typer sikringsanlæg med sportavler, vises besat spor typisk ved lys rødt tableau. Jævnfør rød plakat var der ikke krav om direkte togvejseftersyn af de berørte sporområder. Indrangering anvendes jf. SR 46, når signalgivning ikke kan eller ikke må anvendes. Tilladelse til indrangering gives af stationsbestyreren, når toget er standset ved stationsgrænsen, og lokomotivføreren har givet melding om standsningen. Forinden stationsbestyreren giver tilladelse til indrangering, skal han bl.a. have sikret sig, at sporskifter, der skal befares, samt dækningssporskifter har kontrol i rette stilling, og at de er sikret mod omstilling jf. SODB 1. Kan der ikke skaffes sikring mod omstilling, skal sporskifter, der skal befares, stå i rette stilling. Modgående sporskifter, som har kontrol, skal i muligt omfang være sikret mod omstilling. På denne sikringsanlægstype består sikringen af sporskifter i at låse sporskifterne ved omlægning af håndtag til indstilling af - evt. modsatrettet - togvej og eller påsætning af spærrehætter. Banedanmark har efter ulykken oplyst, at man, ud over den allerede kendte fejl på TU-signal P, ikke har fundet fejl på sikringsanlægget. Fejlen på TU-signal P ses af driftrapport anmeldt , forsøgt fejlrettet ved udskiftning af lampe (grøn) med konstatering af, at dette ikke afhjalp fejlen. Fejlretning skulle derfor ske i selve sikringsanlægget og kunne kun finde sted, når stationen var betjent. Dette blev aftalt til , men gennemført Logninger Der sker ikke logning af betjening mv. af sikringsanlægget i Horsens. Samtaler på radiokanal A63 (FC Skanderborg) logges. Samtaler på kanal C19 (Horsens) hhv. telefonen i Horsens Kmp logges ikke. Der var havarilog på toget. 2.5 Menneskelige faktorer Stationsbestyreren havde normalt tjenestested i Esbjerg. Han har været ansat i Banedanmark siden 2008 og bestået stationsbestyreruddannelsen til lokale kommandoposter. Han blev færdigindøvet i Horsens ultimo Stationsbestyreren oplyste, at da det var mere end 12 måneder siden, han sidst havde været på tjeneste i Horsens, var han på genindøvelse mandag før den aktuelle tjeneste. 1 SODB (Sikringsanlæggene og deres betjening) 11 af 19

12 Stationsbestyrerens tjeneste var startet i Horsens klokken 07:00 samme morgen, og han havde tjenestetid frem til klokken 19:10, hvor han skulle afløses. Stationsbestyreren havde været på arbejde de foregående 5 dage og skulle have fri næste dag. Stationsbestyreren bor i udkanten af Kolding, forholdsvis tæt på motorvejen, og var hjemme mellem tjenesten i Varde og tjenesten i Horsens. Han kørte i bil fra Varde og hjem og igen fra hjemmet og til Horsens. Ifølge Krak er den samlede afstand mellem Varde og Horsens (på motorvej uden om Kolding) omkring 125 km, og køretiden er 1 time og 18 minutter. Dertil kommer kørsel fra motorvej og til hans hjem efter tjenesten og omvendt på vej til Horsens. Stationsbestyreren havde den pågældende dag arbejdet i over 11 timer, da afsporingen skete. Efter at have givet tilladelse til indrangering til lokomotivføreren i tog opdaterede stationsbestyreren RDS med togets ankomsttid, inden han på sportavlen havde iagttaget toget besætte sporisolationerne i spor 2. Da han efter at have indført ankomsten vendte sig mod sportavlen, iagttog han sandsynligvis den forventede information: slukkede sporisolationstableauer, der i overensstemmelse med RDS opdateringen bekræftede, at toget var ankommet - og omstillede sporskifterne for ikke at forsinke det ventende tog i spor 3 yderligere. 12 af 19

13 3 Analyse Som følge af planlagt sporarbejde ledtes togene ad venstre spor Hedensted-Horsens, og for at afvikle denne trafik var Horsens station - der ikke kan fjernstyres - betjent. Stationsbestyreren var indøvet på Horsens station og havde kendskab til betjening af det elektromekaniske sikringsanlæg type Afsporingen skete i slutningen af en 12-timers vagt, der var begyndt om morgenen kl 07:00. Efter at være standset ved VI-signalet indhentede lokomotivføreren i tog via kanal C19 tilladelse til indrangering hos stationsbestyreren. Stationsbestyreren gav tilladelse til indrangering til spor 2 efter at have omlagt sporskifterne og påsat spærrehætter på sporskiftehåndtagene. Efter at have givet tilladelse til indrangering noterede stationsbestyreren togets ankomst i RDS på skrivebordet. Derefter vendte han sig mod sikringsanlægget, iagttog at sporisolationstableauerne viste, at spor 2 var frit (ubesat), og foretog - efter at have fjernet spærrehætten på sporskiftehåndtaget til sporskifte 1/3 - omstilling af sporskifterne med henblik på signalgivning til det i spor 3 ventende tog 56354, der var op mod 20 minutter forsinket. Afprøvningen af sporisolationen i sporskifte 1 og 3 inden omlægning af sporskiftehåndtaget viste, at sporskifterne var frie (ubesatte sporisolationer). Umiddelbart efter, at sporskiftehåndtaget var omlagt og sporskifteomstillingen igangsat, iagttog han sporisolationen ved sporskifte 1 blive besat (slukke) og hørte derefter togets afsporing. Lokomotivføreren iagttog under indrangeringen, at sporskifte 1 stod i ret stilling for hans kørsel mod spor 2 og umiddelbart før kørsel ind i sporskiftet, begyndte det at omstille. Omstillingen af sporskifte 1 var igangsat inden toget kørte ind i sporskiftet, dvs. at begge sporskiftetunger var i bevægelse (ingen tungetilslutning), hvilket medførte afsporing af togets forreste bogie. På trods af, at TU-signal P i nordenden af spor 1 var defekt og dermed vanskeliggjorde anvendelse af Horsens station ved kørsel ad venstre spor til/fra stationen, idet anvendelse af spor 1 fra venstre spor ville medføre efterfølgende udrangering forbi det defekte signal, blev signalet ikke fejlrettet inden eller straks ved iværksættelsen af sporspærringen og den deraf følgende kørsel ad venstre spor. Dette indebar, at driftsmæssige hensyn gjorde indrangering til spor 2 hensigtsmæssig, fordi der derfra kunne anvendes fuld signalgivning for viderekørsel. Imidlertid indebar det også, at de sporskifter, der skulle befares under indrangeringen, ikke kunne sikres ved omlægning af signalhåndtag til 15 grader. Denne låsning af sporskifterne ville ikke have hindret omstilling af sporskifterne, men krævet en ekstra betjeningshandling - tilbagelægning af signalhåndtaget - forinden sporskifterne kunne omstilles. I Horsens var to af tre spærrehætter af paprør, i stedet for de til anlægget hørende røde metalspærrehætter. Sådanne spærrehætter har ikke de tilsigtede sikkerhedsrelaterede funktioner, bl.a. fordi de ikke gennem farven advarer om fare og ikke skjuler sporskiftets stilling. 13 af 19

14 Af stationsbestyrerens tjenesteliste fremgår det, at han havde 6 tjenester i forlængelse af hinanden. Hverdagstjenesterne op til afsporingen var på 8 timer, og weekend tjenesten var på 12 timer og 10 minutter. Mellem de to sidste tjenester var der 11 timers overgang, hvoraf han skulle bruge omkring 1½ time til transport - hvilket kan have bevirket, at han kunne være mindre frisk på den sidste del af hans tjeneste. 14 af 19

15 4 Konklusion Afsporingen af toget skyldtes, at omstilling af sporskifte 3 & 1 blev påbegyndt, inden tog var nået frem til sporskiftet. Sporskifte 1 var derfor under omstilling samtidig med, at togets forreste bogie passerede sporskiftet, hvilket resulterede i, at der ikke var tungetilslutning i nogen af sporskiftestillingerne. 4.1 Supplerende bemærkninger Anvendelsen af paprør som spærrehætter må anses som uhensigtsmæssigt, idet paprør ikke har de tilsigtede sikkerhedsrelaterede funktioner, bl.a. fordi de ikke gennem farven advarer om fare og ikke skjuler sporskiftets stilling. Idet TU-signalet i spor 1 mod Skanderborg var defekt, benyttede stationsbestyreren spor 2 til ekspedering af togene fra Hedensted. Dette medførte, at det ikke ved hjælp af omlægning af signalhåndtaget var muligt at sikre og fastholde de sporskifter, der skulle befares ved indrangeringen. Det kan ikke udelukkes, at en eller flere af følgende omstændigheder eller kombinationen af disse kan have været medvirkende faktorer til forløbet: - toget i spor 3 var forsinket med 20 min. og afventede, at tog ankom til Horsens for at kunne afgå - opdatering af RDS med togets ankomsttid inden toget reelt var ankommet til perron - mulighed for maksimalt 9½ times ikke planlagt aktivitet i overgangen mellem tjenesten i Varde og til tjenesten i Horsens - 5 dages på hinanden følgende tjenester op til afsporingen, og hvor afsporingen skete efter mere end 11 timers tjeneste (12:10 timers tjeneste planlagt) i Horsens den 6. dag. 15 af 19

16 5 Allerede trufne foranstaltninger Banedanmark har oplyst, at ulykken ikke har medført indførelse af nye barrierer, ændringer eller justeringer. 16 af 19

17 6 Sikkerhedsmæssige rekommandationer Hændelsen og de foreliggende oplysninger giver ikke anledning til rekommandationer af forebyggelsesmæssig karakter. 17 af 19

18 7 Bilag 1. Banedanmark TIB-S, Horsens station 18 af 19

19 8 Bilag 2. Stationsbestyrerens tjenester Stationsbestyreren havde i dagene op til hændelsen haft følgende tjenester: Dag Dato Sted Start Slut Søndag Fri Mandag Horsens 07:30 11:00 (genindøvelse) Tirsdag Esbjerg 08:00 16:00 Onsdag Esbjerg / 08:00 - Varde - 16:00 Torsdag Varde 06:00 14:00 Fredag Varde 12:00 20:00 Lørdag Horsens 07:00 19:10 (afsporingen skete ca. 18:20) 19 af 19