Patientsikkerhedkultur

Transkript

1 Patientsikkerhedkultur sanktioner eller læring? Patientsikkerhedskonference 1. November 2016 Karen Stæhr

2 Hvad siger FOA medlemmerne? Der indberettes ikke for meget Det er ikke administrativt tungt Belyser en problematik Synliggøre UTH der var ukendt Bruges som læring

3 De siger også... Det er administrativt tungt Det tager tid og til tider meningsløst tid Fravælger at indrapportere Manglende tilbagemeldninger Påtaler/straf

4 Historier fra "det virkelige liv" Manglende pleje. Patienter der ikke bliver vasket, sengetøj, der er indsmurt i opkast m.m. Social- og sundhedsassistent giver forkert medicin hele faggruppen straffes med, at få frataget medicinopgaven I får frataget jeres autorisation "Du er den der har flest hændelser..."

5 Hvorfor indberette hvem ser det? Kultur mangler i kommunerne Fejlfinder Langt bag ud ifh til regioner Indberetninger bliver ikke foretaget UTH kommer det social- og sundhedspersonalet ved?

6

7 PARALLELSESSION B SÅDAN OPBYGGER MAN EN PATIENTSIKKERHEDSKULTUR SOLVEJG KRISTENSEN PHD MHSC CHEFKONSULENT

8 HVAD ER KULTUR?

9 KULTIVERE - [KULTIˈVEˀɅ] Oprindelse fra latin colere som betyder at dyrke, siden cultus på latin og i dag afledt fra de franske cultiver Betydning forfine forædle fremavlede fænomener bringe på et højere dannelsestrin Eksempel bearbejde og udnytte; præge noget med menneskers tilstedeværelse

10 DEN FØRSTE DEFINITION PÅ KULTUR Kultur eller civilisation er, "Den komplekse helhed, der omfatter viden, tro, kunst, jura, moral, skikke, og enhver anden evne eller vane erhvervet af mennesket som medlem af samfundet Ref. E.B. Tylor. Primitive Culture: Researches into the Development of Mythology, Philosophy, Religion, Language, Art and Custom. 1871

11 KULTUR; TYPER - NIVEAUER - DIMENSIONER National kultur 1 Organisationskultur Patientsikkerhedskultur Ledelse Hand over Kommunikation Rapportering Samarbejde Uddannelse Ref. : 1) Reader TW, Noort MC, Shorrock S, Kirwan B. Safety sans Frontieres: An International Safety Culture Model. Risk Anal 2015;35:

12 I DAGLIG PRAKSIS ER PATIENTSIKKERHEDSKULTUR Måden vi gør tignene på her hos os Det vi gør når ingen ser os Ref.: With permission from Schein E. Organizational Culture and Leadership. 3rd edition, 2004 ed. San Fransisco: Jossey-Bass; 1993.

13 ÉN DEFINITION PÅ PATIENTSIKKERHEDSKULTUR An integrated pattern of individual and organisational behaviour, based upon shared beliefs and values that continuously seeks to minimise patient harm, which may result from the processes of care delivery. et integreret mønster af individuel og organisatorisk adfærd, som er baseret på fælles holdninger og værdier, som kontinuerligt søger at minimere patientskade, der måtte opstå ved levering af sundhedsvæsnets ydelser Ref. Kristensen S, Bartels P. Use of Patient Safety Culture Instruments and Recommandations- Results of the EUNetPaS project. Aarhus: European Society for Quality in Healthcare - Office for Clincal Quality Indicators; 2010.

14 HVAD KARAKTERISERER KULTUR? Kultur har fem basale karakteristika, kultur: læres deles integreres baseres på symboler er dynamisk ScheinE. OrganizationalCultureand Leadership. In: Jay Shafritzand J.Steven Ott, ed. Classics of Organization Theory. eds ed. Fort Worth: HarcourtCollege Publishers; 1993;

15 OPLEVELSE AF KULTUR

16 DIMENSIONER OG INDHOLD Dimensioner Samarbejdsklima Sikkerhedsklima Jobtilfredshed stress-erkendelse Ledelsesopbakning Arbejdsbetingelser 16

17 International AtomicEnergy Agency fandt at en ringe sikkerhedskultur var en medvirkende faktor til Chernobyl ulykken Ref.: Wiegmann D, Zhang H, von Thaden T, Sharma G, Mitchell A. A synthesis of safety culture and safety climate research. Technical Report ARL-0203/FAA-02-2, prepared for Federal Aviation Administration. 2002

18 PSK SOM LØFTESTANG FOR BEDRE PS Dimensional PSC Time in months % adverse events Ref. Weaver SJ, et al. Promoting a culture of safety as a patient safety strategy: a systematic review. Ann Intern Med 2013 Mar 5;158(5 Pt 2): Morello RT, et al. Strategies for improving patient safety culture in hospitals: a systematic review. BMJ Qual Saf 2012 Jul 31

19 SAMMENHÆNG PSK-DIMENSIONER OG PS? Læring Ledelse Hand over Kommunikation Stresserkendelse Rapportering af UTH Arbejdsbetingelser Samarbejde Uddannelse Sikkerhedsklima

20 CASE - BASALE ANTAGELSER En hjemmesygeplejerske finder en ældre mand, der er faldet i hjemmet Da der er mistanke om fraktur, kontakter sygeplejersken en vagtlæge, som sørger for, at der kommer en ambulance til at køre patienten på skadestuen Sygeplejersken forventer, at manden bliver indlagt på sygehuset, hvorfor hun registrerer ham som indlagt i hjemmeplejens system og mandens hjemmepleje aflyses Manden sendes hjem efter undersøgelsen på skadestuen Da manden ikke indlægges, sender sygehuset ingen besked til hjemmeplejen Manden er ikke i stand til selv at kontakte hjemmeplejen. Manden findes død i hjemmet kort tid efter.

21 REFLEKSION - EKSEMPLER FRA EGEN HVERDAG Artefakter Blotlagt tro og værdier Basale antagelser

22 MÅLING AF PATIENTSIKKERHEDSKULTUR Typisk måles på adfærd og holdninger til, hvordan risikostyring implementeres indenfor afgrænsede områder på lokalt niveau. Måleresultatet kaldes klima! Health Foundation. Event report March Safety culture: What is it and how do we monitor and measure it? A summary of learning from a Health Foundation roundtable.

23 MÅLING OG VURDERING AF PSK Patientsikkerhedskultur Kvalitative målemetoder Observation Interview Kvantitative målemetoder Spørgeskemaer Patientsikkerhedsklima Vurdering ved værdibaseret dialog og eller ud fra fastlagte kvantitative standarder Health Foundation. Event report March Safety culture: What is it and how do we monitor and measure it? A summary of learning from a Health Foundation roundtable.

24 MEST ANVENDTE MÅLEMETODER Ref. Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF) Available from NHS England. Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSPSC) Available from Agency for Healthcare Research and Quality. Safety Attitudes Questionnaire (SAQ). Available from Center for Healthcare Quality and Safety, University of Texas.

25

26 WHISTLE BLOWING - OPADGÅENDE KOMMUNIKATION Forventningen er, at ansvarlige ansatte bør rapportere problemer til deres overordnede Problemerne forbundet hermed er 1. Kollegaloyalitet; man ønsker ikke at sladre, men vil ordne problemet på eget niveau 2. Det er svært at tale med lederen, måske er der tidligere negative erfaringer fx med manglende opfølgning, eller lederens holdning og adfærd indbyder ikke til opadgående kommunikation

27 LEDELSE OG PSK Lederne gennem hele organisationen skal starte en nedadgående bevægelse Ledere skal skabe et klima præget af psykologisk sikkerhed ift. PS Vise systematisk interesse i, hvad der sker i forreste linje, dvs. være opmærksomme, vise tillid og opbygge relationer Spørge ydmygt; hvad sker der? Lytte Handle Engagere sig i fælles problemløsning

28 FASTHOLD TANKER INSPIRERET AF EDGAR SCHEIN

29 GRUPPEDIALOG AT BYGGE EN PSK MED UDGANGSPUNKT I CASEN ELLER I JERES EGEN HVERDAG Hvad ligger der i psykologisk sikkerhed? Hvordan motiveres lederne? Hvordan motiveres frontlinjepersonalet? Hvad kan de hver i sær bidrage med? Hvad kan udviklingskonsulenterne facilitere? Hvad er den vigtigste byggesten i jeres organisation = hvor skal du sætte ind, hvordan og hvorfor?

30 HVAD VIL DU BIDRAGE MED? Forbedret patientsikkerhedskultur Tiltag

31 HVAD ER KULTUR?

32 CULTURE IS A HOT TOPIC BUT REMAINS A TREMENDOUS OPPORTUNITY FOR MOST ORGANIZATIONS TO FURTHER SUPPORT THEIR PURPOSE, SOLVE PROBLEMS, AND IMPROVE PERFORMANCE. Edgar Schein TAK FOR I DAG SOLVEJG KRISTENSEN PHD MHSC CHEFKONSULENT