Triple Aim Nye samarbejdsformer på tværs af sektorer. Marianne Søgaard Hansen, projektleder & Kristine Binzer, lægefaglig konsulent

Transkript

1 Triple Aim Nye samarbejdsformer på tværs af sektorer Marianne Søgaard Hansen, projektleder & Kristine Binzer, lægefaglig konsulent

2 Program Broen til bedre sundhed en kort introduktion til hvad og hvordan Projekt sammen om min vej et konkret eksempel på brugerinddragelse og fælles ejerskab på tværs af sektorer Ø Kort om projektet Ø Læring på individniveau, forbedring på organisatorisk niveau Ø Fælles database Ø Foreløbige resultater

3

4 Det brede sundhedsperspektiv G.Dahlgren and M.Whitehead 1992, Policies and strategies to promote social equity and health, WHO.

5 Metode Triple Aim Model of Improvement Brugercentreret tilgang Bottum- up

6 Sammen om min vej et konkret eksempel på brugerinddragelse og fælles ejerskab på tværs af sektorer Formål Identificere de mest ressourcekrævende borgere Kortlægge målgruppens ressourcer, præferencer, udfordringer og prioriteringer Designe og skalere interventioner Opbygge struktureret samarbejde på tværs

7 Målgruppe Inklusion: Bor i Guldborgsund eller Lolland Kommune, år Har en eller flere af følgende: Kroniske sygdomme, herunder multisygdom Psykisk sygdom og/eller misbrug Sociale udfordringer (uden for arbejdsmarkedet, manglende netværk etc.) Har hyppige og forskellige kontakter på tværs af social- og sundhedsvæsenet Eksklusion: Er dement, har cancer eller er terminalt syg Ikke kan/vil samarbejde

8 Projektets mål Selvvurderet helbred Patienttilfredshed Koordinering Sammenhæng Sundhedsforbrug - Sygehusbaserede omkostninger - Akutte ydelser - Kommunale service & sundhedsydelser - Forbrug i primærsektor 8

9 Organisering og finansiering Forankret i partnerskabet Broen til bedre sundhed dvs. de 2 kommuner, det lokale sygehus, behandlingspsykiatrien og socialpsykiatrien Puljemidler fra Sundheds- og Ældreministeriet Medfinansiering fra region og kommune i form af personale ressourcer Styregruppe på direkte ledelse- /chefniveau Personale frikøbt fra partnerne og ansat med reference til styregruppen Datagodkendelse omkring samkøring af regionale og kommunale data 9

10 Styregruppen Sammen om min vej Styregruppe Centerchef for Social- og handikap, GSK Udviklingsleder i Center for Sundhed og Omsorg, GSK Sundheds- og Ældrechef, LK Stedfortræder i Center for socialpsykiatrien, LK Planlægningskonsulent, Nyk. F sygehus Afdelingssygeplejerske. Nyk. F sygehus Lægelig udviklingskonsulent, Region Sjælland Programchef, Broen til bedre sundhed Forretningsudvalg Centerchef for Social- og handikap, GSK Sundheds- og Ældrechef, LK Planlægningskonsulent, Nyk. F sygehus Programchef, Broen til bedre sundhed Projektleder, GSK, 75% Programkontoret Broen til bedre sundhed Lægefaglig konsulent (metode, forankring) Datakonsulent Projektteam Sygeplejerske, LK, 50% Sygeplejerske, GSK, 50% Leder, Socialmedicinsk afdeling, GSK

11 Case 1: Peter Mand midt i 40 erne FØR- SITUATION (april 2016) Bor alene i lejemål. God kontakt til forældre Elsker rock musik og har venner med stort forbrug af alkohol KOL og alkoholmisbrug dårligt selvvurderet helbred Fyret fra jobbet august 2015 pga. alkohol Gentagne akutte indlæggelser fra juli marts Indlægges pga. vejrtrækningsproblemer og afrusning (pris: pr gang) Problemer med at gå op til 2.sal Sparsom kontakt til egen læge siden 2010 (via forældre) Kontakt til jobcenter ØNSKER OG DRØMME FOR FREMTIDEN At have noget at stå op til hver morgen! Komme ud at sit misbrug At få det bedre med vejrtrækningen At komme tilbage til arbejdsmarkedet

12 Case 1: Totale omkostninger for Peter Totale omkostninger _04 15_05 15_06 15_07 15_08 15_09 15_10 15_11 15_12 16_01 16_02 16_03 16_04 16_05 16_06 16_07 16_08 Somatik Ambulant Egen læge Speciallæge 86 Ambulance Flextrafik Somatiske indlæggelser

13 Peter totale omkostninger 4000 Totale omkostninger (uden somatiske indlæggelser) Peter _04 15_05 15_06 15_07 15_08 15_09 15_10 15_11 15_12 16_01 16_02 16_03 16_04 16_05 16_06 16_07 16_08 Somatik Ambulant Egen læge Speciallæge 86 Ambulance Flextrafik Median 86

14 Hvem skal med om bordet og hvilke muligheder har vi? Målene: Bedre sundhed og trivsel Mindre brandslukning Mere forebyggelse??? P??? 14

15 Kan vi klare det indenfor de eksisterende rammer? Eller skal der noget ekstra/andet til? (rammerne bøjes eller nye skabes?) 15

16 Hvem har vi involveret? Forældre Sygehuset - debriefing Egen læge P Sundhedscentret Jobcenter 16

17 Case 1: Peter Mand midt i 40 erne Status (Oktober 2016) Ikke været indlagt siden maj måned Antabus behandling via. E.L Vedligeholdende træning, KOL rehabilitering og rygestopkursus via kommunen Er raskmeldt og jobsøgende (afklaring i forhold til hvad og hvor meget) Har købt en cykel og kan nu cykle 5-8 km uden problemer Sover godt og vurderer nu eget helbred til at være nogenlunde Nye bekendtskaber gennem træningen Interventionen Bisidder ved egen læge Kontakt til sygehuset med henblik på de- briefing Formidle muligheden for og fremskynde deltagelsen i eksisterende kommunale tilbud Coaching via besøg i hjemmet og pr telefon i forhold til kontakten til fx jobcenter

18 Peter totale omkostninger 4000 Totale omkostninger (uden somatiske indlæggelser) Peter _04 15_05 15_06 15_07 15_08 15_09 15_10 15_11 15_12 16_01 16_02 16_03 16_04 16_05 16_06 16_07 16_08 86 Ambulance Flextrafik Median 86

19 Metode: 5:25 som skaleringsmodel Antal Teste intervention 3.0 Teste intervention 2.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Overdrage til drift under fortsat monitorering af data. Lære fra deltagerne: Forbrugsmønster, kontaktflader, brister, ønsker/præferencer, ressourcer. Teste intervention 1.0 Fortsat læring og udvikling/tilpasning. Fokus: Systematisering af arbejdsgange mhp. overdragelse til eksterne parter. Data til bl.a. businesscase Tid 19

20 Hvad bliver efterspurgt? Borger bliver henvist Behov, udfordringer, ressourcer og præferencer kortlægges og prioriteres via interview i hjemmet Kontakt til relevante samarbejdspartnere. Plan (for ansvar, status, opfølgning og udvikling) som værktøj. Misbrugsbehandling Ny kontakt / opfølgning / ændret tilbud Psykiatrisk behandling/støtte Ny kontakt / udredning / opfølgning Konkurrerende somatisk sygdom, udredning / opfølgning Fælles værktøj: Den Koordinerende Indsatsplan psykiatrien/for- fagpersoner/projekt- styrket- indsats- for- dobbeltdiagnosticerede/sider/default.aspx Social intervention, boligsituation, jobcenter, 85 og 99, hjemmepleje, hjemmesygepleje, økonomi, transport, kontakt til frivillige organisationer, opfølgning

21 To niveauer: Kendte og nye løsninger Borger spottes Brugercentreret tilgang Kendte løsninger afprøves Nye løsninger afprøves Evaluering, justering og tilpasning Det som virker implementeres og forankres 21

22 Hvad har vi lært om målgruppen indtil nu?

23 Demografi (n=73) Kvinde Mand I alt Gennemsnitsalder 48,3 år (24-69) 51,4 år (29-69) 50,5 år (24-69) Kvinde Mand Andel Køn 38 % 63 % 100 % Bosat i landområde 57 % 53 % 55 % Gift / samlevende 36 % 18 % 24 % Samboende med barn / børn Folkeskole eller mindre uddannelse Lønindkomst Sygedagpenge Førtidspension Folkepension Kontanthjælp 23 % 13 % 17 % 46 % 40 % 43 % 3 % 16 % 55 % 11 % 12 %

24 Sygelighed (n=73) Sygelighed og misbrug Andel Dårligt eller meget dårligt selvvurderet helbred 71,3 % Diagnosticeret med fysisk sygdom 91 % Fysisk sygdom i >10år I behandling for fysisk sygdom 25 % 89 % Diagnosticeret med psykiske lidelser 56 % Psykisk lidelse >10år I behandling for psykiske lidelser 45 % 67 % Misbrugsproblemer 45 % Misbrug >10år I behandling for misbrug Tager medicin dagligt Antipsykotiske præparater 48 % 44 % 99 % 27 % Ingen kontakt med egen læge i de sidste 6 mdr. 7 % Sociale udfordringer i hverdagen 70 % Fysiske udfordringer i hverdagen 81 % Har overvejet selvmord Har forsøgt selvmord 38 % 18 %

25 Borgernes sundhedsmæssige udfordringer Misbrug 3% Somatik 25% Psykiatri og Misbrug 6% Psykiatri og Somatik 26% Somatik og Misbrug 8% Psykiatri og Somatik og Misbrug 32% Psykiatri og Misbrug Psykiatri og Somatik Psykiatri og Somatik og Misbrug Somatik og Misbrug Somatik Misbrug

26 Case 2: Kenneth Mand i 40 erne FØR- SITUATION (juli 2015) ØNSKER OG DRØMME FOR FREMTIDEN Bor alene i lejemål. Datter bor hos sin mor Har en veninde DM2 siden 2009 Gastric Bypass 2010 Involveret i trafikulykke for år tilbage. Har været sygemeldt siden med PTSD Har inden ulykke passet fast arbejde (transport) Gentagne akutte indlæggelser. Indlægges pga. mavesmerter, dysreguleret DM2, afrusning Indlæggelser i psykiatrien pga. selvmordsforsøg Misbrug omfatter alkohol Gennemført flere afrusningsforløb i 2015 Kommunal kontakt: Mentor fra jobcenter tilknyttet Kortsigtede mål: At være far Komme væk fra nuværende bolig og ud af sit misbrug Komme i behandling for sin psykiske tilstand Få hjælp til at klare hverdagen i en periode Få en afklaring i forhold til sin jobsituation Langsigtede mål: At være far At forsørge sig selv

27 Case 2: Kenneth Kenneth totale omkostninger Medicin Ambulance Flex Psykiatri - Ambulant Psykiatri Indlæggelse Somatik Ambulant Somatik Indlæggelse Egen læge Speciallæge Sygepleje Median Medicin Median Flex Median Psyk Ambulant Median Somatik Ambulant Median Somatik Indlæggelse Median egen læge Median Speciallæge

28 Hvor i organisationen skal denne problematik forankres så vi sikrer at vi som organisation gør det bedre næste gang? Hvad kræver det i forhold til ledelsen/ledelserne?

29 Fælles brug af data bud på en løsning, perspektiver (og nogle meget foreløbige resultater)

30 Databasen og analyser Indhold i Ydelses og Omkostningsdatabasen Population: Alle borgere bosat i Lolland eller Guldborgsund kommuner pr. 1. januar 2015 Data kobles via CPR Ydelser og omkostninger (region, kommune og almen praksis) Dato for ydelse/omkostning

31 Data i Ydelses og Omkostningsdatabasen Kommunale data (Status igangværende datarensning) Overførselsindkomster (fx førtidspension, revalidering, SU, engangsydelser) Social og serviceydelser (fx revalidering, 86) Sundhedsydelser (fx Sundhedspleje, personlig pleje) Regionale data (status inkluderet) Brug af somatiske og psykiatriske sygehuse (ambulant og akut) Brug af akut og planlagt kørsel (fx ambulance, flextrafik) Brug af egen læge (honoreringsstørrelse) Brug af tilskudsberettiget medicin (tilskudsstørrelse)

32 Muligheder for anvendelse Følge udviklingen i ydelser og omkostninger over tid fx før og efter inklusion i studie Samkørsel af selvrapporterede data (fx selvvurderet helbred). Hvad koster en intervention ift. helbredsgevinst? (fx Sammen om min vej) Sundhedsøkonomisk evaluering Tydeliggøre økonomiske konsekvenser af interventioner, organisationsændringer og projekter på tværs af region, kommune og almen praksis Tydeliggøre konsekvenser af fx ventetid til behandling på tværs af sektorer

33 Foreløbige resultater

34 Sengedage før og efter inklusion (n=19) 14,00 Somatik Psykiatri 12,00 10,00 Før: Total 49 dage 6 dage 8,00 6,00 Før: Gennemsnit pr. borger 2,6 dage 0,3 dage 4,00 Efter: Total 39 dage 8 dage 2,00 0, Efter: Gennemsnit pr. borger 2,1 dage 0,4 dage

35 Foreløbige Resultater KMF (>7MDR) (n=19) Udvikling i kommunal medfinansiering - totale omkostninger Somatiske indlæggelser Somatisk ambulant behandling Psykiatriske indlæggelser Psykiatrisk ambulant behandling Udgangspun kts Median Somatiske indlæggelser kr. (Region Sjælland, LPR, oktober 2016)

36 Udvikling i kommunal medfinansiering - totale omkostninger Foreløbige Resultater KMF (>7MDR) n= Psykiatri ambulant Psykiatri Indlæggelse Somatik Ambulant

37 Foreløbige Resultater KMF (>7MDR) Psykiatrisk ambulant behandling Psykiatriske indlæggelse Somatisk ambulant behandling Somatiske indlæggelser Samlet Kommunal medfinansiering i perioden 7 Måneder før inkl. 7 Måneder efter inkl kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr. Indlæggelser Ambulant I alt KMF

38 Mens vi venter

39 Mere nysgerrig? Marianne Søgaard Hansen Projektleder, Broen til bedre sundhed Kristine Binzer Lægefaglig konsulent, Broen til bedre sundhed Læs mere om projektet og Broen til bedre sundhed: