Kostvejledning af gravide kvinder i det senmoderne samfund

Transkript

1 Kostvejledning af gravide kvinder i det senmoderne samfund Dietary coaching of pregnant women in late modern society Bachelorprojekt i ernæring og sundhed Specialeretning: Human ernæring UCSJ Ankerhus (206345) Vejleder: Thomas Aagren Afleveringsdato: 1. juni 2011 Antal sider: 50 (59 sider incl. forside, litteraturliste og bilag) Antal anslag: Underskrift:

2 Resume Baggrund: Der ses en stigende tendens til overvægt blandt gravide kvinder, hvilket medfører komplikationer under graviditet og fødsel og en øget udgift for samfundet. Den gravide kvinde møder mange udfordringer, dels som følge af graviditeten, og dels fordi hun i samfundet er genstand for et øget fokus omkring sin livsstil, både fra hendes omgangskreds og fra medierne. Disse udfordringer kan gøre det svært for kvinden at leve op til anbefalingerne for kost og graviditet, hvorfor kostvejledning, med henblik på at styrke kvindens oplevelse af sammenhæng, kan være relevant. Formål: At skabe viden om den gravide kvindes livsverden, herunder barrierer og udfordringer for en sund livsstil. Projektet tager udgangspunkt i en forforståelse om et behov for kostvejledning ud over den vejledning, der finder sted hos jordemoderen. Problemformulering: Hvordan kan jeg som professionsbachelor i ernæring og sundhed styrke gravide kvinders oplevelse af sammenhæng gennem sundhedsfremmende kostvejledning? Genstandsfelt: Gravide og jordemødre, der er tilknyttet Regionshospitalet Silkeborg. Metode: Dataindsamling blandt gravide og jordemødre ved hjælp af kvantitativt spørgeskema, observationer og kvalitative interviews. Data er analyseret ud fra teori om oplevelse af sammenhæng (Antonovsky 2000), Habermas teori om system og livsverden (Andersen 2005) og risikokommunikation (Sundhedsstyrelsen 2005). Konklusion: Den gravide kvinde kan, som følge af tendenser i det senmoderne samfund, opleve en usikkerhed omkring sin identitet og viden om kost og sundhed. Denne usikkerhed kan mindskes gennem kostvejledning, idet kvindens oplevelse af sammenhæng kan styrkes. Der er et behov for kostvejledning ud over Regionshospitalets eksisterende tilbud, idet jordemoderen under sundhedsvæsenets rammer har svært ved at leve op til retningslinjerne om at arbejde sundhedsfremmende. (Sundhedsstyrelsen 2009) Perspektivering: En professionsbachelor i ernæring og sundhed kan med fordel indgå i svangreomsorgen. Det vil være relevant at undersøge behovet og muligheden for kostvejledning før graviditet og i barselsperioden. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

3 Abstract Background: There is an increasing tendency to obesity among pregnant women, leading to complications during pregnancy and childbirth and an increased cost to society. The pregnant woman is facing many challenges, partly because of pregnancy, and partly because in the community she is subject to an increased focus on her lifestyle, from both her peers and the media. These challenges can make it difficult for women to live up to the recommendations for diet and pregnancy. Hence, dietary advice in order to strengthen the woman's sense of coherence can be relevant. Objective: To generate knowledge about the pregnant woman's lifeworld, including barriers and challenges for a healthy lifestyle. The project is based on a preconception of a need for dietary coaching beyond the instructions that will take place at the midwife. Problem statement: How can I as a nutrition and health professional strengthen the pregnant women's sense of coherence through a health promoting dietary coaching? Field of research: Pregnant women and midwives who are affiliated to the Regional Hospital Silkeborg. Method: Data collection among pregnant women and midwives using quantitative questionnaires, observations and qualitative interviews. Data are analyzed based on theory of sense of coherence (Antonovsky 2000), Habermas' theory of system and lifeworld (Andersen 2005) and risk communication (National Board of Health, Denmark 2005). Conclusion: The pregnant woman may, due to trends in late modern society, experience insecurity about her identity and knowledge about diet and health. This uncertainty can be reduced through dietary coaching, since the woman's sense of coherence can be strengthened. There is a need for dietary coaching in addition to the Region Hospital's existing services, as the midwife in the health care environment has a hard time living up to the guidelines to work for health promotion. (National Board of Health, Denmark 2009) Perspective: A nutrition and health professional can be incorporated into antenatal care with advantage. It would be appropriate to examine the need and feasibility of dietary coaching before pregnancy and during the maternity period. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

4 Indhold 1. Indledning Baggrund og relevans Problemformulering Formål Genstandsfelt Afgrænsning, indhold og struktur Begrebsafklaring Forforståelse Videnskabsteoretisk tilgang Metode Databearbejdning Refleksioner over dataindsamling Graviditet, kost og overvægt Komplikationer forbundet med overvægt og graviditet Anbefalinger for vægtøgning under graviditet Anbefalinger for ernæring under graviditet Sammenfatning Oplevelse af sammenhæng Graviditet og oplevelse af sammenhæng Den gravide kvinde i det senmoderne samfund Systemets kolonisering af livsverden Systemets kolonisering af svangreomsorgen Systemets kolonisering af den gravide kvindes livsverden Risikokommunikation Risikokommunikation og den gravide kvinde Sammenfatning Refleksioner over vejlederrollen Sammenfatning og diskussion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Internetsider...52 Bilag 1. Spørgeskema til gravide...54 Bilag 2. Spørgeguide til interview med jordemødre...55 Bilag 3. Spørgeguide til interview med gravide...56 Bilag 4. Grafisk fremstilling af data fra spørgeskema...57 Bilag 5. Cd med lydfiler af interview med jordemødre og gravide...58 Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

5 1. Indledning 1.1 Baggrund og relevans Overvægt og fedme er forbundet med en række livsstilssygdomme, der er en stor udgift for samfundet. (Richelsen 2003, s ) Det samme gør sig gældende i forbindelse med graviditet og fødsel, hvor overvægt giver komplikationer, som medfører store økonomiske omkostninger for samfundet og den enkelte gravide, bl.a. svangerskabsforgiftning, gestationel diabetes og kejsersnit. (Olsen et al. 2005, s , Galtier-Dereure et al og Sundhedsstyrelsen 2008) Den stigende samfundstendens til overvægt i Danmark afspejler sig også i gruppen af gravide kvinder. Tal fra sundhedsstyrelsen viser således, at antallet af overvægtige 1 og svært overvægtige gravide kvinder er steget fra 31,9 % i 2004 til 33,7 % i (Sundhedsstyrelsen 2008, s. 4) Overvægt er således en af de hyppigste sundhedsrisici, der forekommer i arbejdet med gravide kvinder. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1242) Mange kvinder tager mere på i vægt, end det anbefales i forbindelse med graviditet, og for hver graviditet en kvinde gennemgår, er risikoen for en yderligere vægtøgning større. (NNR 2004, s. 126) Dette afspejles som en klar tendens til stigende overvægt blandt flergangsfødende i Sundhedsstyrelsens tal fra 2006, der viser, at 28,8 % af de førstegangsfødende, 32,8 % af de andengangsfødende samt 38,1 % af de tredje- eller flergangsfødende er overvægtige eller svært overvægtige (Sundhedsstyrelsen 2006, s. 15). I flere undersøgelser er en stor vægtøgning under graviditet således også associeret med overvægt hos moderen senere i livet. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) Når en kvinde bliver gravid - måske især første gang - stilles hun overfor nye udfordringer både mentalt, fysiologisk og i forhold til sin kost. Graviditet og familiedannelse er en stor omvæltning, som for mange kvinder vender op og ned på hverdagen og de kendte rammer. I denne omstillingsperiode kan det være svært for kvinden at opretholde eller etablere en sund livsstil. Den gravide kvinde er ofte genstand for et øget fokus i samfundet og i sin omgangskreds. Dels bærer hun et spirende liv, og dels er der mange myter om og holdninger til den gravide kvindes 1 Defineret ud fra BMI, hvor BMI 25 er overvægtig og BMI 30 er svært overvægtig/fedme. (Sundhedsstyrelsen, sti 1, og Sundhedsstyrelsen 2008, s. 4) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

6 levemåde, for eksempel at hun skal spise for to og passe på sig selv. Endvidere er der til stadighed ny forskning, der angiver nye retningslinjer for kost og sundhed under graviditet, hvilket kan skabe yderligere forventninger til, at den gravide holder sig opdateret. Disse samfundstendenser kan gøre den gravide kvinde sårbar og sætte hende under et forventningspres, da hun under graviditeten kan have følelsen af at være allemandseje. Det er velkendt, at mange kvinder under graviditet er mere motiverede for at leve sundt, end andre kvinder er. Derfor finder jeg det relevant at arbejde sundhedsfremmende med denne målgruppe. Endvidere tyder ovennævnte problemstillinger på et behov for øget støtte og vejledning omkring kost og sundhed i graviditetsperioden. Med baggrund i ovennævnte problemstillinger ses et behov for at øge kvindens muligheder for at leve sundt. Igennem en styrkelse af kvindens oplevelse af sammenhæng (se definition under afsnit 1.6), vil kvinden kunne opnå en større viden, flere handlemuligheder samt en styrkelse af hendes identitet og dermed en øget sundhed. (Jensen og Johnsen 2010, s. 136) Da mange af problemstillingerne omkring graviditet og sundhed knytter sig til kost, finder jeg det relevant at se på, hvordan kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. Ovennævnte problemstillinger danner udgangspunkt for følgende problemformulering: 1.2 Problemformulering Hvordan kan jeg som professionsbachelor i ernæring og sundhed styrke gravide kvinders oplevelse af sammenhæng gennem sundhedsfremmende kostvejledning? 1.3 Formål Formålet med opgaven er at skabe viden omkring gravides livsverden, herunder barrierer og udfordringer for en sund livsstil i det senmoderne samfund, med henblik på at vurdere, hvordan jeg igennem sundhedsfremmende kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. 1.4 Genstandsfelt Det primære genstandsfelt for projektet er gravide og jordemødre, der er tilknyttet fødegangen og jordemoderhuset ved Regionshospitalet Silkeborg. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

7 I projektet inkluderer jeg alle gravide, da jeg ønsker at skabe et samlet billede af gravide kvinders livsverden. Jordemødrene inddrager jeg, da de varetager den hyppigste kontakt mellem kvinden og sundhedsvæsenet under graviditet (Sundhedsstyrelsen 2009, s ), og jeg finder det derfor relevant at tage udgangspunkt i deres oplevelser i arbejdet med gravide kvinder. Yderligere arbejder jordemødrene sundhedsfremmende og forebyggende (Sundhedsstyrelsen 2009, s ), og jeg ser derfor jordemoderen som en relevant samarbejdspartner i forbindelse med kostvejledning af gravide kvinder. 1.5 Afgrænsning, indhold og struktur I projektet inkluderer jeg alle gravide, og jeg vil derfor ikke komme nærmere ind på forhold, der knytter sig til kvindens økonomiske og sociale position. Opgaven er afgrænset fra dette, da jeg ønsker at skabe et samlet billede af gravide kvinders livsverden i det senmoderne samfund, selvom jeg mener, det er essentielt at tage udgangspunkt i sådanne forhold i min vejledning. Besvarelsen af min problemformulering tager udgangspunkt i 4 hovedafsnit: Graviditet, kost og overvægt Den gravide kvinde og oplevelse af sammenhæng Den gravide kvinde i det senmoderne samfund Refleksioner over vejlederrollen I afsnit 2, Graviditet, kost og overvægt, vil jeg ved hjælp af naturvidenskabelig litteratur beskrive, hvilke komplikationer der knytter sig til graviditet og overvægt samt redegøre for ernæringsanbefalinger for den gravide kvinde. I afsnittet vil jeg udelukkende redegøre for anbefalinger for indtag af næringsstoffer (mikro- og makronæringsstoffer) og udelukker derfor specifikke fødevarer, som den gravide kvinde bør undgå. Opgavens formål er at beskrive den gravide kvinde i det senmoderne samfund, og ikke specifikt den overvægtige kvinde. Derfor vil jeg ikke gå dybere ind i den overvægtige kvindes problemstillinger men blot medtænke overvægt som en tendens ved det senmoderne samfund. Afsnit 3, Oplevelse af sammenhæng, tager udgangspunkt i Aaron Antonovskys teori (Antonovsky 2000) om oplevelse af sammenhæng med det formål at vurdere gravide kvinders mulighed for at leve sundt. Jeg anvender Antonovskys sundhedsbegreb, da jeg finder det relevant i forhold til mit genstandsfelt, hvor mestring og sundhedsfremme er centrale begreber. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

8 Afsnit 4, Den gravide kvinde i det senmoderne samfund, indeholder en redegørelse for Jürgen Habermas teori om system og livsverden (Andersen 2005) samt Sundhedsstyrelsens rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen 2005) med henblik på at beskrive tendenser i det senmoderne samfund, der kan have betydning for den gravide kvinde. Disse tendenser vil blive sammenholdt med min empiri fra praktikken med henblik på at vurdere kvindens muligheder og begrænsninger for at leve sundt. I afsnit 5, Refleksioner over vejlederrollen, vil jeg samle op på de anvendte teorier, idet jeg inddrager refleksioner over min egen rolle som kostvejleder, med det formål at beskrive, hvordan jeg igennem kostvejledning kan styrke den gravide kvindes oplevelse af sammenhæng. 1.6 Begrebsafklaring Forebyggelse forstår jeg som Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at forhindre opståen og udvikling af sygdomme, psykosociale problemer, eller ulykker og dermed fremmer folkesundheden (Tønnesen et al. 2005, s. 27). Kostvejledning forstås som Sundhedsaktivitet, hvor en sundhedsprofessionel vejleder en patient eller anden borger om ernæring for at fremme sundhed og forebygge overvægt, undervægt og kostrelaterede sygdomme (Tønnesen et al. 2005, s. 33). Endvidere vil kostvejledning i dette projekt tage udgangspunkt i videnskabeligt baserede anbefalinger og søge at styrke den enkeltes mulighed for at handle på disse anbefalinger. Livsstil forstås som Adfærd, der over tid påvirker den enkeltes sundhed og dermed folkesundheden (Tønnesen et al. 2005, s. 34) Livsverden defineres ud fra Habermas begreb om livsverden, som værende verden set fra individets synspunkt. Individets livsverden er bl.a. defineret ud fra kultur, sociale normer, moral og identitet. (Andersen 2005, s ) Oplevelse af sammenhæng defineres ud fra Aaron Antonovskys salutogeniske teori. Teorien tager udgangspunkt i individets oplevelse af sammenhæng som udgangspunkt for sundhed, idet oplevelsen af sammenhæng er afgørende for et godt helbred. Begrebet omfatter 3 komponenter, som danner grundlag for den samlede oplevelse af sammenhæng; Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

9 1) Begribelighed, der udtrykker, i hvilken grad individet finder stimuli strukturerede, forudsigelige og begribelige. 2) Håndterbarhed, der udtrykker tilliden til, at de ressourcer, der er nødvendige for at møde de krav, som stimuli stiller, er tilgængelige. 3) Meningsfuldhed, der udtrykker, i hvilken grad disse krav er værd at investere og engagere sig i. (Antonovsky 2000, s og Jensen og Johnsen 2010, s ) Oplevelse af sammenhæng vil efterfølgende blive benævnt OAS. Overvægt og fedme er defineret som en tilstand, hvor fedtmængden i kroppen er øget så meget, at det kan påvirke helbredet. I praksis anvendes BMI til at klassificere overvægt og fedme. (Richelsen et al 2003, s. 18) I dette projekt anvendes BMI til klassifikation af overvægt, velvidende at det er problematisk, da det ikke tager højde for fordelingen af kropsfedtmassen. Sundhed defineres ud fra Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng, der tager udgangspunkt i et salutogenisk perspektiv, dvs. hvordan individet forbliver sundt. Derved bliver sundhed et bredere begreb, der bestemmes af individets evne til at mestre tilværelsen og ikke blot af fraværet af sygdom. (Antonovsky 2000 og Jensen og Johnsen 2010, s ) Sundhedsfremme forstås som Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetencer (Tønnesen et al. 2005, s. 49). 1.7 Forforståelse Jeg arbejder ud fra en hypotese om, at mange gravide har et behov for information og vejledning omkring sund livsstil, som ikke bliver dækket gennem de eksisterende tilbud hos jordemoderen. Det er min opfattelse, at den gravide kvinde er genstand for en øget opmærksomhed af hendes livsstil og dermed skal forholde sig til mange meninger og forventninger fra andre. Jeg oplever, at mange gravide finder det svært at navigere i anbefalinger og kommentarer fra omverden, og det er derfor min forforståelse, at jeg kan hjælpe den gravide kvinde ved at styrke hendes OAS gennem kostvejledning. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

10 1.8 Videnskabsteoretisk tilgang Formålet med denne opgave er at opnå en forståelse for gravide kvinders livsverden, hvorfor hovedudgangspunktet for projektet er human- og samfundsvidenskaben. Jeg arbejder ud fra det fortolkningsvidenskabelige paradigme, idet jeg søger at opnå en forståelse af sociale fænomener ved at fortolke gravide kvinders handlinger og erfaringer. Dermed er deltagerne i projektet min primære datakilde.(launsø og Rieper 2005, s ) Endvidere arbejder jeg ud fra det kritiske paradigme, da jeg søger at finde barrierer og sammenhænge i det senmoderne samfund, der påvirker den gravide kvindes handlinger. (Launsø og Rieper 2005, s ) Dermed anvendes den handlingsrettede forskningstype i samspil med den forstående, idet jeg ønsker at opnå en forståelse for, hvordan den gravide kvindes OAS kan styrkes gennem kostvejledning. (Launsø og Rieper 2005, s ) Projektet tager udgangspunkt i den hermeneutiske tilgang, og jeg vil gennem den hermeneutiske cirkel skabe en ny forståelse for gravides livsverden og for hvordan jeg kan kostvejlede denne målgruppe, samt forsøge at be- eller afkræfte min forforståelse om, at der ikke tilbydes tilstrækkelig vejledning under graviditet. Jeg overfører derfor data fra min praktik til min egen forståelsesverden for derved at opnå en større forståelseshorisont for gravide og deres handlinger. Igennem projektet vil jeg være min forforståelse bevidst, da mening og forståelse altid skabes i lyset af min egen forforståelse og derfor vil kunne påvirke min konklusion. (Birkler 2007, s. 95) Afsnit 2, Graviditet, kost og overvægt, tager udgangspunkt i natur- og sundhedsvidenskaben og dermed den positivistiske tilgang. Her anvendes den beskrivende forskningstype, der tager udgangspunkt i almengyldige sammenhænge, der er uafhængige af forskningens optik, og afsnittet tager udgangspunkt i dette under det formål at undersøge de kausale forhold, der gør sig gældende i forbindelse med graviditeten. (Birkler 2007, s og Launsø og Rieper 2005, s ) 1.9 Metode Til indsamling af data anvender jeg både kvalitative (semistrukturerede interviews og observationer) og kvantitative (struktureret spørgeskema) metoder, da begge typer er forbundet med svagheder såvel som styrker. Kvantitativ metode muliggør analyser i talmæssig form og Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

11 kvalitativ metode tillader fortolkning, hvorved jeg opnår en større dybde i mine data men dog også en større flertydighed. (Launsø og Rieper 2005, s ) Jeg anvender to forskellige spørgemetoder (struktureret spørgeskema (kvantitativt) og semistrukturerede interviews (kvalitativt)), da disse spørgemetoder er egnede til problemstillinger, hvor udsagn fra andre er den eneste eller mest gyldige kilde, herunder f.eks. at undersøge forhold i den gravide kvindes livsverden. En svaghed ved spørgemetoder er, at svar er begrænsede til, hvad svarpersoner kan huske eller vil udtale sig om. (Launsø og Rieper 2005, s. 109) Jeg er bevidst om, at jordemødre og gravide svarer på mine spørgsmål med deres forforståelse for mit projekt og min profession i baghovedet. For eksempel er det sandsynligt, at gravide på spørgsmål om sundhed vil give svar omkring kost, da de opfatter sundhed og kost synonymt med mit professionsfelt i tankerne. Spørgeskema Med baggrund i min forforståelse lavede jeg et struktureret spørgeskema til gravide kvinder, der kommer i jordemoderhuset i Silkeborg. (Bilag 1) Jeg lavede spørgeskemaet kort med de formål at få en høj svarprocent, at få svar på enkelte spørgsmål samt at få kontaktoplysninger på gravide, der var interesseret i at deltage i kostvejledning. Det overordnede formål med spørgeskemaet var at be- eller afkræfte den del af min forforståelse, at gravide ønsker mere viden omkring graviditet, kost og sundhed. Endvidere ønskede jeg at få afklaret forhold ved genstandsfeltet, der havde betydning for hvilken form for kostvejledning, jeg skulle tilbyde de gravide under min praktik samt hvilke emner, der skulle undersøges nærmere ved kvalitativ metode for at besvare min problemstilling. En ulempe ved struktureret spørgeskema er, at forhold, som jeg ikke har spurgt om, ikke bliver belyst, og der er begrænset mulighed for uddybning af svaret (Launsø og Rieper 2005, s. 120), hvorfor jeg anvender kvalitative interviews til at få uddybet svarerne og få belyst forhold, som jeg ikke er bevidst om. Semistrukturerede interviews Jeg har undersøgt forhold, der er relevante for min problemstilling, ved hjælp af semistrukturerede interviews med to jordemødre og to gravide. Jeg udarbejdede spørgeguide til hhv. jordemødre og gravide (bilag 2 og 3). Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

12 Interviews med jordemødre blev gennemført før med gravide, da jeg fandt det sandsynligt, at der i interviewene med jordemødrene ville fremkomme forhold om de gravides livsverden og sundhed, som jeg ikke havde overvejet, men som ville være relevante at medtage i interviews med gravide. Formålet med interviews med jordemødrene var at belyse barrierer i deres sundhedsfremmende arbejde med gravide samt at belyse forhold omkring de gravides OAS for derved at nå frem til, hvordan jeg kan styrke deres OAS. Formålet med interviews med gravide var at få en forståelse for deres livsverden, herunder deres begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, samt at få belyst tendenser i det senmoderne samfund, der påvirker deres mulighed for at leve sundt, for at finde frem til, hvordan jeg kan styrke deres OAS. Jeg valgte at undersøge min problemstilling ved hjælp af kvalitative interviews, da denne metode er oplagt til at indsamle beskrivelser om gravide kvinders livsverden med henblik på fortolkning af mening. (Jensen og Johnsen 2010, s. 206) Interviewene var planlagt som semistrukturerede interviews med et element af diskursivt og narrativt interview, da jeg ønskede at opnå kontekstbeskrivelser fra både jordemødre og gravide samt at inddrage jordemødrenes faglighed. (Jensen og Johnsen 2010, s ) En fordel ved det semistrukturerede interview er, at der er mulighed for at få belyst de interviewedes livsverden uden på forhånd at lægge sig fast på bestemte forståelser, hvilket igen giver mulighed for at gå i dybden med få personer. Omvendt giver det lave antal deltagere en lav generaliserbarhed, og fortolkningen kan være svær at bruge i bredden (Launsø og Rieper 2005, s ), hvorfor jeg også anvender spørgeskema og observationer til besvarelse af min problemstilling. Observation og uformelle samtaler Under min praktik i jordemodercenteret var jeg observatør ved jordemoderkonsultationer og åbent hus-arrangementer. Jeg førte logbog over samtaler og refleksioner, som er medtaget i opgaven, hvor jeg finder det relevant. Observationerne var ustrukturerede, og min rolle var deltagende observatør (Launsø og Rieper 2005, s ), idet der i de fleste tilfælde fremkom spørgsmål fra jordemødre og gravide, der kunne besvares ud fra mit professionsfelt. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

13 Formålet med mine observationer og uformelle samtaler var, sammen med de semistrukturerede interviews, at belyse forhold blandt jordemødre og gravide, der kan beskrive den gravide kvinde i det senmoderne samfund samt tendenser, der har indflydelse på den gravide kvindes sundhed. Et andet formål var at få indsigt i genstandsfeltet for dermed at kunne stille relevante spørgsmål i spørgeskema og interviews. Endelig ønskede jeg, at observationerne skulle medvirke til at be- eller afkræfte min forforståelse og hypotese om et behov for supplerende kostvejledning blandt gravide kvinder. Uformelle samtalers styrke er, at de er mindre formelle end de strukturerede metoder, hvorfor gravide og jordemødre muligvis vil fortælle ting, som de ellers ikke ville gøre. Som tidligere nævnt vil deltageren sandsynligvis under spørgemetoder have undersøgelsens formål samt min forforståelse i baghovedet, hvilket kan have en indflydelse på deres svar. Dette er mindre sandsynligt under uformelle samtaler. En anden fordel er, at det giver mig mulighed for at medtage uventede forhold i min analyse, som de mere strukturerede metoder ikke giver svar på. Ulempen ved observationer er, at de ikke nødvendigvis giver svar på min problemstilling (Launsø og Rieper 2005, s ), hvorfor jeg også anvender struktureret spørgeskema og kvalitative interviews som hovedmetoder Databearbejdning Efter afslutning af praktikperioden transskriberede jeg de kvalitative interviews med henblik på databearbejdning. Databearbejdning skete delvist ved hjælp af kategorisering og grounded theory.(jensen og Johnsen 2010, s ) Ved hjælp af kategorisering har jeg fundet frem til emner, som jeg fandt relevante i forhold til min problemstilling og min udvalgte teori. Ulempen ved kategorisering er netop, at mit fokus er styret af min forforståelse, og at jeg muligvis ikke ser andre emner, der er relevante for opgavens besvarelse. Derfor anvendte jeg dele af grounded theory (åben kodning og fokuseret kodning) for at få en bredere forståelse for gravide kvinder og jordemødres livsverden. (Jensen og Johnsen 2010, s ) Dernæst er emnerne analyseret og fortolket ud fra min teoretiske forståelsesramme, som bl.a. omfatter litteratur om det senmoderne samfund (Andersen 2005 og Sundhedsstyrelsen 2005) samt OAS (Antonovsky 2000). Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

14 Svarerne fra spørgeskemaundersøgelsen er udregnet i procentfordeling og opstillet grafisk i form af lagkagemodeller for at få et overblik over det samlede resultat. Dette resultat er ligeledes fortolket ud fra min teoretiske forståelsesramme Refleksioner over dataindsamling Under udarbejdelsen af interviewguide havde jeg en anden forståelse af, hvilke udfordringer der var i det sundhedsfremmende arbejde med gravide kvinder, og dermed hvad projektet skulle omhandle, end den forståelse, jeg har nu. Derfor danner de stillede spørgsmål grundlag for bearbejdelse af nogle andre emner, end dem projektet handler om. Der er med andre ord sket en fortolkning af min forforståelse, og jeg har dannet en ny forståelse for de gravides livsverden, som danner grundlag for de emner, projektet omhandler. Dette bevirker, at interviewguiden har et andet fokus end opgaven. Spørgeskema Spørgeskemaets formål var til dels at undersøge forhold, der skulle danne ramme for videre fortolkning af gravide kvinders livsverden. Da et spørgeskema ikke er velegnet til at undersøge forhold omkring individers livsverden pga. den ringe mulighed for uddybning af svaret (Launsø og Rieper 2005, s. 120), indgår det kun delvist i besvarelsen af opgavens problemstilling. Spørgeskemaundersøgelsen bygger på en meget lille gruppe (22 respondenter) af den samlede gruppe af gravide kvinder i Danmark, hvorfor den ikke er særlig generaliserbar. Derudover kan der være en skævvridning, da sundhed fordeler sig ulige på landsplan. Endelig må svarerne også ses i forhold til de tilbud, der gives i forbindelse med graviditet på Regionshospitalet Silkeborg, da svarerne afhænger af de tilbud de kvinderne har benyttet sig af. Kvalitativt interview I mit interview med gravide beder jeg dem forklare, hvad de forstår ved sundhed sidst i interviewet. Dette kunne med fordel have været en åbning af interviewet, så de ud fra andre spørgsmål om sundhed i højere grad kunne have svaret på baggrund af deres eget sundhedssyn og ikke, hvad de tænkte, at jeg forstod ved sundhed. Endvidere har begge gravide deltaget i min kostvejledning inden afholdelse af interviewet, hvilket er væsentligt at medtænke i deres svar. For det første vil deres sundhedssyn sandsynligvis bygge på budskaber fra min vejledning. Derfor handler interviewene meget om kost, selvom jeg spørger til sundhed generelt. For det andet vil deres livsverden have ændret sig Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

15 efter deres deltagelse, hvilket de ikke nødvendigvis selv er bevidste om. Derfor er det nærliggende at tro, at de to gravide, jeg har interviewet, oplever en høj håndterbarhed og meningsfuldhed for at leve sundt, da interviewet er afholdt kort tid efter min vejledning. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

16 2. Graviditet, kost og overvægt Jeg vil i dette afsnit redegøre for komplikationer forbundet med overvægt og graviditet samt de officielle videnskabelige anbefalinger for vægtøgning og ernæring under graviditet. 2.1 Komplikationer forbundet med overvægt og graviditet For den overvægtige kvinde er der risiko for en række komplikationer under graviditeten, som alle medfører en øget dødelighed. De hyppigste er forhøjet blodtryk, svangerskabsforgiftning samt svangerskabssukkersyge, der også øger risikoen for komplikationer under fødslen. Overvægt i graviditeten er associeret med en 2-4 gange forøget risiko for svangerskabsforgiftning. (Galtier-Dereure et al. 2000, s og Vinter et al. 2008, s. 16) Under fødslen er der hos den overvægtige kvinde en øget risiko for instrumentelle indgreb, herunder kejsersnit, som udføres dobbelt så ofte på kvinder med BMI>30 i forhold til normalvægtige kvinder. Kejsersnit hos overvægtige kvinder er endvidere associeret med højere risiko for narkosekomplikationer, øget blodtab og infektioner sammenlignet med kejsersnit hos normalvægtige. (Galtier-Dereure et al. 2000, s og Vinter et al. 2008, s. 16) Hos barnet af den overvægtige kvinde er der øget risiko for både korttids- og langtidskomplikationer. Lav apgarscore 2 ses hyppigere hos børn af overvægtige mødre, ligesom der er en øget risiko for høj fødselsvægt (>4000 gram). Høj fødselsvægt er forbundet med øget risiko for komplikationer under fødslen for både mor og barn. Yderligere ses der flere misdannelser hos børn af overvægtige kvinder samt en øget risiko for spædbørnsdød. (Galtier- Dereure et al. 2000, s og Vinter et al. 2008, s ) På lang sigt er der for barnet af den overvægtige kvinde en øget risiko for overvægt senere i livet. (Galtier-Dereure et al. 2000, s. 1245) Endvidere ser det ud til, at en stor vægtøgning under graviditeten giver en øget risiko for komplikationer. Dog findes der kun få undersøgelser på dette område, hvorfor der ikke er vist entydig sammenhæng mellem en stor vægtøgning og komplikationer. (Olsen et al. 2005, s ) Vægtøgningen bør dog stadig begrænses, da en stor vægtøgning under graviditet er associeret med overvægt senere i livet. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) 2 Apgarscore er en vurdering af barnets tilstand lige efter fødslen på baggrund af barnets hudfarve, vejrtrækning, muskelspændinger, hjerteslag og reflekser. (Sundhedsguiden, sti 5, ) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

17 2.2 Anbefalinger for vægtøgning under graviditet Det er fysiologisk naturligt for kvinden at øge sin vægt under graviditet. Foster, moderkage, fostervand, øget blodvolumen, ekstracellulærvæske samt fedtdeponering bidrager alt sammen til en vægtøgning. (NNR 2004, s. 125) Ved termin fordeler vægtøgningen sig således: Barnet Livmoder, moderkage, fostervand og brystvæv Øget blodmængde og væske i kroppen Ekstra fedtdepoter Ca. 3,5 kg Ca. 3,5 kg Ca. 2-4 kg Ca. 1-4 kg Tabel (Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning 2008, s.7) Sundhedsstyrelsen anbefaler en differentieret vægtøgning under graviditet på baggrund af kvindens BMI før graviditet. Anbefalingen 3 ser således ud: Klassifikation BMI Helbredsrisiko Anbefalet vægtøgning under graviditet Undervægtig BMI 18,5 Afhænger af årsag kg Normalvægtig BMI 18,5-24,9 Middel kg Overvægtig BMI 25-29,9 Let øget 8-10 kg Fedme BMI 30 Moderat øget ekstremt øget kg Tabel (Sundhedsstyrelsen, sti 1 og Sundhedsstyrelsen 2009, s. 97) Som følge af øget kropsvæv og fosterets vækst øges kvindens energibehov under graviditet, men det skal ses i forhold til hendes aktuelle aktivitetsniveau. Det er naturligt, at kvinden i løbet af graviditeten bliver mindre aktiv, hvilket kan betyde, at der reelt ikke er et øget energibehov. (NNR 2004, s. 125) Kvindens energibehov øges med hhv. 1,5 MJ/dag i andet trimester og 2,1 MJ/dag i tredje trimester. (NNR 2004, s. 126) 3 For enkeltfoldsgraviditet 4 Afhængig af graden af fedme Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

18 For den undervægtige og normalvægtige kvinde anbefales det, at der dannes ammedepoter i form af øget fedtmængde i kroppen. For den overvægtige gravide er disse depoter unødvendige, hvorfor det anbefales at begrænse vægtøgningen. (Olsen og Wolff 2010, s. 362) På trods af anbefalingen om en begrænset vægtøgning hos den overvægtige gravide, frarådes det, at kvinden går på ubalancerede og lavkalorie-slankekure under graviditeten. En sådan levevis medfører en uhensigtsmæssig næringsstofsammensætning og kan i værste fald skade barnet. Derimod anbefales en kostomlægning, og at kvinden følger de 8 kostråd. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 98) 2.3 Anbefalinger for ernæring under graviditet Under graviditet er behovet for mikronæringsstoffer øget, hvilket primært skyldes fosterets vækst og udvikling. Ved en varieret kost vil behovet for de fleste mikronæringsstoffer blive dækket som følge af det øgede energibehov, hvilket oftest medfører et øget energiindtag samt en større biotilgængelighed for nogle mikronæringstoffer, bl.a. jern, calcium, zink og selen. Dog vil behovet for jern, D-vitamin og folsyre for de fleste gravide ikke blive dækket tilstrækkeligt gennem kosten, hvorfor det anbefales at tage et tilskud af disse mikronæringsstoffer. Endelig anbefales en daglig multivitaminpille, da det vil være svært at få dækket behovet for mikronæringsstoffer i tilfælde af mindre sunde kostvaner. (Olsen et al. 2005, s ) Folsyre medvirker til celledeling, hvorfor det er et vigtigt næringsstof omkring befrugtningstidspunktet og i starten af graviditeten. Et utilstrækkeligt indtag af folsyre er associeret med risiko for neuralrørsmisdannelser hos fosteret. Derfor anbefales kvinder at tage et tilskud af folsyre fra graviditeten planlægges indtil graviditetens 12. uge. (Olsen et al. 2005, s ) Behovet for jern stiger under graviditet som følge af den øgede blodmængde hos både kvinden og fosteret. Mange kvinder har lav jernstatus, inden de bliver gravide, og de er derfor i risiko for at udvikle jernmangelanæmi sidst i graviditeten. Jern spiller en vigtig rolle for fosterets udvikling tidligt i graviditeten pga. livsvigtige stofskifteprocesser. (Olsen et al. 2005, s ) D-vitamin fremmer calciumoptag og har derfor en indvirkning på knogleudvikling hos både kvinden og barnet. Det nyfødte barns D-vitaminstatus er associeret med moderens D- vitaminstatus på fødselstidspunktet. Da mange danskere lider af D-vitaminmangel, anbefales Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

19 den gravide kvinde at supplere sin kost med et tilskud. (Olsen et al. 2005, s og Sundhedsstyrelsen, sti 2, ) Følgende tabel viser de af sundhedsstyrelsen anbefalede kosttilskud i forbindelse med graviditet. Anbefalet daglig mængde Tidspunkt i graviditeten Folsyre 400 mg Fra graviditet planlægges graviditetens 12. uge Jern 10 mg Fra graviditetens 10. uge D-vitamin 10 µg Hele graviditeten 1 multivitamintablet Hele graviditeten Tabel 2.3. (Sundhedsstyrelsen og Komiteen for sundhedsoplysning 2008, s. 8-9) Den gravide kvinde anbefales at leve efter de 8 kostråd, idet det sikrer et balanceret indtag af næringsstoffer, som kan opfylde det øgede behov. Dog gælder rådet bevar normalvægten naturligvis ikke for den gravide kvinde. (Olsen et al. 2005, s ) Spis frugt og grønt 6 om dagen Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen Spis kartofler, ris eller pasta og groft brød hver dag Spar på sukker især fra sodavand, slik og kager Spar på fedtet især fra mejeriprodukter og kød Spis varieret og bevar normalvægten Sluk tørsten i vand Vær fysisk aktiv mindst 30 minutter om dagen. Tabel 2.4. De 8 kostråd. (Alt om kost, sti 3, ) 2.4 Sammenfatning Det er naturligt for den gravide kvinde at øge sin vægt under graviditet. Den samlede vægtøgning bør tage udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens differentierede anbefalinger på baggrund af BMI, hvorfor kostvejledning bør tage udgangspunkt i den enkelte kvinde. Kvindens energibehov øges under graviditet, men ikke så meget at hun bør spise for to. Det øgede behov skal ses i forhold til kvindens aktuelle aktivitetsniveau. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

20 Det anbefales, at den gravide kvinde følger de 8 kostråd ligesom resten af den danske befolkning. Dog anbefales supplering af jern, D-vitamin og folsyre samt en multivitaminpille. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

21 3. Oplevelse af sammenhæng Jeg vil i dette afsnit redegøre for Aaron Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng samt vurdere de gravides OAS ved hjælp af empiri fra min praktik. Antonovsky anvender en salutogenisk tilgang til sundhed, der fokuserer på kilderne til sundhed i modsætning til en patogenisk tilgang, der fokuserer på sygdom. Et argument for at anvende den salutogeniske tilgang til sundhed er, at det er mere effektivt at bruge ressourcer på sundhedsfremme, dvs. at bevare folks gode helbred og forhindre sygdom, end at hjælpe syge med at genvinde et godt helbred eller at udskyde deres død. Dog mener Antonovsky ikke, at de to tilgange skal ses som modsætninger, men han ønsker, at de komplementerer hinanden. Antonovsky beskæftiger sig med et kontinuum, der går fra godt helbred til dårligt helbred og med hvor på dette kontinuum, et menneske befinder sig på et givet tidspunkt. Han mener, at alle i en eller anden forstand er sunde, hvorfor det er mere nærliggende at se på hvor på et kontinuum, man befinder sig frem for at se sundhed som enten sundhedsfremme eller sygdomsbehandling. (Antonovsky 2000, s , 30-33) Antonovskys teori om OAS består af tre komponenter; begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, og han definerer begrebet OAS således: Oplevelsen af sammenhæng er en global indstilling, der udtrykker den udstrækning, i hvilken man har en gennemgående, blivende, men også dynamisk følelse af tillid til, at (1) de stimuli, der kommer fra ens indre og ydre miljø, er strukturerede, forudsigelige og forståelige; (2) der står tilstrækkelige ressourcer til rådighed for en til at klare de krav, disse stimuli stiller; og (3) disse krav er udfordringer, det er værd at engagere sig i. (Antonovsky 2000, s. 37) Igennem livet mødes individet hele tiden med stimuli og krav, som Antonovsky kalder stressfaktorer. Han definerer dem som krav, der ikke er nogen umiddelbar eller automatisk adaptiv respons på (Antonovsky 2000, s. 46) eller en livsoplevelse kendetegnet af inkonsistens, under- eller overbelastning og udelukkelse fra at tage del i beslutningstagning. (Antonovsky 2000, s. 47). Disse stessorer skaber en spændingstilstand, der enten kan fremme eller svække en stærk OAS. Jo højere man befinder sig på kontinuet, jo større er sandsynligheden for, at en stressfaktor vil fremme en stærk OAS, og jo lavere man befinder sig på kontinuet, jo højere Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

22 sandsynlighed er der for at fremme en svag OAS. En stressor er således ikke nødvendigvis negativ men en naturlig del af livet, som medfører potentiale for en stærkere OAS. (Antonovsky 2000, s ) De tre komponenter i begrebet OAS spiller sammen i en dynamisk sammenhæng, der afgør den samlede OAS. Denne sammenhæng fortæller noget om hvor på kontinuet, individet befinder sig, og om samspillet af de tre komponenter giver mulighed for at bevæge sig op eller ned på kontinuet, dvs. mod bedre eller dårligere helbred, når individet påvirkes af en stressor. Følgende figur viser, hvordan sammenhæng mellem begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed har betydning for den samlede OAS og hvilken vej på kontinuet, individet kan forventes at bevæge sig ved de stressorer, det møder. Denne figur er væsentlig for besvarelse af min problemstilling, og jeg vil vende tilbage til den i resten af opgaven. Type Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed Prædiktion 1 Høj Høj Høj Stabil 2 Lav Høj Høj Usædvanlig 3 Høj Lav Høj Pres opad 4 Lav Lav Høj Pres opad 5 Høj Høj Lav Pres nedad 6 Høj Lav Lav Pres nedad 7 Lav Høj Lav Usædvanlig 8 Lav Lav Lav Stabil Tabel 3.1. Antonovsky 2000, s. 38 Ved prædiktionen stabil kan forventes, at individet oplever verden som enten meget eller lidt sammenhængende efter et stabilt mønster, hvorfor det ikke forventes at bevæge sig på kontinuet, hverken mod dårligere eller bedre helbred, når det møder nye stressorer. Type 1 forventes således at ligge stabilt og højt på kontinuet og type 8 stabilt og lavt. Ved prædiktionen pres nedad vil individet være tilbøjelig til at svække sin OAS, når det stilles overfor nye krav, og ved pres opad vil det være tilbøjelig til at styrke sin OAS i forbindelse med livsoplevelser, der opleves som en stressor. Ifølge Antonovsky knytter begribelighed sig til viden, forståelse og forudsigelighed. En høj begribelighed i forhold til den gravide kvindes sundhed forudsætter derfor bl.a., at kvinden har Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

23 en viden omkring, hvordan man lever sundt. Håndterbarhed knytter sig til ressourcer og handlemuligheder, hvilket siger noget om, hvorvidt kvinden er i stand til at handle på den viden, hun har om sund levevis. Meningsfuldhed knytter sig til motivation og engagement og afgør i sidste ende, hvorvidt kvinden finder motivation til at leve efter den viden, hun har omkring sundhed. OAS styrkes ved læreprocesser livet igennem. For at begribelighed kan styrkes, må læreprocessen være forudsigelig, og der må være rutiner og mønstre, der er forklarlige. Den rette belastningsbalance danner grundlag for håndterbarhed, og deltagelse danner grundlag for meningsfuldhed. Hvis belastningen derimod overstiger individets ressourcer, svækkes OAS, ligesom meningsfuldheden svækkes, hvis individet ikke er delagtiggjort i processen og ikke føler ansvar. (Jensen og Johnsen 2010, s. 89) Jf. Tabel 3.1 forudsætter en høj håndterbarhed en høj begribelighed. Hvis den gravide kvinde ikke forstår den viden og de anbefalinger omkring graviditet og sundhed, som hun mødes med, vil hun heller ikke have mulighed for at handle ud fra denne viden. Selvom kvinden oplever en høj begribelighed og finder f.eks. anbefalingerne for kost under graviditet lettilgængelige, er det imidlertid ikke sikkert, at hun også vil opleve en stærk håndterbarhed. Den høje håndterbarhed, dvs. kvindens handlemuligheder, afgøres af, om kvinden kan se meningen med at leve sundt. Kan hun det, vil hun sandsynligvis også finde de nødvendige ressourcer, der gør, at hun får en høj håndterbarhed. Oplever hun derimod, at hun ikke har de ressourcer, der skal til for at klare situationen, på trods af en høj begribelighed, kan det gå ud over meningsfuldheden, og hendes OAS vil blive lav, jf. type 6 i Tabel 3.1. Meningsfuldhed er således et afgørende element for, om kvindens OAS bliver høj eller lav, idet det afgør, om kvinden vil engagere sig i situationen. Dog afhænger kvindens mestringsevne af OAS som en helhed, da de tre komponenter påvirker hinanden. (Antonovsky 2000, s ) OAS vil ikke være lige stærk på alle livsområder. Man kan godt have en stærk OAS på nogle områder uden at føle, at hele ens livsverden er sammenhængende. Antonovsky mener, at vi alle trækker grænser for hvilke områder i vores liv, der er meningsfulde. Han peger på fire områder, man ikke kan udelukke og samtidig have en stærk OAS, nemlig sine indre følelser, nærmeste interpersonelle relationer, sin primære rolleaktivitet og eksistentielle forhold (død, uundgåelig fiasko, personlige mangler, konflikt og isolation). Disse er områder, der investeres for meget Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

24 energi i til at benægte, at de er betydningsfylde. Grænser kan trækkes midlertidigt, hvis der er områder i ens liv, der stiller krav, som ikke er begribelige eller håndterbare. Således kan en stærk OAS bevares ved at udelukke et område, som på et givet tidspunkt opleves som meget lidt sammenhængende. Området kan enten udelukkes permanent eller midlertidigt. Ved at udvide grænserne til at omfatte nye livsområder, kan en stærk OAS styrkes. (Antonovsky 2000, s ) 3.1 Graviditet og oplevelse af sammenhæng Med udgangspunkt i min samlede empiri vil jeg nu redegøre for den gravide kvindes OAS. Begribelighed I løbet af min praktik tegnede der sig et klart billede af, at gravide kvinder har en stor viden omkring sundhed generelt samt anbefalinger for levevis under graviditet, herunder kost. Dette kom til udtryk både i mine interviews, i spørgeskemaundersøgelsen og i samtaler med gravide. Gravid A vurderer sin egen viden om sundhed i forbindelse med graviditet som værende stor: Jeg synes selv, jeg slæbte rundt på en stor portion viden omkring sundhed, inden jeg blev gravid, og der var også en masse ting, jeg vidste fra min første graviditet. Altså for eksempel var jeg i gang med at spise folsyre, inden jeg blev gravid. Da vi planlagde det, der var jeg i gang. (Interview Gravid A, 21:36) I min spørgeskemaundersøgelse viser det sig ved, at 95 % svarer nej på spørgsmålet Synes du, det har været svært at finde frem til, hvordan man lever sundt under graviditet? (bilag 4). Jeg tolker det sådan, at de gravide har den mængde viden omkring sundhed i forhold til graviditet, som de finder forståelig. Det interessante i forhold til min kostvejledning er, om denne viden stemmer overens med mit udgangspunkt for vejledningen, nemlig de officielle anbefalinger. Det er vigtigt at medtænke det forhold, at de gravide, som jeg har talt med i min praktik, sandsynligvis i forvejen har været interesseret i kost, hvorfor deres begribelighed for sund levevis sandsynligvis er højere end gennemsnittet. Endvidere må der tages det forbehold, at den gravide kvinde selv vurderer sin viden som værende tilstrækkelig og begribelige i forhold til kost og graviditet, men at jordemødrenes billede kan være et andet. Det ser dog ikke ud til at være tilfældet, idet jordemødre også giver udtryk for, at den gravide kvinde finder kost og sundhed begribeligt. Jordemoder A siger for eksempel: Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

25 ( ) jeg synes, de fleste har godt styr på det med sådan kost, anbefalingerne i forhold til kost, hvad skal man holde sig fra ( ). (Interview Jordemoder A, 12:45) Dette stemmer overens med det billede, jeg har dannet mig af gravide under åbent husarrangementer og kostvejledning, hvor størstedelen af deltagerne fandt viden om kost og graviditet begribelig. Dog oplevede jeg også et behov for at få verificeret denne viden, idet der var mange opklarende spørgsmål omkring kost og graviditet. Dette vil jeg komme nærmere ind på under Håndterbarh. Håndterbarhed For at den gravide kvinde kan finde ressourcer til at klare den stressfaktor, som graviditeten opleves som, må hendes håndterbarhed være høj (jf. Tabel 3.1). I Anbefalinger for svangreomsorg (Sundhedsstyrelsen 2009) beskrives graviditeten således: At få et barn er en af de mest omvæltende begivenheder, et menneske kommer ud for i livet både psykologisk, fysiologisk og socialt. Parallelt med den fysiske graviditet og fødsel og spædbarnets første tid forløber den psykologiske proces med forældredannelse og tilknytningen mellem barn og forældre. ( ) Forløbet giver mulighed for personlig udvikling og gør forældrene følelsesmæssige parate til at modtage det nyfødte barn. Processen er i høj grad bestemt af, hvilke forudsætninger de kommende forældre bringer med sig, parforholdets karakter, de sociale og økonomiske forhold samt den støtte og hjælp, der ydes i graviditeten og barselsperioden. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 181) Graviditeten er altså en af de største stressfaktorer, et menneske kommer ud for, hvilket stiller store krav til kvindens håndterbarhed. Omvendt er det en periode, der giver mulighed for at styrke kvindens OAS, hvis hun oplever den rette belastningsbalance. Kvinden skal være i stand til at handle på - og ikke blot have - en viden omkring sund livsstil under sin graviditet for at overvinde de krav, der stilles i forbindelse med graviditet. Da der i disse år viser sig en tendens til, at kvinder tager mere på i vægt under graviditet, end de taber bagefter, kan det være et tegn på, at det er svært for de gravide kvinder at handle på den viden, de formodes at have om sundhed og anbefalingerne for kost. Dog kan en anden tolkning være, Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

26 at de blot ikke finder det meningsfuldt at passe på vægten i løbet af graviditeten. Dette vil jeg komme ind på senere. Da graviditeten i sig selv stiller store krav til kvinden, kan det være svært at finde yderligere ressourcer til at etablere en sund livsstil. Dette viser sig i interviewet med jordemoder A: Jordemoderstuderende: Jeg tror, det kræver ressourcer [at handle på den viden man har]. Og mange, synes jeg, af de gravide, vi møder i konsultationen, bruger mange af deres ressourcer på bare at omstille sig til at skulle være gravid og til at skulle være familie.( ) Jeg oplever, at mange at dem, som ryger, og som ikke bliver motiveret af de fordele, der er ved at deres barn ikke skal have abstinenser, det er fordi, de ikke har ressourcer. (Interview Jordemoder A, 11:26) Det kan altså være svært for den gravide kvinde at skulle handle efter nye kost- og sundhedsanbefalinger, da graviditeten i sig selv kræver mange af kvindens ressourcer. I min kostvejledning under praktikforløbet var deltagerne enige om et ønske om at få uddybet de officielle anbefalinger mere end den brochure, de havde fået af jordemoderen. De havde et behov for få konkretiseret anbefalingerne og få eksempler på, hvordan de rent praktisk kunne gøre i deres hverdag. Dette tolker jeg som en lav håndterbarhed i forhold til de officielle kostanbefalinger. Dette underbygges af spørgeskemaundersøgelsen, hvor 41 % svarer, at de gerne vil deltage i et åbent hus-arrangement om kost. (Bilag 4) Endvidere svarer 43 % ved ikke til spørgsmålet Føler du, at du har fået nok vejledning om kost under graviditet i jordemoderhuset?. Dette kan være et tegn på en høj begribelighed blandt gravide kvinder, som måske ikke efterfølges af høj håndterbarhed, idet flere gravide tilføjer i deres svar, at det er nemt at finde viden, men at det er svært at efterleve det. Jordemoder A underbygger dette i interviewet: Det tror jeg kan være svært for mange. Det er med at tage fat i det [at kontrollere sin vægt] og handle på det, og at man gør bare sådan lidt at man følger lidt med. (Interview Jordemoder A, 10:04) Også under min deltagelse i åbent hus-arrangementer i jordemoderhuset meldte der sig mange spørgsmål om kost fra de gravide kvinder. Størstedelen af kvinderne kendte til anbefalingerne, Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

27 men der var et behov for at få uddybet dem i forhold til konkrete episoder i deres hverdag, altså et behov for at få styrket deres handlemuligheder. Jeg ser derfor en mulighed for at styrke den gravide kvindes håndterbarhed gennem kostvejledning. Ved type 3 og 4 i Tabel 3.1 ses, at der er potentiale for at styrke kvindens OAS ved at styrke håndterbarheden. Meningsfuldhed Det er en kendt opfattelse, at kvinder i kraft af deres graviditet er mere motiverede for at leve sundt. Dette har også vist sig at være tendensen under min praktik og afspejledes ved, at de gravide har en stor viden om kost og sundhed i forhold til graviditet. I spørgeskemaundersøgelsen kommer det til udtryk ved, at 76 % har søgt informationer om at leve sundt under graviditet andre steder end hos jordemoderen. (Bilag 4) Jeg finder der usandsynligt, at en kvinde med lav meningsfuldhed vil søge viden omkring kost og graviditet, hvorfor jeg tolker dette som et udtryk for en stærk meningsfuldhed for det at leve sundt. I mit interview med jordemoder B giver hun klart udtryk for denne motivation hos gravide kvinder: Karina: Så du mener, at de er mere motiverede for at leve sundt end for eksempel kvinder, der ikke er gravide? Jordemoder B: Det vil jeg helt klart mene. Ja. (Interview Jordemoder B, 14:50) Det at være gravid og bære et foster i kroppen lægger sig tæt op ad de fire grænseområder (især indre følelser og nærmeste interpersonelle relationer), der ifølge Antonovsky ikke kan udelukkes fra at være meningsfulde, hvorfor jeg mener, at det er umuligt at udelukke graviditeten som et område, der ikke er meningsfuldt, og stadig have en høj OAS. Et eksempel på dette kunne være en uønsket graviditet og en deraf følgende lav begribelighed. Hvis graviditeten ikke er meningsfuld for kvinden, vil hun, ifølge Tabel 3.1 (type8), ligge stabilt og lavt på kontinuet, hvilket bekræfter min teori om, at kvinden ikke kan udelukke graviditeten som et område, der ikke er meningsfuldt og samtidig have en høj OAS. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

28 Et eksempel på, at forholdet til det ufødte barn er som en interpersonel relation, ser jeg i mit interview med gravid B, der er blevet mere motiveret for at leve sundt, efter hun er begyndt at mærke barnet: Gravid B: Altså, jeg synes, man godt kan blive sådan lidt nu skal du også huske at spise sundt, og nu er hun også begyndt at sparke. Og det kan godt fylde lidt for meget nogle gange. Hvor jeg tænker, før jeg kunne mærke, at hun sparkede, synes jeg ikke, jeg var så bevidst. (Interview Gravid B, 5:53) Det, at hun mærker barnet, gør, at hun føler en tæt relation til det. Derved bliver graviditeten og barnet pr. definition et projekt, der er værd at investere energi i, og hendes OAS styrkes. Denne motivationsfaktor kommer også til udtryk i jordemoder A s interview, hvor hun siger: Som generel betragtning så tror jeg, det er rigtigt nok, at man er lidt mere motiveret [for at leve sundt], fordi der er en ekstra grund til at gøre det. Og mange er jo knyttet til barnet tidligt i graviditeten. Men det er ikke alle, den rammer, men som generel betragtning, så jeg tror jeg, det er rigtigt nok. (Interview - Jordemoder A, 17:55) Som tidligere nævnt kan den stigende fedmeproblematik bunde i manglende meningsfuldhed for at passe på vægten. Jeg ser derfor dette område som et typisk område at udelukke fra sin meningshorisont for at bevare en stærk OAS. At undgå en stor vægtøgning under graviditet kræver mange ressourcer af kvinden, bl.a. fordi det er fysiologisk naturligt at øge vægten. Da graviditeten i sig selv kræver mange ressourcer, kan det betyde, at kvinden udelukker vægtøgningen som værende meningsfuld for at bevare en ellers høj OAS, da hun finder belastningen for området for stor. Med andre ord; at kvinden bevidst undlader at bekymre sig om sin vægt, for at opleve resten af graviditeten som sammenhængende. Jeg vurderer, at en stor gruppe af gravide kvinder finder graviditeten og det at leve sundt meningsfuldt. Det er dog ikke alle gravide, der deler denne høje OAS, og nogle kvinder trækker grænser for deres meningsfuldhed, for eksempel ved at udelukke vægtøgning som et meningsfuldt område. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

29 Oplevelse af sammenhæng Der ses en tendens til, at kvinder i kraft af deres graviditet og tilknytningen til det ufødte barn oplever en høj meningsfuldhed og motivation for at følge en sund livsstil. Ligeledes tyder det på, at den gravide kvindes begribelighed i forbindelse med kost og graviditet også er høj. Dog ses der et behov for at styrke begribeligheden ved en verificering af anbefalinger og informationer. Anderledes ser det ud for håndterbarheden, da mange gravide oplever en usikkerhed omkring det at følge kostanbefalingerne i praksis. Der tegner sig dermed et billede af gravide kvinders OAS som værende stærk, men med mulighed for en styrkelse ved at styrke håndterbarheden, jf. type 3 og 4 i Tabel 3.1. Dette underbygges af begge jordemødre, som dog også peger på, at sundhed og mestring er meget individuelt: Jordemoder B: Jeg synes, at de gravide er i hvert fald meget opmærksomme på det [at leve sundt] og gør rigtig meget for at nå hen til det, de ved, der er et sundere alternativ end det, de gjorde før. Så jeg synes egentlig, de forsøger. Deres mestringsstrategi er i hvert fald at forsøge. Og måske også i virkeligheden gode til at søge nogle oplysninger på forskellige måder. Er det det her, jeg må, og jeg vil gerne fortsætte med sådan og sådan, eller jeg prøver at tænke over at spise flere grøntsager her i graviditeten eller at huske vitamintilskud eller noget i den dur. Så jeg synes egentlig overordnet, at gravide er gode til det [at leve sundt]. (Interview Jordemoder B, 14:06) Jordemoder A: Jeg tror, de piger, som identificerer sig meget med graviditeten, altså dem med de gode ressourcer, de mestrer det rigtig godt. Og så tror jeg også, at der er en gruppe, som har brug for noget mere støtte og hjælp undervejs. (Interview Jordemoder A, 19:41) Jordemoder A: Og så tror jeg, så ligger det nærmest bare hele vejen hen, altså fra den ene yderlighed til den anden. Jeg tror egentlig, at lige så forskellige som vi er, når vi ikke er gravide, lige så forskellig er vi også, når vi er gravide, synes jeg. At nogen går meget op i sund livsstil og kost, og det er jo også dem, som går meget op i det, når de er gravide og gør det på den rigtige altså gør det på den måde, som der bliver anbefalet. (Interview Jordemoder A, 15:30) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

30 4. Den gravide kvinde i det senmoderne samfund I dette afsnit vil jeg inddrage Jürgen Habermas teori om system og livsverden (Andersen 2005) samt Sundhedsstyrelsens rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen 2005) med det formål at beskrive og forstå tendenser i det senmoderne samfund, som påvirker den gravide kvinde og hendes mulighed for at leve sundt. 4.1 Systemets kolonisering af livsverden Jeg vil nu beskrive en del af samfundsudviklingen, som har konsekvenser for den gravide kvinde og jordemødrenes arbejde ved hjælp af Jürgen Habermas teori om systemets kolonisering af livsverden. Dernæst vil jeg se på hvilke udfordringer og barrierer, det medfører for den gravide kvinde i forhold til at leve sundt. Samfundet er i dag karakteriseret ved stadige liberaliseringer inden for mange områder, herunder sundhedsvæsenet. Udviklingen kommer til udtryk ved centralisering af ekspertiseområder, udliciteringer til privathospitaler, frit sygehusvalg og dermed øget konkurrence og effektiviseringer med det formål at opnå en økonomisk gevinst. Habermas deler samfundet op i system og livsverden. Systemet er den del af samfundet, der er underlagt de kapitalistiske markedsmekanismer eller politisk administration. Livsverden er verden set fra individets perspektiv og defineret ud fra personlig identitet. Ifølge Habermas griber systemet ødelæggende ind på livsverdenen ved at underlægge individet systemverdenens krav om funktionseffektivitet. (Andersen 2005, s ) Systemet Systemet repræsenterer økonomi, politisk administration og bureaukrati. Styringsmedierne er penge og magt som følge af et krav om øget funktionsevne og effektivitet. Styringsmedierne er anonyme og virker med et minimum af kommunikation, hvilket er forudsætningen for effektivitet. De virker uafhængigt af normer og situationsfortolkninger, hvilket bevirker at aktørerne handler egocentrisk rationelt og strategisk for at opnå deres individuelle mål om nytte og økonomisk profit. Aktørerne beregner, hvordan andres handlinger påvirker deres eget mål for selv at handle på dette grundlag. Systemet er derfor præget af en rationel fornuft, og relationerne er upersonlige. (Andersen 2005, s ) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

31 Sundhedsvæsenet må ses som en del af systemet, hvilket bl.a. gør sig gældende ved at være under politisk administration, hvor aktørerne forsøger at opnå en større effektivitet på baggrund af et økonomisk grundlag. Især i disse år præges sundhedsvæsenet af strukturændringer, der medfører sammenlægninger og besparelser som følge af kravet om øget økonomisk omsætning og effektivitet. (Danske Regioner, sti 4, 9/5 2011) Livsverden Livsverdenen er verden set fra det enkelte individs perspektiv og er defineret ud fra individets personlige identitet. Livsverden dækker over kultur, sociale normer og moral, og den er struktureret af meningsfulde symboler og følelsesmæssig fornuft. Formidling sker ved sproglig forståelsesorienteret kommunikation, hvilket kommer til udtryk ved en gensidig dialog, hvor aktørerne søger at forstå hinanden. Livsverden er derfor også karakteriseret af en fælles forståelseshorisont som følge af fælles kultur og normer, der giver plads til, at individets personlige identitet kan opretholdes. Livsverden er derfor styret af kommunikativ rationalitet i modsætning til systemverdenen, der er styret af egocentrisk rationalitet. (Andersen 2005, s ) Sundhedsfremmearbejdet med gravide kvinder tager udgangspunkt i livsverdenens værdier, idet formålet med svangreomsorgen er, at graviditeten bliver en naturlig livsproces, som giver mulighed for personlig udvikling og tryghed (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 17), hvilket kræver inddragelse af kommunikation og kvindens personlige identitet. (Andersen 2005, s ) Systemets kolonisering af livsverden Habermas kritiserer systemet for at opsluge det enkelte individ og underlægge det systemets styringsmedier. På grund af indbyggede funktionssvigt og krisetendenser tvinges systemet til hele tiden at udvide sine styringskapaciteter (penge og magt), og der sker en kolonisering af livsverden. Dette fører til, at livsverdenens kommunikative rationalitet suspenderes til fordel for systemets styringsapparater og strategisk rationalitet. Ifølge Habermas kan mening, solidaritet og personlig identitet ikke frembringes kommercielt eller administrativt men kun gennem sproglig kommunikation. Systemets kolonisering af livsverdenen fører derfor til kriser, der viser sig som meningstab, svækket tiltro til legitimitet af politiske institutioner, svækket solidaritet eller usikkerhed om personlig identitet og tilhørsforhold. (Andersen 2005, s. 379, ). Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

32 4.1.1 Systemets kolonisering af svangreomsorgen Jeg vil i dette afsnit fremlægge dele af Sundhedsstyrelsens retningslinjer, Anbefalinger for svangreomsorg (Sundhedsstyrelsen 2009), for jordemødrenes arbejde og sammenholde det med min empiri og Habermas teori. Formålet er at beskrive, hvordan systemets kolonisering af livsverdenen påvirker jordemødrenes sundhedsfremmende arbejde med gravide kvinder. Graviditeten beskrives af Sundhedsstyrelsen som en af de mest omvæltende begivenheder, et menneske kommer ud for i livet, både psykologisk, fysiologisk og socialt. Forløbet giver mulighed for personlig udvikling men afhænger bl.a. den hjælp og støtte, der ydes til kvinden under graviditeten. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 181) Ifølge Habermas kan denne proces kun ske inden for livsverdenen, idet at mening, solidaritet og personlig identitet ikke kan frembringes kommercielt eller administrativt, men kun gennem sproglig kommunikation. (Andersen 2005, s. 379) Dette stiller derfor krav til jordemoder om at handle ud fra kommunikativ rationalitet på trods af, at hendes rammer for arbejdet er bestemt ud fra systemets styringsmedier. Formålet med sundhedsvæsenets indsats i forhold til graviditet, fødsel og barselsperiode er, at mor og barn får så godt et forløb som muligt. Indsatsen skal være sundhedsfremmende og forebyggende, og den skal styrke kvinden under hele forløbet. Målet er, at perioden gennemleves som en sammenhængende og naturlig livsproces med mulighed for personlig udvikling og tryghed. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 17) Desuden tilsigtes medinddragelse af kvinden og mulighed for at differentiere indsatsen for den enkelte, samt at den gravide tilbydes information efter hendes behov og forudsætninger. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 17) Omdrejningspunktet for jordemødrenes arbejde bygger derfor i høj grad på livsverdenens værdier, nemlig den enkelte gravides perspektiv, følelser og identitetsdannelse. Der tilsigtes at inddrage den enkelte gravide, hvilket forudsætter gensidig dialog og en forståelsesorienteret kommunikation med udgangspunkt i kvindens følelser, holdninger og kultur. Jordemoderen befinder sig altså i en konflikt mellem sundhedsvæsenet og systemet på den ene side og det jordemoderfaglige og den gravide kvinde på den anden side. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

33 Denne værdikonflikt mellem systemet og livsverden kommer til udtryk i mit interview med jordemoder A: Jordemoder A: For mange gange så er det ikke til, at man har tiden til, at man tager en større livsstilssnak i konsultationen. Og jeg ved godt, at det er sådan en øh Den bruger man tit, den der med tiden, men virkeligheden er sådan, så det er svært. (Interview Jordemoder A, 6:46) Ifølge jordemoder A er der ikke tid til at støtte den gravide kvinde i at udvikle hendes livsstil, som det ellers er tilsigtet i Anbefalinger for svangreomsorg. For kvinden, der oplever graviditeten som en svær tid og har brug for støtte, vil det derfor være en stor udfordring for jordemoderen at finde tid til at støtte kvinden i hendes behov og ønsker. Konsekvensen for kvinden kan, ifølge Habermas, blive en identitetskrise og usikkerhed i stedet for personlig udvikling og tryghed, som er målet med jordemoderens arbejde. Dette billede af jordemoderens arbejde stemmer overens med mine observationer i praktikken, hvor den væsentligste barriere viste sig at være manglende tid til at sætte sig ind i den gravides situation og livsverden. Ud over jordemoder A s udsagn kom det bl.a. til udtryk ved, at jordemødrene ofte overskred konsultationstiden, samt at gravide ønskede mere vejledning omkring kost og sundhed i stedet for at få en brochure i hånden. I min spørgeskemaundersøgelse ser jeg en tendens til denne usikkerhed blandt gravide, idet 43 % svarer ved ikke på spørgsmålet Føler du, at du har fået nok vejledning om kost under graviditet i jordemoderhuset?. (Bilag 4) Under samtaler med gravide kvinder har jeg fået det indtryk, at mange har forventninger til jordemoderkonsultation, som ikke bliver indfriet, og at mange går fra konsultationen med en følelse af, at den korte konsultation ikke er noget værd. Dette understøttes af en artikel fra Jordemoderforeningen (Jordemoderforeningen, sti 6, ), der omhandler en brugerundersøgelse blandt gravide i det tidligere Vestsjællands Amt og beskriver, at kvindens forventninger i mange tilfælde ikke stemmer overens med oplevelsen i jordemoderkonsultationen. Systemets kolonisering af livsverden kommer altså her til udtryk ved, at jordemoderen har svært ved at leve op til de retningslinjer, der er for hendes arbejde. Dette medfører en usikkerhed og et meningstab for den gravide kvinde i forhold til, hvad hun skal bruge jordemoderkonsultationen til. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

34 4.1.2 Systemets kolonisering af den gravide kvindes livsverden I forhold til den gravide kvinde griber systemet ind på hendes livsverden med anbefalinger om, hvordan hun bør leve. Baggrunden for dette er at mindske de økonomiske udgifter til livsstilssygdomme og komplikationer forbundet med graviditeten. Jeg vil under afsnit om risikokommunikation argumentere for, at gravide kan opfatte disse anbefalinger mere som et krav, man bør efterleve end som en vejledning. En forklaring kan være, at anbefalingerne er givet af myndigheder, der handler efter systemets styringsmedier og med et minimum af kommunikation. Anbefalingerne er derfor ikke til diskussion. I min praktik har der vist sig en tendens til, at gravide føler, at alle har ret til at kommentere deres livsstil under graviditet. Dette kom blandt andet til udtryk ved, at kvindens omgangskreds fortalte, hvad hun burde spise, at hun skulle spise for to og passe på med for eksempel af spise for meget sukker. I interviewet med gravid B kommer denne kolonisering til udtryk på en negativ måde: Karina: Så der er også noget negativt omkring det der med, hvad man bør gøre under graviditet? Gravid B: Ja, det synes jeg. Også lidt det der med, hvad andre siger og tænker. Der har jeg det sådan, at det er min graviditet, og det er ikke din. Jeg ved godt, hvornår jeg skal gøre det og ikke det andet. Det er lidt mig, der bestemmer, og det skal du ikke diktere. Men altså at man bruger den sunde fornuft, det vil jeg sige. Karina: Og den bliver sådan lidt forstyrret af, at andre har så mange meninger? Gravid B: Ja, det kan godt forstyrre én lidt. Det kan det godt. (Interview Gravid B, 28:26) Dette ser jeg som et tegn på, at kvindens livsverden er blevet koloniseret af systemet, som dermed har trukket anbefalingerne ned over hovedet på kvinden uden plads til forståelsesorienteret kommunikation og hensynet til det enkelte individ. Dette fører til en objektgørelse af den enkelte gravide, hvilket ifølge Habermas kan føre til usikkerhed og identitetskrise. Jordemoder A giver ligeledes udtryk for denne identitetssvækkelse blandt gravide kvinder: Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

35 Jordemoder A: Jeg tror, man er meget modtagelig for, hvad andre tænker om én, når man er gravid, fordi man vil gøre det så godt, og man vil være den rigtige gravide eller gøre det på den rigtige måde. Så det tror jeg, man er meget sensibel for, hvad andre folk de tænker. (Interview Jordemoder A, 13:11) I mit interview med gravid A kommer systemets kolonisering af de gravides livsverden mere til udtryk ved et forventningspres fra det offentlige end fra hendes omgangskreds: Karina: Så du føler lidt, at du skal leve op til anbefalingerne? Gravid A: Ja, det gør jeg. Og det gør jeg også i forhold til det gør jeg i forhold til andre førstegangsfødende, i forhold til læger, jordemødre, sundhedsplejersker og andet inden for[sundhedsvæsenet], fordi de er nødt til at følge de sundhedsanvisninger. Men hvis jeg taler med veninder, som har tre børn og har fået deres sidste barn samtidig med, jeg fik mit første, så siger de: Nå, vi har da taget et glas rødvin en gang imellem ( ). Så der føler jeg egentlig, accepten er der. (Interview Gravid A, 14:39) Her bliver det klart, at hun føler, at jordemødre og andet sundhedspersonale repræsenterer systemets værdier, og at hun føler sig koloniseret af systemet og skal leve op til de anbefalinger, der gives fra det offentlige. Gravid A føler sig splittet mellem anbefalingerne fra det offentlige, og dermed systemverdenen, og hendes veninders holdninger, som repræsenterer livsverdenen, på den anden side. Hun siger endvidere: Og jeg føler mig egentlig fanget lidt mere imellem, at det var ok, da jeg fik mit første barn, men det er ikke ok nu. Og når jeg synes, det er samme krop og sådan noget. Det kan godt være lidt svært. (Interview Gravid A, 15:30) Ifølge Habermas teori oplever gravid A et meningstab og en usikkerhed omkring sin identitet, da systemet har grebet mere ind i hendes livsverden og dikterer, hvordan hun skal leve, i forhold til hendes første graviditet. Systemets kolonisering af de gravides livsverden kan føre til en modstand mod systemet. Dette kommer til udtryk i interviewet med jordemoder B, hvor hun siger: Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

36 Der er lynhurtigt modstand på. Hvis vi går ind og er for hurtige eksperter eller går ind og ligesom på nogen måde signalerer, at der er noget, der er rigtigt og forkert, synes jeg. (Interview Jordemoder B, 6:02) Rigtigt og forkert henviser i denne sammenhæng til de anbefalinger, der gives af statslige institutioner, bl.a. Sundhedsstyrelsen, som er del af systemverdenen. Jeg tolker dette som de gravides modstand mod systemverdenen og dennes indgriben i livsverden. Her ses koloniseringen i form af svækket tiltro til legitimitet af politiske institutioner, dvs. jordemoderen og sundhedsvæsenet. Koloniseringen af den gravide kvindes livsverden viser sig altså tydeligst som et negativt fænomen ved det senmoderne samfund. Dog peger jordemoder B på en positiv konsekvens ved det øgede sundhedsfokus, den gravide kvinde befinder sig i: Karina: ( ) hvordan tror du, det påvirker de gravide, den holdning, der er omkring, eller hvad andre siger, man bør gøre og ikke bør gøre under graviditet? Jeg tænker både på deres omgangskreds og medierne. Jordemoder B: Jamen den er egentlig meget spændende, dobbelt-delt. Fordi at nogen gange så er det også det, der gør, at vi kan høre til de fødselsforberedelsesundervisninger, at det er der, de får deres information fra. Det er den debat, der er i medierne, som gør, at de går ind og undersøger noget mere omkring det, der nu er vigtigt for dem.( ) (Interview Jordemoder B, 8:14) Tendensen til det øgede fokus på den gravide kvinde kommer altså her til udtryk som en positiv vinkel, der gør, at den gravide kvinde søger mere information om det, der er relevant i hendes livsverden. Det øgede fokus kan således bidrage til en højere begribelighed, såfremt kvinden finder informationen begribelig. Denne vinkel af koloniseringen vidner derfor om en høj meningsfuldhed hos den gravide kvinde, idet hun trods koloniseringen af hendes livsverden finder ressourcer til at vælge den information, der er vigtig for hende. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

37 4.2 Risikokommunikation Risikokommunikation og den gravide kvinde Dette afsnit tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens rapport Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse (Sundhedsstyrelsen 2005). Rapporten er skrevet med det formål at skabe øget bevidsthed og refleksion omkring den måde, risici formidles for at gøre risikokommunikation mere effektiv 5. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 4) Jeg vil redegøre for tendenser og konsekvenser ved risikokommunikation, som jeg finder relevante i forhold til at forstå den gravide kvindes livsverden. Der er i løbet af de senere år sket en ændring i måden, hvorpå sundhedsrisici kommunikeres til befolkningen. Der kommer til stadighed ny viden om sundhedsrisici, hvilket har betydet et opgør med det klassiske oplysningsideal, hvor videnskaben kommunikerer risici til befolkningen, hvorefter befolkningen følger disse forskrifter. I dag tillægger de fleste mennesker risici en anden betydning end eksperterne og vurderer risici efter forskellige kriterier i deres eget liv. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 6) Forpligtelse for sundhedsadfærd En konsekvens ved risikokommunikation er, at denne form for kommunikation er med til at give retningslinjer for, hvordan individet bør leve. Derved udtrykker den viden, som kommunikeres til befolkningen, implicit værdier om det sunde liv samt pejlemærker for, hvordan den enkelte bør leve for at undgå sygdom. Dette lægger ansvaret over på individet og kan føre til, at den enkelte føler sig forpligtet til at leve efter anbefalinger og handle, som sundhedspersoner foreskriver. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 9) Som beskrevet under afsnit 4.1.2, Systemets kolonisering af den gravide kvindes livsverden, ses der en tendens til, at gravide føler sig forpligtede til at leve op til de anbefalinger, der gives omkring graviditet og livsstil. Dette kan føre til, at den gravide kvinde handler på baggrund af en forpligtelse og ikke motivation. I forhold til Antonovskys teori om OAS (afsnit 3), kan forpligtelse frem for motivation føre til en svækkelse af kvindens OAS, da hendes sundhedsadfærd ikke findes meningsfuld. Jordmoder A giver et eksempel på dette: 5 Effektiv betyder i denne sammenhæng at få flere til at leve så sundt og sikkert som muligt. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 4) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

38 Det er meget i forhold til sådan noget med rygning, at hvis det er sådan, at man ikke formår at ændre det, så er det meget skamfuldt. Det er helt vildt flovt at komme og sige, at man stadigvæk ryger 10 cigaretter om dagen, fordi alle ved jo at Og så bliver det sådan noget, som man banker sig selv lidt oven i hovedet med. Og det er svært, hvis man gør det og er flov over det. Så skal der jo endnu flere ressourcer til at bryde vanen. (Interview Jordemoder A, 11:56) Jeg har tidligere beskrevet, at den gravide kvinde kan føle sig sårbar over for viden om risiko. Denne sårbarhed ser jeg som sammenhængende med tendensen til at føle sig forpligtet til at følge retningslinjer. Jordemoder B siger om dette: Og så er der helt klart nogen, som får en kronisk dårlig samvittighed, og som opsnapper alt, hvad der er i omgangskredsen og medierne omkring noget, de potentielt kunne have kommet til at skade deres barn med.( ) En historie kan jo godt blive, at der er dobbelt så stor risiko for et eller andet, men hvis det er fra 0,1 til 0,2, så er det stadigvæk en meget lille risiko, og det kommer sjældent med. Dels i avisartiklerne, men heller ikke med i den gravides bagage. Så jeg synes, de er meget påvirket af det, hvis jeg sådan skal sammenfatte det. (Interview Jordemoder B, 9:08) Sårbarheden kan være med til at forstærke den forpligtelse, som kvinden måtte føle. Jeg ser derfor tendensen til at føle sig forpligtet til at følge retningslinjer meget tydelig blandt gravide kvinder. Tendensen kan dels føre til, at kvinden føler skam over ikke at leve op til anbefalingerne samt en stor sårbarhed over for at skade sit ufødte barn. Disse negative konsekvenser kan have en påvirkning på kvindens OAS, idet forpligtelse frem for motivation kan gå ud over meningsfuldheden. Sårbarhed og forpligtelse kan også påvirke kvindens håndterbarhed, da hun kan føle kravene som en belastning, der muligvis overstiger hendes ressourcer. Hvis dette er tilfældet, vil kvindens OAS være lav eller svækkes, jf. type 6 og 8 i Tabel 3.1. Viden som en følelse af kontrol Det at kende til årsagssammenhænge kan for individet føre til en følelse af kontrol over risici, da det giver mulighed for at handle på sundhedsinformation og dermed forebygge bestemte Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

39 faktorer knyttet til livsstil. Denne forestilling om kontrol kan reducere oplevelsen af eksistentiel usikkerhed, da handlinger, der mindsker eller undgår risici, giver en form for kontrol. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 9) Da graviditet, fødsel og familiedannelse for de fleste opleves som en stor udfordring, der netop medfører en ny identitetsdannelse (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 181), er det nærliggende at forestille sig, at dette medfører et ønske om kontrol hos den gravide kvinde. Gravid A giver udtryk for, at en stor viden omkring sundhed og anbefalinger giver hende en følelse af kontrol: Men jeg synes egentlig sådan i forhold til generel sundhed og omkring, hvad er det lige, der skal ske, at der er jeg egentlig ret godt informeret i forvejen. Så jeg har egentlig brugt de ting, jeg har fået at vide [af jordemoderen] mere som sådan en bekræftelse af, at det er lige præcis det, du skal tænke på, og hvis du har styr på det, så har du styr på de ting. (Interview Gravid A, 22:37) Det, at hun har den rette viden om anbefalingerne for kost under graviditet, betyder, at jordemoderen ikke korrigerer hendes viden, og hun bliver dermed bekræftet i at gøre det rigtige. Hun opnår altå en følelse af kontrol og af at have styr på det. Jordemoder A siger følgende om tendensen til at vide mere for at opnå kontrol: Jordmoder A: For nogen er det meget vigtigt [at leve sundt], og de har fuldstændig styr på, hvad de skal tage af kosttilskud og hvad for en fisk, de ikke må spise, hvorfor de må spise leverpostej men ikke lever, og er sådan meget inde i de der regler og går til graviditetsyoga, altså det bliver næsten sådan lidt en livsstil i de der måneder, de er gravide, at så går de meget ind i det og identificerer sig meget med at være gravid. (Interview Jordemoder A, 14:24) Der er altså en tendens til at det betyder meget for den gravide kvinde at leve sundt. Dette kan give hende en følelse af kontrol i en tid, som ellers er præget af udfordringer og identitetsdannelse. Jeg tolker kvindens OAS i dette tilfælde som værende høj. Idet kvinden finder engagement til at undersøge risikoforhold, må hendes meningsfuldhed være høj, hvilket oftest efterfølges af en Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

40 høj OAS, jf. Tabel 3.1 type 1-4. Det skal dog her nævnes, at kvindens OAS kan svækkes i tilfælde, hvor viden og risici i sig selv ikke fører til en sundere livsstil. Hvis kvinden ikke finder anbefalingerne håndterbare, vil det svække hendes håndterbarhed og muligvis også meningsfuldhed, jf. type 6 i Tabel 3.1. En høj OAS afgøres således ikke blot af viden. Risiko vurderes ud fra egne erfaringer Kommunikation om risici har ikke et entydigt fokus. For eksempel er mediernes udlægning af risici ikke altid lig den viden om risici, som kommunikeres til befolkningen via sundhedsprofessionelle. Befolkningen betragter derfor ikke risici som sandheden men som noget inkonsistent og ustabilt, fordi budskaberne ikke altid er entydige. De modstridende oplysninger om risici skaber en usikkerhed omkring, hvad der er sund levevis, hvilket fører til, at det enkelte individ danner sin egen fortolkning af sundhedsadfærd og viden om risici. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 10) Risici vurderes derfor ofte ud fra individets egne erfaringer, værdier og livsbetingelser, hvorfor viden om risici i yderste konsekvens kan blive ligegyldig for individet. (Sundhedsstyrelsen 2005, s. 12) Både jordemoder A og jordemoder B bekræfter denne tendens blandt gravide kvinder: Jordemoder A: Altså, jeg hører tit de der historier med, at min mor hun røg jo 20 cigaretter om dagen, og det gik jo fint( ) Altså de der historier om børn, der bliver født, og det går godt, og der er blevet røget, og så tror man ikke rigtigt på den forskning, som fortæller noget andet. (Interview Jordemoder A, 10:43) Jordemoder B: Og så er der helt klart også en stor gruppe, som får det sådan ja ja, i den her måned må vi ikke drikke cola, i næste måned må vi ikke spise gulerødder, og som skyder det hen under, at der er jo hele tiden noget ny forskning og nye undersøgelser, som faktisk nærmest skyder det i sænk med den argumentation. (Interview Jordemoder B, 8:48) Jeg ser således en tendens blandt gravide kvinder til, at risiko vurderes ud fra erfaringer samt at den gravide kvinde ikke tillægger risikoen samme værdi, som sundhedsprofessionelle gør. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

41 Endelig ser det ud til, at livsbetingelser og ressourcer har en betydning for, om man finder budskabet relevant. En jordemoderstuderende siger således under interviewet med jordemoder A: Jordemoderstuderende: Jeg oplever, at mange at dem, som ryger, og som ikke bliver motiveret af de fordele, der er ved, at deres barn ikke skal have abstinenser, det er fordi, de ikke har ressourcer. (Interview Jordemoder A, 11:43) Som beskrevet under afsnit 3.1, Graviditet og oplevelse af sammenhæng, har kvindens ressourcer en betydning for, hvad hun finder meningsfuldt. I tilfælde, hvor kvinden ikke finder viden om risici begribeligt eller håndterbart, vil hun afgrænse denne viden fra sin livsverden. Lægpersoner deler ikke kampagners sundhedsperspektiv Modstand mod sundhedsrisici kan opstå blandt befolkningen, idet individet kan føle risikokommunikation som en diktering af hendes livsstil. At skulle følge anbefalinger, for eksempel for kost, kan opfattes som en fornægtelse af nydelse, hvilket kan medføre, at sundhed kan opfattes som noget negativt. Lægpersoners sundhedsperspektiv omfatter, at der skal være plads til nydelse, og det vurderes derfor, at lægpersoner har et bredere sundhedsperspektiv end det, der kommunikeres fra myndighederne, idet sundhed ifølge lægpersoner omfatter at opleve psykisk og fysisk velvære, herunder det at kunne nyde livet og se bort fra risici ind imellem (Sundhedsstyrelsen 2005, s ). Dette sundhedssyn stemmer overens med mine egne erfaringer fra praktikken. Gravid A formulerer for eksempel sit sundhedssyn således: Gravid A: Men sundhed for mig er også, at jeg ikke skal gå og tænke på det hele tiden, hvad det er, der er sundt. At det bliver til vaner.( ) Karina: Så sundhed er også, at der er plads til spise en flødeis? Gravid A: Ja, lige præcis. Og plads til at, jeg ved ikke om man kan sige glemme, men til ikke at have fokus på det, så det bare er sådan, det er. (Interview Gravid A, 42:03, 44:12) Gravid B deler dette syn om at, der skal være plads til at spise mindre sundt: Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

42 Men jeg har det også sådan lidt, at sundhed skal heller ikke fylde hele ens hverdag. Har man lyst til at stykke kage, jamen så skal man da tage sig et stykke kage. (Interview Gravid B, 6:34) Begge gravide formulerer altså sundhed som noget, der ikke må fylde for meget i hverdagen og med plads til at nyde livet, for eksempel at spise de ting, der i risikokommunikationen bliver betegnet som usunde. Jordemødrene formulerer deres sundhedssyn lidt anderledes. Jordemoder A: Jeg synes, at sundhed i forbindelse med graviditet det handler om, at man... ehm mestrer sin situation.( ) det, at man accepterer den forandring, som sker i kroppen, når man er gravid, og det er jo mange gange noget, som også fører lidt nogle ubehagelige ting med. For eksempel smerter fra bækkenet øhm plukkeveer kan det også være øhm, at man sådan er okay med det, at det er ok, at der sker de der forandringer. At man ikke bliver forskrækket over det. (Interview Jordemoder A, 1:00) For Jordemoder B er sundhed lidt mere, hvad den enkelte selv tænker er sundhed: Jordemoder B: Det forstår jeg i virkeligheden nok ret bredt. Det starter et sted med, hvor det er, de føler sig sunde. Så for nogen, der føler de sig sunde, hvis de har valgt en lille menu på McDonald s i stedet for en stor, og nogen synes, det er sundt, hvis de har salat inde i. Så det er rigtig meget med, hvad folks egen opfattelse af sundhed er, hvad jeg også tænker er sundhed. Måske fordi jeg oftere kommer til at tænke på, hvad der er sundere end selve sundhed for dem, man har med at gøre. (Interview Jordemoder B, 1:15) Jordemødrenes sundhedssyn lægger sig tæt op ad Antonovskys begreb om sundhed. Jordemoder A taler om at være ok med de forandringer, der sker under graviditeten, hvilket stemmer overens med Antonovskys udlægning af sundhed som en høj OAS, idet individet med en høj OAS ikke vil se stressfaktorer som en belastning men mere som udfordringer, der kan overvindes. (Jensen og Johnsen 2010, s. 88) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

43 Jordemoder B s udgangspunkt for sundhed læner sig også op ad OAS som sundhedsbegreb, idet hendes udgangspunkt er den enkelte kvindes holdning til sundhed. OAS bygger bl.a. på oplevelsen af meningsfuldhed, som ikke er lige stærk på alle livsområder. Dermed bliver områder, hvor kvinden har en stærk OAS, til områder, som hun finder sunde. Hvis kvinden for eksempel har en stærk OAS for at spise salat, dvs. at hun finder det begribeligt, håndterbart og meningsfuldt, vil det være dette område, hun beskriver som sundt, idet sundhed vurderes ud fra egne erfaringer. De gravide kvinders sundhedssyn, om at der skal være plads til nydelse, kan ses som en svaghed i forhold til OAS i forbindelse med sund kost, idet det ikke er muligt at leve op til anbefalingerne fuldt ud. På den anden side kan dette sundhedsbegreb være en måde at bevare en høj OAS, idet kvinderne trækker grænser for, hvad der er for belastende for at bevare en høj OAS. 4.3 Sammenfatning Systemets kolonisering af livsverdenen fører til frustration og meningstab hos både jordemødre og gravide. Hos den gravide kvinde kan det medføre en usikkerhed og objektliggørelse i form af en identitetskrise, som forventes bearbejdet af jordemoderen. Jordemoderen har ligeledes et ønske om at tage udgangspunkt i den enkelte gravides behov men har ikke mulighed for at udføre arbejdet tilfredsstillende under de rammer, der sættes for hendes arbejde i systemverdenen. Risikokommunikation kan medføre en forpligtelse til at leve op til anbefalinger, som er givet af systemverden. Denne forpligtelse kan være højere hos den gravide kvinde, idet hun er sårbar over for sit ufødte barn og befinder sig i et øget fokus for holdninger om hendes livsstil som følge af systemets kolonisering af hendes livsverden. Der ses en tendens til, at en stor viden om risici og anbefalinger giver den gravide kvinde en følelse af kontrol. Dog vurderer kvinden denne videns betydning ud fra ressourcer, handlemuligheder og livsvilkår. Denne tendens ses også som en konsekvens af det øgede fokus ved systemets kolonisering af kvindens livsverden, idet kvinden ved det øgede fokus opnår en drivkraft, der får hende til at søge mere information omkring graviditet og sundhed. Der ses en tendens til en modstand mod systemets kolonisering af livsverdenen hos den gravide kvinde, som bl.a. vises som en modstand imod jordemoderens og omgangskredsens anbefalinger Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

44 til kvinden. Denne modstand ses også i forhold til risikokommunikation, hvor den gravide kvinde kan opfatte kostanbefalinger som en begrænsning eller en fornægtelse af nydelse. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

45 5. Refleksioner over vejlederrollen I dette afsnit vil jeg lave en analyse af, hvordan den gravide kvindes OAS kan styrkes gennem kostvejledning, idet jeg inddrager refleksioner over min rolle som kostvejleder samt de gennemgåede teorier. Begribelighed Min samlede empiri danner et billede af, at den gravide kvinde har en stor viden om graviditet, kost og sundhed. Selvom den gravide kvinde måtte have en stor viden, bør kostvejledningen dog altid tage udgangspunkt i at formidle en viden, der er videnskabeligt baseret for at sikre, at kvinden har den rigtige viden. Da den gravide kvinde er i centrum for en øget informationsmængde, som en tendens ved det senmoderne samfund, vil en kostvejledning med udgangspunkt i de officielle anbefalinger styrke kvindens begribelighed ved at skille skidt fra kanel og derved kommunikere en viden, der er fornuftmæssigt begribelig og struktureret i modsætning til den mere ustrukturerede og måske knap så forståelige information, kvinden møder fra sin omgangskreds og i medierne. Jeg vurderer, at denne viden vil styrke kvindens begribelighed, idet den er struktureret og kan begrundes, hvilket er forudsætningen for en høj begribelighed. For at kvinden finder denne viden om kost begribelig, må den udspringe som en efterspurgt viden fra hendes livsverden. Hvis kommunikation skal lykkes, må et svar møde et spørgsmål og omvendt. (Jensen og Johnsen 2010, s. 129) Med andre ord skal den ekspertviden, som jeg sidder inde med, være efterspurgt af den gravide kvinde, for at hun finder den begribelig og meningsfuld. Dette lader sig også fortolke ud fra Habermas teori om, at kvinden oplever et meningstab ved, at systemet bestemmer hvilken viden, hun skal have. For at øge kvindens begribelighed må kostvejledning derfor tage udgangspunkt i kvindens ønsker og en gensidig dialog, da det ellers kan føre til en modstand mod kostvejledning som en del af systemet. Der ses en tendens til, at viden om risici vurderes ud fra individets egne erfaringer og livsmuligheder, hvorfor en styrkelse af kvindens handlemuligheder er essentiel for at formidle en viden. En styrkelse af kvindens håndterbarhed kan derfor medføre, at hendes begribelighed øges, fordi hun derefter vil vurdere viden om risici anderledes. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

46 Håndterbarhed I min empiri viser der sig et billede af, at gravide kvinder har svært ved at finde sig selv i anbefalinger for kost og graviditet. Dette sker dels ved systemets kolonisering af kvindens livsverden, som kan medføre en identitetssvækkelse, og ved at hun kan føle sig forpligtet til at skulle følge anbefalinger. Disse tendenser udgør en belastning for kvinden, hvorfor det er en forudsætning, at hun finder ressourcer til at overkomme denne belastning, for at håndterbarheden styrkes. Opnås denne balance ikke, kan det svække kvindens OAS, jf. Tabel 3.1 type 6. Igennem kostvejledning kan jeg styrke den gravide kvindes håndterbarhed ved at gøre kostanbefalingerne konkrete i netop hendes livsverden. Dette gøres ved at tage udgangspunkt i den enkelte kvindes identitet og ressourcer for at opnå den rette belastningsbalance. Jordemoder A giver følgende eksempel på, at handlemuligheder er en forudsætning for OAS: Jordemoder A: Altså, jeg tror, at den der motivation, som ligger hos mange, det tror jeg er fordi, at man vil gøre det for sin baby, og man vil gøre det godt for den.( )Men så bliver det jo så også til, hvis man ikke kan det, eller hvis man ikke formår det, så tipper den jo over på den modsatte side, og så bliver det til, at man ikke gør noget, som er godt for sin baby. (Interview Jordemoder A, 17:23) Kvinden må derfor opnå kompetence til at handle på kostanbefalingerne for at få en høj håndterbarhed og dermed en høj OAS, idet tendenser ved det senmoderne samfund ellers kan svække hendes OAS. En kostvejledning, der tager udgangspunkt i den gravide kvindes livsverden, er derfor med til at styrke OAS, hvorimod en kostvejledning, der er underlagt systemverdenens rammer og værdier, kan medføre en svækkelse af kvindens OAS. Kostvejledningen kan med fordel have en anden form end jordemoderkonsultationen, idet der ses en tendens til, at denne vejledning opfattes som en del af systemverden. Meningsfuldhed For at jeg kan styrke kvindens meningsfuldhed gennem kostvejledning, må kvinden få en følelse af, at jeg ikke repræsenterer systemverden. Dette kan gøres ved at inddrage kvinden i vejledningen, så den tager udgangspunkt i hendes egne ønsker og livsverden og ikke officielle Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

47 anbefalinger, der udspringer som en risikokommunikation fra systemverdenen. Derved bliver kostvejledningen en kommunikation omkring graviditet, kost og sundhed og ikke noget, hun føler er trukket ned over hovedet på hende, som ellers er en tendens i det senmoderne samfund. Ved at tage udgangspunkt i den enkelte kvindes livsverden styrkes hendes meningsfuldhed, idet delagtighed er forudsætningen for meningsfuldhed. Ved at tage udgangspunkt i kvindens livsverden og dermed hendes egne holdninger og følelser kan jeg hjælpe hende til at følge de anbefalinger, som hun selv finder meningsfulde. Det er vigtigt at gøre klart, at det er kvinden selv, der er eksperten i hendes liv, og kostvejledningen må være fri for løftede pegefingre. (Jensen og Johnsen 2010, s ) Derved opnår kvinden en høj grad af deltagelse i kostvejledningen, hvilket styrker hendes meningsfuldhed. (Jensen og Johnsen 2010, s. 89) Ved at lade kvinden være ekspert i sit eget liv og lave menneskearbejde frem for ekspertarbejde kan jeg afhjælpe den frustration, som ses som en tendens ved det senmoderne samfund igennem en styrkelse af den gravide kvindes identitet. (Jensen og Johnsen 2010, s. 136) Min samlede empiri danner et billede af, at en stor del af de gravide kvinder har en høj meningsfuldhed for kost og graviditet. Jeg ser derfor en god mulighed for at styrke kvindens OAS gennem kostvejledning, idet der ved en høj meningsfuldhed er potentiale for at styrke kvindens OAS, jf. Tabel 3.1 type 3 og Sammenfatning og diskussion For mange gravide, måske især førstegangsgravide, vil graviditeten og familiedannelsen være en stor omvæltning og en begivenhed, der stiller krav, som kvinden ikke umiddelbart har nogen kendt respons på. Graviditeten vil derfor være en stressfaktor, som skaber en stor spændingstilstand. Dette beskrives i Anbefalinger for svangreomsorg på følgende måde: At få et barn er en af de mest omvæltende begivenheder, et menneske kommer ud for i livet både psykologisk, fysiologisk og socialt.( ) Forløbet giver muligheder for personlig udvikling og gør forældrene følelsesmæssigt parate til at modtage det nyfødte barn. Processen er i høj grad bestemt af, hvilke forudsætninger de kommende forældre bringer med sig, parforholdets karakter, de sociale og økonomiske forhold samt den støtte og hjælp, der ydes i graviditeten og barselsperioden. (Sundhedsstyrelsen 2009, s. 181) Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

48 Dette komplementerer Antonovskys teori om, at kvindens placering på kontinuet har betydning for, hvordan hun oplever graviditeten. Det er derfor vigtigt, at kvinden støttes under graviditeten, så hun får mulighed for at bevæge sig mod højere OAS. Denne støtte kan være i form af kostvejledning, så kvinden opnår en viden, der gør informationsmængden i det senmoderne samfund forudsigelig for hende. Dernæst må hun opnå handlemuligheder ved at få konkretiseret kostanbefalinger i forhold til hendes livsverden, så hun opnår den rette belastningsbalance og dermed grundlag for en høj håndterbarhed. Endelig må kvinden føle ansvar og delagtighed i kostvejledningen, så hun opnår en høj meningsfuldhed. Ved at styrke kvindens OAS styrkes hendes identitet. (Jensen og Johnsen 2010, s. 136) Derved kan den usikkerhed, som dels udspringer af graviditeten i sig selv, men også fra systemverdenens kolonisering af livsverden, mindskes. I løbet af min praktik i jordemoderhuset oplevede jeg, at gravide opfattede min rolle som sundhedsfremmende vejleder anderledes end jordemoderen. Mange opfattede jordemoderen som en autoritet, man skal stå til regnskab for i forhold til deres livsstil, hvilket har vist sig at være en tendens ved det senmoderne samfund. I min kostvejledning oplevede jeg, at de gravide åbnede op og fortalte om deres dårlige vaner. Dette mener jeg forudsætter tillid til, at jeg som fagperson ikke dømmer dem, og at jeg har tid, og er villig, til at gå ind i deres problemstillinger. Min kostvejledning blev altså ikke opfattet som en del af systemverdenen. Dette vises i interviewet med Gravid B: Gravid B: ( )hende den ene [en af deltagerne i kostvejledningen], hun sagde et eller andet med, Arh, så kommer man lige forbi McDonald s. Så der tænkte jeg også bare, Yes, jeg er da ikke den eneste, som har sådan en eller anden mærkelig last, kan man sige den usunde last, ikke. Nå men, der er andre, der sidder her, som har det i mere eller mindre grad. Det, synes jeg bare, var fedt et eller andet sted. Også at vide, at der går altså også andre gravide rundt her i Silkeborg, som har det lidt på samme måde. (Interview Gravid B, 35:30) Dette tyder på, at gravid B har følt, at normen for gravide er at leve op til de officielle anbefalinger uden plads til dårlige vaner, og hun har muligvis også opfattet jordemoderens vejledning sådan. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

49 Disse tanker om min egen rolle i forhold til jordemoderen underbygges af den jordemoderstuderende i interviewet med jordemoder A, da vi snakker om mit åbent husarrangement med fokus på kost: Jordemoderstuderende: Man er ikke så sårbar, når man ikke sidder ansigt til ansigt over for en jordemoder og skal stå til regnskab for, hvad man spiser. ( ) Det tror jeg også godt kan virke tiltalende for nogen. (Interview Jordemoder A, 23:32) Der er altså grund til at tro, at jeg som professionsbachelor i ernæring og sundhed kan opnå en anden rolle end jordemoderen og i højere grad kan styrke den gravide kvindes OAS gennem kostvejledning. Dette bygger på mine mere frie rammer, idet jeg ikke er direkte under sygehussystemet men i højere grad end jordemoderen har mulighed for at tage udgangspunkt i den enkelte kvindes livsverden. På den anden side står jeg i samme værdikonflikt som jordemoderen, idet min kostvejledning tager udgangspunkt i samme officielle anbefalinger, som repræsenterer en risikokommunikation og systemverdenen. Jeg må derfor være meget bevidst om min rolle, hvis min kostvejledning skal lykkes. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

50 6. Konklusion I det senmoderne samfund ses en række tendenser, der har betydning for den gravide kvindes sundhedsadfærd. Disse tendenser kommer bl.a. til udtryk ved en stigende tendens til overvægt blandt gravide kvinder, som medfører komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel. Jordemoderen står i en værdikonflikt mellem system og livsverden, der gør det svært for hende at leve op til retningslinjerne for hendes arbejde samt at arbejde sundhedsfremmende ud fra hendes sundhedssyn. Systemets kolonisering af den gravide kvindes livsverden kan medføre en usikkerhed og identitetskrise hos kvinden. Endvidere kan koloniseringen komme til udtryk som en modstand mod systemet, i dette tilfælde jordemoderen. Den gravide kvinde er i kraft af systemets kolonisering af livsverdenen udsat for et øget fokus omkring hendes livsstil fra hendes omgangskreds og medierne. Omdrejningspunktet for dette fokus er en risikokommunikation, der kendetegner kommunikationsformen om sundhed i det senmoderne samfund. Denne tendens kan også føre til usikkerhed hos den gravide kvinde, der derfor vurderer værdien af informationerne ud fra sine egne erfaringer, ressourcer og livsbetingelser. Blandt gravide kvinder ses et ønske om at få uddybet de officielle anbefalinger for kost og graviditet med konkrete vejledninger, idet viden om sundhed kan være svær at omsætte til praksis. Der er god mulighed for at arbejde sundhedsfremmende med gravide kvinder, idet mange oplever en stor motivationsfaktor i kraft af deres ufødte barn. Kvindens OAS kan styrkes gennem kostvejledning, hvis denne tager udgangspunkt i forudsigelighed, den rette belastningsbalance og deltagelse for den enkelte kvinde. For at styrke kvindens OAS må jeg være min rolle som kostvejleder meget bevidst, idet det forudsætter, at jeg tager udgangspunkt i kommunikation frem for blot at få kvinden til at følge de officielle anbefalinger. Ved at styrke kvindens OAS kan den usikkerhed, der opleves af den gravide kvinde i det senmoderne samfund, mindskes, og hun har mulighed for at bevæge sig mod et bedre helbred. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

51 7. Perspektivering På baggrund af opgavens konklusion vurderes det, at kostvejledning bør indgå som et tilbud under graviditeten, da det vil kunne mindske den gravide kvindes usikkerhed og formentlig også den stigende tendens til overvægt, hvor graviditeten er en udløsende faktor. Da graviditetsperioden er præget af mange sociale, fysiologiske og psykologiske udfordringer for kvinden, kan denne kostvejledning med fordel tilbydes, inden graviditeten indtræder. Yderligere er prækonceptionel overvægt forbundet med en lang række komplikationer, hvorfor en intervention for kvinden, der planlægger graviditet, vil gavne både den gravide kvinde og samfundet. Kostvejledningen kan med fordel tage udgangspunkt i et åbent hus-arrangement, som øvrige fødselsforberedende tilbud ved Regionshospitalet Silkeborg (Regionshospitalet Silkeborg, sti 7, 29/5 2011), idet jeg oplevede et større fremmøde ved disse arrangementer end ved den kostvejledning, jeg selv tilbød. Det vurderes i opgaven, at den gravide kvinde, på baggrund af jordemoderkonsultationens rammer, kan føle sig forpligtet til at følge jordemoderens anbefalinger. Dette kan føre til et værditab og modstand mod jordemoderkonsultationen, hvilket også kan være tilfældet i forbindelse med kostvejledning, hvorfor disse rammer ikke er at foretrække. Dog må kostvejledningen inddrage hver enkelt kvinde i undervisningen, idet viden ikke ændrer kvindens adfærd alene. Det er derfor min vurdering, at denne form for kostvejledning kræver flere ressourcer og kompetencer, end jordemoderen pt. har, hvorfor et samarbejde med en professionsbachelor i ernæring og sundhed må foretrækkes. Det vil endvidere være relevant at undersøge muligheden og behovet for kostvejledning hos kvinden og hendes familie efter fødslen, idet barselperioden er forbundet med lige så store udfordringer og krav som selve graviditeten. (Sundhedsstyrelsen 2009, s ) Kvinden, som nu er blevet mor, har nu ikke blot ansvaret for sin egen ernæring og livsstil men også for barnets. Det er nærliggende at tro, at kvinden, og hendes partner, i den periode også har brug for støtte og vejledning for at opnå en sundere livsstil. Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

52 8. Litteraturliste Andersen, Heine 2005, Jurgen Habermas, kap. 20 i Klassisk og moderne samfundsteori, Heine Andersen og Lars Bo Kaspersen (red.), 3. reviderede udgave, 1. oplag, Forfattere og Hans Reitzels Forlag, København 2005 Antonovsky, Aaron 2000, Helbredets Mysterium, 1. udgave, 7. oplag, Hans Reitzels Forlag, København 2000 Astrup, Arne 2010, Kost og overvægt, kap. 32 i Menneskets ernæring, Arne Astrup et al. (red), 3. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København 2010 Birkler, Jacob 2007, Videnskabsteori, 1. e-bogsudgave, 1. oplag, forfatteren og Munksgaard Danmark 2007 Galtier-Dereure, Florence et al. 2000, Obesity and pregnancy: Complications and cost, American Journal of Clinical Nutrition 2000/71, suppl Jensen, Torben K. og Johnsen, Tommy J. 2010, Sundhedsfremme i teori og praksis, 2. udgave, 11. oplag, Forlaget Philosiphia og forfatterne, Århus 2010 Launsø, Laila og Rieper, Olaf 2005, Forskning om og med mennesker, 5. udgave, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, København 2005 NNR 2004, Nordic Nutrition Recommendations 2004 integrating nutrition and physical activity,4 th edition, Nordic Council of Ministers (Nord 2004:13) Olsen, Sjurdur F. et al. 2005, Kost til gravide - det videnskabelige grundlag for råd om kost i forbindelse med graviditet, publ. nr. 38, Ernæringsrådet 2005 Olsen, Sjurdur F. og Wolff, Susanne 2010, Kost til gravide, kap. 27 i Menneskets ernæring, Arne Astrup et al. (red), 3. udgave, 1. oplag, Munksgaard Danmark, København 2010 Richelsen, Bjørn et al. 2003, Den danske fedmeepidemi oplæg til en forebyggelsesindsats, publ. nr. 30, Ernæringsrådet 2003 Sundhedsstyrelsen 2006, Fødsler og fødende kvinders vægtforhold kvartal 2006,Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006:14 Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

53 Sundhedsstyrelsen 2005, Risikokommunikation i relation til sundhedsfremme og forebyggelse, version 1, 0, ISBN (elektronisk udgave) Sundhedsstyrelsen 2008, Fødsler, graviditet og BMI halvår 2008,Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2008:9 Sundhedsstyrelsen 2009, Anbefalinger for svangreomsorgen, 1. udgave, ISBN (elektronisk udgave) Sundhedsstyrelsen og Komiteen for Sundhedsoplysning 2008, Sunde vaner før, under og efter graviditet, 1. udgave 2008, ISBN (elektronisk udgave) Tønnesen, Hanne et al. 2005, Terminologi forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed, Sundhedsstyrelsen 2005, ISBN (elektronisk udgave) Vinter, Christina et al. 2008, Overvægtige gravide komplikationer ved graviditet og fødsel, Diætisten nr. 93. juni 2008, s , Foreningen af Kliniske Diætister 8.1 Internetsider Sundhedsstyrelsen Sti 1, 3/ Sundhedsstyrelsen Sti 2, 19/ pis%20folsyre.aspx Alt om kost Sti 3, 19/ Danske Regioner Sti 4, 9/ Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

54 Sundhedsguiden Sti 5, 19/ Jordemoderforeningen Sti 6, 26/ Regionshospitalet Silkeborg Sti 7, 29/ Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

55 Bilag 1. Spørgeskema til gravide Spørgeskema Jeg er studerende på ernæring og sundhedsuddannelsen og er ved at lave et bachelorprojekt om mad, sund livsstil og graviditet. Jeg vil blive meget glad, hvis du vil hjælpe mig med at udfylde dette lille spørgeskema. På forhånd tak! 1. Er du Gravid for første gang Gravid for 2. gang eller mere 2. Føler du, at du har fået nok vejledning om kost under graviditet i jordemoderhuset? (fx Klar til graviditet, jordemoderkonsultation) Ja Nej Ved ikke 3. Kunne du tænke dig at deltage i et åbent hus arrangement i jordemoderhuset, hvor der var fokus på mad, sund livsstil og vægtøgning under graviditet? Ja Nej Ved ikke 4. Hvor har du søgt informationer omkring kost og graviditet? (Gerne flere krydser) Jeg har ikke haft behov for at søge informationer Internettet Bøger Min omgangskreds Blade om graviditet Andre steder: 5. Synes du, det har været svært at finde frem til, hvordan man lever sundt under din graviditet? Nej Ja, lidt Ja, meget Ved ikke Hvis du har uddybende kommentarer, er du velkommen til at skrive dem her: Må jeg kontakte dig igen, hvis jeg får brug for flere oplysninger? Hvis ja, skriv venligst din adresse: Tak for din hjælp! Mvh. Karina Baagø Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

56 Bilag 2. Spørgeguide til interview med jordemødre Alder, hvor længe har du været jordemoder, evt. tidligere karriere Prøv at beskrive, hvad du forstår ved sundhed gerne i forbindelse med graviditet. Prøv at beskrive, hvordan du arbejder med sundhedsfremme i forhold til graviditet. Hvilke barrierer møder du i dit arbejde med at vejlede omkring sund graviditet? Hvilken betydning har det for gravide at leve sundt? Hvad gør, at man som gravid bliver motiveret til at leve sundt? I hvilket omfang mener du, at gravide mestrer det at leve sundt under graviditet? (fx at følge anbefalingerne) Hvad gør at de er gode til det? / Hvad gør at de er dårlige til det? Hvad skal der evt. til for at de bliver bedre? Hvordan påvirkes de gravide af holdninger om sund graviditet fra medierne og deres omgangskreds? Ifølge min spørgeskemaundersøgelse blandt gravide, føler kun 5 % at de ikke har fået nok vejledning om kost under graviditet. Hvorfor tror du, at bl.a. overvægt blandt gravide er så stort et problem, selvom de gravide selv følger sig klædt på til at leve sundt? På trods af at kun 5 % efterspørger mere vejledning, svarer over halvdelen at de gerne vil deltage i et åbent hus arrangement omkring kost og sund livsstil under graviditet. Hvad tænker du om det? Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

57 Bilag 3. Spørgeguide til interview med gravide Intro: hvad skal jeg bruge interviewet til, interviewet bliver optaget, giv dig bare god tid til at svare, ikke noget rigtigt eller forkert svar. Fortæl lidt om dig selv. (Hvor gammel er du, hvad laver du, uddannelse, familie osv.) Prøv at beskrive, hvilke tanker du gør dig omkring sundhed på en helt almindelig dag i løbet af din graviditet. (Hvor meget fylder det i din hverdag?) Vil du prøve at beskrive en situation under din graviditet, hvor du har følt dig sund? (Hvad gjorde, at du følte dig sund? Hvorfor lykkedes det for dig at være sund?) Vil du prøve at beskrive en situation under din graviditet, hvor du har følt dig mindre sund eller usund? (Hvad gjorde at du følte dig usund? Hvad gjorde, at det ikke lykkedes for dig at være sund?) Hvilke barrierer og udfordringer oplever du i forhold til at leve sundt under graviditet? Hvad motiverer dig til at leve sundt? Hvordan er din viden om at leve sundt under graviditet? Hvor meget viden har din jordemoder eller læge givet dig omkring sundhed og graviditet? Har det været forståeligt? Er det klart for dig, hvordan man lever sundt? Ved du hvordan du skal gøre i praksis? Har du de redskaber der skal til for at leve sundt? Hvad gør det nemt at leve sundt, (når man er gravid)? Hvordan synes du, du formår at leve sundt? Giver det mening for dig at leve sundt under din graviditet? Kan du beskrive en situation, hvor det giver mening for dig at gøre noget sundt? Og en situation, hvor det ikke giver mening for dig? Hvad vil det sige for dig, at leve sundt (generelt)? Er det noget andet, der er sundt, når man er gravid? Hvad tror du, der skulle til for, at du blev bedre til at leve sundt under din graviditet? Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

58 Bilag 4. Grafisk fremstilling af data fra spørgeskema Er du Kunne du tænke dig, at deltage i et åbent hus arrangement i jordemoderhuset, hvor der var fokus på mad, sund livsstil og vægtøgning under graviditet? 28% 72% Gravid for første gang Gravid for 2. gang eller mere 23% 36% 41% Ja Nej Ved ikke Føler du, at du har fået nok vejledning om kost under graviditet i jordemoderhuset? Hvor har du søgt informationer om kost og graviditet? 43% 52% Ja Nej Ved ikke 76% 24% Jeg har ikke haft behov for at søge informationer "Andet svar" (se figur 1.5) 5% Hvor har du søgt informationer omkring kost og sund graviditet? Synes du, det har været svært at finde frem til, hvordan man lever sundt under graviditet? 5% 0% 95% 0% Nej Ja, lidt Ja, meget Ved ikke Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni

59 Bilag 5. Cd med lydfiler af interview med jordemødre og gravide Bachelorprojekt Human ernæring UCSJ Ankerhus juni